Traumatisme si moartea produse prin agenti fizici

Electrocutarea

I. Curentul electric industrialComplex de modificari patologice morfofunctionale locale si generale care apar la trecerea curentului prin corpul victimei. Contact direct unipolar Contact direct bipolar Arc electric

Circumstantele electrocutarii Accidental (neglijenta, aparatura defecta, etc):

- mediul casnic - industrial

Sinucidere Omor: - aparat electric in cada de baie;

- conectarea unor bunuri la surse de curent pentru a le proteja impotriva furtului

Electrocutarea judiciara

Efectele biologice depind de:a. parametrii curentului electric

- tensiunea ( V)cele mai periculoase pentru viata sint tensiunile joasetensiunea ridicata produce necroza de coagulare, contractiimusculare puternice

- intensitatea (A)(la aceeasi U si I, ca este mai periculos decit cc)- frecventa (Hz)- rezistenta cutanata (Ω)

b. calea de trecere a curentului electricc. durata de actiuned. afectiuni preexistente

Fiziopatologie1. Efecte mecanice

- leziuni asemanatoare celor produse de agenti mecanici- la locul de intrare si/sau iesire; pe traseuDatorate: - U

- rapiditatii cu care strabate corpul - stabilitatea si inertia morfofunctionala a tesuturilor

2. Efecte calorice - efectul Joule: incalzirea unui conductor la trecerea curentului electric- arsuri electrice – necroza de coagulare- leziuni cu caracter exploziv (vaporizare si dilatarea gazelor)

3. Efecte biochimice: A. disociatie electrolitica (cc!) - migrarea ionilor:

a) => modificari de permeabilitate ale membranelor celulare => tulburarea functiilor celulareb) => tulburari de repartitie a lichidelor in celule si spatiile intercelulare

a + b = dereglari ale proceselor de excitatie inhibitie cerebrale = tulburari de conductibilitate nervoasa = asincronismul contractiilor miocardului = edem celular si interstitial

B. Ruperea echilibrului fizico-chimic al structurilor proteice intracelulare => inactivarea temporara sau definitiva a unor enzimeC. Modificari morfofunctionale reactionale: - Paralizia de tip central a respiratiei, circulatieiD. Edemul electrogen- dur, palid, dureros, trenant, ev. la distantaE. Metalizarea (incrustarea pe piele a particulelor provenite de la conductor)

Leziuni localea) arsuri electrice• leziuni de dimensiuni variate• determinate de arcul electric sau contact direct cu conductorul• margini bine delimitate, aspect dur, uscat, culoare bruna- cenusie, lipsesc hemoragiileb) marca electrica• la locul de intrare si iesire al curentului electric• alb-cenusie, indurata, margini reliefate si centru mai ombilicat, cu depuneri metalice care lipsesc in marca electrica de iesire• microscopic: tumefierea stratului epidermic, alungirea foarte intensa a celulelor bazale din stratul Malpighi, prezenta de vacuole in epiderm si derm (aspect de fagure), c) edem electrogen

Modificari sistemice Socul electric• Initial spasm dureros la musculatura locului de contact – difuzeaza la musculatura intregului corp• Spasm vascular => TA• Pierderea constientei• Tahicardie• Fibrilatie atriala si/sau ventriculara

Efecte asupra SNC- procese de excitatie (curenti slabi): contractura tonica apoi clonica a musculaturii procese inhibitie (curenti puternici)

- primitiva sau urmeaza dupa o scurta perioada de excitatie- efectul cel mai grav- pierderea constientei- paralizia centrilor nervosi

- caracter reversibil => tulburare functionala

Efecte asupra musculaturii: Contractura spastica

- ptr cc dureaza toata durata contactului - ptr ca => secuse musculare

- ~ frecventa curentului- tetanos muscular = contopirea secuselor la o frecventa de peste 20 perioade/sec - produce instantaneu contractia tetanica a tuturor muschilor cu oprirea

respiratiei. fibrilatie atriala si ventriculara (in special ptr ca)

Tanatogeneaza Curentii slabi: - tetanizarea muschilor respiratorii => asfixie

- fibrilatie ventriculara Curenti mijlocii: - paralizia centrilor respiratori

- tetanizarea musculaturii respiratorii - fibrilatia ventriculara

Curenti puternici si foarte puternici:- actiune directa paralizanta sau distructiva asupra creierului- asfixie de tip central sau periferic (rar)

Complicatii Imediate - obnubliare, coma

- tulburari de ritm cardiac- sd. Mendelson- insuficienta renala acută

pe termen lung (sechele): - tulburari de ritm cardiac- albuminurie benigna- neurologice: leziuni de focar, manifestari epileptice reziduale, sd. extrapiramidale, paraplegii- cataracta electrica, atrofie optica, tulburari motorii oculare, vertij labirintic. - sechelele arsurilor: cicatrici cheloide, retractii tendinoase

Probleme medico-legale La locul unde s-a produs incidentul

1. Date referitoare la victima:- Date referitoare la calificarea profesionala, starea de sanatate

- Examinarea hainelor si imbracamintii - Examinarea cadavrului: tegumentul, prezenta de leziuni traumatice2. Sursa de curent

- Caracteristicile curentului (tip, U, I)- Tipul conductorului- Forma, suprafata si numarul contactelor

3. Locul incidentului – natura solului, umiditatea, - conditiile meteo si cele de munca.

La autopsie• Evidentierea leziunilor externe produse de curentul electric• Modificari interne

– aspecte caracteristice asfixiei- in fibrilatia ventriculara: modificari determinate de insuficienta cardiaca acuta- in paralizia centrilor nervosi modificarile interne sint putin informative

(examenul extern ajuta la stabilirea dg)

Dg de moarte prin electrocutare: date de la fata locului, leziuni macro si microscopice

II. Energia electrica naturalaTrasnetul: descarcarea energiei electrice intre nor si pamint/obiect sub forma de arc electric (fulger: descarcare intre 2 nori) energia foarte mare (sute de mii de A, 28000C) produce:

- arsuri de diferite grade inclusiv carbonizare la locul de intrare si iesire - pe traseul curentului electric se produc dilacerari ale viscerelor tanatogeneza - inhibitia SNC

- aritmii ventriculare eritem "in frunza de feriga" (fulguride) care dispar rapid obiectele metalice se pot vaporiza iar hainele sfisia

Agenti termici – ArsuriLeziuni locale produse de temperatura inalta precum si tulburarile patologice consecutive acestora.Agenti termici: • flacara• solide, lichide, vapori fierbinti (opariri)• energie radianta (infrarosii, microunde) • flama electica (arc voltaic) • substante chimice Forme medico-legale ale leziunilor de arsura Accidente casnice Accidente de munca Sinucideri Omucideri Disimularea unei crime Incinerarea legala - la 850C un adult este transformat in cenusa in 1-1,5h) => in medie 2-3kg

Modificari locale:Gravitatea arsurilora) Profunzimea (gradul) arsurilor

b) Suprafata de piele arsa (%)- Indice prognostic = gradul arsurii x suprafata arsa (%)c) Zona afectata - mai grave sint localizarile pe fata, git, palme, organe genitale externe d) Rezistenta biologica a persoanei Fiziopatologie1. Socul primar (neuroalgic)- Stimuli nociceptivi plecati de la pielea lezata- Excitatie (TA, tahicardie, agitatie psihomotorie) urmata de inhibitia SNC (hTA, hipotonie musculara, activitate cerebrala si medulara scazute)- Inhibitia SNC – vasoplegie stagnarea singelui la periferie scaderea masei sanguine circulante fara reducerea volumului totalVasoplegie hipoxie inhibitia SNC inhibitia centrilor vegetativi vasomotori plasmexodie hipovolemie = soc secundar2. Soc secundar (in primele 48 de ore)• hipovolemie

- edem (hipoxia, acidoza, toxine => permeabilitatea capilara)- prin exteriorizare la nivelul arsurilor

• vasodilatatia si pierderile lichidiene hemoconcentratie tromboze, trombembolii3. Soc endotoxic (3-4 zile)

- eliberarea din focarul de arsura a K+, Hb - resorbtia de produsi toxici rezultati din degradarea lipidelor si proteinelor din piele si tesut subcutanat (histamina, acroleina)

4. Socul septic (5-6 zile)

Sindroame tanatogeneratoare in arsuri si in conditiile unui incediu socul primar, secundar, endotoxic, septic insuficienta renala acuta (3-4 zile) intoxicatie cu CO intoxicatii cu substante rezultate din arderea unor materiale scaderea cantitatii de O2 disponibil pentru respiratie inhalare de gaze fierbinti si iritante arsuri ale cailor respiratorii superioare spasm, edem laringian sau moarte reflexa prin mecanism vagal

Autopsie• examen extern – leziuni de arsura examen intern - modificari nespecifice la nivelul organelor:

- hiperemie - edem interstitial - microfocare hemoragice si microtromboze

Examinarea cadavrelor carbonizate• Carbonizarea tesuturilor• Coagularea proteinelor musculare retractia muschilor (flexori!) “pozitia de boxer” • Fisuri la nivelul tegumentelor

• Fisuri ale oaselor craniene lezarea venelor durei mater Hematom extradural “de arsura”• Fracturi ale oaselor membrelor• Organele interne –consistenta dura, brune, mate pe suprafata, zona centrala aspect normal

Probleme medico-legale• stabilirea naturii agentului termic• solidele incandescente - arsuri cu contur regulat, forma asemanatoare cu cea a obiectului• lichidele fierbinti

– arsuri cu aspect de dire; - scurgerea lichidului racire arsuri mai putin grave- imbibarea imbracamintii arsuri mai profunde; - scufundarea in lichid fierbinte, arsurile indica nivelul lichidului; - nu sint afectate firele de par

• vapori fierbinti - arsurile sunt dispuse pe zonele descoperite

- nu este afectat parul• flacara

- daca hainele nu au luat foc, arsurile afecteaza mai ales zonele descoperite; - daca hainele ard, arsurile rezultate sint mai grave

• "flash-burns“- cauzate de arderea exploziva a unui amestec gazos sau a unei suspensii de pulberi; - sint afectate toate partile descoperite - arsurile au acelasi grad

• - arsuri chimice:– bazele tari (pH > 11): necroza de lichefiere cu tendinta la progresiune in profunzime– acizii tari (pH < 2): necroza de coagulare, uscata, bine delimitata, fara tendinta la progresiune

b. stabilirea caracterului vital al arsurii• flictenele intravitale contin celule sangvine si fibrina• reactia inflamatorie perilezionala• lizereul eritematos-hemoragic care margineste flictena, escara sau zona de carbonizare nu este fenomen intravital • prezenta de funingine la nivelul cailor respiratorii superioare si alveolelor • prezenta de COHb si diferite toxice (rezultate din arderea diferitelor materiale) in singec. identificarea – Rx, criterii antropometrice, odontostomatologiced. evidentirea altor leziuni traumatice, a toxicelor

Hipertermia

Modificarile patologice aparute ca urmare a expunerii intregului organism la actiunea temperaturilor inalte

Disiparea caldurii:• conductie (contact cu obiecte mai reci)• convectie – miscarea peliculei de aer din jurul corpului, • radiatie - radiatii infrarosii• evaporare - ventilatie pulmonara - transpiratie

Factori care influenteaza schimburile termice dintre organism si mediu:• grosimea stratului adipos• raportul dintre volumul corporal si suprafata cutanata• fluxul sanguin din piele si tesutul subcutanat (vasodilatatia creste de pierderea de caldura)

a. sincopa calorica:- se asociaza cu greturi si varsaturib. crampa calorica:- apare daca se continua expunerea la caldura- contracturi musculare tetaniforme c. socul hipertermic• vasodilatatie + transpiratie hTA hemoconcentratie hemoliza intoxicatie endogena• poate apare si direct, fara a mai trece prin fazele de sincopa si crampa calorica• coma • respiratie Cheyne-Stokes• convulsii• aritmii cardiace

Tanatogeneza:– aritmii cardiace– aritmii respiratorii– cresterea temperaturii peste 43-44°C paralizia centrilor cardio-respiratori dintrunchiul cerebralLeziuni si moartea produse de temperaturi scazute

Expunerea:• locala – degeraturi• generala - hipotermie/refrigeratie

1. Patru grade ale degeraturilor:• gradul I -eritem, edem• gradul II -flictene cu continut limpede• gradul III-flictene cu continut sangvinolent

• gradul IV-leziuni profunde (necroza umeda sau uscata) cu afectarea tesuturilor subcutanate (muschi)

Hipotermia• scaderea temperaturii scaderea eficientei sistemelor enzimatice • afectarea enzimelor oxidoreducatoare scade metabolismul celular:- la 33°C, activitatea enzimelor oxidoreducatoare scade cu 50%- la 29°C, activitatea enzimelor oxidoreducatoare scade cu 75%- sub 24°C, viata organismului nu mai este posibila

FiziopatologieMecanisme compensatorii: Vasoconstrictie cutanata si musculara Cresterea productiei de caldura

- frison (productia de caldura creste de 5 ori)- cresterea metabolismului celular (eficient la copii)

Pot mentine temperatura corpului la 32C

Sub aceasta temperatura:

Sub 32C- disparitia frisonului- manifestari SNC: analgezie, halucinatii, tulburari de constienta, tulburari ale reflexelor.- bradipnee, bradicardie- complexul PQRS alungit Sub 30C- hipotalamusul pierde capacitatea de a regla temperatura- unda J apare dupa complexul PQRS- narcoza 25-28C - fibrilatie ventriculara- abolirea reflexelor Sub 20 – rare contractii cardiace (3-4/min) de obicei EKG izoelectric Hemoconcentratie - mecanisme:

- cresterea diurezei (declansata la 15C temperatura mediului)- edem

Hiperglicemia - in fazele initiale ale hipotermiei- prin actiunea glucocorticoizilor si epenefrinei asupra ficatului depletie de glicogen

Hipoglicemie - in stadiile avansate, - acompaniata de niveluri inalte ale insulinei

Factori favorizanti factori de mediu - ventilatie crescuta

- umiditate crescuta - vestimentatie inadecvata factori interni:

- virste extreme- grosime mica a stratului adipos- toxice- alcool produce vasodilatatie cutanata

accelereaza pierderile de caldura, efecte protectoare - SNC - scade metabolismul celular

- miocard - previne fibrilatia ventriculara.

Autopsie• examen extern:- degeraturile - leziuni intravitale - lividitati rosii scaderea consumului de O2 la nivel tisular in refrigeratie modificarea curbei de disociere a oxihemoglobinei examen intern - nu se evidentiaza leziuni caracteristice - pete Visnevski- la nivelul mucoasei gastrice se observa pete 1-2 mm diametru, maronii negricioase (microhemoragii care prin actiunea HCl => hematina)• Daca victima supravietuieste un timp:- Hemoragie pancreatica- Pneumonie- Necroza tubulara acuta- Necroza miocardica

Dezbracarea paradoxala• In conditii de scadere lenta a temperaturii, temperaturi moderat scazute• Victime gasite total sau partial dezbracate datorita: - halucinatiilor, senzatiei subiective de caldura resimtita in fazele finale - gasite adapostite in zone oarecum protejate – activarea unui reflex primitiv din trunchiul cerebral observat la animalele care hiberneaza