UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDI ARAD

FACULTATEA DE MEDICIN, FARMACIE I MEDICIN DENTARSPECIALIZARE: NUTRIIE I DIETETIC, ANUL I

Nursing Clinic Tubajul gastric si duodenal DATA PREDRII: STUDENT,

13:05:2014

1.Tubajul gastric este indicat n:

suspiciunea clinic de boal ulceroas la care examenul radiologic sau

endoscopic este negativ;

sindromul Zollinger-Ellison;

suspiciunea unui ulcer al gurii de anastomoz (postoperator);

gastrita atrofic;

suspiciunea unui cancer gastric;

Contraindicaii:

gastrita coroziv;

HDS (hemoragii digestive superioare);

boli cardio-pulmonare decompensate, HTA, cardiopatia ischemic;

ciroz hepatic decompensat - varice esofagiene;

astm bronic, stri alergice;

bolnavi denutrii, stare general grav.

Tehnica

Bolnavul, dup ce i s-a explicat necesitatea efecturii tubajului (n scopul

obinerii acceptului i colaborrii), este pregtit cu dou zile nainte prin

ntreruperea medicaiei antiulceroase.

n dimineaa zilei (n care are loc explorarea) pacientul, pe nemncate,

este aezat ntr-o poziie semieznd (sau decubitus dorsal) i se introduce fie

printr-o nar, fie pe gur captul proximal al sondei Einhorn, prin faringe i

esofag n stomac, invitnd bolnavul s inspire adnc i s execute micri

repetate de deglutiie (care permit inhibarea reflexului de vom i progresiunea

sondei prin esofag ctre stomac).

Apariia sucului gastric prin captul distal al sondei (primul marcaj

aflndu-se n dreptul arcadelor dentare) confirm existena captului olivar al

sondei n cavitatea gastric; pentru a confirma poziia decliv (obligatorie) a

olivei n cavitatea gastric, se efectueaz un examen radiologic pe gol, oliva

trebuind s se afle n dreptul corpului vertebrei L2.

n acest moment pacientul se culc n decubitus lateral stng. Recoltarea

sucului gastric se face pe toat perioada tubajului (ncepnd cu primele picturi

care confirm prezena sondei n stomac.

Secreia gastric este dirijat n eantioane din 15 n 15 minute (un

eantion reprezentnd sucul gastric recoltat n 15 minute).

Secreia bazal este reprezentat de primele patru eantioane (sucul

gastric recoltat n prima or de tubaj gastric): n mod normal volumul secreiei

bazale (VB) este 60-70 ml iar debitul acid (DAB) de 2 meq/h; n boala

ulceroas: VB este de aproximativ 100 ml iar DAB de aproximativ 20 2

meq/h; n sindromul Zllinger Ellison: VB = 200 ml iar DAB =60 meq/h; n

gastrita atrofic i cancerul gastric exist aclorhidrie bazal (care se menine i

dup stimulrile farmacologice).

Dup evaluarea secreiei bazale (n prima or) se execut testele

farmacologice: Testul la histamin (Kay, 1953)

Histamina (mediatorul chimic al gastrinei n stimularea secreiei acide de

ctre celulele parietale) informeaz asupra reglrii umorale a secreiei gastrice;

este utilizat sub forma de fosfat acid de histamin (0,04 mg/Kg corp) sau

clorhidrat de histamin (0,025 mg/Kg corp) i se administreaz subcutan (dup

recoltarea secreiei bazale).

Secreia gastric obinuit timp de o or de la injectarea histaminei (a

doua or de tubaj) este mprit n alte patru eantioane a 15 min. (efectele

secundare ale histaminei se trateaz cu antihistaminice de tipul feniramin,

romergan care, neinfluennd secreia gastric, pot fi administrate dup

recoltarea primelor dou eantioane); se obine astfel n aceast or volumul

maxim (VM) i debitul acid maxim (DAB), cu ajutorul histaminei (Kay).

n mod normal VM =150-200 ml iar DAM =18 8 meq/h.

n boala ulceroas VM>250 ml iar DAM > 40 meq/h.

n sindromul Zllinger Ellison, secreia maximal este cea obinut n

prima or (fiind aprox. egal cu cea bazal) pentru c celulele parietale sunt tot

timpul stimulate maximal, testul farmacologic nemaiputnd s le influeneze.

n gastrita atrofic i cancerul gastric secreia gastric nu poate fi

stimulat prin testele farmacologice. Testul cu insulin (Hollender)

Efectuat imediat dup recoltarea secreiei bazale acest test ofer

informaii asupra reglrii nervoase a secreiei gastrice utilizand insulina (care,

scznd glicemia, stimuleaz nucleul dorsal al vagului); se injecteaz i.v.=2

u.i./10 kgc i se recolteaz secreia gastric n eantioane a cte 30 minute

fiecare (timp de dou ore, dup recoltarea secreiei bazale); n acest interval

glicemia scade sub 0,5g/l. (valoarea acestui test este controversat ntruct

insulina stimuleaz secreia gastric i dup efectuarea vagotomiei complete). 2. Tubajul duodenal (Lyon, 1917) este indicat n afeciuni ale glandelor

anexe ale tubului digestiv, aducnd date privind, ritmul, cantitatea, compoziia

chimic alturi de examenul citologic i microbiologic al secreiilor biliare i

pancreatice.

Tehnica

Explorarea secreiilor biliare se realizeaz prin dou metode: A. Proba Meltzer - Lyon

Introducerea sondei Einhorn (steril) n stomac se efectueaz ca i la

tubajul gastric; pentru a putea avansa ctre duoden, pacientul este aezat n

decubitus lateral drept i invitat s execute micri de deglutiie, care permit cu

rbdare s mpingem sonda n duoden; dac suspectm un spasm piloric (sonda

ncolcindu-se n stomac) se administreaz un antispastic (novocain, atropin

etc.) i se continu manevrele sub ecranul radiologic.

Imediat ce oliva a ptruns n duoden prin captul distal se exeteriorizeaz

un lichid galben-auriu cu pH neutru sau alcalin, verificat cu hrtia de turnesol;

se introduce sonda pn la al doilea marcaj (75 cm.) reprezentnd distana dintre

cavitatea duodenal i arcada dentar superioar.

Oliva bulbar trebuie s se afle n poriunea descendent a duodenului;

dac se introduce lichid (sau aer) cu seringa adaptat la captul distal, acesta,

odat ajuns n duoden nu mai poate fi aspirat (cavitatea duodenal fiind

virtual); dac lichidul a ajuns n stomac (datorit faptului c sonda nu a ptruns

n duoden ci este ncolcit n stomac) lichidul administrat poate fi cu uurin

aspirat n sering - in aceast situaie se impune continuarea manevrelor sub

ecranul radiologic (dup ce sonda a fost parial extras din stomac pentru a o

redireciona corect ctre duoden).

A treia modalitate de a cunoate topografia captului distal (olivar) al

sondei este examenul radiologic abdominal pe gol (oliva trebuie s se afle pe

flancul drept al corpului vertebrelor L2-L3.

Dup introducerea sondei n poriunea a doua a duodenului, se recolteaz

un eantion de bil (galben aurie, limpede) pentru examen de laborator

(sfincterul Oddi se deschide la simpla excitaie mecanic produs de prezen

olivei metalice n segmentul descendent al duodenului).

Acest prim eantion este bila A=bila coledocian.

Se administreaz apoi 40 ml de sulfat de magneziu n soluie 33%,

cldu (pe sond) n duoden inducnd astfel excreia biliar provocat

(relaxarea sfincterului Oddi i contracia colecistului).

Sonda se clampeaz (se nnoad) timp de 5 minute, dup care se las s se

evacueze bila A (elibernd din pens sau din nod captul distal al sondei).

Dup 10-30 minute de la administrarea sulfatului de magneziu, bila

devine mai nchis la culoare (galben - verzui nchis) i mai vscoas; este bila

B, bila vezicular care se recolteaz n totalitate reprezentnd al doilea eantion.

Se apreciaz cantitatea normal ( 30-60 cc reprezentnd capacitatea

veziculei biliare i aspectul macroscopic i se trimite la laborator; n continuare

bila exteriorizat i modific din nou aspectul devenind galben aurie; este bila

C - bila hepatic - din care se recolteaz al treilea eantion.

Toate cele trei eantioane se trimit la laborator pentru examen biochimic,

citologic i microbiologic, dup ce s-a consemnat prezena bilei n fiecare

secven : absena bilei A semnificnd spasmul sfincterului Oddi sau obstacol

mecanic coledocian; absena bilei B semnific un colecist exclus - fie cu cistic

obturat, fie toat cavitatea vezicular ocupat de calculi, fie un proces intens de

pericolecistit care nu permite, datorit aderenelor contracia pereilor

veziculari, pacientul acuznd dureri n hipocondrul drept dup administrarea

sulfatului de magneziu.

De asemenea se consemneaz aspectul calitativ macroscopic iar pentru

bila B i cantitatea acesteia (care reprezint capacitatea veziculei biliare): bila B

n cantitate mare, pleiocrom este ntlnit n diskineziile biliare hipotone; bila

B cantitativ normal dar decolorat, asemntoare bilei coledociene, sugereaz

colecistopatie cronic scleroatrofic, etc.

Examenul de laborator ne va informa despre:

elementele celulare (elemente figurate ale sngelui, celule parietale ale cilor

biliare sau duodonale, sau celule neoplazice evideniate prin coloraii

speciale - Papanicolau);

elemente microbiene (Salmonella, Escherichia coli, etc.), parazitare (lamblia,

etc.) prezente n bil;

prezena cristalelor de colesterol (microlitiaza biliar);

structura chimic a bilei: concentraia pigmenilor biliari, a srurilor biliare,

a colesterolului n fiecare eantion. B. Tubajul duodenal minutat - cronometreaz evacuarea bilei n duoden astfel:

I. timpul coledocian: oliva ajuns n duoden excit mecanic papila mayor

inducnd relaxarea sfincterului Oddi i lsnd s se elimine ( 10-15 ml.

bil de staz;

II. timpul nchiderii sfincterului Oddi obinut prin administrarea pe sond

a 20 ml ulei de msline cldu care induce oprirea eliminrii bilei timp de

3-5 minute;

III. timpul de eliminare a bilei A care dureaz 3 minute dup

redeschiderea sfincterului Oddi;

IV. timpul vezicular marcat prin apariia brusc a bilei B, nchis la

culoare; dureaz 26 minute (urai), recoltndu-se o cantitate de

aproximativ 25-30 ml bil B;

V. timpul hepatic n care se elimin bila C (galben aurie) care poate fi

prelungit prin administrarea a 20 ml sulfat de magneziu. Explorarea secreiei pancreatice se poate efectua prin tubaj duodenal

dup epuizarea secreiei biliare;

Se administreaz 30 ml acid clorhidric 0,5% pe sonda Einhorn, sau 2-4

ml eter (proba Kalsch).

Dup 3 minute de la administrarea substanei care stimuleaz secreia

pancreatic, se recolteaz (extrgnd cu seringa la intervale de 5 minute) sucul

pancreatic (70-100 ml).

O alt metod de explorare a secreiei pancreatice este testul la secretin

i cerulein.

Se folosesc dou sonde Einhorn care se introduc mpreun (dar cu

capatele olivare decalate cu 15 cm) astfel nct un capt olivar va rmne n

stomac (n zona cea mai decliv pentru a recolta sucul gastric astfel nct s nu

ajung n duoden deoarece acidul clorhidric este un puternic stimulent al

secreiei pancreatice) iar cellalt va fi progresat n poriunea orizontal a

duodenului.

Se monteaz o perfuzie cu ser fiziologic i se recolteaz secreia bazal pe

ambele sonde pentru a o ndeprta.

Se administreaz (dup recoltarea secreiei bazale) n perfuzie de 0,5

u/Kg corp/or secretin i 75 ug/Kg/or cerulein; din momentul injectrii se

recolteaz la interval de 15 minute secreia pancreatic timp de o or.

Se apreciaz cantitativ, calitativ (macroscopic) i se trimite la laborator

pentru examen citologic (elemente figurate ale sngelui, celule parietale, celule

neoplazice) i biochimic (activitatea lipazic i tripsinic), prezena cristalelor

(microlitiaza pancreatic), etc.