Tema Asigurari medicale

8/7/2019 Tema Asigurari medicale

1/8

Tema: Asigur ri medicale (de sntate)1. Asigurarea medical n sistemul de asigurare;2. Asigurarea medical obligatorie;3. Asigurarea medical facultativ;4. Asigurarea medical a cetenilor care cltoresc peste hotarele rii.

1. Asigurarea medical n sistemul de asigurareAsigurarea medical presupune c asiguratul are posibilitatea de a transmite

asiguratorului, pentru o anumit plat (prim de asigurare), riscurile de asistenmedical. Drept risc de asigurare medical se subnelege pericolul mbolnviriintmpltoare.

Fondurile pentru finanarea asigurrilor medicale se constituie dincontribuiile lunare ale asigurailor i a patronatului, precum i din subvenii de la

bugetul de stat. Cel ce angajeaz are obligaia s rein i s transfere lunar

contribuii datorate de salariai. Pentru anumite persoane se acord reduceri sauscutiri de plata contribuiilor personale.Calitatea de asigurat i drepturile de asigurare nceteaz n urmtoarele

cazuri: Pierderea ceteniii sau a dreptului de reedin n ar; n caz de deces.

n caz de deces, membrii familiei asiguratului beneficiaz de aceste asigurrio perioad de 30 de zile. Persoanelor cror le-a ncetat calitatea de asigurat idoresc redobndirea acesteia, o pot solicita n scris, n termen de o lun de la data

ncetrii, cu plat n prealabil, a contribuiei restante.Asiguraii au obligaia s participe la aciunile profilactice organizate dectre societile de asigurare i s respecte tratamentele medicale prescrise.Asiguraii au dreptul s-i aleag medicul care s le presteze serviciile medicale.Dac se alege un medic dintr-o localitate mai ndeprtat, asiguratul suportcheltuielile suplimentare prevzute n contract.

Serviciile medicale trebuie s fie complete, motivate i economicoase.

2. Asigurarea medical obligatoriengrijirea sntii nu este doar o problem de ordin personal, viznd

reducerea disconfortului, prevenirea pierderii capacitii de munc sau evitareadeceselor premature. Societate este, la rndul ei, interesat n prezervarea strii desntate, ca suport al prelungirii duratei veiii active i al sporirii randamentuluieconomic i social, motiv pentru care creterea duratei de via a cetenilor alturide sporirea productivitii muncii constituie repere ale oricrei strategii naionale nmaterie.

Organizarea asistenei medicale i a sistemului de asigurri sociale pentru boal, accidente, maternitate i recuperare, controlul exercitrii profesiilormedicale i a activitilor paramedicale, precum i alte msuri de protecie a

sntii fizice i mintale a persoanei se stabilesc prin lege.Principalele funcii ale asigurrilor publice de sntate snt:

1


2/8

a) Stabilirea, colectarea contribuiilor i controlul acestor operaiuni, procesn care snt implicate mai multe instituii, pornind de la Parlament caorganism legiuitor, continund cu aparatul executiv specializat(Inspectoratul Principal Fiscal de Stat) i pn la Compania Naional deAsigurri Medicale n calitate de gestionari ai contribuiilor pentru

asigurarea medical obligatorie;b) Administrarea eficient a fondurilor colectate este asigurat, n primulrnd, prin participarea principalilor actori sociali (patronate, sindicate,stat) la conducerea instituiilor de profil. n plus, decentralizareafondurilor permite o simplificare a circuitelor financiare, deiadministrarea lor direct la nivel local nu exclude ntreajutorarea careper al echitii sociale n domeniul sntii (n Republica Moldova, dincontra, are loc o concentrare a fondurilor date ). Un management

performant n domeniu va avea n vedere att utilizarea raional a

resurselor materiale i umane, ct i operaionalizarea unor proceduri deevitare a risipei prin alocri conforme cu necesitile i prin ierarhizareaobiectivelor de mplinit;

c) Folosirea fondurilor colectate exclusiv pentru domeniul pentru care aufost destinate presupune att finanarea propriu-zis a furnizorilor deservicii medicale, inclusiv a celor de produse farmaceutice, ct icontrolul componentelor interne ale costurilor, pe categorii de cheltuieli(materiale, echipamente, salarii i contribuii administrative, etc.).

Nu trebuie omis faptul c n sistemul asigurrilor publice de sntate semanifest o gam divers de interese a diferitor categorii sau grupuri sociale, dintrecare snt de menionat:

Interesul patronilor de a-i diminua, pe ct posibil, contribuiilepentru asigurrile medicale obligatorii;

Interesul angajailor n aceeai privin, dublat ns de necesitateade a beneficia de un pachet ct mai consistent de servicii medicale;

Interesul furnizorilor de servicii de a avea un volum de activitatect mai ridicat, indiferent de costurile aferente acesteia;

Interesul asiguratorilor privai, aflai n concuren cu sistemulpublic n privina consumului de resurse financiare pentru ocrotireasntii;

Interesele sindicatelor de a-i menine influena asupra unordomenii de activitate economico-social;

Interesul public general, de a asigura o stare de sntate ct mai bun pentru toi membrii societii cu un consum rezonabil deresaurse.

Armonizarea unui ansamblu de interese att de complex presupune existenaunui cadru legal de organizare i funcionare a asugurrilor medicale obligatorii,

bazat pe o serie de principii, din rndul crora vom enumera:

1. Caracterul obigatoriu al asigurrilor publice, potrivit cruia ntreagapopulaie a rii, inclusiv apatrizii nerezideni pe teritoriul naional,

2


3/8

beneficiaz de acoperirea serviciilor medicale, indiferent decuantumul veniturilor obinute i de nivelul contribuiilor la sistemul

public de protecie social;2. Solidaritatea social pornete de la faptul c dubla calitatea a

cetenilor de contribuabili la sistemul de asigurare a sntii i de

poteniali beneficiari ai serviciilor medicale oferite de sistemulpublic, nu se fundamenteaz pe evaluarea riscului individual (boal,invaliditate, accident de munc, boal profesional, maternitate) inici pe caracteristicile biometrice (vrst, sex, antecedente), ct pecapacitatea individual de plat, legat de dimensiunea salariului saua altor venituri la care se aplic procentul de contribuie. Ea semanifest pe mai multe paliere, cum ar fi: Raportul dintre numrul persoanelor bolnave i cele sntoase; Raportul dintre contribuabili i persoanele existente n sistem;

Raportul dintre persoanele n vrst i cele tinere; Raportul dintre celibatari i familiile mai numeroase; Raportul dintre persoanele cu venituri mici i respectiv,

ridicate; Rapotul dintre familiile cu i fr copii.

3. Subsidierea consacr rolul statului de a acoperi eventualile deficiteale bugetului asigurrilor sociale, generate de discrepane dintrecosturile aferente ngrijirii sntii i fondurile disponibile la unmoment dat;

4. Acoperirea unui pachet de baz al serviciilor medicale, care include: Asisten primar; Asisten medical de urgen; O serie de analize de laborator i alte investigaii paraclinice; Unele intervenii chirurgicale i alte proceduri introspitaliere; Prescripia de medicamente n embulator.

Este de fapt, o prevedere contractual, care justific colectareacontribuiilor pentru sntate i care delimiteaz spaiul rezervatasigurrilor facultative de tip privat;

5. Respectul pentru asigurat i calitatea serviciilor medicale pornete dela dreptul firesc al contribuabilului de a beneficia de serviciilemedicale pentru care el pltete i nu exclude respectul fa de ceicare exercit profesii medicale sau nrudite cu acestea;

6. Confidenialitatea actului medical este garantat prin lege i este denatur s consolideze relaia dintre corpul medical i pacient, acestadin urm tiind c numele, diagnosticul i problemele sale de sntatesnt utilizate n spaiul privat, legat de exercitarea actului medical;

7. Libertatea alegerii medicului de familie i competiia ntre medici

pornete de la faptul c i piaa serviciilor de sntate este organizat pe principii concureniale, fapt de natur s sporeasc nivelul de

3


4/8

competen profesional, preocuparea medicilor fa de problemelepacienilor, i pe aceste baze, calitatea actului medical;

8. Finanarea autonom i echilibrul financiar permite o abordarestrategic n materie, cu stabilirea de prioriti, a cror realizare va ficondiionat de existena resurselor necesare. Statul poate interveni

prin alocaii bugetare, fie pentru susinerea unor programeguvernamentale (cercetare medical, promovarea sntii, eradicareaunor boli sau focare de infecie), fie pentru investiii de maridimensiuni, cum ar fi construciile de unit sanitare, elicoptere,ambulane, tehnologii medicale, .a.;

9. Conducerea autonom a sistemului asigurrilor medicale obligatoriiasigur reprezentarea n managementul instituiilor de profil a

principalelor categorii interesate: asigurai i angajatori; precum iautonomia funcional sub raportul resurselor, posibilitilor de

aciune, relaiilor contractuale i contractului cu alte instituii;10.Transparena activitii sistemului de asigurri medicale obligatorii;11. Libera concuren ntre furnizorii care ncheie contracte cu Compania

Naional de Asigurri Medicale Obligatorii.Este de menionat faptul c sistemul asigurrilor sociale pentru sntate,

cunoscut i sub numele de modelul Bismark, reprezint doar una din modalitilede structurare a ngrijirilor medicale. El este finanat n principal de contribuiaobligatorie a cetenilor n funcie de venit, de contribuia agenilor economici , ainstituiilor publice i din subvenii ale bugetului de stat.

Un alt model este cel al serviciului naional de sntate, de tip Beveridge,avnd ca surs de finanare impozitele i taxele generale. El presupune un capitolseparat n bugetul de stat, alturi de care snt utilizate i resurse private, iarcontrolul guvernului se manifest att implicit (prin buget), ct i explicit.

Modelul sistemului centralizat de stat, tip Semako, n care statul aremonopolul serviciilor de sntate, dar i obligaia finanrii acestora prin buget estespecific perioadei comuniste, chiar dac unele state l-au pstrat dup schimbarearegimului politic.

n opoziie cu acesta, exist i sistemul de ngrijire a sntii bazate exclusivpe asigurrile private.

Evident c ar fi contraproductiv s contrapunem modelele menionate,opiunea pentru unul sau altul dintre acestea fiind un atribut al fiecrui stat n partei depinznd de o serie de factori, din rndul crora snt de menionat:

Sistemul politic; Tradiiile i cultura social; Nivelul de dezvoltare economic; Calitatea instituiilor de ngrijire a sntii, . a.

Putem, totui, evidenia o serie de avantaje ale sistemului asigurrilorobligatorii de asisten medical, cum ar fi:

Gradul ridicat de acces al populaiei la actul medical; Posibilitatea de valorificare a aportului sectoruli privat;

4


5/8

O anumit transparen a modului de utilizare a contribuiilorcolectate.

La acestea se adaug, desigur, i anumite limite sau dezavantaje, ce decurgdin:

gradul nalt de fiscalizare a veniturilor populaiei;

din costul ridicat de administrare a sistemului; existena unor dificulti n realizarea procesului de control; capacitatea uneori limitat de acoperire la momentul oportun i n

condiii de performan maxim a tuturor serviciilor medicalesolicitate.

ncepnd cu anul 1998, a fost elaborat o nou lege a asigurrilor obligatoriide asisten medical, care este bazat pe principiul solidaritii. Ca consecin,sursele de finanare a sistemului de sntate s-au modificat, prin reducereasemnificativ a bugetului de stat i introducerea fondului naional unic de asigurri

sociale de sntae.Schimbrile structurale n finanarea i organizarea serviciilor de sntate au

nregistrat ritmuri lente, fapt care a condus la cronicizarea strii de subfinanare ila o eficien sczut a sistemului. n pofida unor ncercri meritorii, s-a pututconstata mult vreme absena unei strategii naionale integrate de asigurare asntii ca angajament politic al puterilor statului, modificarea prioritilor reale,rmnnd sub influena recesiunii economice i a tensiunilor sociale.

Eliminarea aspectelor negative constatate i depirea dificultilor tranziieipresupun:

mobilizarea intereselor grupurilor sociale, atragerea politicienilor n sistemul de decizie medico-sanitar, promovarea rezultatelor studiilor de eficien n demersurile politice

i decizionale, cunoaterea obiectivelor fiecrei etape i a oportunitilor temporale.

Reforma medico-sanitar autohton trebuie s asigure schimbri structuralefireti, pe seama valorilor culturale acceptate, dar nu pe importul altui sistem cualte slbiciuni. Mai mult, trebuie menionat faptul c schimbrile structuralefundamentale nu se pot realiza dect n perioadele de cretere economic.

3. Asigurarea medical facultativAsigurarea medical facultativ are scopul de a asigura un nivel de protecie

prin asigurare mai sporit, dect cel garantat de asigurarea medical obligatorie.Asigurarea medical facultativ poate fi att colectiv, ct i individual. n

cazul asigurrii individuale, asiguratorul ncheie contractul de asigurare cu fiecareclient n mod individual, iar n cazul asigurrii colective (de grup), asiguratorulncheie contractul nu cu o persdoan aparte, ci cu reprezentanii colectivului delucru (administraia i comitetul sindical). Asigurrile private de sntate pot fi de

tip : Substituitiv; Complementar;

5


6/8

Suplimentar.n unele ri, cum ar fi Romnia, deductibilitatea primelor de asigurare este

stabilit n limita 200 de euro. n Republica Moldova nu exist deductibilitateafiscal a primelor de asigurare privind asigurarea facultativ de sntate.

Acoperirea serviciilor de ambulan poate fi extins att pe ntreg teritoriul

rii, ct i pe anumite teritorii n parte.Asigurarea privat de sntate acoper urmtoarele servicii medicaleefectuate n ambulatoriu, cum ar fi:

Consultaiile medicului generalist; Consultaiile mediculi specialist (pot fi acoperite numai anumite

specialiti sau orice specialitate medical, cu/fr trimitere de la altmedic);

Investigaii medicale n vederea diagnosticrii; Tratament medical.

Acoperirea costurilor de spitalizare: Component cazare; Consultaii, investigaii, proceduri de tratament, intervenii

chirurgicale, medicamente i consuamabile, etc.Acoperirea serviciilor stomatologice: Toat gama de servicii stomatologice; Numai cele reparatorii (serviciile medicale pot fi acoperite integral sau

parial (cu plat)).Acoperirea poate fi realizat:

Prin rambursarea cheltuielilor ctre asigurat; Prin plata serviciilor direct ctre furnizorii de servicii medicale; Prin plata de ndemnizaii fixe, indiferent de costul real al serviciilor.

Excluderi specifice:- Urmrile afeciunilor preexistente i ale bolilor cronice;- Autovtmare, sinucidere sau tentativ de sinucidere;- Consumul de alcool, droguri sau abuzul de medicamente;- Culpa medical certificat;- Medicina alternativ, proceduri nerecunoscute din punct de vedere

medical;- Chirurgia estetic, tratamentele cosmetice;- Medicina experimental.Exist 2 tendine n cadrul furnizorilor de servicii medicale:1. Asiguratori care colaboreaz cu un singur furnizor de servicii medicale;2. Asiguratori care au reea de furnizori de servicii medicale.

n cadrul asigurrilor private de sntate, asiguratorul poate recupera asiguratuluicostul serviciilor medicale, iar n alt caz, asiguratorul achit costul serviciilormedicale furnizoruli de servicii medicale.

4. Asigurarea medical a cetenilor care cltoresc peste hotarele rii

6


7/8

Asigurarea medical a cetenilor care cltoresc peste hotare acoperaccidentele sau mbolnvirile ce pot s apar n perioada contractual menionatn poli pe parcursul unei cltorii determinate n strintate. Unele societiacoper i riscul de decs n aceast perioad.

mbolnvirea este definit ca o schimbare important a strii de sntate

fizic a persoanei asigurate. Ceea ce este foarte important n aceast situaie estefaptul c n contractul de asigurare, mbolnvirea este acoperit numai dac nu estelegat de o manifestare preexistent a unei boli cunoscute sau malformaii pentrucare s-au fcut tratamente prescrise de medic.

n cazul producerii unui accident sau a unei mbolnviri conform definiiilordin condiiile de asigurare, asiguratorul, printr-un mputernicit (de obicei, osocietate care presteaz serviciile de asisten n numele acestuia) va organiza i valua toate msurile pentru acordarea ajutorului necesar n situaia concret. Printreacestea este transportul la cea mai apropiat unitate medical care dispune de

condiiile adecvate pentru tratament. Pe toat durata cltoriei, asiguratorul va plti pentru asigurat anumite sume ce reprezint cheltuielile rezonabile i normale pentru situaia respectiv. n mod normal, spitalizarea i eventualile interveniichirurgicale, anesteziile, radiografiile, consultaiile, tratamentele i orice analize delaborator necesare, cheltuielile de transport pn la spital, madicamentele.

n cazul n care are loc spitalizarea i/sau asiguratul va plti direct sumelenecesare acoperirii acestor cheltuieli, se poate solicita asiguratorului rambursareacheltuielilor medicale pe baza unor documente solicitate de aceasta din urm.

Asiguratul va trebui s accepte i exercitatrea dreptului asiguratorului de aexamina pe cheltuiala sa pe asigurat, n ara n care s-a ncheiat asigurarea, la oclinic impus, de obicei, de acesta.

Ca regul, nu se ramburseaz cheltuielile care au fost fcute fr respectareacondiiilor poliei, care nu se ncadreaz n limitele geografice prevzute, sau care

presupun anumite tratamente sau intervenii pentru boli avute anterior cltoriei.Aici se ncadreaz urmtoarele:

- Sarcina i complicaiile acesteia;- Afeciuni sau tulburri psihice;- Boli venerice, SIDA, infecii HIV;- Chirurgie plastic (cu excepia celei necesare, ca urmare a unui

accident inclus n asigurarea medical de cltorie);- Perioadele petrecute n centrele de recuperare;- Psihianaliz sau dezintoxicare;- Tratamente oftalmologice, aparate auditive;- Tratamente stomatologice sau protezice;- Vaccinri sau orice consultaii medicale care nu au legtur cuunul din evenimentele asigurate.

Polia cuprinde un capitol separta care prevede evenimente excluse, printre care:- Rzboi de orice natur;

- Consumul de droguri sau medicamente ca urmare a oricruitratament ce nu a fost prescris de un medic autorizat;- Consumul de alcool;

7


8/8

- Sinucidere, tentativele de sinucidere i consecinele acestora;- Participarea persoanei asigurate la competiii sportive de orice fel,

demonstraii, rebeliuni, dezordini publice i alte acte care contravinlegii.

Este recomandat o alegere a asigurrii din oferta existent pe pia din

punct de vedere al acoperirii, condiiilor concrete i, evident, al preului.Este greu de tras o singur concluzie: domeniul asigurrilor de persoane estevast, oferta pus la dispoziie de asiguratori este divers, gsindu-se combinaiileoptime pentru fiecare client. Este important de tiut c asigurrile, n special celede via, nu snt standard. Ele trebuie croite dup nevoile individuale ale clienilor.Important este contientizarea acestor nevoi, pe care oricine le are.

8

Tema Asigurari medicale

Documents

Transcript of Tema Asigurari medicale