TROMBOZA VENOASA PROFUNDA

Tromboza venoasa profunda este reprezentata de formarea unui cheag de sânge (tromb)

in   venele   profunde ale membrelor inferioare, pelvisului sau membrele superioare . Trombii se

pot forma fie la nivelul venelor superficiale (boala se numește tromboflebita sau simplu,

flebita) sau la nivelul venelor profunde. 

Trombii de la nivelul venelor superficiale cauzează rareori probleme, pe când cei de la nivelul

venelor profunde necesita evaluare medicala imediata. Trombii de la nivelul venelor profunde

se pot mari in dimensiuni, pot circula in torentul sanguin până la nivelul plămânilor,

determinând embolism pulmonar ce poate amenința viața. 

Tromboza venoasa profunda poate avea si alte complicații pe termen lung. In aproximativ

25% din cazuri, tromboza venoasa profunda lezează peretele venos si determina sindrom

post--trombotic de lunga durata. 

Aceasta manifestare poate determina durere, edeme, tulburari de pigmentare (depigmentare)

si rani la nivelul membrelor. Majoritatea trombilor se dezvolta la nivelul venelor gambei si

coapsei si mai putin frecvent la nivelul venelor membrului superior sau pelvisului.

Cauze:

o flux sanguin incetinit. Dupa anumite procedee chirurgicale sau dupa o

perioada de inactivitate (de exemplu, dupa clinostattism prelungit sau in

zborurile cu avionul), fluxul sanguin la nivelul venelor membrelor

inferioare este incetinit si astfel duce formarea trombilor;

o lezarea vaselor de sange. Vasele de sange pot fi lezate prin anumite

procedee chirurgicale sau prin traumatisme; 

o modificari ale compozitiei sangelui. Cancerul sau anumite afectiuni

ereditare pot cauza formarea trombilor mai repede decat de obicei.

FACTORI DE RISC:

Factori de risc majori

[Tastați text]

Factorii de risc majori ai trombozei venoase profunde includ: 

- repaus la pat pentru o perioada mai mare de 3 zile; 

- tulburari de coagulare (hipercoagulabilitate = stare in care cheagurile se formeaza mai

repede), ca urmare a unei afectiuni genetice mostenite.

Exemple: deficienta de proteina S, deficienta de proteina C, deficienta de antitrombina III si

de factor V Leiden. 

- traumatisme majore; 

- procedee chirurgicale, in special la genunchi sau la sold, neurochirurgie sau chirurgie

abdominala sau toracica pentru cancer; 

- procesele canceroase si terapiile folosite; 

- paralizia datorata afectarii maduvei spinale; 

- introducerea unui cateter venos central.

Factori de risc minori

Riscul de dezvoltare a trombozei venoase profunde este crescut de: 

- anumite afectiuni: varice venoase, infarct miocardic, insuficienta cardiaca sau accident

vascular cerebral; 

- o calatorie lunga cu avionul sau cu masina, din cauza imobilizarii prelungite;

- sarcina, in special imediat dupa nasterea normala sau dupa cezariana; 

- varsta inaintata. Persoanele cu varsta peste 40 de ani au un risc mai mare de a dezvolta

tromboza venoasa profunda; 

- supraponderalitatea; 

- administrarea de anticonceptionale. Un studiu recent a demonstrat ca riscul de a face

embolie pulmonara ca o complicatie a trombozei venoase profunde este mai mare la femeile

ce iau anticonceptionale. Utilizarea de anticonceptionale inainte de aparitia trombozei se pare

ca nu creste riscul de embolie pulmonara; 

- terapiile hormonale de genul susbstitutiei hormonale, administrarea de estrogeni, raloxifen

pentru osteoporoza sau tamoxifen in tratamentul cancerului de san. Anumite studii au

demonstrat ca administrarea sub forma de plasturi a combinatiei estrogeni-progestin are un

risc mai mic de tromboza venoasa profunda decat administrarea sub forma de pastile; 

- fumatul.

SIMPTOME:

[Tastați text]

Tromboza venoasa profunda cauzeaza simptome minime. In cazul in care acestea apar, pot

include: 

- edeme (marire de volum). Acestea pot fi generalizate la nivelul membrului afectat sau

localizate de-a lungul vasului de sange afectat, ce va avea un aspect de cordon inflamat si

poate fi simtit la palpare; 

- cresterea temperaturii locale; 

- durere sau sensibilitate. Durerea poate fi continua la nivelul gambei sau coapsei sau poate fi

prezenta doar la atingerea zonei sau la sprijinirea sau mersul pe piciorul respectiv;

- eritem (inrosirea tegumentelor); 

Exista mai multe afectiuni cu simptome similare, de exemplu chistul Baker sau celulita, iar

acestea pot sa faca dificil diagnosticul. 

Uneori embolismul pulmonar ridica suspiciunea asupra trombozei venoase profunde.

Embolismul pulmonar se produce prin blocarea brusca a unei artere de la nivelul plamanilor. 

Trombii de la nivelul venelor profunde din membrele inferioare sunt cauza cea mai frecventa

de embolism pulmonar. 

Simptomele embolismului pulmonar includ: 

- dispnee (respiratie scurta, insuficienta) instalata brusc; 

- durere la nivelul toracelui ce se agraveaza in inspir; 

- tuse ce poate fi sanguinolenta (cu striuri de sange);

- tahicardie (ritm cardiac crescut).

DIAGNOSTIC:

Anumite analize de sange pot diagnostica tulburarile de coagulare mostenite, ce cresc riscul

de formare a trombilor. Totusi, screeningul acestor afectiuni nu se face in mod obisnuit. 

Screeningul este indicat la persoanele care au avut una sau mai multe din urmatoarele

manifestari: 

- tromb la nivelul unei vene care nu a avut o cauza precisa; 

- tromboza aparuta la o persoana cu varsta mai mica de 45 de ani; 

- prezenta trombozei venoase la o ruda de gradul I (mama, tata, frate, sora). Istoricul familial

de trombi la nivelul arterelor nu creste riscul de a dezvolta trombi la nivelul venelor; 

- trombi cu localizare neobisnuita, de genul: regiunea gastrointestinala, creier sau membre

superioare. 

Unii specialisti considera ca screeningul de rutina poate preveni instalarea trombozei venoase

[Tastați text]

profunde la pacientii cu risc crescut sau care sunt intr-o situatie cu risc mare, de exemplu

urmeaza sa sufere o interventie chirurgicala, deoarece pot fi efectuate anumite masuri de

prevenire.

INVESTIGATII:

Evaluarea riscului

Tromboza venoasa profunda poate fi suspectata dupa anamneza si examenul fizic. Elementele

obtinute dupa aceste investigari initiale vor permite medicului sa stabileasca daca riscul de

dezvoltare al trombozei este mic, mediu sau mare. Stabilirea riscului va ajuta la stabilirea

testelor adecvate pentru diagnosticarea trombozei.

Teste frecvent utilizate

Ecografia, reprezinta testul cel mai des utilizat pentru a diagnostica tromboza venoasa

profunda. Aceasta investigatie permite vizualizarea fluxului sanguin la nivelul venelor.

Secventa investigatiilor pentru tromboza venoasa profunda este influentata de nivelul de risc

si de rezultatul ecografiei. 

In cazul in care sunt necesare investigatii suplimentare acestea pot include: 

- repetarea ecografiei, de obicei dupa o perioada de cateva zile. Aceasta poarta numele de

testare seriata; 

- venograma. Aceasta investigatie presupune injectarea unei substante la nivelul venelor, ce

va permite vizualizarea acestora pe o radiografie. 

Venograma sau venografia este utila in cazul in care ecografia nu ofera un diagnostic precis.

Ecografia nu ofera rezultate exacte in cazul in care este efectuata pentru determinarea

trombilor de la nivelul venelor profunde ale gambei. Desi, trombii la acest nivel nu sunt

periculosi in mod obisnuit, acestia pot creste in dimensiuni sau se pot extinde la coapsa si pot

deveni periculosi. Trombii de la nivelul venelor coapsei au risc crescut de a produce embolie

pulmonara. De aceea, sunt necesare ecografii repetate, venografii sau alte teste pentru a

identifica trombii ce pot fi trecuti cu vederea la o singura ecografie.

Teste suplimentare

Testele aditonale sunt utile in cazurile in care rezultatele ecografiei sunt neclare, venografia

nu este disponibila sau rezultatul venografiei nu poate stabili un diagnostic cert. Aceste

investigatii pot diagnostica un tromb sau pot exclude tromboza la nivelul venelor profunde,

[Tastați text]

dar nu sunt necesare in mod obisnuit. 

Teste aditionale pot fi: 

- dozarea D-dimerilor. Aceasta analiza de sange se realizeaza fie inaintea fie dupa ecografie in

cazul in care rezultatele nu sunt destul de clare pentru a exclude posibilitatea trombozei

venoase profunde la persoanele cu risc scazut; 

- rezonanta magnetica nucleara; 

-tomografie computerizata. 

Persoanele tratate cu anticoagulante necesita analize de sange periodice pentru a monitoriza

efectele anticoagulantelor. 

Aceste analize includ: 

- timpul partial de activare al tromboplastinei (APTT) pentru monitorizarea terapiei standard

cu heparina nefractionata;

- timpul de protrombina pentru monitorizaea terapiei cu warfarina. 

In cazul in care se suspecteaza embolismul pulmonar se vor efectua radiografii pulmonare,

tomografie computerizata sau angiograma pulmonara.

TRATAMENT:

Tratament – generalitati:

Scopurile principale ale tratamentului pentru tromboza venoasa profunda sunt de a preveni: 

- marirea dimensiunilor trombului; 

- desprinderea trombului si embolizarea plamanilor; 

- dezvoltarea sindromului posttrombotic, o afectiune ce produce durere, edeme si rani la

nivelul membrului afectat; 

- recurenta trombilor.

Tratament initial

Odata stabilit diagnosticul de tromboza venoasa, tratamentul trebuie inceput imediat pentru a

preveni cresterea in dimensiuni a trombului sau desprinderea si embolizarea lui. Terapia

precoce scade de asemenea riscul de sindrom posttrombotic. 

Tromboza venoasa profunda este tratata de obicei cu anticoagulante:   heparina   sau warfarina .

Heparina este administrata prin injectare intravenoasa, iar warfarina se administreaza pe cale

orala. Heparina actioneaza imediat, pe cand warfarina devine eficienta la cateva zile dupa

administrare. Tratamentul se incepe cu ambele medicamente, dar administrarea de heparina va

[Tastați text]

intrerupta dupa ce warfarina va deveni eficienta. 

Pacientii cu tromboza venoasa la nivelul venelor coapsei continua tratamentul cu warfarina

timp de 3-6 luni, uneori chiar mai mult. Dupa 3-6 luni, in functie de factorii de risc, medicul

poate recomanda continuarea administrarii de warfarina in doze mai mici ca tratament de

intretinere pentru a preveni recurenta trombilor. 

Pentru tratamentul trombozei venoase profunde sunt disponibile doua tipuri de heparina:

heparina nefractionata, ce se administreaza in spital si heparina fractionata (heparina cu

greutate moleculara mica) ce poate fi administrata la domiciliu; este mai usor de folosit si mai

ieftina. De asemenea, heparina cu greutate moleculara mica nu necesita efectuarea periodica

de teste pentru a monitoriza efectele ei. Ambele tipuri de heparina sunt la fel de eficiente. 

Pacientii cu tromboza venoasa profunda la nivelul venelor gambei necesita terapie

anticoagulanta timp de 6-12 saptamani. In cazul in care terapia anticoagulanta este

contraindicata, se pot administra antiinflamatorii nesteroidiene, de genul aspirinei

sau naproxenului si se fac monitorizari periodice ecografice ale trombului. Se pot recomanda

si alte masuri de genul ridicarea picioarelor, atunci cand e posibil, utilizarea unor comprese

calde si folosirea de ciorapi elastici. Aceste masuri ajuta la diminuarea durerii ce apare in

tromboza venoasa profunda. 

In cazul in care terapia anticoagulanta este contraindicata sa pot instala filtre in vena cava

inferioara sau se pot administra alte terapii medicamentoase.

Tratament de intretinere

Pacientii cu tromboza venoasa la nivelul venelor coapsei continua tratamentul cu warfarina

timp de 3-6 luni, uneori chiar mai mult. Dupa 3-6 luni, in functie de factorii de risc, medicul

poate recomanda continuarea administrarii de warfarina in doze mai mici ca tratament de

intretinere pentru a preveni recurenta trombilor. In momentul de fata se fac studii pentru a

determina daca utilizarea unor doze mai mici de warfarina sunt la fel de eficiente ca cele

conventionale, deoarece dozele mai mici au un risc mai mic de sangerare. Rezultatele acestor

studii nu sunt concludente. 

In timpul terapiei anticoagulante se fac testari periodice pentru a monitoriza actiunea

anticoagulanta a medicamentelor. Testul care masoara timpul necesar formarii unui cheag de

sange poarta numele de timp de protrombina. 

Anumite medicamente (in special antibioticele), dieta si anumite obiceiuri pot influenta

[Tastați text]

efectele medicamentelor anticoagulante. Se indica efectuarea periodica a analizelor de sange

pentru ajustarea corespunzatoare a dozelor medicamentelor.

Tratament in cazul agravarii bolii . In cazul in care in timpul terapiei anticoagulante trombul

va creste in dimensiuni sau va da embolie pulmonara se indica inserarea unui filtru in vena

cava. Acest lucru este rar indicat.

De retinut!

Desi utilitatea ciorapilor elastici nu este demonstrata, purtarea lor este uneori recomandata in

cazul trombozei venoase profunde insotita de simptome. Ciorapul elastic poate diminua

durerea si edemul la unele persoane. Anumite tipuri de ciorapi compresivi (elastici) pot ajuta

la prevenirea trombozei venoase profunde la persoanele cu risc crescut de dezvoltare a bolii.

Ei pot de asemenea preveni aparitia sindromului post-trombotic. 

La gravide, nu se administreaza anticoagulante orale-warfarina in mod obisnuit, deoarece pot

cauza malformatii congenitale. Se pot administra totusi, in caz de necesitate anticoagulante

intravenos. Terapia anticoagulanta orala poate fi inceputa imediat dupa nastere.

Tratament ambulator (la domiciliu):

Tratamentul la domiciliu se refera la realizarea unei sigurante in administrea tratamentului

anticoagulant, deoarece acesta creste riscul de sangerare. 

Tratamentul anticoagulant la un prim episod de tromboza venoasa dureaza 3-6 luni. In timpul

acestui tratament sunt indicate: 

- administrarea anticoagulantelor dupa prescrierea medicului; 

- monitorizarea raspunsului la tratament. Acest lucru poate necesita analize de sange o data

sau de doua ori pe saptamana in primele 2-4 saptamani de tratament; 

- evitarea activitatilor ce au un risc crescut de leziuni; 

- urmarea unei alimentatii indicate. Anumite alimente pot interfera cu actiunea

anticoagulantelor; 

- consultul medicului inainte de a incepe administrarea altor medicamente sau inainte de a

opri sau modifica dozele altor medicamente ce se administreaza simultan; 

- consumul cu moderatie al alcoolului. 

Se pot folosi comprese calde 20-30 de minute de 3-4 ori pe zi. Medicul poate recomanda

efectuarea de plimbari de 5-6 ori pe zi in cazul in care acestea sunt posibile. Aceste masuri pot

ajuta la diminuarea durerii si edemului.

[Tastați text]

Optiuni de medicamente: 

Anticoagulante:

Medicamentele anticoagulante previn formarea de noi trombi si previn marirea trombilor

existenti, dar nu dizolva si nu rup trombii deja formati. 

Anticoagulantele sunt folosite pentru: 

- tratamentul trombozei venoase profunde deja instalate; 

- prevenirea formarii trombilor dupa anumite tipuri de interventii chirurgicale; 

- prevenirea formarii trombilor la persoanele cu risc crescut. 

Tipurile de anticoagulante folosite in tratamentul trombozei venoase profunde sunt: 

- heparina - exista doua tipuri de heparina: cu greutate moleculara mica, ce poate fi

administrata injectabil la domiciliu si heparina nefractionata ce se administreaza intravenos si

necesita spitalizare; 

- warfarina, anticoagulant oral. 

Heparina cu greutate moleculara mica este preferabila heparinei nefractionate, deoarece este

la fel de eficienta si nu necesita internare. De asemenea, heparina cu greutate moleculara mica

nu necesita monitorizare prin analize de sange. 

Perioada ideala pentru a realiza terapia anticoagulanta orala variaza si se considera inca in

studiu. In general se continua timp de 3-6 luni. Astfel ca: 

- persoanele cu risc (de exemplu dupa anumite procedee chirurgicale) necesita terapie

anticoagulanta o perioada scurta de timp; 

- persoanele cu factori de risc prezenti si cu episoade recurente de tromboze venoase necesita

terapie anticoagulanta atata timp cat persista factorii de risc; 

- persoanele cu tulburari congenitale de coagulare pot necesita terapie perioade nedefinite. 

Studiile au aratat ca terapia anticoagulanta potrivita a redus riscul de recurenta a trombozelor

de la 25% la 5% in primele 3 luni de tratament. In cazul administrarii heparinei pentru

tratamentul initial al trombozei se reduce riscul de trombembolie pulmonara cu 60-70%. 

Dupa tratamentul initial cu warfarina poate fi indicata administrarea continua in doze de

intretinere de warfarina pentru a preveni recurentele. 

Administrarea unui nou agent anticoagulant, numit ximelagastan, s-a demonstrat ca a redus

riscul de recurenta al trombozei venoase profunde la persoanele care au primit timp de 6 luni

[Tastați text]

terapie conventionala cu warfarina. Spre deosebire de warfarina, ximelagastanul nu necesita

teste frecvente de sange pentru a ajusta dozele.

Trombolitice:

Medicamente ce dizolva rapid trombii, sunt folosite uneori pentru tratamentul trombozei cu

trombi de dimensiuni mari, recent formati ce produc simptome severe. Aceste medicamente

cresc rapid riscul de sangerare, de aceea ele se administreaza numai in anumite situatii in care

riscul de sangerare este mai mic decat riscul de a lasa trombul nedizolvat rapid. In general,

tromboliticele sunt administrate numai cand simptomele sunt severe, amenintatoare de viata

sau cu pericol pentru pierderea piciorului. 

Tromboliticele pot reduce riscul de dezvoltare al sindromului posttrombotic. 

Inhibitorii de trombina (hirudina si hirulog) sunt agenti nou introdusi ce intefera cu actiunea

trombinei, component folosit in fomarea trombilor.

De retinut!

Aspirina poate preveni formarea trombilor si reduce riscul de embolism pulmonar. Un studiu

a aratat ca administrarea de aspirina a redus riscul de aparitie a embolismului pulmonar in

urma procedeelor chirurgicale cu 33%. Acest studiu a aratat ca aspirina poate fi administrata

cu beneficii mari si la alte persoane cu risc de tromboza.

Tratament chirurgical:

Tratamentul chirurgical ce consta in indepartarea trombului din tromboza venoasa profunda

este o terapie luata in considerare numai in cazuri rare, in care trombul are dimensiuni mari si

obstrueaza un vas major provocand simptome grave. Tratamentul chirurgical creste riscul de

aparitie a unor noi trombi.

Alte tratamente:

Instalarea de filtre la nivelul venei cave este luata in considerare la pacientii cu tulburari de

coagulare, boli maligne sauulcer hemoragic recent ce nu pot urma terapia anticoagulanta.

Aceste filtre previn transportul trombilor prin vene si ajungerea lor in vasele pulmonare. 

Filtrele in vena cava pot fi folosite si in cazurile in care: 

- apar trombi noi chiar si in timpul terapiei anticoagulante; 

- apar recurente ale trombilor si hipertensiune pulmonara. 

[Tastați text]

PROFILAXIE:

Masuri profilactice por fi folosite inainte si dupa anumite proceduri sau evenimente ce cresc

riscul de aparitie a trombozei venoase profunde. Aceste masuri pot include: 

- administrarea de anticoagulante pentru a preveni formarea trombilor, dupa anumite tipuri de

procedee chirurgicale. Se folosesc de asemenea la persoanele care au un risc crescut de

formare a trombilor sau la cei care au mai avut trombi venosi; 

- exercitii fizice care sa implice membrul inferior pentru a imbunatati circulatia la acest nivel.

Se pot face miscari ale degetelor picioarelor care sa intinda muschii gambei si apoi sa-

i relaxeze (se trage de degete spre cap, din pozitia intinsa). Aceste exercitii sunt in special

importante cand persoana este obligata sa mentina o anumita pozitie pentru o perioada mai

mare de timp; 

- ridicarea din pat cat mai curand dupa o interventie chirurgicala sau o boala. Este foarte

importanta mobilizarea persoanei cat mai curand posibil. In cazul in care este indicata

mobilizarea la pat, se pot face exercitii care sa implice muschii gambei; 

- folosirea ciorapilor elastici pentru a preveni tromboza la persoanele cu risc crescut.

Zborurile lungi cu avionul au un risc crescut de a dezvolta tromboza venoasa profunda, chiar

si la persoanele care nu au factori de risc. Multi medici recomanda folosirea ciorapilor elastici

in cazul zborurilor mai lungi de 8 ore. In timpul zborurilor lungi se indica ridicarea de pe

scaun cu efectuarea catorva miscari la fiecare ora, miscari ale gambelor la fiecare 20 de

minute, administrarea de lichide in cantitate mare, un pahar mare la fiecare 2 ore si evitarea

bauturilor alcoolice sau cu   cafeina  ce pot da deshidratare si cresc riscul de dezvoltare a

trombilor. 

Persoanele care au risc crescut de a dezvolta tromboze este indicat sa se prezinte la medic

inainte de a efectua un zbor lung cu avionul. 

Pentru profilaxia trombozei venoase pot fi utilizate de asemenea dispozitive cu compresii

pneumatice intermitente. Aceste dispozitive permit umflarea si desumflarea ritmica a unor

cizme ce acopera piciorul pana la genunchi, astfel se va stimula circulatia sanguina. Aceste

pompe sunt mai frecvent folosite in spitale dupa procedee chirurgicale.

Sursa: http://www.sfatulmedicilor.ro/

[Tastați text]