Transplantul de organe

Prof. Dr. Irinel Popescu

• Transplantul de organe şi tesuturi este rezultatul unui secol de eforturi şi progres al medicinei.

• În prezent constituie o metodă terapeutică acceptată, cu rezultate care au convins atât lumea medicală cât şi opinia publică, reuşind să salveze vieţi care se îndreptau inevitabil spre deces.

• Apariţia transplantului de organe şi ţesuturi a schimbat în mod radical faţa medicinei moderne, volumul de cunoştinţe acumulate în medicină, în general, provenind din domeniul transplantului, fiind cu adevărat uriaş.

Momente majore în dezvoltarea transplantului mondial :

• 1902 - Alexis Carel descrie tehnica anastomozelor vasculare

• 1902 - Ullman cercetări în domeniul grefei renale

• 1905 - Florescu - transplant renal experimental la câine

• 1940 - Peter Medawar pune bazele imunologiei moderne descriind fenomenul de rejet

• 1954 - Joseph Murray efectuează primul transplant renal între doi gemeni univitelini

• 1958 - Jean Dausset descoperă sistemul antigenelor HLA

• 1963 - James Hardy efectuează primul transplant pulmonar

• 1963- Thomas Starzl- primul transplant de ficat la om, fara supravietuirea bolnavului

• 1967 - Thomas Starzl efectuează primul transplant hepatic cu supravieţuirea bolnavului

• 1968 - Christiaan Barnard efectuează primul transplant cardiac

• 1968 - stabilirea criteriilor morţii cerebrale (Universitatea Harvard)

• 1980 - este introdusă ciclosporina• 1981 - Norman Shumway - primul transplant cord-

pulmon• 1989 – S. Raia – transplant hepatic de la donator viu

– copil

• Thomas Starzl, probabil cea mai importanta personalitate din istoria transplantului

• Prima serie clinica de transplante renale reusite

• Primul transplant hepatic la om

• Introducerea Tacrolimusului

• Programe de transplant de pancreas si intestin subtire

• Teoria microhimerismului• Xenotransplantul

• Începând cu anul 1980, odată cu introducerea Ciclosporinei, rezultatele s-au îmbunătăţit spectaculos. Din 1983, odată cu conferinţa de consens de la NIH (Bethesda, Maryland), transplantul de ficat a fost considerat metodă terapeutică.

• Consecinţe:– asigurările au acceptat să preia costurile– listele de aşteptare s-au mărit neîncetat deoarece

pe aceste liste au început să fie incluşi bolnavii înainte de a ajunge în stadiul final al maladiei

• În momentul de faţă activitatea de transplant la nivel naţional se desfăşoară în cadrul unor programe şi este coordonată de un for central (de regulă o agenţie).

• Şase ţări europene (Austria, Belgia, Germania, Olanda, Luxemburg şi Slovenia) sunt coordonate de o singură agenţie care se numeşte “Eurotransplant”

• În România, potrivit legii 95/2006, activitatea de transplant este coordonată de către Agentia Nationala de Transplant

Momente majore în dezvoltarea transplantului în România:

• 1980 - primul transplant renal de la donator viu - Prof. Eugen Proca

• 1980 - primul transplant renal de la donator cadavru Prof. Petru Dragan- Timişoara

• 1997 - se reiau prelevările de la donator cadavru: prima în februarie în Clinica Chirurgicală Fundeni (s-a prelevat numai rinichiul) şi a doua în iunie la Spitalul Clinic de Urgenţă (s-au prelevat ficatul şi rinichii).

• 1997-primul transplant de ficat, fara supravietuirea pacientului (Prof.dr. Irinel Popescu – I. C. Fundeni)

• 1999 (octombrie) - primul transplant de cord - Dr. Şerban Brădişteanu

• 2000 (aprilie) - primul transplant de ficat cu supravieţuirea bolnavului - Prof. Dr. Irinel Popescu

DONATOR PRIMITOR

GREFA

Principii de baza ale transplantarii:

1. Cat mai mare compatibilitate genetica (sistem ABO, sistem HLA);

2. Tehnica de prelevare si transplantare perfecta;

3. Ingrijire postoperatorie atenta.

Clasificarea grefelor

• Origine– Autogrefa: acelasi individ– Izogrefa: gemeni monozigoti– Alogrefa: indivizivi din aceeasi specie– Xenogrefa: indivizi din specii diferite.

• Topografie– Ortotopic: regiunea anatomica obisnuita– Heterotopic: alta regiune anatomica.

Imunologia transplantului

• Grefa – structura non-self– Raspuns imun non-specific: fagocite,

celule APC– Raspuns imun specific

• Umoral: limfocite B anticorpi• Celular

– Limfocite T citotoxicitate– Limfocite NK ADCC

REJET!

Toleranta imuna

• Teoria microhimerismului-evidentierea celulelor dendritice in diverse organe si tesuturi

• Transplant de maduva osoasa de la donator

Tipuri de rejet

• Hiperacut – umoral – anticorpi citotoxici cu efect nociv asupra grefei

• Acut – celular - responsiv la tratament– Acut hiperaccelerat – primitor sensibilizat

fara anticorpi circulanti

• Cronic – mecanism necunoscut (?umoral), cu deteriorarea si pierderea grefei

Profilaxia rejetului• Pretransplant:

– Evaluarea compatibilitatii ABO– Evaluarea compatibilitatii HLA– Cross-match test (evalarea anticorpilor

preformati)• Intra – si posttransplant:

– Imunosupresia• Ciclosporina• Tacrolimus• Micofenolat (mofetil, sodic)• Corticosteroizi• Anticorpii monoclonali• Globulinele antilimfocitare/timocitare• Sirolimus• Ciclofosfamida, azatioprina

Schema clasica de imunosupresie

• Inhibitori de calcineurina– Tacrolimus– Ciclosporina

• Antimetabolit– Micofenolat– Azatioprina

• Corticosteroizi

Tratamentul rejetuluiTip rejetTip rejet TratamentTratament

hiperacuthiperacut PlasmaferezaPlasmafereza

CiclofosfamidaCiclofosfamida

Prostaglandina EProstaglandina E

RetransplantareRetransplantare

acutacut CorticoterapieCorticoterapie

Ac monoclonaliAc monoclonali

Ser antilimfocitarSer antilimfocitar

Retransplantare (f. Retransplantare (f. rar)rar)

croniccronic RetransplantareRetransplantare

Tipuri de donatori

• Viu – rinichi, ficat, pancreas, intestin– Inrudit – living-related– Neinrudit – living-unrelated

• ‘Cadavru’ – decedat sau in moarte cerebrala– cu activitate cardiaca

• Criteriile de moarte cerebrala – Examen clinic:

» coma profunda, flasca, areactiva» absenta reflexelor de trunchi cerebral

– absenta ventilatiei spontane– lipsa activitatii cerebrale pe EEG

– fara activitate cardiaca – categorie inca rar folosita

Prezervarea organelor

• Prezervarea: solutii de prezervare reci (1-4ºC)– Furnizoare de substante energetice– Antagonizeaza efectele nocive ale racirii

• Compozitia solutiei ~ mediu intracelular, izoosmotica si izo-pH

• Tipuri de solutii de prezervare– Wisconsin, Collins, Custodiol, Celsior s.a.

Timpul de prezervare

• Ficat 12 ore• Rinichi 24 ore• Pancreas 17 ore• Cord 4 ore• Plaman 6-8 ore

Transplantul renal

• Indicatii – afectiuni renale in stadiu terminal ‘end-stage’ – insuficienta renala cronica– Glomerulonefrite– Pionefrite– Maladii ereditare– Afectiuni metabolice– Boli sistemice

Transplant renal - tehnica

• Anastomoze:– A renala cu a iliaca

externa/interna a primitorului

– V renala cu v iliaca externa a primitorului

– Ureter implantat in vezica urinara a primitorului

Transplant hepatic• Indicatii

– Insuficienta hepatica acuta• Hepatite virale• Boala Wilson

– Boli hepatice in stadiu terminal• Ciroze• Colangita sclerogena primitiva• Hepatita autoimuna

– Afectiuni metabolice– Cancerul hepatic

• Hepatocarcinomul pe ciroza – criteriile Milano• Metastazele din tumori neuroendocrine (carcinoidul)

Tehnici de Tx hepatic

• cu ficat intreg

• cu ficat redus

• cu ficat impartit

• de la donator viu

• domino

• auxiliar

de la donator in moarte cerebrala

• Octombrie 2000 – primul transplant de la donator viu cu segmentele 2-3

• Februarie 2003 – primul transplant de la donator viu cu hemificat drept

• Martie 2012 – primul transplant cu 2 fragmente hepatice de la donatori vii (“dual-graft”)

• Octombrie 2000 – Aprilie 2013– Hemificat drept 59– Segmentele 2-3 25– Hemificat stang 5– Hemificat stang si lob caudat 2– Hemificat drept + segmente 2-3 (dual graft) 1

Transplant hepatic de la donator viuTransplant hepatic de la donator viu

15 Aprilie 200015 Aprilie 2000 – 31 Mai 2013 – 31 Mai 2013 Centrul de Chirurgie GeneralCentrul de Chirurgie Generalăă şşi Transplant Hepatic i Transplant Hepatic

“Dan Setlacec”, Fundeni “Dan Setlacec”, Fundeni 454 transplanturi hepatice454 transplanturi hepatice la la 434 434 de pacienţi de pacienţi

((2020 retransplantări) retransplantări)

POPESCU I (sub redactia)Transplantul hepatic. Editura Academiei Romane (Bucuresti), 2011. ISBN: 978-973-27-2054-7.

342

9314 4 1

0

50

100

150

200

250

300

350 FICATINTREGTx DONATORVIUTx SPLIT

Tx FICATREDUSTx DOMINO

TEHNICA OPERATORIE

TEHNICA CU FICAT INTREG

Tehnica clasica

Anastomoza cava – tehnica “piggy-back”

Anastomoza cava – tehnica Belghiti

Anastomoza cava – tehnica prin triangulatie

Anastomozele arteriala si portala

Celiac axis

Common hepatic artery

PV

Anastomoza arteriala reconstructie vasculara

Anastomoza biliaraE-E DUCT- TO-DUCT ANASTOMOSIS WITH /WITHOUT T-TUBE

TEHNICI ALTERNATIVE

1) LIVING-DONOR LT

== transplantation of one or more liver transplantation of one or more liver segments from a living donor to a child-segments from a living donor to a child-recipient (left lateral section) or to an recipient (left lateral section) or to an adult recipient adult recipient (right hemiliver)(right hemiliver)

Liver segments harvestedfrom a living donor

transplanted liver segments

In children:the left lateral section (more frequently)the left hemiliver (segments 2, 3, 4)

40

DONATOR SECTIONECTOMIE LATERALA

STANGA

41

Disectia pediculului hepatic

42

Disectia parenchimului

hepatic

Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator®

43

Disectia venei hepatice

stangi

44

Back-table

Flush arterial

45

Back-table

Vena porta

46

Back-table

Vena hepatica stanga

47

RECEPTOR TRANSPLANT HEPATIC CU SEGMENTE 2-3

- VHS d – VCI r (venoplastie / triangulatie)- VPS d – VP r (termino-terminal, factor de crestere)- AHS d – AH r - Canal hepatic stang donor – canal hepatic comun

receptor

48

49

RECEPTOR TRANSPLANT HEPATIC CU HEMIFICAT STANG SI SEGMENT 1

- VHs-m (d) (venoplastie “kilt) – VCI (r) triangulatie- VP stg (d) – VP (r) - AH stg (d) – AH (r)- 2 canale biliare (d) cu canalele hepatice stg si dr (r) protezate

pe stenturi

Anastomoza VHs-d cu VCI-rAnastomoza VS1-d cu VCI-r

With improvements in surgical instrumentation and techniques and progressively longer waiting times for

cadaveric livers, LDLT was extended to adult recipients, using right hemiliver grafts

In adults:the right hemiliver (segments 5-8)

Prelevarea hemificatului drept pentru transplant

Mobilizarea hemificatului drept.Sectionarea venelor hepatice accesorii

Mobilizarea hemificatului drept. Sectionarea ligamentului hepato-cav

Identificarea venei hepatice drepte. Introducerea unui tub pentru efectuarea “liver hanging maneuver”

Disectia hilara a elementelorpediculului hepatic

Clamparea temporara aarterei si portei drepte

Modificarea culorii hemificatului drept

Repozitionarea tubului pentru efectuarea “liver hanging maneuver”

Repozitionarea tubului pentru efectuarea “liver hanging maneuver”

Repozitionarea tubului pentru efectuarea “liver hanging maneuver”

Transsectiunea parenchimului hepaticfara ligatura prealabila a pediculilor

vasculari sau biliari

Identificarea venelor tributarevenei hepatice drepte

Ultima etapa a transsectiunii parenchimului hepatic, cu sectionarea canaluluihepatic drept intraparenchimatos

Parenchimul hepatic complet sectionat(elementele vasculare ale hemificatului drept nu au fost inca sectionate)

VIII VIII

VMHV LHV

RIGHT ANTERIOR SECTION VENOUS RECONSTRUCTION

donor’s operation

recipient’s operation

Diseased liver(cirrhosis)

DGLT overcomes the limitation encountered in single graft as the inadequate graft size and the donor risk, by

implanting two suboptimal partial grafts into one recipient – S.G. Lee

Dual graft liver transplantation

2) SPLIT LT

In situ splitting provides two grafts of optimal quality

that can be applied to the entire spectrum of transplant

recipients: it is the method of choice for

expanding the cadaver liver donor

pool*

*Busuttil RW, Goss JA. Ann Surg. 1999;229:313-321

SURGICAL

TECHNIQUES

EX-VIVO

IN-SITU

SPLITTING ON THE “BACK-TABLE”SPLITTING ON THE “BACK-TABLE”

IN-VIVO TECHNIQUEIN-VIVO TECHNIQUE

• = transplantation of a liver from a marginal donor with hereditary metabolic disease (who receives another LT) to a marginal recipient (i.e. with cirrhosis and hepatocellular carcinoma)

•Familial amyloidotic polyneuropathy•Familial oxaluria•Familial hypercholesterolemia

3) DOMINO LT

Patient withfamilial

hypercholesterolemia

Child with glycogenosis

Patient with hepatocellular carcinoma and

cirrhosis

domino

split

split

The liver of a patient with hereditary familial hypercholesterolemia The liver of a patient with hereditary familial hypercholesterolemia was transplanted to a was transplanted to a marginal recipientmarginal recipient with hepatocellular with hepatocellular

carcinomacarcinoma andand cirrhosis („domino transplantation”)cirrhosis („domino transplantation”)

Transplant cardiac

• Indicatii – Cardiomiopatia idiopatica (dilatativa,

obstructiva, restrictiva);– Cardiopatia ischemica;– Valvulopatii– Defecte congenitale

Tehnica operatorieAnastomoze:

AS donator cu AS primitor;

AD donator cu ad primitor

Aorta donator-aorta primitor

A pulmonara donator – a pulmonara primitor

Transplantul combinat cord-pulmon

• Indicatii:– Afectiuni cardio-pulmonare terminale;– Hipertensiunea pulmonara;– Complexul Eisenemenger;– Mucoviscidoza.

Transplantul de intestin subtire

• Indicatie:– Sindrommul de intestin scurt

• Congenital• Dobandit

Anastomoza proximala – duodenojenunala

Ileostoma terminala

Transplantul pancreatic• Integral• Celular• Indicatia principala – diabetul zaharat tip I• Transplant

– simultan cu cel renal – dupa cel renal – singular “alone”

• Drenajul secretiei endocrine (portal)– Sistemic– Portal

• Drenaj secretiei exocrine– Enteral– vezical

Tx de pancreas si rinichi

Drenaj exocrin enteral

Drenaj endocrin sistemic

Tx pancreatic integral

Drenaj exocrin vezical

Drenaj endocrin sistemic

Rata “insulin-free”

- 80% la un un an

- 50% la 2 ani

- 10% la 5 ani.

Transplantul cu insule pancreatice

• Necesita 3-4 donatori

• Injectare in vena porta

Rezultate Tx de organe

Tip TxTip Tx SupravietuirSupravietuire 1 ane 1 an

Supravietuire 5 Supravietuire 5 aniani

rinichirinichi 80-85%80-85% 65%65%

ficatficat 85-90%85-90% 75%75%

cordcord 81%81% 69%69%

Cord-Cord-pulmonpulmon

70%70% 60%60%

Pancreas Pancreas 87%87% 56%56%