JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. II, NR. 1-2, AN 200412

3TORTICOLISUL POSTAMIGDALECTOMIE –CONSIDERAºII PE MARGINEAUNUI CAZ CLINIC

Dr. G.D. Cristian, Dr. Alexandra Neagu, Dr. Iuliana TîrziuClinica ORL a Spitalului „M.S. Curie“, Bucure¿ti

PREZENTÅRI CAZURI

REZUMATAutorii prezintå apari¡ia unei complica¡ii mai rar întâlnite în practica chirurgicalå ORL: torticolisul postamigdalectomie. Se face odiscu¡ie asupra mecanismelor patogenice posibil a fi implicate în geneza acesteia. Se face ¿i o trecere în revistå a problemei dinprisma existen¡ei sale în literatura de specialitate.Concluzie: atât sindromul Griesel cât ¿i cel descris de Lemierre pot apårea în evolu¡ia postoperatorie a pacien¡ilor adenoamigdalectomiza¡i,recunoa¿terea lor precoce fiind o condi¡ie esen¡ialå pentru vindecarea fårå sechele a bolnavilor.

ABSTRACTThe authors present a rare complication occurred after tonsillectomy: torticollis. They discuss possible pathogenic hypotheses for thedisease, in the light of a clinical case. They also searched the literature for finding similar cases.Conclusion: the Griesel’s syndrome and the Lemierre’s disease can both be encountered in the postoperative evolution of adenoidand tonsil surgery. Their rapid recognition is essential for curing the patient without residual morbidity.

Amigdalectomia la copil reprezintå o proceduråchirurgicalå frecventå, probabil cea mai întâlnitå înpractica ORL pediatricå. Indica¡iile ¿i contraindica¡iileprocedurii au fost multå vreme o temå de dezbaterepentru speciali¿ti. Actualmente se considerå cå amig-dalectomia prezintå evidente beneficii acolo underespectarea indica¡iei operatorii se face cu stricte¡e.

Tehnica chirurgicalå în cazul amigdalectomiei asuferit diverse modificåri în cursul istoriei, în func¡iede cuno¿tin¡ele tehnice acumulate. Esen¡a proce-deului råmâne înså aceea¿i: îndepårtarea ¡esutului lim-foid amigdalian. Diferå doar instrumentele prin careeste realizat acest lucru:

• chirurgie sângerândå clasicå;• chirurgie ajutatå de cauterizarea bipolarå;• vaporizare laser a ¡esutului amigdalian;• disec¡ia cu ajutorul ultrasunetelor;• abla¡ie termicå prin radiofrecven¡å bipolarå (2).Avantajele metodei clasice sunt reprezentate de:

påstrarea integrå a planurilor anatomice de clivaj, înde-

pårtarea ¡esutului amigdalian în totalitate. Dezavantajulîl constituie sângerarea relativ abundentå intraopera-torie ¿i riscul crescut de complica¡ii hemoragice post-operatorii precoce.

Vaporizarea laser are ca avantaj, ca ¿i celelalte me-tode moderne, lipsa sângerårii la nivelul câmpuluioperator. Dezavantajul îl constituie dificultatea desco-peririi exacte a limitelor anatomice ¿i, deci, a exerezeiîn totalitate a ¡esutului limfoid.

Complica¡iile postamigdalectomie pot fi precocesau tardive. Tabelul 1 aratå cele mai frecvente compli-ca¡ii întâlnite dupå aceastå interven¡ie.

Riscul de deces dupå amigdalectomie este foartemic. Statisticile raporteazå frecven¡e variabile: între1/1000 ¿i 1/27000 de cazuri. O parte din acest riscse datoreazå riscului inerent legat de anestezia gene-ralå. Restul cauzelor de deces sunt în totalitate posibila fi prevenite în condi¡iile tehnice de aståzi.

Hemoragia apare cu o frecven¡å de 3-5% dintre pa-cien¡ii amigdalectomiza¡i.

Tabelul 1Complica¡ii precoce Complica¡ii tardive

Hemoragia Hemoragii Traumatismele dentare Infec¡ii ale spa¡iului parafaringian sau ale lojii amigdaliene (angina

postoperatorie) Plågile velare sau velo-faringiene Torticolis – prin iritarea mu¿chilor paraspino¿i Deschiderea spa¡iilor parafaringiene Modificårile de voce: rinolalie deschiså Deshidratarea postoperatorie – la copilul mic Insuficien¡a velo-palatinå patentå

Stenoza oro-faringianå – prin cauterizarea bazei de limbå ¿i a pilierilor posteriori sau prin cicatrizare vicioaså

Otitå medie acutå supuratå Traumå psihicå

13JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. II, NR. 1-2, AN 2004

Torticolisul postamigdalectomie reprezintå o com-plica¡ie foarte rarå. Periodic, sunt citate în literaturade specialitate asemenea cazuri. Majoritatea autorilorau formulat ipoteza unei subluxa¡ii atlanto-axoidieneîn aceste situa¡ii, fenomen cunoscut sub denumireade sindromul Griesel. Mai rar, a fost men¡ionatå po-sibilitatea existen¡ei unei irita¡ii inflamatorii a muscu-laturii paraspinale la originea unei asemenea mani-feståri clinice (5). Bazate pe observa¡ia unui caz clinic,dorim så aducem în discu¡ie ¿i alte ipoteze ce ar puteaexplica torticolisul postamigdalectomie.

PREZENTARE DE CAZ

Pe data de 1 februarie 2004 a fost internat în Cli-nica ORL copilul B.A. de 5 ani, din mediul rural, pentruexisten¡a în antecedentele sale a numeroase episoadede amigdalitå acutå pultacee. Examenul clinic a revelatexisten¡a unor amigdale palatine criptice, sclero-atrofice, cu depozite cazeoase evidente. Laterocervicalexistau discrete adenopatii, de mici dimensiuni,mobile, nedureroase. Explorårile paraclinice audeterminat existen¡a unor teste inflamatorii în limitenormale, dar prezen¡a unui titru ASLO de 250 UI. Înaceastå situa¡ie, s-a decis cå amigdalectomia reprezintåcea mai bunå alternativå la evolu¡ia clinicå a pacien-tului. Sub anestezie generalå, s-a practicat adeno-amigdalectomia. În momentul exerezei extracapsularea amigdalei palatine drepte s-a observat existen¡a uneisângeråri abundente la nivelul lojei. Dupå un scurttamponament cu scop hemostatic s-a observatprezen¡a a nivelul treimii superioare a lojii amgdalienea unei tumefac¡ii discret pulsatile, de colora¡ie u¿orviolacee, net reliefatå pe fondul ¡esuturilor adiacente.Hemostaza postexerezå a fost moderat întârziatå lanivelul lojii respective, dar, în final, nu au fost necesarealte manevre chirurgicale.

Evolu¡ia postoperatorie precoce a cazului nu a fostmarcatå de nici un eveniment deosebit, externarea pro-ducându-se la 24 de ore dupå interven¡ie. La 72 deore de la opera¡ie înså, mama copilului a remarcatapari¡ia unui puseu febril ¿i a unor dureri importantela degluti¡ie, cu alimenta¡ia dificilå a copilului. Dupåalte 24 de ore, copilul a prezentat apari¡ia unui torticolisde partea dreaptå, dureros la încercårile de mobilizarecervicalå (figura 1). În aceastå situa¡ie, mama s-aprezentat cu copilul la clinicå.

Examenul buco-faringoscopic a relevat existen¡aunei asimetrii între cele 2 loji amigdaliene, în sensulîn care cea stângå prezenta discrete false membrane(sub¡iri), iar cea dreaptå reprezenta sediul unor depo-zite mult mai groase, albicioase, predominant la polulsuperior (acolo unde am eviden¡iat tumefac¡ia pulsa-tilå intraoperator). Palparea latero-cervicalå a aråtat

o contracturå importantå a sterno-cleido-mastoidia-nului drept, cu o discretå indura¡ie la nivelul regiuniisubangulo-mandibulare drepte.

Explorårile paraclinice au aråtat existen¡a unormodificåri minime inflamatorii. Hemocultura a fostnegativå. Copilul a fost propus pentru CT ca exploråricomplementare, dar, din motive independente de do-rin¡a noastrå, acest lucru nu a mai putut fi realizat.

S-a instituit un tratament antibiotic agresiv paren-teral cu antibiotice. Dupå o evolu¡ie lentå de aproxi-mativ 5 zile, torticolisul a diminuat progresiv pânåla dispari¡ie. De asemenea, groasele false membranede la nivelul lojii amigdaliene drepte au dispårut subterapia antibioticå. Copilul s-a externat vindecat.

DISCUºII

Griesel a descris în 1930 fenomene de torticolisapårute dupå nazofaringitå ¿i tonsilectomie. Naturaexactå a mecanismului patogenic nu a fost înså pedeplin elucidatå, în ciuda studiilor extensive: imagis-tice, neurologice, neurochirurgicale, ortopedice. Pro-blema a revenit în discu¡ie datoritå implica¡iilor legalepe care le poate determina (3).

De¿i rar acest tip de complica¡ie este adesea binedocumentat imagistic. În marea majoritate a cazurilors-a constatat prezen¡a unei subluxa¡ii atlantoaxoidiene,interpretatå drept o consecin¡å a inflama¡iei locale saua unui traumatism direct intraoperator. Este înså, înopinia noastrå, discutabil dacå aceastå observa¡ie ima-gisticå este corespondentul unei modificåri anatomo-patologice reale. Este tot la fel de probabil ca aspectulså reprezinte consecin¡a ¿i nu efectul contracturii ster-no-cleido-mastoidianului.

Cauza acestui fenomen pare mai plauzibil asociatåcu inflama¡iile zonei para- ¿i mai ales retrofaringiene.Apari¡ia tardivå, la câteva zile, a torticolisului consti-tuie un argument în favoarea inflamatorie a leziunilor.

Figura 1Aspect clinic

14 JURNALUL MEDICINEI ROMÂNEªTI – VOL. II, NR. 1-2, AN 2004

Dacå leziunile ar fi traumatice pure, atunci ele ar puteafi observate imediat postoperator ¿i ar putea fi consi-derate un defect de tehnicå chirurgicalå.

Vindecarea copilului descris s-a produs ad inte-grum sub efectul antibioterapiei parenterale. Acestargument pledeazå ¿i el în favoarea naturii infec¡ioase– inflamatorii a afec¡iunii. Spre deosebire de cazurilegåsite în literaturå, nu a fost necesarå folosirea uneiimobilizåri ortopedice de nici un fel.

Am considerat necesar a prezenta cazul de fa¡å nunumai prin prisma prezen¡ei torticolisului, ci mai alesdatoritå particularitå¡ilor anatomice intraoperatorii.Fårå a constitui o regulå cu demonstrare statisticå, amobservat, la cazurile de amigdalectomie, o preponde-ren¡å a anomaliilor vasculare la nivelul lojii amigda-liene dreapte. La cazul descris, prezen¡a unei tume-fac¡ii de naturå aparent vascularå a fost mai mult decâtevidentå (cu sângerare abundentå). Prezen¡a falselormembrane la nivelul respectiv o perioadå mai îndelun-gatå, în timp ce restul lojilor amigdaliene nu mai pre-zenta nici un element asemånåtor, a constituit un argu-ment în favoarea unei infec¡ii cu punct de plecarelocal. Nu am putut înså demonstra nivelul de difuzareregionalå a fenomenelor infec¡ioase, din motive maimult sau mai pu¡in obiective.

Ini¡ial am considerat ca ipotezå de lucru existen¡aunui proces de tromboflebitå a venei jugulare interne,ceea ce a fost descris în literatura de specialitate subdenumirea de sindrom Lemierre (1936) (4). Am consi-derat cå situa¡ia anatomicå descoperitå în timpulamigdalectomiei poate justifica acest ra¡ionament.

Nu am gåsit înså alte elemente clinice sau paraclinicecare så sus¡inå acest diagnostic. Efectuarea unei tomo-grafii computerizate ar fi fost utilå în aceastå situa¡ie(1). Unii autori au prezentat date în favoarea ecografieica metodå mai pu¡in invazivå de diagnostic al acesteicondi¡ii (6).

În final, am admis drept mecanism de apari¡ie atorticolisului postamigdalectomie infec¡ia spa¡iilorperifaringiene având drept punct de plecare o comuni-care vascularå importantå între acestea ¿i loja amig-dalianå. Acest lucru este sugerat ¿i de prezentarea altorcazuri personale cu complica¡ii infec¡ioase postamig-dalectomie în alte ocazii.

CONCLUZII

Complica¡iile infec¡ioase postamigdalectomie potîmbråca aspecte variate, printre care ¿i torticolis. Apari-¡ia lor este determinatå de infec¡ia-inflama¡ia fårå abce-dare a spa¡iilor perifaringiene. Ipoteza cea mai probabilåde contaminare o reprezintå existen¡a unor comunicårivasculare importante între plexul vascular periamig-dalian ¿i vasele intraamigdaliene. Tratamentul energiccu antibiotice poate determina dispari¡ia completå atorticolisului ¿i poate preveni apari¡ia unor complica¡iigenerale de tipul sindromului Lemierre.

Deoarece asemenea situa¡ii favorizante anatomic,nu pot fi prevåzute preoperator ¿i deoarece ele repre-zintå o raritate, råmâne de råspuns la o întrebare: estenecesarå antibioterapia postamigdalectomie la toatecazurile?

BIBLIOGRAFIE

1. Armstrong AW, Spooner K, Sanders JW – Lemierre’s Syndrome.Curr Infect Dis Rep, 2000 Apr; 2(2):168-173.

2. Back L, Paloheimo M, Ylikoski J – Traditional tonsillectomy comparedwith bipolar radiofrequency thermal ablation tonsillectomy in adults: apilot study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2001 Sep; 127(9):1106-12.

3. Feldmann H, Meister EF, Kuttner K – Atlanto-Axial Subluxationwith Spastic Torticollis After Adenoid-Ectomy Resp. Tonsillectomy inRose Position – Malpractice of the Surgeon or the Anaesthesiologist?Laryngorhinootologie, 2003 Nov; 82(11):799-804.

4. Lao Luque J, Molina Utrilla R, Lorente Guerrero J, MateuVallverdu F, Perello Scherdel E – Lemierre’s syndrome. Casereport. An OtorrinolaringolIbero Am, 1993; 20(6):599-605.

5. Lawrence WCT, Ian NJ – Diseases of the Oral Cavity, Oropharynxand Nasopharynx – in Ballanger’s Otorhinolaryngology, Head andNeck Surgery, 16-th edition, BC Decker Inc, 2003: 1035.

6. Rahn NH, Rubin E, Koehler RE – Thrombophlebitis of the internaljugular vein: noninvasive imaging. South Med J, 1984 Oct;77(10):1308-10.