Tuberculoza2

7/29/2019 Tuberculoza2

1/173

Elemente Generale


2/173

Definiie

Boal infecto-contagioas

Boal endemic

Produs de Mycobacterium tuberculosis(bacilulKoch)

Granuloame + inflamaie + distrucie

Pulmonar, rareori extrapulmonar

Evoluie cronic, consumptiv i deseori fatal


3/173

Situatii clinice

Tuberculoza infectie Contact anterior cu BK

Indivizi aparent sanatosi

Tratament ? Tari cu incidenta scazuta:

Infectare recenta = tratament profilactic

Tari cu incidenta crescuta Copii


4/173

Epidemiologia tuberculozei


5/173

Definitii

Infectia tuberculoasa= infectia latenta cu MTB, faramanifestari clinice, Rx sau bacteriologice

Tuberculoza activa (boala)= prezenta manifestarilorclinice si/sau Rx determinate de multiplicarea MTB si deraspunsulorganismului

Cazul de tuberculoza= pacientul cu TB activa confirmatabacteriologic / dg. de un medic, la care se decide initiereatrat. antituberculos


6/173

Epidemiologie

Tuberculoza = boala infecto-contagioasa

cea mai raspandita la om

cea mai persistenta

Endemie infectiozitate redusa

imunitate relativa - 10% dintre persoanele infectatefac boala in decursul intregii lor vieti (max. in primii 2

ani) perioada de latenta indelungata


7/173

Morbiditatea TB

Incidenta = numarul de cazuri de TB noudiagnosticata in decurs de un an raportat la100.000 locuitori

Prevalenta = numarul de cazuri de TB existentein comunitate la un moment dat raportat la100.000 locuitori

Mortalitatea = numarul de decese datorate TBin decurs de un an raportat la 100.000 locuitori


8/173

Incidenta

O treime din populatia mondiala infectata Aproape 9 milioane de cazuri anual Aproape 4 milioane de cazuri pozitive microscopic Sub diagnosticare 50 % !!!!!! Peste doua millioane de decese anual ( 3 mil !!!) Rate de crestere a incidentei in scadere DAR 1% de cauze

in plus fiecare an 450.000 cazuri in zona europeana 70.000 decese Statele din Est +++ Romania 110 cazuri /100.000


9/173

Incidenta TB in lume in 2002


10/173

Incidenta TB in Romania

142.2

134.1121.9102.6

70

53.255.861

110

152.1

184.4

135.6

492.7

0

100

200

300

400

500

600

1950 1965 1970 1975 1980 1985 1987 1990 1995 2000 2001 2002 2003

%000


11/173

Incidenta TB

Conform OMS, Romania ocupa locul 3 inregiunea Europa, dupa Kazakstan si Kyrgystan

Incidenta este mai crescuta la: barbati

grupele de varsta 25-29 ani pana la 60-64 ani


12/173

Mortalitatea prin TB in Romania

9.5

180.2

44.9

35.1

24 18.5 6.7 3.7 4.2 6.9 11.3

0

50

100

150

200

1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000

%000


13/173

Co-infectia HIV-MTB

Infectia HIV cel mai mare factor de risc pentruprogresia infectiei latente spre TB activa Infectati MTB ce se infecteaza HIV risc de 8-10% pe

an de a face TB activa Infectati HIV ce se infecteaza MTB risc si mai mare

de a face TB activa

Riscul creste odata cu scaderea CD4+

Forme diseminate la cei cu CD4+


14/173

Etiologie

Complexul Mycobacterium tuberculosis (MTB): M. tuberculosis

M. bovis rar (transmitere digestiva)

M. africanum rar (Africa Centrala si Occidentala) Alte micobacterii:

patogene: M. leprae(lepra)

conditionat patogene: M. kansasii, M. scrofulaceum,complexul MAI (M. avium-intracellulare), etc.

saprofite


15/173

Caractere MTB

Rezistent la colorare / decolorare (bacili acid-alcoolo-rezisteni =BAAR)

Caracteristica data de compozitia peretelui celular

Cretere lenttimp de generaie de 18-24 h 3 sptmni pe medii solide de cultur

1-2 sptmni pe medii lichide

Obligatoriu aerob Parazit intracelularfacultativ

Distrus de radiatiile ultraviolete


16/173

Transmiterea tuberculozei-sursa de infectie-

Bolnavii cu TB pulmonar, n special cei cumicroscopie pozitiv

Contagiozitatea sursei: densitatea bK in sputa (M+ >>> M-) frecventa tusei

Contagiozitate mai scazuta decat alte boli cu

transmitere aeriana (Gripa !!!!) Contagiozitate nula in formele extrapulmonare

(daca nu au atingere pulmonara)


17/173

Transmiterea tuberculozei

Bolnavi cu TB pulmonara

tuse, stranut, vorbire

picaturi mici

nuclei de picatura

Gazda sanatoasa


18/173

Ciclul de transmitere a tuberculozei

Indivizi infectati Tuberculozapulmonara

Tuberculozaextrapulmonara

M+

M-

Indivizineinfectati

Indiviziinfectati


19/173

Riscul de infectie

densitatea surselor de infectie(TBP/M+)

durata si proximitatea contactului cusursele virulenta tulpinilor de bK

rezistenta indivizilor la infectie


20/173

Scaderea riscului de infectie

Tratamentul precoce (= depistarea precoce),corect si complet al surselor de infectie

Ameliorarea conditiilor de locuit si de nutritie


21/173

Riscul de boala la infectati TBFactor de risc Incidenta TB (la 100.000 loc)

infectie TB recenta (< 1 an) 2000 8000

infectie TB recenta 1-7 ani 200

infectie HIV 3500 14000

toxicomanie iv + infectie HIV 4000 10000toxicomanie iv fara HIV 1000

silicoza 3000 7000

anomalii Rx sechele TB 200 400

insuficienta renala 400 900

diabet zaharat 300

subponderal 200 260

absenta factorilor de mai sus 100


22/173

Scaderea riscului de boala lainfectati

Tratamentul infectiei tuberculoase latente (=chimioprofilaxie)

Vaccinarea BCG


23/173

Infectia tuberculoasa

Inhalarea particulei infectante Multiplicarea MTB


24/173

Infectia tuberculoasa

meninge

varfuri pulmonare

ficat, splina

corticala renala

ganglioni

oase, articulatii

Diseminare hematogena


25/173

Evolutia primoinfectiei

Reducerea treptata a populatiei micobacteriene eliminare completa

persistenta unor bacili dormanti

Rezorbtia focarelor inflamatorii, uneoriprecedata de necroza cazeoasa

Fibroza si eventual calcificarea focarelor demultiplicare


26/173

Tuberculoza boala - mecanisme

Evolutie in continuarea primoinfectiei rara

Reactivare endogena = multiplicarea MTB

pornind de la bacilii dormanti dominant in tarile cu endemie scazuta

Reinfectie exogena = o noua infectie la o

persoana anterior infectata, urmata dedezvoltarea bolii dominant in tarile cu endemie mare


27/173

Metode de diagnostic

Examenul bacteriologic

Examenul histopatologic

Testarea cutanata tuberculinica


28/173

Examenul bacteriologic

Microscopie optica (evidentierea BAAR) Sensibilitate 10000 bacili / ml

Cultura micobacteriilor si identificarea speciei Metoda de electie Sensibilitate 100 bacili / ml

Inocularea la cobai Costisitoare, lenta, doar in cercetare Sensibilitate 1-10 bacili / ml


29/173

Probe clinice

TB pulmonara (contaminate) Sputa spontana sau indusa cu aerosoli Mai rar alte

TB extrapulmonara (sterile) Lichid pleural, peritoneal, pericardic Lichid cefalorahidian

Lichid articular Urina Fragmente bioptice


30/173

Examenul microscopic

Coloratia Ziehl-Neelsen

Standard

Relativ laborioasa (in special citirea lamelor)


31/173


32/173

Rezultate semicantitative

Numar BAAR Rezultat

absenti negativ

1-9 BAAR / 100 campuri nr. exact BAAR

10-99 BAAR / 100 campuri +

1-9 BAAR / 1 camp ++

10 BAAR / 1 camp +++

Marire 1000x (obiectiv cu imersie)


33/173

Examenul microscopic

Coloratii fluorescente

Rapide

Rezultatul pozitiv necesita confirmare prin Z-N


34/173


35/173

Cultura micobacteriilor

Metoda standard de diagnostic al TB

Medii solide, de ex. Lowenstein-Jensen Standard Crestere in 4-6 saptamani

Medii lichide Rapide (incepand de la cateva zile)

Mult mai scumpe


36/173


37/173

Testarea sensibilitatii

Dificila, costisitoare, grevata de erori

Rezistenta MTB la antituberculoase este definita

cantitativ (> 1% bacili rezistenti)

Este obligatorie:

Pentru izoniazida si rifampicina La retratament sau in suspiciunea de chimiorezistenta

initiala


38/173

Examenul histopatologic

Probe clinice

Fragment pleural (biopsie pe ac, mai rar

toracoscopica) Ganglion Fragment pericardic sau peritoneal Os sau membrana sinoviala Perete bronsic, laringe, plaman Rar alte


39/173


40/173


41/173


42/173

Testarea cutanata tuberculinica

= injectarea strict intradermica de antigene dinMTB (denumite PPD = derivat de proteinapurificata)

ce provoaca o reactie de hipersensibilitateintarziata

ce consta in acumularea locala de limfocite simacrofage

exprimata macroscopic printr-o induratie la loculinjectarii


43/173

Intradermoreactia (IDR) la tuberculina


44/173

Rezultate

Pozitiva (infectie tuberculoasa) 10 mm

5 mm la cei infectati HIV

Negativa (absenta infectiei tuberculoase) < 10 mm

< 5 mm la infectati HIV


45/173

Rezultate la testari succesive

Viraj tuberculinic = pozitivarea reactiei cutanatela tuberculina Diagnostic de infectie tuberculoasa recenta

Salt tuberculinic = cresterea cu minim 10 mm adiametrului reactiei cutanate la tuberculina Semnificatie incerta


46/173

Rezultate false

Fals pozitive Vaccinare BCG

Contact cu micobacterii atipice

Fals negative Erori de tehnica

Sarcoidoza activa, boli hematologice maligne, infectiivirale acute (oreion), vaccinari antivirale cu virus viu,infectia HIV

Tratamente imunosupresoare de durata (inclusivcorticoterapia)

Faza initiala a infectiei tuberculoase


47/173

All persons with otherwise unexplained productive cough

lasting o23 weeks should be evaluated for TB All patients (adults, adolescents and children who are capable

of producing sputum) suspected of having pulmonary TBshould have at least two, and preferably three, sputumspecimens obtained for microscopic examination.

When possible, at least one early morning specimen should beobtained For all patients (adults, adolescents and children) suspected of

having extrapulmonary TB, appropriate specimens from thesuspected sites of involvement should be obtained for

microscopy and, where facilities and resources are available,for culture and histopathological examination All persons with chest radiographic findings suggestive of TB

should have sputum specimens submitted for microbiologicalexamination

Stadards of diagnosis

Th di i f t ti l TB h ld b b d


48/173

The diagnosis of sputum smear-negative pulmonary TB should be basedon the following criteria: at least three

negative sputum smears (including at least one early morningspecimen); chest radiography findings consistent with TB; and lack of

response to a trial of broad-spectrum antimicrobial agents. (Sincefluoroquinolones are active against M. tuberculosis complex, and thus may cause transient

improvement in persons with TB, they should be avoided). For suchpatients, if facilities are available, sputum cultures should be obtained.

In persons with known or suspected HIV infection, the diagnosticevaluation should be expedited The diagnosis of intrathoracic (i.e. pulmonary, pleural, and mediastinal or

hilar lymph node) TB in symptomatic children with negative sputumsmears should be based on the finding of chest radiographicabnormalities consistent with TB and either a history of exposure to aninfectious case or evidence of TB infection (positive tuberculin skin testor interferon gamma release assay). For such patients, if facilities forculture are available, sputum specimens should be obtained (byexpectoration, gastric washings, or induced sputum) for culture


49/173

Tuberculoza copilului


50/173

Tuberculoza la copil

Suspiciune in fata unui context sugestiv: copil din focar de tuberculoza

copil simptomatic

Mai multe fenotipuri clinice Suspiciune sustinuta de IDR si de examenul

radiologic

Confirmata rar prin examen bacteriologic

P i i f i b l


51/173

Primoinfectia tuberculoasa

Asimptomatica in majoritatea cazurilor

Trece neobservata

Diferita de tuberculoza boala


52/173

Tuberculoza pulmonara primara

Primoinfectie cu manifestari clinico-radiologice 10% din cazurile de primoinfectie

Mai frecventa sub varsta de 5 ani

T b l l i


53/173

Tuberculoza pulmonara primara:simptomatologie

Simptome generale: Febra usoara

Scadere ponderala

Apatie/indiferenta Rar febra inalta, letargie

Manifestari cutaneo-mucoase: Eritem nodos

Conjunctivita flictenulara

T b l l i


54/173

Tuberculoza pulmonara primara:tablou radiologic

Complex primar tipic: Opacitate alveolara acinara (3-10 mm)

Adenopatie hilara si/sau mediastinala, uneori izolata

Uneori opacitate segmentara sau lobara prinatelectazia produsa de adenopatie (lobul mediusau lingula)

T b l l i


55/173

Tuberculoza pulmonara primara:diagnostic

Context epidemiologic

IDR (eventual cu retestare in caz de test negativ)

Anomalii radiologice compatibile Eventual endoscopie: confirma adenopatia

Atentie la diagnosticul deferential al adenopatieicu hipertrofia de timus (la copiii sub 2 ani) silimfomul malign!

T b l l i


56/173

Tuberculoza pulmonara primara:evolutie

De obicei evolutie benigna, vindecare chiar inabsenta tratamentului

Risc de a dezvolta tuberculoza secundara dupa

o periada de latenta variabila

T b l l i


57/173

Tuberculoza pulmonara primara:complicatii

Complicatii locale imediate: Fistulizarea ganglionara intr-o bronsie risc de

obstructie bronsica acuta la copiii mici

Tuberculoza pulmonara cavitara primaranecroza la nivelul condensarii pulmonare

Complicatii locale tardive: Bronsiectazii

Atelactazie cel mai frecvent a lobului mediu (princompresia adenopatiei calcificate)

Hemoptizie

T b l l i


58/173

Tuberculoza pulmonara primo-secundara

Rar la copilul mic La adolescent sau copilul mare in conditii de

malnutritie

Tablou clinico-radiologic cu cel al tuberculozei laadult

Confirmare prin examen bacteriologic al sputei,aspiratului bronsic sau gastric

Tratament similar cu cel al tuberculozei la adult

T b l t l f


59/173

Tuberculoza extrapulmonara: formegrave

Meningita tuberculoasa

Tuberculoza miliara


60/173


Tablou clinic similar cu cel al meningitei la adult: Debut insidios si nespecific, ulterior cefalee si varsaturi

Uneori coma si rigiditate a membrelor

Rx toracica: normala sau aspect de tuberculozaprimara sau imagine miliara

Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi

LCR: nr. moderat crescut de celule, predominenta

limfocite, culturi deseori pozitive pentru BK


61/173


Diagnostic suspectat in: Context epidemiologic

Neconfirmarea altei etiologii a meningitei

Chiar in prezenta unei IDR negative (frecvent)

Tratament instituit rapid (fara a astepta rezultatulculturilor)


62/173

Tuberculoza miliara

Simptome:

Debut in primele saptamani de la primoinfectie

Forma severa de boala:

febra inalta

varsaturi, diaree dispnee, cianoza, uneori insuficienta respiratorie

Radiografie toracica: aspect de milira adenopatie

Fund de ochi si LCR: semne de diseminare

IDR rareori pozitiva

Tuberculoza miliara:


63/173

Tuberculoza miliara:diagnostic

Suspiciune in caz de: Context epidemiologic

Rx toracica: miliara

Excluderea altor cauze de miliara febrila

IDR pozitiva

Tratament instituit rapid

Alte forme de tuberculoza


64/173

Alte forme de tuberculozaextrapulmonara

Tuberculoza ganglionara: peste 50% dincazurile de tuberculoza extrapulmonara la copil

Tuberculoza vertebrala si a articulatiilor

Tuberculoza seroaselor: pleurezia si peritonita


65/173

Concluzii

Suspiciune intr-un context clinic si epidemiologic

Confirmata de IDR si izolarea ocazionala a

bacililor Evolutie frecvent benigna, autolimitativa

Risc de dezvoltare a bolii ulterior

Uneori apar forme diseminate cu prognostic gravin absenta tratamentului


66/173

Tuberculoza pulmonar (TBP) a

adultului


67/173

Tuberculoza pulmonar a adultului

Importan: Cea mai frecvent manifestare a tuberculozei (5/6 din

cazuri) Surs de infecie

Localizare pulmonar izolat, rareori diseminare

Diagnosticul precoce + tratamentul corect icomplet = cea mai eficient profilaxie atuberculozei n comunitate


68/173

Manifestri clinice - Debut

Acut

Hemoptizie

Pseudogripal

Pseudopneumonic

Asimptomatic Imagine radiologic patologic

InsidiosManifestri generaleSimptome respiratorii


69/173

Manifestri generale

Astenie fizic Anorexie

Scdere ponderal (semnificativ > 10% din

masa iniial) Transpiraii

Ascensiune termic variabil (posibil absent)

Amenoree nejustificat (femei)


70/173

Simptome respiratorii

Tuse persistent (peste 3 sptmni) =simptomul central

Expectoraie mucoas / mucopurulent, posibilabsent

Hemoptizie (uneori inaugural) desori mic (spute hemoptoice) rareori masiv (amenintoare de via)


71/173

Examen fizic toracic

Frecvent srac

Raluri localizate (crepitante sau

sibilante/ronflante)

Sindrom de condensare rar

Suflu amforicexcepional (cavern situatsuperficial)


72/173

Manifestri clinice

nespecifice

uneori absente

tusea persistent = cel mai important semn de

apel pentru tuberculoza pulmonar


73/173

Radiografia toracic

Element central n diagnosticul tusei persistente

NU permite stabilirea diagnosticului pozitiv

Element de orientare diagnostic


74/173

Leziuni radiologice

Opaciti de tip alveolar(condensri acinare) Mrime diferit (subsegmentare lobare) Omogene sau neomogene (zone transparente n

interior)

Imagine cavitar Perei relativ subiri Fr nivel lichidian +/-bronhie de drenaj Unic, rareori multiple


75/173

Imagine cavitara

Forma extensiva


76/173

Forma extensiva(bronhopneumonica


77/173

Leziuni radiologice nodulare

Micronoduli (10mm), uneori calcificat, stabil ntimp (tuberculom)


78/173

Tuberculom


79/173

Alte leziuni radiologice

Sechele:

Complex primar calcificat

Fibroz localizat

Fibroz extins (fibrotorax)

Complicaii

pneumotorax / piopneumotorax

pleurezie de nsoire

Criterii radiografice de suspiciune a


80/173

Criterii radiografice de suspiciune atuberculozei

Localizarea leziunii principale cu precdere n: Segmentele apical i posterior ale lobului superior Segmentul apical al lobului inferior

Asocierea de leziuni diferite pe aceeai

radiografie (cavitati, noduli, leziuni fibroase)

Asocierea de leziuni la distan (doi lobi / ambii

plmni)

Dinamic lent n timp a leziunilor


81/173

Dx diferenial - tuse persistent

Tuse> 3 sptmni

Astm bronicPatologie ORLBoala de reflux gastroesofagian

Broniectazii

Bronit cronic / BPOC

Neoplasm bronhopulmonar

Pneumoconioz

Stenoz mitral / IVS

Rx. normal

Bronhoree purulentExacerbri infecioase

Dispnee progresiv

Sindrom obstructiv

Istoric de fumatRx +/- bronhoscopie

sugestive

Expunere profesionala,imagine Rx

Semne clinice, ECG,EcoCG

D f


82/173

Dx diferenial - imagine cavitar

Abcesul pulmonar

Cancerul pulmonar

Chistul hidatic

Debut insidiosTuse i expectoraie cronicSput fetidRx: imagine hidroaeric

Istoric de fumatRx: cavitate cu perete grosFrecvent adenopatii

Istoric de vomic cu lichid clarRx: cavitate cu perete subireMembrana proliger

D dif i l d i


83/173

Dx diferential condensare acinara

Tuberculoza pulmonara trebuie sa constituie

diagnosticul diferential al oricarei pneumonii cuevolutie necorespunzatoare sub tratamentantibiotic !!

Di i TB l


84/173

Diagnostic TB pulmonara

Decizia administrarii tratamentului antituberculosargumente:

Epidemiologice

Clinice

Radiologice Microscopia sputei

2 esantioane pozitive

un esantion pozitiv cu aspect clinico-radiologic compatibil

Negativa (3-6 esantioane) cu aspect clinico-radiologic sugestiv(decizia unui pneumolog)

Di ti TB l


85/173

Diagnostic TB pulmonara

Confirmarea diagnosticului de TB pulmonara :

Cultura pozitiva a sputei

Evolutie clinico-radiologica favorabila subtratament, in absenta unuui diagnostic alternativ

E l i b lii


86/173

Evoluia bolii

In absenta tratamentului corect: Agravare progresiva cu extensie lezionala Frecvent deces Eliminare persistenta de bacili (sursa de infectie)

Sub tratament corect Resorbia lent a infiltratelor Reducerea n dimensiuni i nchiderea cavitilor Fibroz localizat Oprirea eliminarii de bacili

C li ii l t t t l i


87/173

Complicaii n cursul tratamentului

Hemoptizie(masiv) eroziunea unui peretearterial bronic

Pneumotoraxruperea unei caviti n spaiulpleural (piotorax)

Pleureziede vecintate

S h l i li ii t di


88/173

Sechele i complicaii tardive

Hemoptizie ruperea anevrismelor cicatriceale

Broniectazii secundare Hemoptizii

Infecii recurente

Insuficien respiratorie cronic Distrucie parenchimatoas ntins

Fibroz pulmonar secundar

Aspergilomn cavitatea restant (hemoptizii)


89/173

Tuberculoza extrapulmonar

(TBEP)

T b l t l


90/173

Tuberculoza extrapulmonar

Reprezint 1/6 din cazurile de tuberculoz (la HIV) Cuprinde toate localizrile exceptnd plmnul

Mai frecvent la infectaii HIV

Originefocarele de diseminare hematogen

Leziuni paucibacilare

Diagnostic pozitiv: bacteriologic i/ sau histopatologic

Tuberculoza diseminat


91/173

(septicemie TB)

Cuprinde: Tuberculoza miliar acut i cronic

Tuberculoza diseminat areactiv

Form grav de tuberculoz (mortalitateridicat)

Frecvent IDR la PPD este negativ nu exclude

diagnosticul (virajul tuberculinic in cursultratamentului = argument dg retrospectiv)

T berc lo a miliar


92/173

Tuberculoza miliar

Cea mai frecvent form de TB diseminat Leziuni active mici (


93/173

Tuberculoza miliar acut

Copil i adult tnr(posibil la orice varsta)

Rapid progresiv

Fatal n absena tratamentului

Mortalitate crescut (28%) n ciuda tratamentuluicorect

Tuberculoza miliar acut


94/173

- manifestri clinice -

Simptome generaledomin tabloul clinic: febr 38-40C, frisoane, astenie fizic intens,

anorexie, scdere ponderal

Tuse seac Dispnee progresiva detres respiratorie Examenul fizic: tahicardie, hepatomegalie,

splenomegalie

Radiologic


95/173

Radiologic

Diagnostic pozitiv dificil


96/173

Diagnostic pozitiv - dificil

Secretiile respiratorii (sputa, LBA) suntpaucibacilare

Examen bioptic:

Biopsie pulmonar transbronic dificil de efectuat Biopsie hepatic - nespecifica

Biopsie de mduv osoas deseori diagnostica

! Prag mic de suspiciune diagnostic dat degravitatea bolii

Diagnostic diferenial


97/173


Alte cauze infecioase: Citomegalovirus

S. aureus

Pn. carinii

Carcinomatoza miliar

Pneumonita de hipersensibilitate

Sarcoidoza

Tuberculoza miliar cronic


98/173

Tuberculoza miliar cronic

Vrstnici Form clinic insidioas

Clinic: febr, sindrom consumptiv

Rx. imagine miliar

Diagnostic pozitiv dificil, frecvent postmortem

Diagnostic diferenial alte boli cu afectare interstiial



99/173


Form clinic insidioas, rara

Frecvent la imunodeprimai

Histologic: arii intinse de necroza pline de bacili,fara formare de granuloame

Clinic: evoluie fulminant sau cronic

Evoluie nefavorabil in ciuda tratamentului

eficient

Meningita tuberculoas


100/173

Meningita tuberculoas

Origine: focare de diseminare hematogen dincursul primoinfeciei

Apare in prima copilrie

Deseori in cadrul unei tuberculoze miliare

Manifestri clinice


101/173

Manifestri clinice

Debut subacut Iniial: - febr i alterarea strii generale

- iritabilitate/ astenie fizic- cefalee

- +/- vrsturi Ulterior: - alterarea strii de contien

- redoarea cefei- semne de paralizie a nervilor cranieni

Tardiv: - fotofobie- poziie antalgic fetal- com

Investigatii


102/173

Investigatii

Rx variabila: - normal- imagine miliar

- aspectul leziunii primare

IDR la PPDnegativ (se pozitiveaz in cursultratamentului = argument dg retrospectiv)

Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi

Examenul LCR (punctie lombara)


103/173

Examenul LCR (punctie lombara)

Clar/ opalescent

Presiune crescut

Glucoz sczut (< 40 mg/dl) Proteine crescute (0,6-2 g/dl)

Celularitate crescut, predominena limfocitelor

BAAR -- n microscopie, deseori +n cultur

Diagnostic molecular (PCR)

Diagnostic pozitiv


104/173

Diagnostic pozitiv

! De probabilitatetratamentul se instituie rapid

Vrsta < 5 ani

Copii nevaccinai BCG Contact cu pacient cu tuberculoz pulmonar

activ

LCRlichid clar cu limfocitoz i proteinecrescute



105/173

Examenul LCR

Etiologie Celule Proteine Bacteriologie

TB 30-300/mm3

Limfocite

>0,6 d/dl BAAR (-)

Culturi bK (+), PCR

Bacterian Sute-mii/mm3

Neutrofile >0,6 d/dl Frotiu Gram, culturi

Viral >300/mm3

Limfocite


106/173

Pleurezia tuberculoas

Forma cea mai frecvent de TB extrapulmonar

Adult tnr, adolescent

Origine: rar diseminare hematogen ruperea in pleura a unui nodul pulmonar subpleural

Mecanism reactie inflamatorie granulomatoasa intensala prezenta Ag micobacteriene

Poate apare ca o complicaie a tuberculozei pulmonare

Manifestri clinice


107/173

Manifestri clinice

Debutacut Durere intensa cu caracter pleural (junghi)

Ascensiune termic

Tuse seac

+/- polipnee

Semne generale anterioare

Astenie fizic Inapeten

Scdere ponderal

Examen fizic


108/173

Examen fizic

Sindrom lichidian pleural: Matitate bazala intensa, deplasabil

Abolirea vibraiilor vocale

Abolirea murmurului vezicular +/- suflu pleuretic la marginea superioar a

matitii

n pleurezii mici semnul Hirtz pozitiv

Paraclinic


109/173

Paraclinic

1. Rx: opacitate de tip lichidian2. IDR la PPDnegativ; se pozitiveaz n cursul

tratamentului = argument dg retrospectiv

3. Ex. lichidului pleural:

Serocitrin Exsudat (proteine > 3g/dl, LDH > 2/3 din LDH plasmatic)

Numeroase limfocite (> 90%)

ADA crescut

4. Ex. histopatologicbiopsie pleural (+) n 80% dincazuri; randamentul creste cand se asociaza culturafragmentelor bioptice

Radiologic


110/173

Radiologic



111/173


Etiologie Clinic Lichid Diagnostic +

TBC Febr, tuse,junghi

Serocitrin,exsudatlimfocite

Granulom TB (pleur)culturi + lichid sau fragment

Mycoplasma Tuse, cefalee,mialgii

Serocitrin,exsudat

monocite

Cultur +

Viral Durere toracic,

dup IACRS

Serocitrin,exsudat

mononucleare

Resorbie rapid

Bacterian Pneumonie iniial/concomitent

Serocitrin,exsudat

PMN neutrofile

Lichid purulent

Neoplazic Impregnareneoplazic

Seros/hemoragicexsudat

Citologie +

Mezoteliom Durere toracic,dispnee


Histologie din fragmentpleural

LES LES cunoscut

Durere toracic


Celule lupice

Reumatoid Artrit, nodulisubcutanai

Tulbure, exsudat FR prezent

Evoluie


112/173

Evoluie

Spontana: Resorbie spontan, vindecare fr sechele;

Risc de TB pulmonara in urmatorii 5 ani

Sub tratament antituberculos Vindecare completa in toate cazurile

Fara riscul apariiei TB pulmonare

Corticosteroizi fara efect

Tuberculoza ganglionar


113/173


Copil i adult tnr Mecanismdiseminare limfohematogen

Frecvent ganglioni laterocervicali i

supraclaviculari Clinic:

adenopatie nedureroas, elastic, neaderente

rar apar manifestri generale

IDR la PPD frecvent +



114/173


Diagnostic: Cultura bK: punctat ggl, fragment ggl

Histologic: fragment ggl

Diagnostic diferenial adenopatii abcedate sarcoidoza, neoplazii, limfoame maligne

Alte micobacterii: M. scrofulaceum, M. intracellulare

Evoluie variabila sub antituberculoase, uneorinecesit tratament chirurgical

Spondilita tuberculoas (morb Pott)


115/173

Spondilita tuberculoas (morb Pott)

Copii i aduli Mecanism - diseminare hematogen n cursul

primoinfeciei, rar diseminare limfatic

Vertebre toracale/ lombare Leziuni:

Iniial: eroziune anterioar a corpilor vertebrali

Ulterior: tasare vertebral cifoz angular

Ruptura leziunilor n esuturile paravertebrale

abces rece

Spondilita tuberculoasa


116/173

Spondilita tuberculoasa

Manifestri clinice - dependente de localizare Durere n punct fix, influenat de palpare Rareori manifestri generale Tardiv gibozitate

Rx. profil:

Eroziunea anterioar a corpurilor vertebrale Tasare vertebral

Diagnostic pozitiv: Examen bacteriologic din cazeumul exteriorizat Biopsia osului afectat

Diagnostic diferenial:spondiloz, spondilite infecioase,metastaze osoase

Tuberculoza articular


117/173

Tuberculoza articular

Articulaii mari, frecvent monoarticular

Obiectiv: tumefacie nedureroas amiotrofieprogresiv distrucie articular

Rx.: leziunie epifizare + mrirea spaiului articular

IDR la PPD +

Diagnostic: cultura bk din lichidul sinovial

Tuberculoza renal


118/173

Tuberculoza renal

Mecanism: reactivarea focarelor de diseminarehematogen

Afectarea ulterioar a ureterelor, vezicii urinare Clinic:

durere lombar,disurie, tumefacie, hematurie rar manifestri generale

IDR la PPD frecvent +

Diagnostic: culturi bK din urin Complicaii: stricturi ureterale, insuficien renalcronic

Pericardita tuberculoas


119/173

Pericardita tuberculoas

Rar, de obicei asociat cu infecia HIV Mecanism: reactivarea focarelor hematogene din cursul

primoinfeciei

Simptome: febr, durere toracic, dispnee progresiv Obiectiv: frectur pericardic, zgomotelor cardiace, Rx: largirea siluetei cardiace, tergerea arcurilor, dublu

contur ECG: modificri difuze de faz terminal Diagnostic: biopsie pericardic Complicaii: tamponad cardiac

Alte localizari


120/173

te oca a

Tuberculoza peritoneala Evoluie insidioas Clinic: ascit; rareori abdomen acut Diagnostic: laparotomie exploratorie cu examen

histologic + bacteriologic al fragmentelor peritoneale

Tuberculoza laringiana Form rar

Intens contagioas Se asociaz cu TB pulmonar extins Clinic: disfonie, uneori obstrucie laringian

Localizri foarte rare


121/173

Tuberculoame cerebrale TB cutanat TB intestinal TB hepatosplenic TB auricular TB ocular TB tiroidian

TB suprarenalian (insuficiencorticosuprarenal)


122/173

Tuberculoza si infectia HIV

MTB HIV


123/173

Infectia HIV: cel mai puternic factor de riscpentru aparitia tuberculozei la o persoanainfectata in prealabil cu M. tuberculosis

Tuberculoza + infectie HIV = SIDA

Tuberculoza = cea mai frecventa infectieoportunista in infectia HIV in tarile cu endemiemare

Circumstante de diagnostic


124/173

g

Pacient cunoscut cu infectie HIV: Tuse persistenta

Tuberculoza ca prim semn al infectiei HIV: La persoane cu risc de infectie HIV

Pacienti cu tratament antituberculos care prezinta

scadere ponderala sau dezvolta semne clinice deSIDA

Tuberculoza pulmonara


125/173

p

CD4 > 200/mm3: Semne clinico-radiologice similare pacientilor fara

infectie HIV

Predomina cazurile BAAR (+)

Frecventa in tarile cu endemie mare a tuberculozei

CD4 < 200/mm3:

Forme atipice clinic: diseminate (miliara), absentaleziunior cavitare

Prezenta adenopatiilor mediastinale

Diagnosticul tuberculozei pulmonare


126/173

g p

Necesara confirmarea bacteriologica

Excluderea altor cauze de pneumonii laimunodeprimati

Tuberculoza extrapulmonara


127/173

p

Ganglionara

Seroase (pleurezie, peritonita, pericardita)

Meningita

Mai frecventa la indivizii HIV-pozitivi!

Evolutia tuberculozei


128/173

Sub tratament evolutie similara cazurilor HIV (-) Reactii adverse mult mai frecvente

Mortalitate mai mare prin complicatii legate de

prezenta SIDA Nu se administreaza:

Rifampicina (in caz de administrare concomitenta deantiretrovirale)

Thioacetazona: reactii cutanate severe


129/173

Preventia tuberculozei

Preventia tuberculozei


130/173

Primara: izolarea si tratarea cazurilor detuberculoza pulmonara activa

Secundara (prevenirea dezvoltarii boliituberculoase): Depistarea si tratarea infectiei tuberculoase latente

Vaccinarea BCG

Grupe de risc


131/173

p

Persoane expuse surselor de infectie Contacti familiali

Institutii medicale (pacienti, personal)

Imunodeprimati Infectie HIV

Silicoza, limfoame, diabet zaharat, transplant deorgan, etc

Marginalizati social (penitenciare, azile, faralocuinta, imigranti)

Infectia tuberculoasa latenta


132/173

Depistare: testare tuberculinica (diagnostic dificilin tarile unde vaccinarea BCG este obligatorie)

Tratament (chimioprofilaxie): izoniazida 5mg/kgcorp/zi (max. 300 mg) timp de 6 luni

Chimioprofilaxie - indicatii


133/173

Contacti familiali < 5 ani indiferent de rezultatul testariituberculinice

Infectati HIV cu testare tuberculinica pozitiva (> 5 mm)

Eventual alte categorii: Alti contacti familiali ai bolnavilor cu TBP/M+ (in special cu viraj

tuberculinic si/sau < 35 ani)

Alte categorii de imunodeprimati cu testare tuberculinica pozitiva

Vaccinarea BCG


134/173

Vaccin viu atenuat (bacilul Calmette-Guerinprovenit din M. bovis)

Efect: Protectie partiala (20-60%) impotriva dezvoltarii

tuberculozei boala

Prevenirea formelor grave de tuberculoza la copil (TBdiseminata, meningita TB)

Indicatii: nou-nascuti la nastere, sau in primul an Contraindicatii: imunodeficiente congenitale (nuinfectia HIV ci doar SIDA)

Evolutie postvaccinala


135/173

Evolutie normala: induratie rosie (3-4saptamani), uneori cu ulcerare, in final cicatriceusor retractila cu diametru de 5 mm

Complicatii locale: adenopatii satelite uneorifistulizate, ulceratie locala prelungita

Complicatie generala: BCG-ita (= infectiediseminata, similara tuberculozei diseminate, ce

apare la imunodeprimati)


136/173

Tratamentul tuberculozei

Tratamentul tuberculozei


137/173

= Administrarea de antibiotice cu efect asupraMTB (chimioterapie antituberculoasa)

Decizia administrarii tratamentului argumente: epidemiologice clinice

radiologice

examenul microscopic al sputei

Populatiile micobacteriene


138/173

Localizate intracelular

extracelular

Ritm de multiplicare rapida

lenta

intermitenta

Efectul medicamentelor antiTB


139/173

Efect bactericid - pe populatii cu X rapida rapid populatiilor micobacteriene (dispare contagiozitatea)

durata tratamentului

favorizeaza trecerea in faza de X lenta/intermitenta

Efect sterilizant - pe populatii cu X lenta/intermitenta preventia recidivelor

contribuie la duratei trat.

trebuie administrate de la inceput

Efectul medicamentelor antiTB


140/173

Dinamica lenta a multiplicarii micobacteriene+

Postefectul antibiotic al medicamentelor antiTB

Administrare medicamentelor in priza unica zilnica intermitenta (de 2-3 ori pe saptamana)

Chimiorezistenta


141/173

apare prin mutatie genica spontana in populatiilemicobacteriene salbatice (1 la 105-108)

mutant rezistent la 2 antiTB 1 la 1010

-1013

(mutatii independente intre ele)

leziunile cavitare - 108-109 populatie

micobacteriana insuficienta pentru aparitiaspontana a mutantilor multirezistenti

Chimiorezistenta


142/173

Chimiorezistenta dobandita monoterapie cu unmedicament antiTB

Chimiorezistenta initiala infectare cu o tulpinadeja rezistenta

Cerinte tratament antituberculos


143/173

Asociere de minim trei antituberculoase eficiente+

Efect bactericid + Efect sterilizant

+Durata suficienta

Sterilizarea organismului prevenirea recidivelor

Medicamente antiTB


144/173

De prima linie eficienta toxicitate utilizate in regimurile standard

De rezerva eficienta toxicitate utilizate in regimuri individualizate in TB

multichimiorezistenta (MDR)

Izoniazida (INH, I)


145/173

Activitatea bactericida cea mai intensa Actioneaza in special pe populatiile

cu multiplicare rapida

extracelulare

Intens bactericida

Efect sterilizant potent Activa pe toate populatiile micobacteriene

Rifampicina (RMP, R)

INH + RMP


146/173

Antituberculoase majore

Asocierea lor timp de 9 luni

vindecarea TB cu germeni sensibili previne aparitia chimiorezistentei si recidivelor

INH

RMP

INH INH INH INH INH INH INH INH

RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP

RMP

Pirazinamida (PZM, Z)


147/173

Modest bactericida Efect sterilizant potent

Actioneaza pe populatii intracelulare, la pH acid

Asocierea PZM in primele 2 luni de tratatamentpermite scaderea duratei la 6 luni

INH + RMP + PZM


148/173

INH

RMP

INH INH INH INH INH INH INH INH

RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP

PZM PZM

INH

RMP

INH INH INH INH INH

RMP RMP RMP RMP RMP

Streptomicina (SM, S)


149/173

Efect bactericid modest Nu are efect sterilizant

Etambutol (EMB, E)

Efect bacteriostatic modest

Nu are efect sterilizant

INH + RMP + PZM + EMB/SM


150/173

INH INH INH INH INH INH

PZM PZM

RMP RMP RMP RMP RMP RMP

PZM PZM

INH

RMP

INH INH INH INH INH

RMP RMP RMP RMP RMP

EMB/SM EMB/SM

Dozele medicamentelor antiTB


151/173

Administrarezilnica (6/7 sau 7/7) intermitenta (3/7)

Doza uzuala(mg/kC/priza)

Doza max. (mg) Doza uzuala(mg/kC/priza)

Doza max.

(mg)

H 5 300 10 600

R 10 600 10 600

Z 30 2000 40 2500

E 25 1500-1600 30 2000

S 20 1000 20 1000

Principii de tratament antiTB


152/173

Asociere de medicamente antiTB active 2 faze

initiala (intensiva) reducerea rapida a populatieimicobacteriene

de continuare distrugerea micobacteriilor restante Durata tratamentului lunga (sterilizeaza

organismul + previne recidivele) Ritm de administrare:

zilnic/intermitent priza unica, a jeun

Principii de tratament antiTB


153/173

H + R (6 luni) + Z (in primele 2 luni) vindeca > 95% din TB cu germeni sensibili

constituie baza regimurilor de tratament antiTB

Asocierea de S/E protejeaza fata de monorezistenta initiala

Regimuri terapeutice


154/173

Reg Tipuri de cazuri Regim terapeutic1 TBP BAAR+(caz nou)

TBEP severa

2 TBP BAAR+(retratament)

3 TBP BAAR-TPEP nonsevera

4 TBP BAAR+ cu eseculunui retratament

Individualizat

PZM PZM

INHRMP

INH INH INH INH INHRMP RMP RMP RMP RMP

PZM PZM

INHRMP


EMB/SMEMB/SM

PZM PZM

INHRMP


EMB EMB

INH INHRMP RMP

SM SM

PZMEMB

EMB EMB EMB EMB EMB

Evaluarea initiala a pacientului


155/173

Localizarea TB: pulmonara, extrapulmonara Tratamente antiTB anterioare Alti factori:

sarcina (H,R,Z,E se pot adm.)

medicatie concomitenta (anticonceptionale,anticoagulante orale)

Boli asociate: diabet zaharat

insuficienta renala cronica hepatita cronica infectie HIV/SIDA

Monitorizarea tratamentului


156/173

1. Aderenta la tratament

2. Eficienta tratamentului

3. Monitorizarea efectelor adverse

Aderenta la tratament


157/173

DOT (directly observed therapy) de electie,mai ales in faza intensiva

Comprimate cu combinatii fixe de medicamente(HR /HRZ) impiedica monoterapia antiTB

Eficienta tratamentului


158/173

Monitorizare clinica scaderea/disparitia febrei

reducerea/disparitia tusei

revenirea apetitului alimentar

cresterea in greutate

Monitorizare bacteriologica - cea mai

importanta !!!!!

Tratament eficient


159/173

Negativarea sputei in microscopie la sfarsitulfazei intensive (absenta negativarii prelungirea fazei intensive la 3 luni)

Negativarea persistenta in culturi a sputei incursul tratamentului, incepand de la sfarsitul a 4luni de tratament

Completarea certa a intregului tratament, chiarin absenta examenelor bacteriologice

Tratament ineficient


160/173

Examen bacteriologic al sputei pozitiv(microscopie / cultura) incepand de la sfarsitul a4 luni de tratament

Oprirea prematura a tratamentului

Reluarea tratamentului (retratament) confirmare bacteriologica obligatorie antibiograma obligatorie (suspiciune mare de

chimiorezistenta)

Monitorizarea efecte adverse


161/173

Hepatita medicamentoasa principalul efect advers determinata de H, R si/sau Z mai frecventa la cei cu alcoolism cronic, boli hepatice

cronice monitorizarea enzimelor hepatice (TGO, TGP) la cei cu

factori de risc sau cu enzime crescute la debutultratamentului

depistare: clinica (simptome) sau prin citoliza hepatica

atitudine: 5x oprirea H,R,Z (SE la cei gravi saufoarte contagiosi) urmata de reluarea secventiala pentruidentificarea medicamentului incriminat care va fi opritdefinitiv

Monitorizarea efecte adverse


162/173

Eruptii cutanate (S, E)

Neuropatie periferica (H) piridoxina

Surditate, vertij (S) Nevrita optica retrobulbara (E)

Purpura trombocitopenica, anemie hemolitica,

insuficienta renala acuta (R)

Tratamente adjuvante


163/173

Corticoterapia 0.5mg/kC/zi, 5-6 sapt. meningita TB

pericardita TB

Nu are efecte in TB pulmonara, pleurala, primara

Tratament chirurgicalcomplicatiile TB

TB cu germeni polichimiorezistenti


164/173

Controlul tuberculozei incomunitate

Controlul tuberculozei incomunitate


165/173

Elaborarea unor strategii in cadrul unuiProgram National de Control

Obiective:1. Vindecarea a 85% din cazurile cu frotiu pozitiv.

2. Diagnosticul a minim 70% din cazurile detuberculoza din comunitate

Componentele programului decontrol


166/173

1. Rolul autoritatilor guvernamentale

2. Rolul diagnosticului bacteriologic

3. Organizarea tratamentului antituberculos

4. Asigurarea necesarului de medicamente

5. Evaluarea periodica a eficientei acestui

program

Organizarea tratamentului


167/173

Regimuri standardizate de scurta durata Sub directa observare

Folosirea combinatiilor medicamentoase

Programele DOTS

Evaluarea individuala atratamentului


168/173

Vindecat: tratament corect, 2 controale bacteriologicenegative

Tratament incheiat: tratament corect, fara control

bacteriologic Esec terapeutic: BK pozitiv dupa luna 4 de tratament

Deces: deces prin orice cauza

Abandon: intrerupere a tratamentului min. 2 luni Pierdut: nu poate fi evaluat

Evaluare periodica a programului


169/173

Evaluare prin analiza de cohorta

Proportia de cazuri confirmate bacteriologic

Proportia de cazuri vindecate Proportia de cazuri negativate la 2 luni de

tratament (indicator precoce de eficienta)

Organizarea depistarii


170/173

Depistare pasiva: printre simptomatici Ex. bacteriologic: minim 3 spute

Examen radiologic

Depistare activa: in grupurile populationale curisc

Preventia tuberculozei si a infectieituberculoase


171/173

Administrarea gratuita a tratamentului

Administarea chimioprofilaxiei: contacti cu varsta sub 5 ani

selectiv pentru cei cu varsta 5-35 ani

Infectati HIV

Vaccinare BCG

Alte obiective ale programului decontrol a tuberculozei


172/173

Supravegherea rezistentei bacteriene

Supravegherea prevalentei infectiei HIV Controlul de calitate a laboratoarelor de

bacteriologie

Concluzii


173/173

Tuberculoza: problema de sanatate publica

Necesitatea unui program national de control

Implicarea intregului personal in indeplinireaobiectivelor

Necesitatea evaluarii periodice

Tuberculoza2

Documents

Transcript of Tuberculoza2