TUBERCULOZAPULMONARĂINFILTRATIVĂ

Tuberculoza pulmonară infiltrativă este o formă secundară a

tuberculozei pulmonare cusubstratul morfologic în formă deleziune nodulară cu necroza încentru şi zona perifocală din jur maimare de 1 cm situate mai frecventîn segmentele posterioare aleplămânilor (S1, S2, S6, S10)

Frecvenţa – este cea mai frecventăformă a TB pulmonare (70 %)

Se caracterizează prin predominarea componentului exudatival inflamaţiei cu predispunere la formarea precoce a necrozeicazeoase şi destrucţie pe fond de hipersensibilizare specifică alţesutului pulmonar

Tuberculoza pulmonară infiltrativă

• 65-75% - între pacienţi primardepistaţi cu TB

• 45-50% - între pacienţi aflaţi laevidenţă cu TB activă

• 1% - ître decesuri de TB

Particularităţile patogeniei Rolul principal în dezvoltarea TB infiltrative

îi revine infecţiei endogene care estesituată în ganglionii limfatici intratoracicisau în sechelele posttuberculoase înplămâni (nodulii Simon, Ashoff – Puhl etc.)

În sechelele posttuberculoase primare(pulmonare, ganglionare, extrarespiratorii)persistă micobacterii de tip „L”, dormantecare sunt apărate de acţiunea imunităţiicelulare

Particularităţile patogeniei

În cazul scăderii imunităţii locale poateavea loc reversia L-formelormicobacteriilor cu reactivarea procesului

Suprapunerea infecţiei exogene contribuiesuplimentar la reactivarea focarelor vechiprin dezvoltarea hipersensibilităţii de tipîntârziat

Particularităţile patogeniei

A. Abricosov îi atribuie infecţiei exogeneun rol decisiv odată cu apariţiainfiltratelor în segmentele intacte aleplămânului

Ravici – Şerba a explicat că în plămâni, înurma tuberculozei primare rămân zone dehipersensibilizare, unde în caz de scăderea imunităţii se dezvoltă proceseinfiltrative cu predominanţa inflamaţieide caracter exudativ – necrotic

Particularităţile patogeniei Un rol important în dezvoltarea acestei

forme îl are scăderea imunităţii generale şicelulare

De aceea se întâlneşte mai frecvent labolnavii cu factori medico-biologici severi(diabet zaharat, tratament cuimunodepresanţi, alcoolism cronic, HIV –infectaţi etc), şi/sau condiţii socialenesatisfăcătoare

Formele clinico-radiologice

Infiltrate limitate:bronho–lobular (Graw) infiltratul rotund

(Assman)ovalar (Redeker)

Formele clinico-radiologice

Infiltrate cu extinderemedie:

infiltratul nebulos(Rubinştein)

periscisurită (Sergent)

Formele clinico-radiologice

Infiltrate extinse: lobita (L. Bernard)pneumonie cazeoasă

Tablou clinicDebutul bolii depinde de

extinderea procesului În infiltratele limitate debutul

este insidios cu astenienepronunţată, pofta demâncare scăzută,subfebrilitate sau asimptomatic

Tabloul clinic

Debutul subacut se întâlneşte la formele cuextindere medie şi cu forme extinse de TB

La aceşti pacienţi clinica evoluează subdiferite forme:

Pseudogripală Pseudopneumonică Pseudobronşitică Hemoptoicăo În aceste cazuri, este prezent sindromul de

intoxicaţie pronunţat şi sindromul bronho-pulmonar (junghi toracic, tuse cu expectoraţiimucopurulente, dispnee, hemoptizie)

Tabloul clinic

Rezultatele examenului fizic depind deextinderea şi caracterul infiltratului

În infiltratele limitate datele obiective lipsescsau sunt neînsemnate

În infiltratele cu extindere medie seevidenţiază următoarele semne:

la inspecţie – micşorarea amplitudinii respiratoriia hemitoracelui afectat

la palpaţie – rigiditatea muşchilor centuriiscapulare (simptomul Vorobiov – Pottenger)

la percuţie – submatitate la auscultaţie – respiraţie diminuată, raluri

umede în ”zonele de alarmă“ (spaţiusuprascapular, supra şi subclavicular)

o În formele infiltrative extinse – respiraţie tubară

Infiltratul bronho–lobular (Graw)

opacitate cudimensiunilede 1,5-2 cmsituat însegmentelesuperioare(S1, S2)

Infiltratul bronho–lobular (Graw)

Infiltratul rotund Assman

poate constitui, în unele cazuri,leziunea de debut a TB secundare,reprezentat de un focar exudativ,situat de preferinţă în segmentuldorsal, retro- sau subclavicular

Infiltratul rotund Assman

Radiologic, se manifestăsub formă de opacitaterotundă, de 1-3 cmdiametru (uneori se găsesc2 sau 3 infiltrate simultan,a căror dinamică poatediferi total una de alta), cucaracterele leziunilorexudative – intensitatesubcostală, contur şters,omogenă

Dinamica radiologică aacestei formaţiuni estefoarte vie, putându-seresorbi sau excava în 2-3săptămâni astfel căurmărirea radiologicătrebuie să se facă în etapescurte

Infiltratul rotund Assman Resorbţia se produce în

majoritatea cazurilor de laperiferie spre centru, cureducerea diametrului

Când evoluţia estefavorabilă, resorbţiarealizează un discret câmpde induraţie fibroasă carese poate confunda cudesenul pulmonar dinregiune sau merge până larestitutio ad integrum

Sunt cazuri când focarulexudativ se cazeifică, seîncapsulează şi setransformă în tuberculom;în multe cazuri se lichefiazărealizând o cavernă

Infiltratul ovalar Redeker Dimensiune de

aproximativ 2-4 cm,situate în spaţiilesubclaviculare mai desomogene, deintensitate mică, cucontur şters

Aceste infiltrate au oclinică neînsemnată

Adeseori ele seîncapsulează formândtuberculoame

Bolnavii sunt depistaţiprin metoda activă(control radiologic)

Infiltratul nebulos (Rubinştein)

în formă de nour Reprezintă o opacitate cu

dimensiunile de 5-6 cm,neomogenă cu sector dehipertransparenţă în centru, cucontur difuz

acest infiltrat este deseori însoţitde hemoptizie

Infiltratul nebulos (Rubinştein)

Infiltratul nebulos (Rubinştein)

Periscisurită

în formă de triunghi marginal descrisde Sergent – cu baza pe pereteletoracic şi vîrful spre hil, laturainferioară este formată de pleurainterlobară

cel mai frecvent simptom care îl aducepe bolnav la medic îl constituiedurerile în cutia toracică

aceste infiltrate au o clinică maipronunţată cu sindromul deintoxicaţie şi cel bronhopulmonar

Periscisurită

Periscisurită

Lobita (L. Bernard)

cu manifestări clinice pronunţate –sindromul de intoxicaţie, tuse cuspută, dispnee, junghi toracic,hemoptizie

obiectiv – asimetrie în actul derespiraţie a hemitoracele afectat,vibraţiile vocale pronunţate,submatitate, respiraţia tubară,raluri de calibru mic reduse

Lobita (L. Bernard)

Lobita (L. Bernard)

Pneumonie cazeoasă

cea mai extinsă şi severă formă aTB infiltrative

se dezvoltă la persoanele cuimunitatea compromisă, cu multiplifactori de risc atât sociali cât şimedico-biologici

clinic apar manifestări pronunţateale sindromului de intoxicaţie şi alsindromului bronhopulmonar

Pneumonie cazeoasă

Examenul fizic are un caracter pronunţat “habitus ftizicus” – trăsături “ascuţite” ale

feţei (”tras la faţă”), ochi sclipitoriafundaţi în orbite, pomeţii roşii

în plămâni se auscultă raluri de calibrudiferit

evoluţia procesului este într-o progresierapidă, pronosticul e nefavorabil, adeseafinalizându-se cu deces sau cu dezvoltareatuberculozei fibro-cavitare (cronicizarea)

Tablou radiologic

opacitate imensă deintensitate medieneomogenă, cu multiplesectoare dehipertransparenţă (“faguride miere”) cu leziuninodulare diseminate înplămânul vecin

Pneumonie cazeoasă

Diagnosticul de laborator

BAAR în spută pozitiv Probele tuberculinice sunt

anergice – anergie negativă Analiza sângelui caracteristică

pentru TB avansată – anemie,leucocitoză moderată cu devierespre stânga, eozinopenie,limfocitopenie, monocitoză, VSHaccelerat

Diagnosticul diferenţial pneumoniile bacteriene abcesul pulmonar cancerul periferic infiltratele eozinofilice echinococul tumorile benigne chisturile cancerul central cu atelectazie

????????????????