Totul despre evaluarea CT øi IRM e c i în stadializarea...

SSttuudd

iiii ccll

iinniicc

ee

3355nr. 1 / 2010 • vol 9 Revista Românæ de Urologie

Totul despre evaluarea CT øi IRM în stadializarea adenocarcinomului renal

Ioana G. Lupescu, Cristina Nicolae, R. Al. Capsa, C. Medar, O. Hélénon3, I. Sinescu2

Centrul de Radiologie øi Imagisticæ Medicalæ , IC Fundeni2 Centrul de Chirurgie Urologicæ, Dializæ øi Transplant Renal, IC Fundeni, Bucureøti,România3 Service de Radiologie et Imagerie Medicale, Hopital Necker, Paris, France

Corespondenflæ: Dr. Ioana G.LupescuDepartamentul de Radiologie øi Imagisticæ Medicalæ, Institutul Clinic Fundeni

Øos. Fundeni nr. 258, Sector 2, Bucureøti, RomâniaTel: +40722143495; Fax: +40213183590E-mail: [email protected]

Abstract

Renal cell carcinoma (RCC) accounts for 2% of all cancers. Computed tomography (CT) and magnetic resonanceimaging (MRI) plays a central role in the evaluation of a patient with a suspected renal mass, not only in the detectionbut also in the characterization of the mass. In this article we review state-of-the art CT and MRI techniques used forevaluation of renal adenocarcinoma. We discuss CT and MRI protocols best suited for detection of renal solid tumors,emphasize important imaging findings used to characterization of renal masses, and CT and MRI strategies for TNMstaging of renal adenocarcinomas.

Key words: renal cell carcinoma, computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI), TNM staging.

3366 Revista Românæ de Urologie nr. 1 / 2010 • vol 9

SSttuudd

iiii ccll

iinniicc

ee IntroducereAdenocarcinomul (ADK) renal reprezintæ 2-3% din

tumorile maligne ale adultului øi aproximativ 85% dintumorile solide renale (1,2). Afecteazæ de 2 ori maifrecvent sexul masculin, cu un vârf de incidenflæ cres-cutæ între decadele 6 øi 7 de vârstæ (2,3). Majoritateaneoplasmelor renale sunt unilaterale øi sporadic (4).Tumorile renale bilaterale sunt întâlnite în aproximativ3-5% din cazuri. Leziunile multifocale sunt prezente în11% din cazuri (4). Un procent mic pot fi ereditare, cade exemplu cancinomul cu celule clare, carcinoameleasociate cu scleroza tuberoasæ sau cu boala vonHippel-Lindau cu transmitere autosomal dominantæsecundaræ unei mutaflii localizatæ pe cromozomul3p25.5 (4,5).

ObiectiveAcest articol îøi propune prezentarea protocoalelor

de examinare CT øi IRM folosite în evaluarea maselorrenale, a aspectelor semiologice curente CT øi IRM uti-lizate în diagnosticul ADK renal øi a criteriilor utilizate înstadializarea corectæ a carcinoamelor renale.

Aspecte cliniceFoarte multe din adenocarcinoamele renale sunt

asimptomatice pânæ când ajung la dimensiuni mari.Pacienflii pot prezenta: dureri lombare, scædere ponde-ralæ sau hematurie atunci când ADK renal invadeazæcæile urinare superioare. Pot fi prezente manifestæriparaneoplazice materializate prin: hipertensiune arte-rialæ, policitemie, hipercalcemie, sindrom Cushing. Înanumite cazuri simptomatologia poate fi generatæ demetastazele hematogene cu localizare pulmonaræ,osoasæ, cerebralæ, hepaticæ, în suprarenale, pancreassau în rinichiul controlateral (4,5,7,8).

Tehnica examinærii CTCT nativ evidenfliazæ existenfla unei mase dense ce

poate deforma conturul renal adiacent, în grade diferi-te funcflie de dimensiunile sale (3,4,8,9 ). În evaluareaCT nativæ poate fi detectatæ cu fiabilitate de 100% he-moragia recentæ intratumoralæ, calcificærile, acumulæ-rile franc lipomatoase øi se pot mæsura densitæflilespontane ale unei leziuni expansive renale, densitæflipe care le vom compara cu evaluarea densitometricæpostcontrast (10). Examinarea CT postcontrast cuprin-de în cele mai multe cazuri o evaluare multifazicæ: faza

cortico-medularæ se deruleazæ între 20-35 sec dupædebutul injecfliei, cortexul renal este puternic încærcatcu contrast faflæ de medularæ care este minim încærcatæcu contrast. Aceastæ fazæ este esenflialæ pentru stadiali-zarea cu acuratefle a carcinomului renal (12,13). Oachiziflie efectuatæ la 20-25 de secunde de la debutulinjectærii va permite analiza anatomiei componenteiarteriale din pediculul renal, a variatelor anatomice(artere supranumerare) øi a diferitelor leziuni vascularemalformative sau dobândite (8, 10,13,18); faza nefro-graficæ sau faza parenchimatoasæ: substanfla decontrast este filtratæ glomerular ajungând în ansaHenle øi tubii colectori. Aceastæ fazæ se deruleazæ între80 de secunde øi 180 de secunde de la debutul injec-tærii. Parenchimul renal se încarcæ omogen (regiuneacorticalæ øi medulara prezintæ aceeaøi valoare a coefi-cientului de atenuare) permiflând departajarea întremasele renale øi parenchimul renal. Aceastæ fazæ estecea mai valoroasæ în detectarea øi caracterizarea mase-lor renale (4,5,10,19); faza excretorie începe la 3-5minute dupæ debutul injectærii PC. În aceastæ fazæ sedelimiteazæ relaflia dintre masele cu dezvoltare centra-læ øi sistemul pielo-caliceal. Faza tardivæ poate fi folosi-tæ în locul examinarii native în caracterizarea unei maserenale descoperite accidental. Mæsurætorile de densi-tate øi curba de spælare a contrastului într-o leziune la15 minute de la debutul injectærii permite diferenfliereaîntre un chist hiperdens øi un neoplasm renal, în chistulhiperdens densitæflile ræmânând neschimbate (10, 29).

Protocolul utilizat într-o achiziflie monoslice cuprin-de: colimare: 5 mm, pitch-1, index de reconstrucflie 2-3mm; KV-120, mA-100-120;vol de contrast iodat nonionic injectat iv: 1,5 ml/Kgcorp; debitul de injectare: 3ml/sec; interval liber: 30s/80s/300s. În evaluærile CTmultislice utilizând un tomograf cu 16 coroane de de-tectori se pot realiza achiziflii cu urmætorii parametri deachiziflie: 16x0,625/13,75; pich factor: 1,375; grosimeasecfliunii reconstruite: 1,25 mm. Acest tip de achizifliieste foarte util în detecflia øi caracterizarea nodulilortumorali renali de mici dimensiuni precum øi înevaluarea pediculilor renali (18).

Tehnica IRMEvaluarea IRM presupune utilizarea antenei în reflea

fazatæ Torsopa sau Body phase array ( 6,8,9). Suntutilizate urmætoarele tipuri de secvenfle:

1.de orientare: secvenfle ponderate T1 FSPGR (FastSpoiled Gradient Recalled) cu sau færæ supresie degræsime (FS-Fat Sat) în apnee.


SSttuudd

iiii ccll

iinniicc

ee2. pentru caracterizarea tisularæ: secvenfle ponde-rate T2 FSE (Fast Spin Echo) cu compensare respiratoriecu sau færæ supresie de græsime pentru vizualizareaextensiei tumorale în spafliul peri-/ øi pararenal (15);

3. secvenfle ponderate T1 dual GRE cu timp de ecouin-/out of phase, pentru evidenflierea componentelorlipomatoase ale unei mase renale incerte la exami-narea CT;

4. evaluarea dinamicæ pre-/postcontrast (la 25, 60,120, 150, 180 sec), T1 FSPGR în apnee, permiteevaluarea perfuziei øi funcfliei renale;

5. angio-RM 3D (FSPGR) cu Gd-DTPA(dozæ: 0,2ml/Kgcorp) sau Gd-BOPTA (0,1 ml/kgcorp) în asocierecu ser fiziologic (20-30 ml); debit:2,5-3 ml/sec; sau uro-RM cu contrast la 5-15 minute de la injectarea Gd-DTPA.

Aspecte semiologice CT øi IRMExaminarea CT în mod spiral precum øi evaluarea

IRM postcontrast, în timp arterial, venos øi excretor neaduce maximum de informaflii legate de gradul devascularizaflie intratumoralæ, morfologia pedicului renal,eventuala extensie a tumorii în sinusul renal øi a invazieisecundare de sistem pielocaliceal. In evaluarea CT nativædensitatea tumorii este în unele cazuri similaræ cu cea aparenchimului renal sænætos, în majoritatea cazurilorînsæ este vorba de o leziune focalæ discret hipodensæfaflæ de parenchimul renal, uneori cu structuræ hetero-genæ prin prezenfla de calcificæri (imagini cu densitatemai mare de 100UH) curbilinii, punctiforme cutopografie centralæ sau perifericæ øi arii cu densitæfli înlimitele fluidului ce pot corespunde zonelor de necrozæ.

Postinjectare, în evaluarea CT øi RM, tumorile volu-minoase (peste 5 cm) prezintæ trei componente dece-labile (5,7,9): zone dense cu încærcare intensæ, pætatæprecoce, hipocaptante în fazele ulterioare, localizatepredominant periferic; arii necrotice centrale ce nu seîncarcæ cu contrast; zone hipofixante cu topografie in-termediaræ. În anumite cazuri pot fi prezente mici in-cluzii lipomatoase centrale (cu densitæfli negative înevaluarea CT øi semnal diminuat ca intensitate în achi-zifliile T1 out of phase cu peste 25% faflæ de secvenfla T1in phase.

Existæ forme chistice al cæror conflinut este mai densdecât cel al unui chist esenflial øi care prezintæ perefligroøi, inegali øi rareori nodul(i) parietal(i). Racordul în-tre masa chisticæ øi parenchimul renal adiacent se faceøters færæ o limitæ netæ (8,10,19).

Stadializarea adenocarcinomului renalActualmente în bilanflul preterapeutic se utilizeazæ

stadializarea TNM. Tumoræ (T), Adenopatii (N), Metas-taze (M).

Tumoræ ce nu depæøeøte capsula renalæ< 4 cm T1a capsulæ renalæ intactæ (Fig. 1).

Fig.1 Adenocarcinom renal T1a. Evaluare CT nativæ (a) øipostcontrast (b): nodul tumoral renal drept, izo-/ hipodens spontan, cu

iodofilie marginalæ øi mica arie de necrozæ centralæ, cu diametru de 3cm (sægefli); chist esenflial renal drept.

4 ≤ 7 cm T1b capsulæ renalæ intactæ (Fig. 2).

Fig.2 Adenocarcinom renal T1b. Examinare CT postcontrast în fazæcorticomedularæ (a) øi nefrograficæ (b). Nodul tumoral renal drept cu

iodofilie pætatæ øi mici arii de necrozæ centralæ, cu diametru de 4,5 cm(sægeatæ).

>7 cm T2 capsulæ renalæ intactæ (Fig. 3).

Fig.3 Adenocarcinom renal T2. Examinare CT postcontrast în fazænefrograficæ (a) øi în timp excretor (b). Macronodul tumoral

heterogen, cu zone solide iodofile øi arii chistice incluse, cu diametru de 6 cm, renal stâng (sægefli).

Întreruperea capsulei renale ce asociazæ infiltrareagræsimii perirenale sau invazia glandei suprarenaleipsilaterale: T3a (Fig. 4).

SSttuudd

iiii ccll

iinniicc

ee


Fig.4 Adenocarcinom renal T3a.. Examinare CT postcontrast în fazænefrograficæ (a) øi în timp excretor (b). Macronodul tumoral renaldrept, heterogen, cu zone solide iodofile øi arii chistice incluse, cu

diametru de 6,5 cm, cu contururi infiltrative în græsimea perirenalæ posterioaræ (sægefli).

Trombozæ venoasæ cu aspect tumoral la nivel devenæ renalæ øi VCI infradiafragmatic- T3b (Fig. 5, Fig. 6).

Fig.5 Adenocarcinom renal T3b. Examinare IRM în ponderaflie T2 (a) øipostinjectare de Gd în fazæ nefrograficæ (b). Tumoræ infiltrativæ renalæ

stângæ (T), heterogenæ, extinsæ în vena renalæ stângæ øi în VCI însegmentul infrahepatic (sægefli).

Fig.6 Adenocarcinom renal T3b. Examinare IRM în ponderaflie T1 (a,b)postinjectare de Gd în fazæ nefrograficæ. Tumoræ infiltrativæ renalæ

dreaptæ (T), heterogenæ, extinsæ în vena renalæ dreapta øi în VCI pânæîn dreptul diafragmului (sægefli).

Extensia trombozei transdiafragmatic- T3c (Fig. 7).

Fig.7 Adenocarcinom renal T3c. Examinare IRM în ponderaflie T2 (a) øiT1 SE (b). Tumoræ renalæ dreaptæ (T), heterogenæ, extinsæ în vena

renalæ dreapta, în VCI øi atriul drept (sægefli).

Invazia fasciei Gerota øi a structurilor anatomiceadiacente: T4 (Fig. 8).

Fig.8 Adenocarcinom renal T4. Examinare IRM în ponderaflie T1 (a,b)postinjectare de Gd în fazæ nefrograficæ. Tumoræ infiltrativæ renalæ

dreaptæ (T), heterogenæ, extinsæ în vena renalæ dreapta, VCIjuxtarenalæ øi în vena renalæ stângæ, cu invazia parenchimului hepatic

øi a spafliului pararenal posterior (sægefli).

Metastaze ganglionare regionale N1 adenopatii > 1 cm într-o singuræ staflie ganglionaræ

localæN2 adenopatii > 1 cm in mai multe regiuni

Metastaze la distanflæAbsente M0Prezente M1

PrognosticEvoluflia øi prognosticul tumorilor renale depind de

stadiul TNM. În stadiul T1 N0M0 supraviefluirea la 5 anieste de 90% în timp ce în stadiul T4 supraviefluirea la 5ani este de 10%. Supraviefluirea la 5 ani în tumorile re-nale extinse transcapsular sau existenfla adenopatiiloreste pozitivæ la aproximativ 20-60% din cazuri.

SSttuudd

iiii ccll

iinniicc

ee


Prezenfla metastazelor la distanflæ în ADK renal estecorelatæ cu supraviefluirea la 5 ani sub 10% din cazuri(5,17).

Diagnosticul diferenflial se face cu tumorile renalebenigne øi cu pielonefrita xantogranulomatoasæ(18,19,20).

DiscufliiO masæ renalæ care la examinarea CT nativæ sau pe

secvenflele specifice RM nu confline græsime trebuieconsideratæ un potenflial adenocarcinom renal(5,8,20,22,24).

O masæ chisticæ renalæ cu perefli inegali, septuri io-dofile, de grosime variabilæ øi calcificæri este sugestivæpentru un adenocarcinom chistic øi trebuie operatæ(4,10,18).

În principiu orice tumoræ renalæ hipervascularæ(iodofilæ/ gadofilæ) trebuie consideratæ pânæ la probacontrarie o tumoræ Grawitz (5,18,22).

Diagnosticul de certitudine este cel histopatological piesei operatorii. Indicafliile puncfliei biopsie într-omasæ renalæ sunt reprezentate de suspiciunea de lim-fom renal øi metastaze renale.

În cazul tratamentului chirurgical se impune reeva-luarea imagisticæ la distanflæ atât pentru lomba ope-ratæ, retroperitoneul median, parenchimul hepatic câtøi pentru analiza rinichiului controlateral (leziune pri-mitivæ consecutivæ sau metastazæ), mai ales în cadrulbolii Von Hippel Lindau.

Stadializarea imagisticæ preoperatorie este singuracare stæ la baza alegerii tehnicii optime chirurgicale(5,13,14,15,21,23,25 ). Supraviefluirea la 5 ani este pen-tru stadiul T1 de aproximativ 95% iar pentru stadiul T3aeste de 50-60% (5,23).

Infiltraflia tumoralæ a græsimii perirenale se evaluea-zæ CT utilizând secfliuni cu grosimea de 1mm (Sb:96%, Sp: 93%, acuratefle: 95%- 18,22).

Prognosticul extensiei trombozei venoase la pa-cienflii cu carcinom renal este de aproximativ 66%pentru nivelul renal, de 29% pentru nivelul infrahe-patic øi retrohepatic øi de 19% pentru extensia în atriuldrept (16).

Metastazele ganglionare la distanflæ sunt prezenteîn 10-15% din cazuri. Mai mult de 50% din ganglioniimærifli în dimensiuni sunt de tip hiperplazic sauinflamator (5). Cele mai frecvente metastaze la distanflæsunt localizate în: plæmân-31% (Fig.9), os-15%, (Fig.10)cerebrale-8%, ficat-5%. (Fig.11) Orice organ poate fiimplicat (5,7,8).

Fig.9. Metastaze pulmonare nodulare mici- evaluare CT în fereastræ de parenchim pulmonar.

Fig.10. Metastaze osoase: (a) evaluare CT- multiple leziuni

osteolitice la nivelul sacrului; (b) evaluare IRM în ponderaflie STIR:

infiltrate tumorale la nivelul coloanei vertebrelor toracale (sægefli).

Fig.11. Metastaze hepatice: CT- postcontrast: noduli hepatici iodofili (sægefli).

SSttuudd

iiii ccll

iinniicc

ee


Stadializarea TNM a adenocarcinomului renal (25)(AJCC Cancer Staging Manual, 2002)

Stadiul I T1 (Tumoræ) N0 (Adenopatie) M0 (Metastazæ)Stadiul II T2 N0 M0Stadiul III T1/T2 N1 M0

T3 N0/N1 M0Stadiul IV T4 N0 /N1 M0

orice T N2 M0orice T orice N M1

Conform datelor din literatura de specialitate ade-nocarcinomul renal bilateral este întâlnit în aproxima-tiv 3-5% din cazuri (Fig.12).

Fig.12. Adenocarcinom renal bilateral. Evaluare CT postcontrast: tumoræ infiltrativæ renalæ dreaptæ (T3) ,

mic nodul tumoral renal stang (T1a) – sægefli.

ConcluziiPrognosticul adenocarcinomului renal depinde de

stadiul prechirugical al tumorii. Computer tomografiamultislice (CTMS) øi imagistica prin rezonanflæ magne-ticæ (IRM) prezintæ o acuratefle comparabilæ în stadia-lizarea T øi M. În raport cu examinarea CT, evaluareaIRM, prin rezoluflia sa superioaræ în contrast, permitechiar în absenfla utilizærii contrastului paramagnetic iv.afirmarea existenflei unui tromb tumoral în vena renalæøi/sau în VCI, tromb similar semiologic cu tumora rena-læ. Atât în CTMS cât øi în evaluarea IRM în stadializareaN este deficitaræ. Stadializarea TNM a evoluat în paralelcu tehnicile chirurgicale. Examenul histopatologicramâne gold standardul pentru încadarea corectæ atipului celular øi a gradului de anaplazie. Chirurgia esteconsideratæ în mod curent singura modalitate terapeu-ticæ curativæ a adenocarcinomului renal.

Bibliografie1. Arrive L., Le Hir P., Vinikoff-Sonier C., Tubiana J.-M. Guide de

semiologie en IRM, Masson, 2002.2. Buthiau. D. TDM et IRM cliniques, Frison-Roche, Paris, 1991.3. Cohan RH, Sherman LS. Korobkin M, Bass JC. Francis IR.

Renal masses: assessment of corticomedullary-phase andnephrographic-phase CT scans. Radiology, 1995: I 96:445-451.

4. Dana A. Tomodensitometrie du rein, Masson, 1990.5. Hamm B, Asbach P, Bezerdsdorff D, Hein P, Lemke U.

Urogenital Imaging, Thieme, 2008, 50-62.6. Ergen FB, Hussain HK, Caoili EM, et al. MRI for preoperative

staging of renal cell carcinoma using the 1997 TNMclassification: comparison with surgical and pathologicstaging. AJR Am J Roentgenol, 2004,182:217–225.

7. Federle M., Jeffrey R.B., Desser T.S., et al. « DiagnosticImaging-Abdomen », Amirsys, 2005.

8. Haaga JR, Lanzieri C, Sartoris DJ, Zerhouni EA. CT and MRI ofwhole body, Mosby, 1994.

9. Hallscheidt PJ, Fink C, Haferkamp A, Bock M, et al.Preoperative staging of renal cell carcinoma with inferiorvena cava thrombus using multidetector CT andMRI:prospective study with histopathological correlation.. JComput Assist Tomogr 2005, 29:64–68.

10. Israel G, Bosniak MA . Calcification in cystic renal masses: isit important in diagnosis? Radiology, 2003, 226:47–52.

11. Jaffe SA, Servaes S, Okon S, Horowitz M. Multidetector RowCT urography in the evaluation of hematuria.Radiographics, 2003, 23: 1441-1455.

12. Rouviere O, Brunereau L, Lyonnet D, Rouleau P. Biland’exten-sion et surveillance des tumeurs malignes du rein.JRadiol. 2002;83:805-24

13. Catalano C. et al. High-resolution multidetector CT in thepreoperative evaluation of patients with renal cellcarcinoma. AJR Am J Roentgenol. 2003 ;180:1271-7

14. Kamel IR, Hochman MG, Keogan MT, Eng J, Longmaid HE3rd, DeWolf W, Edelman RR. Accuracy of breathholdmagnetic resonance imaging in preoperative staging oforgan confined renal cell carcinoma. Comput Assist Tomogr2004, 28:327–332.

15. Hermanek P, Schrott KM. Evaluation of the new tumor,nodes and metastasis classification of renal cell carcinoma.JUrol, 1990, 144: 238-242.

16. Moinzadeh A, Libertino JA. Long-term results of resection ofrenal cell cancer with extension into inferior vena cavaJUrol. 2004;171:598-601.

17. Kaplan S, Ekici S, Dogan R, Demircin M, Ozen H, Pasaoglu I.Surgical management of renal cell carcinoma with inferiorvena cava tumor thrombus. Am J Surg 2002, 183:292–299.18. Prokop M., Galanski M. Spiral and Multislice ComputedTomography of the body, Thieme, 2003.

19. Quaia E, Bussani R, Cova M, Mucelli RP. Radiologic-pathologic correlations of intratumoral tissue componentsin the most common solid and cystic renal tumors. Pictorialreview. Eur Radiol 2005, 15:1734–1744.

20. Reimer P., Parizel P.M., Stichnoth F.-A. Clinical MR Imaging,Springer 1999, 2003, 2006.

21. Rothpearl A, Frager D, Subramanian A et al. MR urography:

SSttuudd

iiii ccll

iinniicc

ee


technique and application. Radiology 1995, 194:125-130.22. Szolar DH. Kammerhuber F. Altziebler 5, et al. Multiphasic

helical CT of the kidney: increased conspicuity for detectionand characterization of small (<3 cm) renal masses.Radiology, 1997:202:211-217

23. Zagoria Ri, Bechtold RE. Dyer RB. Staging of renal adenocar-cinoma: role of various imaging procedures. AJR,1995:164:363-370.

24. Zeman RK, Zeiberg A. Hayes WS. Silverman PM. et al. HelicalCT of renal masses: the value of delayed scans. AJR,1996:167:771-776.

25. Wittekind C, Greene FL, Hutter RVP et al. TNM Atlas,Springer, 2005, 307-315.

Rezumat

Adenocarcinomul renal reprezintæ aproximativ 2% din totalul neoplaziilor. Computer tomografia øi imagisticaprin rezonanflæ magneticæ joacæ un rol central în evaluarea pacienflilor la care existæ suspiciunea unei mase renale,permiflând nu doar detecflia dar øi caracterizarea acestor mase. În acest articol vom face o prezentare sinteticæ atehnicilor CT øi IRM utilizate în evaluarea adenocarcinomului renal. Vom discuta cele mai bune protocoale CT øi IRMîn evaluarea tumorilor renale solide, criteriile imagistice utilizate în caracterizarea maselor renale, precum øi aportulevaluærilor CT øi IRM în stadializarea TNM a adenocarcinomului renal.

Cuvinte cheie: adenocarcinomul renal, computer tomografie (CT), imagisticæ prin rezonanflæ magneticæ (IRM),stadializarea TNM.

Totul despre evaluarea CT øi IRM e c i în stadializarea...

Documents

Transcript of Totul despre evaluarea CT øi IRM e c i în stadializarea...