T05: Chestionar sptmnal pentru prini i profesori pentru evaluarea efectului medicamentelor (P. 1/1) Numele copilului:__________________________________ Vrsta:_______ Data:________ Evaluat de: 0 Tat 0 Mam 0 nvtoare 0 Educatoare 0 Altcineva Numele evaluatorului: V rugm evaluai comportamentul copilului din cursul sptmnii. Trecei dup fiecare afirmaie o cifr n coloana corespunztoare.

Spt. 1

Spt. 2

Spt. 3

Spt .4

Spt. 5

Spt. 6

Spt. 7

Partea A: Chestionarul Conner Scala de evaluare : 0 deloc 2 destul 1 puin 3 foarte puternic

Data

Data

Data

Data

Data

Data

Data

1. Este agitat sau excesiv de activ. 2. Este iritabil sau impulsiv. 3. Deranjeaz ali copii. 4. Nu termin sarcinile ncepute (capacitate atenional redus).

5. Se mic/agit mereu. 6. Este neatent sau uor de distras. 7. Trebuie ndeplinite imediat cerinele pe care le are. Nu poate atepta, este rapid dezamgit.

8. Are crize de furie i comportament exploziv sau necontrolat.

9. Plnge repede.

10. Are modificri brute de dispoziiei.

Partea B: Lista problemelor comportamentale ale copilului Scala de evaluare (ntrebrile 1 4): Ct de des a aprut comportamentul problem? 0 1 2 3 4 5 niciodat / o dat/ 2-3 ori/ zilnic/ de mai multe ori pe zi/ mereu

1. 2. 3. 4. 5.Ct de problematic a fost comportamentul copilului n general ? nicio 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nici nu problem se putea mai ru

Partea A: scor Conners

Partea B: scorul listei de probleme (1 4)

Partea C: se comple-teaz de ctre medic/psiholog Doz medicament

administrat

Trecei alte comportamente atipice sau observaii suplimentare pe verso.