1

Cuprins 1. MEDIASTINUL ............................................................................................. 5

1.1. DELIMITAREA ŞI ÎMPĂRŢIREA MEDIASTINULUI ......................... 5

1.2. MEDIASTINUL SUPERIOR............................................................................ 5

1.3. MEDIASTINUL INFERIOR............................................................................. 6

1.3.1. Mediastinul anterior.................................................................................... 6

1.3.2. Mediastinul mijlociu.................................................................................... 7

1.3.3. Mediastinul posterior.................................................................................. 8

1.4. PORŢIUNEA TORACALĂ A TRAHEEI .................................................... 9

1.5. VENA CAVĂ SUPERIOARĂ........................................................................ 10

1.6. PEDICULUL PULMONAR DREPT ............................................................ 12

1.7. PEDICULUL PULMONAR STÂNG ........................................................... 13

1.8. SISTEMUL VENELOR AZYGOS ............................................................... 15

1.8.1. VENA AZYGOS ........................................................................................... 15

1.8.2. VENA HEMIAZYGOS............................................................................... 17

1.8.3. VENA HEMIAZYGOS ACCESORIE .................................................. 18

1.9. VENA CAVĂ INFERIOARĂ......................................................................... 18

1.10. CANALUL TORACIC .................................................................................. 19

1.11. TRUNCHIUL PULMONAR ....................................................................... 21

1.11.1. ARTERA PULMONARĂ DREAPTĂ................................................... 22

1.11.2. ARTERA PULMONARĂ STÂNGĂ ...................................................... 22

1.12. AORTA ÎN TORACE .................................................................................... 23

1.12.1. AORTA ASCENDENTĂ ........................................................................... 23

1.12.2. CROSA AORTEI (ARCUL AORTEI).................................................. 24

1.12.3. AORTA (DESCENDENTĂ) TORACICĂ .......................................... 26

1.13. ESOFAGUL ...................................................................................................... 29

1.14. NERVUL FRENIC ÎN TORACE............................................................... 31

1.15. NERVUL VAG ÎN TORACE ..................................................................... 32

1.16. LANŢUL SIMPATIC LATEROVERTEBRAL TORACAL ............ 34

1.16.1. NERVII SPLANHNICI ............................................................................. 37

ÎNSEMNĂRI ........................................................................................................................ 40

2. CONFIGURAŢIA EXTERNĂ A INIMII...................... 42

2.1. FAŢA STERNOCOSTALĂ A INIMII......................................................... 42

2

2.2. FAŢA DIAFRAGMATICĂ A INIMII ......................................................... 43

2.3. BAZA INIMII....................................................................................................... 44

2.4. VÂRFUL INIMII (APEX CORDIS) ............................................................ 44

2.5. MARGINEA DREAPTĂ A INIMII.............................................................. 45

2.6. MARGINEA STÂNGĂ A INIMII ................................................................ 45

2.7. ŞANŢURILE INIMII ......................................................................................... 45

2.8. RAPORTURILE INIMII................................................................................... 48

ÎNSEMNĂRI ........................................................................................................................ 50

3. CONFIGURAŢIA INTERNĂ A INIMII........................ 52

3.1. CARACTERELE GENERALE ALE ATRIILOR .................................... 52

3.2. CARACTERELE GENERALE ALE VENTRICULILOR .................... 52

3.3. SEPTUL CARDIAC ........................................................................................... 54

3.4. CONFIGURAŢIA INTERNĂ A ATRIULUI DREPT ............................ 55

3.5. CONFIGURAŢIA INTERNĂ A ATRIULUI STÂNG ........................... 56

3.6. CONFIGURAŢIA INTERNĂ A VENTRICULULUI DREPT ............ 57

3.7. CONFIGURAŢIA INTERNĂ A VENTRICULULUI STÂNG ........... 60

3.8. SCHELETUL FIBROS AL INIMII............................................................... 61

3.9. SISTEMUL EXCITOCONDUCTOR NODAL CARDIAC .................. 62

4. ARTERA CORONARĂ STÂNGĂ ........................................ 65

5. ARTERA CORONARĂ DREAPTĂ.................................... 68

6. VENELE INIMII......................................................................................... 71

7. LIMFATICELE INIMII .................................................................... 73

8. INERVAŢIA INIMII.............................................................................. 73

9. PERICARDUL ............................................................................................... 75

9.1. PERICARDUL FIBROS ................................................................................... 76

9.2. PERICARDUL SEROS ..................................................................................... 77

9.2.1. SINUSUL TRANSVERS AL PERICARDULUI .................................. 78

ÎNSEMNĂRI ........................................................................................................................ 81

3

10. PLĂMÂNII – CONFIGURAŢIE EXTERNĂ ŞI RAPORTURI .............................................................................................................. 83

10.1. FAŢA MEDIALĂ A PLĂMÂNULUI ...................................................... 83

10.2. FAŢA COSTALĂ A PLĂMÂNULUI ...................................................... 85

10.3. VÂRFUL PLĂMÂNULUI ........................................................................... 85

10.4. BAZA PLĂMÂNULUI ................................................................................. 86

10.5. MARGINEA ANTERIOARĂ A PLĂMÂNULUI ............................... 86

10.6. SEGMENTELE BRONHOPULMONARE ALE PLĂMÂNULUI . 87

11. PLEURA ............................................................................................................ 88

11.1. DOMUL PLEURAL (CUPULA PLEURALĂ) .................................... 90

12. MUŞCHIUL DIAFRAGMA....................................................... 92

13. BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ ............................................. 96

4

5

Unghiul sternal LOUIS este unghiul dintre manubriul sternal şi corpul sternului.

1. Mediastinul Mediastinul este regiunea mediană interpleuropulmonară.

1.1. Delimitarea şi împărţirea mediastinului DELIMITAREA MEDIASTINULUI

o anterior = plastronul sternocostal o posterior = vertebrele toracale (T1 – T12) o lateral = faţa mediastinală a plămânului şi pleura mediastinală o inferior = m.diafragma o superior = planul prin apertura superioară a toracelui

Împărţirea mediastinului 1. planul anatomic prin unghiul sternal şi vertebra T4 împarte

mediastinul în 2 etaje: mediastin superior şi mediastin inferior. 2. mediastinul inferior e alcătuit din:

a. mediastin anterior = între stern şi pericard b. mediastin mijlociu = conţine inima învelită de pericard c. mediastin posterior – între pericard şi coloana vertebrală

1.2. Mediastinul superior Delimitare � anterior

o manubriul sternal o art.sternoclaviculare

� posterior o primele 4 vertebre toracale şi discurile intervertebrale

PLASTRONUL STERNOCOSTAL = faţa posterioară a sternului (manubriu, corp, proces xifoid), faţa endotoracică a primelor 7 cartilaje costale şi spaţiile intercondrale respective; pe manubriu au origine mm.sternotiroidieni şi sternohioidieni, pe corpul sternului se inseră mm. transverşi toracici.

Apertura superioară a toracelui e comunicarea toracelui cu gâtul şi e delimitată de:

- manubriul sternal - coastele 1 - vertebra T1

6

� inferior = planul anatomic prin unghiul sternal şi vertebra T4 � superior = planul aperturii superioare a toracelui � lateral = plamânul (porţiunea suprahilară a feţei mediastinale) şi

pleura mediastinală Conţinut

1. plan muscular = mm.sternotiroidieni şi sternohioidieni 2. plan timic = timus (la copil) sau grăsimea timică

WALDEYER (la adult) 3. plan venos = v.brahiocefalică dreaptă, v.brahiocefalică

stângă, v.cavă superioară, vv.toracice interne, v.tiroidiană inferioară, vv.pericardofrenice, v.intercostală superioară stângă.

i. v.cavă superioară primeşte pe faţa posterioară crosa venei azygos.

4. planul nervos = nn.frenici drept şi stâng, nn.vagi drept şi stâng, n.laringeu recurent stâng, nn.cardiaci

5. plan arterial = crosa aortei cu cele 3 ramuri ale sale: trunchiul brahiocefalic, a.carotidă comună stângă şi a.sub-clavie stângă

6. plan visceral = trahee şi esofag; la stânga traheei urcă nervul laringeu recurent stâng şi la stânga esofagului urcă canalul toracic

7. plan retrovisceral = lanţurile simpatice toracale ( pe feţele laterale ale vertebrelor toracale), vasele intercostale posterioare

1.3. Mediastinul inferior Localizat inferior de planul anatomic dus prin unghiul Louis şi vertebra T4, este alcătuit din 3 componente: mediastin anterior, mijlociu şi posterior.

1.3.1.MEDIASTINUL ANTERIOR Este un compartiment îngust, între faţa posterioară a plastronului sternocostal şi faţa anterioară a pericardului fibros.

7

DELIMITARE � ANTERIOR

� faţa posterioară a corpului sternului şi procesului xifoid � mm.transverşi ai toracelui � fascia endotoracică

� POSTERIOR � faţa anterioară a pericardului fibros

� LATERAL (DR./STG.) � porţiunea anterioară a pleurelor mediastinale

� SUPERIOR � lig.sternopericardic superior ce închide distal loja timică

� INFERIOR � fasciculele sternale şi costale anterioare ale m.diafragma,

acoperite de membrana frenică (parte a fasciei endotoracice) Mediastinul anterior este un spaţiu îngust care CON}INE: � părţile moi ale plastronului sternocostal:

� mm.transverşi ai toracelui � vasele toracice interne � gg.limfatici ai căilor toracice interne � ligg.sternopericardice superior (manubriopericardic) şi inferior (xifo-

pericardic) � spaţiul xifo-freno-pericardic al lui BARBIER conţine:

• ţesut adipos • gg.limfatici supra-retro-xifoidieni ai lui SAPPEY

� recesurile pleurale costomediastinale anterioare drept şi stâng:

1.3.2.MEDIASTINUL MIJLOCIU

Este compartimentul mediastinal cel mai larg (compartimentul cardiopericardic al mediastinului inferior); conţine inima (cel mai voluminos organ mediastinal), învelită într-un dublu sac pericardic.

DELIMITARE � ANTERIOR planul frontal tangent la faţa anterioară a pericardului fibros � POSTERIOR planul frontal tangent la faţa posterioară a pericardului

fibros; � LATERAL (DR./STG.) pleurele mediastinale � SUPERIOR planul anatomic prin unghiul sternal al lui LOUIS şi

vertebra T4 � INFERIOR centrul frenic al diafragmei

8

Conţinut 1. inima şi pericardul 2. porţiunile intrapericardice ale vaselor mari:

� aorta ascendentă � vv.cave, superioară şi inferioară � trunchiul pulmonar � vv.pulmonare drepte şi stângi

3. pachetele vasculonervoase frenice superioare: � nn.frenici � vasele pericardofrenice

4. porţiunile centrale mediastinale ale pediculilor pulmonari: � bronhiile principale � aa.pulmonare � vv.pulmonare � limfaticele pulmonare � plexurile pulmonare

plexul cardiac este cuprins între bifurcaţia trunchiului pulmonar şi bifurcaţia traheei

1.3.3.MEDIASTINUL POSTERIOR Se întinde între pericardul fibros şi coloana vertebrală. Inferior se prelungeşte profund între coloana vertebrală şi porţiunea lombară a diafragmei, formând sinusul vertebrodiafragmatic (spaţiul inframediastinal posterior al lui ROSSI).

DELIMITARE � ANTERIOR - planul frontal tangent la faţa posterioară a pericardului

fibros � POSTERIOR – vertebrele T5 – L2 � LATERAL (DR./STG.) - pleurele mediastinale � SUPERIOR - planul anatomic prin unghiul sternal al lui LOUIS şi

vertebra T4 Conţinut � planul esofagian

a. esofagul – legat la faţa posterioară a pericardului fibros prin lig. esopericardic al lui TRIEITZ

i. între esofag şi pericard sunt gg.limfatici preesofagieni b. nervii vagi – cel stâng – anterolateral de esofag, cel drept –

posterolateral de esofag – ce formează plexul esofagian (esofagul şi plexul esofagian coboară în hiatusul esofagian al diafragmei unde din plexul esofagian pornesc trunchiurile vagale: cel anterior format

9

predominant de fibre ale vagului stâng, cel posterior – cu fibrele vagului drept)

c. recesurile preesofagiene ale pleurelor mediastinale dreaptă şi stângă

� planul azygoaortic a. vena azygos – anterior şi la dreapta coloanei vertebrale b. aorta descendentă toracică – anterior şi la stânga coloanei

vertebrale c. canalul toracic – între v.azygos şi aortă d. posterior de esofag trec recesurile retroesofagiene ale pleurelor

mediastinale stângi: i. în dreapta – recesul interazygoesofagian ii. în stânga – recesul interaorticoesofagian

cele două recesuri pleurale sunt unite prin lig.interpleural posterior al lui MOROSOW ce se dispune anterior de canalul toracic

� planul paravertebral a. venele hemiazygos şi hemiazygos accesorie – posterior de aorta

descendentă toracică b. vasele intercostale posterioare c. lanţurile simpatice toracale d. nn.splanhnici

� cu excepţia vv.hemiazygos, celelalte formaţiuni sunt acoperite de fascia endotoracică a lui LUSCHKA

1.4. Porţiunea toracală a traheei

CONDUCT CE LEAGĂ LARINGELE DE ORIGINEA BRONHIILOR PRINCIPALE.

Aparţine căilor respiratorii inferioare.

Limite � superior – marginea inferioară

a vertebrei C6 � inferior – planul prin unghiul

sternal şi vertebra T4

Formă: tub aplatizat posterior: ¼ posterioară = m.traheal,

¾ anterioare – inele traheale şi ligg. intertraheale

2 impresiuni pe faţa stângă a traheei: � una superioară – tiroidiană – produsă de lobul stâng tiroidian; � una inferioară – aortică – produsă de crosa aortei.

10

Bifurcaţia traheei are raporturi: inferior = a.pulmonară dr., gg. intertraheobronşici, pericardul; anterior = aorta ascendentă, v. cavă superioară; posterior = esofagul.

Traiect: oblic, în jos şi înapoi; în mediastin crosa aortei o împinge cu 1 cm. la dreapta planului sagital. Planul aperturii superioare a toracelui împarte traheea în 2 porţiuni:

� porţiunea cervicală � porţiunea toracală – în mediastinul superior

Raporturile porţiunii toracale o anterior– manubriul sternal, mm.sternotiroidieni, mm.

sternohioidieni, loja timică, v.brahiocefalică stg., v.tiroidiană inferioară, aorta ascendentă, crosa aortei, trunchiul brahiocefalic, v.cavă superioară.

o la stânga – crosa aortei, a.carotidă comună stângă, a.subclavie stângă, canalul toracic, n.laringeu recurent stâng, gg.paratraheali stângi.

o la dreapta – pleura mediastinală dr., crosa v,azygos, n.vag drept, gg.paratraheali drepţi.

o posterior - esofagul

1.5. Vena cavă superioară Origine:posterior de art.condrosternală dreaptă 1, din vv.bra-hiocefalice dreaptă şi stângă Traiect:descendent, paralel cu marginea dreaptă a sternului

- v.cavă superioară are 2 porţiuni: o superioară = extrapericardică, în mediastinul superior o inferioară = intrapericardică, în mediastinul mijlociu

Raporturile porţiunii extrapericardice: � anterior – sternul, cartilajele costale 1 – 3, timusul / grăsimea

timică Waldeyer, recesul pleural costomediastinal anterior drept � posterior – traheea, bronhia dreaptă, n.vag drept, gg. traheo-

bronşici � lateral (dreapta) – pleura mediastinală dreaptă, plămânul drept –

faţa mediastinală, n.frenic drept, vasele pericardofrenice drepte

11

� medial (stânga) – aorta ascendentă, crosa aortei, trunchiul brahiocefalic

Raporturile porţiunii intrapericardice:

� anterior – urechiuşa dreaptă � posterior:

� a.pulmonară dreaptă � vv.pulmonare drepte

� medial – bulbul aortei şi orificiul drept al sinusului transvers al pericardului (THEILE)

12

� lateral: � pericardul � pleura mediastinală dreaptă

Între aorta ascendentă şi v.cavă superioară se delimitează orificiul drept al sinusului transvers al pericardului (THEILE).

Terminaţie: Vena cavă superioară se deschide în atriul drept, la nivelul peretelui superior al acestuia.

Afluenţii v.cave superioare Afluenţi la origine:

- v.brahiocefalică dreaptă - v.brahiocefalică stângă - fiecare venă brahiocefalică se formează înapoia art.sternocla-

viculare respective, din unirea a 2 vene: v.jugulară internă şi v.subclavie: o unghiul venos jugulosubclavicular (unghiul lui PIROGOFF)

primeşte: � în dreapta – ductul limfatic � în stânga – canalul toracic

V.cavă superioară primeşte pe faţa posterioară crosa venei azygos.

Pediculii pulmonari – rădăcinile pulmonilor – rezultă în mediastin prin acumularea elementelor anatomice ce asigură funcţia şi nutriţia pulmonilor. Vor traversa la nivelul feţelor mediastinale ale plămânilor hilurile pulmonare (vezi).

1.6. Pediculul pulmonar drept ALC|TUIRE: o bronhia principală dreaptă o a.pulmonară dreaptă o v.pulmonară dreaptă

superioară o v.pulmonară dreaptă

inferioară

o a.bronşică dreaptă o vv.bronşice drepte o plexul pulmonar drept o limfatice

RAPORTURI EXTRINSECI

13

ANTERIOR

o pericardul o v.cavă superioară o n.frenic drept o vasele pericardofrenice drepte

POSTERIOR o v.azygos o n.vag drept

SUPERIOR o crosa v.azygos INFERIOR o lig.pulmonar drept

RAPORTURI INTRINSECI

BRONHIA PRINCIPALĂ

DREAPTĂ � postero-superior de a.pulmonară dreaptă

A.PULMONARĂ DREAPTĂ

� antero-inferior de bronhia principală dreaptă

V.PULMONARĂ DREAPTĂ

SUPERIOARĂ � inferior de a.pulmonară dreaptă

V.PULMONARĂ DREAPTĂ

INFERIOARĂ

� inferior de bronhia principală dreaptă şi postero-inferior de v.pulmonară dreaptă superioară

VASELE BRONŞICE DREPTE, PLEXUL

PULMONAR POSTERIOR

� situate retrobronşic – posterior de bronhia principală dreaptă

PLEXUL PULMONAR ANTERIOR

� pe faţa anterioară a bronhiei drepte

LIMFATICELE � peribronşic

1.7. Pediculul pulmonar stâng

ALC|TUIRE o bronhia principală stângă o a.pulmonară stângă o v.pulmonară stângă superioară o v.pulmonară stângă inferioară

o 2 aa.bronşice stângi (numărul variază individual)

o vv.bronşice stângi o plexul pulmonar stâng o limfatice

14

RAPORTURI EXTRINSECI

ANTERIOR: - pericard - aorta ascendentă - n.frenic stâng - vasele pericardofrenice stângi - lig.arterial – uneşte a.pulmonară stângă de aortă şi trece deci anterior

de bronhia principală stângă POSTERIOR

- aorta descendentă - n.vag stâng - esofagul - canalul toracic

SUPERIOR - crosa aortei

15

- ansa n.laringeu recurent stâng realizată pe sub crosa aortei este superior de bronhia principală stângă

INFERIOR - lig.pulmonar stâng

RAPORTURI INTRINSECI

BRONHIA PRINCIPALĂ STÂNGĂ � postero-inferior de a.pulmonară stângă

A.PULMONARĂ STÂNGĂ � antero-superior de bronhia principală stângă

V.PULMONARĂ STÂNGĂ SUPERIOARĂ

� inferior de a.pulmonară stângă şi anterior de bronhia principală stângă

V.PULMONARĂ STÂNGĂ INFERIOARĂ

� inferior de bronhia principală stângă şi postero-inferior de v.pulmonară stângă superioară

VASELE BRONŞICE STĂNGI, PLEXUL PULMONAR POSTERIOR

� retrobronşic – posterior de bronhia principală stângă

PLEXUL PULMONAR ANTERIOR � pe faţa anterioară a bronhiei stângi

LIMFATICELE � peribronşic

1.8. Sistemul venelor azygos Este alcătuit din vene ce drenează peretele toracic şi viscere toracice:

- pe latura dreaptă a coloanei vertebrale toracale – v.azygos - pe latura stângă a coloanei vertebrale toracale:

o v.hemiazygos o v.hemiazygos accesorie

1.8.1.VENA AZYGOS

Origine: se formează din vv.lombară ascendentă dreaptă şi subcostală dreaptă, după ce v.lombară ascendentă a traversat pilierul diafragmatic de acea parte.

Traiect şi raporturi: - traiect ascendent pe latura stângă a coloanei vertebrale

toracale: o în mediastinul posterior

16

o situată înapoia esofagului şi recesului pleural interazygoesofagian, urcă apoi pe dinapoia pediculului pulmonar drept

o urcă pe dinaintea: � aa.intercostale posterioare drepte � lanţului simpatic drept � art.costovertebrale drepte

o raport medial cu canalul toracic ce o desparte de aorta descendentă o raport lateral – cu pleura mediastinală dreaptă şi porţiunea retro-hilară

a feţei mediastinale a plămânului drept pe care produce şanţul venei azygos - la nivelul vertebrei T4 se îndreaptă anterior, formând o

crosă – crosa venei azygos: o trece pe deasupra pediculului puilmonar drept (bronhia principală

dreaptă) o raport medial cu traheea, esofagul şi n.vag drept o raport lateral cu:

� n.frenic drept � vasele pericardofrenice drepte � porţiunea suprahilară a feţei mediastinale a plămânului drept

pe care produce şanţul crosei v.azygos o uneori crosa v.azygos pătrunde în parenchimul pulmonar, trăgând după sine un mezou pleural, şi

separând din parenchim lobul venei azygos (lob supranumerar)

� pleura mediastinală dreaptă Afluenţi

� afluenţi la origine: vv.lombară ascendentă dreaptă şi sub-costală dreaptă;

� vv.hemiazygos şi hemiazygos accesorie – la nivelul vertebrei T8 trec pe dinaintea coloanei vertebrale şi se varsă în v.azygos

� vv.esofagiene � vv.pericardice � vv.mediastinale � vv.bronşice drepte � vv.intercostale posterioare drepte 4 – 11 � v.intercostală superioară dreaptă – drenează la rândul

ei vv.intercostale drepte 2 - 3

17

1.8.2.VENA HEMIAZYGOS Origine: din vv.lombară ascendentă stângă şi subcostală stângă. Traiect şi raporturi: - urcă în mediastinul posterior, înapoia aortei descendente toracice, pe latura stângă a

coloanei vertebrale - la nivelul vertebrei T8 se îndreaptă spre dreapta, pe dinaintea coloanei vertebrale,

vărsându-se în vena azygos - raporturi posterioare cu:

o art.costovertebrale o lanţul simpatic stâng o aa.intercostale posterioare stângi

18

- raporturi laterale cu: o plămânul stâng o pleura stângă

Afluenţii v.hemiazygos: 1. afluenţii la origine: vv.lombară ascendentă stângă şi subcostală stângă; 2. vv.intercostale posterioare stângi 9 – 11 3. vv.esofagiene 4. vv.diafragmatice superioare 5. vv.pericardice 6. vv.bronşice stângi

1.8.3.VENA HEMIAZYGOS ACCESORIE Origine: se formează din vv.intercostale posterioare stângi 2 – 7, pe latura stângă a vertebrelor toracale. Traiect şi raporturi: o traiect descendent pe latura stângă a coloanei vertebrale:

• posterior de aorta descendentă toracică • anterior de lanţul simpatic stâng • medial de plămânul şi pleura stângi

o la nivelul vertebrei T8 se îndreaptă spre dreapta, pe dinaintea coloanei vertebrale, şi se varsă în vena azygos, separat sau printr-un colector venos comun format cu v. hemiazygos

Afluenţi: • afluenţi la origine: vv.intercostale posterioare stângi 2 – 8 • vv.bronşice stângi • vv.esofagiene • vv.pericardice • vv.mediastinale

1.9. Vena cavă inferioară V.cavă inferioară drenează membrele inferioare şi cavitatea abdo-minopelvină; din abdomen urcă în mediastin prin m.diafragma.

Intră în mediastinul mijlociu: • printr-un orificiu din centrul frenic al diafragmei – la nivelul

vertebrelor T8/T9; la dreapta v.cave inferioare sau printr-un orificiu separat, trece n.frenic drept

• deasupra diafragmei, v.cavă inferioară intră în pericard şi se deschide la nivelul peretelui inferior al atriului drept:

o orificiul atrial este acoperit pe dinainte de valvula venei cave inferioare (valvula lui EUSTACHIO)

19

Raporturi: � lateral – plămânul drept, pleura dreaptă � medial – fundul de sac HALLER (sinusul oblic al pericardului)

1.10. Canalul toracic Canalul toracic este cel mai mare vas colector limfatic al

organismului. Are o lungime de 38 – 45 cm. şi se întinde de la nivelul vertebrei L2 până la rădăcina gâtului.

Începe în abdomen printr-o dilataţie numită cisterna chyli, situată anterior de corpul vertebrei L2.

Intră în mediastin prin hiatusul aortic al diafragmei şi urcă în mediastinul posterior, între aorta descendentă toracică şi vena azygos.

� posterior vine în raport cu: o coloana vertebrală o aa.intercostale posterioare drepte

� anterior are raporturi: o pericardul o esofagul o recesul interazygoesofagian şi lig.interpleural posterior

(MOROSOW) La nivelul vertebrei T5 se înclină spre stânga şi intră în

mediastinul superior: � urcă înapoia crosei aortei şi porţiunii intratoracice a a.subclavii

stângi � situat între marginea stângă a esofagului şi pleura stângă

o raport medial cu n.laringeu recurent stâng

Străbate apertura superioară a toracelui, trecând la gât: - formează un arc, mai sus de claviculă - trece pe dinaintea:

o a.subclavii o m.scalen anterior

- la gât are raporturi anterioare cu: o a.carotidă comună stângă o n.vag stâng o v.jugulară internă stângă

Canalul toracic se varsă în unghiul jugulosubclavicular (PIROGOFF) stâng.

20

Mediastin posterior. 1.esofagul; 2.a 4-a a.intercostală; 3.crosa v.azzygos;

4.a.bronşică dr.; 5.v.azygos; 6.rr.bronşice ale vagului dr.; 7.n.vag drept (posterior de marginea dreaptă a esofagului); 8.recesul pleural interazygoesofagian; 9.lig.lui

Morosow; 10.a.subclavie stg.; 11.n.vag stg.; 12.canalul toracic; 13.lig.interaorticoesofagian; 14.impresiunea cardiacă a plămânului stg.;

15.trunchiul vagal posterior; 16.v.cavă inferioară. Teritoriul drenat de canalul toracic:

� membrele inferioare � peretele cavităţii abdominopelvine � viscerele abdominopelvine � peretele hemitoracic stâng � viscerele hemitoracelui stâng � 1/2 stângă a gâtului � 1/2 stângă a capului � membrul superior stâng

21

1.11. Trunchiul pulmonar Porneşte din ventriculul drept al inimii, continuând infundibulul cu care comunică prin orificiul pulmonar:

o acest orificiu este închis de 3 valvule semilunare sau sigmoide pulmonare: una anterioară şi 2 posterioare –

dreaptă şi stângă Infundibulul şi trunchiul pulmonar la origine se dispun pe dinaintea

porţiunii iniţiale a aortei; ulterior, trunchiul pulmonar se aşează la stânga aortei ascendente, cu un traiect oblic, în sus şi posterior.

Trunchiul pulmonar este intrapericardic: • cu aorta ascendentă alcătuieşte pediculul arterial al inimii

ce este învelit într-o teacă comună formată de pericardul seros

22

• înapoia pediculului arterial al inimii se găseşte sinusul transvers al pericardului seros (sinusul lui THEILE)

Lateral (la stânga), trunchiul pulmonar vine în raport: � prin intermediul pericardului cu n.frenic

stâng şi vasele pericardofrenice stângi � prin intermediul pericardului şi pleurei

mediastinale cu porţiunea prehilară a feţei mediastinale a plămânului stâng

Anterior, are raporturi, prin intermediul pericardului, cu:

� pleura stângă � marginea anterioară a plămânului stâng � plastronul sternocostal

Bifurcaţia trunchiului pulmonar are raport cu plexul cardiac.

În concavitatea crosei aortei, la nivelul vertebrei T5, trunchiul pulmonar se împarte în aa.pulmonare dreaptă şi stângă.

1.11.1. ARTERA PULMONARĂ DREAPTĂ Se îndreaptă spre dreapta, pe dinapoia aortei ascendente şi venei cave superioare. Are traiect extrapericardic, pe deasupra sinusului transvers al pericardului (sinusul lui THEILE), inferior de bifurcaţia traheei şi anterior de esofag. În apropierea hilului pulmonar drept se aşează antero-inferior de bronhia principală dreaptă şi superior de vena pulmonară dreaptă superioară:

• ia parte la formarea pediculului pulmonar drept care este învelit într-un manşon pleural ce se prelungeşte inferior de pedicul cu ligamentul pulmonar drept (lig.triunghiular al lui WALDEYER).

• anterior are raporturi cu v.cavă superioară, n.frenic drept şi vasele pericardofrenice drepte

• posterior are raporturi cu v.azygos şi n.vag drept • superior de pediculul pulmonar drept are traiect crosa venei

azygos. • la nivelul hilului pulmonar drept se împarte într-un ram superior şi unul inferior:

o ramul superior – se distribuie lobului superior o ramul inferior – pentru lobii mijlociu şi inferior

1.11.2. ARTERA PULMONARĂ STÂNGĂ Mai scurtă decât cea dreaptă, a.pulmonară stângă se îndreaptă spre hilul pulmonar stâng:

23

• pe dinaintea esofagului, a aortei descendente şi a n.vag stâng • faţă de bronhia stângă trece succesiv:

o antero-inferior o anterior o antero-superior

• pe dinapoia n.frenic stâng şi a vaselor pericardofrenice stângi • superior de v.pulmonară stângă superioară

În sus este unită de crosa aortei prin lig.arterial (vestigiul cana-lului arterial al lui BOTALLO de la făt). Posterior de lig.arterial, pe

sub crosa aortei şi superior de pediculul pulmonar stâng se formează ansa nervului laringeu recurent stâng.

La nivelul hilului pulmonar stâng, a.pulmonară stângă se împarte în 2 ra-muri, pentru fiecare din cei 2 lobi: superior şi inferior ai plămânului stâng.

1.12. Aorta în torace

origine

1. din camera superioară (de ejecţie) a ventriculului stâng

2. orificiul aortic este închis de 3 valvule semilunare (sigmoide) = una posterioară şi 2 anterioare (stângă şi dreaptă)

traiect în torace

are 3 porţiuni: � aorta ascendentă = în mediastinul mijlociu,

intrapericardică � crosa aortei = extrapericardică, în mediastinul

superior (T4), pe deasupra pediculului pulmonar stâng, oblic posterior şi spre stânga

� aorta descendentă toracică = coboară în mediastinul posterior, anterior - stânga de coloana vertebrală şi se continuă în abdomen trecând prin hiatusul aortic al diafragmei, cu aorta abdominală

1.12.1. AORTA ASCENDENTĂ Limite

o de la orificiul aortic al ventriculului stâng o până la originea trunchiului brahiocefalic

> la nivelul sigmoidelor aortice lumenul aortic este mai larg = această porţiune a aortei se numeşte bulbul aortei

Raporturi

24

� intrapericardică (are teacă pericardică seroasă comună aortei ascendente şi trunchiului pulmonar)

� anterior, la origine, are infundibulul ventriculului drept (conul arterial) şi trunchiul pulmonar

� posterior o sinusul transvers al pericardului o atriul stâng o a.pulmonară dreaptă o plexul cardiac profund

� în dreapta o urechiuşa dreaptă o atriul drept o v.cavă superioară

� în stânga • trunchiul pulmonar (elementele pediculului arterial al inimii se

spiralizează unul în jurul celuilalt) • partea prehilară a feţei mediastinale a plămânului stâng • pleura mediastinală stângă

Ramurile aortei ascendente = arterele coronare stângă şi dreaptă care

pleacă de la nivelul sinusurilor aortice Valsalva anterioare (respectiv, stâng şi drept) (aa.coronare sunt irigate în diastolă).

1.12.2. CROSA AORTEI (ARCUL AORTEI)

Definiţie: crosa aortei este acea parte a aortei toracice ce se găseşte în mediastinul superior şi înconjură pediculul pulmonar stâng; este segmentul aortic cuprins între aorta ascendentă şi aorta descendentă. Limite

1. proximal - originea trunchiului brahiocefalic 2. distal - inserţia pe aortă a lig.arterial

� între originea a.subclavii stângi şi inserţia lig. arterial, în perioada fetală, este istmul aortei care, ulterior, se va dilata

� persistenţa lui determină STENOZA (sau COARCTAŢIA) AORTEI Curburi - crosa aortei are 2 concavităţi: una medială, în raport cu traheea şi esofagul şi una inferioară – în raport cu pediculul pulmonar stâng Raporturi mediale

o traheea o gg.limfatici juxtatraheali o esofagul o n.laringeu recurent stâng

25

o canalul toracic o a 4-a vertebră toracală

Raporturi laterale

o porţiunea suprahilară a feţei mediastinale a plămânului stâng o pleura mediastinală stângă o n.frenic stâng o n.vag stâng o nn.cardiaci simpatici şi rr.cardiace vagale pentru plexul

cardiac superficial Raporturi inferioare

o bifurcaţia trunchiului pulmonar o lig.arterial o bronhia stângă o a.pulmonară stângă o a.pulmonară dreaptă o n.laringeu recurent stâng

26

o plexul cardiac superficial cu gg.Wrisberg

1.12.3. AORTA (DESCENDENTĂ) TORACICĂ Continuă crosa aortei Limite

� de la nivelul feţei laterale stângi a vertebrei T4 � până la T12 unde traversează hiatusul aortic al diafragmei

27

Raporturi

� posterior o capetele coastelor o unghiul costovertebral stâng o vertebrele toracale (4 - 12) o lanţul simpatic toracal stâng o nn.splanhnici stângi o vv.hemiazygos

� anterior o pediculul pulmonar stâng o esofagul

28

o nervul vag stâng o pericardul şi baza inimii o pleura mediastinală stângă ce formează

recesul inter-aorticoesofagian o m.diafragma

� în stânga o pleura mediastinală stângă o porţiunea retrohilară a feţei

mediastinale a plămînului stâng � în dreapta

o canalul toracic o vena azygos o gg.limfatici mediastinali posteriori

situaţi juxtaaortic şi periesofagian Ramuri parietale

► rr.mediastinale ► rr.diafragmatice superioare

o pleacă din porţiunea inferioară a aortei toracale

o pentru faţa superioară a diafragmei ► aa.intercostale posterioare > 9 perechi (stg/dr) > la ultimele 9

spa]ii intercostale o (primele 2 spa]ii intercostale primesc

aa.intercostale din trunchiul costocervical al a.subclavii)

o trec posterior de lan]ul simpatic spre spa]iul intercostal respectiv unde formeaz\ m\nunchi cu v.[i n.intercostal

o cele de partea dreapt\ sunt mai lungi [i trec anterior de coloana vertebral\ [i posterior de esofag

► aa.subcostale - traiect inferior de coastele 12

Ramuri viscerale ► rr.pericardice ► rr.esofagiene ► aa.bronşice - realizează vascularizaţia nutritivă a plămânilor

� traiect posterior de bronhia respectivă, în alcătuirea pediculului pulmonar

29

� vascularizează � pericard � esofag � arborele bronşic � gg.bronhopulmonari

1.13. Esofagul Origine: continuă faringele de la nivelul marginii inferioare a cartilajului cricoid al laringelui (situată la nivelul vertebrei C6)

Configuraţie exterioară: • tub aplatizat antero-posterior • are 3 strâmtori:

o cricoidiană – la nivelul cartilajului cricoid laringian o bronhoaortică – la nivelul crosei aortei şi bronhiei

principale stângi – la nivelul acestei strâmtori se opresc frecvent corpii străini esofagieni

o diafragmatică – la nivelul hiatusului esofagian al diafragmei

Traiect:

• descendent, cu 2 curburi: o una convexă la stânga, la nivelul vertebrei T4 o una convexă la dreapta, la nivelul vertebrei T7

• are 3 porţiuni: o cervicală o toracică o abdominală (subdiafragmatică)

Raporturile esofagului toracic (de la nivelul vertebrei T2 la nivelul vertebrei T10 unde străbate hiatusul esofagian al diafragmei)

Raporturi în mediastinul superior la dreapta:

� pleura mediastinală dreaptă � faţa mediastinală a plămânului drept

30

� crosa venei azygos � n.vag drept

� gg. laterotraheali drepţi anterior: � traheea

� n.laringeu recurent stg. � v.brahiocefalică stg.

� a.carotidă comună stg. � gg.mediastinali anteriori

� crosa aortei posterior:

� coloana vertebrală � m.lung al gâtului

� lama prevertebrală a fasciei cervicale la stânga:

� a.subclavie stg. � canalul toracic

� pleura mediastinală stg. � faţa mediastinală a plămânului stg.

Raporturi în mediastinul posterior

anterior

� pericardul � baza inimii � sinusul oblic al pericardului � bronhia principală stg. � gg.limfatici intertraheobronşici

posterior

� coloana vertebrală � canalul toracic � aorta descendentă toracică � aa.intercostale posterioare drepte � vv.azygos şi hemiazygos � recesul pleural interaorticoesofagian � recesul pleural interazygoesofagian � lig.interpleural posterior al lui

MOROSOW

lateral

o pleura mediastinală o faţa mediastinală a plămânului o nn.vagi – n.vag stâng coboară anterolateral de

esofag, n.vag drept – posterolateral

31

o cei 2 nn.vagi formează plexul esofagian care însoţeşte esofagul, la nivelul vertebrei T10, în hiatusul esofagian al diafragmei;

o din plexul esofagian pornesc trunchiurile vagale, anterior şi posterior

1.14. Nervul frenic în torace • ram profund al plexului cervical (C3 – C5) • nerv mixt • nervul motor al porţiunii centrale a diafragmei

La nivelul aperturii superioare a toracelui încrucişează pe dinainte a.toracică internă şi coboară în mediastin:

• iniţial în mediastinul superior • ulterior în mediastinul mijlociu

NERVUL FRENIC DREPT, mai scurt decât cel stâng, trece: o la dreapta v.brahiocefalice drepte şi v.cave superioare o lateral de crosa v.azygos o în raport cu porţiunea prehilară a feţei mediastinale a plă-

mânului drept, prin intermediul pleurei mediastinale o însoţit de vasele pericardofrenice drepte o anterior de pediculul pulmonar drept o între pleura dreaptă şi pericardul la nivelul atriului drept o la dreapta v.cave inferioare

NERVUL FRENIC STÂNG trece:

� lateral de crosa aortei (la acest nivel încrucişează superficial vagul drept de care rămâne despărţit prin v.intercostală superioară stângă)

� anterior de pediculul pulmonar stâng, însoţit de vasele pericardo-frenice stângi

� lateral de trunchiul pulmonar, în raport, prin intermediul pleurei mediastinale stângi cu porţiunea prehilară a feţei mediastinale a plămânului stâng

� între pleura mediastinală stângă şi pericardul ventriculului stâng se îndreaptă antero-inferior şi abordează diafragma la nivelul vârfului inimii

RAMURILE NERVULUI FRENIC 1/ ramuri pericardice 2/ ramuri pleurale (la pleura mediastinală)

32

3/ ramuri frenicoabdominale > pentru: � porţiunea centrală a m.diafragma – porţiunea periferică a

diafragmei este inervată de ultimele 7 perechi de nervi intercostali � pleura diafragmatică � pericardul diafragmatic � peritoneul diafragmatic

4/ ramuri celiace > pentru plexul celiac prin care trec la pancreas şi căile biliare - de aceea în patologia lor durerile iradiază la baza gâtului

� prin frenicul drept la � lig.falciform al ficatului � lig.coronar al ficatului � v.cavă inferioară

1.15. Nervul vag în torace În dreapta nervul vag trece: - peste artera subclavie dreaptă, la baza gâtului - între a.subclavie dreaptă şi v.brahiocefalică dreaptă - coboară pe latura traheei:

o posterior de v.cavă superioară o medial de crosa v.azygos o în raport lateral cu:

� pleura mediastinală dreaptă � porţiunea suprahilară a feţei mediastinale a plămânului

drept - coboară posterior de pediculul pulmonar drept unde se împarte

în ramuri divergente la plexul pulmonar posterior; dintre acestea, inferior, două trunchiuri coboară la nivelul esofagului şi formează, cu ramuri din vagul stâng, plexul esofagian

� inferior, aceste ramuri sunt colectate într-un trunchi vagal posterior care însoţeşte pe faţa posterioară esofagul şi trece cu acesta prin hiatusul esofagian al diafragmei în abdomen

În stânga, nervul vag stâng: - intră în mediastin între a.carotidă comună stângă şi a.subclavie

stângă, înapoia v.brahiocefalice stângi

33

- coboară lateral de crosa aortei: o profund de n.frenic stâng o despărţit de n.frenic stâng prin v.intercostală superioară

stângă - coboară posterior de pediculul pulmonar stâng:

o pe faţa anterioară a aortei descendente toracice o la acest nivel trimite ramuri ce formează plexul pulmonar

posterior - fibrele vagale trec de la nivelul plexului pulmonar stâng pe faţa

anterioară a esofagului, unde participă la alcătuirea plexului esofagian: o la nivelul hiatusului esofagian al diafragmei ia naştere

trunchiul vagal anterior ce coboară în abdomen con-ţinând majoritatea fibrelor vagale stângi

Ramurile pe care le trimite nervul vag în mediastin:

1. În stânga – n.laringeu recurent stâng – pleacă din vagul stâng la nivelul crosei aortei:

a. face ansă ocolind inferior crosa aortei b. ansa recurentului stâng se găseşte

i. posterior de lig.arterial ii. superior de bronhia stângă iii. superior de a.pulmonară stângă

c. din ansa recurentului stâng pleacă rr. cardiace toracice, mai ales la partea profundă a plexului cardiac

d. apoi, recurentul stâng urcă lateral de trahee şi anterior de marginea stângă a esofagului, ascuns înapoia a.ca-rotide comune stângi

2. rr.cardiace toracice – la plexul cardiac 3. rr.bronşice anterioare – la plexul

pulmonar anterior 4. rr.bronşice posterioare – la plexul

pulmonar posterior 5. rr.esofagiene – la plexul esofagian

34

1.16. Lanţul simpatic laterovertebral toracal

1. format din 12 ganglioni para(latero)vertebrali, uniţi prin fibre interganglionare

ganglionul simpatic T1 poate fuziona cu ganglionul simpatic cervical inferior şi să formeze astfel ganglionul stelat (gg. cervico-toracic =

THOMA IONESCU-NEUBAUER ce ocupă foseta supra-retropleurală SEBILEAU - THOMA IONESCU a domului pleural)

35

2. raporturi

a/ în dreapta � are anterior - pleura dreaptă � are antero-medial - vena azygos � are posterior:

o articulaţiile costovertebrale o capetele coastelor

� mănunchiurile vasculonervoase intercostale posterioare � are lateral - spaţiile intercostale

b/ în stânga � are anterior

o aorta descendentă toracică o pleura stângă

� are antero-medial - vv.hemiazygos � are posterior

o art.costovertebrale o capetele coastelor o mănunchiurile vasculonervoase intercostale posterioare

� are lateral - spaţiile intercostale

R A M U R I

a/ fiecare gg.paravertebral este unit de n.spinal corespunzător prin ramuri comunicante albe şi cenuşii

RAMURA COMUNICANTĂ ALBĂ - formată din fibre nervoase mielinizate >> fibre simpatice preganglionare, de la neuronii simpatici din măduva spinării - fibrele preganglionare din rr.comunicante albe merg la gg.paravertebral; aici se comportă diferit:

� unele fac sinapsa cu neuronul postganglionar în gg.paravertebral corespunzător

� unele trec în alţi gg.paravertebrali (supraiacenţi sau subiacenţi) şi fac sinapsa cu neuronii postganglionari

� alte fibre trec fără sinapsă prin gg.paravertebrali; ies din lanţul simpatic şi se grupează în nervii splanhnici

RAMURA COMUNICANTĂ CENUŞIE - formată din fibre nemielinizate >> fibre postganglionare, de la neuronii din gg.paravertebral

36

- aceste fibre trec înapoi, din gg.paravertebral în n.spinal; trec mai departe pe calea rr.n.spinal, în teritoriul acestuia, la > mm.netezi ai vaselor de sânge > glandele sudoripare > mm.erectori ai firului de păr

b/ RAMURILE SUPERIOARE ALE LANŢULUI SIMPATIC TORACAL o trec la vase şi viscere din torace

37

o pleacă din primii 5-6 gg.simpatici toracali o sunt 2 grupe:

� rr.vasculare pentru mm.netezi din: v.azygos, aortă şi vasele intercostale posterioare, canalul toracic

� rr.viscerale pentru mm.netezi de la nivelul � esofagului � traheei � bronhiilor � plămânilor � inimii

c/ RAMURILE VISCERALE INFERIOARE ALE LANŢULUI SIMPATIC TORACAL > se unesc şi formează nervii splanhnici; aceşti nervi trec în abdomen şi se termină în plexurile nervoase prevertebrale; nervii splanhnici conţin fibre preganglionare care fac sinapsa în ganglionii prevertebrali > au fibre preganglionare din gg. T6 - T12

1.16.1. Nervii splanhnici a/ conţin fibre simpatice preganglionare care trec la gg.prevertebrali din abdomen pentru inervaţia viscerelor abdominale; distribuţia via plexul celiac la viscerele abdominale recomandă aceşti nervi ca de altfel şi plexul celiac pentru anestezie/rezecţie în situaţia durerii cronice din cancerele pancreasului.

NERVUL SPLANHNIC MARE •se formează din ramurile ganglionilor T6 - T9 şi cuprinde fibre simpatice preganglionare care au traversat fără a face sinapsă lanţul simpatic toracal; va distribui aceste fibre ganglionilor prevertebrali şi glandei suprarenale iar ganglionii alimentaţi vor trimite fibre postganglionare în principal via plexuri periarteriale

•traversează un interstiţiu al stâlpului diafragmatic şi ajuns subdiafragmatic, profund de glanda suprarenală, se desparte în ramuri destinate plexului celiac, ganglionului celiac, plexului celiac şi glandei suprarenale;

38

•mai evident în dreapta poate prezenta înaintea ramificării sale un ganglion pe traiect numit ganglionul splanhnic al lui Lobstein

•alimentând ganglionul celiac compune cu acesta şi cu ramura celiacă respectivă a trunchiului vagal posterior o ansă nervoasă, constantă în dreapta unde se numeşte ansa lui Wrisberg dar inconstantă în stânga unde se numeşte ansa Leignel – Lavastine

NERVUL SPLANHNIC MIC - se formează din ramurile gg.T10 - T11; - situat posterior de n.splanhnic mare trece în abdomen printre fibrele stâlpului diafragmatic; - dă ramuri la: ganglionul celiac, plexul celiac, ganglionii mezenterici superiori, plexul mezenteric superior, ganglionul aorticorenal şi plexul renal NERVUL SPLANHNIC IMUS (inferior) o inconstant, provine atunci când este prezent din ganglionul T12 o trece printre fibrele lombare ale m.diafragma

39

o ajunge la plexul renal şi gg.aorticorenal Se descrie şi un nerv splanhnic accesor (Souza Pereira) care, atunci când apare, porneşte din gg.T12, la fel ca n.splahnic imus.

40

Însemnări

41 42

2. CONFIGURAŢIA EXTERNĂ A INIMII INIMA = piramidă triunghiulară care prezintă:

� faţa sternocostală (orientată anterior, superior şi spre stânga) � faţa diafragmatică (orientată inferior) � faţa pulmonară sau marginea stângă � baza inimii (orientată posterior, superior şi spre dreapta) � vârful inimii (apex cordis) orientat anterior, inferior şi spre

stânga � marginea dreaptă, ascuţită, a inimii

2.1. Faţa sternocostală a inimii 1/ ARE 3 PORŢIUNI: - o porţiune superioară, atrială:

o alcătuită de faţa superioară a atriului drept şi faţa superioară a atriului stâng

o cele 2 atrii sunt separate de şanţul interatrial anterior o fiecare atriu trimite o evaginare numită urechiuşă:

� urechiuşa dreaptă este mai mare, triunghiulară şi ajunge cu vârful la aortă; posterior de ea este orificiul de vărsare a v.cave superioare în atriul drept

� urechiuşa stângă este mai mică şi se găseşte pe latura trunchiului pulmonar

- o porţiune mijlocie, vasculară: în contrapantă, ce corespunde orificiilor aortic şi pulmonar

- o porţiune inferioară, ventriculară: o formată predominant (2/3) de ventriculul drept o în partea stângă e formată de ventriculul stâng o ventriculul drept are o cameră de ejecţie sau arterială ce se

numeşte infundibul sau con arterial şi se continuă cu trunchiul pulmonar

o între ventriculul drept şi cel stâng se găseşte şanţul interventricular anterior ce conţine vasele interventriculare anterioare

43

� traiectul Ş.I.V.A. > de la porţiunea stângă a şanţului coronar la marginea dreaptă a inimii (la nivelul incizurii vârfului inimii)

2/ ŞANŢURILE FEŢEI STERNOCOSTALE A INIMII

ŞANŢUL INTERATRIAL ANTERIOR

- separă atriile - la nivelul porţiunii atriale

ŞANŢUL INTERVENTRICULAR ANTERIOR

- separă ventriculii - la nivelul porţiunii ventriculare - conţine vasele interventriculare anterioare

ŞANŢUL ATRIOVENTRICULAR

- la limita dintre atrii şi ventriculi - întrerupt de aortă şi trunchiul pulmonar - în stânga conţine:

o a.coronară stângă o a.circumflexă o v.mare a inimii

- în dreapta conţine a.coronară dreaptă ce e încrucişată la acest nivel de vv.cardiace anterioare

Faţa sternocostală a inimii are raporturi, prin intermediul pericardului, cu:

o corpul sternului o mm.transverşi toracici o vasele toracice interne o recesurile pleurale costomediastinale anterioare o cartilajele costale III – VI stângi o timusul / grăsimea timică WALDEYER o gg.limfatici supraretroxifoidieni SAPPEY

2.2. Faţa diafragmatică a inimii 1. ALCĂTUIRE :

o segment ventricular – ventriculii drept (3/4) şi stâng (1/4) o segment atrial – feţele inferioare ale atriilor drept şi stâng

2. între cele două segmente ale feţei diafragmatice se găseşte porţiunea posterioară a şanţului coronar ce conţine: o în partea stângă – v.mare a inimii, sinusul coronar şi a.circumflexă

a inimii o în partea dreaptă – a.coronară dreaptă

44

3. segmentul ventricular prezintă, între ventriculul drept şi cel stâng, şanţul interventricular posterior ce conţine : o v.medie a inimii o a.interventriculară posterioară

4. faţa diafragmatică a inimii este aşezată pe centrul frenic al diafragmei prin intermediul căruia vine în raport cu: o fornixul stomacului o datorită raportului transdiafragmatic cu stomacul, în cursul

aerogastriei ce provoacă distensia stomacului pot apare tulburări de ritm cardiac (sindromul gastrocardiac

transdiafragmatic) o faţa superioară a ficatului

2.3. Baza inimii 1. patrulateră, priveşte posterior, superior şi spre dreapta 2. alcătuită de atrii (drept şi stâng), separate prin şanţul interatrial posterior 3. la dreapta şanţului interatrial posterior este porţiunea sinusală a atriului

drept (despărţită de urechiuşa dreaptă prin şanţul terminal al lui His); la extremităţile superioară şi inferioară ale porţiunii sinusale se deschid respectiv vena cavă superioară şi vena cavă inferioară

4. faţa posterioară a atriului stâng prezintă orificiile venelor pulmonare � între orificiile vv.pulmonare stângi şi cele ale vv.pulmonare drepte

atriul stâng prezintă şanţul esofagian; posterior de acesta, între atriu şi esofag, pericardul formează fundul de sac al lui HALLER

� pe faţa posterioară a atriului stâng coboară v.oblică a atriului stâng (Marshall) şi se varsă în sinusul coronar

5. prin intermediul pericardului baza inimii corespunde: vertebrelor cardiace Giacomini (T5 – T8), esofagului şi aortei descendente toracice

2.4. Vârful inimii (apex cordis) Vârful inimii este rotunjit şi neted. Orientat anterior, inferior şi spre stânga el este format de către ventriculul stâng şi prezintă la nivelul marginii drepte incizura apicală (incisura apicis cordis) traversată :

- fie de a.apexiană posterioară - fie de a.apexiană anterioară

Este în raport, prin intermediul pericardului, pleurei (recesul costomediastinal anterior stâng) şi marginii anterioare a plămânului

45

stâng, cu peretele toracic, într-un punct situat în spaţiul V intercostal stâng, la 8 – 9 cm. de linia mediană, la nivelul liniei medioclaviculare stângi (spaţiul IV intercostal la copil şi spaţiul VI intercostal la bătrâni). În timpul sistolei vârful inimii loveşte peretele toracic iar loviturile sale ritmice constituie şocul apexian care, la indivizii slabi, poate fi apreciat prin palpare.

2.5. Marginea dreaptă a inimii 1. alcătuită de atriul drept şi ventriculul drept

� segmentul atrial este vertical şi se întinde de la orificiul v.cave superioare la orificiul v.cave inferioare

� segmentul ventricular este orizontal şi se întinde de la orificiul v.cave inferioare la vârful inimii; acest segment desparte faţa sternocostală de faţa diafragmatică şi este intersectat de incizura vârfului inimii (incisura apicis cordis) către care converg şanţurile interventriculare anterior şi posterior

� incisura apicis cordis poate fi traversată de a.interventriculară anterioară ce se continuă cu a.apexiană posterioară

2. peste marginea dreaptă, în şanţul coronar, trece a.coronară dreaptă

2.6. Marginea stângă a inimii � alcătuită de atriul stâng şi ventriculul stâng � se mai numeşte faţă pulmonară a inimii şi lasă o amprentă

adâncă pe faţa mediastinală a plămânului stâng numită “patul inimii”

� peste ea, în şanţul coronar, trece artera circumflexă a inimii însoţită de vena mare a inimii:

� peste faţa pulmonară a inimii coboară frecvent prima ramură diagonală a V.S. provenită din A.I.V.A.

2.7. Şanţurile inimii � la suprafaţa inimii � arată limita dintre camerele inimii

şanţul atrioventricular

sau coronar

� pe faţa sternocostală este întrerupt de aortă şi artera pulmonară

� în stânga conţine: a.coronară stg., a.circumflexă şi vena mare a inimii

46

� în dreapta conţine a.coronară dreaptă şi v.mică a inimii

� posterior conţine sinusul coronar � partea lui posterioară aparţine feţei diafrag-

matice a inimii

şanţul interatrial anterior

- pe faţa sternocostală a inimii, între atriul drept şi cel stâng

şanţul interatrial posterior

- la baza inimii, între atriul drept şi cel stâng

47

şanţul interventricular

anterior

- pe faţa sternocostală a inimii a. trece de la partea stângă a şanţului coronar

la marginea dreaptă a inimii (incizura vârfului inimii)

b. conţine artera şi vena interventriculară anterioară (v.mare a inimii)

şanţul interventricular

posterior

- pe faţa diafragmatică a inimii; merge de la şanţul coronar la marginea dreaptă a inimii

- conţine a.interventriculară posterioară şi vena medie a inimii

48

2.8. Raporturile inimii Inima este situată în torace, în mediastinul mijlociu, între cele două

regiuni pleuropulmonare, înapoia plastronului sternocostal şi deasupra m.diafragma. O treime din inimă este la dreapta planului median şi două treimi – la stânga planului median. Inima este învelită într-un dublu sac pericardic, fibroseros. Deci, raporturile inimii se realizează prin intermediul pericardului.

RAPORTURILE FEŢEI STERNOCOSTALE A INIMII

� pielea � ţesutul subcutanat � glanda mamară stângă � m.pectoral mare stâng � plastronul sternocostal (stern, cartilaje costale,

spaţii intercondrale, muşchi intercostali, pachete vasculonervoase intercostale)

� mm.transverşi ai toracelui � vasele toracice interne � timusul / grăsimea timică � recesurile pleurale costomediastinale anterioare � marginile anterioare ale plămânilor

RAPORTURILE BAZEI INIMII

� esofagul � nervii vagi � gg.limfatici periesofagieni � ligg.esopericardice � ligg.vertebropericardice � recesurile pleurale preesofagiene şi

retroesofagiene � aorta descendentă toracică � canalul toracic � v.azygos şi vv.hemiazygos � lanţurile simpatice toracale � vertebrele cardiace (T5 – T8)

RAPORTURILE MARGINILOR

INIMII

- marginea dreaptă – plămânul şi pleura dreaptă

- marginea stângă – plămânul şi pleura stângă, n.frenic stâng şi vasele pericardofrenice stângi

RAPORTURILE - cu plastronul sternocostal, la nivelul celui de-al 5-

49

VÂRFULUI INIMII

lea spaţiu intercostal stâng

RAPORTURILE FEŢEI

DIAFRAGMATICE

- prin intermediul m.diafragma, cu ficatul şi fundul stomacului

50

Însemnări

51 52

3. CONFIGURAŢIA INTERNĂ A INIMII

3.1. Caracterele generale ale atriilor 1. camerele receptoare ale inimii – primesc sângele adus la

inimă prin vene: � la atriul stâng sosesc vv.pulmonare � la atriul drept sosesc venele cave (şi sinusul

coronar) 2. SITUAŢIE - sunt situate postero-superior de ventriculi, înapoia

pediculului arterial al inimii (aorta ascendentă + trunchiul pulmonar):

� atriul drept este atriul anterior � atriul stâng este atriul posterior

3. MORFOLOGIE: o au pereţi mai subţiri decât cei ventriculari o au orificii multiple:

� atriul drept prezintă: orificiile vv.cave (sup.şi inf.), orificiul urechiuşei drepte, orificiul atrioventricular drept

� atriul stâng prezintă: orificiile vv. pulmonare, orificiul urechiuşei stângi, orificiul atrio-ventricular stâng

� orificiile atrioventriculare sunt închise prin cuspide (2 în

stânga, 3 în dreapta) o au volumul mai mic faţă de cel ventricular o prezintă evaginări – URECHIUŞELE – ce reprezintă rezerve

de volum pentru umplerea diastolică o au formă ovoidală / cuboidală > fiecare atriu prezintă câte 6

pereţi o prezintă coloane musculare atriale – MM.PECTINAŢI

3.2. Caracterele generale ale ventriculilor 1. situaţie:

� antero-inferior de atrii � ventriculul drept este anterior, cu axul orientat spre stânga şi

superior

53

� ventriculul stâng este posterior, cu axul orientat spre dreapta şi superior

2. funcţie: � sunt camerele propulsoare de sânge ale inimii

3. pereţii ventriculari sunt mai groşi ca ai atriilor iar cei ai ventriculului stâng mai groşi ca cei ai ventriculului drept

4. volum mai mare ca cel ventricular 5. ventriculii au orificii puţine:

� orificiul atrioventricular, închis prin cuspide: - în dreapta – valva atrioventriculară dreaptă este valva

tricuspidă - în stânga – valva bicuspidă sau mitrală

� orificiul arterial (aortic/pulmonar) – închis de valve semilunare sau sigmoide, „în cuib de rândunică”

6. fiecare ventricul are 2 camere: � camera de recepţie sau venoasă – distal de orificiul

atrioventricular � camera de ejecţie sau arterială – proximal de orificiul arterial:

- la nivelul V.D. = formă conică = conul arterial (LUSCHKA) sau infundibulul (WOLFF)

- la nivelul V.S. = formă cilindrică = canalul arterial (MARC SEE)

7. forma ventriculilor > piramidă triunghiulară ce prezintă: � o bază – la nivelul orificiilor atrioventricular şi arterial � un vârf ce prezintă la interior trabecule cărnoase � pereţi cărora le sunt anexaţi mm.papilari

8. pereţii ventriculari prezintă coloane musculare: � TRABECULE CĂRNOASE – coloane musculare de ordinul 3

(ataşate pe toată lungimea lor la peretele ventricular) şi de ordinul 2 (ataşate prin capete la peretele ventricular)

� la vârful ventriculilor trabeculele cărnoase se întreţes şi realizează „zona cavernoasă” ventriculară

� MUŞCHI PAPILARI (pilierii ventriculari) – coloane musculare de ordinul 1:

- baza m.papilar este fixată la peretele ventricular

54

- de la vârful m.papilar pornesc cordaje tendinoase ce se inseră pe cuspidele valvei atrioventriculare >> deci împiedică refluxul sângelui în atriu în timpul sistolei ventriculare

3.3. Septul cardiac Septul cardiac este peretele ce separă camerele drepte de cele stângi

ale inimii. Este alcătuit din:

1. septul interatrial = desparte atriul drept de atriul stâng 2. septul interventricular = desparte cei doi ventriculi 3. septul atrioventricular = scurt, desparte atriul drept de ventriculul

stâng şi reprezintă extremitatea posterioară a septului interventricular membranos.

SEPTUL INTERATRIAL – desparte atriile iar la suprafaţa inimii corespunde şanţurilor interatriale: 1. şanţul interatrial anterior (la nivelul feţei sternocostale a inimii) 2. şanţul interatrial posterior (la nivelul bazei inimii) Formează peretele posterior al atriului drept şi la acest nivel prezintă:

o fosa ovală – în viaţa fetală la acest nivel este orificiul interatrial al lui BOTALLO (gaura ovală, persistenţa sa după naştere reprezintă DEFECTUL SEPTAL INTERATRIAL ce se manifestă clinic prin maladia albastră)

o limbul fosei ovale (inelul lui VIEUSSENS) Septul interatrial formează de asemenea peretele anterior al atriului stâng unde prezintă:

� valvula găurii ovale (plica semilunară) � foseta preseptală � plica arcuată

SEPTUL INTERVENTRICULAR � are formă triunghiulară, cu baza la atrii şi vârful la incizura vârfului

inimii (incisura apicis cordis, incizura apicală); desparte ventriculul drept de cel stâng

� are 2 porţiuni: o membranoasă – dispusă postero-superior, până la nivelul marginii

aderente a cuspidei septale a tricuspidei o musculară – formează 9/10 antero-inferioare ale septului

interventricular o are structură membranoasă şi e acoperit pe ambele feţe de

endocard

55

3.4. Configuraţia internă a atriului drept Atriul drept primeşte sângele venos al marii circulaţii prin

cele 2 vene cave: superioară şi inferioară. De asemenea primeşte cea mai mare parte a sângelui venos al inimii, pe calea sistemului sinusului coronar.

Este situat anterior faţă de atriul stâng şi are formă cuboidală, cu 6 pereţi: superior, inferior, medial, lateral, anterior, posterior.

PERETELE SUPERIOR Prezintă orificiul venei cave superioare.

PERETELE INFERIOR

� Prezintă orificiul venei cave inferioare; acest orificiu este acoperit parţial, pe dinainte, de valvula venei cave inferioare (valvula lui EUSTACHIO)

� De la extremitatea medială a valvulei lui EUSTACHIO porneşte o bandă subendocardică conjunctivă numită tendonul lui TODARO; acesta ridică endocardul supraiacent formând banda sinusală.

� Antero-medial de orificiul v.cave inferioare este orificiul sinusului coronar, acoperit pe dinainte de valvula sinusului coronar a lui THEBESIUS.

� Între banda sinusală, valvula lui THEBESIUS şi cuspida septală a tricuspidei se delimitează triunghiul lui KOCH unde, sub endocard, se găseşte nodul atrioventricular ASCHOFF – TAWARA.

PERETELE POSTERIOR

Este alcătuit de: 1. septul interatrial ce prezintă:

� fosa ovală (la nivelul ei, în viaţa fetală, se găseşte orificiul interatrial al lui BOTALLO – foramen ovale)

� limbul fosei ovale (inelul lui VIEUSSENS) – situat superior de fosa ovală

2. septul atrioventricular ce desparte atriul drept de ventriculul stâng şi reprezintă porţiunea

56

postero-superioară a septului interventricular membranos

PERETELE LATERAL

1. este neted, cuprins între orificiile venelor cave; poate prezenta tuberculul intervenos al lui LOWER, ce are rolul de a dirija sângele venos către centrul cavităţii atriale.

2. limita dintre pereţii lateral şi anterior este marcată de creasta terminală a lui HIS:

o la nivelul ei au origine mm.pectinaţi o la suprafaţa inimii acestei creste îi co-

respunde şanţul terminal al lui HIS

PERETELE ANTERIOR

1. prezintă mm.pectinaţi ai atriului drept ce au originea pe creasta terminală;

2. în unghiul antero-superior al atriului drept se găseşte orificiul urechiuşei drepte; aceasta reprezintă o evaginare a cavităţii atriale şi conţine de asemenea muşchi pectinaţi

PERETELE MEDIAL

o prezintă orificiul atrioventricular drept ce este închis de valva atrio-ventriculară dreaptă sau tricuspidă

pereţii atriului drept prezintă orificiile vv.mici ale inimii

(THEBESIUS)

3.5. Configuraţia internă a atriului stâng Atriul stâng este o cavitate de forma unui sac alungit transversal ce primeşte sângele oxigenat prin cele 4 vene pulmonare şi îl propulsează în marea circulaţie.

Prezintă 6 pereţi, cu orientare similară celor ai atriului drept. PERETELE SUPERIOR

� îngust, ia parte la delimitarea sinusului lui THEILE

PERETELE INFERIOR

� în mică măsură ia parte la alcătuirea feţei diafragmatice a inimii

� vine în raport cu fundul de sac al lui HALLER

57

PERETELE MEDIAL

prezintă orificiile vv.pulmonare drepte, superioară şi inferioară

PERETELE LATERAL

prezintă 2 orificii: o orificiul urechiuşei stângi o orificiul atrioventricular stâng închis

de valva mitrală ce este compusă de o cuspidă mare (anterioară) şi o cuspidă mică (posterioară)

PERETELE ANTERIOR

1. format de faţa stângă a septului interatrial care prezintă în dreptul fosei ovale a A.D. o depresiune

2. superior de această depresiune este o cută endocardică numită VALVULA GĂURII OVALE (plica semilunară PARCHAPPE)

3. anterior de plica semilunară este foseta preseptală

PERETELE POSTERIOR

1. delimitează fundul de sac al lui HALLER 2. prezintă orificiile vv.pulmonare stângi,

superioară şi inferioară PERETELE SUPERIOR

are raport cu sinusul transvers al pericardului

PERETELE INFERIOR

are raport cu sinusul oblic al pericardului

3.6. Configuraţia internă a ventriculului drept Ventriculul drept este o cavitate de formă piramidală, ce prezintă: bază, situată postero-superior, vârf şi 3 pereţi (anterior, inferior şi medial sau septal). BAZA VENTRICULULUI DREPT

Prezintă orificiile atrioventricular drept şi pulmonar:

ORIFICIUL ATRIOVENTRICULAR DREPT: 1. comunicarea camerelor drepte ale inimii 2. închis de valva tricuspidă, ce e alcătuită din:

o cuspida anterioară – cea mai mare o cuspida inferioară o cuspida septală – cea mai mică

58

3. fiecare cuspidă prezintă 2 feţe: axială şi parietală şi 2 margini: aderentă şi liberă:

o pe feţele parietale ale cuspidelor se inseră cordajele tendinoase ale mm.papilari ai V.D.; acestea împiedică reflexia cuspidelor către atriu în timpul sistolei ventriculare

ORIFICIUL PULMONAR 1. comunicarea infundibulului cu trunchiul pulmonar, situat

anterior de orificiul aortic 2. este închis prin 3 valvule sigmoide pulmonare, dispuse „în

cuib de rândunică”: o una anterioară o 2 posterioare, dreaptă şi stângă

3. fiecare valvulă sigmoidă pulmonară prezintă: � 2 feţe: axială şi parietală (ultima e concavă şi

delimitează cu peretele arterial sinusul pulmonar VALSALVA)

� 2 margini: • aderentă la inelul fibros orificial • liberă, la nivelul căreia se găsesc:

o nodulul fibros MORGAGNI o lunulele valvulei sigmoide

PEREŢII VENTRICULULUI DREPT Ventriculul drept are 3 pereţi:

� peretele anterior – corespunde feţei sternocostale a inimii � peretele inferior – corespunde feţei diafragmatice a inimii � peretele septal – format de septul interventricular, cu cele două

porţiuni ale sale (membranoasă şi musculară) La nivelul pereţilor ventriculari şi vârfului V.D., dar nu şi la nivelul

infundibulului, se găsesc coloane musculare ventriculare: o TRABECULE CĂRNOASE o MUŞCHI PAPILARI:

o m.papilar anterior o m.papilar inferior, uneori dublu sau triplu o mm.papilari septali – de talie mică

• mm.papilari sunt ataşaţi prin baze la pereţii ventriculari iar de la capătul liber trimit cordaje

59

tendinoase ce se prind pe feţele parietale ale cuspidelor valvei atrioventriculare

La nivelul septului interventricular trabecula septomarginală se continuă cu CREASTA SUPRAVENTRICULARĂ (pintenele lui WOLFF): 1. pintenele marchează limita dintre cele 2 camere ale ventriculului

drept: o camera de recepţie (camera venoasă) o camera de ejecţie (infundibulul sau conul arterial)

2. la nivelul pintenelui lui Wolff are originea m.papilar al conului arterial (m.lui LUSCHKA), de talie mică, ce trimite cordajele tendinoase la cuspidele septală şi inferioară.

Între baza m.papilar anterior şi septul interventricular trece

TRABECULA SEPTOMARGINALĂ (moderator band, bandeleta ansiformă) >> are rolul de a împiedica distensia exagerată a ventriculului drept în cursul umplerii diastolice ventriculare şi conţine ramura dreaptă a fasciculului atrioventricular al lui HIS.

60

3.7. Configuraţia internă a ventriculului stâng Are forma unui con turtit transversal şi prezintă deci: 2 pereţi, o bază şi un vârf.

PERETELE ANTERO-MEDIAL

o corespunde feţei sternocostale a cordului şi septului interventricular

o are ataşat m.papilar anterior al V.S.

PERETELE INFERO-

LATERAL

o corespunde feţei pulmonare şi feţei diafragmatice a cordului;

o la nivelul său se prinde m.papilar posterior (inferior) al V.S.

BAZA V.S.

Prezintă: 1. orificiul atrioventricular stâng: închis de valva

bicuspidă sau mitrală alcătuită din: o cuspida anterioară (mare) o cuspida posterioară (mică) o pe extremităţile laterale ale celor 2 cuspide sosesc

cordajele tendinoase ale m.papilar anterior iar pe extremităţile mediale ale celor 2 cuspide sosesc cordajele tendinoase ale m.papilar posterior (inferior)

2. orificiul aortic – închis de valvulele sigmoide aortice: dreaptă, stângă şi posterioară:

o fiecare sigmoidă aortică prezintă 2 feţe (axială, în raport cu fluxul de sânge şi parietală – ce delimitează cu peretele aortic un spaţiu de forma unui cuib de rândunică, numit sinus aortic VALSALVA) şi 2 margini (aderentă = fixată la inelul fibros aortic şi liberă = ce prezintă nodulul aortic ARANTIUS şi, pe laturile acestuia, 2 lunule)

o la nivelul sinusurilor aortice drept şi stâng au origine aa.coronare

VÂRFUL V.S.

- corespunde vârfului inimii şi are un aspect areolar datorită trabeculelor musculare ce se intersectează la acest nivel în ochiuri strânse (zona cavernoasă)

Ventriculul stâng are 2 camere: 1. de recepţie – venoasă – distal de orificiul mitral

61

2. de ejecţie – arterială – proximal de orificiul aortic – această cameră este superomedial de camera de recepţie iar către orificiul aortic se îngustează formând canalul arterial MARC SEE.

3.8. Scheletul fibros al inimii Este alcătuit din inele şi trigonuri fibroase dispuse la nivelul septului atrioventricular. Scheletul fibros al inimii mai cuprinde şi:

� tendonul lui TODARO din peretele atrial drept � partea membranoasă a septului interventricular

INELELE FIBROASE (LOWER) inelele fibroase atrioventricula

re

1. circumscriu orificiile atrioventriculare 2. pe cel drept se inseră valva tricuspidă 3. pe cel stâng se inseră valva bicuspidă (mitrală)

inelele fibroase arteriale

1. mai mici, la nivelul orificiilor aortic şi pulmonar

2. pe marginile lor se inseră valvulele semilunare sau sigmoide:

o sigmoidele aortice (posterioară, stângă, dreaptă)

o sigmoidele pulmonare (anterioară, dreaptă, stângă)

3. inelul aortic este în acelaşi plan cu cele atrioventriculare dar cel pulmonar este antero-superior de cel aortic

4. între faţa posterioară a inelului pulmonar şi latura dreaptă a inelului aortic trece o bandă conjunctivă numită TENDONUL CONULUI

PULMONAR

TRIGONURILE FIBROASE

TRIGONUL FIBROS DREPT

o dispus între inelele atrioventriculare şi cel aortic

o triunghiular, cu baza anterior şi spre dreapta şi vârful spre inelul atrioventricular stâng

o este traversat de fasciculul atrioventricular al lui HIS

62

TRIGONUL FIBROS STÂNG

� uneşte inelul aortic de cel atrioventricular stâng

din fiecare trigon fibros pleacă două benzi fibroase = FILA CORONARIA ce întăresc inelele atrioventriculare SCHELETUL FIBROS AL INIMII – 1.inelul fibros pulmonar (valvulele sigmoide pulmonare anterioară, stângă, dreaptă); 2.tendonul conului pulmonar; 3.inelul fibros aortic (valvulele sigmoide aortice stângă, dreaptă, posterioară); 4.trigonul fibros drept; 5.fila coronaria; 6.inelul atrioventricular drept (cuspidele anterioară, inferioară şi septală); 7.inelul atrioventricular stâng (cuspida mare a mitralei sau cuspida anterioară şi cuspida mică sau posterioară); 8.trigonul fibros stâng.

3.9. Sistemul excitoconductor nodal cardiac Reprezintă sistemul de comandă cardiac şi este compus din

ţesut miocardic embrionar sau ţesut nodal. Acest ţesut are capacitatea de a genera impulsuri contractile automate şi de a le conduce la miocardul ventricular, determinând contracţia ritmică a acestuia.

Fibrele musculare de tip embrionar se condensează în zone specifice formând noduri şi fascicule sau rămâne

diseminat în masa miocardică sub formă de reţele.

Componentele sistemului excitoconductor sunt: � nodul sinoatrial (sinusal, KEITH-FLACK) � nodul atrioventricular (ASCHOFF – TAWARA) � fasciculul atrioventricular (HIS) � reţeaua ventriculară (PURKINJE)

63

Nodul sinusal: � situat în peretele posterior al atriului drept, lângă orificiul venei

cave superioare � are 2 segmente:

64

Conducerea stimulului de la nodul sinusal la cel atrioventricular se realizează în două modalităţi:

1. conducere difuză şi lentă, prin masa miocardului atrial 2. conducere rapidă, prin tracturi internodale:

a. anterior – BACHMANN b. mijlociu - WENCKEBACH c. posterior - THORELL

o un segment superior subepicardic, lângă orificiul V.C.S., descris de TAUSSIG

o un segment inferior, subendocardic, ce corespunde crestei terminale

� este pacemaker-ul cardiac fiziologic ce determină ritmul sinusal al inimii

Nodul atrioventricular: este situat subendocardic la nivelul peretelui posterior al atriului drept, în triunghiul lui KOCH, subendocardic, cu 2 porţiuni:

o nodul lui ZAHN – la nivelul septului interatrial, aproape de orificiul sinusului coronar

o capul fasciculului atrioventricular – situat la nivelul septului atrioventricular

Fasciculul atrioventricular: � porneşte din nodul atrioventricular � traversează trigonul fibros drept şi se dispune pe faţa dreaptă a

septului interventricular membranos � în contact cu porţiunea musculară a septului interventricular se

împarte în două ramuri, destinate fiecăruia dintre cei 2 ventriculi: o ramura dreaptă – ia calea trabeculei septomarginale spre baza

m.papilar anterior al V.D. o ramura stângă – coboară pe faţa stângă a septului

interventricular muscular unde se împarte la rândul său într-o ramură anterioară şi una posterioară

Reţeaua ventriculară � rezultă prin ramificarea subendocardică a ramurilor fasciculului

atrioventricular

65

� fiecare ventricul are o reţea proprie ce se distribuie întregului miocard ventricular

4. ARTERA CORONARĂ STÂNGĂ ORIGINE:

� în bulbul aortic, la nivelul unui orificiu în peretele extern al sinusului Valsalva stâng

� ram colateral al aortei ascendente, destinat în principal vascularizaţiei inimii stângi

TRAIECT ŞI RAPORTURI:

� traiect subepicardic, în partea stângă a şanţului coronar, inclusă în ţesut adipos subepicardic

� trece printre trunchiul pulmonar şi urechiuşa stângă şi după un traiect de 1 – 1,5 cm. se termină prin 2 ramuri: o a.interventriculară anterioară (a.descendentă anterioară) o a.circumflexă a inimii o frecvent se trifurcă, a 3-a ramură fiind a.marginală

stângă (Crăiniceanu)

RAMURILE A.CORONARE STÂNGI � A.INTERVENTRICULARĂ ANTERIOARĂ � A.CIRCUMFLEXĂ A INIMII

ARTERA INTERVENTRICULARĂ ANTERIOARĂ • coboară la stânga infundibulului • traiect descendent pe faţa sternocostală a inimii,

subepicardic, în şanţul interventricular anterior, însoţită de v.intrerventriculară anterioară (v.mare a inimii)

• poate, pe porţiuni, fi dispusă intramural (în masa miocardică, acoperită de punţi de miocard; punţile de miocard pot produce sindroame ischemice în teritoriul arterial)

66

Ramuri colaterale: • rr.diagonale stângi – pentru peretele anterior al V.S.

o prima, mai lungă, se mai numeşte r.laterală a a.interventriculare anterioare

• rr.paraseptale drepte – pentru ventriculul drept (o bandă a peretelui anterior al V.D., în vecinătatea şanţului interventricular anterior)

o prima a.paraseptală dr. se numeşte a.conului arterial sau a.grăsoasă a lui VIEUSSENS; trece peste conul a.pulmonare şi se anastomozează cu un ram din a.coronară dreaptă formând inelul arterial al lui VIEUSSENS

67

• rr.septale anterioare – 7- 14 ramuri ce trec în grosimea septului interventricular > pentru 2/3 anterioare ale septului intreventricular

o prima r.septală anterioară, foarte voluminoasă, a fost denumită a.coronară internă

o a 2-a r.septală anterioară prezintă importanţă prin teritoriul vascularizat: � m.papilar anterior al V.D. � trabecula septomarginală � r.dreaptă a fasciculului atrioventricular al lui

HIS

Porţiunea terminală a A.I.V.A.: 1. fie nu ajunge la incizura vârfului inimii 2. fie se termină la nivelul incizurii vârfului inimii luând

numele de a.apicală 3. fie, în 40% din cazuri, continuă în incizura vârfului

inimii trecând în şanţul interventricular posterior unde se poate anastomoza cu a.interventriculară posterioară:

a. în această variantă porţiunea terminală ia numele de arteră apexiană posterioară

ARTERA CIRCUMFLEXĂ • are traiect în partea stângă a şanţului coronar, însoţită de

v.mare a inimii • trece inferior de urechiuşa stângă, peste faţa pulmonară a

inimii Ramuri colaterale: vascularizează atriul şi ventriculul stâng • rr.ascendente atriale stângi

o a.atrială stângă anterioară

68

o a.lui Kugel (marea arteră anastomotică atrială), anastomozată cu aa.nodurilor sinoatrial şi atrioventricular

o a.atrială a marginii stângi o aa.atriale stângi posterioare

• rr.descendente ventriculare stângi o rr.descendente ventriculare anterioare o a.marginală stângă – descrisă de CRĂINICEANU –

coboară peste faţa pulmonară până aproape de vârful inimii; irigă această faţă, o parte din faţa diafragmatică a V.S., m.papilar anterior şi uneori m.papilar inferior al V.S..

o rr.descendente ventriculare posterioare

5. ARTERA CORONARĂ DREAPTĂ ORIGINE: • în bulbul aortic - sinusul Valsalva drept • ram colateral al aortei ascendente, destinat în principal

vascularizaţiei inimii drepte şi ţesutului nodal

TRAIECT ŞI RAPORTURI: 1. traiect subepicardic, în partea dreaptă a şanţului coronar, în ţesut adipos subepicardic

o trece între trunchiul pulmonar şi urechiuşa dreaptă o apoi trece inferior de urechiuşa dreaptă > la acest nivel

pe deasupra ei trec vv.cardiace anterioare Galien o trece peste marginea dreaptă a inimii şi continuă în

segmentul al şanţului coronar, la nivelul feţei diafragmatice a inimii, unde poate fi însoţită de v.mică a inimii

o se continuă în şanţul interventricular posterior ca a. interventriculară posterioară

RAMURILE A.CORONARE DREPTE � aa.atriale ascendente – destinate atriului drept

69

o a.atrială dreaptă anterioară urcă spre flancul stâng al orificiului V.C.S. şi irigă;

� atriul drept � urechiuşa dreaptă � septul interatrial � nodul sinoatrial � nodul atrioventricular

o a.atrială a marginii drepte o a.atrială dreaptă posterioară

� aa.ventriculare descendente – pentru ventriculul drept: o a.infundibulară dreaptă – formează la nivelul conului

arterei pulmonare inelul arterial al lui VIEUSSENS prin anastomoză cu un ram din a.interventriculară anterioară

o rr.ventriculare drepte anterioare o a.marginală dreaptă o rr.ventriculare drepte inferioare

� din cotul coronarei drepte, înainte de a se continua cu a.interventriculară posterioară pleacă a.retroventriculară stângă ce irigă faţa diafragmatică a V.S.

� a.interventriculară posterioară – ram terminal, cu traiect pe faţa diafragmatică a inimii, în şanţul interventricular posterior, având raport cu v.medie a inimii:

� uneori poate înconjura marginea dreaptă a inimii, în incizura apicală, trecând în şanţul interventricular anterior cu numele de a.apexiană anterioară

o trimite 3 categorii de ramuri: � rr.ventriculare drepte inferioare, pentru:

• peretele inferior al V.D. • m.papilar inferior al V.D.

� rr.paraseptale stângi inferioare, pentru: • peretele inferior al V.S. • m.papilar inferior al V.S.

� rr.septale inferioare – la 1/3 postero-inferioară a septului interventricular, nodul atrioventricular,

70

fasciculul atrioventricular HIS şi r.stângă a fasciculului lui HIS

prima septală inferioară este A.NODULUI ATRIOVENTRICULAR

71

6. VENELE INIMII Majoritatea venelor inimii sunt afluenţi ai sinusului

coronar. În afara sistemului venos coronarian ce asigură circulaţia venoasă superficială, inima mai dispune de un sistem venos profund, intraparietal, reprezentat de vv.cardiace minime; acestea, fără să apară la suprafaţă, se deschid direct în cavităţile inimii.

72

SISTEMUL VENOS CORONARIAN Este alcătuit din: � sinusul coronar � afluenţii sinusului coronar

SINUSUL CORONAR 1. dispus transversal în şanţul coronar, între atriul stâng şi ventriculul

stâng 2. la extremitatea stângă prezintă valvula lui VIEUSSENS care îl delimitează

de v.mare a inimii 3. extremitatea dreaptă se deschide în atriul drept prin orificiul

sinusului coronar; acest orificiu este prevăzut cu valvula sinusului coronar a lui THEBESIUS

AFLUENŢII SINUSULUI CORONAR

v.mare a inimii

1. urcă în şanţul interventricular anterior, cu A.I.V.A., cu numele de venă interventriculară anterioară

2. se continuă în şanţul coronar însoţind a.circumflexă a inimii:

o peste faţa pulmonară a inimii o pe faţa diafragmatică a inimii

3. se deschide în extremitatea stângă a sinusului coronar (la nivelul valvulei lui VIEUSSENS)

4. drenează pereţii anteriori ai V.D. şi V.S., septul interventricular, marginea stângă a inimii

v.oblică a atriului stâng

� vena lui MARSHALL � coboară pe peretele posterior al A.S., la

sinusul coronar � este vestigiul v.cave superioare stângi din

viaţa fetală v.posterioară a ventriculului

stâng

o urcă pe faţa inferioară a V.S. spre sinusul coronar

v.medie a inimii

� sau v.interventriculară posterioară � urcă în şanţul interventricular posterior, pe

lângă a.interventriculară posterioară şi se termină în sinusul coronar

73

v.mică a inimii

� sau v.dreaptă a inimii � în şanţul coronar, în raport cu a.coronară

dreaptă � primeşte vena marginală dreaptă � poate fi suplinită pe faţa sternocostală a

inimii prin vv.cardiace anterioare ale lui GALIEN ce drenează peretele V.D. direct în atriul drept

Vv.cardiace minime ale lui THEBESIUS � iau naştere în grosimea miocardului � în loc să se îndrepte spre epicard pentru a deveni superficiale ele se

îndreaptă spre cavităţile inimii în care se deschid prin mici orificii numite foraminule (foramina venarum minimarum)

7. LIMFATICELE INIMII Drenajul limfatic al inimii este asigurat de 3 reţele limfatice:

o reţeaua subendocardică, bine dezvoltată la nivelul ventriculilor şi aparatului valvular

o reţeaua intramiocardică o reţeaua subepicardică a lui SAPPEY, mai evidentă la nivelul

vârfului şi feţei pulmonare a inimii Colectoarele limfatice cardiace drenează în: � gg.mediastinali anteriori (în principal inima dreaptă) � gg.intertraheobronşici (în principal inima stângă)

8. INERVAŢIA INIMII Este dublă: � intrinsecă = reprezentată de sistemul excitoconductor nodal � extrinsecă = realizată de fibre nervoase vegetative, simpatice şi

parasimpatice, cu rolul de a modifica după nevoie activitatea automată a inimii şi calibrul vaselor coronare

INERVAŢIA EXTRINSECĂ A INIMII Este asigurată de plexul cardiac, cu aferenţele şi eferenţele

acestuia:

AFERENŢELE PLEXULUI CARDIAC 74

� aferenţe simpatice = nn.cardiaci din lanţul simpatic laterovertebral: � n.cardiac cervical superior – din gg.simpatic cervical superior � n.cardiac cervical mijlociu – din gg.simpatic cervical mijlociu � n.cardiac cervical inferior – din gg.simpatic cervical inferior � nn.cardiaci toracali – din primii 4-5 gg.simpatici toracali

� aferenţe parasimpatice: � rr.cardiace cervicale superioare – din gg.inferior al n.vag (X); � rr.cardiace cervicale inferioare – originea la baza gâtului, fie din

n.X, fie, în dreapta, din n.laringeu recurent drept; � rr.cardiace toracale – originea în mediastinul superior, fie din

n.vag fie, în stânga, din n.laringeu recurent stâng

PLEXUL CARDIAC – are 2 componente: � anterioară sau superficială sau arterială � posterioară sau profundă sau venoasă

PLEXUL CARDIAC SUPERFICIAL ◊ primeşte aferenţele vagosimpatice superioare:

� rr.cardiace cervicale superioare vagale, dreaptă şi stângă � n.cardiac cervical superior simpatic stâng

◊ este situat inferior de crosa aortei, în spaţiul patrulater al lui WRISBERG, delimitat: � superior – crosa aortei � inferior – bifurcaţia trunchiului pulmonar � la dreapta – aorta ascendentă � la stânga – lig.arterial al lui BOTALLO

◊ prezintă gg.cardiac al lui WRISBERG; acesta este un ganglion de tip prevertebral în care fac sinapsă fibrele preganglionare cardiace cervicale, se poate găsi în poziţie înaltă, cervicală.

PLEXUL CARDIAC PROFUND ◊ este situat profund de crosa aortei şi v.cavă superioară, între

bifurcaţia traheei şi bifurcaţia trunchiului pulmonar ◊ primeşte aferenţele vagosimpatice inferioare pentru plexul

cardiac

75

EFERENŢELE PLEXULUI CARDIAC se realizează prin plexuri pericoronariene: � din plexul cardiac superficial – plexul a.coronare drepte,

distribuit în principal inimii drept � din plexul cardiac profund – plexul a.coronare stângi, către

inima stângă

Eferenţele plexului cardiac sunt: � rr.vasculare � rr.atriale � rr.ventriculare

Din punct de vedere funcţional, nervii inimii sunt: o cardioacceleratori o cardiomoderatori o vasomotori o senzitivi INERVAŢIA SISTEMULUI NODAL CARDIAC

- nodul sinoatrial – inervat simpatic şi parasimpatic de nervii cardiaci drepţi

- nodul atrioventricular – inervat simpatic şi parasimpatic de nervii cardiaci stângi

- fasciculul His şi reţeaua Purkinje au numai inervaţie simpatică

9. PERICARDUL GENERALITĂŢI � Inima şi originea sau terminaţia vaselor mari care pleacă sau sosesc

la aceasta sunt învelite de un sac fibroseros.

� Acesta prezintă o porţiune externă superficială de constituţie fibroasă numită pericard fibros şi o porţiune internă profundă de natură seroasă – pericardul seros. Pericardul seros la rândul lui este constituit dintr-o foiţă parietală mulată pe faţa profundă a pericardului fibros şi dintr-o foiţă viscerală numită şi epicard care tapetează suprafaţa inimii. Cele două foiţe se continuă una cu cealaltă de-a lungul unor linii de reflexie. Între cele două foiţe se

76

închide un spaţiu virtual numit cavitate pericardică ce conţine o lamă fină de lichid pericardic. Cavitatea pericardică poate deveni reală prin acumularea de colecţii patologice.

� Pericardul are un rol important în dinamica inimii. Pe de o parte el fixează organul în torace iar pe de altă parte permite alunecarea sa în cadrul mişcărilor legate de revoluţia cardiacă.

9.1. Pericardul fibros - sac fibros cu baza la diafragma şi vârful superior - prezintă o bază, un vârf şi 4 feţe (2 laterale, una anterioară, una

posterioară) - înveleşte inima şi vasele mari de la baza inimii şi are profund

pericardul seros Mijloacele de fixare ale pericardului fibros (ligamentele pericardului)

� ligg.sternopericardice o lig.sternopericardic superior sau manubriopericardic

(LANNELONGUE) – formează limita inferioară a lojei timice o lig.sternopericardic inferior sau xifopericardic – delimitează

spaţiul xifo-freno-pericardic al lui BARBIER

� ligg.frenopericardice – unesc baza pericardului de centrul frenic al diafragmei: o lig.frenopericardic anterior o ligg.frenopericardice laterale, stâng şi drept:

� ligg.vertebropericardice – BERAUD – continuă în mediastin lamele sagitale ale fasciei cervicale

� ligg.accesorii (ligg.visceropericardice): o lig.traheo-bronho-pericardic o lig.tiropericardic o lig.esofagopericardic al lui TREITZ

RAPORTURILE PERICARDULUI FIBROS

vârful - are raporturi cu: crosa aortei, n.laringeu recurent stâng, bifurcaţia traheei, gg.limfatici intertraheobronşici

baza - de formă triunghiulară, aderă la diafragma prin intermediul căreia are raporturi cu viscere subdiafragmatice : lobul stâng al ficatului, fundul stomacului

faţa anterioară

� sternul � cartilajele costale

77

� spaţiile intercondrale � muşchii intercostali � muşchii transverşi ai toracelui � vasele toracice interne � recesurile pleurale costomediastinale anterioare � marginile anterioare ale plămânilor � ligg.sternopericardice

faţa posterioară

� esofagul � nervii vagi � lig.esofagopericardic � ligg.vertebropericardice � recesurile pleurale mediastinale (preesofagiene şi

retroesofagiene) � lig.interpleural posterior MOROSOW � aorta descendentă toracică � canalul toracic � vena azygos şi venele hemiazygos � lanţurile simpatice toracale � vertebrele cardiace GIACOMINI (T5-T8)

feţele laterale

� nn.frenici � vasele pericardofrenice � pleurele mediastinale � feţele mediastinale ale plămânilor

9.2. Pericardul seros - dublu sac seros, alcătuit dintr-o foiţă viscerală şi una parietală :

o cea viscerală aderă la suprafaţa inimii ; se numeşte şi epicard o cea parietală aderă la faţa profundă a pericardului fibros

- între foiţele seroase se formează un spaţiu virtual – cavitatea pericardică – plină cu lichid pericardic

- cele două foiţe se continuă una cu cealaltă la nivelul unor linii de reflexie ce se realizează în jurul pediculilor vasculari ai cordului

- prin reflexia foiţelor pericardului seros se formează : o un tunel seros între pediculii arterial şi venos ai cordului, numit

sinusul transvers al pericardului (sinusul lui THEILE) o invaginări în „deget de mănuşă” ale pericardului seros între

elementele pediculilor vasculari ai cordului, numite recesurile pericardului seros

78

9.2.1. Sinusul transvers al pericardului

Definiţie: este un tunel al pericardului seros, situat între pediculul arterial al inimii şi (atrii + pediculul venos al inimii); este dependinţă a cavităţii pericardice cu care comunică prin orificiile de la extremităţi.

1. pediculul arterial e format de aorta ascendentă şi trunchiul pulmonar şi are un manşon seros

2. pediculul venos are de asemenea o teacă seroasă şi are 2 părţi: o stângă – vv.pulmonare stângi o dreaptă – vv.cave şi vv.pulmonare drepte

Delimitare: 1. anterior – pediculul arterial al inimii:

o aorta ascendentă o trunchiul pulmonar

2. posterior – feţele superioare ale atriilor stâng şi drept 3. superior – a.pulmonară dreaptă 4. inferior – unghiul diedru dintre atrii şi pediculul arterial

Extremitatea sa dreaptă o formează recesul inter-cavo-aortic.

Sinusul transvers al pericardului (sinusul lui THEILE) comunică prin 2 orificii cu cavitatea pericardică:

79

ORIFICIUL DREPT AL SINUSULUI TRANSVERS AL PERICARDULUI – delimitare: � la stânga – aorta ascendentă � la dreapta – v.cavă superioară � inferior – atriul drept, urechiuşa dreaptă � superior – pericardul ce trece între aorta ascendentă şi v.cavă

superioară

ORIFICIUL STÂNG AL SINUSULUI TRANSVERS AL PERICARDULUI – delimitare:

� anterior – trunchiul pulmonar � inferior:

• atriul stâng • urechiuşa stângă • bulbul aortei • a.coronară stângă

� posterior – v.pulmonară stângă superioară � superior – originea a.pulmonare stângi

80

RECESURILE PERICARDULUI SEROS

la nivelul pediculului

arterial al inimii

- între bifurcaţia trunchiului pulmonar şi aortă – recesul a.pulmonare

- postero-lateral de originea trunchiului brahiocefalic – recesul aortic

la nivelul pediculului

venos stâng al inimii

- recesul pulmonar stâng – între a.pulmonară stângă şi v.pulmonară stângă superioară

- recesul interpulmonar stâng – între vv.pulmonare stângi

la nivelul pediculului

venos drept al inimii

- foseta retrocavă Allison – între V.C.S., v.pulmonară dreaptă superioară şi a.pulmonară dreaptă

- recesul interpulmonar drept – între vv.pulmonare drepte

- recesul dintre v.pulmonară dreaptă inferioară şi V.C.I.

între pediculii venoşi stâng şi drept ai inimii

SINUSUL OBLIC AL PERICARDULUI (fundul de sac al lui HALLER)

Delimitare: 1/ anterior – faţa posterioară a atriului stâng, acoperită de epicard; 2/ posterior – pericardul parietal şi cel fibros, esofagul; 3/ la stânga – vv.pulmonare stângi; 4/ la dreapta – vv.pulmonare drepte (unii autori consideră şi V.C.I. dar alţii nu o agreează în limita sinusului oblic); 5/ superior – mezocardul Comunică inferior cu cavitatea pericardică.

81

Însemnări

82

83

10. PLĂMÂNII – CONFIGURAŢIE EXTERNĂ ŞI RAPORTURI

1. organele schimbului de gaze. 2. prezintă:

� baza plămânului � vârful (apex) plămânului � faţa costală (externă) � faţa medială (internă)

� faţa diafragmatică � feţele interlobare � marginea anterioară � marginea inferioară

10.1. Faţa medială a plămânului Prezintă HILUL PULMONAR

• de forma unei rachete de tenis cu coada în jos • singura porţiune extrapleurală a plămânului • reprezintă loc de trecere pentru elementele pediculului

pulmonar • situat:

o la unirea 2/3 anterioare cu 1/3 posterioară ale feţei mediale

o la jumătatea distanţei dintre vârful şi baza plămânului

• în dreapta – formă patrulateră; în stânga – formă ovoidală • pediculul pulmonar este învelit într-un manşon pleural

care se prelungeşte inferior de hil cu lig.pulmonar (lig.triunghiular al lui Waldeyer)

Faţa medială are 2 părţi: • partea vertebrală • partea mediastinală 1

PARTEA VERTEBRALĂ are raporturi cu: • vertebrele şi discurile intervertebrale • vasele intercostale posterioare • trunchiul simpatic toracal • nervii splanhnici

1 denumită şi "faţa mediastinală"

84

PARTEA MEDIASTINALĂ prezintă, în funcţie de hil, 4 porţiuni: prehilară, suprahilară, infrahilară şi retrohilară.

RAPORTURI 2

PREHILAR

• impresiunea cardiacă, determinată de: urechiuşa dreaptă, atriul drept şi ventriculul drept; raportul cu inima se face prin intermediul pericardului

• şanţul v.cave superioare • şanţul v.cave inferioare • şanţul v.brahiocefalice drepte • raport cu n.frenic drept şi vasele pericardofrenice

drepte

SUPRAHILAR • şanţul crosei v.azygos • v.brahiocefalică dr. • n.frenic drept • traheea • nervul vag drept • trunchiul brahiocefalic

RETROHILAR

� şanţul esofagian � vena azygos � nervul vag drept � partea inferioară a canalului toracic (variabil)

PLĂMÂNUL

DREPT

INFRAHILAR • lig.pulmonar

P L ĂMÂ N U L

PREHILAR

• impresiunea cardiacă corespunde la: o urechiuşa stângă o atriul stâng o infundibulului V.D. o ventriculul stâng

• şanţul trunchiului pulmonar (inconstant): • şanţul aortei ascendente • nervul frenic stâng • vasele pericardofrenice stângi

2 elementele cu care au raport plămânii pot lăsa impresiuni; raporturile feţei mediastinale a plămânului sunt intermediate de pleură

85

SUPRAHILAR

• şanţul crosei aortei • şanţul a.carotide comune stângi • şanţul a.subclavii stângi • şanţul v.brahiocefalice stângi

S T Â N G

RETROHILAR

• esofagul • şanţul aortei descendente toracale • porţiunea superioară a canalului toracic • nervul vag stâng

INFRAHILAR o lig.pulmonar

10.2. Faţa costală a plămânului 1. convexă, cea mai întinsă în suprafaţă 2. are raporturi cu: faţa internă a coastelor, spaţiile intercostale, muşchii

intercostali, fascia endotoracică Luschka şi pleura costală; 3. la cadavru prezintă în partea superioară impresiuni determinate de

coaste; 4. prezintă fisuri3 care pătrund adânc, până aproape de hil:

• fisura (scizura) oblică (principală) • fisura (scizura) orizontală (accesorie) (numai la plămânul drept)

5. scizurile împart plămânul în lobi: • plămânul drept = 3 lobi: superior, mijlociu, inferior • plămânul stâng = 2 lobi: superior, inferior

10.3. Vârful plămânului • rotunjit, trece deasupra aperturii superioare a toracelui, la baza gâtului:

3 Scizura oblică are următorul traiect: • începe pe faţa mediastinală, posterior de hilul pulmonar • trece pe faţa costală pe care coboară oblic inferior, medial şi anterior • trece peste marginea inferioară şi ajunge pe faţa diafragmatică • trece din nou peste marginea inferioară şi ajunge înapoi pe faţa mediastinală,

anterior de hilul pulmonar

Scizura orizontală are următorul traiect: •începe pe faţa costală, de la scizura oblică • trece peste marginea anterioară şi ajunge pe faţa mediastinală, anterior de hil

86

• la 3-4 cm. superior de cartilajul primei coaste • la nivelul colului primei coaste • la 2,5 cm.deasupra 1/3 mediale a claviculei

• este acoperit de pleura parietală (pleura cervicală = cupula pleurală = domul pleural); prin intermediul domului pleural are raport cu membrana suprapleurală

RAPORTURILE VÂRFULUI PULMONAR • a.subclavie se arcuieşte supero-lateral şi lasă un şanţ pe faţa

anterioară a vârfului, despărţindu-l de m.scalen anterior şi trunchiurile plexului brahial

• faţa posterioară are raporturi cu: gg.cervicotoracic (stelat), ramura ventrală a n.T1 şi a.intercostală superioară

• faţa laterală are raport cu: m.scalen mijlociu • faţa medială are raporturi:

• în dreapta, cu traheea, trunchiul brahiocefalic şi v.brahio-cefalică dreaptă;

• în stânga, cu artera subclavie stângă şi v.brahiocefalică stângă.

10.4. Baza plămânului •partea inferioară a plămânului; faţa bazei în contact cu diafragma se numeşte faţa diafragmatică;

•faţa diafragmatică (baza): o este aşezată pe faţa superioară a boltei diafragmatice; o are raporturi în dreapta cu lobul drept al ficatului; o în stânga are raporturi cu lobul stâng al ficatului, fundul stomacului,

splina; o este străbătută de scizura oblică; o este despărţită prin marginea inferioară de feţele costală şi medială ale

plămânului.

10.5. Marginea anterioară a plămânului • situată posterior de stern şi anterior de pericard şi vasele mari ale inimii (deci

in stânga este anterior de trunchiul pulmonar, în dreapta este anterior de vena cavă superioară)

• în dreapta este convexă şi întreruptă de scizura orizontală • în stânga:

87

• prezintă la partea inferioară incizura cardiacă a plămânului stâng, determinată de vârful inimii

• sub incizură proemină lingula plămânului stâng (lingula aparţine lobu-lui superior al plămânului stâng)

10.6. Segmentele bronhopulmonare ale plămânului • ramurile primare ale bronhiilor lobare se numesc bronhii segmentare şi se

ramifică în structuri separate (unităţi tisulare funcţional independente ale plămânului, unităţi respiratorii separate) care se numesc segmentele

bronhopulmonare PLĂMÂNUL DREPT

LOBUL SUPERIOR

• segment apical • segment anterior • segment posterior

LOBUL MIJLOCIU

• segment lateral • segment medial

LOBUL INFERIOR

• segment apical (Nelson-Fowler) • segment subapical (inconstant) • segmente bazale:

• bazal anterior • bazal posterior • bazal medial • bazal lateral

PLĂMÂNUL STÂNG

LOBUL SUPERIOR

•segment apico-posterior •segment anterior •segment lingular superior •segment lingular inferior

LOBUL INFERIOR

•segment apical (Nelson-Fowler) •segment subapical •segmente bazale:

• anterior • posterior • medial (inconstant) • lateral

88

11. PLEURA DESCRIERE GENERALĂ � pleurele sunt membrane seroase (saci închişi) destinate pentru a facilita

alunecarea plămânilor, în cursul respiraţiei, pe pereţii lojei care îi conţine; � au de asemenea rol protector; � sunt două pleure: una pentru plămânul drept şi una pentru cel stâng; deşi se

apropie retrosternal, sunt complet independente una de alta DISPOZIŢIE GENERALĂ � fiecare seroasă pleurală (ca de altfel şi cele pericardică şi peritoneală)

cuprinde două foiţe: una viscerală care tapetează plămânul (şi aderă de suprafaţa sa) şi una parietală care tapetează pereţii "lojei pulmonare"

� între cele două foiţe se găseşte un spaţiu virtual numit cavitate pleurală4, plină cu un film lichid - lichidul pleural

FOIŢA VISCERALĂ acoperă intim plămânul (aderentă de suprafaţa plămânului) şi pătrunde în scizuri acoperind şi feţele interlobare ale lobilor pulmonari

• se reflectă profund în scizuri, la nivelul hilului pulmonar • astfel lobii sunt separaţi printr-o dublă foiţă seroasă provenind din pleura

viscerală • altfel spus cavitatea pleurală trimite prelungiri între lobi; acestea ajung în

profunzimea scizurilor, aproape de hil � pe conturul hilului pulmonar se reflectă şi se continuă cu foiţa parietală

FOIŢA PARIETALĂ tapetează complet pereţii cavităţii în care este găzduit plămânul:

inferior: este etalată pe partea laterală a cupolei diafragmatice respective superior: formează un fund de sac mulat exact pe vârful plămânului medial: tapetează faţa corespunzătoare a mediastinului extern: de la coloana vertebrală la stern tapetează faţa internă a coastelor şi spaţiile intercostale (de care este despărţită prin fascia endotoracică Luschka)

DESCRIEREA PLEUREI PARIETALE

4devine cavitate reală doar în situaţia unei colecţii lichidiene şi/sau aeriene.

89

• cuprinde 3 porţiuni: costală, diafragmatică şi mediastinală; la locul unde pleura parietală îşi schimbă direcţia trecând între pereţii "lojei pulmonare" se formează cute numite recesuri sau sinusuri pleurale

PLEURA DIAFRAGMATICĂ: subţire, acoperă diafragma

PLEURA CERVICALĂ (domul sau cupula pleurală) acoperă vârful plămânului (vezi mai jos).

PLEURA MEDIASTINALĂ: formează peretele intern al lojei în care este conţinut plămânul; aderă la pericardul fibros. • acoperind faţa medială a plămânului are aceleaşi raporturi ca şi aceasta (vezi

raporturile plămânilor)

PLEURA COSTALĂ: groasă, dinainte - înapoi acoperă succesiv: faţa posterioară a sternului m.transvers toracic vasele toracice interne cartilajele şi oasele costale spaţiile intercostale (cu mm. şi mănunchiurile intercostale) lanţul simpatic toracal

• În dreptul articulaţiilor costovertebrale se îndoaie dinapoi - înainte şi se

continuă cu pleura mediastinală formând recesul costomediastinal posterior (larg, imprecis, nu-şi justifică denumirea)

• înainte de a trece de pe latura coloanei vertebrale pe latura esofagului

formează fundurile de sac retroesofagiene: • recesul interaorticoesofagian (în stânga) – între aorta descendentă

toracală şi esofag • recesul interazygoesofagian (în dreapta) – între vena azygos şi

esofag • acestea sunt unite pe dinapoia esofagului prin ligamentul Morosow

• apoi formează recesuri preesofagiene • superior se continuă fără o limită precisă cu pleura cervicală (considerată

de unii ca reces costomediastinal superior) • inferior coboară până la inserţiile costale ale diafragmei şi de la acest nivel

trece pe faţa superioară a muşchiului; se formează astfel o cută semicirculară (un unghi diedru semicircular deschis în sus), oblică în jos şi

90

înapoi - recesul costodiafragmatic, întins oblic de la baza procesului xifoid până la extremitatea posterioară a coastei XII -:

marginea inferioară a plămânului nu-l umple niciodată, nici în inspir forţat

• anterior, foiţa costală care acoperă cartilajele costale şi sternul se reflectă brusc înapoi şi în afară (la nivelul marginii anterioare a plămânului) şi formează un nou pliu - recesul costomediastinal anterior.

MODUL DE CONTINUARE A FOIŢELOR PLEURALE: foiţa viscerală, de pe conturul hilului, trece medial, formând un scurt manşon pediculului pulmonar, întâlneşte pleura mediastinală şi se continuă cu aceasta • inferior şi în continuitate cu acest manşon, pe

distanţa dintre hil şi marginea inferioară a plămânului se formează o cută triunghiulară, dispusă transversal, care fixează plămânul la mediastin - acesta este lig.pulmonar (lig.triunghiular Waldeyer)

SISTEMATIZAREA RECESURILOR PLEURALE: 1) recesuri formate la trecerea pleurei parietale de pe un

perete pe un altul al lojei pulomnare: i. recesul costomediastinal anterior

ii. recesul costomediastinal posterior iii. recesul costomediastinal superior (domul pleural) iv. recesul costodiafragmatic

2) recesurile pleurei mediastinale: i. recesurile pre-esofagiene

ii. recesurile retro-esofagiene: 1. recesul inter-aortico-esofagian (stânga) 2. recesul inter-azygo-esofagian (dreapta)

11.1. Domul pleural (cupula pleurală) � este pleura parietală ce acoperă vârful plămânului

SITUAŢIE: • datorită oblicităţii primei coaste:

91

o versantul său anterior o depăşeşte în sus cu 4-5 cm. o versantul posterior se găseşte la nivelul colului primei coaste

• anterior depăşeşte în sus clavicula cu 2-3 cm.. • acoperit de membrana suprapleurală (dependinţă a fasciei endotoracice

Luschka) • este menţinut la baza gâtului prin APARATUL SUSPENSOR AL

DOMULUI PLEURAL, alcătuit din: • membrana suprapleurală (aderentă la domul pleural, dependinţă a

fasciei endotoracice a lui Luschka) pe care se prind ligamente: • ligamente costopleurale lateral şi medial (de la prima coastă); • ligamente vertebropleurale (de la corpurile vertebrelor C7 - T2); • ligamente transversopleurale (de la procesele transverse ale vertebre-

lor cervicale inferioare); • m.scalen minim (inconstant, trece de la procesul transvers C7 la

membrana suprapleurală).

RAPORTURILE DOMULUI PLEURAL posterior:

ganglionul cervicotoracic (gg.stelat, Th.Ionescu - Neubauer) ce ocupă foseta supraretropleurală a domului pleural (foseta Sebileau - Th. Ionescu) a. intercostală supremă care coboară printre gg.stelat şi colul primei coaste ramura ventrală a primului nerv spinal toracal

lateral � m.scalen mijlociu � prima coastă

anterior • în partea dreaptă

� clavicula � prima coastă � m.scalen anterior � artera subclavie şi ramurile acesteia:

• artera vertebrală - urcă pe dinaintea domului şi a gg.stelat • a.toracică internă

92

• trunchiul costocervical: trece pe deasupra domului şi ajunge lateral de gg.stelat unde emite aa.cervicală profundă şi intercostală supremă

• trunchiul tirocervical � vena subclavie � nervul frenic şi ansa frenicostelară � ansa subclavie (Vieussens) � nervul vag drept şi ansa nervului laringeu recurent drept

• în partea stângă � clavicula � prima coastă � m.scalen anterior � artera subclavie stângă şi ramurile ei [...] � n.frenic stâng şi ansa frenicostelară � ansa subclavie � porţiunea terminală a canalului toracic medial ÎN PARTEA DREAPTĂ ÎN PARTEA STÂNGĂ

• trunchiul brahiocefalic • v.brahiocefalică dreaptă • traheea • esofagul

• artera carotidă comună stângă • parţial, artera subclavie stângă • nervul vag stâng • traheea • esofagul • nervul laringeu recurent stâng

superior: • trunchiurile plexului brahial • aa.subclavie şi vertebrală

12. MUŞCHIUL DIAFRAGMA ESTE un sept musculoaponevrotic ce separă cavitatea toracică de cea abdominală; este fixat pe conturul aperturii inferioare a toracelui

formă, direcţie •formaţiune lată, boltită, convexă postero-superior spre torace şi concavă antero-inferior spre abdomen

93

•bolta diafragmei proemină în cavitatea toracelui şi cuprinde 2 cupole: una dreaptă cu maxim de convexitate la nivelul spaţiului IV intercostal drept pe linia medioclaviculară una stângă cu maxim de convexitate la nivelul spaţiului V intercostal stâng pe linia medioclaviculară

alcătuire Are 2 părţi: centrală şi periferică: •porţiunea centrală este aponevrotică şi se numeşte centrul tendinos al diafragmei

•porţiunea periferică este porţiunea musculară formată, după originea fibrelor, din: • partea sternală • partea costală • partea lombară

centrul tendinos al diafragmei (centrul frenic) •format din 3 foliole care îi dau aspectul de frunză de trifoi; superior, în zona centrală, ia contact cu pericardul fibros la care aderă prin ligg. pericardofrenice

porţiunea musculară a diafragmei •partea sternală se prinde pe faţa posterioară a procesului xifoid •partea costală se prinde pe feţele interne ale ultimelor 6 cartilaje costale şi pe coastele respective

•partea lombară are origine la nivelul: •ligg.arcuate medial şi lateral •vertebrelor lombare şi discurile intervertebrale

•în ansamblu, fibrele cu origine vertebrală alcătuiesc stâlpii diafragmatici, drept şi stâng, care sunt tendinoşi la origine

•lig.arcuat lateral: bandă îngroşată, în fascia m.pătrat lombar, care trece peste acest muşchi

•lig.arcuat medial (ARCADA PSOASULUI): este un arc tendinos din fascia m. psoas mare

94

•stâlpul diafragmatic drept: tendinos la originea pe feţele anterioare (pilierul intern) si, respectiv, laterale (pilierul mijlociu), ale corpurilor vertebrale lombare L1 - L3 şi pe discurile intervertebrale respective

•stâlpul diafragmatic stâng: tendinos la originea sa la nivelul feţelor anterioare şi laterale ale vertebrelor L1 - L2 şi discurile intervertebrale respective

•marginile mediale ale stâlpilor diafragmatici converg şi formează la nivelul T12 - L1 lig.arcuat median care trece peste aorta descendentă

COMUNICĂRILE DIAFRAGMEI 1. HIATUSUL AORTIC

•cea mai joasă şi posterior situată deschidere a diafragmei; orificiu osteofibros inextensibil

•la nivelul vertebrei T12 şi discului intervertebral toracolombar

•delimitare: � anterior – lig.arcuat median � lateral - stâlpul diafragmatic de partea respectivă � posterior - coloana vertebrală (vertebra T12 şi discul toracolombar)

•conţinutul hiatusului aortic: •aorta descendentă

95

•canalul toracic •vv.azygos lombare •vase limfatice

2. HIATUSUL ESOFAGIAN •situat la nivelul T10; în porţiunea musculară lombară a diafragmei, anterior, superior şi puţin stânga de hiatusul aortic

•orificiu muscular •conţinut

•esofagul •plexul esofagian •rr.esofagiene din vasele gastrice stângi •vase limfatice

3. ORIFICIUL VENEI CAVE INFERIOARE •orificiu cu margini aponevrotice, situat la nivelul T8 - T9, în centrul tendinos •conţinut: nervul frenic drept

vena cavă inferioară

4. între stâlpul extern (de pe arcada psoasului) şi stâlpul mijlociu (fibrele cu originea pe faţa laterală a vertebrelor şi discurilor lombare) se formează un interstiţiu în care trec:

•trunchiul simpatic laterovertebral •nervul splanhnic mic •nervul splanhnic imus

5. între stâlpul mijlociu şi cel intern (fibre cu originea pe feţele anterioare ale vertebrelor şi discurilor lombare) este un interstiţiu în care trec:

•nervul splanhnic mare •rădăcina internă a venei azygos (vena azygos lombară).

6. prin orificiul circumscris de lig.arcuat medial trece vena lombară ascendentă

7. lateral de stern, între partea sternală şi cea costală, este fanta lui Larrey (HIATUSUL STERNOCOSTAL AL DIAFRAGMEI): •aici trece artera epigastrică superioară (din toracica internă) •pe aici se pot produce hernii diafragmatice anterioare ale colonului transvers.

8. printre fasciculele părţii sternale se pot produce hernii diafragmatice anterioare ale anselor intestinale subţiri.

9. HIATUSUL LOMBOCOSTAL (BOCHDALECK) •între fibrele costale şi fibrele lombare; •frecvent pe aici se pot produce hernii diafragmatice posterioare (ale stomacului, colonului transvers sau splinei)

96

13. Bibliografie selectivă

1) April, W.E. – Anatomy, 2nd edition- Williams & Wilkins, USA, 1990 2) Boutillier, B., Outrequin, G. – Anatomie – www.remede.org, 2001 3) Feneis, H., Dauber, W. – Pocket atlas of Human Anatomy, Georg Thieme

Verlag, 2000 4) Monod, C., Duhamel, B – Schemas d’anatomie – Thorax; Ed.Gilbert, Paris,

1968 5) Netter, F. – Atlas of Human Anatomy, 2nd ed., Novartis, 1997 6) Papilian, V., Papilian V.V. – Manual practic de disecţie şi descoperiri

anatomice, Ed.Dacia, Cluj Napoca, 1994 7) Paturet, G. – Traite d’anatomie humaine - Masson et.C-ie. Editeurs, Paris,

1958 8) Poirier, P., Baumgartner, A. – Precis de dissection, Masson et C.ie, Paris,

1909 9) Ranga, V., Zaharia, C., Panaitescu, V., Ispas, Al. – Anatomia omului –

Facultatea de Medicină Generală, Catedra de Anatomie, Bucureşti, 1979 – 1980

10) Rouviere, H. – Anatomie humaine, descriptive, topographique et fonctionelle; Masson et.C-ie. Editeurs, Paris, 1974

11) Williams, P.l., Warwick, R., Dyson, M., Bannister, L.H. – Gray’s anatomy, 37th ed. Churchill Livingstone, 1989