Capitolul 159

Boli transmise prin alimente și prin apă

Lane M. Smith Simon A. Mahler

BOLI TRANSMISE PRIN ALIMENTE

INTRODUCERE ȘI EPIDEMIOLOGIE Bolile transmise prin alimente apar după consumul de alimente contaminate cu bacterii, virusuri, paraziți, substanțe chimice sau biotoxine. De exemplu, în 2008, anumite produse lactate contaminate cu melamină au afectat peste 5000 de copii. Conform estimărilor Organizației Mondiale a Sănătății, peste două milioane de copii mor anual în urma expunerii la apă sau alimente nesigure.1 Focarele de îmbolnăviri de la alimente contaminate sunt adesea larg răspândite, iar bolile cu transmitere alimentară constituie o problemă de sănătate publică. Călătoriile internaționale contribuie la răspândirea bolilor transmise prin alimente, pentru că persoanele care călătoresc sunt expuse la patogeni noi, iar imigranții pot introduce diferite boli.1 Centrul pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) estimează că bolile transmise prin alimente determină îmbolnăvirea a 1 din 6 americani, conducând la 128.000 de internări în spital și 3000 de decese anual în Statele Unite.2,3 Copiii prezintă cea mai mare incidență a bolilor cu transmitere alimentară. Virusurile reprezintă cauza cea mai frecventă a acestor boli, norovirusul fiind responsabil de peste jumătate dintre cazuri și 26% din internări.2 Alte surse virale ale infecției includ rotavirusul, astrovirusul și adenovirusul enteric. Cauzele bacteriene tind să aibă urmări mai grave, Salmonella non-tifoidă determinând majoritatea cazurilor care necesită spitalizare sau conduc la deces.3 Alte cauze bacteriene frecvente ale bolilor transmise prin alimente includ Clostridium perfringens, Campylobacter spp., Toxoplasma gondii, Shigella, Staphylococcus aureus și Escherichia coli care produce toxina Shiga. În ultimul deceniu s-au înregistrat puține schimbări în incidența totală a patogenilor transmiși prin alimente, cu excepția Campylobacter, a cărui incidență a crescut constant din 2001.3 Alimentele cel mai frecvent asociate cu focarele de boală raportate în Statele Unite sunt carnea de pasăre, legumele foioase și fructele/nucile.2,3

FIZIOPATOLOGIE Există trei mecanisme principale ale îmbolnăvirii prin microbi. În primul rând, anumiți patogeni, precum S. aureus, Bacillus cereus și Clostridium botulinum (botulism) produc toxine capabile să provoace boala. Aceste toxine preformate sunt prezente în alimente înainte de ingerarea acestora și conduc la debutul rapid al simptomelor (1 până la 6 ore). Toxinele preformate, precum enterotoxina stafilococică, își exercită efectul prin stimularea sistemului imunitar al gazdei, pentru a elibera citokine inflamatorii în intestin.4 Aceste citokine cauzează greața și vărsăturile asociate. Cea de-a doua metodă implică producerea de toxine după ingestie, acestea interacționând cu epiteliul intestinal, ca în cazul Vibrio, Shigella și E. coli producătoare de toxină Shiga. Acestea cauzează diaree și simptome ale tractului GI inferior (crampe și, uneori, diaree cu sânge), cu debut la aproximativ 24 de ore după expunere. Unele toxine produse de Vibrio și E. coli enterotoxică modifică transportul sodiului și clorului la nivelul suprafețelor mucoaselor intestinale, fără a distruge celulele.5 Gradientul osmotic rezultant produce transferul unui volum mare de lichid în lumenul intestinal, care depășește capacitatea de absorbție a colonului, producând diaree apoasă. Alte toxine produse după ingestie de organisme precum Shigella și E. coli producătoare de toxină Shiga perturbă producția de proteine a celulelor-gazdă, ceea ce cauzează moartea epiteliului intestinal, rezultând în diaree sanguinolentă și simptome extraintestinale.6 În sfârșit, invazia directă a epiteliului intestinal constituie un mecanism frecvent al virusurilor enterice, Salmonella, E. coli enteroinvazivă și Campylobacter. Acești patogeni pătrund în celulele-gazdă și distrug epiteliul intestinal.7 Aceasta provoacă diaree datorată malabsorbției tranzitorii, frecvent sanguinolentă și însoțită de simptome sistemice, precum febra. Este suficientă ingestia câtorva particule virale pentru ca aceste virusuri să cauzeze îmbolnăvirea. Simptomele de tract GI superior

și inferior cauzate de organismele invazive durează între 24 de ore și câteva săptămâni (tabelul 159-1). Tractul digestiv uman normal are mecanisme fiziologice de apărare împotriva bolilor transmise prin alimente. Un pH gastric scăzut de 1-3 omoară mulți dintre patogenii ingerați, iar flora intestinală normală inhibă competitiv patogenii și secretă acizi grași bactericizi și alte substanțe chimice.8,9 Motilitatea intestinală normală împiedică contactul prelungit al patogenilor cu suprafețele mucoase și combină organismele cu glicoproteinele protectoare conținute de mucoasă. De asemenea, în tractul GI conține țesuturi imunologice care atacă direct patogenii ce încearcă migrația transmurală.9 Modificarea acestor mecanisme de protecție poate spori susceptibilitatea la boli cu transmitere alimentară. De exemplu, inhibitorii pompei de protoni, blocanții receptorilor de histamină-2 (H2) și antiacizii reduc producția de acid gastric. Utilizarea recentă de antibiotice, chimioterapie sau radioterapie și intervențiile chirurgcale recente modifică flora intestinală. Motilitatea intestinală scăzută cauzată de narcotice, medicamente antiperistaltice și intervenții chirurgicale poate încuraja dezvoltarea și migrația patogenilor.9

MANIFESTĂRI CLINICE Este necesar să suspectați o boală transmisă prin alimente atunci când două sau mai multe persoane care locuiesc împreună sau se află în strânsă asociere (de exemplu, lucrează împreună sau iau masa în același loc) dezvoltă simultan simptome GI. Simptomele cele mai frecvente sunt greață, vărsături, diaree și crampe abdominale. Simptomele sistemice, precum febra, deshidratarea și starea de rău generalizat sunt, de asemenea, frecvente la pacienții cu infecții grave transmise prin alimente . Puneți pacienților întrebări privind tipul de alimente recent ingerate, frecvența cu care iau masa la restaurant, consumul de alimente comercializate în locuri publice sau de către vânzători ambulanți, fructe de mare sau alimente crude. Întrebările suplimentare includ detalii privind călătoriile recente, cazarea la cort, contactul cu persoane care manipulează mâncarea, schimbarea scutecelor. Copiii care merg la creșă sau grădiniță și rezidenții centrelor de îngrijire pe termen lung sunt supuși unor riscuri crescute de contractare a bolilor transmise prin alimente . Persoanele care lucrează în industria alimentară sunt, de asemenea, victime sau surse frecvente ale acestor boli; este necesar să le puneți întrebări privind igiena personală și practicile de manipulare a alimentelor. În sfârșit, încercați să reconstituiți istoricul comorbidităților sau al tratamentelor care pot avea o influență , inclusiv infecția cu virusul imunodeficienței umane (HIV) sau utilizarea de medicamente imunosupresive . În timpul examinării, căutați semne de deshidratare și aspect septic. O altă prioritate o constituie identificarea sângelui în scaun și excluderea cauzelor alternative ale simptomelor, precum apendicita. Manifestările clinice ale infecțiilor specifice transmise prin alimente sunt descrise în tabelul 159-2.

DIAGNOSTIC Majoritatea pacienților cu boli transmise prin alimente nu necesită testare diagnostică; bolile sunt adesea autolimitante. Nu se indică testarea de rutină pentru prezența larvelor și paraziților în scaun sau culturi.10 Cu toate acestea, electroliții și HLG sunt utile la pacienții septici sau la cei cu simptome prelungite . Testele din scaun se obțin în următoarele situații clinice10,11: •• Diaree apoasă cu semne de hipovolemie •• Diaree cu sânge •• Febră ≥38,5oC •• Durată prelungită a bolii >1 săptămână •• Durere abdominală severă sau sensibilitate •• Pacienți hospitalizați sau utilizare recentă a antibioticelor •• Pacienți în vârstă (≥70 ani) sau imunocompromiși •• Femei însărcinate sau pacienți cu comorbidități, precum boala inflamatorie intestinală Coproculturile de rutină vor identifica Salmonella, Campylobacter și Shigella. De obicei este suficientă o singură mostră, însă trebuie să țineți cont de posibilitățile laboratorului local. De exemplu, majoritatea laboratoarelor nu cultivă de rutină E. coli enterotoxică, specii de vibrio și virusuri. În 2009, Centrul pentru Controlul și Prevenirea Bolilor a recomandat laboratoarelor clinice să cultive toate mostrele de materii fecale trimise pentru E. coli producătoare de toxină Shiga și să efectueze teste pentru toxina Shiga.12 Testarea pentru larve și paraziți este indicată pentru pacienții imunocompromiși, cei cu simptome care

durează mai mult de 2 săptămâni, focare de boli transmise prin apă la nivel de comunitate sau bărbați care întrețin relații sexuale cu bărbați.10,13 Având în vedere că este posibil ca excreția de paraziți să nu fie continuă, pentru identificarea patogenului cauzator poate fi nevoie de trei mostre, prelevate la diferență de cel puțin 24 de ore. În mod tradițional, s-a utilizat testarea pentru leucocite fecale, pentru a stabili prezența unei cauze invazive a diareei invazive și a crește randamentul culturii din materii fecale. Din păcate, mai multe studii au indicat că leucocitele fecale nu prezintă nici sensibilitate, nici specificitate pentru boala invazivă, și reprezintă un slab predictor al răspunsului la tratamentul antimicrobian.14,15 Testarea cu lactoferină ca marker al activării neutrofilelor este un test screening mai sensibil, dar mai puțin disponibil la scară largă, pentru celule inflamatorii în materiile fecale. Dacă este pozitiv, lactoferina fecală crește, de asemenea, probabilitatea unor coproculturi pozitive.16,17 Testele de detectare directă a antigenelor sunt disponibile în multe laboratoare clinice pentru virusuri specifice, precum rotavirusul, bacterii, și patogeni parazitari.

TRATAMENT Majoritatea episoadelor de gastroenterită acută necesită numai hidratare adecvată și îngrijire suportivă. Organizația Mondială a Sănătății recomandă terapie inițială cu un lichid care conține glucoză (Pedialyte sau echivalent) pentru rehidratare orală.18 Rehidratarea parenterală este recomandată în cazul pacienților cu deshidratare severă sau vărsături continue și al celor care nu pot tolera fluidele administrate oral. Antiemeticele pot reduce vărsăturile, durata internării în secția de urgență sau necesitatea internării.19,20 Medicamentele antimotilitate, precum loperamida, pot reduce durata bolii în cazul diareei ușoare și moderate nesanguinolente la adulți fără febră, însă, în general, sunt evitate la copiii mici și la pacienții cu dizenterie (febră și diaree sanguinolentă), din cauza posibilității de prelungire a bolii.21 Antibioticele empirice nu par să modifice semnificativ cursul bolii, cele mai multe cazuri fiind la origine virale sau bacteriene autolimitante. Ghidul din 2001 al Societății Americane pentru Boli Infecțioase recomandă tratamentul empiric pentru pacienții cu diareea călătorului moderată și severă , pentru cei cu simptome având durată peste 1 săptămână, pentru pacienții care necesită spitalizare din cauza depleției de volum și pentru gazdele imunocompromise.10 Un regim frecvent utilizat în cazul enteritei bacteriene constă în ciprofloxacină administrată oral 500 mg de două ori pe zi sau levofloxacină 500 mg o dată pe zi, fiecare timp de 3-5 zile. Un tratament alternativ constă în administrarea de azitromicină 500 mg o dată pe zi, timp de trei zile.10 Antibioticele și medicamentele antimotilitate sunt contraindicate în cazul pacienților cu infecție cu E. coli producătoare de toxină Shiga O157:H7, din cauza riscului crescut de sindrom hemolitic-uremic, în special la copii și vârstnici.22 Tabelele 159-3, 159-4, 159-5 și 159-6 cuprind recomandări mai detaliate privind tratamentul.

RECOMANDĂRI ȘI MONITORIZARE ULTERIOARĂ Pacienții cu aspect septic sau simptome sistemice, comorbidități semnificative sau deshidratare severă, care nu pot tolera fluidele administrate oral, trebuie internați. Pacienții externați trebuie să primească indicații privind igiena adecvată, în special spălarea frecventă a mâinilor, pentru a proteja membrii familiei și persoanele cu care intră în contact, care nu sunt bolnave. Pacienții externați cu indicație de coprocultură sau alte teste trebuie să aibă un plan clar de urmărire. CATEGORII SPECIALE DE PACIENŢI Este mai probabil ca bolile să aibă forme mai grave, manifestări atipice și sechele pe termen lung în cazul copiilor mici, pacienților în vârstă și celor imunocompromiși. Pacienții cu virusul imunodeficienței umane sau statut imunocompromis din alte cauze pot dezvolta rapid simptome care amenință viața. Prin urmare, testați aceste categorii de pacienți mai amănunțit și admiteți un nivel prag mai redus. Pacientele însărcinate au risc crescut de complicații, în special în cazul infecției cu Listeria, și pot necesita monitorizare suplimentară.10 CONSIDERAȚII SPECIALE

E. coli enterohemoragică și sindromul hemolitic-uremic

E. coli enterohemoragică producătoare de toxină Shiga este cauza cea mai frecventă a sindromului hemolitic-uremic în Statele Unite.22 Tulpina E. coli producătoare de toxină Shiga O157:H7 este cel mai frecvent asociată cu sindromul hemolitic-uremic pediatric, însă alte tulpini, precum O104:H4 și O111 sunt asociate cu afecțiuni asemănătoare sindromului hemolitic-uremic la adulți. Toxina Shiga produsă de aceste organisme oprește sinteza proteinelor în celulele glomerulare renale, ca eveniment care precipitează sindromul hemolitic-uremic. Toxina care se leagă de endoteliul glomerular produce un mediu trombogen care conduce la hemoliză microangiopatică prin mecanisme celulare multiple.23,24 Antibioticele pot promova eliberarea toxinei Shiga, care crește incidența sindromului hemolitic-uremic, și sunt evitate atunci când aceasta este identificată sau suspectată. În plus, trebuie evitați agenții antimotilitate. Tratamentul sindromului hemolitic-uremic este suportiv, perfuzia cu plasmă și plasmafereza prezentând beneficii. Aproximativ 50% dintre pacienții pediatrici cu sindrom hemolitic-uremic necesită dializă, iar deshidratarea la momentul internării crește frecvența și durata tratamentului de suport renal.25 Intoxicația scombroidă și intoxicația cu ciguatera Intoxicația scombroidă apare după ingerarea de pește din familia Scombridae (ton, macrou și bonito). Sunt implicați și alți pești, care nu fac parte din familia Scombridae, precum mahi-mahi, lufar, hering și sardine. Boala apare atunci când histidina este metabolizată de bacterie în histamină și alte amine bioactive. Controlul necorespunzător al temperaturii permite acumularea în pește a unor concentrații mari ale acestor substanțe . Simptomele debutează de obicei în interval de 30 de minute până la 24 de ore după ingestie și includ roșeață cutanată pasageră, cefalee, crampe abdominale, vărsături și diaree. Simptomele sunt de obicei autolimitate în 12-48 de ore. Cu toate acestea, la pacienții în vârstă sau la cei cu comorbidități pot apărea simptome cardiace și respiratorii severe. Tratamentul constă în administrarea de antihistaminice (blocanți H1 și H2), precum difenhidramină și cimetidină. În cele mai multe cazuri nu sunt necesare testele de laborator.26 Intoxicația cu ciguatera este cauzată de consumul de pește de recif contaminat cu dinoflagelatul Gambierdiscus toxicus, care produce ciguatoxină. Toxina este rezistentă la tratament termic și se acumulează în pești răpitori mari, precum meru, biban de mare, pește-pilot sau baracudă. Ciguatoxina acționează asupra canalelor de sodiu, conducând la depolarizarea membranelor. În interval de 1-24 de ore după ingestie apar greață, vărsături și diaree, urmate de parestezie, amorțeală, stare de rău și slăbiciune generalizată și sensibilitate la temperaturi extreme. Aceasta din urmă este adesea descrisă ca o inversare a percepției senzației de frig și cald. Sunt descrise și bradicardie și hipotensiune.27 De obicei, simptomele GI dispar în câteva zile, pe când simptomele neurologice pot persista după un tipar progresiv-regresiv timp de 3 luni, până la câțiva ani.28 Tratamentul bolii acute este suportiv. Pentru tratarea cazurilor grave s-a utilizat manitolul, însă datele privind eficacitatea sunt contradictorii.29,30 Sechele cronice ale bolilor transmise prin alimente Aproximativ 2%-3% dintre pacienții cu boli transmise prin alimente au sechele cronice atribuite autoimunității.31,32 Factori cu virulență de superantigene prezenți la anumiți patogeni transmiși prin alimente pot provoca răspunsuri imune extreme. Salmonella, Shigella și Campylobacter au fost asociate cu artrita reactivă seronegativă la aproximativ 2% dintre persoanele infectate.33 Infecția cu Campylobacter este asociată cu sindromul Guillain-Barre, rata raportată atingând 30,4 la 100.000 de cazuri.32 Simptomele sindromului Guillain-Barre apar în mod tipic la 7-21 de zile după ce au cedat simptomele GI.31,32 Alte tulburări autoimune asociate cu superantigenele prezente la patogenii transmiși prin alimente includ scleroza multiplă, artrita reumatoidă, psoriazisul și boala Graves.32 Infecțiile cu Salmonella, Yersenia și Campylobacter pot crește riscul pe termen scurt sau lung de deces chiar și după diagnosticarea comorbidităților.33 Prevenire și supraveghere Centrul pentru Controlul și Prevenirea Bolilor monitorizează infecțiile transmise prin alimente din Statele Unite prin intermediul FoodNet. Agenţia Statelor Unite pentru Controlul Alimentelor și Medicamentelor și Ministerul Agriculturii furnizează Centrului pentru Controlul și Prevenirea Bolilor date privind originea și distribuția produselor alimentare, ceea ce permite investigatorilor să determine sursa unui focar de infecție transmisă prin alimente. Legea privind modernizarea siguranței alimentare a fost adoptată în 2011 pentru a contracara creșterea incidenței bolilor transmise prin alimente prin prevenirea apariției acestor boli, mai curând decât simpla reacție la aceasta. Legea conferă Agenţiei Statelor Unite pentru Controlul Alimentelor și Medicamentelor autoritatea de a supraveghea modul de recoltare și prelucrare a produselor alimentare.34

BOLILE TRANSMISE PRIN APĂ

INTRODUCERE ȘI EPIDEMIOLOGIE Bolile transmise prin apă apar după ingerarea sau contactul cu apă contaminată din piscine , centre spa și apă dulce sau sărată, în cadrul activităților de agrement.35 Numeroase specii de bacterii, virusuri și protozoare sunt introduse în apă prin contaminare fecală și pot provoca infecții transmise prin apă . Cu toate acestea, anumite specii de bacterii sunt organisme acvative indigene, precum Pseudomonas aeruginosa, Vibrio, Aeromonas Mycobacterium netuberculoasă și Legionella. Schistosomiaza este frecventă în rândul copiilor din Africa, Asia și America de Sud, pentru că este probabil ca aceștia să se joace în ape infectate. Există preocupări privind schistosomiaza urogenitală sau intestinală pediatrică (adesea dobândită în copilărie) și riscul virusului imunodeficienței umane.36 În perioada 2009-2010, s-au raportat Centrului pentru Controlul și Prevenirea Bolilor din Statele Unite 81 de focare de boli transmise prin apă în activități de agrement, având ca rezultat cel puțin 1326 de cazuri de boală și 62 de spitalizări.35 Marea majoritatea a acestor focare au provenit din ape tratate, precum piscine și fântâni arteziene. Aproximativ două treimi dintre bolile transmise prin apă au fost gastroenterite, iar 25% au fost boli dermatologice sau expuneri la substanțe chimice. Patogenul cel mai frecvent asociat cu aceste focare a fost Cryptosporidium, care a fost identificat ca o cauză pentru jumătate din toate cazurile.35 Sursa neinfecțioasă cea mai frecventă a bolilor transmise prin apă a fost expunerea la substanțe chimice din piscine. BACTERIILE ȘI BOLILE TRANSMISE PRIN APĂ Aplicarea tratamentelor de purificare și filtrare a apei a redus semnificativ focarele de boli transmise prin apă cauzate de bacteriile enterice.37 În prezent, infecțiile transmise prin apă cauzate de Vibrio cholerae și Salmonella typhi sunt extrem de rare în țările dezvoltate, însă rămân o cauză majoră a îmbolnăvirilor în țările în curs de dezvoltare.37 Există mai multe bacterii enterice implicate frecvent în focarele de boli transmise prin apă din Statele Unite. Campylobacter se regăsește practic în toate apele de suprafață din cauza contaminării de la fecalele de păsări și este bacteria cel mai frecvent asociată cu bolile transmise prin apă în urma activităților de agrement.35,38 Au fost raportate mai multe focare de campylobacterioză umană de la apă potabilă contaminată.39 E. coli producătoare de toxină Shiga poate fi, de asemenea, transmisă în urma ingestiei sau contactului cu apă contaminată de fecalele animalelor de fermă.40 Speciile de Shigella, Salmonella și Yersinia enterocolitica sunt alte bacterii enterice care pot provoca focare de boli transmise prin apă.36 Majoritatea bacteriilor enterice, inclusiv E. coli O157:H7 și Campylobacter sunt susceptibile la clorinare. Deși V. cholerae este un organism enteric dobândit din apă contaminată cu fecale, multe specii Vibrio sunt endemice în apele marine și din estuare. Epidemia de holeră izbucnită în Haiti în octombrie 2010 a continuat, înregistrându-se 600.000 de cazuri și aproape 8000 de decese. Rezervoarele de mediu au fost identificate în Haiti, existând temerea că transmiterea s-ar putea produce către Republica Dominicană și alte părți din Caraibe.41 Specia Vibrio poate cauza boli diareice sau infecții cutanate. Vibrio vulnificus este asociată cu infecții ale leziunilor necrotice care amenință viața sau membrele afectate . Organismul este identificat predominant de-a lungul coastei Golfului și este dobândit de pacienții cu leziuni deschise expuși la apa mării. Infecțiile leziunilor sunt asociate cu rată înaltă de sepsis și amputare. Ciroza și nivelurile crescute de fier sunt asociate cu consecințele mai grave.42 Specia Aeromonas, identificată în ape dulci și marine, poate cauza gastroenterită și infecții ale leziunilor.43 Majoritatea infecțiilor leziunilor sunt celulite simple, însă apar și infecții necrozante și artrite septice.44,45 Suplimentar, pacienții imunocompromiși pot dezvolta peritonită, colangită și meningită.43 P. aeruginosa este un patogen oportunist care se găsește în ape dulci. Pacienții imunocompromiși prezintă risc de boală transmisă prin apă din cauza Pseudomonas. La gazde normale, Pseudomonas poate provoca otită externă, keratită, la cei care poartă lentile de contact, și foliculită.46 Deși Pseudomonas poate contamina apa potabilă, nu pare să cauzeze boală diareică la gazda normală.47 Mycobacterium netuberculoase sunt prezente în apa dulce și sărată și pot cauza îmbolnăviri.48 Mycobacterium marinum este asociată cu infecții cutanate granulomatoase (figura 159-1).49 Complexul Mycobacterium avium este asociat cu afecțiuni GI, pulmonare sau diseminate la pacienții imunocompromiși, în special la cei cu virusul imunodeficienței umane.36 Legionella este identificată frecvent în apele dulci, inclusiv în apa care corespunde standardelor pentru apă potabilă.36 Infecția se

produce prin inhalarea aerosolilor contaminați, având ca rezultat unul dintre următoarele două sindroame : boala legionarilor sau febra Pontiac. Aceasta din urmă este o boală asemănătoare gripei contractată prin inhalarea aerosolilor dintr-o sursă de apă (dispozitivele de răcire ale instalațiilor de climatizare, centre spa, dușuri) contaminată cu bacteria. Pentru discuții suplimentare privind boala legionarilor, consultați capitolul 65, “Pneumonia și infiltratele pulmonare.”

PROTOZOARELE ȘI BOLILE TRANSMISE PRIN APĂ Giardia lamblia este un protozoar care cauzează frecvent boli transmise prin apă în Statele Unite, fiind identificat ca o cauză a 20.000 de cazuri de boală diareică, anual, în Statele Unite .36,50 Este frecvent identificat în apele de suprafață, de la izvoare de munte la rezervoare municipale, și este rezistent la nivelurile de clorinare utilizate tipic în tratarea apelor. Animalele infectate, precum castorii, pot contribui la contaminarea apelor naturale, ceea ce explică termenul “febra castorului” utilizat pentru descrierea giardiazei. Amatorii de drumeții, persoanele care se cazează în corturi și turiștii din zonele endemice prezintă risc crescut de giardiază transmisă prin apă, ca și copiii sub vârsta de 5 ani.50,51 Focarele la nivel de comunitate debutează adesea ca o boală transmisă prin apă, însă transmiterea ulterioară se face de la o persoană la alta. Giardia este asociată cu forme acute și cronice de gastroenterită, deși mulți pacienți infectați cu Giardia rămân asimptomatici. Cryptosporidium este alt parazit protozoar intracelular care constituie o cauză frecventă a bolilor transmise prin apă în Statele Unite.52 Centrul pentru Controlul și Prevenirea Bolilor estimează că în fiecare an apar 748.000 de cazuri de cryptosporidioză, având ca rezultat spitalizări care necesită costuri de 45,8 milioane $.52 Producerea infecției necesită un nivel scăzut de inoculare, în fecalele gazdei infectate excretându-se un număr mare de ovocite.53 Dozele standard de clor și zonarea utilizate în tratarea apelor nu au eficacitate împotriva Cryptosporidium, ceea ce explică asocierea sa cu sursele de apă cu scop de agrement.52 Filtrarea apei reduce numărul de ovocite, însă ocazional rămân suficiente pentru a provoca infecții. Într-o gazdă normală, infecția cu Cryptosporidium provoacă boală diareică autolimitată, iar multe expuneri sunt asimptomatice. Pacienții imunocompromiși pot avea diaree cronică sau complicații care amenință viața.51,53 Cyclospora, Isospora și Microspora sunt alți paraziți care pot cauza boli grave la pacienții imunocompromiși.54,55 Entamoeba histolytica este un protozoar care cauzează amoebiază intestinală. În țările în curs de dezvoltare, acesta este un patogen semnificativ transmis prin apă, însă în Statele Unite este cel mai frecvent identificat la imigranți, turiști în zone endemice, bărbați care au relații sexuale cu bărbați și la pacienți internați.56,57 Simptomele variază, de la infecție asimptomatică la dizenterie gravă .56 Colita fulminantă cu necroză și perforație intestinală apare la <1% dintre cazuri, dar are o rată a mortalității de >40%.58 Poate interveni însămânțarea hepatică, în special la bărbații cu boală hepatică subiacentă, având ca rezultat formarea abceselor hepatice amoebice.56,59

ENTERIC VIRUSES ȘI INFECȚIILETRANSMISE PRIN APĂ Virusurile enterice reprezintă o cauză importantă a bolilor transmise prin apă . Au fost raportați peste 100 de patogeni virali enterici la om, dintre care mulți pot fi transmiși prin apa potabilă și apa folosită în scopuri de agrement.60 Mai multe virusuri enterice, inclusiv virusul Norwalk și rotavirusurile, sunt relativ rezistente la clor. Focarele au fost asociate cu contaminarea fântânilor private și a sistemelor comunitare de alimentare cu apă.60 Hepatitele A și E sunt asociate cu infecții epidemice și sporadice din apă contaminată. Infecția cu virusul hepatitei A are în mod tipic ca rezultat o formă acută, autolitată de hepatită care progresează rar către insuficiență hepatică fulminantă. Incidența infecțiilor cu hepatită A a scăzut în Statele Unite datorită vaccinării adulților cu risc crescut și a tuturor copiilor.61 Hepatita E este în mare parte limitată la regiunile tropicale și subtropicale, însă este complicată adesea de colestază și cauzează morbiditate și mortalitate semnificative în rândul femeilor însărcinate.62 Norovirusurile, inclusiv virusul Norwalk, constituie cauza principală a gastroenteritei acute la toate grupurile de vârstă.63 Focarele au fost asociate cu apa potabilă și recreațională contaminată, inclusiv pe navele de croazieră.64 Rotavirusul și adenovirusurile enterice reprezintă o altă categorie importantă a virusurilor enterice transmise prin apă. Tipic, norovirusurile, rotavirusurile și adenovirusurile enterice cauzează gastroenterită autolimitată, deși deshidratarea provocată de aceste infecții poate fi severă la copii.36

MANIFESTĂRI CLINICE Majoritatea pacienților cu boli transmise prin apă se prezintă cu greață, vărsături și diaree. Luați în calcul această cauză în cazul pacienților simptomatici care au călătorit recent, desfășoară activități în aer liber precum drumeții, campări, au desfășurat recent activități acvatice recreaționale sau al celor care utilizează surse private de alimentare cu apă, nu sursele municipale sau apă îmbuteliată . Pacienții cu simptome de gastroenterită gravă sau cronică pot avea deficiență imunitară, cauzată de virusul imunodeficienței umane sau de medicamente imunosupresoare. În cazul pacienților cu diaree sanguinolentă trebuie să suspectați bacteriile enterice invazive drept cauză.11 Giardia și alți paraziți protozoari trebuie suspectați la pacienții cu diaree care durează 2 sau mai multe săptămâni.10 Examinarea fizică ar trebui să se concentreze asupra identificării semnelor de deshidratare și a leziunilor cutanate deschise dobândite în ape dulci sau marine . Infecțiile cutanate transmise prin apă pot varia ca severitate, de la celulită simplă la fasciită necrozantă. Pacienții cu V. vulnificus prezintă după expunere recentă la apă sărată și bule hemoragice sau semne de infecție necrozantă (figura 159-2).43 Tabelul 159-7 prezintă manifestările clinice ale patogenilor transmiși prin apă.

DIAGNOSTIC De obicei nu sunt necesare teste diagnostice. Testele antigenelor virale pentru rotavirusuri pot fi utile în cazul copiilor cu simptome severe sau persistente, pentru a face distincția între patogenii virali și cei bacterieni. Este indicată testarea materiilor fecale pentru larve și paraziți în cazul pacienților care au călătorit recent în țări endemice, al celor imunocompromiși sau cu boală diareică care durează peste 2 săptămâni; în timpul manifestării unor focare de boli transmise prin apă la nivel de comunitate; sau în cazul bărbaților care întrețin relații sexuale cu bărbați.10,13 Având în vedere că este posibil ca excreția de paraziți să nu fie continuă, pentru identificarea patogenului cauzator poate fi nevoie de trei mostre, prelevate la diferență de cel puțin 24 de ore. Diagnosticul infecțiilor cutanate transmise prin apă se bazează în primul rând pe constatările examinării fizice a pacientului și pe istoricul expunerii a apă a acestuia. Se poate încerca identificarea agentului cauzator prin colorație Gram și cultură din leziune (colorație acidă rapidă dacă se suspectează M. marinum). Se recomandă hemoculturi în cazul pacienților cu boli sistemice.

TRATAMENT În majoritatea cazurilor de gastroenterită acută cauzată de patogeni transmiși prin apă, tratamentul este limitat la rehidratare. Terapia cu antibiotice empirice se utilizează pentru pacienții cu boală moderată sau gravă, istoric de călătorii recente sau simptome care durează mai mult de 1 săptămână, cei care necesită spitalizare și cei imunocompromiși.10 În cazul în care se suspectează E. coli O157:H7 trebuie evitate antibioticele, din cauza riscului crescut de dezvoltare a sindromului hemolitic-uremic. Tratamentul cu antibiotice include administrarea orală de ciprofloxacină timp de 3-5 zile, 500 mg de două ori pe zi, levofloxacină 500 mg o dată pe zi, sau trimetoprim-sulfametoxazol concentrație dublă, de două ori pe zi.10 Administrarea orală a azitromicinei, 500 mg o dată pe zi, timp de 3-5 zile este recomandată în cazul femeilor însărcinate, copiilor și pacienților care au călătorit în zone cu Campylobacter rezistent la fluorochinolone (Thailanda).10 Medicamentele antimotilitate se pot administra pacienților sau copiilor >3 ani fără semne de infecție bacteriană invazivă (scaune sanguinolente sau febră).21,22 Probioticele, cum sunt lactobacilii, pot reduce durata bolilor diareice la adulți și la copii.65 Infecțiile cu Giardia și Entamoeba sunt tratate de obicei cu metronidazol (tabelul 159-5). Paromomicina constituie o alternativă la metronidazol în cazul femeilor însărcinate.66 Alte alternative în tratamentul pentru Giardia și Entamoeba includ tinidazol și nitazoxanidă.6 6 Albendazolul este, de asemenea, eficace pentru tratarea giardiazei, dar nu și a amoebiazei. Infecțiile cu Cryptosporidium sunt în general autolimitate și de obicei nu necesită tratament specific la pacienții imunocompetenți. Cu toate acestea, în cazul pacienților cu infecții prelungite, al copiilor și al pacienților imunocompromiși se utilizează tratamentul antimicrobian cu nitazoxanidă sau paromomicină.67 În cazul pacienților imunocompromiși cu Cryptosporidium, se utilizează nitazoxanidă sau paromomicină, administrate separat sau în combinație cu azitromicină. Administrarea terapiei antiretrovirale foarte active constituie prima prioritate pentru tratamentul Cryptosporidium la pacienții cu virusul imunodeficienței

umane.68 Tratamentul infecțiilor cutanate transmise prin apă include adminstrarea de antibiotice empirice (tabelul 159-8) și vaccin antitetanos, dacă este necesar. Există consens că tratamentul inițial ar trebui să constea în administrarea antibioticelor empirice cu spectru larg, inclusiv clindamicină în combinație cu o cefalosporină de a patra generație, o fluorochinolonă cu spectru extins (moxifloxacină) sau penicilină antipseudomonas (piperacilină-tazobactam).69,70 Dacă se suspectează V. vulnificus, administrați doxiciclină și o cefalosporină de a patra generație.42 Claritromicina sau doxiciclina este indicată pentru majoritatea infecțiilor cu M. marinum, însă cazurile grave necesită adăugarea rifampinei sau etambutolului.49 Pacienții cu infecții necrozante necesită consultație chirurgicală imediată pentru debridare operativă .69

RECOMANDĂRI ȘI MONITORIZARE ULTERIOARĂ Majoritatea episoadelor de gastroenterită acută secundară patogenilor transmiși prin apă sunt benigne și autolimitate. Pacienții cu simptome sistemice, deshidratare severă, comorbidități semnificative sau care nu pot tolera lichidele administrate oral trebuie internați. Pacienții cu infecții cutanate transmise prin apă trebuie internați pentru boli sistemice, suspiciune de infecții necrozoante sau comorbidități, precum statusul imunocompromis.

PREVENIRE ȘI SUPRAVEGHERE Legea privind siguranța apei din 1974 autorizează Agenția pentru Protecția Mediului să stabilească standardele naționale pentru sistemele de alimentare cu apă potabilă din Statele Unite . Agenția a stabilit standarde pentru 90 de substanțe contaminante chimice, microbiologice, radiologice și fizice.71 Acestea includ numărul de bacterii coliforme, prezența virusurilor enterice umane, Cryptosporidium și Giardia. Se impune dezinfectarea tuturor surselor publice de apă potabilă, implicând în mod tipic tratarea cu clor și ozon.71 Bacteriile enterice, precum E. coli și Campylobacter, sunt susceptibile la aceste măsuri de dezinfectare. Cu toate acestea, anumiți patogeni precum protozoarele și unele virusuri enterice sunt mai puțin susceptibile la clor și, în ciuda filtrării, acești patogeni pot fi prezenți în cantități suficiente pentru a cauza îmbolnăviri. Sunt disponibile mai multe vaccinuri recent dezvoltate, pentru prevenirea infecției cu virusul hepatitei A transmis prin apă. O campanie agresivă de vaccinare în rândul adulților cu risc crescut și al tuturor copiilor a avut ca rezultat un declin al numărului de cazuri din Statele Unite .61

BIBLIOGRAFIE Lista completă a referinţelor bibliografice este disponibilă online la adresa www.TintinalliEM.com.

FIGURA 159-1. Infecție cutanată cu Mycobacterium marinum. Se remarcă un placard indurat dureros proximal pe suprafața dorsală a policelui. [Imagine reprodusă după Wolff K, Johnson RA: Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. c

2005, McGraw-Hill, New York.]

FIGURA 159-2. Infecție cutanată cu Vibrio vulnificus. V. vulnificus a fost cultivat din aspirat din bule de la acest pacient cu leziuni

cutanate buloase și hemoragice pe partea inferioară a picioarelor. [Imagine reprodusă după Wolff K, Johnson R: Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, ediţia a VI-a. © 2009 McGraw-Hill, New York.]

TABELUL 159-1 Agenții etiologici ai bolilor cu transmitere alimentară și perioadele uzuale de incubație

1–6 ore 6–24 ore 24–48 ore 2–6 zile 1–2+ săptămâni

Astrovirus Toxină care

determină diaree

produsă de Bacillus

cereus

Clostridium

botulinum

Campylobacter Brucella

Toxină preformată

B. cereus

Clostridium

perfringens

Escherichia coli

enterotoxigenă

Shigella Cryptosporidium

Ciguatoxină Vibrio

parahaemolyticus

Salmonella E. coli

enterohemoragică

Entamoeba

Metale grele Trichinella Vibrio cholerae Giardia

Glutamat

monosodic

Yersinia Hepatita A

Norovirus Listeria

Toxina scromboidă Salmonella typhi

Toxina

Staphylococcus

aureus

Tetrodotoxină

TABELUL 159-2 Manifestări clinice ale bolilor cu transmitere alimentară

Manifestări clinice Patogeni cu transmitere alimentară

Gastroenterită cu vărsături ca simptom primar

Patogeni virali: Norovirus, Rotavirus și Astrovirus;

toxine preformate: Staphylococcus aureus și Bacillus

cereus

Diaree neinflamatorie

(apoasă, nesanguinolentă)

Poate fi orice patogen enteric, dar clasic:

ETEC

Giardia

Vibrio cholerae

Virusuri enterice

Cryptosporidium

Cyclospora

Diaree inflamatorie

(masiv sanguinolentă, febră)

Shigella

Campylobacter

Salmonella

EIEC

Escherichia coli O157:H7 și non-O157:H7

producătoare de toxină Shiga

Vibrio parahaemolyticus

Yersinia

Entamoeba

Diaree persistentă (>14 zile) Paraziți:

Giardia

Cyclospora

Entamoeba

Cryptosporidium

Manifestări neurologice Botulism (Clostridium botulinum toxin)

Intoxicație scombroidă

Intoxicație cu ciguatera

Tetrodotoxină

Ingerare de ciuperci toxice

Intoxicație paralizantă cu crustacee

Sindrom Guillain-Barre

Boală sistemică Listeria monocytogenes

Brucella

Salmonella typhi

Salmonella paratyphi

Vibrio vulnificus

Hepatită A, E

Abrevieri: EIEC = E. coli enteroinvazivă; ETEC = E. coli enterotoxigenică.

TABELUL 159-3 Manifestările clinice, diagnosticul și managementul bolilor bacteriene cu transmitere alimentară

Etiologie Semne și

simptome

Durata

bolii

Alimente

asociate

Teste de

laborator

Tratament

Bacillus

anthracis

Greață, vărsături,

diaree

sanguinolentă,

Săptămâ

ni

Carne

insuficient

preparată

termic

Sânge Ciprofloxacină sau

doxiciclină i.v. + PCN,

vancomicină, rifampină sau

clindamicină

durere

abdominală, stare

de rău generalizat

Bacillus

cereus

(toxină

preformată)

Debut brusc cu

greață și vărsături;

poate fi prezentă

diareea

24 ore - Diagnostic

clinic; testele

trebuie

solicitate în mod

specific

Îngrijire suportivă

B. cereus

(toxină care

provoacă

diaree)

Diaree apoasă,

crampe, greață

1–2 zile Carne,

rântașuri,

tocană, cremă

de vanilie

Nu sunt

necesare

Îngrijire suportivă

Brucella Febră, frisoane,

mialgii,

artralgii, stare de

slăbiciune, diaree

sanguinolentă

Săptămâ

ni

Lapte crud,

lapte sau

brânză de

capră

nepasteurizate,

carne

contaminată

Serologie,

hemocultură

Doxiciclină 100 mg p.o. de

două ori pe zi + streptomicină

1 gram IM timp de 14–21 zile

Campylobac

ter

Diaree, crampe,

greață, vărsături,

febră, adesea

diaree

sanguinolentă

2–10 zile Contact cu

carne crudă de

pasăre, carne

de pasăre

insuficient

preparată

termic, lapte

nepasteurizat,

apă

contaminată

Coprocultură de

rutină;

necesită mediu

și temperatură

speciale

Ciprofloxacină 750 mg p.o. de

două ori pe zi sau

levofloxacină 500 mg p.o.

zilnic sau azitromicină 500

mg zilnic timp de 3–5 zile

Clostridium

botulinum

(toxină

preformată)

Vărsături, diaree,

vedere încețoșată,

diplopie, disfagie,

slăbiciune

musculară

descendentă,

paralizie

Zile până

la câteva

luni

Conserve

alimentare,

conserve de

pește, alimente

păstrate calde

în recipiente

termice, uleiuri

din plante

aromatice, sos

de brânză

Materii fecale,

serologie sau

testarea

alimentelor

pentru toxine;

coprocultură

Îngrijire suportivă (poate

necesita intubare), antitoxină

botulinică

C.

botulinum—

sugari

Sugari <12 luni,

letargie, stare de

slăbiciune;

alimentare

insuficientă,

control deficitar al

poziției capului

Variabilă Miere, legume

conservate

acasă, sirop de

porumb

Materii fecale,

serologie sau

testarea

alimentelor

pentru toxine;

coprocultură

Imunoglobulină botulinică;

antitoxina nu este

recomandată la sugari

Clostridium

perfringens

Diaree apoasă,

greață, crampe

1–2 zile Carne, carne

de pasăre,

alimete uscate

sau

semipreparate,

control

necorespunzăt

Materii fecale

pentru

enterotoxină,

coprocultură

Îngrijire suportivă

or al

temperaturii

Escherichia

coli

enterohemor

agică și E.

coli

producătoare

de toxină

Shiga,

O157:H7

Diareea severă,

adesea

sanguinolentă;

durere

abdominală;

vărsături; febră

ușoară sau fără

febră

5–10 zile Carne de vită

insuficient

tratată termic

(hamburger),

lapte

nepasteurizat,

sucuri, fructe și

legume crude

Coprocultură;

poate necesita

medii speciale;

teste pentru

toxine

Suportiv; evitați antibioticele

din cauza riscului de sindrom

hemolitic-uremic

E. coli

enterotoxige

nă

Diaree apoasă,

crampe, vărsături

3–7 zile Apă sau

alimente

contaminate cu

fecale umane

Coprocultură

(testare

specifică)

Suportiv; ciprofloxacină 500

mg p.o. de două ori pe zi sau

levofloxacină 500 mg p.o. o

dată pe zi, timp de 3 zile

Listeria

monocytoge

nes

Febră, mialg ie,

greață, diaree;

poate conduce la

naștere prematură

dacă pacienta este

însărcinată;

meningită

Variabilă Brânză

proaspătă,

produse lactate

necorespunzăt

or pasteurizate,

mezeluri, hot

dog

Sânge sau

cultură LCR;

test anticorpi

listeriolysin O

Îngrijire suportivă; ampicilină

sau penicilină G; TMP-SMX

pentru pacienții alergici la

penicilină

Salmonella Diaree, vărsături,

durere

abdominală, febră,

mialgie

4–7 zile Ouă, carne de

pasăre, lactate

nepasteurizate,

fructe și

legume crude,

alimente

cumpărate de

la comercianț i

ambulanți

Coprocultură de

rutină

Îngrijire suportivă;

ciprofloxacină 500 mg p.o. de

două ori pe zi sau

levofloxacină 500 mg p.o. o

dată pe zi, timp de 3-5 zile;

ceftriaxonă i.v. pentru boală

gravă sau pacieni

imunocompromiși; vaccin

pentru S. typhi

Shigella Crampe

abdominale, febră,

diaree cu sânge și

mucus

4–7 zile Contaminare

fecală a apei

sau

alimentelor, de

la persoană la

persoană,

alimente

preparate

Cultură de

rutină

Îngrijire suportivă;

ciprofloxacină 500 mg p.o. de

două ori pe zi sau

levofloxacină 500 mg p.o. o

dată pe zi, timp de 3-5 zile sau

azitromicină 500 mg p.o.

zilnic, timp de 3 zile

Staphylococ

cus aureus

(toxină

preformată)

Greață severă

brusc instalată,

vărsături, diaree,

febră

1–2 zile Carne

necorespunzăt

or congelată,

salate cu

cartofi sau ouă;

produse de

patiserie

Diagnostic

clinic; teste

pentru toxină;

cultură, dacă

este indicat

Numai îngrijire suportivă

Vibrio

cholerae

Diaree apoasă

profuză și

vărsături;

deshidratare care

amenință viața

3–7 zile Apă, pește,

crustacee

contaminate,

alimente

cumpărate de

la comercianț i

ambulanți

Coprocultură

solicitată în mod

specific

Substituție de lichide p.o. sau

i.v. agresivă, azitromicină 1

gram p.o. o dată sau or

doziciclină 300 mg o dată sau

ciprofloxacină 1 gram p.o. o

dată

Vibrio

parahaemoly

ticus

Diaree apoasă,

crampe, vărsături

2–5 zile Pește sau

crustacee

insuficient sau

deloc preparate

termic

Coprocultură

(necesare medii

speciale)

Îngrijire suportivă; antibiotice

în cazuri grave: ciprofloxacin ă

500 mg p.o. de două ori pe zi

sau TMP-SMX-DS p.o. de

două ori pe zi sau doxiciclină

100 mg p.o. de două ori pe zi

sau timp de 3 zile

Vibrio

vulnificus

Vărsături, durere

abdominală,

diaree, infecții

cutanate; poate fi

fatală în cazul

bolii hepatice sau

al pacienților

imunocompromiși

2–8 zile Pește sau

crustacee

insuficient sau

deloc preparate

termic

Culturi

solicitate în mod

specific din

materii fecale ,

sânge sau

leziuni

A se vedea tabelul 159-8

Yersinia Pseudoapendicită,

febră, durere

abdominală,

vărsături, diaree,

rash

1–3

săptămân

i

Carne de porc

insuficient

preparată

termic, tofu,

apă

contaminată

Culturi din

materii fecale,

sânge sau

vomismente

(medii speciale)

Îngrijire suportivă; de obicei

nu sunt necesare antibiotice;

pentru pacient septic:

gentamicină 5 mg/kg i.v.

zilnic + ceftriaxonă 2 grame

i.v. zilnic

TABELUL 159-4 Manifestările clinice, diagnosticul și managementul bolilor virale cu transmitere alimentară

Etiologie Semne și

simptome

Durata

bolii

Alimente asociate Teste de laborator Tratament

Hepatită A Diaree, icter,

urină de culoare

închisă, boală

asemnătoare

gripei, durere

abdominală

2

săptămâni-

3 luni

Crestacee, produse

crude,

apă contaminată,

contact cu persoane

infectate

Profil hepatic,

bilirubină,

imunoglobulină

pozitivă și anticorpi

anti-hepatită A

Îngrijire

suportivă;

prevenire prin

imunizare

Norovirus,

Rotavirus

și alte

enterovirusuri

Greață, vărsături,

crampe

abdominale,

diaree;

uneori febră,

stare de rău

generalizată,

cefalee

12 ore-9

zile

Alimente

contaminate cu

materii fecale;

alimente atinse de

lucrători infectați

(salate, sandvișuri);

crustacee

Diagnostic clinic;

testul reacției în lanț

a polimerazei revers-

transcriptazei și

microscopie

electronică pe

materii fecale pentru

Norovirus sunt

disponibile, dar rar

utilizate; testare

imunologică a

materiilor fecale,

serologie sau test

ELISA

Îngrijire

suportivă,

igienă

corespunzătoare,

substituție

de lichide

adecvată

TABELUL 159-5 Manifestările clinice, diagnosticul și managementul bolilor parazitare cu transmitere alimentară

Etiologie Semne și

simptome

Durata

bolii

Alimente

asociate

Teste de

laborator

Tratament

Cryptosporidium Diaree apoasă,

crampe, febră

Săptămâni-

luni—

poate

reveni

Orice

alimente

contaminate

nepreparate

termic, apă

contaminată

Teste

specifice pe

materii fecale

Îngrijire suportivă și

HAART la pacienții

infectați cu HIV; luați în

calcul nitazoxanidă 500 mg

p.o. de două ori pe zi timp

de 3 zile + azitromicină la

pacienții cu HIV și

simptome severe

Cyclospora Diaree apoasă,

pierdere de

greutate,

crampe,

vărsături,

oboseală

Săptămâni-

luni,

reveniri

Diferite

tipuri de

produse

alimentare

proaspete

Teste

specifice pe

materii fecale

TMP-SMX-DS p.o. de

două ori pe zi sau

ciprofloxacină 500 mg de

două ori pe zi timp de 7–10

zile; nitazoxanidă 500 mg

p.o. de două ori pe zi timp

de 7 zile

La pacienți cu HIV: TMP-

SMX-DS p.o. de patru ori

pe zi timp de 21 zile

Entamoeba

histolytica

Diaree

sanguinolentă,

scaune

frecvente, durere

în abdomenul

inferior

Săptămâni-

luni

Orice

alimente

contaminate

nepreparate

termic, apă

contaminată

Testarea

materiilor

fecale pentru

larve și

paraziți;

serologie

Metronidazol 750 mg p.o.

de trei ori pe zi timp de 5–

10 zile or paromomicină

500 mg p.o. de trei ori pe zi

timp de 7 zile sau tinidazo l

2 grame p.o. timp de 3 zile

sau nitazoxanidă 500 mg

p.o. de două ori pe zi timp

de 3 zile

Giardia Diaree, crampe,

flatulență

Luni Orice

alimente

contaminate

nepreparate

termic

Testarea

materiilor

fecale pentru

larve și

paraziți

Metronidazol 250 mg p.o.

de trei ori pe zi timp de 7–

10 zile sau tinidazol 2

grame p.o. o dată sau

nitazoxanidă 500 mg p.o.

de două ori pe zi timp de 3

zile sau paromomicină 500

mg p.o. de trei ori pe zi

timp de 7 zile sau

albendazol 400 mg p.o. o

dată pe zi timp de 5 zile

Abrevieri: HAART = terapie antiretrovirală agresivă; HIV = virusul imunodeficienței umane; TMP-SMX-DS =

trimetoprim-sulfametoxazo l concentrație dublă.

TABELUL 159-6 Manifestările clinice, diagnosticul și managementul bolilor toxinogene cu transmitere alimentară

Etiologie Semne și

simptome

Durata

bolii

Alimente

asociate

Teste de

laborator

Tratament

Toxina

ciguatera

Durere

abdominală,

vărsături, diaree,

parestezie,

inversare a

percepției

senzației de frig

și cald, stare de

slăbiciune,

hipotensiune,

bradicardie

Zile-luni Pești mari de

recif

(cel mai

frecvent,

baracuda)

Diagnostic

clinic

Îngrijire suportivă; doză

mare de atropină pentru

bradicardie; manitol i.v.

pentru simptomele

neurologice severe

Tetrodotoxină

(peștele-balon)

Parestezie,

cefalee,

vărsături,

diaree, durere

abdominală,

paralizie

Deces în

4–6 ore

Pește-balon Depistarea

tetodotoxinei

în pește

Îngrijire suportivă;

anticolinesteraze precum

neostigmina și edrofonium

ascendentă,

insuficiență

respiratorie,

deces

Toxina

scombroidă

(histamină)

Flushing, rash,

senzație de

arsură,

amețeală,

parestezie

3–6 ore Pește

pelagic—

ton, macrou,

pește-spadă,

mahi-mahi

Diagnostic

clinic, test

pentru

histamine în

pește

Antihistaminice, îngrijire

suportivă

Toxine de

crustacee

Diaree, vărsături,

durere

abdominală,

febră, amorțeală ,

amețeală,

mialgii,

confuzie,

pierderi de

memorie, comă

2 ore - 3

zile

Crustacee,

midii,

moluște

Depistarea

toxinei în

crustacee

Îngrijire suportivă,

autolimitată

TABELUL 159-7 Tip de transmitere și manifestări clinice asociate patogenilor transmiși prin apă

Patogen Apă potabilă Apă din facilități de

agrement

Manifestări clinice

Campylobacter + + Gastroenterită; poate fi asociată cu

sindromul Guillain-Barre

Escherichia coli O157: H7 + + Gastroenterită; poate fi asociată cu

sindromul hemolitic-uremic

Salmonella spp. + + Gastroenterită, febră tifoidă

Shigella spp. + + Gastroenterită Yersinia spp. + + Gastroenterită Vibrio spp. + + Gastroenterită; infecții cutanate

Aeromonas spp. + + Gastroenterită; infecții cutanate

Pseudomonas - + Infecții cutanate, infecții nozocomiale

Mycobacterium

netuberculos

-/+ + Infecții cutanate, boală diseminată la

pacienții imunocompromiși

Giardia + + Gastroenterită acută și cronică, purtător

asimptomatic

Cryptosporidium + + Gastroenterită acută și cronică, gravă în

rândul pacienților imunocompromiși

Entamoeba + + Gastroenterită acută și cronică, rar colită

fulminantă, abces hepatic

Hepatita A + + Hepatită acută; rar insuficiență hepatică

Hepatita E + + Hepatită acută; fulminantă și gravă în

sarcină

Virusuri enterice + + Gastroenterită

+, sursă potențială de infecție; -, nu constituie sursă potențială de infecție

TABELUL 159-8 Tratamentul infecțiilor cutanate transmise prin apă

Patogen Manifestări clinice ale infecției

cutanate

Tratament

Vibrio

vulnificus

Celulită cu bule hemoragice ,

septicemie

Doxiciclină 100 mg i.v. de două ori pe zi plus

cefalosporină de a patra generație; infecțiile necrozante

necesită debridare chirurgicală de urgență

Aeromonas

species

Celulită, infecții necrozante ale

leziunilor

Infecții ușoare: ciprofloxacină 500 mg p.o. de două ori pe

zi; infecții grave: ciprofloxacină 400 mg i.v. de două ori

pe zi plus penicilină antipseudomonas sau cefalosporină

de a patra generație i.v.; infecțiile necrozante necesită

debridare chirurgicală de urgență

Pseudomonas

aeruginosa

Foliculita înotătorului, celulită la

pacienții

imunocompromiși/diabetici

Foliculita înotătorului este de obicei autolimitată. Infecția

gravă: ciprofloxacină 400 mg i.v. de două ori pe zi plus

penicilină antipseudomonas sau cefalosporină de a patra

generație i.v.

Mycobacterium

marinum

Infecții cutanate granulomatoase Claritromicină 500 mg p.o. de două ori pe zi sau

doxiciclină 100 mg p.o. de două ori pe zi timp de 3 luni;

cazuri grave: combinație cu rifampină sau etambutol