Tetanos este o boala acuta infectioasa determinata de bacilul tetanic (Clostridium tetani), manifestata

prin contracturi tonice ale musculaturii striate si caracterizata printr-o evolutie grava si letalitate

inalta (30-40%). Tetanosul este rezultatul infectarii plagilor taiate sau profunde cu sol sau obiecte

contaminate cu bacilul tetanic. Infectia poate fi preantampinata prin imunizare activa cu anatoxina

tetanica si prin profilaxie post-expunere.

Cauze

Agentul etiologic al tetanosului este Clostridium tetani, un bacil grampozitiv, anaerob, mobil, cu cili peritrichi, avand la un capat un spor, cu aspect general de "ac cu gamalie" sau de "racheta". Rezistenta in mediu a sporilor este crescuta: sporii bacilului tetanic pot rezista la lumina o luna, iar la intuneric ani de zile. De asemenea rezistenta la alcool de 90° si la antiseptice este mare. Sunt omorati prin caldura in 15 minute la 100°C si prin autoclavare la 120°C in 15 minute. Multiplicarea bacililor tetanici are loc in anaerobioza . Secreta o toxina extrem de puternica, doza letala a careia pentru om fiind de 0,1-0,25 mg. Sporii de bacili tetanici sunt extrem de raspanditi in sol, Clostridium tetani fiind un germen teluric. Bacilul tetanic face parte din flora naturala a intestinului bovinelor, cailor si oilor. Germenul este sensibil la penicilina , tetraciclina, cloramfenicol, eritromicina, cefoxitina si rezistent la aminoglicozide.

Epidemiologie

Clostridium tetani este raspandit pe intregul glob iar morbiditatea maxima se intalneste la tropice. Curba sezoniera arata incidenta maxima in lunile calde, din mai pana in septembrie. Receptivitatea la tetanos este generala. Rezervorul de infectie este reprezentat atat de animale cat si de oameni. Transmiterea tetanosului se face prin contact direct al plagilor si mucoaselor cu solul contaminat atat cu bacili tetanici cat si cu spori, si prin obiecte contaminate. O mare varietate de plagi sunt tetanigene: traumatice, contuze, profunde, intepaturi, plaga ombilicala la nou nascut sau ulcere varicoase. Imunitatea dupa tetanos este slaba sau absenta, sunt posibile reimbolnaviri, care pot fi prevenite numai prin imunizare activa , cu anatoxina tetanica in schema completa, ceea ce asigura imunitatea pentru 10 ani.

Patogenie

Plagile cu risc tetanigen au urmatoarele caracteristici: plagi murdarite cu pamant, mai ales contuze, profunde, anfractuoase, cu tesuturi devitalizate si corpi straini. De asemenea plagile prin intepaturi profunde cu spini si aschii, cele cu conditii de anaerobioza favorabile multiplicarii germenului, ca si cele cu tesuturi necrozate, plagile de razboi, produse in accidente de circulatie, postoperatorii (interventii pe tubul digestiv, praf contaminat in salile de operatii si catgut contaminat) sunt plagi cu risc crescut tetanigen. A fost descrisa reactivarea sporilor tetanici din plagile vechi de razboi prin reinterventii chirurgicale.

O alta varietate de plagi tetanigene este reprezentata de plagile uterine postpartum si postabortum, plaga ombilicala la nou nascut, ulcerele varicoase, extractiile dentare, arsuri,

degeraturi, fracturi deschise, injectii septice (chinina si fenilbutazona cu efect antiinflamator si antifagocitar).

In 10-15% dintre cazuri poarta de intrare ramane necunoscuta, fiind o eroziune mucoasa sau o plaga prin intepatura nesesizabila.

Multiplicarea germenului are loc la locul inocularii iar infectia este cantonata la poarta de intrare. Exotoxina tetanica, care este o neurotoxina extrem de puternica difuzeaza in organism. Toxina ajunge in sistemul nervos pe calea nervilor periferici si secundar pe cale sanguina sau limfatica, unde se fixeaza datorita afinitatii foarte mari. Actiunea la nivelul centrilor motori (inducerea spasmului muscular) ii confera denumirea de "tetanospasmina". O alta toxina secretata de bacilul tetanic este "hemolizina" cu actiune necrotica si cardiotoxica.

Mecanismul de actiune al exotoxinei este cel de inhibare a colinesterazei (anticolinesterazica). Toxina reduce sau blocheaza metabolizarea acetilcolinei de la nivelul sinapselor , neuronilor, maduvei spinarii, determinand excitabilitate neuromotorie crescuta, crize paroxistice de contractura, care se produc la cea mai mica excitatie (auditiva, vizuala, tactila).

Starea de contractura musculara permanenta si crizele paroxistice de contractura determina un catabolism excesiv, febra, acidoza si dezechilibre hidroelectrolitice. Cheltuielile energetice ale bolnavilor cu tetanos sunt foarte mari, cu pierderi azotate duble fata de normal, ceea ce obliga la un aport proteic zilnic crescut si un numar de calorii de 2000-5000 /zi.

Aspectul anatomopatologic in tetanos nu este specific: macroscopic se constata hiperemie a creierului si maduvei spinarii cu hemoragii punctiforme.

Semne si simptome

Perioada de incubatie in tetanos este de 3-30 zile in functie de intensitatea infectiei tetanigene (cu cat incubatia este mai scurta, cu atat boala este mai severa). Debutul poate fi brusc sau insidios cu urmatoarele prodroame: sensibilitate la frig, parestezii, senzatia de arsura la nivelul plagii, clonii musculare, anxietate, iritabilitate, insomnie si trismus (imposibilitatea de a deschide gura din cauza contracturii muschilor maseteri).

Perioada de stare se caracterizeaza prin contractura tonica a intregii musculaturi scheletice. Contractura musculaturii fetei imbraca un aspect caracteristic: "risus sardonicus" (fruntea incretita, pleoapele pe jumatate inchise si colturile gurii trase in jos). Bolnavul cu tetanos prezinta unele pozitii caracteristice: opistotonus (contractura extensorilor), emprostotonus (contractura flexorilor) ortotonus sau tetanos rigid (contractura egala a flexorilor si extensorilor).

Pe fondul contracturii tonice orice excitatie determina aparitia de crize de contracturi musculare paroxistice foarte dureroase cu spasm glotic, spasmul muschilor respiratori, ceea ce duce la asfixie, cianoza si aspirarea secretiilor nazo-faringiene. Contracturile musculare sunt suficient de puternice pentru a determina rupturi ale muschilor, deplasari si fracturi osoase. Orice excitatie declanseaza crizele de contractura: o mica atingere, zgomotul, lumina sau curentii de aer. Bolnavul este constient, iar tulburarile de constienta sunt consecinta dereglarilor metabolice

profunde sau ale tratamentului. Semnele clinice de gravitate sunt: febra, tahicardia si insuficienta respiratorie. Bolnavii mai pot prezenta artropatii, retentie azotata, oligurie si variatii ale TA.

Forme clinice

1. Tetanos generalizat se caracterizeaza prin contractura intregii musculaturi striate. Cu cat generalizarea este mai rapida, cu atat maladia este mai grava. De mentionat ca generalizarea contracturilor in mai putin de 48 ore anunta o evolutie fatala.

Forme supraacute cu incubatie de 3-4 zile; Forme acute - forma cea mai frecventa, descrisa mai sus;

Forme usoare;

Forme cronice cu evolutie de 2-3 saptamani, dar care pot duce la exitus.

2. Tetanos frust apare la persoane partial imunizate, cu simptome discrete: rigiditate, trismus si reflexe osteotendinoase exagerate.

3. Tetanos splanhnic este o forma severa, care apare posttraumatic, postoperator, in interventii pe tubul digestiv sau postpartum.

4. Tetanos neonatorum apare la nou nascuti, cu poarta de intrare plaga ombilicala infectata si cu perioada de incubatie de 3-15 zile. Semnele clinice sunt: trismusul, refuzul suptului urmat de tetanos generalizat cu aspect grav si mortalitate de 50-90% din cazuri.

5. Tetanos localizat care este limitat la locul plagii:

cefalic prezentand contracturi musculare faciale si paralizii ale nervilor cranieni. Ulterior se poate generaliza.

la nivelul membrelor unde este localizata plaga tetanigena.

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv in tetanos se face in baza datelor anamnestice, semnelor clinice si datelor de laborator. Izolarea bacilului tetanic se face dupa culturi din plaga pe medii anaerobe. In faza initiala diagnosticul diferential cu unele afectiuni neurologice se poate face cu ajutorul electromiografiei. Diagnosticul diferential al trismusului se face cu abcesul molarul de minte, osteita de mandibula, artrita temporomandibulara, flegmonul amigdalian, adenita supurata submandibulara si parotidita supurata. In perioada de stare diagnosticul diferential include: meningita acuta, tetania, rabia, intoxicatiile cu stricnina si reactiile adverse la fenotiazina.

Evolutie

Tetanosul netratat se soldeaza cu deces, iar cazurile tratate evolueaza in functie de forma clinica, mortalitatea maxima inregistrandu-se la nou-nascuti si la varstnici. Decesul este datorat actiunii toxinei asupra centrilor bulbari vitali, direct asupra cordului, dezechilibrelor hidroelectrolitice,

starii de acidoza, hipoxiei, suprainfectiei bacteriene cu pneumonie de aspiratie si asfixiei mecanice.

Complicatii

In tetanos apar tulburari circulatorii severe, instabilitatea tensiunii arteriale si tahicardie. La nivel pulmonar apar bronhopneumonii de aspiratie, iar la nivel gastrointestinal: dilatatie gastrica acuta si ileus paralitic. Sistemul osteoarticular este afectat sub forma de osteoporoza, deformatii ale coloanei vertebrale, tasari, scolioze si fracturi. Pronosticul este sever in tetanosul cu incubatie scurta si generalizare foarte rapida.

Tratament

Tetanosul este o boala cu spitalizare obligatorie in centre specializate de terapie intensiva.

1. Tratamentul etiologic se adreseaza neutralizarii toxinei circulante cu ser antitetanic (antitoxina tetanica) in doza unica de 20.000 UI la adult si de 3000-20.000 UI la copil. Doza antitoxinei tetanice va fi administrata 1/3 intravenos si 2/3 intramuscular , dupa testarea prealabila a sensibilizarii la serul heterolog antitetanic. Se poate administra intrarahidian imunoglobulina specifica antitetanica in doza de 500 UI. De cate ori va fi posibil serul heterolog se inlocuieste cu imunoglobuline umane specifice antitetanice in doza de 3000-6000 UI/IM. Serul antitetanic nu actioneaza asupra toxinei fixate in sistemul nervos. Administrarea de ser antitetanic se asociaza cu anatoxina tetanica administrata intr-o regiune anatomica diferita.

Antibioticoterapia in tetanos va fi realizata prin administrarea de penicilina G in doza de 2-4 milioane UI/zi IV sau IM, eventual de cefalosporine.

2. Tratament chirurgical. Eliminarea focarului tetanigen este obligatorie prin debridarea plagii, excizia partilor devitalizate si eliminarea corpilor straini. Actul chirurgical are loc dupa seroterapie antitetanica si antibioticoterapie.

3. Tratamentul de sedare si control al contracturilor este imperios necesar si se face cu:

diazepam - miorelaxant, sedativ, anxiolitic, in doze de 60-100 mg/zi (forme usoare), 100- 240 mg/zi (forme medii); 240-600 mg/zi (forme severe), IV sau oral;

fenobarbital asociat in doza 0,4-0,8 g/zi;

petidina (mialgin) 0,10 g/8h IV sau IM;

clorpromazina 0,5 mg/kg/zi: petidina si clorpromazina prezinta riscul deprimarii respiratiei.

Curarizarea si respiratia asistata sunt rezervate formelor severe de tetanos. Pentru curarizare se foloseste galamina (flaxedil in doza de 200-800 mg/zi) sau suxametoniu, decametoniu, d- tubocurarina. Traheostomia este necesara pentru aspirarea secretiilor traheobronsice.

4. Tratamentul de sustinere a functiilor vitale prin perfuzii de reechilibrare hidroelectrolitica, aport caloric si de aminoacizi.

5. Alimentatie pe sonda nazogastrica.

Profilaxie

Masurile preventive permanente includ imunizarea activa cu anatoxina tetanica, care garanteaza imunitatea solida si de lunga durata, in cadrul programului de vaccinari cu DTP. Nivelul minim protector de anatoxina este de 0,01 UA/ml de ser. In tara noastra vaccinarea antitetanica se realizeaza astfel:

primovaccinarea cu DTP de la varsta de 3 luni cu 3 doze de 0,5 ml IM la cate 4 saptamani interval;

revaccinarea I se face la 6 luni dupa terminarea primovaccinarii (0,5 ml IM);

revaccinarea II - la 18 luni de la primovaccinare (0,5 ml IM);

revaccinarea III - 6-7 ani varsta cu bivaccin (DT 0,5 ml IM);

La copiii peste 14 ani si la adulti, primovaccinarea se face cu 2 doze de ATPA (anatoxina tetanica purificata si adsorbita) de 0,5 ml IM la cate 4 saptamani interval. Urmeaza revaccinarea II la 5 ani de la priomovaccinare cu ATPA 0,5 ml IM si rapelul periodic la interval de cate 10 ani, la fel. De asemenea se practica rapelul inaintea interventiilor pe tubul digestiv.

2. Profilaxia tetanosului neonatorum se face prin vaccinarea gravidelor: la cele nevaccinate se practica primovaccinarea din luna a VI-a a primei sarcini, iar la cele vaccinate prin revaccinare cu ATPA 0,5 ml IM, la prima sarcina, din luna a VI-a, iar daca au trecut mai mult de 10 ani de la ultima revaccinare se procedeaza la administrarea de ATPA 0,5 ml IM. Durata protectiei dupa vaccinare este de 3-5 ani. Reactiile adverse la ATPA sunt:

reactii alergice locale: rosata, tumefactie, fenomen Arthus, granulom; reactii generale: eruptie, prurit;

complicatii neurologice: nevrite, afazie, convulsii;

reactii anafilactice.

3. Profilaxia tetanosului in cazul unei plagi cu risc tetanigen: Persoanele imunizate activ antitetanic in ultimii 5 ani vor face rapel cu ATPA 0,5 ml IM,

toaleta chirurgicala a plagii, spalare cu apa oxigenata, antibioticoterapie (penicilina, tetraciclina) timp de 7-10 zile. La ranitii grav, in stare de soc, cu plagi multiple, hemoragii masive, infectie HIV, se administreaza ser antitetanic 10.000 U sau imunoglobuline specifice umane antitetanice, urmate de vaccinarea antitetanica.

Persoanele neimunizate activ sau imunizate incomplet antitetanic vor face ser antitetanic in doza de 3000-10.000 U sau imunoglobuline umane specifice antitetanice 500 U, urmate de imunizare activa cu ATPA in 3 doze de 0,5 ml IM la interval de cate 14 zile.

Tetanosul

Tetanosul

Este o boala infectioasa manifestata printr-o hiperexcitabilitate generala,cu contractii musculare

spasmodice ,tonice,dureroase,paroxistice.

Etiologie

-Bacilul tetanic(anaerob) ce se gaseste in praf si pe/sub pamant pana la o adancime de 30 cm

-Infectia tetanica apare dupa plagi in care a patruns si pamant dar si dupa o simpla intepatura ,in

plagi infectate inchise

Patogenie

-bacilul tetanic,odata patruns in organism,se

cantoneaza la locul de intrare ,se inmulteste si elibereaza o toxina foarte puternica numita

exotoxina tetanica;aceasta se imprastie in tot organismul ,fie de-a lungul nervilor periferici,fie pe

cale sangvina ,producand o intoxicatie grava ,urmata de moarte

Simptomatologie

-perioada de incubatie =15 zile

-plaga in care se dezvolta infectia tetanica nu are tendinta la cicatrizare,are un aspect uscat,negricios

si aton

-cefalee,greata,anorexie,somnolenta marcata ;b.acuza dureri la cea mai mica atingere a corpului

-cu atentie se pot observa contractii mici,repetate,spontane sau declansate de medic,ale maselor

musculare din vecinatatea plagii

-temperatura creste la 38-39 grade,tahicardie

-dupa 5-6 zile apare semnul tipic:contractura musculara permanenta !;aceasta incepe intai la grupele

musculare din jurul portii de intrare a infectiei apoi se generalizeaza prin contractura maseterilor

care da un trismus tipic(b.pare ca rade fortat sau rautacios = risus sardonicus) si apare

opistotonusul

-fotofobie accentuata ,sfincterele se contracta si rezulta retentie de urina si materii

fecale;temperatura creste la 41-42 grade →moarte prin asfixie datorata contracturii muschilor

respiratori si spasmului glotei

-uneori,dupa o infectie cu tetanus,bacilii tetanici se pot inchista la locul de intrare ,plaga se vindeca si

boala poate sa nu apara imediat ci peste ani de zile,ca urmare a unei operatii in zona respectiva

sau a unui traumatism care a produs o plaga

Tratament

I.Preventiv,nelegat de existenta plagilor tetanigene-vaccinare diferentiata:

imunizare in prima copilarie-se face cu trivaccin DTP:

-la 3 luni:0,5 ml DTP+2 inoculari cu 0,5 ml DTP la cate 4 saptamani diferenta

-intre 1-2 ani:rapel cu 0,5 ml DTP

-la 3 ani:rapel cu 0,5 ml DTP

-intre 6-7 ani:rapel cu 0,5 ml DT (bivaccin)

-la 13 ani:rapel cu 0,5 ml DT

imunizare activa la cei ce nu au fost vaccinati in copilarie –se face cu ATPA:2 inoculari de 0,5

ml DTP la interval de 4 saptamani

-rapel 1 peste 1 an cu 0,5 ml ATPA

-rapel 2 dupa 5 ani cu 0,5 ml ATPA

profilaxie antitetanica a nou-nascutului –se face prin inocularea mamei in luna a VI-a de

sarcina cu 0,5 ml ATPA

II.Profilaxia la bolnavi cu plagi tetanigene:plagi intepate cu aschii,cuie,spini,prin muscatura de

animale ,plagi cu tesuturi devitalizate ,infectate ,fracturi deschise ,avort empiric,arsuri de grd.2 si

3 sau orice plaga murdarita cu pamant,praf:

-se face curatirea chirurgicala a plagilor ,extragerea si curatirea de corpi straini ,spalarea cu apa

oxigenata ,KnMnO4+penicilina G 2-3 milioane/zi-7-10 zile

-masurile de profilaxie specifica se aplica diferentiat:

persoanele sigur vaccinate antitetanic-se fac 0,5 ml ATPA i.m.

persoanele nevaccinate sau cu antecedente vaccinale nesigure –ser antitetanic in doza unica

de 3000-15000 cu desensibilizare prealabila si 0,5 ml ATPA in alta zona decat serul antitetanic +

inca 2 inoculari de 0,5 ml ATPA la cate 14 zile

seroprofilaxia antitetanica la nou-nascut-se face doar cand nasterea s-a produs in conditii

neigienice –se administreaza o doza unica de 500 unitati ser antitetanic si zilnic cate 400000

unitati Penicilina G-timp de 7-10 zile ;daca b.este allergic la ser ,se adm.numai ATPA si Ig

antitetanica umana in doza unica de 200 u.la copil i.m.si 400-500 u.la adult

III.Tratament curativ-in serviciile de boli infectioase

Tetanosul este o boala infectioasa, necontagioasa, detrminata de bacilul tetanic, caracterizata prin prezenta spasmelor si a tonusului muscular exagerat, ca urmare a efectului toxinei bacilare asupra sistemului nervos.

Agentul cauzal este Clostridium tetani, bacil anaerob, gram-pozitiv si sporulat, avand un  aspect microscopic de ,,racheta de tenis’’. Bacteria este raspandita in sol, dar se poate gasi si in fecalele provenite de la animale sau om. Sporii sunt rezistenti al fierbere si pot supravietui multi ani in mediul inconjurator. In forma sa activa, bacteria este sensibila la antibiotice: penicilina, metronidazol.

Bacilul tetanic produce o exotoxina de natura proteica, ce are o structura chimica similara cu cea a toxinei botulinice; acestea sunt cele mai puternice doua toxine cunoscute pana in momentul de fata.

 

Exotoxina tetanica are doua componente cu actiuni diferite:-tetanospasmina: actioneaza asupra sistemului nervos si-tetanolizina: cu actiune nociva asupra structuriilor hematoformatoare.

Atunci cand apare, boala afecteaza perosanele neimunizate, sau cu o imunizare ce nu a fost intretinuta prin revaccinare periodica. Afecteaza mai ales persoanele de sex masculin din zonele calde si regiunile rurale, unde principala ocupatie este cultivarea solului. Se poate manifesta si la nou-nascuti, insa acolo unde exista programe nationale de imunizare, infectia aproape  a fost eradicata. Odata cu inaintarea in varsta, organismul uman este mai expus infectiei, datorita scaderii titrului de anticorpi fata de C. tetani.

Traumatismele soldate cu aparitia unor solutii de continuitate, prezinta risc de aparitie a tetanosului; de foarte multe ori, plagile minore sunt neglijate, iar in alte situatii nu poate fi identificata o poarta de intrare a bacteriei.

Patogeneza

Probabil ca foarte frecvent plagile traumatice sunt contaminate cu spori de Clostridium tetani. Germinarea acestora se produce doar acolo unde exista tesut devitalizat, fragmente de sol sau inflamatie si infectie. Bacilul nu este capabil de a produce singur inflamatie la locul de intrare, de aceea leziunea va avea un aspect benign, daca nu se suprapune o infectie cu un alt patogen. Ulterior va fi eliberata o toxina, care prin intermediul structurilor neuronale motorii, va ajunge

pana la nivelul trunchiului cerebral. La nivel central, tetanospasmina (componenta toxei tetanice, cu tropism neuronal) perturba eliberarea unor factori inhibitori ai activitatii neuronale, generand o stare de permanenta excitatie neuro-motorie.

Rezultatul este aparitia contracturii tetanice (o contractie permanenta si puternica), ca urmare a exagerarii tonusului musculaturii scheletale. Toxina tetanica (ca si cea botulinica) actioneaza si asupra placilor neuromusculare, prin blocarea unor neurotrasmitatori; rezultatul este: slabiciune musculara sau paralizie.

Tetania poate fi localizata sau generalizata. Tetanosul se generalizeaza atunci cand toxina disemineaza pe cale limfatica sau sangvina la o multitudine de terminatii nervoase. Toxina tetanica nu traverseaza bariera hematoencefalica si deci nu poate patrunde pe cale directa la nivelul sistemului nervos central.

Manifestari clinice

Perioada de incubatie este de maxim o luna (timp mediu de incubatie: 7 zile). Frecvent, infectia este una generalizata (tetanos generalizat), manifestata prin cresterea tonusului muscular si spasme generalizate. Boala debuteaza prin trismus: imposibilitatea de a deschide gura, ca urmare a hipertoniei muschilor masticatori. Ulterior apare contractura musculaturii gatului, spatelui, umerilor, abdomenului si membrelor.

Deoarece muschii mimicii sunt si ei contractati, bolnavul afiseaza un facies caracteristic de ,,ras silit’’ sau ,,risus sardonicus’’. Musculatura spatelui este de asemenea contractata, pacientul adopta o pozitie fortata, arcuita, cu sprijinirea corpului pe calcaie si occiput. Spasmele spontane generalizate sunt adesea dureroase, existand pericolul de apnee.

Boala prezinta dupa caz, diferite grade de severitate; pacientul este febril (toxina actioneaza asupra centrilor termoreglarii de la nivel hipotalamic), prezinta transpiratii profuze, tahicardie, aritmii, iar starea de constienta ramane nealterata.

Complicatii posibile(in special respiratorii si cardiovasculare): asfixie, pneumonie de aspiratie, fracuturi, rupturi musculare, embolie pulmonara, miocardita toxica, escara de decubit.

Rareori dupa tratament si vindecare, pot ramane sechele (cifoza).

 

Tetanosul neonatalCand apare la nou-nascuti, tetanosul este de obicei generalizat si adesea fatal. Tetanosul neonatal se manifesta prin: rigiditate, spasme si dificultate in alimentatie. Cel mai bun prognostic il are tetanosul localizat, care afecteaza doar grupele musculare din vecinatatea plagii infectate.

Diagnostic

Diagnosticul va fi stabilit pe baza semnelor clinice. Trebuie avuta in vederea obinerea de informatii privid istoricul vaccinarilor anterioare. Se pot efectua culturi cu produse recoltate din plagile infectate. Chiar daca pacientul prezinta semne de tetanos, uneori bacilul nu poate fi izolat in culturile din plaga. Analizele biochimice ale sangelui releva semnele unui sindrom inflamator (leucocitoza). Examenul LCR este normal. Electromiograma indica descarcari permanente ele unitatilor motorii.Uneori boala poate progresa chiar si in prezenta unui nivel seric de antitoxina, considerat a fi protector.

Diagnosticul diferentia se face cu alte afectiuni generatoare de trismus: abces alveolar, intoxicatia cu stricnina, tetania din hipocalcemii sau reactii la unele medicamente. Meningita, encefalita si rabia pot fi confundate cu tetanosul.

In stabilirea diagnosticului, vom tine cont de semnele caracteristice tetanosului: contractura puternica la nivelul musculaturii fetei, gatului, toracelui, spatelui si abdomenului, precum si prezenta crizelor de spasm generalizat, cu afectarea intr-o mai mica masura a picioarelor si mainilor.

Tratament

Tratamentul este complex si impune aplicare unor masuri multiple:

 

1. Masuri generaleSe va urmari eliminarea sursei toxigene, neutralizarea toxinei, combaterea spasmelor generalizate si asigurarea unui suport ventilator adecvat. Pacientii vor fi internati intr-o unitate de terapie intensiva unde vor fi monitorizati continuu. Vor fi indepartate sursele de zgomot care pot

produce excitarea sistemului nervos. Plagile infectate vor fi curatate si pansate steril, dupa indepartarea corpilor straini si drenarea colectiilor purulente.

 

2. Tratamentul cu antibioticeTratamentul se face prin administrarea parenterala de doze mari de penicilina: 10-12 mil.UI/zi, timp de 10 zile; ca o alternativa, in locul penicilinei se poate utiliza metronidazolul, in doze de 500 mg la fiecare 6 ore. Daca pacientul este alergic la penicilina, se va utiliza terapia cu eritromicina sau clindamicina.

 

3. Administrarea de antitoxinaAntitoxina  neutralizeaza toxina tetanica din sange si plaga, fara a  influenta toxina ajunsa deja la nivelul tesutului nervos. Preparatul se poate administra intramuscular sau intravenos, in doze divizate, dupa o testare prealabila. Antitoxina este reprezentata de globulina imuna tetanica de origine umana. In acelasi timp cu administrarea serului imun se va realiza si vaccinarea antitetanica a pacientului.

 

4. Controlul spasmelor musculareSpasmele musculare sunt dureroase si pot pune in pericol viata pacientului prin producerea de laringospasm sau prin contractura exagerata a musculaturii respiratorii. De aceea vom urmari sedarea usoara a pacientului si combaterea spasmului. Cel mai utilizat medicament este diazepamul, uneori in doza mare, de peste 250 mg/zi. Ca alternativa se pot utiliza barbituricele sau clorpromazina. Spasmele trebuiesc bine controlate pentru a nu perturba mecanica ventilatorie, urmata de moartea pacientului.

 

5. Asistarea respiratiei

Spasmul muscular exagerat, urmat de perturbarea ventilatiei pulmonare, poate necesita intubatie oro-traheala sau traheostomie, cu sau fara ventilatie mecanica. Functie de severitatea cazului se va anticipa din timp necesitatea intubarii pacientului.Instalarea hipotensiunii si a bradicardiei, necesita reumplere volemica, administrarea de vasoconstrictoare si uneori chiar montarea unui pace-maker.

 

6. Vaccinarea si alte masuri aditionaleBoala nu induce imunitate, de aceea pacientii vor fi ulterior imunizati activ.De asemenea, se va urmari in permanenta buna hidratare a bolnavului, precum si un regim bogat

in calorii, cu administrare enterala sau parenterala. In permanenta vom monitoriza functia digestiva si renala.

 

Prognostic

Prognosticul este unul rezervat in tetanosul neonatal si atunci cand boala afecteaza o persoana varstnica. De asemenea, cu cat perioada de debut (perioada dintre aparitia primelor simptome si aparitia spasmelor) este mai scurta, cu atat evolutia si prognosticul vor fi mai grave.Perioada de evolutie a bolii este cuprinsa intre patru si sase saptamani iar recuperarea se face de obicei complet. Decesul survine prin insuficienta respiratorie.

 

Profilaxie

Pentru a preveni infectia cu bacil tetanic, vor fi vaccinate toate persoanele neimunizate anterior, precum si cei aflati in convalescenta dupa tetanos. Uzual se administreaza trei doze de vaccin, spatiate pe durata unui an calendaristic. Deoarece titrul anticorpilor scade odata cu inaintarea in varsta, revaccinarea se va face dupa 10 ani de la ultimul rapel.Vom acorda o atentie deosebita ingrijirii plagilor murdare, potential tetanigene, si intotdeauna vom cerceta istoricul de vaccinare al pacientului chirurgical. Acolo unde este necesar, se va face revaccinare. Pentru a preveni tetanosul neonatal, mamele vor fi vaccinate, chiar si in timpul sarcinii.