Chirurgii depind n activitatea lor de repararea plgilor, ceea ce face ca nelegerea mecanismelor care controleaz vindecarea plgilor s fie esenial pentru practicarea chirurgiei

Chirurgii depind n activitatea lor de repararea plgilor, ceea ce face ca nelegerea mecanismelor care controleaz vindecarea plgilor s fie esenial pentru practicarea chirurgiei.

Dup curarea plgii, trebie refcut integritatea esutlui lezat. Exist modaliti de nchidere variat, n funcie de tipul plgii:

nchiderea primar:se practic n plgi recente(mai mica de 6 ore),curate sau cu contaminare minima,cu condiia sa nu existe pierderi tisulare mari ;

nchiderea secundara se utilizeaza n plagi ntinse cu pierderi tisulare mari i in plgi infectate sau cu risc mare de infecie;plaga se lasa dechisa sub un pansament steril se va vindeca prin epitelizare i contracie;dei pentru majoritatea plagilor vindecarea prin migraia epitelului perilezional se soldeaza cu rezultate estetice satisfctoare,n unele cazuri este nevoie de transplant cutanat;se consider c o plag lsat deschis nu trebuiederanjat4 zile de la producerea ei dac pacientul nu face febr(inspectiile inutile din aceast perioad cresc riscul de infecie); nchiderea teriar(nchidere primar ntrziat):se face la 3-5 zile i este indicat n principiu n plgile care prezint risc mare de infecie n cazul suturrii per primam (sunt lsate deschise 3-5 zile pentru a permite imunitii locale s curee plaga) dac dupa acest interval nu apar semne de infecie se poate tenta sutura plagii (numit clasic sutur secundar);

Plastii cutanate:se fac cu tegument ce conine epiderm i o parte din derm (cu ct grefa cutanata este mai groasa,cu att plastia este mai durabila si contracia plgii mai mic);

Lambouri(flapuri):se folosesc n plgi care in afara pierderilor tegumentare se insoesc i de pierderi ale esuturilor subiacente,principala problem fiind deficitul de vascularizaie:pot fi rotaionale(cu pediculvascular)sau libere (se conecteaza la un nou pedicul preexistent).Sutura chirurgical reprezint totalitatea manevrelor de refacere anatomica a continuitaii planurilor unei plgi i de meninere a lor n contact,cu ajutorul unor materiale resorbabile sau neresorbabile,n scopul cicatrizrii esuturilor.

Alegerea materialului de sutur se bazeaz pe interaciunea sa biologic cu plaga si pe performanele sale mecanice ;

Dup rapiditatea cu care se degradeaza in vivo,firele de sutur se mpart n:fire absorbabile(degradarea n maximum 60 de zile:colagen sintetic,polimeri,catgut cromat)i fire neabsorbabile (degradare mai lunga de 60 de zile :fire monofilament(nylon,poliester)sau multifilament(bumbac,mtase ,etc.)Orice material strin compromite ntr-o msur aprarea local mpotriva infectiilor.Exist dou modaliti de sutur a pielii:sutur percutanat(acul trece prin epiderm i derm,evitnd prinderea esutului adipos subcutanat)i sutur intradermic(doar la nivelul dermului,fr a prinde epidermulcicatrice estetic,dar cu risc de infecie mai mare).Materiale necesare realizarii suturii:

1.Instrumentar chirurgical:ace,portace ,pense,stappler-e

2.Fire pentru sutur:resorbabile,neresorbabile.

a)Fire resorbabile:-catgut:simplu(resorbie n 14-21 zile),cromat(resorbie n 2-3 luni);dezavantaje:umflare prin imbibiie,sterilizare dificila,aciune alergizant;

-aponevroz sau piele uman;-tendoane de cangur i ren

-fire sintetice:acid poliglicolic (resorbie n 40-50 de zile).

Indicaiile folosirii firelor resorbabile:

-suturi profunde;

-suturi ale mucoaselor,muchilor,grasimii i parenchimelor care nu sunt supuse unor traciuni deosebite ;

-suturi n zone cu potenial infecios(firele neresorbabile ntrein infecia).

b)Fire neresorbabile:

-firul de in;-firul de bumbac;-firul de matase;deyavantaje :respingere corp strin-setolina(glande sericipare viermi de mtase);-fire sintetice:poliamid,(nylon),poliester(dacron,etc.),metal(evisceraii,fracturi).

Indicaiile folosirii firelor neresorbabile:

-suturi ale esuturilor care sunt supuse unor traciuni puternice(aponevroze,tendoane,oase,piele);

-sutura sero-musculo-seroas sau total a unor organe cavitare;

-n chirurgia vascular(fire monofilament);

-sutura esuturilor cu capacitate mic de resorbie(cartilaj,etc.)REGULI DE EFECTUARE A SUTURII asepsie perfect

hemostaz corect (perfect)

esuturi viabile

margini netede i bine afrontate

esuturile se manevreaz fr brutalitate, fr a le strivi

sutura trebuie s pun n contact esuturi cu structur identic sau asemntoare

firele de sutur trebuie trecute la intervale egale

sutura trebuie s fie neischemiant

tensiunea n plag poate fi evitat prin:

- decolarea marginilor plgii

- folosirea grefelor de piele sau a lambourilor cutanate

liniile de sutur trebuie plasate de-a lungul sau paralel cu liniile de minim tensiune

liniile drepte trebuie ntrerupte de plastii n Z sau n W pentru a redistribui forele de tensiune pe direcii optime

plaga se nchide n straturi:

- stratul muscular sau fascial, dac e afectat, se nchide cu sutur ntrerupt

- grsimea subcutanat nu necesit sutur; sutura la acest nivel poate duce la ischemia esutului i creterea riscului de infecie; se sutureaz doar n cazul unui panicul adipos excesiv

- suturile dermice cresc gradul de rezisten al modalitii de sutur i descarc tensiunea din marginile plgii

toate suturile care nu se evideniaz la piele trebuie plasate n aa fel nct nodul sa nu fie n contact cu suprafaa pielii, indiferent de materialul de sutur folosit

TIPURI DE SUTURII. TEGUMENTAREPrimele tehnici de sutur au fost introduse de Ambroise Par n secolul al XVI-lea. Cel mai frecvent tip de sutur folosit n chirurgia plastic este sutura eversat cu fire separate

1. SUTURA EVERSAT CU FIRE SEPARATEAcul trebuie sa penetreze tegumentul ntr-un unghi drept sau chiar puin oblic pentru a include n sutura o poriune de derm sau de esut subcutanat mai mare dect cea din epiderm (pentru a obine margini suficient de eversate i afrontate), rezultnd un aspect triunghiular al tranei de sutur.

Cantitatea de esut ncrcat de ac nu trebuie s fie mai mare n suprafa dect n profunzime

Sutura trebuie plasat la aceeai distan fa de marginile plgii,plasndu-se de obicei la:

- 4-5 mm ntre ele

- 2 mm fa de marginile plgii

Nodul se plaseaz lateral la nivelul orificiilor de ptrundere a acului prin piele. Toate nodurile se plaseaz de aceeai parte a plgii. Se executa ntotdeauna 3 noduri:

- primul nod - de strngere

- al 2-lea nod - de sprijin (fixare)

- al 3-lea nod - de sigurana

Extragerea materialului de sutura se efectueaz n funcie de factorii locali i generali ce influeneaz cicatrizarea

- la fa i gt (vascularizaie bogat): 3-5 zile. Pentru pielea proas dup 7 zile

- membre i faa anterioar a trunchiului: 7-10 zile

- mn, picior i faa dorsal a trunchiului: 10-12 zile

2. SUTURI TIP BLAIRIndicaii:

- cnd sutura obinuit risc s secioneze pielea

- pentru a asigura o hemostaz mai bun

- pentru a asigura o afrontare mai bun

Tipuri:

- sutura BLAIR-DONATTI

(saltelua vertical)

- sutura Lexer

(saltelua orizontal)

- sutura ALLGOWER (saltelua orizontal pe jumtate ngropata): cnd se dorete s avem nodurile de aceeai parte a tranei de sutur, fr semne de sutur pe cealalt parte:

ex: pentru nchiderea vrfului unei plgi inV(pentru reconstrucia areolei mamare)

3. SUTURI CU FIR CONTINUU LA SUPRAFAA PIELII Indicaii: - cnd e nevoie de timp rapid de execuie

- asigur hemostaza i compresia marginilor plgii

- lungimea suturii este mare

Tipuri:

- sutura Albert cu fir continuu nempiedicat

- sutura Reverdin cu fir continuu mpiedicat

- surjet cu fir continuu Blair-Donatti

- surjet cu fir continuu ncruciat

4. SUTURA INTRADERMIC Poate fi continu pe toat lungimea plgii sau ntrerupt ntr-un numr de puncte (la 5-8 cm de plaga suturat)

Acul se introduce orizontal prin stratul superficial al dermului, paralel cu suprafaa pielii, astfel nct s rezulte o bun afrontare. Sutura trebuie plasat la acelai nivel.

Este folosit pentru a nu se observa urmele de sutur la nivelul pielii

SUTURA PLGILOR CU MARGINI INEGALE

- dac cele 2 margini ale plgii au lungimi inegale este recomandabil s se subdivid plaga n sectoare cu ajutorul ctorva fire in U

II. SUTURI SPECIALE 1. MIORAFIA

Condiia esenial: buna afrontare a muchiului secionat cicatricea muscular ntotdeauna important rsunet funcional daca seciunea este:

- n lungul fibrelor musculare: sutur cu fire separate resorbabile

- perpendicular pe direcia fibrelor musculare: sutur cu fire n U (fire n U la distan de 0,5 cm, iar al 2-lea strat de sutur cu fire separate)

2. TENORAFIA elementul esenial: sutura fr traciune i o perfect adaptare ce trebuie meninut pe toat durata cicatrizrii

Tehnici:

- tehnica BUNNEL: captul tendinos distal traversat de un fir la 1,5 cm de trana de seciune, trecut oblic prin tendon n planuri diferite pentru a obine un X. Aceeai tehnic n sens invers pentru captul proximal (firul trecut oblic prin tendon si apoi perpendicular prin tendon tot la 1,5 cm

- tehnica KESSLER (n U)

- tehnica PULVERTAFT: permite fixarea a 2 tendoane de calibru diferit i const n trecerea unui tendon mai subire printr-un tendon mai gros

3. SUTURI VASCULARE- Anastomoza arterial termino-terminal:

- disecia i izolarea vasului de snge de esutul conjunctiv nconjurtor

- aplicarea unor clampe aproximatoare cu dublu rol: previn sngerarea din vasele secionate i asigur apropierea capetelor secionate i retractate

- prepararea vasului, inclusiv ridicarea adventicei

- dilatarea mecanic neacceptat n totalitate

- aproximarea clampelor

- anastomoz n 3 puncte (ghizi) aplicate echidistant la 120 grade i un numr corespunztor de puncte de sutur ntrerupte (6-12), n funcie de diametrul vasului

sau

2 puncte diametral opuse - sutura peretelui anterior, apoi a peretelui posterior

Verificarea anastomozei dup ridicarea clampelor

Anastomoza termino-lateral:

- pentru 2 vase cu diferene marcante de calibru, ce nu pot fi anastomozate termino-terminal