Terapia intensiva generala a insuficientei respiratorii

8/7/2019 Terapia intensiva generala a insuficientei respiratorii

1/63

Terapia intensiva generala ainsuficientei respiratorii


2/63

TRATAMENT

TRATAMENTUL insuficienei respiratoriiurmrete susinerea ventilaiei i ameliorareaoxigenrii, folosind una sau mai multe dinurmtoarele msuri:

dezobstrucia i meninerea permeabilitii ciloraeriene

asistarea ventilaiei sau controlarea ventilaiei

administrarea de oxigen (oxigenoterapie) evacuarea revrsatelor lichidiene (pleurale,

pericardice, mediastinale)


3/63

I. DEZOBSTRUCIA I MENINEREAPERMEABILITII CILOR AERIENEeste

prima, cea mai simpl i cea mai importantmetod de asigurare a unei ventilaii adecvate apacientului.

Cile aeriene includ nasofaringele,orofaringele, laringele, traheea, bronhiileprincipale mpreun cu toate subdiviziunile lor ialveolele pulmonare. Cile aeriene se submpart

n cile respiratorii superioare sau supraglotice(CRS) i cile respiratorii inferioare sau

infraglotice (CRI).CRS pot fi abordate i toaletate instrumental.CRI pot fi permeabilizabile neinstrumental,

prin lavaj, administrarea de mucolitice,bronhodilatatoare, sprayuri, etc.


4/63

1. Dezobstrucia cilor aeriene superioare

a. Dezobstrucia neinstrumental cuprindecteva gesturi simple, la ndemna oricruipersonal medical:-hiperextensia capuluiurmrete ridicareaplaneului bucal, mai exact a bazei limbii, depe peretele posterior al faringelui. Pacientulva fi poziionat n decubit dorsal, manevra vafi blnd, pentru a nu fora coloana cervical

i se va asocia i cu ridicarea i susinereamandibulei. Manevra este contraindicat nfracturile coloanei cervicale.


5/63

-manevra Esmach efectueaz o subluxaie

anterioar a mandibulei din articulaiatemporo-mandibular, pentru o mai bunridicare a planeului bucal de pe pereteleposterior al faringelui. Este contraindicat n

fracturile mandibulei sau articulaiei temporo-mandibulare.

-tripla manevr de eliberare SAFARcuprinde:hiperextensia capului, subluxaia anterioar amandibulei din articulaia temporo-mandibulari deschiderea gurii (prin apsarea i coborreamentonului sub presiunea exercitat de police).


6/63

ManevraHeimlich

Hiperextensiacapului


7/63

Introducerea pipei Guedel


8/63

Pentru efectuarea acestor manevre nu este

nevoie de nici un instrument medical.Prezint ns dezavantajul c sunt eficientenumai att timp ct reanimatorul meninepoziia capului pacientului; cnd manevra se

ntrerupe, obstrucia cilor aeriene se reface. Tot n categoria manevrelor neinstrumentale

trebuie adugat i manevra Heimlich,

indicat la pacienii cu aspiraie de corpistrini oprii la nivelul glotei, care prindimensiunile lor comprim CRS i oprescrespiraia.


9/63

Manevra se efectueaz diferit n funcie de victim:

-dac victima este contient : reanimatorul seplaseaz n spatele victimei aflat n ortostatism saun poziia eznd, i nconjoar toracele cu braelei realizeaz o presiune brusc transdiafragmaticn sens antero-posterior i infero-superior.

-dac victima este incontient , reanimatorul culcrapid victima n decubit dorsal i cu palmelesuprapuse exercit o presiune puternic n zonaepigastric, n sens antero-posterior i infero-superior-la femeia gravid manevra Heimlich se efectueazla fel, cu excepia faptului c braele reanimatoruluitrebuie s se situeze la baza toracelui victimei.


10/63

b. Dezobstrucia instrumental cuprinde montareapipei Guedel i intubaia traheal.h Pipele Guedelsunt canule de material plastic, metalsau cauciuc, cu dimensiuni diferite (pentru copii iaduli); au o form curb, ce urmeaz concavitateanormal a orofaringelui, i sunt prevzute cu un lumen,prin care se face ventilaia pacientului i aspiraiaconinutului cavitii bucale i orofaringelui.

Montarea unei pipe Guedel presupune o manevrsimpl: indexul i policele reanimatorului, aplicatencruciat la nivelul comisurii bucale realizeaz omicare de forfecare care ndeprteaz arcadele dentaredeschiznd gura; apoi se introduce pipa pe linia mediancu concavitatea ,,n sus, spre palat i se rotete cu1800, ,,agnd baza limbii pe care o ridic de peplaneul bucal.

Tusea, vrstura sau chiar laringospasmul suntincidente care pot fi ntlnite la pacienii cuhiperreflectivitate a CRS.


11/63

h Intubaia traheal este cea mai sigur metod deeliberare a cilor aeriene. Aceasta presupuneinstalarea unei sonde de intubaie n trahee, introdusprin orificiul glotic. Dup cum sonda se introduce princavitatea bucal sau nazal, intubaia este oro-traheal (I.O.T). sau naso-traheal (I.N.T).

Montarea unei sonde de intubaie presupune

cunoaterea ctorva elemente de anatomie a orificiuluiglotic. Prin vizualizarea n laringoscopie direct,orificiul glotic apare ca un orificiu de formtriunghiular, acoperit de epiglot, mrginit lateral decele 2 corzi vocale (2 repliuri alb sidefii care se nchid

i se deschid n ventilaia spontan, permind intrareai ieirea aerului). Prin orificiul glotic se zresc primele2-3 inele traheale. Deasupra primului inel traheal segsete cartilajul cricoid, foarte important pentruintubaie.


12/63

Indicaiile intubaiei traheale:

dezobstrucia cilor aeriene n insuficienarespiratorie obstructiv, prin cauze funcionalesau mecanice

protecia cii aeriene ori de cte ori exist risculaspiraiei coninutului esofagian n plmn

facilitarea manevrelor de aspirare instrumentala coninutului traheobronic i lavaj bronho-alveolar

facilitarea ventilaiei asistate sau controlate descurt durat sau prelungit n terapia intensivi anestezie

facilitarea oxigenoterapiei cu concentraii maride oxigen


13/63

Orificiul glotic vizualizare n laringoscopie direct


14/63

Tehnica intubaiei traheale

1. Intubaia oro-traheal (I.O.T). Pentruorice manevr de intubaie traheal estenecesar trusa de intubaie, care cuprinde:

- laringoscopul dispozitiv metalic din oelinoxidabil, alctuit din mnerullaringoscopului i lamele laringoscopului,care pot fi curbe sau drepte. n mnerul

laringoscopului se introduc bateriile, carealimenteaz sursa optic. Pe lam se aflsistemul de iluminare (bec sau fibroptic)


15/63

Tehnica IOTsub controlvizual


16/63

- sondele de intubaie, confecionate din cauciuc

sau material plastic, au dimensiuni variabile(lungime i diametru) i sunt prevzute cu unmanon gonflabil i un balona de control;umplerea manonului cu aer etaneizeaz ifixeaz sonda pe mucoasa traheal.- mandrinul (metalic sau de plastic) va fi introdus

n lumenul sondei de intubaie pentru rigidizarea

i direcionarea sondei n cile aeriene- gel cu xilin 2% sau spray cu xilocain 10%pentru anestezia de contact a cilor aeriene


17/63

Manevra de IOT se efectueaz pe pacient sedat,sub anestezie general sau comatos (pacientul contientnu tolereaz manevra) i n condiii de respiraie

spontan sau apnee.Contraindicaiile manevrei sunt puine i relative:

prezena de corpi strini n cile aeriene infecii orofaringiene cu risc de sngerare sau de

ruperea coleciei

afeciuni laringiene (traumatisme, edem, tumorivoluminoase)

Complicaiile, incidentele i accidentele, apar cndmanevra este efectuat brutal, rapid sau de ctre opersoan fr experien i constau n:

dislocri dentare leziuni ale mucoasei bucale, palatine, buzelor leziuni ale corzilor vocale sau laringelui edem laringian perforaia accidental a traheii


18/63

2. Intubaia naso-traheal (INT) este similarcu cea oro-traheal, cu singura meniune csonda de intubaie, lubrifiat se introduce prinnarina permeabil (atenie la deviaii de septnazal) pn ptrunde i se vizualizeaz norofaringe, de unde va fi preluat cu o pensMagill i condus ntre corzile vocale.Urmeaz auscultaia pulmonilor, umflarea cu aera balonaului i fixarea sondei la narin.Odat intubat, pacientul poate respira spontan,poate fi asistat sau ventilat controlat prin

conectarea la un aparat de respiraie artificial.Prin sonda de intubaie se pot face aspiraii,lavaje sau vehiculri de substanemedicamentoase.


19/63

Alte metode de asigurare a libertii ciloraerienehcricotirotomia este manevra cea mai rapid dedegajare a cii aeriene n obstruciile cilorrespiratorii superioare (CRS) care fac imposibilIOT sau INT. Cricotirotomia reprezint

secionarea membranei crico-tiroidiene iintroducerea unei canule de traheotomie prinorificiul creat. n absena instrumentaruluinecesar, n extrem urgen se puncioneazmembrana crico-tiroidian pe linia median, cu

un ac gros.Pentru cricotirotomie este necesar unbisturiu cu lam scurt, cu ajutorul cruia sa vacrea o bre median lung de 0,5 cm nmembrana cricotiroidian.


20/63

hTraheotomia este un procedeu chirurgical deeliberare a cilor aeriene, mai mult decompetena medicului specialist ORL i care,datorit incidenei crescute a complicaiilor, estede preferat a fi fcut ,,la rece (n sala deoperaie, cu bolnav bine oxigenat, eventualintubat dac este posibil).

Indicaii: obstrucia CRS prin cauze care fac intubaia

imposibil imposibilitatea meninerii IOT sau INT

premergtor interveniilor chirurgicale pe laringe n condiii de IOT sau INT prelungit (peste 7-10

zile din momentul intubaiei)


21/63

c. Dezobstrucia farmacologica ciloraeriene, utilizeaz o gam larg de substanemedicamentoase, administrate intravenos, subform de spray sau aerosoli, sau per os dacstarea bolnavului o permite, dup cum urmeaz:h bronhodilatatoare:

simpaticomimetice: adrenalina, orciprenalina,salbutamol, fenoterol parasimpaticolitice: bromura de ipratropium musculotrope: aminofilina, diprofilin

h antinflamatoare steroidiene (dexametazon,betametazon) sau nesteroidieneh fluidifiante i mucosecretolitice cum ar fi N-acetilcisteina, S-carboximetilcisteina.


22/63

Ventilatiagura lagura

II. ASISTAREA I CONTROLUL VENTILAIEIVentilaia artificial se definete ca nlocuirea

micrilor ventilatorii ineficiente sau absente. Sepoate practica prin metode neaparative imetode aparative.


23/63

1. Metodele neaparative intr n

categoria manevrelor de resuscitarerespiratorie i cardiac i sunt landemna oricrei persoane, chiar i dinafara sferei medicale. Cuprind:

ventilaia gur la gur ventilaia gur la nas

Acestora li se pot aduga n condiii de

personal medical calificat ventilaia ,,gurla pip Guedel i ,,gur la sonda deintubaie.


24/63

2. Metodele aparativeSunt cele mai corecte, mai eficiente pentru

bolnav i mai sigure pentru reanimator. Cuprind:h ventilaia pe masc, cu resuscitatorul manual

AmbuAvantaje:

permite ventilaia artificial la locul accidentuluii pe timpul transportului permite mbogirea cu oxigen a aerului insuflat este uor de executat, fiind tolerat i de

bolnavul vigilContraindicaii relative stomacul plinComplicaiile apar prin aplicarea incorect a

mtii (cnd pot aprea leziuni


25/63

hVentilaia pe sond cu resuscitatorul AMBUpresupune intubarea traheal prealabil a

bolnavului, urmat de conectarea balonuluiAmbu la adapterul sondei de intubaie i apoiinsuflarea de aer sau aer mbuntit cu oxigen,

n ritm de 10-12 insuflaii/min i 800-1200 ml,pn la cel mai apropiat centru de terapie

intensivhVentilaia mecanic cu ventilatorul.Ventilatorul (aparatul de respiraie artificial)este un dispozitiv capabil s introduc gazproaspt n plmnul pacientului, la un volumprestabilit, dup un interval de timp prestabilitsau la atingerea unei presiuni prestabilite aaerului n cile aeriene, asigurnd astfel ofuncie ventilatorie normal.


26/63

Ventilatoarele mecanice permit: ventilaia asistat atta vreme ct pacientul

mai respir spontan, aparatul interacioneaz cupacientul, asistnd ventilaia (completndventilaia insuficient). Exemplu: ventilaiaimpus intermitent (IMV), ventilaia impusintermitent sincronizat (SIMV), ventilaia cusuport de presiune (PSV). Avantajele metodeiconstau n faptul c pacientul i utilizeazmusculatura respiratorie proprie, care nu se vaatrofia iar sevrajul de pe aparat va fi mai uor.

ventilaia controlat se aplic pacienilor napnee sau cu status neurologic grav afectat.ntregul ciclu ventilator al pacientului este preluati condus de aparat, dup parametrii prestabiliide medicul anestezist.


27/63

Indicaiile ventilaiei mecanice sunt:

n scopul ventilaiei la comatoi, bolnavineurologici (poliomielit, miastenie, leziunimedulare nalte, encefalite, etc.)

n scopul oxigenrii: ARDS, insuficienventricular stng, pneumonie, etc.

pentru suportul mecanic al toracelui n fracturilecostale cu voletBolnavii ventilai mecanic vor fi n

permanen supravegheai n ceea ce privete:

parametrii ventilatorii parametrii hemodinamici gazele sanguine echilibrul acido-bazic


28/63

Sevrajul de ventilatorreprezint totalitateamanevrelor de desprindere a bolnavului de

ventilator i trecerea lui n respiraia spontan,dac parametrii funciei de oxigenare au revenitla normal (PaO2 > 70 mmHg stabil, FiO2 0,40,raportul PaO2/FiO2 > 200).

Modaliti de realizare a sevrajului:

la bolnavul treaz prin asigurarea suportuluipresional n inspir (PSV) la bolnavul care nu este treaz prin trecerea pe

ventilaia IMV sau SIMV

Mai simpl este metoda tubului n T:bolnavul este deconectat de ventilator i lsat srespire spontan printr-o pies n T ataat lasonda IOT, prin care se administreaz oxigenumidifiat.


29/63

Complicaiile ventilaiei mecanice sunt:

barotrauma - cnd presiunea n cile ariene esteexcesiv se rup alveolele i poate s aparpneumotoraxul, pneumomediastinul sauemfizemul subcutanat.

pneumonia nosocomial datorit sterilizriiinsuficiente a aparaturii dar i a rezisteneisczute a organismului pacientului

complicaii psihosociale: anxietatea, stresul,imobilizarea prelungit a pacientului pe perioadaventilaiei


30/63

III. OXIGENOTERAPIA Tehnica oxigenoterapiei. Exist numeroase modaliti de

administrare a oxigenului, de la canula nazal la aparatul

de ventilaie mecanic. Dispozitivele utilizate n practic nupermit reinhalarea aerului administrat i se mpart n 2categorii:- dispozitive cu flux sczut i performan variabil

- dispozitive cu flux crescut i performan fix


31/63


32/63

h Toracocenteza (puncia pleural) const nintroducerea unui ac n peretele toracic, prin

spaiile intercostale, pe linia medio-clavicular,axilar posterioar sau scapular dup cumdorim s evacum:

aer locul de puncie este spaiul II intercostal,pe linia medio-clavicular.

lichid locul de puncie este spaiul VII sau VIIIintercostal, pe linia axilar posterioar sauscapular, n plin matitate lichidian.

Acul se introduce razant cu marginea

superioar a coastei superioare.Lichidul se evacueaz lent, prin presiunenegativ cu o sering, n cantitate maxim de 1l/edin.


33/63

Valva

unidirectionalHeimlich

Sistem de drenajpleural


34/63

h Drenajul pleural (toracostomia) realizeaz ocomunicare ntre aerul atmosferic i cavitateapleural. Se folosesc 2 metode: prin tub(introdus prin pleurotomie intercostal. minim)sau prin cateter.

Prima metod este practicat n blocul

operator de ctre chirurg. A doua metod poatefi aplicat i la patul bolnavului. Tubul saucateterul odat inserate se conecteaz lasistemul de drenaj pleural reprezentat de

flaconul de drenaj sub ap (Beclere) sau la unsistem de aspiraie activ. (Figura Nr. 13) Se vasupraveghea permanent drenajul pleural dectre personal medical calificat.


35/63

Resuscitarea cardiopulmonar i cerebral

(RCPC

)

Resuscitarea cardiopulmonar i cerebral(RCPC) reprezint ansamblul de manopere i

tehnici aplicate n scopul reanimrii bolnavuluiaflat n stare de moarte clinic. Prin moarteclinic se nelege oprirea activitii cordului i arespiraiei, cu suspendarea strii de contien.

Dac starea de moarte clinic este perceput ntimp util i manevrele de resuscitare suntinstituite imediat, bolnavul poate fi readus lavia.


36/63


37/63

Exist 3 circumstane cnd se pot obine

rezultate bune chiar i dup un interval mai lungde 4 minute: n condiii de hipotermie sub influena unor droguri ce diminu nevoile

metabolice la copilul 0-1 an

CAUZELE OPRIRIICARDIACE sunt

multiple, fiind reprezentate de afeciuni cardiacepreexistente sau instalate n momentul stopuluicardio-respirator, sau de afeciuni la distan.


38/63

hOprirea cardiacprimar:

tulburri de ritm i deconducere

infarctul miocardicacut, cardiomiopatii

tamponada cardiac reflexul vago-vagal

(n traumatisme) supradozri

medicamentoase

h Oprirea cardiac secundarprin afeciuni la distan: embolii pulmonare nec oc hipovolemic, oc

anafilactic dezechilibre

hidroelectrolitice i acido-bazice, afeciuni ale SNC(tumori, AVC, hemoragii,

traumatisme,meningoencefalite, sindromde hipertensiuneintracranian cu angajare),etc.


39/63

DIAGNOSTICUL opririi cardiorespiratorii.Exist semne premonitorii, care arat c

bolnavul ,,pregtete ceva: agitaiepsihomotorie sau somnolen, letargie, oscilaiimari tensionale, aritmii, tahipnee, aprute brusc

n cursul evoluiei bolii de baz sau n plin starede sntate aparent.

Diagnosticul de certitudine se stabilete pe: pierderea strii de contien absena micrilor respiratorii (apnee) absena pulsului la vasele mari (carotid,

femural) midriaz fix areactiv tegumente palide, mucoase i unghii cianotice


40/63

Dac pacientul este monitorizat cardiologic,

aspectul traseului ECG poate indica modalitateade oprire a cordului: asistolie linie izoelectric pe ECG, definete

absena activitii electrice cardiace

disociaia electromecanic

mai existactivitate slab electric, dar fr activitatemecanic, contractil

fibrilaia ventricular sau tahicardia ventricularfr puls (TV) unde ECG haotice, fr nici olegtur unele cu altele, care nu au expresiemecanic


41/63

TRATAMENTULSTOPULUICARDIORESPIRATOR

Tratamentul stopului cardio-respirator

include urmtoarele etape: etapa I Suportul vital bazal etapa a II a Suportul vital avansat

etapa a III a Suportul vital prelungit(terapia intensiv postresuscitare)


42/63

1. Suportul vital de baz include urmtoarelesecvene, grupate ntr-un algoritm:

A (Airway) se refer la ansamblul metodelorde asigurare a libertii cilor aeriene.

B (Breathing) cuprinde totalitatea metodelorde ventilare artificial a bolnavului pe caleneaparativ i aparativ

C (Circulation) se refer la abordul vascular iinstituirea terapiei de resuscitare i la masajulcardiac extern.


43/63

Abordulvascular.Dac echipa care demareaz BLS este

format din personal calificat, se poate recurgei la alte ci de administrare a drogurilornecesare resuscitrii:

calea intraosoas drogurile administrate pe

aceast cale ating concentraia plasmatic nacelai interval de timp ca dup administrare peo ven central; n plus, abordul intraosospermite extragerea de mduv pentrugazometrie sanghin venoas, determinri de

electrolii, concentraia hemoglobinei, etc. calea traheal de urgen maxima, cnd nu sepoate recurge la nici o form de abord vascular(ex. permite administrarea de adrenalin diluat

n ser fiziologic)


44/63

calea intracardiac este eficient, mai alespentru adrenalin, dar expune bolnavul lacomplicaii (pneumotorax, hemopericard, aritmii)i presupune oprirea pe moment a manevrelorde M.C.E. Puncionarea cordului va fi fcutnumai de un specialist, n spaiul IV intercostal

stng, strict razant cu marginea sternului, cu unac lung, de 8-10 cm ataat la o sering. Direciade puncie este n plan vertical, orientat foartefin caudal. Se progreseaz aspirnd continuu.

Cnd n sering intr snge, se certificprezena intracardiac i se injecteazsubstana.


45/63

Masajulcardiac extern (MCE) const ntr-oserie de compresiuni aplicate la nivelul treimiiinferioare a sternului, cu podul palmelor aezateuna peste alta, bolnavul fiind culcat n decubitdorsal pe un plan dur.

Compresiunile trebuie s fie puternice, nplan strict vertical, ferme, astfel nct s se

realizeze o presiune de 20-30 kgfor/compresiune i s se deprime sternul cu 4-5 cm, fr a leza sternul sau coastele. Serealizeaz astfel o ,,prindere a cordului ntrestern i coloana vertebral, cu creterea

presiunii intratoracice, intracardiace iintravasculare, ceea ce exercit un efect depomp asupra miocardului i vaselor mari ifavorizeaz reluarea activitii contractile ireluarea circulaiei sanguine.


46/63

Consiliul European de Resuscitare propunen 2005 urmtoarea conduit pentru MCE nsecvena BLS:

palmele reanimatorului nu se ridic de pe toracenici un moment att timp ct dureaz MCE

compresiunile vor fi aplicate ntr-un ritm deminimum 100/minut, permind revenireacomplet a toracelui n pauza dintre compresiuni

raportul compresiuni toracice/ventilaie

recomandat este de 30/2 pentru un singurresuscitator. Exist posibilitatea ca bolnavul sfie ventilat fr ntreruperea masajului.


47/63

D (Drugs) se refer la totalitatea drogurilor

utilizate n cursul RCPC n scopul restabilirii iasistrii circulatorii.Droguri cu utilizare n RCPC:

-Adrenalina este medicamentul de elecie al

tuturor formelor de resuscitare, pentru crestabilete activitatea cordului n asistolie iconvertete o fibrilaie ventricular cu unde micii rapide, n fibrilaie ventricular cu unde mari,uor de defibrilat. Efectul major este alfa-

stimulant. Dozele de administrare sunt de 1 mg.i. v (1ml soluie 1/1000 sau 10 ml soluie1/10.000) repetat la 3-5 minute, dup nevoie.


48/63

-Vasopresina a fost experimentat mai mult pe animale,ns persoanele care au fost resuscitate cu vasopresin

au prezentat o rat de supravieuire mai bun dect ceiresuscitai cu adrenalin.-Bicarbonatul de Na este controversat, cu att mai multcu ct s-a observat c resuscitarea unui cord aflat nacidoz metabolic este mai uoar dect a unuia aflat

n alcaloz. Deci bicarbonatul se poate administra, darnu de la nceput ci dup 15-20 minute de la nceperearesuscitrii, n doz de 1mEq/kg din soluia 8,4%.-Atropina se administreaz n doz de 0,5-1 mg. i. vrepetat, n bradicardiile severe.

-Xilina 1% ,,defibrileaz chimic cordul i previneinstalarea unor noi aritmii ventriculare. Doza uzual estede 1 mg/kg iniial, apoi 0,5 mg/kg dup 5-10 minute,repetat pn la o doz total de 3 mg/kg.


49/63

-Tosilatul de bretilium este recomandat nfibrilaia atrial i tahicardia ventricular, n dozde 5 mg/kg i. v. Efectul apare uneori chiar idup 30 minute de la administrare, decimanevrele de resuscitare nu vor fi ntrerupte ntot acest timp.

-P

rocainamida se administreaz cnd xilina estecontraindicat, n doze de 20mg/min n bolus,

apoi perfuzie intravenoas cu 1-4 mg/min.-Calciulare indicaii limitate n resuscitare: stopulcardiac indus de hiperpotasemie, hipocalcemie

sau supradozarea blocantelor de canale de Ca+.Se administreaz sub form de calciu clorat10% 2 ml/70kg i.v. sau soluie de gluconat de Ca10% 3-8 ml/70kg.


50/63

E (ECG) se refer la depistarea prinelectrocardiografie a formei clinice de oprirecardiac. Se descriu 3 tipuri principale de oprirecardiac:-asistolia definete absena activitii electricecardiace

-disociaia electro-mecanic se caracterizeazprin activitate electric slab, dar fr expresiemecanic, contractil-fibrilaia ventricular depolarizri irepolarizri haotice, fr expresie mecanic

Fiecrui tip de oprire cardiac i corespundeun algoritm de resuscitare codificat, care aparinsecvenei de Suport Vital Avansat (ALS)


51/63

Masajul cardiacextern


52/63

F (FIBRILATION). Defibrilarea se

definete ca pasajul unui curent electricde-a lungul miocardului, avnd ointensitate suficient de mare pentru aputea s depolarizeze o mas critic de

miocard i s restaureze o activitateelectric coordonat a cordului.Clinic, defibrilarea se definete ca

sfritul unei fibrilaii ventriculare sautahicardii ventriculare fr puls la 5secunde dup administrarea unui ocelectric extern.


53/63

Strategii premergtoare defibrilrii:a. Utilizarea oxigenului. n condiiile atmosferei

mbogite cu oxigen, scnteile de la padeleleaplicate incorect pot genera flacr i arsuri lanivelul toracelui pacientului. Pentru a preveniacest incident trebuie avut n vedereurmtoarele:

orice masc cu oxigen sau canul nazal sendeprteaz la minimum 1m de pacient nmomentul defibrilrii

se las sursele de oxigen (tuburi gofrate) strict n

contact cu sonda de intubaie, sau sedeconecteaz i se ndeprteaz la 1 m dedefibrilator

utilizarea padelelor de defibrilare autoadezive


54/63

b. Amplasamentul electrozilor i impedana transtoracic.Scopul defibrilrii optime este transmiterea unui curentelectric de-a lungul miocardului aflat n fibrilaie n

prezena unei impedane transtoracice minime. Aceastimpedan, variabil n funcie de masa corporal, este nmedie 70-80 Ohmi la adult. Amplasamentul electrozilor nanumite poziii pe torace reduce la minim impedanatranstoracic.c. Dimensiunile electrozilor.Asociaia pentru instrumentemedicale avansate recomand anumite dimensiuni aleelectrozilor de defibrilare; suprafaa acestora trebuie s fiemic, pentru c electrozii mari pot determina curenitransmiocardici slabi. Dimensiunile padelelor trebuie s fiede aproximativ 8-12 cm.d. Substana de contact.ntre electrozi i peretele toraciceste de preferat s existe un gel (nu past), cuconductivitate electric crescut. Padele autoadezive sunt

mai sigure i mai eficiente dect cele manuale.


55/63

SUPORTUL VITALAVANSAT

Presupune continuarea suportului vital bazal(care nu se ntrerupe sub nici o form datoritriscului cerebral), dar cu utilizareaechipamentului specializat, precum iadministrarea de medicamente specifice

pentru resuscitarea i defibrilarea cordului.Algoritmurile resuscitrii cardiorespiratorii.Ritmurile cardiace asociate cu oprirea cardio-respiratorie se mpart n:

ritmuri care se preteaz la defibrilare: fibrilaiaventricular i tahicardia ventricular fr puls ritmuri care nu se preteaz la defibrilare:

asistolia i disociaia electromecanic


56/63

Algoritmulresuscitrii cardiorespiratoriila bolnavulcu fibrilaie ventricular sautahicardie ventricular fr puls.

constatarea opririi cardio-circulatorii nceperea precoce a masajului cardiac extern

pn este adus defibrilatorul

ataarea padelelor pe torace i detectareatulburrii de ritm, urmat de administrarea unuioc de 150-200 J bifazic sau 360 J monofazic,cu continuarea MCE 30/2 ventilaii

se urmrete revenirea ritmului sinusal; dacfibrilaia se menine se administreaz al doileaoc cu 150-360 J bifazic sau 360 J monofazic,cu continuarea MCE 30/2 ventilaii


57/63

dac aritmia se menine, se continu cu adrenalinintravenos, apoi al treilea oc cu aceleai energii iMCE

dac aritmia persist i dup a treia serie de ocuri,se administreaz amiodaron 300 mg n bolus.Bicarbonatul de sodiu nu se administreaz derutin, ci numai dac exist suspiciuneahiperpotasemiei sau intoxicaiei cu antidepresivetriciclice bnuim n etiologia opririi cardio-respiratorii.n timpul opririi cardio-respiratorii, valorile gazelorsasnghine arteriale nu reflect statusul acido-bazical esuturilor; pH-ul tisular poate fi mai mic dect pH-

ul sanghin dac fibrilaia persist, se are n vedere schimbareapoziiei padelelor

Manevrele de resuscitare nu se ntrerup attatimp ct aritmia persist.


58/63

Algoritmulresuscitrii ritmurilornedefibrilabile (disociaia electro-mecanic iasisto

lia):Algoritmul resuscitrii n asistolie

lovitur precordial dac nu se poate exclude 100% fibrilaia

ventricular se administreaz 1 oc electricextern de 150-200 J bifazic sau 360 J monofazici MCE n secven 30/2 ventilaii

administrare de adrenalin 1. mg i.v repetat din

5 n 5 minute, fr a se ntrerupe sub nici oform MCE cardiostimulare electric artificial (pace maker)

n cazul apariiei unor unde P sau a oricrei alte

activiti electrice


59/63

Precizri:

- atropina se administreaz n cursulresuscitrii n doz de 1-3 mg pentrurealizarea unui blocaj complet al tonusului

vagal- exceptnd bolnavii hipotermici,continuarea algoritmului dup 15 minutede resuscitare continu i corect nu oferperspective suplimentare n cazul n carecordul nu i-a reluat activitatea


60/63

Algoritmulresuscitrii cardiorespiratorii

n disocia

ia

el

ectromeca

nic

cutarea i recunoaterea cauzelor specifice icorectabile ale disociaiei electromecanic iaplicarea terapiei specifice lor. Cele maifrecvente cauze sunt: hipovolemia,pneumotoraxul compresiv, tamponada cardiac,embolia pulmonar masiv, intoxicaiimedicamentoase (supradoze), hipotermia,dezechilibre electrolitice majore

MCE 30/2 ventilaii nentrerupt asociat cuadministrarea de adrenalin 1 mg i. v din 5 n 5minute


61/63

Terapia intensiv postresuscitareVizeaz meninerea parametrilor vitali

(cardio-respiratori, circulatori i cerebrali)restabilii n urma manevrelor de resuscitare,prin metode de terapie intensiv. Presupune:h

suportul respirator (prin ventilaie asistat saucontrolat)h suportul cardiac (droguri inotrope,

antiaritmice, trombolitice)h suportul circulator (administrarea de seruri,

snge i derivaii, soluii de expandarevolemic, soluii acido bazice)h protecia cerebral


62/63

Protecia cerebral presupune:1. meninerea unei presiuni de perfuzie cerebral

adecvat (valori aleTA sistolice > 90 mm Hg cu sau fr substane

vasoactive cadopamina, dobutamina)2. reducerea hipertensiunii intracraniene cu soluie de

manitol 18-20%0,5-1 g/kg i. v (diuretic osmotic), asociat cu furosemid0,5-1 mg/kg

(diuretic de ans) i corticoizi de sintez(metilprednisolon 5 mg/kg n

bolus, apoi 1 mg/kg la 6 ore)3. ameliorarea reologiei sanguine prin hemodiluie

(Dextran 40) iantiagregante plachetare.


63/63

4. reducerea nivelului metabolic cerebral prin:-controlul temperaturii corpului prin hipotermie

controlat (30-320 C)-administrarea de fenitoin, barbiturice,benzodiazepine (scad rata metabolismuluicerebral i au i efect anticonvulsivant)

5. blocarea reaciilor de autoliz declanate deischemie i reperfuzie, prin tratament cublocante ale canalelor de calciu (Nimodipina)sau ndeprtarea radicalilor liberi de oxigen dectre vitamina E, glutation, manitol,dexametazon, etc.

6. administrarea de trofice vasculare cerebrale detip piracetam, cerebrolizin nc din primeleminute postresuscitare.

Terapia intensiva generala a insuficientei respiratorii

Documents

Transcript of Terapia intensiva generala a insuficientei respiratorii