Terapia Non-farmacologica a Durerii Musculo-

7/30/2019 Terapia Non-farmacologica a Durerii Musculo-

http://slidepdf.com/reader/full/terapia-non-farmacologica-a-durerii-musculo- 1/6

1 | P a g

MEDICINA BAZATA PE DOVEZI: TERAPIA NON-FARMACOLOGICĂ A DURERII MUSCULO-SCHELETALE

TERAPIA FIZICALA SI KINETOTERAPIA

Codrina Ancuta

MD, PhD, sef lucrari Reumatologie-Balneofizioterapie

UMF Grigore T Popa-Iasi

Deşi existenţa şi intervenţia terapeutică benefică (profilactică, curativă,

recuperatorie) a factorilor fizicali şi a exerciţiului fizic terapeutic este recunoscută, recentele

progrese realizate în înţelegerea mecanismelor patogenice ale afecţiunilor reumatismale, în

general, şi ale durerii, în mod particular, au permis şi clarificarea mecanismelor de acţiune

ale agenţilor fizicali.

Capacitatea de intervenţie la nivel local (pe zona aplicată), regional şi/sau sistemic şi

amorsarea mecanismelor vasculare, metabolice şi reflexe reprezintă coordonatele principale

pe care se bazează efectele terapeutice ale factorilor fizici.

Principalele obiective ale terapiei fizicale în afecţiunile reumatismale sunt legate de:

diminuarea simptomatologiei algice şi

ameliorarea deficitului funcţional.

Identificarea şi aplicarea modalităţilor fizicale optime impune o evaluare corecta a

elementelor generatoare de durere (articulare sau abarticulare, cotractură musculară, stress

biomecanic, etc), a mecanismelor patogenice caracteristice fiecărei entităţi reumatice

(inflamaţie şi distrucţie tisulară în patologia inflamatorie, cu expresie majoră în PR; procese

degenerative în OA, etc), şi, nu în ultimul rând, a impactului psiho-comportamental al

durerii.

Mai mult, este necesară înţelegerea rolului adjuvant al agenţilor fizicali în controlul

durerii şi simptomatologiei asociate, precum şi necesitatea unei terapii farmacologice

patogenice, strict individualizată şi monitorizată.

Numeroase trialuri clinice randomizate au evaluat rolul terapiei non-farmacologice încontrolul durerii din patologia reumatismală, în mod special în poliartrita reumatoidă,

artroze (de şold, genunchi) şi sindromul fibromialgic.

Principalele forme de terapie fizicală cu impact asupra durerii cronice musculo-

scheletale sunt

electroterapia (curenţi de joasă, medie, înaltă frecvenţă);

radiaţ iile electromagnetice (diatermia cu unde scurte şi microunde,

laserterapia);

hidroterapia (terapia acvatică) ;



2 | P a g

balneoterapia (ape minerale, nămoluri, emanaţii de gaz, factori climatici cu

activitate terapeutică)

termoterapia / crioterapia (terapia prin cald şi rece).

1. ELECTROTERAPIA

Electroterapia sau electrostimularea este definită ca aplicarea curentului electric

asupra organismului în scopul obţinerii de efecte terapeutice. Principalele efecte biologice

ale curentului electric sunt cele antialgice (blocarea transmiterii durerii), ionizante

(penetrarea transcutană de substanţe chimice cu rol terapeutic), excitomorii (inducerea

contracţiei musculare independent de voinţa persoanei), vasodilatatorii şi nutritive, anti-

edematoase şi rezorbtive.

1.1. ELECTROSTIMULAREA ANTALGICĂ

Este considerată o formă non-invazivă de terapie a durerii acute sau cronice,

recunoscută şi utilizată încă din secolul al XX-lea, efectele benefice fiind raportate de Wall şi

Swet încă din 1967.

Elementul esenţial pentru înţelegerea mecanismelor antalgice ale electrostimulării

este “teoria controlului de poartă” (gate control ). Curentul electric induce atât blocajul

presinaptic al stimulilor dureroşi şi a influxului dureros la nivel medular, cât şi inhibiţia

postsinaptică, la nivelul substanţei reticulate.

Curentii de joasă frecvenţă cu impusulri reprezintă forma de curent electric cu ceamai mare capacitate de a modula durerea, efectele antalgice fiind dublate de o bună

tolerabilitate, un stress minimal pentru tegumentele subjacente şi posibilitatea aplicării pe

termen lung.

Principalele patru forme antalgice de curent sunt următoarele: (i) TENS; (ii) curentul

rectangular; (iii) curentul Trabert şi (iv) curentul diadinamic.

1.1.1. TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)

Este cea mai utilizată formă non-invazivă de electroanalgezie.

Mecanismele de acţiune sunt reprezentate de: (i) inhibiţia presinaptică a impulsului

dureros, la nivelul cornului dorsal medular; (ii) eliberarea de mediatori de tipul endorfinelor,

dinorfinelor şi enkefalinelor; (iii) inhibarea directă a nervului excitat anormal, şi, nu în

ultimul rând, (iv) capacitatea de a modula inflamaţia.

Tipurile de curent utilizate în TENS sunt impulsul monofazic, bifazic simetric şi bifazic

asimetric, bifazic spike-like.

Cea mai mare aplicabilitate pentru terapia durerii o au trei forme de TENS, şi anume:

TENS convenţ ional (constant, de frecvenţă înaltă, normal) cu următoarele

caracteristici: curent electric de frecvenţă joasă (50-100 Hz), impulsuri fiind de



3 | P a g

scurtă durată (30-200 msec) şi intensitate joasă (10-40mA); electrozii se aplică pe

zona dureroasă sau in amonte, pe traiectul nervului senzitiv, intensitatea

curentului fiind stabilită la senzaţia de furnicatură confortabilă; efectul se

instalează rapid, în 10-15 minute, şi are durată de câteva ore; indicaţiile sunt:

durerea musculo-scheletală, nevritică sau nevralgică, mai ales cea acută/

recentă/ postoperatorie;

TENS acupuncture-like, AL-TENS (stimulare endorfinică de foarte joasă

frecvenţă); foloseşte curent electric cu frecvenţă foarte joasă (Hz), cu impulsuri

izolate sau trenuri de impulsuri; stimularea se face pe zona dureroasă sau la

distanţă, favorizând secreţia de peptide opioide şi, în consecinţă, având

aplicabilitate în terapia durerii cronice;

TENS intens (stimulare intensă de scurtă durată) acţionează prin recrutarea la

nivelul trunchiului cerebral a fibrelor descendente inhibitorii reticulate

(serotoninergice); foloseşte curenţi de frecvenţă înaltă (100-150 Hz), efectulinstalându-se rapid şi disparând în 30 minute.

1.1.2. PENS (Percutaneous Electrical Nerve Stimulation)

Este o formă de electrostimulare antalgică ce combină avantajele TENS cu cele ale

electroacupuncturii. Foloseşte ace de acupunctură în loc de electrozi, plasate pe

dermatomul ce corespunde patologiei generatoare de durere. Astfel, electrodul activ se

plasează pe zona dureroasă, punctul trigger sau punctul de acupunctură, în timp ce anodul

se plasează mai jos de zona dureroasă, respectând dermatomul.

1.1.3. Curentul diadinamic Bernard

Derivat din curentul alternativ, se caracterizează prin proprietăţi dinamogene ce

generează un important efect antalgic, decontracturant, trofic, rezorbtiv.

La baza efectului antalgic, care se instalează rapid (în cursul şedinţei) şi persistă peste

două ore, stă pragul de percepţie al bolnavului. Teoria controlului porţii este, de asemenea,

acceptată: concomitent cu stimularea intensă şi ritmică a extero- şi proprioceptorilor din

zona tratată are loc eliberarea de peptide opiate (enkefaline, endorfine) şi vasodilataţie

semnificativa, elemente cu impact deosebit pe durere.

O durata optimă de 10 minute a şedinţei terapeutice asigură efectul antalgic, în

aceeaşi şedinţă putând fi abordate mai multe sedii dureroase.

Indicaţiile sunt atât patologia reumatică articulară (artroză, artrită) cât şi cea

abarticulară.

1.1.4. Curentul Trabert

Reprezintă un curent de tip rectangular care menţine aceeaşi parametri pe durata

aplicaţiei; efectul central este cel anti-durere, polul negativ fiind cel situat pe zona

dureroasă, în timp ce polul pozitiv este situat proximal faţă de catod, pe acelaşi dermatom.



4 | P a g

Ultrasonoterapia

Este una din cele mai răspândite modalităţi terapeutice ce foloseşte undele sonore

de frecvenţă înaltă. Absorbită de ţesuturi, energia cinetică a moleculelor şi particulelor

tisulare este transformată în energie termică ce generează o serie de efecte pozitive, între

care cele mai importante sunt cele antalgice (prin blocarea transmiterii stimulilor dureroşi,aplicabilitatea fiind în terapia afecţiunilor musculo-scheletale, peri-articulare, artroze,

patologie disco-vertebrală) şi decontracturante (pentru terapia contracturii musculare

paravertebrale sau peri-articulare reflexe, cupând cercul vicios durere-contractură

musculara-durere).

2. LASERTERAPIA

Termenul de LASER reprezintă acronimul de la Light Amplification by Stimulated

Emission of Radiation. Este o metodă terapeutică neinvazivă ce foloseşte radiaţia

electromagnetică cu o anumită lungime de undă în controlul durerii acute şi cronice şi ainflamaţiei, stimularea regenerării şi conducerii nervoase, creşterea capacităţii de reparare

tisulară. Aplicarea pe puncte trigger dureroase se face secvenţial, efectul terapiei fiind

cumulativ.

3. HIDROTERAPIA (generală, locală) utilizează efectele termice şi mecanice ale

factorului fizic apa (la diverse temperaturi şi stări de agregare) în scopul diminuării durerilor

cronice vertebrale, articulare şi musculare, dar şi al ameliorării deficitelor funcţionale

articulare din suferinţele reumatismale inflamatorii cronice (spondilartrite), degenerative

sau abarticulare. De menţionat avantajele exerciţiului fizic în apă (HIDROKINETOTERAPIA)

care sunt remarcabile în reeducarea deficitelor musculo-scheletale de origine reumatismală.

4. TERMOTERAPIA

TERMOTERAPIA LOCALA

Promovează analgezia, relaxarea, scade contractura şi spasmul muscular, creşte

flexibillitatea musculară şi a structurilor peri-articulare. Beneficiile terapeutice sunt

maximale în condiţiile asocierii (hidro)termoterapiei prin caldură cu o altă modalitate de

intervenţie, cel mai frecvent kinetoterapia (exerciţii de stretching).

Se împarte în:

termoterapie superficial ă, aplicarea în scop curativ a factorului termic (uscat sau

umed) la diverse temperaturi prin intermediul a diferite suporturi (aer, apă,

parafină, cei mai utilizaţi agenţi termali fiind parafina, apa cald ă (hidroterapia) şi

lumina; aplicaţiile superficiale locale sunt adesea folosite pentru pentru

ameliorarea rapidă, dar de scurtă durată a durerii, în mod special în patologia

degenerativă articulară; combinarea cu programul de exerciţii active (creşterea

amplitudinii de mişcare, stretching) favorizează un control mai bun al durerii

(durată, intensitate) şi ameliorarea simptomatologiei de însoţire (redoare

articulară, afectare funcţională, etc);



5 | P a g

caldura profund ă, ce îmbracă forma diatermiei (terapia cu unde scurte şi

microunde) şi a aplicaţiei de ultrasunete; bazele fiziologice ale efectului antalgic

în artrită şi artroză sunt încă controversate;

CRIOTERAPIA

Aplicarea locală sau generală de temperaturi scăzute are efecte analgezice locale

(prin afectarea transmisiei neuronale, scăderea spasmului şi contracturii musculare,

afectarea fluxului sanguin la nivel muscular şi nervos, creşterea sintezei endorfinice) şi reduc

răspunsul inflamator în condiţiile patologiei musculo-scheletale post-traumatice.

Principalele modalităţi sunt împachet ările reci, masajul cu gheaţă şi imersia (cold

whirpool ), efectele anti-durere fiind comparabile.

5. MASOTERAPIA

Masajul terapeutic definit printr-un grupaj de manevrare ce mobilizează ţesuturile

moi, tegumentele, fasciile, care se aplică la suprafaţa organismului, are scopul de a diminua

durerea şi contractura musculară, creând o stare de relaxare. Efectele fiziologice sunt

mediate de reacţiile mecanice (creşterea fluxului sangvin, îndepartarea aderenţelor şi

fibrozei, ameliorarea nutriţiei tisulare) şi reflexe (vasodilataţie superficială, relaxare

musculară, stimularea terminaţiilor nervoase), precum şi de subsţantele opioide cu rol în

modularea durerii.

Masajul manual (în variantă clasică sau specială) sau mecanic intervine în diminuarea

durerii şi contracturii musculare, îmbunătăţirea amplitudinii articulare, tonusului muscular şi

complianţei ţesuturilor tendino-fasciale, precum şi reducerea redorii articulare.

6. KINETOTERAPIA

Are ca efecte principale ameliorarea deficitului funcţional, reducerea durerii,

oboselii, depresiei si, in consexinta, ameliorarea calitatii vietii, programele fiind insa

adaptate nivelului de activitate fizica caracteristic fiecarui pacient.

Exerciţiile terapeutice promovate în patologia reumatismală au următoarele

obiective:

reducerea deficitului funcţional (amplitudine de mişcare/ flexibilitate, forţă,funcţie musculară, durere, fatigabilitate);

menţinerea sau ameliorarea funcţională (activităţile cotidiene, locomoţie, balans)

şi

menţinerea unui nivel de activitate fizică necesar pentru fitness-ul cardio-

vascular şi general.

Exerciţiile efectuate pot ameliora flexibilitatea, forţa, anduranţa, funcţia fizică,

fitness-ul cardio-vascular şi statusul general f ără a agrava durerea. Mai mult, exerciţiile

regulate de mobilizare articulară şi exerciţiile în încărcare reprezintă elemente de protecţie

pentru cartilaj şi osul subchondral; de asemenea, exerciţiile de intensitate moderată pot

creşte pragul dureros şi ameliora depresia.



6 | P a g

Tipuri de exerciţii. Există trei mari categorii de exerciţii terapeutice:

exerci ţ iile de flexibilitate, pe amplitudinea de mi şcare sau exerci ţ ii de stretching, care au

capacitatea de a creşte sau menţine flexibilitatea şi mobilitatea la nivelul structurilor

articulare şi peri-articulare; constituie baza oricărui program de kinetoterapie; exerciţiile

active şi active cu rezistenţă pot ameliora redoarea, creşte sau menţine mobilitateaarticulară şi creşte elasticitatea musculară şi a ţesuturilor peri-articulare, participând, de

fapt, la ameliorare funcţională şi a durerii;

exerci ţ ii de înt ărire (strengthening exercise) – afectarea funcţiei musculare (forţă,

anduranţă, putere) este frecvent întâlnită la pacienţii cu patologie reumatismală, având

ca elemente definitorii procesul inflamator şi distructiv intra-articular şi extra-articular,

efectele adverse ale medicaţiei, atrofie şi inhibiţie reflexă ca răspuns la durere şi

inflamaţie, afectarea propriocepţiei, pierderea integrităţii biomecanice articulare;

programele de condiţionare musculară determină creşterea forţei anduranţei şi funcţiei

f ără exacerbarea durerii sau a activităţii bolii; beneficiile sunt maximale în artroza degenunchi (antrenament progresiv de forţă) cu implicaţii directe pe durere şi funcţia

articulară, dar sunt raportate şi în PR;

exerci ţ iile aerobice sunt cele ce antreneză multiple grupe musculare, numeroase studii

demonstrând siguranţa şi eficacitatea lor în PR, artroza de şold sau genunchi.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Rodica Chirieac, Codrina Ancuţa, Noţ iuni de balneofizioterapie, curs pentru

studenţi, Ed. Gr.T.Popa UMF Iaşi, 2009; ISBN 978-973-7682-81-9

2. American Pain Society, Guideline for the Management of Pain in

Osteoarthritis, Rheumatoid Arthritis and Juvenile Chronic Arthritis, 2nd

Edition 2002, Glenview, IL; http://www.ampainsoc.org/

http://www.ampainsoc.org/

http://www.ampainsoc.org/

Terapia Non-farmacologica a Durerii Musculo-

Documents

Transcript of Terapia Non-farmacologica a Durerii Musculo-