TRAUMATISMELE TORACICEÎnchise:contuziile peretelui toracic (cu sau fără le-ziuni viscerale toracice)fracturi şi luxaţii ale scheletului toracicPlagi:plagi ale peretelui toracic (nepenetrante)plagi penetrante (cu sau fără leziuni viscerale)plagi ale organelor mediastinale )trahee, bronhii, esofag, inima, plămâni, pleură)FIZIOPATOLOGIA TRAUMATISMELOR TORACICEOrice traumatism toracic dezvoltă:Insuficienţa respiratorie acută (IRA) prinTulburări ale ventilaţiei cauzate de depresiunea centrelor respiratorii prin hipoxie, edemglotic, obstrucţia căilor aeriene cu sânge, corpi străini, pierderea rigidataţiei cutiei toracicedatorită fracturilorTulburări ale difuziunii şi perfuziei pulmonare datorită edemului pulmonar, aspiraţieitraheobronsice, precum şi scăderii fluxului pulmonar secundar hemoragiilor grave, emboliilorpulmonare sau hematomului pulmonarDezvoltare şi transportul gazelor, precum şi inspiraţia tisulară pot fi afectate secundarhemoragiei, hipoxiei sau ca urmare a scăderii activităţii de pompa cardiacăInsuficienţa cardio-circulatorie acută ca urmare a modificării masei de volum de sânge circulant,activităţii cardiace, circulaţiei sistemice şi circulaţiei pulmonare.SINDROAMELE FIZIOLOGICE SPECIFICE TRAUMATISMELOR TORACICE1. Sindromul de perete mobil (voletul costal) determină apariţia IRArespiraţie paradoxalăaerul pendularbalansul mediastinului2. Sindromul de compresiunehemotoraxulpneumotoraxulleziunele mediastinului (pneumomediastinul, hemomediastinul)leziunile cardio-pericardicechilotoraxul (acumularea limfei în torace)leziunile diafragmului3. Sindromul de încărcare şi obstrucţie traheo-bronsică – realizează plamanul umed traumaticcaracterizat prin acumulare de secreţii şi sânge în căile aeriene şi în alveole, consecinţa fiindhipoventilaţia, atelectazia şi acidoza respiratorie. Apariţia plamanului umed traumatic se datoreazăinhibiţiei mecanismelor de apărare bronhoalveolară (tuse, expectoraţie)acumularea de sânge în bronsiole şi parenchimul pulmonar

aspiraia în căile aeriene a salivei sau conţinutului gastric prin vărsătură4. Plamanul de şoc (ARDS – Adalt respiratory distress syndrom) – este un sindrom de IRAgravă, apărut tardiv, caracterizat prin edem, congestie vasculară cu hemoragii intraalveolare, emboliigazoase şi membrane hialine, cu consecinţe de hipoxie, hipercapnie şi acidoza respiratorie.5. Sindromul de dezechilibru hidro-electrolitic şi acido-bazic – se instalează ca urmare apierderilor de sânge, lichide şi electroliţi, hiper sau hipoventilaţiei6. Sindromul toxico-infecţios – este prezent în toate traumatismele toraceluiTraumatismele toracice cu risc imediat pentru viaţa bolnavului:Obstrucţia căilor respiratoriiPneumotoraxul deschisPneumotoraxul cu supapă sau sufocantHemotoraxul masivVoletul costal (sau instabilitatea toracică severă)Tamponada inimiiDezobstrucţia căilor aeriene superioare:1.Tripla manevră SAFAR (1981) de dezobstrucţie aerianăHiperextensia capuluiSubluxarea anterioară a mandibulei (manevra Esmarh)Deschiderea guriiIntubaţia orofaringiană (canule orofaringiene Guedel, tubul Safar)Obturatorul esofagianIntubaţie nasofaringiană (canula Robertazzi)Dezobstrucţia căilor aeriene inferioare:Intubaţie trahealăCricotireotomia şi cricitirostomia pe acTraheostomiaAspiraţia secreţiilor traheobronsicePNEUMOTORAXULMecanismele de producţie sunt:traumatismele toracice închise datorită rupturilor pulmonare, bronsice sau traheale;traumatismele toracice deschise – plăgile parietale penetrante şi/sau pulmonare.Deosebim trei forme:Pneumotorax închisPneumotorax deschis (extern şi intern)Pneumotorax cu supapă (compresiv, sufocant)Tabloul clinicDeosebim pneumotorax mic, mijlociu şi mare.Pneumatoraxul deschis:prezenţa mărcii traumaticeaerul întrând şi ieşind cu zgomot la fiecare respiraţie – fenomen cunoscut subdenumirea de traumotopnee

tulburări respiratorii şi circulatorii importante determinate de colabarea pulmonului,balansul mediastinal şi aerul pendular.dispnee marcată cu polipneecianoză, agitaţie anxietate cu senzaţie de sufocare şi moarte iminentă.Obiectiv – diminuarea amplitudinii mişcărilor respiratorii, hipersonoritate timpanică, abolireamurmurului vezucular, deplasarea matitaţii cardiace spre partea sănătoasă.Examenul radiologic confirmă plămân colabat, împus spre hil, cavitatea pleuralăhipertransparentă, cordul şi mediastinul deplasate spre partea sănătoasă.HEMOTORAXULSursa sângerării poate fi:parietală prin lezarea arterelor intercostale sau a arterei mamare interne;pulmonară, în rupturile sau plăgile pulmonare;mediastinală în leziunile cordului şi vaselor mari;abdominală în cazul plăgilor penetrante toracoabdominale.Deosebim trei forme clinice:hemotorax mic (150-500 ml)hemotorax mediu (1500 ml)hemotorx masiv (1500 ml)Tabloul clinicbolnavul palid, anxios, agitat;dispnee foarte accentuată;examenul toracelui – matitate, abolirea murmurului vezicular, diminuarea amplitudiniimiscarilor respiratorii.Investigaţii paraclinice:examen radiologic – opacitate lichidiană masivă;puncţia pleurală – evacuază sânge;hemoglobină şi hematocritul evidenţiază anemia acută post hemoragică,scăderea PaO2 şi creşterea PaO2.Tratamentul:puncţie pleurală evacuatorie;pleurotomie minimă şi drenaj pleural;toracotomie exploratorie cu evacuare şi depistarea sursei;hemostază chirurgicală şi drenajul cavităţii pleuraleVOLETUL COSTALVoletele costale pot fi unilaterale, bilaterale sau complexe.Voletele unilaterale se clasifică:volete laterale şi anterolateralevolete posterioareVoletele mediane sau bilaterale – întreg plastronul sterno-costal anterior este detaşat de restulscheletului toracic, ceia ce duce la perturbări grave a funcţiei respiratoriiVoletele complexe - rezultă din zdrobirea toracelui, cu pierderea completă a rigidităţii şi

continuităţii toracelui, leziunile parietale sunt de regulă asociate cu leziuni grave ale viscerelorintratoraciceTabloul clinic:bolnav şocat, palid, anxios, tahicardicTA prăbuşitătegumentele cianotice, acoperite cu transpiraţii recirespiraţia este tahipneică, cu amplitudinea mişcărilor respiratorii diminuatăsemnul caracteristic este prezentă respiraţiei paradoxalepalparea decelează crepitaţii osoase şi crepitaţii aerice datorită emfizemului subcutanatpercuţia şi ascultarea vor releva semnele caracteristice hemo sau hemopneumotoraxuluiExamenul radiologic este esenţialevidenţiază voletulobiectivează prezenţa respiraţiei paradoxale şi balansul mediastinuluiTratamentulstabilizarea voletuluisuprimarea respiraţiei paradoxaleTamponada cardiacă acută se manifestă:paloare externă a tegumentelor şi mucoaselor;dispariţia pulsului şi hipotensiune arterială;hipertensiune venoasă centrală şi periferică;creşterea matităţii cardiace;abolirea sau asurzirea zgomotelor cardiace;imobilitatea cordului şi prezenţa aerului în pericard la examen radiologic.Triada Beckhipotensiune arterială cu dispariţia pulsului şi zgomotelor cardiace;hipertensiune venoasă centrală şi periferică;mărimea umbrei cardiace şi modalitatea cordului la examenul radiologic.Tratamentul – chirurgicalLa locul întâmplării puncţie pericardiacă executată în punctele de lecţie.punctul Rock – spaţiul intercostal stâng, la 2 cm lateral de marginea sternului.punctul Marfan – unghiul costo-xifoidian stâng.TRATAMENTULEliberarea şi protecţia căilor aeriene superioare şi inferioarePuncţia pleurală (toracocenteză)Drenajul pleural (toracostomia)Puncţia pericardului (pericardiocenteză)ToracotomiaCOMPRESIUNEA TORACELUI (SINDROMUL MORESTIN)Este o formă particulară de confuzie toracică, realizând o hipertensiune bruscă în sistemul cavsuperiorTabloul cliniccianoză cervico-facială (masca Morestin)hemoragii punctiforme, peteşii şi extravazate sanguine la nivelul extremităţii cefalice şi

al toracelui superiorechimoze conjunctivale sau retiniene şi hemoragii invitros

dispnee, pierdere de cunoştinţă, stare de şocTabloul aparent dramatic are o evoluţie benignă, cu remisiunea completă a fenomenelor în 5-6zile sub tratament simplu.oxigenoterapieantalgicesedativeCHILOTORAXUL – reprezintă acumularea limfei în cavitatea pleurală ca urmare a lezăriicanalului toracic principal, accesoriu sau a ramurilor acestora, realizând un sindrom de compresiuneendotoracică.Clinic se manifestă:dispnee, cianoză,tahicardie, hipertensiune.matitate, abolirea murmurului vezicular,puncţia pleurală – lichidul are aspect lăptos, opalescent, concentraţia de lipide 3 g/lTratamentul chilotoraxului:compensarea pierderilordrenajul pleural pentru suprimarea compresieiÎn leziuni importante tratamentul chirurgical (toracotomie cu suprimarea leziunii: anastomozăcap la cap, sau implantarea în venă azygos)TRAUMATISMELE TORACICE CU RISC POTENŢIAT PENTRU VIAŢABOLNAVULUIConfuzia plămânilorConfuzia corduluiTraumatismul de aortăHernia diafragmatică posttraumaticăTraumatismeale căilor aeriene (trahee, bronhii)Traumatismul esofaguluiHERNIILE DIAFRAGMATICE TRAUMATICEMajoritatea rupturilor interesează hemidiafragmul stâng (85%)Tabloul clinicrespiraţie paradoxală abdominalăzone de matitate şi hipersonoritate la baza hemitoracelului lezatzgomote hidro-aerice de tip intestinal în toracedevierea zgomotelor şi matităţii cardiace, sau chiar dispariţia matităţii cardiaceradiografia toraco-pulmonară – evidenţiază organele herniate, plamanul colabat,deplasarea cordului şi mişcările diafragmuluiTratamentul – chirurgical obligatoriu datorită riscului strangulării şi consecinţele grave asuprafuncţiilor cardio-respiratoriiLEZIUNELE CORDULUI, PERICARDULUI ŞI VASELOR MARI

Mecanismul de producerelovirea directă a cordului;compresiunea cordului şi vaselor mari între stern şi coloana vertebrală;decelerare bruscă responsabilă în special de rupturile aortei;plăgi prin arme albe sau arme de foc.Tipurile de leziuniconfuzia cardiacăruptura pericarduluirupturile cardiacerupturile aortei toraciceplăgile cardio-pericardiceTabloul clinicŞocul hipovolemic acut-tegumente şi mucoase palide, dispnee, tahipnee, puls accelerat,filiform sau dispărut, hipotensiune arterială sau colaps, etc.Tulburări de ritm cardiac.Insuficienţă cardiacă acută: insuficienţa hipodiastolică acută, sindrom de debit cardiacscăzut, tulburări de hemodinamică intracardiacă.Insuficienţă respiratorie acută.LEZIUNILE TRAUMATICE ALE CĂILOR AERIENE SUPERIOAREMecanismul de producere a rupturilor traheo-bronsice:mecanismul direct de zdrobire şi forfecare a traheei sau bronşilor între stern şi coloanavertebrală;elongaţia bruscă şi puternică în direcţii divergente a celor două bronşii principale la nivelulbifurcaţiei traheale;hipertensiune intrabronşică în compresiunile exercitate asupra toracelui expir forţat cuglota închisăDiagnosticul se bazează pe triada simptomatică:pneumotorax sufocant ireductibilpneumomediastinemfizem subcutan sau interstitualExamenul radiologic şi bronhoscopia confirmă diagnosticul:Tratamentul :reechilibrarea respiratorie şi circulatorieasigurarea permeabilităţii căilor aeriene superioareevacuarea revărsatelor gazoase şi lichidiene intrapleuraletoracotomie – chirurgie reconstructivă în primele 5-6 zileTRAUMATISMELE ESOFAGULUIPlăgile esofaguluiperforaţiile esofaguluirupturile esofaguluiTabloul clinicdurere violentă, care apare imediat după leziunedispnee, cianozăagitaţie însoţită cu senzaţie de moarte iminentădisfagie dureroasă, iar deglutiţia accentuează durerile

emfizemul subcutanat cervical şi/sau toracicpneumotorax şi/sau pneumomediastinulDacă leziunea interesează esofagul abdominal, tabloul clinic este al unei peritonite.debut brusc, dominat de durere epigastrică de intensitate mare;contactură musculară;pneumoperitoneustare generală gravă, stare de şoc cu hipotensiune, tahicardie, oligurie, febră.Investigaţii paraclinice:radiografia toracică-pneumomediastenul, pneumotoraxulexamenul cu contrast – evidenţiază substanţa de contrast în afara lumenuluiesofagoscopia – confirmă leziuneaComplicaţii:mediastinite acuteabcese mediastinaleflegmonul cervico-mediastinalpleurezie purulentăsepticemiiflotuleTratamentul medico-chirurgicalantibiotice;mediastinatomie şi drenaj;toracotomie cu sutura esofagului şi drenaj pleural;toracotomie cu rezecţia esofagului rupt anastomoza ecograficăToate rupturile de intervenţii se asociază cu o gastrostomică sau jejunostomie de alimentaţie.TRAUMELE CUTIEI TORACICE FRECVENT ÎNTÂLNITEFractura coastelor (sau de coastă)Pneumotorax simpluHemotorax mic sau mijlociuContuzia cutiei toracice