Suport ORL

7/25/2019 Suport ORL

1/18

Examenul foselor nazale va fi fcut prin: narinoscopie, rinoscopieanterioar i rinoscopie posterioar;- Narinoscopiapermite exporarea vestibulului nazal;- Rinoscopia anterioar care permite examinarea foselor nazale propriu

zise;- Rinoscopia posterioarpentru examinarea choanelor;

a) Narinoscopia Se execut prin ridicarea lobului nasului cu ajutorul policeluii focaliznd lumina la nivelul vestibulului nazal. Se pot observa n acest felprocesele patologice localizate la nivelul pielii (fisuri, eczema, foliculite,lupus), deformri i luxaii ale subcloazonului. !ac exist secreii, ele vor fi

n prealabil curtate (aspirate).b) Rinoscopia anterioar Se efectueaz cu ajutorul speculului nazal i al

oglinzii frontale. "xist, n funcie de dimensiuni, trei tipuri de speculenazale. Se va allege un specul adecvat mrimii vestibulului nazal albolnavului. Speculumul poate fi inut n mna stng sau dreaptsau maibine scgimbnd minile, cead dreapt pentru examenul fosei nazale stngi icea stng pentru examenul fosei nazale drepte. #a copii mici se poate utilizespeculumul auricular cu un calibru corespunztor avnd grij de a nu lezamucoasa. !up proiectarea fascicolului luminous n orificiul narinar, seintroduce speculumul nazal, inut nc$is, n vestibulul nazal, nu preaprofund. Se desc$ide speculumul ncet, cu grij pentru a nu leza mucoasa

septului nazal, (care prezint la acest nivel pata vascular a lui %isselbac$), ia nu provoca bolnavului dureri sau $emoragie. &n acest timp cealalt sesprijin pe fruntea i cretetul bolnavului, imprimnd capului poziiacorespunztoare examenului pe care l efectum. 'lasic se descriu trei poziii(ale lui #ermoez), astfel

n rinoscopia anterioar joas :capul bolnavului este aezat normalpe vertical corpului. Se observ partea anterioar a foselor nazalecu planeul fosei nazale, baza de implantare a septului nazal,capul cornetului inferior, meatul inferior aflat ndrtul capuluicornetului ntre acesta i peretele extern al fosei nazale (pe aici seefectueaz puncia sinusului maxilar) i uneori, cnd cornetul

inferior nu este voluminos sau cnd l retractm cu unvasoconstrictor, se poate observa peretele posterior al faringelui,partea posterioar a cornetului mijlociu i coada cornetuluiinferior.

n rinoscopia anterioar oblic capul bolnavului se nclin napoicu *++. &n aceast poziie se pot observa septul nazal n totalitate,cornetul inferior, meatul mijlociu, cornetul mijlociu, fantaolfactiv puin vizibil, situat deasupra cornetului mijlociu.-eatul mijlociu este considerat a fi oglinda sinusurilor maxilare,etmoidale anterioare i frontale, aici aflnduse orificiile dedesc$idere ale acestora. /atologia de la nivelul acestor sinusuri se

reflecta n modificrile mucoasei de la nivelul meatului mijlociu(care va fi examinat cu atenie).

1


2/18

n rinoscopia anterioar nalt capul bolnavului se nclin napoicu 0++. Se pot observa extermitile anterioar a cornetuluimijlociu i plafonul fosei nazale.Speculul se va extrage ntredesc$is. 1inoscopia anterioar se face

nainte i dup aplicarea de vase constrictoare. !ac exist secreii

acestea se aspir. &n completarea rinoscopiei anterioare se vaefectua i palparea cu un stilet butonat obinnd date privitoare laconsistena, mobilitatea, apartenena unei formaiuni sau a unuicorp strin nazal.

c) 1inoscopia posterioar este expus n capitolul care trateazexplorarea faringelui.

d) "ndoscopia rinosinusal se realizeaz fie cu ajutorul microscopuluioperator dup aplicarea n prealabil a unei substane vasoconstrictoare

pe mucoasa nazal, fie cu ajutorul rinofibroscopului ! care poate fiutilizat i la efectuarea sinusoscopiei. "inusurile care pot fi abordatesunt: maxilare, frontale i etmoidale.

"valuarea permeabilitii foselor nazale#iferena de presiune ntre vestibulul nazal i rinofaringe variaz n mod

normal ntre $ i %& mm'g.( estimare calitativ poate fi efectuat plas)nd o plcu lucioas, rece de

metal n faa orificiilor narinale n timpul inspirului i a expirului. #imensiunilezonelor aburite ne permit evaluarea gradului de permeabilitate a celor dou fosenazale.

*inomanometria permite evaluarea cantitativ ! obiectiv a permeabilitiifoselor nazale.

+uncia ! spltura sinusal - se adreseaz sinusului maxilar, frontal i sfenoidal."e efectueaz at)t n scopul precizrii diagnosticului, c)t i n scop terapeutic.. n scop diagnostic:

"e aspir secreiile i se spal sinusul. spectul lichidului de splturne d informaii referitoare la afeciunea sinusal.stfel: lichidul de spltur hemoragic ridic suspiciunea de tumormalign rinosinusal; prezena de secreii purulente galben verzui, nflacoane semnifica existena unei sinuzite acute; apariia n lichidul despltur a unor secreii purulente grunjoase, dispersate, cu miros fetideste caracteristic sinuzitei cornice.

"e efectueaz examenul bacteriologic i citologic al secreiilor;

+ermite introducerea de substan de contrast n sinus /lipiodol0;%. n scop terapeutic :

"e realizeaz drenajul secreiilor; "e introduc medicamente n sinus /antiinflamatorii, antibiotice0;

+uncia spltur a sinusului maxilarbordarea sinusului maxilar se poate realize prin dou metode:a0 +rin puncionarea peretelui intern al sinusului la nivelul meatului inferior;

b0 +rin ostiunul sinusal la nivelul meatului mijlociu;

a) 2e$nica punciei sinusului maxilar prin meatul inferior

Se anesteziaz mucoasa din meatul inferior cu o me mbibat cu xilin saucocain 345. &n meatul mijlociu se poate plasa o me cu o substan

2


3/18

vasoconstrictoare pentru decongestionarea mucoasei la nivelul ostiumului. 6culde puncie se introduce sub cornetul inferior, la 3,7 4 cmposterior fa de capulcornetului inferior, imprimnduise o direcie oblic n sus i n afar (spreung$iul extern al oc$iului). Se trece cu acul prin grosimea osului ptrunznd nsinus. 8olnavul i va ine capul orizontal. Se adapteaz seringa i se aspir

secreii pentru analiza bacteriologic i citologic, apoi se spal cavitateasinusal cu ser fiziologic. Secreiile purulente vor fi antrenate prin ostiumulsinusal odat cu lic$idul de spltur. 'erem bolnavului s i sufle nasul(manevr contraindicat la punciile $emoragice)

Se introduce n sinus3 gr. !e cloramfenicoldizolvat n ser fiziologic i$idrocortizon acetat. &n funcie de antibiogram, se poate folosi i alt antibiotic.

/uncia se repet la 3 4 zile, pn cnd din sinus nu se maiexteriorizeaz secreii purulente. !ac dup 34 39 puncii persist secreiapurulent, renunm la puncie i intervenim c$irurgical.

Incidentele i accidentelepunciei sinusale sunt reprezentate de: 1ipotimie ! datorit intoleranei la anestezicul utilizatsau emotivitii

pacientului; c de puncie neverificat n prealabil i nepermeabil; c nfundat cu un fragment de os decupat n momentul trecerii prin

peretele osos; (stium sinusal blocat /prin dop demucus sau2i edem0 nepermi)nd

evacuarea lichidului de spltur; +trunderea cu acul sub tegumentele regiunii geniene /datorit

nerespectrii distanei de minimum ,3cm de capul cornetului0; +trunderea i alunecarea acului sub mucoasa peretelui extern al fosei

nazale /direcie tangenial a trocarului0; +trunderea cu acul n orbit /c)nd se introduce acul n meatul

mijlociu0; +trunderea cu acul n groapa zigomatic unde v)rful acului poate

nt)lni nervul maxilar superior 4bolnavul acuz o durere fulgurant0sau rupe artera sau vena maxilar intern /hemoragie masiv carenecesit ligature de carotid extern0;

5mbolie gazoas ! accident excepional de rar nt)lnit /2&&.&&&puncii0. 6otui datorit gravitii accidentului, nu se va introduce aerpentru a se evacua lichidul de spltur din sinus. "imptomele n

embolia gazoas sunt: colaps, pierderea contienei, cianoz, posibilhemiplegie, amauroz, moarte subit . 7anifestri septice prin nerespectarea regulilor de asepsie.

b0 6ehnica splturii sinusale prin meatul mijlociu#up efectuarea anesteziei de contact a mucoasei meatului mijlociu , se

abordeaz ostiumul sinusului maxilar cu ajutorul unei canule curbe. spirareasecreiilor, splarea sinusului i introducerea de medicamente pot fi effectuate princanul.

+uncia spltur a sinusului frontal

bordarea sinusului frontal se realizeaz pe cale extern, prin peretele anterioral sinusului, la nivelul regiunii supraorbitare, sub anestezie local.

3


4/18

"e perforeaz peretele sinusal la nivelul rdcinii spr)ncenei cu ajutorul uneifreze. "e fixeaz o canul /ac de trepanopuncie 8ec90 prin care se aspirsecreiile, se irig i se introduce substane medicamentoase. anula nu se vamenine mai mult de zile datorit posibilitii apariiei reaciei de corp strin lanivelul mucoasei sinusale.

#e reinut c puncia va fi ntotdeauna precedat de o radiografie de fa i oradiografie de profil a sinusurilor frontale. #ac sinusul frontal nu este dezvoltatsau este foarte mic, exist pericolul penetrrii n endocraniu cu aparitia decomplicaii severe /meningit, abces cerebral0.+uncia spltur a sinusului sfenoidal se efectueaz numai de ctre specialistul(*1.

1. ":6-";


5/18

e !a acorda o atentie deosebit examenului clinic al acestor leziuni ,idia#nosticului diferen'ial dat fiind importan'a depistrii precoce a cancerului labial.

nspec'ia buzelor !a fi urmat de palparea acestora n !ederea depistrii unor e!entualezone de indura'ie sau dureroase.

c) Examinarea danturii /prezen'a cariilor$ ocluzia$ mobilitatea)

nfec'iile localizate la ni!elul ultimului premolar sau la ni!elul primilor doimolari superiori se pot constitui n punct de plecare pentru sinuzitamaxilar odonto#en%

*obilitatea anormal a din'ilor cu a!ulsia acestora sau nemaipotri!ireaprotezelor la o persoan n!+rst ridic suspiciunea de tumor mali#nrinosinusal%

(!ulsiile dentare cu exteriorizare de puroi prin al!eol$ la un copil micfebril$ ridic suspiciunea de osteomelit a maxilarului superior%

&in'ii !icios implanta'i se nt+lnesc n !e#eta'iile adenoide% (ccidentele de erupti!e ale molarului de minte /osteofle#monul mandibulei)

trebuie deosebite de fle#monul periami#dalian% 5riada utcinson n care incisi!ii centrali superiori au mar#inea liberexca!at in semiluna$ cu stria'ii !ertical ,i trans!ersal pe fa'a !estibular este caracterisitc eledoliesului%

d) e !a cerceta mobilitatea mandibulei ,i func'ia articula'iei temporo2mandibulare$precum ,i mobilitatea arcadei dentare superioare.

e) Examinarea limbii: /mobilitatea$ mrimea$ culoarea$ aspectul) 6a proiectarea limbii in afar$ n paraliziile de ner! ipo#los$ bolna!ul

7arat cu limba leziunea8$ !+rful limbii art+nd sediul leziunii princontrac'ia doar a muscilor de partea sntoas%

&ificult'i la proiectarea limbii n afar se nt+lnesc ,i n: fle#moanele

limbii si ale plan,eului bucal$ cancerul limbii% "olna!ii cu intoxica'ii #ra!e de multe ori nu au puterea s2,i proiecteze

limba n afar sau dac ,i2o proiecteaz este animat de tremurturi% 5remurturile limbii se nt+lnesc n: sclezoza n plci$ paralizia #eneral$

intoxica'ii cu alcool$ morfin$ etc.% 9ermite decelarea unui cist de #land sublin#ual macro#losia se

nt+lneste n: #losite$ acrome#alie$ mixedem$ limfan#iom$ tumori% *icro#losia apare n leziuni ale ner!ului ipo#los$ tabes$ paralizie #eneral% -uloarea ro, !iolacee a limbii o nt+lnim n strile de asfixie% 6imba de culoare ro,ie intens o nt+lnim n diabetul zaarat$ insuficien'a

epatic$ ulcer$ boli ale cilor urinare% n strile febrile$ sau n dispensiile #astrice limba este ncrcat cu un

depozit cremos alb #lbui limba sabural sau ncrcat% n scarlatin limba are un aspect cu totul caracteristic:initial este subural

apoi$ prin descuamare treptat de la mar#ini spre centru ,i de la !+rf sprebaz de!ine zmeurie%

n anemia pernicioas nt+lnim #losita unter: limba ro,ie$ lucioas$dureroas%

6a ca,ectici limba este nea#r$ !iloas$ cu papile mult ipertrofiate% 6imba este palid n anemii$ #alben n icter%

5


6/18

6imba este uscat /prajit) n bolile febrile$ insuficien'a epatic$insuficien'a respiratorie nazal /obli# bolna!ul s respire pe #ur)$ diareecronic$ stenoz piloric$ etc. %

6imba scrotal2 afec'iune con#enital !a fi diferen'iat de #losita sifiliticter'iar /fisuri lon#itudinale$rectilinii$ limba fiind dur)%

n perioad secundar a luesului se pot obser!a pe limb plci mucoase% 6eucoplazia limbii se caracterizeaz prin plci alb sidefii$ cu mar#ini

decolate$ situate deobicei pe fa'a dorsal a limbii% n in#estia de substante caustic nt+lnim escare #ri cu aspect #elatiniform

produse de soda caustic sau #ri alb produse de acizi% 3lcera'iile lin#uale se produc ca urmare a traumatismelor /prin proteze

necorespunztoare$ muscturi in crizele de epilepsie) a inflama'iilor/aftoase$ erpetice$ tbc ulcera'ii atone foarte dureroase$ lues ulcera'iinedureroase cu baz dur)% ulcera'iile neoplazice au aspect crateriform$sunt foarte dureroase$ s+n#er u,or%

f) Examinarea plan,eului bucal se realizeaz cer+nd bolna!ului s pun !+rfullimbii n cerul #urii% e poate decela un cist al #landei sublin#uale /#renueta)$ un calcul al

canalului arton$ infiltrarea planseului lin#ual n afec'iuni inflamatoriisau tumorale sau un fren lin#ual scurt%

9alparea bimanual permite e!aluarea #landelor submaxilare ,isublin#uale$ a #an#lionilor limfatici peri#landulari sau decelarea unuie!entual calcul n ductul submaxilariei%

#) Examinarea mucosei ju#ale ,i #in#i!ale se realizeaz cu ajutorul unei spatula carese introduce n ,an'ul #in#i!o2ju#al:

n mod normal mucoasa este de culoare rozie%

*ucoasa poate de!ein ro,ie n intoxica'ii$ taba#ism$ scarlatin$ rujeol$parotidit epidemic%

n anemie mucoasa este palid% n rujeol$ pe fat intern a obrajilor la ni!elul desciderii canalului lui

tenon$ se nt+lnesc ni,te puncte mici c+t #mlia de bold albicioase/semnul lui ;oplic)%

n parotidita epidemic orificiul canalului lui tenon /situate n dreptulmolarului al doilea superior) apare con#estionat ,i edema'iat%

n boala (ddison apar pete brune% n scorbut$ insuficien'a epatic$ leucemie !om decela prezen'a unor

puncte emora#ice%


7/18

Reflexele !elopalatine !or fi e!aluate prin atin#erea !alului cu un stilet% 9rezen'a de pete,i la ni!elul !alului e!oc dia#nosticul de mononucleoz

infectioas% &easemnea se pot cuta e!entualele ulcera'ii sau forma'iuni tumorale%

j) (mi#dalele palatine$ ami#dala lin#ual ,i peretele posterior al orofarin#elui !or fi

examinate utiliz+nd doua spatula. n mod normal aceste forma'iuni sunt #albenpal$ descis spre roziu$ umede strlucitoare.

-u ajutorul unui stilet se !a ndeprta pilierul anterior pentru a obser!arecesusul supraami#dalian%

(mi#dala palatin !a fi comprimat ntre dou spatula obser!+nd secre'iacare se exteriorizeaz din cripte%

9eretele posterior al orofarin#elui poate fi acoperit cu un treneumucopurulent la copii cu !e#eta'ii adenoide% sau poate prezenta obombare a sa n adefle#monul retrofarin#ian$ n abcesul rece retrofarin#iansau n afec'iuni ale coloanei cer!icale%

9rezen'a ulcera'iiilor la acest ni!el necesit dia#nostic diferen'ial ntreafectiunile inflamatorii specifice si nespecifice ,i afec'iunile tumorale%

Examenul clinic continu cu examinarea pilierilor$ a ,an'ului ami#dalo2#los ,i atri#onului retromolar.

=onele suspecte din ca!itatea bucal sau din orofarin#e !or fi ntotdeauna palpatedi#ital sau instrumental pentru a depista o e!entual indura'ie$ ulcera'ie sau sensibilitate.>. ":6-";61?;@"#


8/18


9/18

a) #61?;@=S'=/?6 ?;!?1"'2B este metoda prin care endolaringele esteinspectat cu ajutorul unei oglinzi introdus n orofaringe.

/rofesorul de cantor -anuel @arcia a fost primul care n 3C79 a avut ideea siexamineze propriul laringe utiliznd o oglind. &n 3C70 2urcD folosete aceast metodpentru a examina un laringe bolnav.

?nstrumentar necesar oglind frontal, oglinda pentru laringoscopie (plan,rotund, cu diametru de 4,7 *,* cm, fixat pe un mner cu care face un ung$i de 34++),prelungitorul pentru mner, o surs de lumin, o surs de cldur i comprese.

2e$nica de examinare8olnavul si medical sunt asezai pe scaune, fa n fa, la o nalime potrivit.8olnavul este invitat s scoat limba.?nfurm limba ntro compres pentru a avea o priz bun i pentru a nu o

leza n cursul traciunii pe incisivii inferiori.=glinda frontal fiind fixat correct, lumina va fi focalizat la nivelul luetei.'u mna stng se prinde limba bolnavului intre medius situate pe faa dorsal

a limbii i police pe faa ventral. ?ndexul indic buza superioar.=glinda laringian fixat la mner se va ine cu mna dreapt, n acelai mod n

care se ine creionul.Se nclzete suprafaa de sticla a oglinzii la sursa de cldur (pentru a nu se

aburi) i controlnd temperature oglinzii pe dosul minii stngi, (pentru a nu provoca

arsuri), se introduce oglinda oblic din comisura stng a bolnavului spre linia median.Suprafaa reflectant a oglinzii este ndreptat n jos. Se recomand bolnavuluis respire linistit i s imit sunetul EiF (valul palatin i epiglota se vor ridica permindo mai bun vizualizare a endolaringelui).

#ueta va fi ridicat, cu dosul oglinzii, nspre nsus i ndrt avnd grij caextremitatea ei inferioar s nu depeasc n jos marginea oglinzii, evitnduse astfelapariia imaginii luetei n oglind.

Se va evita atingerea bazei limbii i a peretelui posterior al faringelui zonereflexogene ce declaneaz voma.

=mposibilitatea vizualizrii laringelui are cause legate de bolnav sau de medic.a0 8olnavul:

+rezint reflexe de vom exagerate impun)nd anestezierea mucoasei cu osoluie de xilin de %> sau > /mai frecvent la anxioi si consumatorii dealcool0;

re anumite particulariti anatomice: limba groas, fren lingual scurt,luetalung, g)t scurt;

+rezint anumite procese patologice: trismus, fractur de mandibul, anchilozatemporo-mandibular, anomalii de epiglot, care pot mpiedica laringoscopiaindirect;

1a copii sub 3 ani laringoscopia indirect este dificil de practicat.b0 5xaminatorul:

?efocalizarea corect a luminii prin nerespectarea distantei optime deexaminare;

9


10/18

ezare incorect a oglinzii: fie ca nu ridic lueta, fie ca nu imprima oglinziinclinarea necesar;

=maginea laringoscopic normaln oglinda laringoscopic nclinat la 3&se proiecteaz imaginea laringelui, cu partea

lui anterioar spre marginea superioar a oglinzii, iar cu partea posterioar spre marginea

inferioar, toate elementele fiind suprapuse n acelai plan. stfel corzile vocale apar laacelai nivel cu epiglota dei se gasesc la ! 3 cm mai jos, iar pereii laterali se vad din profilsi apar scurtai.

1aringele trebuie intotdeauna examinat n timpul celor doua funcii principale: nrespiraie i n fonaie. ercetarea imaginii laringoscopice se va face sistematic de sus n jos.n partea superioar a oglinzii se vede baza limbii cu @vA ! ul lingual i amigdalita lingual/0, apoi gropiele glosoepiglotice sau valeculele /%0 acoperite de o mucoas glbuie separatentre ele prin plica glosoepiglotic median /B0. "ub valecule se vede epiglota /0 variabil caform poziie i mrime. "e vor examina faa lingual i cea laringian a epiglotei precum imarginea liber care mpreuna cu pliurile ariepiglotice /30 formeaz orificiul superior allaringelui /coroana laringian0.

"ub orificiul superior al laringelui apare comisura anterioar de la care pornesc corzilevocale care se recunosc uor /ca dou benzi de culoare alb sidefie care se apropie i sedeprteaz n cursul fonaiei0 i care delimiteaz ntre ele orificiul glotic.

n timpul respiraiei linistite orificiul glotic are forma unui triunghi echilateral culaturile reprezentate de cele dou corzi vocale, iar baza situat ntre aritenoizi ! form)ndcomisura posterioar a laringelui. =n cursul respiraiei profunde prin deschiderea mai larg aglotei mai ales la persoanele cu laringe larg se observ peretele traheal cu inelele sale, iaruneori chiar pintenele tracheal.

1a persoanele slabe, corzile vocale apar mai largi, iar apofiza vocal usorproeminenta ca un punct glbui la nivelul treimii posterioare a corzii vocale, delimit)nd

poriunea ligamentar de cea cartilaginoas a glotei."upero-extern fa de corzile vocale se observ benzile ventriculare a cror mucoasare o culoare roz. +rile laterale ale epiglotei sunt unite de pereii laterali ai faringelui prin

pliurile faringoepiglotice. 5xtern fa de pliurile faringoepiglotice se observ sinusurilepiriforme ale hipofaringelui.

"e va controla ntotdeauna mobilitatea corzilor vocale, a aritenoizilor, care, deasemenea, se apropie i se deprteaz, precum i deschiderea i nchiderea sinusurilor

pirifome. n timpul nchiderii glotei se lrgesc, ngust)ndu-se c)nd glota se nchide.5xamin)nd laringele dup aceast tehnic nu toate elementele sunt la fel de bine

expuse. (rificiul superior al laringelui, benzile i corzile vocale, primind luminaperpendicular sunt mai bine evideniate spre deosebire de pereii laterali i posterioripe care

fluxul luminous cade sub o inciden oblic i deci vizibilitatea este mai slab.+entru a exprima corespunztor aceste regiuni se folosesc urmatoarele tehnici: Cillian: bolnavul st n picioare cu capul puternic felectat, iar examinatorul este asezat

pe scaun. n aceast poziie se observa mai bine peretele posterior al laringelui. 6Drc9: examinatorul st n picioare, iar bolnavul aezat pe scaun.

ceast tehnic o executm ori de c)te ori vrem s evideniem mai bine comisuraanterioar i suprafaa laringian a epiglotei. (glinda laringoscopic are acum o direcieaproape vertical, paralel cu peretele posterior al laringelui, astfel ca razele luminoase suntreflectate nspre nainte i cad n comisura anterioar.

vellis: capul bolnavului este nclinat lateral i oglinda este aezat pe peretele opusal faringelui. "e vor evidenia coarda vocal i spaiul subglotic aflate de partea opusoglinzii.

10


11/18

b. 1aringoscopia directceast metod permite examinarea direct a endolaringelui. fost imaginat de Cirstein

n $43 care a denumit-o autoscopie /a nu se confunda cu autolaringoscopia ! termen princare nelegem examinarea laringelui propriu0 i perfecionat de Cillian, 8runings, Eac9son,1emoFne, 'asslinger.

+entru laringoscopia direct se folosesc spatule sau tuburi scurte fixate pe un m)nerndoit n unghi drept. +entru realizarea acestui examen este necesar s se aduc n acelai axcavitatea bucal i cea laringian imprim)ndu-se capului o poziie de hiperextensie fora icomprim)ndu-se puternic baza limbii. 6ubul spatulei se sprijin incisivii superiori astfel c, laridicarea m)nerului, v)rful spatulei deprim i impinge nainte baza limbii mpreun cuepiglota permi)nd observarea vestibulului laringian.

1aringoscopul poate avea sursa de lumin proximal, n m)nerul aparatului /8runings0sau distal /Eac9son0 .

=ndicaiile metodei sunt reprezentate de cazurile crora nu li se poate practicalaringoscopia indirect /ex. opii sub 3 ani0 sau c)nd dorim s examinm regiuni care nu potfi explorate dec)t superficial prin laringoscopia indirect.

+rin laringoscopia direct: "e pot palpa aritenoizii cu un stilet /c)nd bnuim o anchiloz cricoaritenoidian0; *eprezinta o manevr indispensabil n vederea intubrii bolnavilor; +ermite prelevarea de biopsie; +ermite obinerea de imagini fotografice ale laringelui; "e efectueaz de preferin sub anestezie general. ?u este indicat la cei cu stenoze accentuate ale laringelui, la cardiacii decompesai,

la bolnavii cu anevrism de aort.ccidente: n cursul laringoscopiei se poate produce ruperea incisivilor, lezarea buzeisuperioare, a mucoasei bazei limbii, epiglotei sau hipofaringelui se pot produce accidente

respiratorii sau cardiac."e execut dificil sau nu se poate executa la bolnavii cu deschidere anormal a

cavitii bucale /prea mic0, hipertrofie lingual /care se asociaz frecvent cu g)t scurt,gros0, spondiloz cervical, fant hipofaringian ngust, epiglot mare, laringe jos situat,hemoragii hipofaringiene sau bucale,tumori hipofaringo-epiglotice voluminoase, stenozehipofaringolaringiene.c. 1aringoscopia directa suspendat

#eriv din laringoscopia directa, dar care se deosebete prin adaptarea opticiimritoare /microscop operator0 i prin posibilitatea fixrii tubului /spatulei0 de laringoscopie

pe toracele bolnavului sau pe o masu plasat deasupra toracelui bolnavului, fapt ce permiteeliberarea m)inilor examinatorului si efectuarea de manevre chirugicale.

5xaminarea se face sub anestezie general.1aringoscopia suspendat contribuie la precizarea diagnosticului n afectiunile

laringiene, permite prelevarea de biopsie n condiii corespunzatoare i, deasemenea, esteutilizat n anumite intervenii chirurgicale pe endolaringe /ablaia polipilor laringelui,efectuarea de cordectomii, cordopexii, etc. 0.

11


12/18

OTOLOGIE

":6-";ntecedente personale fiziologice menarha, numrul sarcinilor, anaterilor;

1$ >ntecedentele personale patologice: feciuni ale rinofaringelui, /vegetaii, adenoide, rinofaringite

cornice sau acute, neoplasm de rinofaringe0; "inuzite cronice; 7eningite recurente; (tite medii acute repetate; 8oli generale /'6, ", diabet zaharat, boli autoimune0; 5ventualele tratamente cu droguri ototoxice sau cu fenitoin,

luminal; =ntervenii chirurgicale ! ex. "tapedectomia;

3$ >ntecedentele *eredo colaterale : (tospongioza, nistagmusul congenital;

boala Griedreich, nevrita interstiial hipertrofic #ejerine ! "ottas;

*ubeola, toxaplasmoza, parotidita epidemic a mamei n timpulsarcinii; 6ratamentele urmate de mam n cursul sarcinii;

5$ ?ondiii de via i de munc expunerea la zgomot6$ Istoricul bolii modul de debut:

n otitele medii acute debutul este brusc, cel mai adesea n cursulunei rinofaringite acute, cu otodinie i hipoacuzie;

n 8oala 7eniere debutul este brutal la o persoan aflat n plinsntate, cu acufene, vertij, tulburri neurovegetative;

n otospongioza debutul este insides cu acufene i hipoacuzie detransmisie ce se agraveaz progresiv. n stadii avansate esteinteresat i urechea intern, hipoacuzia transform)ndu-se nhipoacuzie de percepie;

- 5voluia bolii poate fi: 8rutal, n trauma sonor, sau n surditatea brusc instalat !

antren)nd o hipoacuzie de percepie sever. =nsidioas: n otospongioz, otita medie seroas, otoreea tubar,

etc.; *ecidivat: 8oala 7eniere are o evoluie n crize /acufene, vertij,

hipoacuzie de percepie0, urmate de perioade variabile de acalmie/dispare vertijul i acufenele iar auzul devine aproape de normal0.

u fiecare atac ns, acuitatea auditiv scade progresiv. 6ratamentele urmate i evolutia sub tratamentul respectiv;

12


13/18

5xamenul general:- fectiunile rahisului cervical;- 8olile cardiovasculare: coronariene, arterite, 6", '6, h6;- omponent neurovegetative;

- 8olile digestive;- nemia;

5xamen de specialitate:- (*1 /examenul otoscopic, examenul labirintului, examenul funciei

vestibulare i auditive0;- ?eurologic /afeciuni cerebeloase, afeciuni inflamatorii, 55H0;- (ftalmologic /evaluarea nervilor cranieni: ===, =


14/18

+ermite examinarea conductului auditiv extern, a membranei timpanice i a csueitimpanului /c)nd membrane timpanic este perforat0.5xplorarea se face cu speculul auricular i lumina indirect reflectat de oglinda frontal, cuspeculul "iegle / "peculum cu lup0, cu otoscopul electric sau cu microscopul. 5xamenul cumicroscopul este indispensabil specialistului ! permi)nd o evaluare corespunztoare a

membrane timpanice.6ehnica examenului otoscopic. +oriunea cartilaginoas a conductului auditiv extern

este adus n acelasi ax cu poriunea sa osoas traction)nd pavilionul n sus i posterior ! laadult, i n jos i ndrt - la copil. apul copilului va fi fixat de ctre un asistent pentru a

preveni micrile acestuia. =ntroducerea speculului, ales n funcie de dimensiuneaconductului, se va face cu grija pentru a nu leza tegumentele din conduct. "e va evita

ptrunderea n poriunea osoas a conductului /pereii conductului la acest nivel sunt foartesensibili i uor de lezat0. "peculul va fi inut n m)na st)ng. 7)na dreapt rm)ne liber,

petru a putea utiliza instrumente: c)rlig pentru extragerea corpilor strini, aspiratorul,timpanotomul, etc.

+entru a asigura vizibilitatea corespunztoare a membrane timpanice, conductul

auditiv extern va fi curat de cear, secreii iar corpii strini vor fi ndeprtai. ceasta serealizeaz de obicei prin:

a+ )pltura auricular cu ap la temperature camerei$ ?u a#utorul unei seringi @u"on#etul de ap va fi direcionat nspre peretele posterior al conductului$Indicaiile splturii auriculare:

- Dopul de cerumen de preferat dup prealabila sa inmuiere cu apoxigenat 1 !- A corpii strini auriculari;

- /xudatul;?ontraindicaii absolute:

- /xistena unei perforaii tempanale n antecedente;- /xistena unei perforaii uscate a membrane timpanice;- ractura de baz de craniu cu cointeresarea conductului auditiv extern

sau a urec*ii medii;- Craumatisme directe recente ele conductului auditiv extern sau ale

membrane timpanice;De reinut spltura auricular modifica caracteristicile membranei timpanice$

b+ .rin aspiraie sau cu a#utorul unui portcotton se vor ndeprta secreiile purulente-c*eagurile de s%nge de la nivelul conductului- ceara fluid- etc$

c+ ?%rligul sau c*iureta vor fi utilizate la extragerea corpilor strini solizi atunci c%ndncercarea de extragere prin spltur a euat$

De reinut: A la copilul mic manevrele de extragere a corpilor strini se vor face

numai de ctre medical specialist i numai sub anestezie general$6( E(*EN36 D5D-D9- !om e!alua:(spectul membranei timpanice /culoare$ inte#ritate$ reperele anatomice)$ pozi'ia ,imobilitatea. *embrana timpanic !a fi examinat in ntre#ime p+n la ni!elul inelului

fibros periferic. *embrana timpanic normal este neted$ de culoare alb sidefie$ #ri2perlat$ stralucitoare$ translucid. Este orientat oblic dinspre peretele posterior spre celanterior$ de sus n jos ,i din afar nutru oblicitate mai accentuat la copil.

6a ni!elul su !om distin#e o serie de repere: superior 2 scurta apofiz a ciocanului

li#amentele timpano2maleolare anterior i posterior median 2 m+nerul ciocanului cu directi!e !ertical de la scurta apofiz a

ciocanului p+n la umbo%

14


15/18

anterior 2 dinspre umbo$ conul luminous a lui 9olizer%

-obilitatea membranei timpanice se evalueaza n cursul manevrelor Galsalva i2onbee sau cu speculul Siegle la care se ata eaz o par de cauciuc prin care se insuflaer n conductul auditiv extern.

#a copilul mic plnsul i agita ia determin congestia membrane timpanice. !ificult i ale examenului otoscopic

peretele anterior al conductului proeminentH conduct stenozatH osteoame sau exostozeH

/entru descrierea sediului leziunilor de la nivelul membranei timpanice aceastase mparte conventional n 9 cadrane de ctre o linie dus prin mnerul ciocanului i o adoua perpendicular pe prima n umbo.

#eziunile de la nivelul membranei timpanice pot fi traduse prin con luminous fragmentat, scurtarea mnerului ciocanului n retrac iile

secundare obstruc iilor tubareH modificri de transparen plci calcare, ngro ri cicatriceale

timpanosclerozeH congestiv, mat, fr repere n inflama iile acuteH prin transparen

o nivel de lic$id otita seromucoaso mas ro ietic tumor de glomus timpanico congestia promontoriului otospongioz

perfora ii ale membranei timpaniceo unice sau multiple (ex.tbc excep ional de rar)o

mici aticale, acoperite de cruste melicerice posibil colesteatomo mezotimpanale n faza de fistulizare a otitei medii acuteo mari cvasitotale perfora ie prin combustie sau otit medie cronic

supuratHo central (mezotimpanal) din otita medie cronic supurat simplo marginal cu semnifica ie de otit colesteatomatoas.

5valuarea func ional a trompei lui 5ustachio: evaluarea calitativ:

o manevra 6oFnbeeo manevra


16/18

E(*EN36 RE


17/18

o consisten a dur evoc metastaza carcinomatoas ganglionar moale - evoc un lipom, o tumor vascular etc ferm - chist de sinus cervical n tensiune, ganglioni cu inflama ie

cronic renitent - impune punc ionarea forma iunii

o mobilitatea ganglioni aderen i - pot sugera dep irea capsulei de ctre procesul

tumoral i invazia structurilor vecine; mobil cu degluti ia - chist de canal tireoglos, forma iuni ce in de

tiroid n general; mobile n sens transversal - sugestive pentru tumorile corpusculului

carotidian i pentru tumorile nervoase;o pulsatil - evoc o tumor vascular;

6S'


18/18

SPLTURA AURICULAR

5ste o metod de extrac ie a corpilor strini din conductul auditiv extern

?;!?'6 ??

'orpi strini endogeni dopul de cerumen - se extrage dup nmuierea cu ap oxigenat dopul epidermic - este format dintr-o aglomerare de lamele epiteliale, rezultate din

descuamarea epiteliului din conductul auditiv extern. 5ste extrem de aderent. ?ecesitutilizarea de substan e 9eratolitice nainte de spltur.

'orpi strini exogeni neanima i sau anima i corpii strini anima i trebuie inactiva i cu eter sau vitamina uleioas /de fapt simplul ulei de

buctrie este eficient0 nainte de extragerea prin spltur. corpii strini vegetali se deshidrateaz intoduc)nd n conductul auditiv alcool absolut, dup o

or se poate tenta extragerea lor prin spltur. corpii strini inclava i - care nu pot fi extra i pe cale natural vor fi rezolva i de chirurgul

(*1;

'=;216?;!?'6 ??#" S/B#B2

Suport ORL

Documents

Transcript of Suport ORL