1. Foaia de observatie clinica medicalaFoaia de observatie – – document medico-ocument medico-

legal, cu valoare medicala, juridica, stiintifica,legal, cu valoare medicala, juridica, stiintifica, care insoteste bolnavul internat intr-o unitatecare insoteste bolnavul internat intr-o unitate sanitara cu paturi.sanitara cu paturi.

Capitolele foii de observatie:Capitolele foii de observatie:I.I. Datele personaleDatele personale: nume, prenume, sex,: nume, prenume, sex, varsta, data si locul nasterii, domiciliulvarsta, data si locul nasterii, domiciliul temporar si permanenttemporar si permanentII.II. Datele calendaristiceDatele calendaristice: data internarii, data: data internarii, data externarii, perioada de repausexternarii, perioada de repausIII.III. DiagnosticulDiagnosticul - - in diferite faze: dein diferite faze: de trimitere, la internare, la 72h, latrimitere, la internare, la 72h, la externareexternare (definitiv); Dg. Anatomopatologic – in caz de(definitiv); Dg. Anatomopatologic – in caz de deces. deces. IV.IV. AnamnezaAnamneza (anamnesis - reamintire) (anamnesis - reamintire) reprezinta toate informatiile culese de medicreprezinta toate informatiile culese de medic in urma discutiei cu bolnavul. Se face cu tact,in urma discutiei cu bolnavul. Se face cu tact, apropiindu-ti bolnavul, conducerea discutieiapropiindu-ti bolnavul, conducerea discutiei se face de catre medic si poate asigura pestese face de catre medic si poate asigura peste 50% din diagnostic. Cuprinde:50% din diagnostic. Cuprinde: • Motivele internarii• Motivele internarii:: Simptome sau semne Simptome sau semne numai daca au fost descrise de bolnav, care aunumai daca au fost descrise de bolnav, care au determinat internarea in spital. De obicei suntdeterminat internarea in spital. De obicei sunt maxim 3 si se ierarhizeaza valoric. Semaxim 3 si se ierarhizeaza valoric. Se specifica la simptomele majore – localizareaspecifica la simptomele majore – localizarea topografica si caracterul evocator altopografica si caracterul evocator al simptomelor.simptomelor. • Istoricul bolii• Istoricul bolii cuprinde toate manifestarilecuprinde toate manifestarile clinice de la debut pana in momentulclinice de la debut pana in momentul prezentarii la medic, inclusiv eventualeleprezentarii la medic, inclusiv eventualele tratamente efectuate in aceasta perioadatratamente efectuate in aceasta perioada. In istoric trebuie sa stabilim simptomul de debut la care trebuie sa precizam: modul de debut (acut, brutal sau lent insidios), evolutia in timpevolutia in timp (boala acuta, boala cronica), localizarea (pentru durere), iradierea durerii, caracterul simptomului (durere colicativa, varsatura alimentara etc), intensitatea (suportabila, atroce etc), factori declansatori si de insotire • Antecedentele• Antecedentele - - Personale fiziologicePersonale fiziologice – la femeie – – la femeie – evenimentele genitale din viata ei: menarha,evenimentele genitale din viata ei: menarha, menstruatia - caractere (regularitate, durata,menstruatia - caractere (regularitate, durata, abundenta, flux), ultima menstruatie, nasteriabundenta, flux), ultima menstruatie, nasteri (greutatea copiilor la nastere), avorturi –(greutatea copiilor la nastere), avorturi – spontane, provocatespontane, provocate- - Personale patologicePersonale patologice – afectiunile anterioare – afectiunile anterioare care au modificat modul de reactie alcare au modificat modul de reactie al organismului sau au lasat sechele, notand dataorganismului sau au lasat sechele, notand data

sau perioada cand au existat. Se insista pesau perioada cand au existat. Se insista pe afectiuni care au legatura cu boala actuala siafectiuni care au legatura cu boala actuala si pe interventiile chirurgicale (anul)pe interventiile chirurgicale (anul)- - Heredo-colateraleHeredo-colaterale: boli determinate genetic: boli determinate genetic (hemofilie), predispozitie genetica (HTA,(hemofilie), predispozitie genetica (HTA, ulcer, DZ), contagiune intrafamiliala (TBC,ulcer, DZ), contagiune intrafamiliala (TBC, hepatita cronica, BTS)hepatita cronica, BTS)• Conditiile de viata si de munca: • Conditiile de viata si de munca: locuinta,locuinta, alimentatia (alimentatia (oobligatoriu), alcool (cat, ce),bligatoriu), alcool (cat, ce), ccafea, afea, aalte toxice, fumat (cat, de cand),lte toxice, fumat (cat, de cand), droguri (adolescenti tineri), profesie (loc dedroguri (adolescenti tineri), profesie (loc de munca, noxe, efort, stres, orar profesional)munca, noxe, efort, stres, orar profesional) • • Examenul clinic generalExamenul clinic general se face complet se face complet intotdeauna, mai repede in cazurile graveintotdeauna, mai repede in cazurile grave cand se urmareste starea organelor vitale.cand se urmareste starea organelor vitale. Conditii de luminozitate, confort termic, Conditii de luminozitate, confort termic, examinare de obicei din dreapta, examinareexaminare de obicei din dreapta, examinare cu blandete.cu blandete. Sunt 4 metode clasice: Sunt 4 metode clasice:

InspectiaInspectia: generala, de ansamblu (tip: generala, de ansamblu (tip constitutional, pozitie, stare de nutritie),constitutional, pozitie, stare de nutritie), specifica (fiecarui aparat) specifica (fiecarui aparat)

Palparea Palparea se bazeaza pe simtul tactil. Poatese bazeaza pe simtul tactil. Poate fi: fi: - - superficialasuperficiala se aplica palma cu toata se aplica palma cu toata suprafata, se bazeaza numai pe simtul tactilsuprafata, se bazeaza numai pe simtul tactil- - profunda mano sau bimanualaprofunda mano sau bimanuala se exercita o se exercita o presiune mai puternica asupra zoneipresiune mai puternica asupra zonei examinate. Este utila pentru ggl, ficat, splina,examinate. Este utila pentru ggl, ficat, splina, rinichi, vezica, uter.rinichi, vezica, uter.- - penetrantapenetranta cu 1-2 degete, strict limitata in cu 1-2 degete, strict limitata in scopul detectarii unor puncte dureroasescopul detectarii unor puncte dureroase (sinusale, abdominale, nervoase)(sinusale, abdominale, nervoase)- - prin balotareprin balotare – pentru rinichi, ficat, tumori – pentru rinichi, ficat, tumori (semnul bulgarelui de gheata din ascita)(semnul bulgarelui de gheata din ascita)- - palparea prin reptatiepalparea prin reptatie manevra Rowssing manevra Rowssing antiperistaltica in procesele inflamatoriiantiperistaltica in procesele inflamatorii apendiculare sau ileocecale. apendiculare sau ileocecale. Tuseul rectalTuseul rectal obligatoriu.obligatoriu.

PercutiaPercutia pune in vibratie un anumit teritoriu pune in vibratie un anumit teritoriu – sunetele obtinute fiind variabile in functie– sunetele obtinute fiind variabile in functie de structura, elasticitatea si continutul in aerde structura, elasticitatea si continutul in aer al organului sau zonelor vecine.al organului sau zonelor vecine. - - TipuriTipuri: directa (produce sunete cu: directa (produce sunete cu intensitate redusa, difuze, punand in vibratieintensitate redusa, difuze, punand in vibratie un teritoriu foarte mare – orientativa), digito -un teritoriu foarte mare – orientativa), digito - digitala Piorry (superficiala si profunda)digitala Piorry (superficiala si profunda)- - Informatii:Informatii: 3 - 4 cm diametru, 7 - 8 cm 3 - 4 cm diametru, 7 - 8 cm profunzimeprofunzime- - TehnicaTehnica: topografica (limite anatomice ficat,: topografica (limite anatomice ficat, plaman, cord), comparativa (utila pentruplaman, cord), comparativa (utila pentru delimitarea unui fenomen patologic) delimitarea unui fenomen patologic) - - Dupa caracterele acusticeDupa caracterele acustice sunetele pot fi: sunetele pot fi: sonore (emfizem – hipersonoritate,sonore (emfizem – hipersonoritate,

1

pneumotorax – timpanism), mate (lichidiana,pneumotorax – timpanism), mate (lichidiana, parenchimatoasa – normal ficat, rinichi sauparenchimatoasa – normal ficat, rinichi sau patologic - tumora)patologic - tumora)

AuscultatiaAuscultatia se face cu stetoscopul se face cu stetoscopul biauricular (monoauricular numai labiauricular (monoauricular numai la ginecologi); utila la examinarea plamanului,ginecologi); utila la examinarea plamanului, cordului, vase (sufluri arteriale); pe sisteme sicordului, vase (sufluri arteriale); pe sisteme si aparate (mai functionala pe segmente, maiaparate (mai functionala pe segmente, mai comoda pentru pacient)comoda pentru pacient)• Planul de explorari:• Planul de explorari: explorari biologice (de explorari biologice (de triaj sau specifice bolii respective), exploraritriaj sau specifice bolii respective), explorari anatomopatologice, explorari paracliniceanatomopatologice, explorari paraclinice (invazive sau neinvazive)(invazive sau neinvazive)• Fisa curbelor biologice• Fisa curbelor biologice cuprinde cuprinde monitorizarea principalilor parametrii clinici:monitorizarea principalilor parametrii clinici: temperatura, pulsul, TA, greutatea (edeme,temperatura, pulsul, TA, greutatea (edeme, ascita), diureza, tranzitul intestinalascita), diureza, tranzitul intestinal• Fisa de tratament• Fisa de tratament• Fisa de evolutie• Fisa de evolutie• Epicriza• Epicriza

2. Febra: definitie, tipuri de curbe termice, etiologie

FebraFebra – cresterea temperaturii corpului cresterea temperaturii corpului peste limita considerata normala de 37ºC. peste limita considerata normala de 37ºC. - Valori normale ale temperaturii: - dimineata orele 7-9; normal: 36,5-36,8 ºC

- seara - seara orele 16-orele 16-18;18; normal:normal: 36,8-3736,8-37 ºCºC

- - Trepte valorice ale starii febrileTrepte valorice ale starii febrile: stare: stare subfebrila (37-38ºC), febra moderata (38-subfebrila (37-38ºC), febra moderata (38-39ºC), febra mare (39-41ºC), hipertermie39ºC), febra mare (39-41ºC), hipertermie (peste 41ºC, fiind depasit centrul de control(peste 41ºC, fiind depasit centrul de control hipotalamic). hipotalamic).

In functie de etiologie si caractere, febra se insoteste de manifestari generale nespecifice ca inapetenta, mialgii, artralgii, cefalee, astenie fizica si o stare de rau general.

Dupa aspectul curbei termice – tipuriDupa aspectul curbei termice – tipuri semiologic de febra:semiologic de febra:- - Febra in platou sau continuaFebra in platou sau continua – nu are– nu are diferente mai mari de 1 ºC intre temperaturadiferente mai mari de 1 ºC intre temperatura matinala si vesperala; matinala si vesperala; temperatura se mentine ridicata mai multe zile succesive-- Febra remitentaFebra remitenta – diferente > 1ºC intre – diferente > 1ºC intre temperatura matinala si cea vesperala temperatura matinala si cea vesperala -- Febra intermitentaFebra intermitenta – alternarea unor – alternarea unor perioade febrile cu unele afebrile, care seperioade febrile cu unele afebrile, care se

poate produce neregulat sau la intervale fixe.poate produce neregulat sau la intervale fixe. Tipuri: Tipuri:

- febra recurenta - perioade febrile de 5-8- febra recurenta - perioade febrile de 5-8 zile urmate de perioade de afebrilitate.zile urmate de perioade de afebrilitate. Apare in TBC, limfoame, leptospiroze siApare in TBC, limfoame, leptospiroze si unele boli virale sau bacteriene.unele boli virale sau bacteriene. - febra ondulanta - ascensiune progresiva a - febra ondulanta - ascensiune progresiva a temperaturii, urmata de scaderea treptata,temperaturii, urmata de scaderea treptata, dupa care ciclul se reia. Apare in Boaladupa care ciclul se reia. Apare in Boala Hodgkin, neoplasme sau bruceloza.Hodgkin, neoplasme sau bruceloza.

-- Febra de tip inversFebra de tip invers – temperatura matinala – temperatura matinala este mai mare decat cea veperala. Apare in:este mai mare decat cea veperala. Apare in: forme grave de TBC, supuratii inchise.forme grave de TBC, supuratii inchise.-- Febra neregulataFebra neregulata – cea mai frecventa in – cea mai frecventa in practica.practica.3. Cefaleea

Cefaleea Cefaleea – durerea de cap– durerea de cap Anamneza dureriiAnamneza durerii: localizare, durata,: localizare, durata,

evolutia, caracterul durerii, evolutia in timp,evolutia, caracterul durerii, evolutia in timp, factorii care o exacerbeaza sau amelioreaza,factorii care o exacerbeaza sau amelioreaza, raspunsul la terapia antialgica uzualaraspunsul la terapia antialgica uzuala

Mecanisme de producereMecanisme de producere: afectare: afectare vasculara, iritatii nervoase, iritatia sauvasculara, iritatii nervoase, iritatia sau inflamatia meningelor, cresterea presiuniiinflamatia meningelor, cresterea presiunii intracraniene, spasmul sau inflamatiaintracraniene, spasmul sau inflamatia muschilor spinali sau cranieni.muschilor spinali sau cranieni.

Tipuri de cefalee:Tipuri de cefalee:aa. . Cefaleea de cauza vascularaCefaleea de cauza vasculara: migrena; HTA;igrena; HTA; afectiuni ale vaselor cerebrale afectiuni ale vaselor cerebrale b. Cefaleea din afectiunile intracraniene:b. Cefaleea din afectiunile intracraniene: tumorile cerebrale, abcesul cerebral, tumorile cerebrale, abcesul cerebral, meningitele, hemoragia subarahnoidiana,meningitele, hemoragia subarahnoidiana, alterarea presiunii intracraniene. alterarea presiunii intracraniene. cc. Cefaleea din procesele patologice. Cefaleea din procesele patologice extracraniene de vecinatate: oextracraniene de vecinatate: otite, otomastoidite, sinuzite, dureri dentare,tite, otomastoidite, sinuzite, dureri dentare, dureri oculare, artrozele coloanei cervicaledureri oculare, artrozele coloanei cervicaled. Cefaleea din afectiunile nervilor cranieni:d. Cefaleea din afectiunile nervilor cranieni: nevralgia de trigemen, nevralgiaevralgia de trigemen, nevralgia glosofaringianuluiglosofaringianuluie. Cefaleea din bolile generale: anemii,e. Cefaleea din bolile generale: anemii, hemopatii maligne, boli respiratorii cuhemopatii maligne, boli respiratorii cu insuficienta pulmonara, colagenoze, diabetinsuficienta pulmonara, colagenoze, diabet zaharat, boli endocrine, dezechilibrezaharat, boli endocrine, dezechilibre hidroelectrolitice si acidobazice, intoxicatiihidroelectrolitice si acidobazice, intoxicatii exogene exogene f. Cefaleea psihogenaf. Cefaleea psihogena: s: sindromul deindromul de suprasolicitare determina cefalee difuza,suprasolicitare determina cefalee difuza, surda, iritabilitate si insomnie.surda, iritabilitate si insomnie.

4. Ametelile si vertijul

2

AmetelileAmetelile reprezinta senzatia de reprezinta senzatia de nesiguranta, instabilitate sau clatinare innesiguranta, instabilitate sau clatinare in ortostatism sau la mers. ortostatism sau la mers.

Apar in urmatoarele situatii: hemoragii acute, hipoglicemia, atacuri de ischemie cerebrala tranzitorie (AIT), precede lipotimiile si sincopele, spondiloza cervicala (crize de “dropp-attack” la miscarile bruste ale capului), insoteste bolile generale (anemii, hipoxie, insuficienta hepatica si renala), nevrotici.

VertijulVertijul – ameteala puternica asociata cu – ameteala puternica asociata cu o senzatie rotatorie in plan orizontal sauo senzatie rotatorie in plan orizontal sau vertical. Fiziologic poate apare in caz devertical. Fiziologic poate apare in caz de neadaptare a sistemului vestibular la diverseneadaptare a sistemului vestibular la diverse situatii (rau de inaltime, de mare sau desituatii (rau de inaltime, de mare sau de voiaj).voiaj).

Patologic poate fi: Patologic poate fi: - De tip periferic prin disfunctie vestibulara- De tip periferic prin disfunctie vestibulara tipic Vertijul Meniere (afectare labirinticatipic Vertijul Meniere (afectare labirintica unilaterala) care se caracterizeaza prin debutunilaterala) care se caracterizeaza prin debut brusc, infundarea unei urechi in care apare unbrusc, infundarea unei urechi in care apare un zgomot ritmic numit tinitus. Criza dureazazgomot ritmic numit tinitus. Criza dureaza zeci de minute cu tulburari de echilibru cuzeci de minute cu tulburari de echilibru cu caracter rotator, greturi, varsaturi sicaracter rotator, greturi, varsaturi si transpiratii. Mai poate apare vertij periferic cutranspiratii. Mai poate apare vertij periferic cu caracter bilateral in consum de droguri,caracter bilateral in consum de droguri, alcool, afectiuni acute otomastoidiene si inalcool, afectiuni acute otomastoidiene si in spondiloza cervicala cu crize de “dropp-spondiloza cervicala cu crize de “dropp-attack”attack”- De tip central in AVC - De tip central in AVC

5. NanismulNanism - inaltime sub 1,30 m la adult. Nanismul poate fi armonic sau

dizarmonic.Exista mai multe cauze care determina intarzieri ale cresterii: cauze endocrine, sindroame malformative osoase, anomalii cromosomice, cauze nutritionale, metabolice, viscerale si neurologice, cauze necunoscute (nanismul visceral esential).

6. GigantismulGigantismul - este o crestere in inaltime

de peste 2 m determinata de un exces de hormon somatotrop hipofizar sau de insuficienta gonadica, survenita in perioada de crestere, inaintea inchiderii cartilajelor de crestere.7. Acromegalia

Acromegalia este determinata de excesul de hormon somatotrop survenit dupa pubertate. Se produce o marire a capului

(„schimba numarul la palarie“), arcadele orbitei sunt proeminente, urechile mari, pliurile sunt ingrosate, exista macroglosie. Cresc in latime mainile si picioarele („schimba numarul la manusi si la pantofi“).

8. Boala CushingBoala Cushing este determinata de

supraproductia de ACTH, de catre tumori corticosuprarenaliene sau de administrarea prelungita de glococorticoizi. Fata este rotunda, „in luna plina“, cu obraji rosii, pilozitatea capului este rarita chiar cu zone de alopecie. Se adauga alte modificari sistemice: hirsutism, gat ingrosat, scurt, cu depozit de grasime la nivelul cefei („ceafa de bizon“), trunchiul este dezvoltat, abdomenul voluminos, cu vergeturi, membrele sunt subtiri (aspectul general a fost comparat cu o „lamaie pe scobitori“). Pacientii prezinta in plus hipertensiune arteriala, hiperglicemie, poliglobulie, colesterol crescut.9. Astenia, fatigabilitatea si impotenta functionala

Astenia – este termenul medical pentru oboseala. Tipuri de astenie: - Fizica – manifestare generala specifica- Fizica – manifestare generala specifica bolilor neurologice.bolilor neurologice.- Mixta (fizica si psihica): anemii, infectii- Mixta (fizica si psihica): anemii, infectii acute bacteriene sau virale, boli croniceacute bacteriene sau virale, boli cronice hepatice, IRC, boli neoplazice, boalahepatice, IRC, boli neoplazice, boala Addison, boli tiroidieneAddison, boli tiroidiene- Astenia cronica primara predomina la femei- Astenia cronica primara predomina la femei intre 25 – 45 ani cu examenul clinic siintre 25 – 45 ani cu examenul clinic si explorarile paraclinice normale fiind legata deexplorarile paraclinice normale fiind legata de probleme psihologice, psihiatrice sau deprobleme psihologice, psihiatrice sau de sindromul de suprasolicitare.sindromul de suprasolicitare.

FatigabilitateaFatigabilitatea reprezinta oboseala fizica reprezinta oboseala fizica mai ales musculara, lipsa de energie, senzatiamai ales musculara, lipsa de energie, senzatia de epuizare. Este un simptom clinic specificde epuizare. Este un simptom clinic specific in boli sistemice, endocrine sau metabolice.in boli sistemice, endocrine sau metabolice.

Impotenta functionalaImpotenta functionala reprezinta reprezinta imposibilitatea efectuarii unui act motorimposibilitatea efectuarii unui act motor datorita unei afectari neurologice, musculare,datorita unei afectari neurologice, musculare, articulare sau arteriale, fiind localizata la unarticulare sau arteriale, fiind localizata la un anumit segment al corpului.anumit segment al corpului.

10. ObezitateaObezitatea este o afectiune cronica ce

consta in cresterea cantitatii de tesut adipos din organism. Actual se utilizeaza indicele de masa corporala (BMI) pentru a defini o persoana ca fiind obeza. BMI stabileste o legatura intre inaltimea persoanei (exprimata

3

in m2) si greutate in Kg. OMS defineste obezitatea in functie de BMI astfel: preobezitate (BMI intre 25-29,9), obezitate clasa I (BMI intre 30-34,99), obezitate clasa II (BMI intre 35-39,99), obezitate clasa III (BMI>40).

11. Modificarile pigmentatiei cutanateHiperpigmentarile pot fi date de un

exces de pigment melanic sau de acumularea in piele a unor substante care dau o culoare inchisa.

Hiperpigmentarile pot fi:- hiperpigmentare generalizata: apare la bolnavii uremici (pielea are o culoare palid murdara, cu tenta cenusie), in melanodermia generalizata din boala Addison, in ciroza hepatica, in diabet zaharat, hipogonadism si insuficienta cardiaca (pielea capata o culoare metalic-cenusie), in melanozele toxice (pielea capata nuante de la albastru la brun)- hiperpigmentari regionale: apar in diverse boli generale sau dermatologice, dupa expunerea indelungata la soare, traumatisme si consum de alcool. Ex: Cloasma este o hiperpigmetare formata din pete simetrice neregulate, situate pe fata, obraji, tample, perioral si perinazal care dispar dupa nastere. Acantosis nigricanseste o hiperpigmetare cu hiperkeratoza intalnita in unele cancere sau boli endocrine. Efelidele (pistrui) sunt mici pete maronii, nereliefate, fara semnificatie patologica.

Hipocromii: - hipocromiile generalizate: albinism (pielea este aproape alba, frecvent asociindu-se si decolorarea irisului si parului), fenilcetonuria.- hipocromiile localizate: vitiligo (pete- hipocromiile localizate: vitiligo (pete depigmetate de marime si forme variabile),depigmetate de marime si forme variabile), pot apare uneori dupa zona zoster, pe unelepot apare uneori dupa zona zoster, pe unele cicatrici si pe vergeturi.cicatrici si pe vergeturi.12. Cianoza

Cianoza reprezinta coloratia albastra a tegumentelor si mucoaselor determinata de cresterea cantitatii de hemoglobina redusa peste 5 g/dl.

Exista uneori dificultați de punere in

evidența a cianozei, aceasta fiind influențata de grosimea tegumentului, de pigmentarea normala a pielii, dar și de lumina din cabinetul medical.

Cianoza poate fi: a) Cianoza generalizata:- Cianoza de tip central este determinata de incarcarea deficitara cu O2 a sangelui de la nivel pulmonar sau de extracția deficitara de oxigen la nivelul țesuturilor. Cianoza centrala apare in insuficienta respiratorie, afecteaza pielea, mucoasele, conjuctiva, limba si partea interna a buzelor si nu dispare la presiune si caldura; temperatura este normala sau usor crescuta.- Cianoza de tip periferic reprezinta colorația albastra aparuta la nivelul extremitaților ca urmare a proastei circulații a sangelui pacientului. Cianoza periferica apare in soc, afecteaza extremitatile (nasul, partea externa a buzelor), intereseaza pielea (mai putin mucoasele) si dispare la presiune si caldura; pielea este rece si transpirata. b) Cianoza localizata este limitata la o parte a corpului, la un membru sau un segment al acestuia si apare in obstructiile venoase.

Cianoza trebuie diferențiata de alte cauze care produc modificari de culoare a tegumentului: acrocianoza este o modificare vasculara permanenta, nedureroasa a extremitatilor accentuata de expunerea la frig; livedo reticularis se prezinta sub forma unei colorații violacee a fetei externe a membrelor.

13. PaloareaPaloarea tegumentului reprezinta

disparitia coloratiei normale a pielii ca urmare a reducerii cantitatii de oxihemoglobina din piele si mucoase.

Paloarea poate fi localizata sau generalizata.

In paloarea generalizata pe langa modificarea de culoare a pielii sunt prezente modificari ale mucoaselor, culoarea diminuand la nivelul buzelor, limbii si conjunctivei. Scadera cantitatii de oxihemoglobina la nivelul tesuturilor poate fi determinata de scaderea cantitatii de Hb din sange sau de scaderea perfuziei.

Paloarea localizata se evidentiaza cel mai frecvent la nivelul membrelor, nas, urechi sau chiar limba. Apare in ocluziile atreriale acute sau cronice cu producerea unei ischemii tisulare, care poate ajunge pana la gangrena.

4

Tegumentul este rece, cu modificari trofice ale fanerelor si manifestari dureroase musculare.

Anamneza unui pacient cu paloare trebuie sa urmareasca: istoricul personal sau familial de anemie, boli cardiace, renale sau diabet, daca paloarea este permanenta sau intermitenta si alte simptome asociate (oboseala, palpitatii, dureri toracice, ortopnee, dispnee, menstre neregulate)

Examenul obiectiv urmareste: temperature tegumentului (scazuta in soc si arteriopatii), tensiunea arteriala (este scazuta in soc), splenomegalia, absenta pulsului.14. Icterul

Icterul reprezinta coloratia galbena a tegumentelor si mucoaselor determinata de cresterea cantitatii de bilirubina. Trebuie exclusa coloratia galbena determinata de intoxicatia cu acid picric si carotenodermia.

Bilirubina totala: 5,1-17 μmol/l 0,2-1 mg/dl

Bilirubina directa: 1-5,1 μmol/l 0,03-0,3 mg/dl

Icterul prehepatic: bilirubina totala - normala/crescuta; bilirubina directa – normala; bilirubina indirecta – crescuta; urobilinogen – crescut; culoarea urinii – normala; culoarea scaunului – normala.

Icterul hepatic: bilirubina totala - crescuta; bilirubina directa – normala/ crescuta; bilirubina indirecta – normala/crescuta; urobilinogen – normal/crescut; culoarea urinii – inchisa; culoarea scaunului – normal/decolorat.

Icterul posthepatic: bilirubina totala - crescuta; bilirubina directa – crescuta; bilirubina indirecta – normala; urobilinogen – scazut; culoarea urinii – inchisa; culoarea scaunului – decolorat.

15. Hemoragii cutanate (purpura, echimoza, hematomul)

Purpura este determinata de extravazarea elementelor figurate rosii la nivelul tegumentului datorita unor anomalii ale peretelui vascular (purpura vasculara) sau prin scaderea numarului de trombocite (purpura trombocitopenica).

Dupa aspect putem distinge: purpura petesiala, purpura in vibice (leziuni liniare), purpura echimotica, purpura necrotica: traduce o ocluzie vasculara (tromboza).

Echimoza este o extravazare sanghina dermo-hipodermica de culoare rosie-violacee initial, care in zilele urmatoare devine albastra, cu nuanta verzuie, iar in final galbena. Echimozele pot apare in tulburari de coagulare sau dupa traumatisme.

Hematomul este o acumulare circumscrisa de sange situata subcutanat sau profund, uneori insotit si de o echimoza. Apare de obicei postraumatic si in marile tulburari de coagulare cu caracter spontan (hemofilia A).16. Eritemul

Eritemul este determinat de congestia vaselor din dermul superficial si dispare la vitropresiune, culoarea poate fi intensa sau pala. Eritemul poate fi simptom in cadrul unei boli sau poate fi o boala de sine statatoare si poate fi asociat cu papula, determinand aspectul de exantem. Eritemul poate fi:a) localizat – intalnit la nivelul plicilor de flexie = intertrigo, la nivelul zonelor expuse la soare = fotodistributie b) generalizat – poate imbraca aspectele urmatoare:- eritem scarlatiniform: rosu viu, cu placarde mari, fara zone de piele sanatoasa. - eritem rubeoliform (in rujeola si rubeola) - leziuni rosii, congestive, usor reliefate, mici, sub 1 cm, cu zone de piele sanatoasa.- eritem rozeoliform (rozeola sifilitica) - roz, prost delimitat, de dimensiuni mici, cu zone mari de piele sanatoasa intre leziuni. - eritrodermia – inrosire uniforma a intregului tegument, urmata de descuamare- eritem pasager – dupa expunere la soare, la febrili, dupa unele medicamente

Este important a se diferentia eritemul generalizat de eritrodermie = eritem intens, frecvent infiltrativ, edem cutanat, modificari ale unghiilor; durata este de cateva saptamani si poate asocia adenopatie; se intalneste in psoriazis, limfoame, eczeme.

Eritemul pasiv include: acrocianoza, livedo reticular.17. Leziuni elementare cu continut solid

Papulele = mici proeminente ale pielii, circumscrise, cu dimensiuni variabile (sub 1 cm). Pot fi rotunde, ovalare, poligonale,

5

ombilicate. Daca au dimensiuni mai mari poarta denumirea de placi.

Exista mai multe tipuri histologice de papule: • papula epidermica poate fi prezenta in verucile plane • papula dermica cu variantele: - edematoase: roz-pal, elastice, partial reductibile la presiune, asociate cu prurit - cu infiltrat celular inflamator: ferme, de culoare rosie sau violet, infiltrate, nereductibile la presiune (lichen plan). Pot fi acoperite de scuame sau insotite de prurit intens; gratajul poate duce la lichenificarea lor - dismetabolice continand un material amorf (lipide, mucine): sunt ferme, asimptomatice, cu evolutie cronica (xantoame)papule ٭ foliculare corespund unui folicul pilos papule miliare - rosii, acuminate si sunt in ٭raport cu glandele si canalele sudoripare

Noduli cutanati sunt leziuni palpabile cu caracter tumoral sau inflamator; sunt de obicei de dimensiuni mari peste 1 cm, rotunzi sau ovalari, fermi, de culoare rosie sau culoare mai putin pronuntata. Nodozitatea este denumirea pentru un nodul de 0,5-1 cm. Goma este un nodul ce evolueaza catre ramolisment si ulcerare.

Vegetatiile sunt leziuni palpabile determinate de proliferarea anormala exofitica a epidermului asociata unui infiltrat celular in derm. Suprafata este foarte neregulata, mamelonata, cu aspect conopidiform; pot fi localizate oriunde, dar domina la nivelul mucoaselor sau in jurul orificiilor naturale. Verucile sunt vegetatii acoperite de scuame hipercheratozice.

Tumorile cutanate sunt in general solide, circumscrise, de talie variabila, maligne sau benigne. 18. Leziuni elementare cu continut lichid

Veziculele sunt leziuni vizibile si palpabile determinate de edem intercelular marcat (eczeme) sau necroza keratinocitara (herpes, varicela, zona Zoster); sunt reliefate, translucide, cu dimensiuni mici (1-2 mm). Sunt localizate pe zone de tegument sanatos (varicela) sau eritematos (eczema); in functie de forma, pot fi: emisferice, conice (acuminate), ombilicate (cu o depresiune centrala).

Veziculele evolueaza rapid catre rupere cu formarea unei eroziuni si apoi a unei cruste,

catre coalescenta cu formarea unei bule sau catre pustule

Bulele sunt leziuni reliefate cu dimensiuni mari (peste 2 mm pana la cativa cm) cu lichid clar, galben sau hemoragic. Se localizeaza atat la nivelul pielii cat si al mucoaselor bucale si genitale; pot fi insotite de prurit si durere locala si evolueaza catre spargere sau catre formarea de pustule

Pustulele sunt leziuni palpabile, de culoare alba sau galbena, care contin o serozitate tulbure sau franc purulenta. Dupa localizare, pot fi: foliculare (acuminate, centrate de un folicul pilos; de obicei sunt infectioase), nefoliculare (plane, superficiale, adesea amicrobiene; sunt prezente in psoriazis pustulos, boala Behςet)19. Leziuni elementare prin pierdere de substanta

Eroziunea (exulceratia) - pierdere de substanta superficiala, fara interesarea dermului, cu fundul plat, bine delimitata, care se vindeca fara cicatrice.

Ulceratia - pierdere de substanta profunda, interesand dermul, cu conturul bine sau prost delimitat, care se vindeca cu cicatrice. Fundul poate fi rosu, galbui (fibrinos) crustos sau negru (necroza). La o ulceratie ne intereseaza forma, dimensiunile, profunzimea, aspectul marginilor, secretiile existente. O forma particulara este afta, de obicei rotund-ovalara, bine delimitata, cu fundul galbui.

Ulcerul - pierderea de substanta cu caracter cronic, fara tendinta la vindecare, de obicei de cauza vasculara. La persoanele diabetice pot apare ulcere atone, cu marginile taiate drept, pe zonele hipercheratozice plantare, pe locurile de presiune, avand cauza neurologica.

Fisura - eroziune sau ulceratie liniara, la nivelul pliurilor, la nivelul palmelor si plantelor. O forma particulara este ragada.

Excoriatia - lipsa de substanta posttraumatica acoperita de cruste hematice.

Sancrul - eroziune sau ulceratie la locul de inoculare a unor infectii contagioase.

20. Semiologia muschilor striatiLa istoricul bolii se urmareste varsta la

care a debutat suferinta musculara, durata si rata de progresie a simptomelor si analiza amanuntita a acestora. Intereseaza daca

6

manifestarile sunt izolate sau apar in cadrul altei stari patologice, efectele efortului fizic si raporturile cu dieta si temperatura mediului.

Simptome: slabiciune musculara, durerea musculara, crampele musculare, contracturile musculare, perturbarile de tip miotonic (se manifesta, perturbarile de tip miotonic (se manifesta

prin intepenire) prin intepenire) Akinezia reprezinta incapacitatea de a

initia schimbari in activitatea motorieRigiditatea este starea de contractie

continua a muschilorAtetoza reprezinta imposibilitatea de a

sustine muschii intr-o anumita pozitieMioclonusul si spasmul muscular - la

contractiile musculare de scurta durataasterixisul (flapping tremor) reprezinta

miscarile aritmice si rapide

21. Semiologie fanerelorUnghiile pot prezenta modificari

determinate de patologia proprie dar si in cadrul unor boli generale. Culoarea normala, roz-sidefie, devine violacee in bolile cianogene sau alba, fara lunula in unele ciroze hepatice. Unghiile bombate in mod patologic apar in hipocratismul digital, cu modificarea falangei distale. Unghiile subtiri, fragile, plate sau concave apar in unele anemii, iar unghiile ingrosate, sfaramicioase, opace, care se rup si se desprind de pe patul unghial sunt observate in starile carentiale importante, aspect numit onicoliza.

Modificarile parului pot afecta ciclul sau tipul pilar. Alopecia este caderea permanenta a parului, care poate avea cauze locale, dermatologice sau generale la care se adauga tratamentele citostatice. Caderea prematura a parului capului se numeste calvitie, avand de obicei cauze hormonale sau constitutionale. Hipercricoza reprezinta dezvoltarea exagerata a parului in zone normal piloase pentru sexul si varsta respectiva. Hirsutismul este o dezvoltare exagerata a pilozitatii pe zonele normal glabre (la femei imbraca aspectul virilismului pilar). Canitia reprezinta albirea precoce a parului, care are de obicei cauze constitutionale.

22. Deseuri si sechele cutanateDeseuri cutanate

Scuamele sunt leziuni vizibile aparute spontan sau dupa grataj;

- pot fi independente sau asociate cu alte tipuri de leziuni (ex. Eritemato- scuamoase)- se detaseaza de la nivelul pielii;

Dupa aspect de disting:- scuame cu aspect pitiriaziform – fine, albicioase, faramicioase, putin aderente- scuame scarlatiniforme – care se detaseaza in lambouri- scuame ichtiasiforme neregulate, poligonale, foarte uscate- scuame psoriaziforme sunt albe, stralucitoare, de marime variabila, aderente; gratajul cu o chiureta detaseaza un fragment in lamela (semnul bujiei) - scuame foliculare – de talie mica, la nivelul unui folicul pilos.

Crusta este rezultatul uscarii unui exudat seros hemoragic sau purulent la nivelul tegumentului ca un stadiu evolutiv al altor leziuni (bule, vezicule, pustule)

Escara este o necroza epidermica determinata de ischemie cu aspect de depozit negru, aderent, incastrata in tesutul din jur.

Gangrena - necroza tisulara de origine vasculara sau infectioasa. Poate fi uscata si neagra sau sub forma unei bule cu un lichid rosiatic, sub care exista tesut negru.

Sfacelul este un depozit necrotic rezultat sub actiunea agentilor microbieni.

Sechele cutanate Cicatricea este o neoformare de tesut in

scop reparator dupa o pierdere de substanta sau inflamatie cutanata. Pot fi cicatrici hipertrofice si cicatrici cheloide.

Atrofia este determinata de diminuarea sau disparitia unor parti constitutive ale tegumentului.

Poikilodermia asociaza atrofie, telangiectazii si pigmentare reticulara.

Scleroza este caracterizata prin pierderea elasticitatii cutanate in boli inflamatorii (sclerodermii) sau insuficienta venoasa a membrelor inferioare (dermo-hipodermita sclerodermiforma).

Vergeturile sunt leziuni atrofice lineare si pot fi violacee (in Cushing) sau alb-sidefii (dupa modificari bruste ale greutatii corporale, sarcina)23. Manifestari cutanate paraneoplazice

Acantozis nigricans este o dermatoza rara, care se poate asocia cu un cancer visceral. Atingerea cutanata este bilaterala si simetrica, localizandu-se in axile, ceafa, gat,

7

regiunea ano-genitala, fata interna a coapselor, coate, statiul popliteu, dosul mainilor si picioarelor. In aceste regiuni pielea devine pigmentata si rugoasa, culoarea fiind de la galben murdar, la brun inchis.

Acrokeratoza paraneoplazica apare exclusiv la barbati caracterizandu-se prin leziuni simetrice la maini, picioare si fata.

Ichtioza dobandita se asociaza frecvent cu boala Hodgkin sau alt limfom non-hodgkinian, avand localizare palmo-plantara.

Dermatomiozita reprezinta un sindrom paraneoplazic asociat unor cancere viscerale. Leziunile cutanate cu aspect eritemato-scuamos si discret endematos sunt localizate in special periorbital, pe dosul mainilor, coate si genunchi.

Amiloidiza este o depunere extracelulara a unei proteine fibroase (amiloid) in unul sau mai multe locuri din organism. Pe piele apar papule sau placi putin reliefate localizate in regiunile axilare, inghinale, anala, pe fata si gat.

24. OsteoporozaOsteoporoza este o boala sistemica

scheletica in care scaderea masei osoase si deteriorarea arhitecturii tesutului osos determina cresterea fragilitatii osoase si susceptibilitatea la fracturi.

Osteoporoza poate fi determinata fie de cresterea rezorbtiei osoase, fie de scaderea ratei de formare a osului.

Cele mai frecvente localizari sunt la nivelul coloanei vertebrale, colului femural, extremitatii distale a radiusului si oasele carpiene.- Osteoporoza vertebrala incepe cu subtierea corticalei, dupa care scade si numarul de travee. Cedarea platoului permite hernierea nucleului pulpos in corpul vertebral, iar a marginilor conduce la fracturi sau tasari de corpuri vertebrale. Localizarile dominante sunt in zona toracica si lombara, iar daca sunt multiple, asistam la reducerea taliei pacientului si aparitia cifoscoliozei. Subiectiv apar dureri dorso-lombare nocturne si mai ales la efort si ortostatism prelungit.- Osteoporoza colului femural este asimptomatica pana in momentul fracturii.- Osteoporoza extremitatii distale a radiusului si oaselor carpiene determina fracturi dupa traumatisme minime.

Principalele forme etiologice de osteoporoza sunt cele post menopauza si de varsta, dupa care urmeza formele nutritionale si cele induse medicamentos.

25. Examenul obiectiv al mainiiExaminarea mainii se face cu ambele

maini pe masa de examen in fata examinatorului pacientul stand pe scaun• Inspectie (eritem localizat, noduli subcutanati, tumefierea articulara)• Durerea articulara provocata• Deformari articulare (noduli Heberdeen si Bouchard)• Mobilitatea articulara activa si pasiva: flexie-extensie, adductie-abductie, rotatie pentru mana si police, abductia si adductia degetelor ,miscarile de opozitie ale policelui.

26. Examenul obiectiv al cotuluiExaminarea cotului se face in extensie si

in pozitie anatomica cu palma orientata anterior.• Normal unghi deschis extern valgus fiziologic: 50 la barbati si 10-150 la femei• Se pot observa deformari, tumefactii si palpa proeminentele osoase, capul radial si partile moi.• Mobilitatea articulara: flexie-extensie (1350

– 00 sau – 50), pronatie-supinatie cu cotul flectat la 900 fixat pe torace27. Examinarea umarului

Examinarea umarului• Articulatia cu cea mai mare mobilitate• Inspectie, palpare, miscari active si pasive• Trei grade de libertate de miscare a articulatiei determina 6 miscari: abductie-adductie, proiectie inainte (flexie), proiectie inapoi (extensie), rotatie interna si rotatie externa.• Tehnica abductie + rotatie externa pacientul atinge unghiul superointern al scapulei opuse trecand cu mana prin spatele capului.• Rotatie interna + adductie pacientul atinge acromionul opus prin fata capului sau unghiul inferior al omoplatului opus prin spatele toracelui.28. Examinarea coloanei vertebrale

Examinarea coloanei vertebrale se face in ortostatism cu capul ridicat si barbia inainte, membrele inferioare lipite in extensie si cele superioare pe langa corp.• Inspectie: cifoza toracala, scolioza, torticolis,

8

• Palparea proeminentelor osoase si a partilor moi.• Mobilitatea pentru fiecare segment in parte:- coloana cervicala: menton-stern, occiput-perete, ureche-umar- coloana toracala; perimetru toracic pe linia mamelonara in inspir si expir fortat 7 cm- coloana lombara: testul index-sol si testul Schober

29. Tehnica de examinare a sistemului osteoarticular

Metodele de examinare: inspectia, palparea, percutia

Semnele clinice evidentiate la inspectieSemnele clinice evidentiate la inspectie:: eeritem localizat (RAA, artrite septice), echimoze periarticulare (fracturi, luxatii, entorse), lipomatoza periarticulara (gonartroze-lipartroza Weissenbach-Francon), noduli subcutanati (tofi gutosi), noduli reumatoizi (PR), noduli Meynet (RAA), tumefierea articulara

Semne clinice evidentiate la palpare siSemne clinice evidentiate la palpare si percutiepercutie: h: hidartroza (semnul valului), semnul socului rotulian, durerea provocata – sensibilitatea (manevra lui Eriksen, semnul lui Illouz Coste – semnul trepiedului, semnul lui Lasegue - hernie de disc), deformarile articulare (nodulii lui Heberdeen - artroze interfalangiene distale, nodulii lui Bouchard - artroze interfalangiene proximale, boala Dupuytren, mana in laba de cartita, gonartroza)

Mobilitatea articulara si masuratorileMobilitatea articulara si masuratorile clinice: aclinice: anchiloza fibroasa sau osoasa, hipermobilitatea articulara, masuratori (ale unui segment, articulare, pentru evidentierea desfasurarii unei regiuni in timpul miscarii – testul Schober, unghiulare cu goniometru).30. Examinarea soldului si a membrului inferior

Examinarea articulatiei soldului apreciaza simetria prin inspectie si mobilitatea prin: departarea picioarelor (abductia) (N:45 grade), picior peste picior (flexia si adductia), marginea externa a piciorului pe genunchiul opus (flexia, abductia si rotatia externa), ridicatul de pe scaun (extensie activa), semnul cheiei (rotatie, flexie, adductie, abductie)

Examinarea genunchiului se face in decubit dorsal in extensie completa. Se verifica flexia, extensia, miscari de rotatie, mobilitatea rotulei.

• Inspectie: genu varum, genu valgum, genu flexum si genu recurvatum.• Flexia pasiv sau activ (bolnavul se invita sa stea pe vine).• Extensia pasiv sau activ (bolnavul se ridica din pozitia pe vine in ortostatism).• Mobilitatea rotulei (semnul rindelei-miscarea rotulei in sens craniocaudal determina cracmente).

Examinarea gleznei si piciorului• Inspectie picior in valgus sau in varus. Bolta plantara disparuta: picior plat. Haluce deformat inflamator (guta) sau ortopedic (halux valgus).• Miscarile in articulatia gleznei: flexie dorsala si plantara.• Miscari in articulatia subtalara (subastragaliana): inversiune - ridicarea marginii interne a piciorului si eversiune - ridicarea marginii externe a piciorului.• Miscari in articulatia mediotarsiana adductia si abductia antepiciorului.• Miscari in articulatiile degetelor (flexie si extensie).

31. Rahitismul si osteomalaciaRahitismul prin hipovitaminoza DApare datorita carentelor solare si lipsei

de aport alimentar. La varsta de 6 luni principalele semne

apar la nivelul oaselor parietale si occipitale, unde se constata infundarea suprafetei externe prin presiune digitala (craniotabes) si intarzierea inchiderii fontanelei anterioare.

Supraproductia de tesut osos subperiostal determina proeminenta boselor frontale, care dau aspectul de „frunte olimpiana“, adaugandu-se si reactia din partea celor occipitale, pentru a da capului o „forma cubica“.

Semnele toracice apar la varsta de 6-12 luni, primele fiind „mataniile costale“, acele hipertrofii vizibile si palpabile ale jonctiunilor condrocostale.

Datorita defectului de osificare, de-a lungul insertiei diafragmului se formeaza cu timpul o depresiune circulara a peretelui toracic, numita santul Harrison, iar sternul este proiectat anterior („stern in carena“), incat forma toracelui seamana cu un clopot.

Sindromul de osteomalacieSe manifesta clinic prin dureri osoase si

impotenta functionala, complicandu-se uneori cu deformari scheletice sau fracturi.

9

Instalarea este insidioasa, durerile accentuandu-se progresiv, pana la intensitati relativ mari.

Durerile sunt localizate predominant in regiunea pelvicrurala (inghinocrurale, fesiere inalte si ischiatice), mimand uneori coxartroza deoarece se accentueaza in ortostatism si la mers si cedeaza in repaus.

32. Semiologia edemelorEdemul reprezinta retinerea de apa si sare

in interstitiu. Edemul poate fi generalizat sau localizat, iar clinic se descriu mai multe stadii ale edemelor:- stadiul de preedem - este pus in evidenta clinic numai pe seama cresterii in greutate a pacientului si a testului „bulei de edem”.- stadiul de edem subcutanat, determinat de acumularea a cel putin 4-5 l de lichid in spatiul interstitial, etapa in care „semnul godeului”. Edemul subcutanat are evolutie ascendenta de la regiunea retromaleolara, pretibial, sacrat, perete abdominal;- starea de edem seros cand s-au acumulat 5-7 l de lichid cu aparitia retentiei lichidiene in seroase (pleura, pericard, peritoneu);- edem visceral apare cand retentia de lichid depaseste 15 l si se manifesta prin acumularea lichidului in interstitiul organelor parenchimatoase realizand anasarca.

• Edemul cardiac este un edem simetric, dur, rece, cianotic,

care lasa cu dificultate godeu. Se insoteste de alte semne de insuficienta cardiaca: jugulare turgescente, hepatomegalie de staza, reflux hepatojugular, cianoza generalizata.

• Edemul nefritic are o patogenie complexa, incomplet elucidata, dar se pare ca factorul declansator ar fi retentia de apa si sare. Edemul nefritic apare adesea „peste noapte“, este localizat initial retromaleolar si palpebral. Se poate generaliza.

.• Edeme prin hipoproteinemie

- Edemul nefrotic se defineste printr-o proteinurie de peste 3,5 g/24 ore. Ca urmare se inregistreaza o scadere a proteinelor serice si, in consecinta a presiunii coloidosmotice. Edemul este moale, alb, pufos, aparand initial decliv (in raport cu pozitia pacientului). Se generalizeaza rapid, ajungand la anasarca.

- Edemul din ciroza hepatica este un edem produs prin scaderea presiunii coloidosmotice fiind ca si in edemul nefrotic moale si lasa cu usurinta godeu.- Ascita din ciroza hepatica apare pe de o parte prin scaderea presiunii coloidosmotice, pe de alta parte prin cresterea presiunii in sinusoidele hepatice datorita compresiunii prin nodulii de regenerare.- Edemul carential apare dupa un aport proteic de lunga durata. Edemul este moale, alb, pufos si apare initial la nivelul extremitatilor inferioare.

• Cauze endocrine de edem- Edemul din sindromul premenstrual apare la femei tinere, inaintea menstruatiei. Este determinat probabil de un raport estrogeni/progesteron inadecvat.- Edemul din hipotiroidie (mixedem) apare pretibial si periorbital si pare a fi legat de scaderea tirozinei circulante.- Edemul iatrogen apare dupa administrarea unor medicamente sau solutii

• Edemul alergic este declansat printr-o reactie de hipersensibilizare de tip I si este localizat la fata si membre. Se poate asocia cu lacrimare, coriza, spasm glotic, bronhospasm, greata, varsaturi, diaree. O forma particulara este edemul Quincke in care este interesata buza superioara (buza de „tapir”), dar se poate produce si edem al cailor respiratorii superioare ce poate determina senzatia de „asfixiere”

• Edemul localizat apare prin cresterea permeabilitatii capilare regionale fara modificarea volumului plasmatic si fara retentie renala de apa si sodiu.- Edemul infectios circumscris portii de intrare a unui agent microbian. Este insotit de modificari tegumentare: roseata, tumefactii si caldura locala.

- Edemele din obstructiile venoase sau limfatice sunt localizate in tesutul aferent vaselor obstruate. 33. Anamneza in bolile articulare si ale tesutului conjunctiv

Simptomul major care se analizeaza la anamneza este durerea articulara. Intereseaza care au fost primele articulatii afectate, apoi ordinea in care au fost prinse si altele si la ce intervale de timp. Incercam sa stabilim daca

10

durerea este intermitenta sau continua, cu sau fara exacerbari. O durere care este prezenta si in repaus sau la mobilizare este de tip inflamator, in timp ce durerea dependenta de miscari, pozitie, efort sau mobilizare este de tip degenerativ. Dupa gradul impotentei functionale realizate la nivelul articulatiei ne putem orienta privind intensitatea durerii. • Redoarea articulara este senzatia de “intepenire” aparuta la mobilizare. • Limitarea miscarilor poate fi data de durere, de contractura musculara, de inflamatia tendoanelor si aponevrozelor sau de deteriorarile ireversibile ale articulatiei.• Tumefierea articulatiei este insotita de prezenta caldurii locale si de eritemul tegumentar.• Deformarile articulare sunt sesizabile, important fiind momentul aparitiei si rapiditatea cu care au progresat.• Simptomele extraarticulare (respiratorii, cardiace, digestive, renale, generale) se analizeaza atent, putand determina gravitatea bolii.

Antecedente: Antecedente: • Personale patologice: patologie infectioasa (ORL - infectie amigdaliana, stomatologica, scarlatina pentru RAA, TBC, endocardita infectioasa, artrite septice-gonococ etc.), anomalii metabolice (litiaza renala, nefropatie urica) in guta, manifestari sistemice diverse (dermatologice-purpura, leziuni faciale, renale, digestive), factori profesionali care pot determina (sindrom Raynaud la trepidatii) sau declansa simptomatologia (efort fizic, expunere la frig si umezeala).• Heredocolaterale: patologia ereditara metabolica (guta), boli cu predispozitie genetica (poliartrita reumatoida, spondilita anchilopoetica, bolile de colagen).

Examenul obiectiv uExamenul obiectiv urmareste urmatoarele aspecte: tesuturile moi periarticulare, volumul articulatiei, deformarile, sensibilitatea si mobilitatea articulatiilor.

34. Reumatismul articular acutReumatismul articular acutReumatismul articular acut (RAA) – (RAA) –

Boala Bouillaud-Sockolsky este Boala Bouillaud-Sockolsky este boala cronica cu evolutie in pusee a copilului si adolescentului cu primul atac pana la 20 de ani, dar cu recidive pana la 40 de ani, determinat de infectia cu streptococ beta hemolitic de grup A cu mecanism autoimun.

Tabloul clinic - criteriile lui Jones de diagnostic a RAA: artrita, cardita, manifestari neurologice – Coreea minora Sydenham, manifestari dermatologice (noduli subcutanati Maynet si eritem marginat), manifestari generale febra 38-390.35. Caracterele artritei din reumatismul articular acut

ArtritaArtrita- caractere:- caractere:- Prinde articulatiile mari, asimetrica- Prinde articulatiile mari, asimetrica (genunchi, pumn, glezna si cot, foarte rar(genunchi, pumn, glezna si cot, foarte rar umar si sold niciodata coloana).umar si sold niciodata coloana). DurataDurata prinderii unei articulatii 3-4 zileprinderii unei articulatii 3-4 zile- Apar fenomene inflamatorii locale (artrite) –- Apar fenomene inflamatorii locale (artrite) – eritem, edem si impotenta functionala. eritem, edem si impotenta functionala. UneoriUneori numai artralgii.numai artralgii.- Caracter migrator- Caracter migrator- Durata atacului reumatismal 3-4 saptamani- Durata atacului reumatismal 3-4 saptamani cu vindecare fara sechele.cu vindecare fara sechele.- Raspunde rapid la medicatia- Raspunde rapid la medicatia antiinflamatorie.antiinflamatorie.36. Explorarea paraclinica in bolile reumatologiceA. Probele biologiceA. Probele biologicea. Ina. In sange sange • • Sindromul inflamatorSindromul inflamator nespecificnespecific: VSH, fibrinogen, proteina C: VSH, fibrinogen, proteina C reactiva, electroforeza (alfa2reactiva, electroforeza (alfa2 globuline)globuline)• • Sindromul disimunitarSindromul disimunitar-- NespecificeNespecifice: complement C3 sau: complement C3 sau hemolitic total, CIC, Test Coombshemolitic total, CIC, Test Coombs (anticorpi antieritrocitari,(anticorpi antieritrocitari, antitrombocitari), gamaglobulineleantitrombocitari), gamaglobulinele (electroforeza), imunoglobulinele(electroforeza), imunoglobulinele (imunelectroforeza), (imunelectroforeza), - - SpecificiSpecifici: : -- Factorii reumatoizi (FR) anticorpi de tip IgMFactorii reumatoizi (FR) anticorpi de tip IgM fata de IgG seric. Se evidentiaza prin reactiafata de IgG seric. Se evidentiaza prin reactia Waaler Rose (N:1/32-1/64) prin fixare deWaaler Rose (N:1/32-1/64) prin fixare de hematii sau pe particule de latex (N:1/40).hematii sau pe particule de latex (N:1/40). Specifici 85% in PR si mai redus inSpecifici 85% in PR si mai redus in colagenoze si boli autoimune.colagenoze si boli autoimune.- Anticorpii- Anticorpii antinucleari (AAN) evidentiati prinantinucleari (AAN) evidentiati prin imunofluorescenta indirecta (inelar,imunofluorescenta indirecta (inelar, omogen, patat sau nucleolar). Tipuri:omogen, patat sau nucleolar). Tipuri: Atc anti ADN dublu catenar (nativ)Atc anti ADN dublu catenar (nativ) specific LES si Atc anti AND histonespecific LES si Atc anti AND histone numiti si factori LE implicati innumiti si factori LE implicati in formarea celulei lupice. formarea celulei lupice. - Atc anti-SS A- Atc anti-SS A (Ro) si anti-SS B (La) – sindrom(Ro) si anti-SS B (La) – sindrom Sjogren.Sjogren.- Atc anti-Scl 70 – Scleroza- Atc anti-Scl 70 – Scleroza sistemica progresiva.sistemica progresiva.- Atc- Atc anticentromer – Sindrom CREST.anticentromer – Sindrom CREST.- Atc- Atc

11

anti Jo-1 – Polimiozita. anti Jo-1 – Polimiozita. - Atc anti-U1-- Atc anti-U1-RNP RNP – Sindrom Sharp.– Sindrom Sharp.3. Teste pentru3. Teste pentru evidentierea infectiei streptocociceevidentierea infectiei streptococice (RAA): exsudatul faringian, titrul(RAA): exsudatul faringian, titrul ASLO > 330 uiASLO > 330 ui4. Antigenul HLA-B 274. Antigenul HLA-B 27 util in diagnosticul spondilartritelorutil in diagnosticul spondilartritelor seropozitiveseropozitive5. Acidul uric seric si5. Acidul uric seric si urinar util in diagnosticul guteiurinar util in diagnosticul guteib.b. Examenul lichidului articularExamenul lichidului articular (citologic, bacteriologic, biochimic)(citologic, bacteriologic, biochimic)c.c. Biopsia membranei sinovialeBiopsia membranei sinoviale (PR) (PR)B.B. Explorari paracliniceExplorari paraclinice: examen: examen radiologic articular conventional, CTradiologic articular conventional, CT articular, RMN, scintigrafiaarticular, RMN, scintigrafia osteoarticularaosteoarticularaC. ConsulturiC. Consulturi interdisciplinareinterdisciplinare (examen ORL, (examen ORL, oftalmologic, cardiologic,oftalmologic, cardiologic, pneumologic)pneumologic) 37. Spondilartritele37. Spondilartritele seronogativeseronogativeSpondilartriteleSpondilartritele seronogativeseronogative reprezinta un grup de reprezinta un grup de atropatii inflamatorii cronice care seatropatii inflamatorii cronice care se caracterizeaza prin acaracterizeaza prin afectarea frecventafectarea frecventa a coloanei vertebrale si a articulatiilora coloanei vertebrale si a articulatiilor sacroiliace si absenta FR.sacroiliace si absenta FR.Antigenul deAntigenul de histocompatibilitate HLA Bhistocompatibilitate HLA B2727 este este prezent la majoritatea cazurilor cuprezent la majoritatea cazurilor cu angrenare familialaangrenare familiala• • ManifestariManifestari extraarticulare frecventeextraarticulare frecvente (oftalmologice, pleuropulmonare,(oftalmologice, pleuropulmonare, cardiace)cardiace)• • Artropatiile inflamatoriiArtropatiile inflamatorii periferice sunt diferite de cele din PRperiferice sunt diferite de cele din PR in sensul afectarii asimetrice ain sensul afectarii asimetrice a articulatiilor mari, predominant laarticulatiilor mari, predominant la membrele inferioare.membrele inferioare. 38.38. Spondilita anchilozantaSpondilita anchilozantaSpondilitaSpondilita anchilozantaanchilozanta afecteaza predominant afecteaza predominant coloana vertebrala. Procesul inflamatorcoloana vertebrala. Procesul inflamator debuteaza frecvent la niveluldebuteaza frecvent la nivelul articulatiilor sacroiliace si progreseazaarticulatiilor sacroiliace si progreseaza ascendent.ascendent.Spondilita anchilozantaSpondilita anchilozanta evolueaza spre fibroza, osificare sievolueaza spre fibroza, osificare si anchiloza a coloanei vertebrale si areanchiloza a coloanei vertebrale si are frecventa crescuta la barbati.frecventa crescuta la barbati.HLA BHLA B2727

este prezent la 90-9este prezent la 90-95% din5% din pacienti.pacienti.Tablou clinicTablou clinicSubiectivSubiectiv - - durere lombara cu aspect inflamatordurere lombara cu aspect inflamator

(sciatica in bascula)(sciatica in bascula)- 20% artrite- 20% artrite periferice localizate la sold si genunchiperiferice localizate la sold si genunchi - forma periferica sau scandinava- forma periferica sau scandinava-- talalgiile care sugereaza prezentatalalgiile care sugereaza prezenta entesopatiei si sunt determinate deentesopatiei si sunt determinate de fasciita plantara sau tendinitafasciita plantara sau tendinita achiliana.achiliana.ObiectivObiectiv - durerea spontana si- durerea spontana si la presiune (semnul trepiedului sila presiune (semnul trepiedului si manevra Eriksen) pe articulatiilemanevra Eriksen) pe articulatiile sacroiliace si regiunea calcaneanasacroiliace si regiunea calcaneana-- diminuarea mobilitatii coloaneidiminuarea mobilitatii coloanei vertebrale de jos in sus: lombaravertebrale de jos in sus: lombara (index-sol, Schober), toracala(index-sol, Schober), toracala (circumferinta in inspir si expir) si(circumferinta in inspir si expir) si cervicala (menton-stern, occiput-cervicala (menton-stern, occiput-perete, ureche-umar, miscari de rotatieperete, ureche-umar, miscari de rotatie ale capului). Final-coloana completale capului). Final-coloana complet rigida: pozitia de schior (bolnavul nurigida: pozitia de schior (bolnavul nu mai vede cerul). mai vede cerul). ManifestariManifestari extraarticulareextraarticulare- oculare pol anterior:- oculare pol anterior: irite, iridocicliteirite, iridociclite- cardiace: aortita si- cardiace: aortita si tulburari de conducere cu blocuri AV situlburari de conducere cu blocuri AV si sincopa Adams Stockessincopa Adams Stockes- pulmonare:- pulmonare: fibroza pulmonara, TBC pulmonarfibroza pulmonara, TBC pulmonar-- renale: amiloidoza, GN cu depunere derenale: amiloidoza, GN cu depunere de IgAIgA- neurologice prin compresiuni- neurologice prin compresiuni radiculare sau medulareradiculare sau medulareParaclinicParaclinicA.A. Biologic: Biologic: sindrom inflamatorsindrom inflamator nespecific in fazele evolutive, HLA Bnespecific in fazele evolutive, HLA B2727

pozitiv 90-95%pozitiv 90-95%B. RadiologicB. Radiologic -- Modificari sacroiliace progresive:Modificari sacroiliace progresive: pseudolargirea spatiului articularpseudolargirea spatiului articular (margine de timbru), osteocondensare,(margine de timbru), osteocondensare, pensarea spatiului articular si in finalpensarea spatiului articular si in final disparitia spatiului articular prindisparitia spatiului articular prin sudare.sudare.- Modificarile vertebrale- Modificarile vertebrale precoce: prezenta sindesmofitului careprecoce: prezenta sindesmofitului care se dezvolta in plan vertical intre douase dezvolta in plan vertical intre doua vertebre ca un spicul, aspectul patrat alvertebre ca un spicul, aspectul patrat al vertebrelor, rectitudinea coloaneivertebrelor, rectitudinea coloanei lombare (coloana de bambus) inlombare (coloana de bambus) in finalfinalC. CT + RMNC. CT + RMN detecteaza detecteaza modificarile sacroiliace si vertebrale inmodificarile sacroiliace si vertebrale in stadiile precoce stadiile precoce D. Scintigrafia cuD. Scintigrafia cu TechnetiuTechnetiu (Tc 99m)-hipercaptare la (Tc 99m)-hipercaptare la nivelul articulatiei inflamate.nivelul articulatiei inflamate.39.39.

12

Poliartrita reumatoidaPoliartrita reumatoidaPoliartritaPoliartrita reumatoidareumatoida (PR) – Artrita reumatoida (PR) – Artrita reumatoida•• Frecventa la femei 35-50 de aniFrecventa la femei 35-50 de ani• • CauzaCauza bolii necunoscuta: factor genetic HLAbolii necunoscuta: factor genetic HLA DR4 si DR1, factori infectiosi,DR4 si DR1, factori infectiosi, endocrini si autoimuniendocrini si autoimuni• • Artrita seArtrita se caracterizeaza prin:caracterizeaza prin:- prinderea- prinderea articulatiilor mici ale membrelor cuarticulatiilor mici ale membrelor cu caracter proximal caracter proximal - caracter simetric si- caracter simetric si intensitate crescuta la mana dominantaintensitate crescuta la mana dominanta-- durata prinderii articulare crescuta 6durata prinderii articulare crescuta 6 saptamani - 2 lunisaptamani - 2 luni- se insoteste de- se insoteste de redoare matinala si impotentaredoare matinala si impotenta functionalafunctionala- initial fenomene- initial fenomene inflamatorii locale (eritem, tumefiere)inflamatorii locale (eritem, tumefiere) si in timp fenomene destructivesi in timp fenomene destructive articulare cu deformari, deviatii siarticulare cu deformari, deviatii si anchiloze.anchiloze.ManifestariManifestari extraarticulare:extraarticulare:- Noduli reumatoizi- Noduli reumatoizi subcutanatisubcutanati- Afectare pleuropulmonara- Afectare pleuropulmonara (pleurita sau pleurezie cu lichid redus(pleurita sau pleurezie cu lichid redus sau fibroza interstitiala difuza)sau fibroza interstitiala difuza)-- Afectare cardiaca (pericardita,Afectare cardiaca (pericardita, miocardita, endocardita – insuficientamiocardita, endocardita – insuficienta aortica)aortica)- Afectare oculara pol anterior- Afectare oculara pol anterior (irita, iridociclita, scaderea secretiei(irita, iridociclita, scaderea secretiei lacrimale).lacrimale).Forme clinice:Forme clinice:- Sindromul- Sindromul Felty: PR + splenomegalie + adenopatiiFelty: PR + splenomegalie + adenopatii + citopenie sanguina+ citopenie sanguina - Forma- Forma juvenila de PR: febra,juvenila de PR: febra, hepatosplenomegalie, adenopatie,hepatosplenomegalie, adenopatie, eruptie petesiala.eruptie petesiala.Forme Forme paraclinice:paraclinice:-- Sindrom de inflamatie nespecifica +Sindrom de inflamatie nespecifica + anemie normocitara normocroma sauanemie normocitara normocroma sau hipocromahipocroma- Specific FR > 1/64-W Rose sau 1/40- Specific FR > 1/64-W Rose sau 1/40 Latex (forme seronegative primii 2 ani)Latex (forme seronegative primii 2 ani)- Radiografia articulara arata in- Radiografia articulara arata in evolutie: pensarea spatiului articular,evolutie: pensarea spatiului articular, distrugeri articulare si anchiloze cudistrugeri articulare si anchiloze cu deformari si devieri. Uneori se face CTdeformari si devieri. Uneori se face CT si RMN.si RMN.- Examen lichid articular –- Examen lichid articular – specific Ragocitespecific Ragocite - Biopsia sinoviala- Biopsia sinoviala leziuni specifice.leziuni specifice.40. Sindromul40. Sindromul ReiterReiterSindromul ReiterSindromul Reiter este o artropatie este o artropatie inflamatorie care apare ca urmare a uneiinflamatorie care apare ca urmare a unei

infectii enterale sau urogenitale. infectii enterale sau urogenitale. DebutulDebutul este de obicei febril, cu artrita, diaree,este de obicei febril, cu artrita, diaree, uretrita sau cervicita, conjunctivita siuretrita sau cervicita, conjunctivita si manifestari cutaneomucoase. Diareeamanifestari cutaneomucoase. Diareea precede artrita cu aproximativ o lunaprecede artrita cu aproximativ o luna de zile si se vindeca fara sechele.de zile si se vindeca fara sechele. Uretrita poate fi prima manifestare aUretrita poate fi prima manifestare a bolii sau apare dupa sindromul diareic,bolii sau apare dupa sindromul diareic, manifestarile sugestive fiind disuria,manifestarile sugestive fiind disuria, polachiuria si secretia uretrala mucoasapolachiuria si secretia uretrala mucoasa sau mucopurulenta.sau mucopurulenta.Artrita dominaArtrita domina tabloul clinic al bolii, fiind de obicei otabloul clinic al bolii, fiind de obicei o oligoartrita asimetrica cu debut acut.oligoartrita asimetrica cu debut acut. Articulatiile cel mai frecvent afectateArticulatiile cel mai frecvent afectate sunt genunchii, gleznele, pumnul sisunt genunchii, gleznele, pumnul si degetele de la picior, care suntdegetele de la picior, care sunt tumefiate, rosii, calde si foartetumefiate, rosii, calde si foarte dureroase.dureroase.La nivelul mucoasei bucaleLa nivelul mucoasei bucale si genitale apar ulceratii nedureroase,si genitale apar ulceratii nedureroase, iar pe piele se observa leziuniiar pe piele se observa leziuni hipercheratozice pe palme, plante sihipercheratozice pe palme, plante si periunghial.periunghial. Paraclinic:Paraclinic:- Sindromul inflamator nespecific cu- Sindromul inflamator nespecific cu leucocitoza leucocitoza - Antigenul HLA B- Antigenul HLA B2727 este este prezent la 65-90% din cazuriprezent la 65-90% din cazuri- Agentii- Agentii infectiosi detectati in secretia uretralainfectiosi detectati in secretia uretrala sau scaun.sau scaun.41. Artrita41. Artrita psoriazicapsoriazicaArtrita psoriazicaArtrita psoriazica rreprezinta asocierea leziunilor deeprezinta asocierea leziunilor de psoriazis cu leziuni de artritapsoriazis cu leziuni de artrita seronegativa. Este o afectiune maiseronegativa. Este o afectiune mai frecventa la barbati.frecventa la barbati.ArtropatiaArtropatia psoriazicapsoriazica asociaza leziunile de asociaza leziunile de psoriazis la:psoriazis la:- afectarea articulatiilor- afectarea articulatiilor interfalangiene distale + psoriazisinterfalangiene distale + psoriazis unghial unghial - afectarea articulatiilor mari- afectarea articulatiilor mari genunchi, sold, glezna (25%).genunchi, sold, glezna (25%).-- afectarea coloanei vertebrale de tipafectarea coloanei vertebrale de tip spondilitic in 23% din cazuri, uneorispondilitic in 23% din cazuri, uneori numai cu afectarea articulatiilornumai cu afectarea articulatiilor sacroiliace.sacroiliace.ParaclinicParaclinic- Sindrom inflamator prezent in- Sindrom inflamator prezent in perioadele de acutizareperioadele de acutizare- HLA B27- HLA B27 prezent (spondilartrita seronegativa)prezent (spondilartrita seronegativa)-- Examen radiologic de mare utilitateExamen radiologic de mare utilitate pentru diagnosticul bolii. Seamana cupentru diagnosticul bolii. Seamana cu

13

cel din PR, dar are exceptii si anume:cel din PR, dar are exceptii si anume: afectare oligoarticulara; distructii deafectare oligoarticulara; distructii de articulatii mici cu predilectie pentruarticulatii mici cu predilectie pentru articulatiile interfalangiene distale, dararticulatiile interfalangiene distale, dar cu protejarea articulatiilorcu protejarea articulatiilor metacarpofalangiene simetacarpofalangiene si metatarsofalangiene.metatarsofalangiene.42. Lupusul42. Lupusul eritematos sistemiceritematos sistemicLupusulLupusul eritematos sistemiceritematos sistemic este o afectiune este o afectiune caracterizata printr-un procescaracterizata printr-un proces inflamator cronic difuz cu caracterinflamator cronic difuz cu caracter autoimun care afecteaza multipleautoimun care afecteaza multiple organe, piele, articulatii, sistem nervos,organe, piele, articulatii, sistem nervos, seroase, etc.seroase, etc.Majoritatea cazurilor suntMajoritatea cazurilor sunt intalnite la intalnite la femei tinere (raportfemei tinere (raport femei/barbati: 7/1 – 9/1) grupa defemei/barbati: 7/1 – 9/1) grupa de varsta 15-45 ani. Actual se constata ovarsta 15-45 ani. Actual se constata o crestere a incidentei.crestere a incidentei.EtiologieEtiologie necunoscuta. Implicati factori geneticinecunoscuta. Implicati factori genetici (HLA DR2, DR3), hormonali, de(HLA DR2, DR3), hormonali, de mediu (raze UV, virusuri),mediu (raze UV, virusuri), medicamente (hidralazina,medicamente (hidralazina, procainamida).procainamida).PatogeniePatogenie autoimuna de autoimuna de tip reactie imuna de tip 2 (anticorpitip reactie imuna de tip 2 (anticorpi citotoxici) si mai frecvent de tip 3 (princitotoxici) si mai frecvent de tip 3 (prin complexe imune circulante). complexe imune circulante). TablouTablou clinicclinicPolimorf cu perioade dePolimorf cu perioade de exacerbari si remisiuni.exacerbari si remisiuni.Pot apare: febraPot apare: febra (la debut sau in exacerbari), manifestari(la debut sau in exacerbari), manifestari osteoarticulare si musculare, artralgii siosteoarticulare si musculare, artralgii si artrite (90% din bolnavi), afectareartrite (90% din bolnavi), afectare osoasa (necroza aseptica de caposoasa (necroza aseptica de cap femural) 10 %, manifestarifemural) 10 %, manifestari cutaneomucoase, poliserozita,cutaneomucoase, poliserozita, manifestari renale – nefropatia lupica,manifestari renale – nefropatia lupica, manifestari cardiovasculare,manifestari cardiovasculare, manifestari pulmonare, manifestarimanifestari pulmonare, manifestari neuropsihice, manifestari oculareneuropsihice, manifestari oculare (retiniene si corneene), manifestari(retiniene si corneene), manifestari digestive si ganglionare (adenopatie,digestive si ganglionare (adenopatie, hepatosplenomegalie, tulburarihepatosplenomegalie, tulburari dispeptice).dispeptice).43.Caracterele artritei din43.Caracterele artritei din lupusul eritematoslupusul eritematos sistemicsistemicManifestarile osteoarticulareManifestarile osteoarticulare si musculare si musculare sunt prezente la aproapesunt prezente la aproape 90% din cazuri, fiind dominate de90% din cazuri, fiind dominate de

artrite si artralgii. artrite si artralgii. Artrita Artrita esteeste simetrica. Afecteaza in generalsimetrica. Afecteaza in general articulatiile mici, cel mai frecvent IFParticulatiile mici, cel mai frecvent IFP si MCF si pumnii, coatele, genunchii.si MCF si pumnii, coatele, genunchii. Articulatiile sunt tumefiate, calde, rosiiArticulatiile sunt tumefiate, calde, rosii si dureroase, frecvent se insoteste desi dureroase, frecvent se insoteste de redoare matinala (50%) si mialgii. Nuredoare matinala (50%) si mialgii. Nu determina eroziuni osoase ca in PR,determina eroziuni osoase ca in PR, deoarece procesul inflamator estedeoarece procesul inflamator este exsudativ si nu proliferativ si ca urmareexsudativ si nu proliferativ si ca urmare nu lasa sechele, este reversibila si faranu lasa sechele, este reversibila si fara deformari.deformari.44. Sindromul44. Sindromul BehçetBehçetSindromul Behçet Sindromul Behçet este oeste o afectiune dermatologica caracterizataafectiune dermatologica caracterizata printr-o aftoza bipolara bucala siprintr-o aftoza bipolara bucala si genitala, alaturi de o afectare oculara.genitala, alaturi de o afectare oculara. Afectarea articulara este redusa la 30-Afectarea articulara este redusa la 30-40% din cazuri si are caracterul celei40% din cazuri si are caracterul celei din Sindromul Reiter.din Sindromul Reiter.Uneori apar siUneori apar si leziuni tegumentare (eruptiileziuni tegumentare (eruptii asemanatoare eritemului nodos,asemanatoare eritemului nodos, tromboflebitei superficiale, pustule).tromboflebitei superficiale, pustule).45.45. Polimiozita siPolimiozita si dermatomiozitadermatomiozitaPolimiozitaPolimiozita este o este o boala inflamatorie nesupurativa aboala inflamatorie nesupurativa a muschiului scheletic cu mecanism demuschiului scheletic cu mecanism de producere imunologic si cuproducere imunologic si cu predispozitie genetica.predispozitie genetica.Tabloul clinicTabloul clinic este dominat de este dominat de miopatiemiopatie- Poate afecta- Poate afecta orice muschi si se manifesta prinorice muschi si se manifesta prin astenie musculara, durere, scadereaastenie musculara, durere, scaderea fortei musculare instalata lent.fortei musculare instalata lent.-- Afecteaza simetric si initial segmenteleAfecteaza simetric si initial segmentele proximale ale membrelor (centuri) siproximale ale membrelor (centuri) si determina dificultati la urcatul sidetermina dificultati la urcatul si coboratul scarilor, ridicatul mainilor,coboratul scarilor, ridicatul mainilor, ridicarea capului, disfonie, disfagie,ridicarea capului, disfonie, disfagie, dificultati respiratoriidificultati respiratoriiDermatomiozitaDermatomiozita reprezinta asocierea manifestarilorreprezinta asocierea manifestarilor tegumentare la suferinta musculara.tegumentare la suferinta musculara. Manifestarile musculare sunt dominateManifestarile musculare sunt dominate de disfunctia musculara cu senzatia dede disfunctia musculara cu senzatia de slabiciune importanta. Initialslabiciune importanta. Initial musculatura este tumefiata, dar cumusculatura este tumefiata, dar cu timpul apare atrofia asociata cutimpul apare atrofia asociata cu contracturi si cu calcinoza.contracturi si cu calcinoza.LeziunileLeziunile

14

tegumentare se prezinta ca rash integumentare se prezinta ca rash in ochelari localizat la fata, periorbital siochelari localizat la fata, periorbital si la buza superioara cu edem alla buza superioara cu edem al pleoapelor de culoare rosie – violaceupleoapelor de culoare rosie – violaceu liliachie. Mai rar apare pe fata deliliachie. Mai rar apare pe fata de extensie a antebratelor, dosului mainii,extensie a antebratelor, dosului mainii, genunchi, glezne sau pe gat si in zonagenunchi, glezne sau pe gat si in zona decolteuluidecolteului  ca un sal.ca un sal.Prin dilatareaPrin dilatarea anselor capilare patul unghial devineanselor capilare patul unghial devine hiperemic, iar periunghial aparhiperemic, iar periunghial apar telangiectazii. telangiectazii. La multi bolnavi apar inLa multi bolnavi apar in tesuturile moi calcificari.tesuturile moi calcificari.ManifestarileManifestarile articulare sunt reprezentate de artralgiiarticulare sunt reprezentate de artralgii sau artrite neerozive, localizate lasau artrite neerozive, localizate la nivelul articulatiilor mari sau mici,nivelul articulatiilor mari sau mici, uneori cu caracter simetric. uneori cu caracter simetric. DisfagiaDisfagia superioara cu regurgitarea pe nas asuperioara cu regurgitarea pe nas a alimentelor si lichidelor si frecventalimentelor si lichidelor si frecvent accese de tuse datorita aspiratieiaccese de tuse datorita aspiratiei continutului bucal sunt date decontinutului bucal sunt date de afectarea musculaturii faringiene si aafectarea musculaturii faringiene si a esofagului superior. esofagului superior. Paraclinic:Paraclinic: teste teste de inflamatie nespecifica crescute,de inflamatie nespecifica crescute, enzime musculare crescute (CPK-MMenzime musculare crescute (CPK-MM si mioglobina), atc specifici (anti Jo 1,si mioglobina), atc specifici (anti Jo 1, anti PL 7, anti PL 12), EMG (miopatieanti PL 7, anti PL 12), EMG (miopatie inflamatorie), specific biopsiainflamatorie), specific biopsia musculara cu examenmusculara cu examen anatomopatologic care arata leziunileanatomopatologic care arata leziunile musculare.musculare.46. Sindromul46. Sindromul CRESTCRESTSindromul CREST Sindromul CREST reprezintareprezinta asocierea calcificari cutanate cuasocierea calcificari cutanate cu sindrom Raynaud, afectare esofagiana,sindrom Raynaud, afectare esofagiana, sclerodermie si telangiectazii. sclerodermie si telangiectazii.

- C = calcificari cutanate- C = calcificari cutanate (degete)(degete)

- R = sindrom Raynaud- R = sindrom Raynaud- E = esofagita- E = esofagita- S = sclerodactilie- S = sclerodactilie- T = telangiectazii pe mucoase- T = telangiectazii pe mucoase

si tegumentesi tegumenteAfectarile viscerale suntAfectarile viscerale sunt lent progresive, cea mai marcata fiindlent progresive, cea mai marcata fiind hipertensiunea arteriala pulmonara.hipertensiunea arteriala pulmonara.47.47. SelerodermiaSelerodermiaSclerodermia Sclerodermia = piele= piele duraduraSclerodermia Sclerodermia este oeste o boala cronicaboala cronica a tesutului conjunctiv caracterizata prina tesutului conjunctiv caracterizata prin

obliterarea arterelor mici si capilarelor,obliterarea arterelor mici si capilarelor, fibroza si leziuni degenerative carefibroza si leziuni degenerative care intereseaza pielea si posibil uneleintereseaza pielea si posibil unele viscere. Este frecventa la femei intreviscere. Este frecventa la femei intre 25-50 de ani 25-50 de ani EtiopatogenieEtiopatogenie necunoscuta - implica factori nervosi,necunoscuta - implica factori nervosi, imunologici, toxici, genetiimunologici, toxici, genetici.ci.TabloulTabloul anatomoclinicanatomoclinic: manifestari la nivelul: manifestari la nivelul pielii, sindromul CREST, afectareapielii, sindromul CREST, afectarea tubului digestiv, afectarea pulmonara:tubului digestiv, afectarea pulmonara: 50% (fibroza pulmonara, HTP),50% (fibroza pulmonara, HTP), afectare renala (25-35% prin vasculitaafectare renala (25-35% prin vasculita duce la HTA si IRC), afectare cardiacaduce la HTA si IRC), afectare cardiaca (fibroza miocardului si a pericardului),(fibroza miocardului si a pericardului), afectarea articulatiilor si muschilorafectarea articulatiilor si muschilor (artralgii, artrite) predominant la(artralgii, artrite) predominant la articulatiile mici ale mainilor.articulatiile mici ale mainilor. Manifestarile la nivelul pieliiManifestarile la nivelul pielii (dermatologice)(dermatologice)- Initial leziuni de tip- Initial leziuni de tip inflamator si in final de fibroza siinflamator si in final de fibroza si atrofie cutanataatrofie cutanata- Degetele mainii se- Degetele mainii se subtiaza si isi pierd mobilitatea si insubtiaza si isi pierd mobilitatea si in formele avansate pe pulpa degetelor seformele avansate pe pulpa degetelor se observa zone de necroza, ulceratii sauobserva zone de necroza, ulceratii sau cicatrici stelate si chiar scurtareacicatrici stelate si chiar scurtarea falangei distale (in muscatura defalangei distale (in muscatura de soarece)soarece)- Fata cu aspect de icoana- Fata cu aspect de icoana bizantina: imobila, stergerea pliurilorbizantina: imobila, stergerea pliurilor tegumentare de pe frunte, nas subtiat,tegumentare de pe frunte, nas subtiat, fin, buze stranse cu pliuri radiale cefin, buze stranse cu pliuri radiale ce impiedica deschiderea larga a guriiimpiedica deschiderea larga a gurii (aspect de punga cu pliuri radiale -(aspect de punga cu pliuri radiale - microstoma)microstoma)In formele avansateIn formele avansate procesul atinge trunchiul si abdomenul.procesul atinge trunchiul si abdomenul. Tegumentele membrelor inferioare suntTegumentele membrelor inferioare sunt mai rar afectate.mai rar afectate. 48. Boala mixta a48. Boala mixta a tesutului conjunctivtesutului conjunctivBoala mixta aBoala mixta a tesutului conjunctiv tesutului conjunctiv este oeste o entitate entitate clinica controversata care contineclinica controversata care contine elemente clinice specifice pentru LES,elemente clinice specifice pentru LES, SD, PM si PR. Specific este prezentaSD, PM si PR. Specific este prezenta anticorpilor circulantianticorpilor circulanti antiribonucleoproteina nuclearaantiribonucleoproteina nucleara nRNPnRNP, prezenti in ser la tritru inalt –, prezenti in ser la tritru inalt – Test specific de diagnostic (si testeTest specific de diagnostic (si teste specifice bolilor inrudite).specifice bolilor inrudite).EtiologieEtiologie

15

necunoscuta, mecanism autoimunnecunoscuta, mecanism autoimun fecventa crescuta la femeifecventa crescuta la femei tinere.tinere.Tablou clinicTablou clinic polimorf cu polimorf cu elemente din aceste boli: sindromelemente din aceste boli: sindrom Raynaud, leziuni cutanate ca in SD sauRaynaud, leziuni cutanate ca in SD sau LES, poliartralgii sau artrite ca in PRLES, poliartralgii sau artrite ca in PR dar nu lasa sechele, polimiozita ca indar nu lasa sechele, polimiozita ca in PM cu crsterea enzimelor musculare,PM cu crsterea enzimelor musculare, specific afectarea pulmonara cuspecific afectarea pulmonara cu dispnee de efort si durere de tip pleuraldispnee de efort si durere de tip pleural se confunda cu astmul bronsic, rarse confunda cu astmul bronsic, rar afectare cardiaca, renala si nervoasa.afectare cardiaca, renala si nervoasa.49.49. Artritele infectioase siArtritele infectioase si reactivereactiveArtritele infectioaseArtritele infectioase propriu- propriu-zise sunt determinate de un germenzise sunt determinate de un germen microbian care se izoleaza din lichidulmicrobian care se izoleaza din lichidul articular.articular.Artritele bacteriene aparArtritele bacteriene apar numai la imunosupresati (cirotici, DZ)numai la imunosupresati (cirotici, DZ) sau dupa traumatisme articulare si ducsau dupa traumatisme articulare si duc la distrugerea articulatiilor.la distrugerea articulatiilor.ClinicClinic semne de inflamatie generala sisemne de inflamatie generala si locala.locala.Paraclinic culturi pozitive dinParaclinic culturi pozitive din lichid + PMN > 50 000/ml silichid + PMN > 50 000/ml si hemoculturi pozitivehemoculturi pozitiveTipuri: artritaTipuri: artrita gonococica, artrite cu stafilococ, E coligonococica, artrite cu stafilococ, E coli si artrita TBCsi artrita TBCArtritele tuberculoase dauArtritele tuberculoase dau abces rece la nivelul articulatiilor mariabces rece la nivelul articulatiilor mari ale membrelor sau coloanei vertebraleale membrelor sau coloanei vertebrale (cifoza angulara)(cifoza angulara)Artritele reactive si celeArtritele reactive si cele virale se manifesta ca artralgii ce apar invirale se manifesta ca artralgii ce apar in contextul unor boli sistemice (HVA,contextul unor boli sistemice (HVA, RUH)RUH)50. Sindromul50. Sindromul SjogrenSjogrenSindromul SjogrenSindromul Sjogren sese caracterizeaza prin inflamatia cronica acaracterizeaza prin inflamatia cronica a glandelor salivare si lacrimale ce duceglandelor salivare si lacrimale ce duce la o scadere a secretiei lor exocrine cula o scadere a secretiei lor exocrine cu producerea de cheratoconjunctivita siproducerea de cheratoconjunctivita si xerostomie. Afecteaza femeile in jur dexerostomie. Afecteaza femeile in jur de 50 de ani.50 de ani.Clinic apare: Clinic apare: - scaderea- scaderea secretiei lacrimale determina senzatiasecretiei lacrimale determina senzatia de uscaciune a ochilor, de arsura, cude uscaciune a ochilor, de arsura, cu fotosensibilitate si dificultati lafotosensibilitate si dificultati la deschiderea lor.deschiderea lor.- scaderea secretiei- scaderea secretiei salivare se exprima prin senzatia desalivare se exprima prin senzatia de gura uscata, cu dificultati de masticatiegura uscata, cu dificultati de masticatie si deglutitie si necesitatea de a beasi deglutitie si necesitatea de a bea

lichide in timpul mesei.lichide in timpul mesei.- afectarea altor- afectarea altor secretii apare la aproape jumatate dinsecretii apare la aproape jumatate din cazuri, exprimata la nivelul mucoaseicazuri, exprimata la nivelul mucoasei nazale (scaderea mirosului), uscaciuneanazale (scaderea mirosului), uscaciunea gatului, modificarea vocii si tusegatului, modificarea vocii si tuse cronica prin uscaciunea traheei. cronica prin uscaciunea traheei. -- afectare renala, gastrita atrofica,afectare renala, gastrita atrofica, hepatosplenomegalie (CBP sihepatosplenomegalie (CBP si HCA)HCA)Tablou biologic:Tablou biologic: teste de teste de inflamatie nespecifica crescute,inflamatie nespecifica crescute, crioglobulinemie mixta, specific (atccrioglobulinemie mixta, specific (atc anti SS-A, atc anti SS-B, atc anti SS-Canti SS-A, atc anti SS-B, atc anti SS-C specifici pentru formele secundare sauspecifici pentru formele secundare sau PR)PR)51. Guta51. GutaGutaGuta este o suferinta cu este o suferinta cu determinism genetic sau castigata adeterminism genetic sau castigata a metabolismului acidului uric.metabolismului acidului uric.ClinicClinic bolnavii pot prezenta: episoadebolnavii pot prezenta: episoade recurente de artrita acuta, nefropatierecurente de artrita acuta, nefropatie interstitiala cronica, litiaza renala,interstitiala cronica, litiaza renala, depuneri tisulare periferice (tofidepuneri tisulare periferice (tofi gutosi)gutosi)In evolutie prezinta 4 stadii:In evolutie prezinta 4 stadii: faza faza de hiperuricemie asimptomatica, artritade hiperuricemie asimptomatica, artrita acuta gutoasa,acuta gutoasa, perioada intercritica 1-5- perioada intercritica 1-5-10 ani, guta cronica tofacee 10 ani, guta cronica tofacee ArtritaArtrita acuta gutoasaacuta gutoasa- Apare numai la 5% din- Apare numai la 5% din bolnavii cu hiperuricemiebolnavii cu hiperuricemie asimptomaticaasimptomatica- Declansat de ingestia- Declansat de ingestia de alcool, exces alimentar,de alcool, exces alimentar, traumatisme.traumatisme.- 85-90% debut- 85-90% debut monoarticular, articulatia cel maimonoarticular, articulatia cel mai frecvent afectata fiind articulatia MTFfrecvent afectata fiind articulatia MTF a halucelui. In ordine descrescatoarea halucelui. In ordine descrescatoare mai pot fi afectate glezna, calcaiul,mai pot fi afectate glezna, calcaiul, genunchiul, pumnul, degetele mainii,genunchiul, pumnul, degetele mainii, cotcot- Debut exploziv in plina sanatate de- Debut exploziv in plina sanatate de obicei noaptea cu durere foarte mare ceobicei noaptea cu durere foarte mare ce trezeste bolnavul din somn.trezeste bolnavul din somn.- Articulatie- Articulatie calda, rosie, tumefiata cu aspectcalda, rosie, tumefiata cu aspect pseudoflegmonos.pseudoflegmonos.- Regreseaza integral- Regreseaza integral pacientul fiind recuperat complet.pacientul fiind recuperat complet.GutaGuta cronica tofaceecronica tofacee- Se constituie la 10-11- Se constituie la 10-11 ani dupa primul atac de guta.ani dupa primul atac de guta.-- Localizarea clasica a tofilor gutosi esteLocalizarea clasica a tofilor gutosi este la nivelul pavilionului urechii, epiglota,la nivelul pavilionului urechii, epiglota, corzi vocale, cartilaj aritenoid, aorta,corzi vocale, cartilaj aritenoid, aorta, SNC.SNC.- Nefropatia urica se prezinta sub- Nefropatia urica se prezinta sub

16

2 aspecte: Nefropatia cu urati de tip2 aspecte: Nefropatia cu urati de tip interstitial prin depunere de acid uric ininterstitial prin depunere de acid uric in interstitiul renal, care in timp duce lainterstitiul renal, care in timp duce la IRC si Litiaza urica caracterizata prinIRC si Litiaza urica caracterizata prin formarea de calculi urici in arboreleformarea de calculi urici in arborele pielocliceal.pielocliceal.ParaclinicParaclinic- Definitoriu- Definitoriu acidul uric crescut in sange si urinaacidul uric crescut in sange si urina-- Teste de inflamatie nespecificaTeste de inflamatie nespecifica crescute in formele acutecrescute in formele acute- Radiografia- Radiografia articulara nu arata modificari in fazelearticulara nu arata modificari in fazele initiale, dar arata modificari in fazeleinitiale, dar arata modificari in fazele avansate de guta cronica tofacee.avansate de guta cronica tofacee.-- Explorarea renala este obligatorie inExplorarea renala este obligatorie in faza cronicafaza cronica52. Caracterele generale52. Caracterele generale ale bolii artroziceale bolii artroziceBolile artroziceBolile artrozice se se caracterizeaza prin deteriorareacaracterizeaza prin deteriorarea cartilajului articular insotita decartilajului articular insotita de cresterea activitatii osului subcondralcresterea activitatii osului subcondral cu aparitia de productiuni osoasecu aparitia de productiuni osoase (osteofite = ciocuri). (osteofite = ciocuri). Cea mai frecventaCea mai frecventa suferinta reumatica a varstnicului 55-suferinta reumatica a varstnicului 55-75 ani. 75 ani. Mai frecventa la femei F/B =Mai frecventa la femei F/B = 2/12/1Etiologie necunoscuta (varsta,Etiologie necunoscuta (varsta, solicitarea mecanica)solicitarea mecanica) Anatomopatologic are loc distrugereaAnatomopatologic are loc distrugerea cartilajului articular, deteriorarea osuluicartilajului articular, deteriorarea osului subcondral cu microfracturi si formareasubcondral cu microfracturi si formarea de osteofite (proliferari marginale dede osteofite (proliferari marginale de os).os).Tablou clinic:Tablou clinic:- Semne si simptome- Semne si simptome de obicei localizate la una sau douade obicei localizate la una sau doua articulatii.articulatii.- Durerea articulara este de- Durerea articulara este de tip mecanic, apare dupa efortul fizic, setip mecanic, apare dupa efortul fizic, se atenueaza prin repausul articulatiei siatenueaza prin repausul articulatiei si este agravata de frig si umezeala.este agravata de frig si umezeala.-- Redoarea articulara este prezenta dupaRedoarea articulara este prezenta dupa repaus prelungit si de obicei disparerepaus prelungit si de obicei dispare dupa 10-15 minute de mobilizare adupa 10-15 minute de mobilizare a articulatiei.articulatiei.- Impotenta functionala este- Impotenta functionala este accentuata in perioadele deaccentuata in perioadele de acutizare.acutizare.Tablou paraclinic:Tablou paraclinic:- Semne- Semne de inflamatie nespecifica de obiceide inflamatie nespecifica de obicei absente. absente. VSH usor crescut numai inVSH usor crescut numai in perioadele de acutizare.perioadele de acutizare.- Examenul- Examenul radiologic articular aduce cele mairadiologic articular aduce cele mai multe informatii diagnostice:multe informatii diagnostice: ingustarea spatiului articular priningustarea spatiului articular prin

deteriorarea cartilajului articular,deteriorarea cartilajului articular, osteoscleroza subcondrala, osteofitozaosteoscleroza subcondrala, osteofitoza marginala, osteoporoza epifizaramarginala, osteoporoza epifizara inconstanta si necaracteristica.inconstanta si necaracteristica.53.53. Artroza coloanei vertebraleArtroza coloanei vertebraleArtrozaArtroza coloanei vertebralecoloanei vertebrale - localizare la - localizare la nivelul zonelor de maxima mobilitate anivelul zonelor de maxima mobilitate a coloanei vertebrale (C5, T8, L3). Poatecoloanei vertebrale (C5, T8, L3). Poate determina artroza disco-vertebrala cudetermina artroza disco-vertebrala cu producerea herniei de disc sau artrozaproducerea herniei de disc sau artroza articulatiilor intrapofizare uneori cuarticulatiilor intrapofizare uneori cu eroziuni cartilaginoase si alunecarieroziuni cartilaginoase si alunecari anterioare a corpilor vertebrali –anterioare a corpilor vertebrali – spondilolisteza.spondilolisteza.SpondilozaSpondiloza (Spondilartroza) cervicala(Spondilartroza) cervicala-- Intereseaza vertebrele C5-C6 si mai rarIntereseaza vertebrele C5-C6 si mai rar C2-C3 si C3-C4.C2-C3 si C3-C4.- Clinic apare:- Clinic apare: sindromul de insuficienta circulatoriesindromul de insuficienta circulatorie vertebro bazilara – Sindromul Barre-vertebro bazilara – Sindromul Barre-Lieou, durere cefalee occipitala,Lieou, durere cefalee occipitala, ameteli si chiar vertij, tulburari vizualeameteli si chiar vertij, tulburari vizuale - rare- rareSpondiloza (Spondilartroza)Spondiloza (Spondilartroza) dorsaladorsala- La copii si adolescenti are- La copii si adolescenti are aspectul Bolii Scheuermann (indusa deaspectul Bolii Scheuermann (indusa de mici necroze ale corpilor vertebrali cumici necroze ale corpilor vertebrali cu modificari de inaltime a corpilormodificari de inaltime a corpilor vertebrali sau hernii discalevertebrali sau hernii discale intraspongioase - noduli Schmorl)intraspongioase - noduli Schmorl)- La- La batrani - Spondiloza hiperostozanta -batrani - Spondiloza hiperostozanta - formarea de punti osoase cu aparitiaformarea de punti osoase cu aparitia cifozeicifozeiSpondiloza (Spondilartroza)Spondiloza (Spondilartroza) lombaralombara- Durere lombara de tip- Durere lombara de tip radicular de tip lombosciatica (durereradicular de tip lombosciatica (durere acuta iradiata pe traiectul nervuluiacuta iradiata pe traiectul nervului sciatic in functie de radacina afectata).sciatic in functie de radacina afectata).-- Specific Manevra Lasegue sau semnulSpecific Manevra Lasegue sau semnul de elongatie al sciaticului pozitiva.de elongatie al sciaticului pozitiva.-- Manevre specifice pentru stabilireaManevre specifice pentru stabilirea localizarii compresiei: reflex rotulianlocalizarii compresiei: reflex rotulian modificat – interesarea L3-L4, reflexmodificat – interesarea L3-L4, reflex achilian modificat – interesarea S1,achilian modificat – interesarea S1, mers pe varfuri imposibil + durere inmers pe varfuri imposibil + durere in calcai si deget 5 – interesarea L5-S1,calcai si deget 5 – interesarea L5-S1, mers pe calcai imposibil + durere inmers pe calcai imposibil + durere in haluce – interesarea L4-L5.haluce – interesarea L4-L5.ParaclinicParaclinic diagnosticul se pune radiologic sau prindiagnosticul se pune radiologic sau prin

17

examen RMN – pentru interventieexamen RMN – pentru interventie chirurgicala.chirurgicala.54. Artroza mainii54. Artroza mainiiArtrozaArtroza mainiimainii- Artrozele interfalangiene- Artrozele interfalangiene distale distale – – nodulii Heberdeennodulii Heberdeen- Artrozele- Artrozele interfalangiene proximale – noduliiinterfalangiene proximale – nodulii BouchardBouchard- Artrozele la nivelul primei- Artrozele la nivelul primei articulatii carpo-metacarpocarpienearticulatii carpo-metacarpocarpiene (rizartroza)(rizartroza)- Cotul si umarul rar- Cotul si umarul rar afectate deoarece nu exista presiuniafectate deoarece nu exista presiuni asupra cartilajuluiasupra cartilajului55. Artrozele55. Artrozele membrului inferiormembrului inferiorArtroza primeiArtroza primei articulatii metatarsofalangiene aarticulatii metatarsofalangiene a haluceluihalucelui la femei – halux valgus cu la femei – halux valgus cu deviere externadeviere externaGonartroza Gonartroza (artroza(artroza genunchilor): frecventa la femei,genunchilor): frecventa la femei, hidartroza + deformari (genu varum,hidartroza + deformari (genu varum, genu valgum), semnul socului sigenu valgum), semnul socului si semnul rindelei, dureri la flexia sisemnul rindelei, dureri la flexia si extensia piciorului, mers dificil siextensia piciorului, mers dificil si dureros pe teren plat,dureros pe teren plat, instabil.instabil.CoxartrozaCoxartroza (artroza soldului): (artroza soldului): frecventa la barbati, durere la urcatul sifrecventa la barbati, durere la urcatul si coboratul scarilor, uneori scurtareacoboratul scarilor, uneori scurtarea membrului inferior, semnul cheieimembrului inferior, semnul cheiei pozitiv.pozitiv.56. Examinarea articulatiilor56. Examinarea articulatiilor sacroiliacesacroiliaceExaminarea articulatiilorExaminarea articulatiilor sacroiliacesacroiliace: palpare pe linia articulara: palpare pe linia articulara sau manevre indirecte: semnulsau manevre indirecte: semnul trepiedului si manevra Eriksen (apasaretrepiedului si manevra Eriksen (apasare puternica pe spinele iliaceputernica pe spinele iliace anterosuperioare cu bolnavul in decubitanterosuperioare cu bolnavul in decubit dorsal).dorsal).57.Trombocitopenii: cauze,57.Trombocitopenii: cauze, manifestari clinice,manifestari clinice, diagnosticdiagnosticTrombocitopeniileTrombocitopeniileTrombocTrombocitopenii centrale (insuficienta medularaitopenii centrale (insuficienta medulara cantitativa sau calitativa)cantitativa sau calitativa)

1.1. Trombocitopenii periferice -Trombocitopenii periferice - Trombocitopenii autoimune (TAI)Trombocitopenii autoimune (TAI)

a. Purpura trombocitopenica idiopatica (PTI)a. Purpura trombocitopenica idiopatica (PTI) (Boala Werlhof)(Boala Werlhof)b. TAI secundara (boli autoimune, bolib. TAI secundara (boli autoimune, boli neoplazice)neoplazice)c. TAI acuta postviralac. TAI acuta postvirala

Purpura trombocitopenica idiopaticaPurpura trombocitopenica idiopatica (PTI) – Boala Werlhof(PTI) – Boala Werlhof- - La copii se prezinta ca o forma acuta care seLa copii se prezinta ca o forma acuta care se rezolva spontan in sase luni, in timp ce larezolva spontan in sase luni, in timp ce la

adult debutul este insidios, vindecareaadult debutul este insidios, vindecarea survenind numai sub tratament.survenind numai sub tratament.

Patogenie autoimunaPatogenie autoimuna prin producerea de prin producerea de anticorpi antiplachetari datorita existenteianticorpi antiplachetari datorita existentei unor limfocite B autoreactive. Se asociaza cuunor limfocite B autoreactive. Se asociaza cu AHAI realizand sindromul Evans sau cu alteAHAI realizand sindromul Evans sau cu alte boli autoimune (tiroidite, colagenoze, CBP,boli autoimune (tiroidite, colagenoze, CBP, boala Crohn).boala Crohn).

Tablou clinicTablou clinic: purpura petesiala: purpura petesiala nereliefata, nepalpabila, extinsa pe orice zonanereliefata, nepalpabila, extinsa pe orice zona in afara de palme si plante, sangerari diversein afara de palme si plante, sangerari diverse (epistaxis, gingivoragii, hemoragii digestive,(epistaxis, gingivoragii, hemoragii digestive, hemoptizii, hematurii), splenomegalie dehemoptizii, hematurii), splenomegalie de dimensiuni mici.dimensiuni mici.

ParaclinicParaclinic: : - trombocitopenie cu anizotrombocitoza cu- trombocitopenie cu anizotrombocitoza cu predominenta trombocitelor de talie marepredominenta trombocitelor de talie mare- medulograma: numar normal sau crescut de- medulograma: numar normal sau crescut de megacariocite cu predominanta formelormegacariocite cu predominanta formelor trombocitogene.trombocitogene.- imunologic se evidentiaza anticorpii- imunologic se evidentiaza anticorpii antitrombocitari prin test direct sau indirect cuantitrombocitari prin test direct sau indirect cu anticorpi marcati fluorescent sau radioactivanticorpi marcati fluorescent sau radioactiv (tip IgG mai rar IgM sau IgA).(tip IgG mai rar IgM sau IgA).

58. Informatii aduse de anamneza si examenul obiectiv in leucemiile acute

Leucemiile acute sunt boli neoplazice caracterizate prin proliferarea necontrolata a unor celule hematopoietice imature.

Tabloul clinic este asemanator in toate leucemiile acute, majoritatea cazurilor avand un debut recent. Primele manifestari care atrag atentia sunt legate de anemie, bolnavii fiind palizi, obositi, cu dispnee la efort si tahicardie. Sangerarile reprezinta o problema majora in leucemiile acute. Leziunile petesiale si echimotice apar atat pepiele cat si pe mucoase, in special in gura, la nivelul tubului digestiv si pe conjunctiva oculara. Epistaxisul, hemoragiile genitourinare sau bronhopulmonare apar in formele constituite de boala, dar cele mai grave sunt la nivelul sistemului nervos. Infectiile reprezinta complicatiile universale in leucemiile acute, cele mai frecvente fiind cele cutanate, bucale, pulmonare, urinare si perirectale.

Hemograma evidentiaza constant anemia cu reticulocitoza foarte scazuta, semn ca maduva este hipo- sau aregenerativa.

Medulograma evidentiaza prezenta blastilor leucemici.

18

59. Informatii aduse de anamneza si examenul obiectiv in anemiile hemolitice

Diagnosticul tipului si formei anemieiDiagnosticul tipului si formei anemiei hemoliticehemolitice- Agregate de hematii, aglutinare pe lame, test- Agregate de hematii, aglutinare pe lame, test Coombs pozitiv - AHAI cu anticorpi la receCoombs pozitiv - AHAI cu anticorpi la rece- Hematii in secera, test de siclizare pozitiv –- Hematii in secera, test de siclizare pozitiv – SiclemieSiclemie- Poichilocitoza cu policromatofilie,- Poichilocitoza cu policromatofilie, electroforeza hemoglobinei anormala -electroforeza hemoglobinei anormala - talasemietalasemie60. Informatii aduse de anamneza si examenul obiectiv in sindromul anemic

Diagnosticul Sindromului hemoliticDiagnosticul Sindromului hemolitic- Simptome si semne de anemie instalate acut- Simptome si semne de anemie instalate acut sau cronicsau cronic- Splenomegalie specifica pentru formele- Splenomegalie specifica pentru formele cronice in special intracorpuscularecronice in special intracorpusculare- Reticulocitoza in sangele periferic- Reticulocitoza in sangele periferic- Morfologia sangelui – modificari de forma- Morfologia sangelui – modificari de forma ale hematiilor pe frotiul perifericale hematiilor pe frotiul periferic (poichilocitoza, policromatofilie) specifice(poichilocitoza, policromatofilie) specifice diverselor entitati.diverselor entitati.- BI crescut – hemoliza cronica- BI crescut – hemoliza cronica- Urina normal colorata in hemoliza cronica si- Urina normal colorata in hemoliza cronica si inchisa la culoare in hemoliza acutainchisa la culoare in hemoliza acuta (hemoglobinurie + hemosiderinurie)(hemoglobinurie + hemosiderinurie)- Urobilinogen fecal crescut, LDH crescut,- Urobilinogen fecal crescut, LDH crescut, haptoglobina scazutahaptoglobina scazuta- Durata de viata a hematiilor cu crom 51- Durata de viata a hematiilor cu crom 51 scazuta scazuta

61. Granulomatoza WegenerVasculita granulomatoasaVasculita granulomatoasa a tractului a tractului

respirator superior si inferior, fiind afectaterespirator superior si inferior, fiind afectate atat arteriolele cat si venulele.atat arteriolele cat si venulele.

Tabloul clinicTabloul clinic foarte complex determinat foarte complex determinat de localizarea leziunilor granulomatoase lade localizarea leziunilor granulomatoase la diverse niveluri: manifestari pulmonare (tuse,diverse niveluri: manifestari pulmonare (tuse, dispnee, hemoptizii), afectarea sinusurilordispnee, hemoptizii), afectarea sinusurilor paranazale (paranazale (perforarea septului nazalperforarea septului nazal,, ulceratii nazale), otite, afectare ocularaulceratii nazale), otite, afectare oculara (conjunctivite, uveite), leziuni dermatologice(conjunctivite, uveite), leziuni dermatologice (papule, vezicule), afectare cardiaca,(papule, vezicule), afectare cardiaca, neurologica si renala pana la IRC.neurologica si renala pana la IRC.

ParaclinicParaclinic: examen anatomopatologic la: examen anatomopatologic la nivelul leziunilor granulomatoase, Atc ANCAnivelul leziunilor granulomatoase, Atc ANCA prezenti, CIC crescut. prezenti, CIC crescut.

62. Informatii aduse de anamneza si examenul obiectiv in tulburarile de coagulare

A. Deficitele congenitale in factori deA. Deficitele congenitale in factori de coagularecoagulare

1.1. Hemofilia A si BHemofilia A si BBoli ereditare caracterizate biologic prinBoli ereditare caracterizate biologic prin

deficitul cantitativ sau calitativ fie al FVIII: Cdeficitul cantitativ sau calitativ fie al FVIII: C (hemofilia A) fie al FIX (hemofilia B).(hemofilia A) fie al FIX (hemofilia B). Hemofilia A reprezinta 80-85% din cazuri, iarHemofilia A reprezinta 80-85% din cazuri, iar hemofilia B 15-20%. Boli genetice cuhemofilia B 15-20%. Boli genetice cu transmitere recesiva legata de sex, baietiitransmitere recesiva legata de sex, baietii prezinta boala clinica, femeile fiind doarprezinta boala clinica, femeile fiind doar purtatoare. Baietii hemofilicilor sunt sanatosi,purtatoare. Baietii hemofilicilor sunt sanatosi, iar fetele obligator purtatoare. iar fetele obligator purtatoare. Boala devineBoala devine manifesta cand concentratia plasmatica amanifesta cand concentratia plasmatica a FVIII sau FIX scade sub 5%.FVIII sau FIX scade sub 5%.

Tablou clinicTablou clinic: : - Hemartrozele – reprezinta prezenta sangelui- Hemartrozele – reprezinta prezenta sangelui in articulatie care duce la inflamatia sinovialeiin articulatie care duce la inflamatia sinovialei si in timp la erodarea cartilajului articular,si in timp la erodarea cartilajului articular, fibroza, anchiloza si atrofii musculare.fibroza, anchiloza si atrofii musculare. Frecvent intereseaza genunchii, coatele,Frecvent intereseaza genunchii, coatele, articulatiile scapulohumerale si determinaarticulatiile scapulohumerale si determina artropatia hemofilica. artropatia hemofilica. - Hematoamele musculare – profunde sunt- Hematoamele musculare – profunde sunt periculoase in functie de localizarea lor.periculoase in functie de localizarea lor.- Hemoragii digestive si hematurii- Hemoragii digestive si hematurii- Hemoragii grave pot apare dupa extractii- Hemoragii grave pot apare dupa extractii dentare, interventii chirurgicale, hemoragiidentare, interventii chirurgicale, hemoragii intracraniene.intracraniene.

ParaclinicParaclinic: testele pentru hemostaza: testele pentru hemostaza primara sunt normale, TH si TTP prelungiti siprimara sunt normale, TH si TTP prelungiti si TQ, TT normale (coagularea extrinseca),TQ, TT normale (coagularea extrinseca), testul de generare a tromboplastinei (TGT)testul de generare a tromboplastinei (TGT) este anormal in hemofilia A si B, prin dozareaeste anormal in hemofilia A si B, prin dozarea specifica a FVIII C si FIX se precizeaza atatspecifica a FVIII C si FIX se precizeaza atat tipul cat si gradul de severitate al bolii.tipul cat si gradul de severitate al bolii.2.2. Boala von WillebrandBoala von Willebrand

Afectiune ereditara cu transmitereAfectiune ereditara cu transmitere autosomal dominanta.autosomal dominanta.

Factorul von Willebrand leaga siFactorul von Willebrand leaga si stabilizeaza FVIII si mediaza aderentastabilizeaza FVIII si mediaza aderenta trombocitelor la nivelul leziunilor vasculare,trombocitelor la nivelul leziunilor vasculare, deficienta sa manifestandu-se prin semne dedeficienta sa manifestandu-se prin semne de hemofilie si de anomalie calitativahemofilie si de anomalie calitativa trombocitara.trombocitara.

ClinicClinic: sangerari superficiale: sangerari superficiale (traumatisme, extractii dentare) mai rar cu(traumatisme, extractii dentare) mai rar cu localizare gastrointestinala, renala saulocalizare gastrointestinala, renala sau pulmonara.pulmonara.

ParaclinicParaclinic: TS crescut, timpul partial de: TS crescut, timpul partial de tromboplastina activata crescut, FVIII scazuttromboplastina activata crescut, FVIII scazut

B. Anomalii castigate ale hemostazeiB. Anomalii castigate ale hemostazei sanguinesanguine1. Bolile hepatice1. Bolile hepatice: scaderea complexului: scaderea complexului protrombinic (IP, timpul Quick),protrombinic (IP, timpul Quick), trombocitopenie prin hipersplenism sautrombocitopenie prin hipersplenism sau mecanism imunologic, purpure vascularemecanism imunologic, purpure vasculare

19

hiperimunoglobulinemice, CID si fibrinolizahiperimunoglobulinemice, CID si fibrinoliza sistemica in IH acute.sistemica in IH acute.2. Bolile renale in stadiul uremic prezinta:2. Bolile renale in stadiul uremic prezinta: purpura prin trombocitopenie sau anomaliipurpura prin trombocitopenie sau anomalii trombocitare, sangerari mucoase sitrombocitare, sangerari mucoase si gastrointestinale prin malabsorbtia vitamineigastrointestinale prin malabsorbtia vitaminei K si fragilitate vasculara.K si fragilitate vasculara.3.3. Anticoagulantii circulanti sau inhibitoriiAnticoagulantii circulanti sau inhibitorii coagularii sanguinecoagularii sanguine sunt anticorpi anti FVIII sunt anticorpi anti FVIII (hemofilie) sau antifosfolipidici (LES).(hemofilie) sau antifosfolipidici (LES).

C. Coagularea intravascularaC. Coagularea intravasculara diseminata (CID)diseminata (CID)

Sindrom anatomoclinic caracterizat printr-Sindrom anatomoclinic caracterizat printr-o diseminare anormala a coagularii, proceso diseminare anormala a coagularii, proces care in mod normal ramane localizat.care in mod normal ramane localizat.

EtiologieEtiologie: cauze obstetricale,: cauze obstetricale, politraumatisme, cancere metastazate.politraumatisme, cancere metastazate.

PatogeniePatogenie: initial tromboze difuze prin: initial tromboze difuze prin activarea tromboplastinei tisulare si apoiactivarea tromboplastinei tisulare si apoi hemoragii prin fibrinoliza patologica datoritahemoragii prin fibrinoliza patologica datorita consumului de factori ai coagularii in fazaconsumului de factori ai coagularii in faza initiala de tromboza.initiala de tromboza.

Tablou clinicTablou clinic: : - Faza initiala cu manifestari trombotice la- Faza initiala cu manifestari trombotice la nivel cutanat, renal, neurologic nivel cutanat, renal, neurologic - Manifestari hemoragice in faza a doua de- Manifestari hemoragice in faza a doua de fibrinoliza patologica legate de trombopeniafibrinoliza patologica legate de trombopenia si fibrinogenopenia de consum (hemoragiisi fibrinogenopenia de consum (hemoragii cutaneomucoase si viscerale grave)cutaneomucoase si viscerale grave)

ParaclinicParaclinic::--Semne de consum exagerat a factorilorSemne de consum exagerat a factorilor implicati in hemostaza (trombocite siimplicati in hemostaza (trombocite si fibrinogen scazut, TQ crescut, anemie cufibrinogen scazut, TQ crescut, anemie cu fragmentare eritrocitara - schizocite)fragmentare eritrocitara - schizocite)--Prezenta in exces a monomerilor de fibrina siPrezenta in exces a monomerilor de fibrina si ai produsilor de degradare ai fibrineiai produsilor de degradare ai fibrinei--Activarea fibrinolizei patologice seActivarea fibrinolizei patologice se evidentiaza prin PDF crescut si scadereaevidentiaza prin PDF crescut si scaderea moderata a timpului de liza a euglobulinelor.moderata a timpului de liza a euglobulinelor. 63. HemofiliileHemofilia A si BHemofilia A si B

Boli ereditare caracterizate biologic prinBoli ereditare caracterizate biologic prin deficitul cantitativ sau calitativ fie al FVIII: Cdeficitul cantitativ sau calitativ fie al FVIII: C (hemofilia A) fie al FIX (hemofilia B).(hemofilia A) fie al FIX (hemofilia B). Hemofilia A reprezinta 80-85% din cazuri, iarHemofilia A reprezinta 80-85% din cazuri, iar hemofilia B 15-20%. Boli genetice cuhemofilia B 15-20%. Boli genetice cu transmitere recesiva legata de sex, baietiitransmitere recesiva legata de sex, baietii prezinta boala clinica, femeile fiind doarprezinta boala clinica, femeile fiind doar purtatoare. Baietii hemofilicilor sunt sanatosi,purtatoare. Baietii hemofilicilor sunt sanatosi, iar fetele obligator purtatoare. iar fetele obligator purtatoare. Boala devineBoala devine manifesta cand concentratia plasmatica amanifesta cand concentratia plasmatica a FVIII sau FIX scade sub 5%.FVIII sau FIX scade sub 5%.

Tablou clinicTablou clinic: :

- Hemartrozele – reprezinta prezenta sangelui- Hemartrozele – reprezinta prezenta sangelui in articulatie care duce la inflamatia sinovialeiin articulatie care duce la inflamatia sinovialei si in timp la erodarea cartilajului articular,si in timp la erodarea cartilajului articular, fibroza, anchiloza si atrofii musculare.fibroza, anchiloza si atrofii musculare. Frecvent intereseaza genunchii, coatele,Frecvent intereseaza genunchii, coatele, articulatiile scapulohumerale si determinaarticulatiile scapulohumerale si determina artropatia hemofilica. artropatia hemofilica. - Hematoamele musculare – profunde sunt- Hematoamele musculare – profunde sunt periculoase in functie de localizarea lor.periculoase in functie de localizarea lor.- Hemoragii digestive si hematurii- Hemoragii digestive si hematurii- Hemoragii grave pot apare dupa extractii- Hemoragii grave pot apare dupa extractii dentare, interventii chirurgicale, hemoragiidentare, interventii chirurgicale, hemoragii intracraniene.intracraniene.

ParaclinicParaclinic: testele pentru hemostaza: testele pentru hemostaza primara sunt normale, TH si TTP prelungiti siprimara sunt normale, TH si TTP prelungiti si TQ, TT normale (coagularea extrinseca),TQ, TT normale (coagularea extrinseca), testul de generare a tromboplastinei (TGT)testul de generare a tromboplastinei (TGT) este anormal in hemofilia A si B, prin dozareaeste anormal in hemofilia A si B, prin dozarea specifica a FVIII C si FIX se precizeaza atatspecifica a FVIII C si FIX se precizeaza atat tipul cat si gradul de severitate al bolii.tipul cat si gradul de severitate al bolii.

64. Semiologia vaselor limfatice Examenul vaselor limfaticeExamenul vaselor limfatice

- - Limfangita:Limfangita: inflamatia vaselor limfatice inflamatia vaselor limfatice produsa de stafilococi sau streptococi piogeni.produsa de stafilococi sau streptococi piogeni. Cuprinde o poarta de intrare un traseuCuprinde o poarta de intrare un traseu subcutanat cald, rosu si dureros si statiasubcutanat cald, rosu si dureros si statia ganglionara de drenaj cu aspect de adenitaganglionara de drenaj cu aspect de adenita acuta.acuta.- - Celulita acuta difuzaCelulita acuta difuza reprezinta inflamatia reprezinta inflamatia vaselor limfatice si a tesuturilor din jur cuvaselor limfatice si a tesuturilor din jur cu eritem, edem cu aspect inflamator (erizipel)eritem, edem cu aspect inflamator (erizipel)- - Dilatatia vaselor limfaticeDilatatia vaselor limfatice (limfangiectazii, (limfangiectazii, limfangioame) congenitale.limfangioame) congenitale.- - Obstructia vaselor limfaticeObstructia vaselor limfatice determina determina edemul limfatic de cauza chirurgicala,edemul limfatic de cauza chirurgicala, neoplazica, radioterapie locala.neoplazica, radioterapie locala.

65. Teleangiectazia hemoragica familialaTeleangiectazia hemoragica familiala

este o boala genetica cu transmitereeste o boala genetica cu transmitere autosomal dominanta.autosomal dominanta.

AnatomopatologicAnatomopatologic peretele capilarelor si peretele capilarelor si al venulelor este redus la un singur strat deal venulelor este redus la un singur strat de celule endoteliale care acopera membranacelule endoteliale care acopera membrana bazala si aceste vase se dilata progresiv si sebazala si aceste vase se dilata progresiv si se pot rupe.pot rupe.

Tablou clinicTablou clinic: : - telangiectazii de 1-3 mm diametru, de- telangiectazii de 1-3 mm diametru, de culoare rosie, care cresc progresiv inculoare rosie, care cresc progresiv in dimensiuni atingand maximul la 40-50 anidimensiuni atingand maximul la 40-50 ani (mucoase, obraji, buze, limba, mucoasa(mucoase, obraji, buze, limba, mucoasa digestiva, ficat, creier).digestiva, ficat, creier).

20

- manifestari hemoragice (epistaxis,- manifestari hemoragice (epistaxis, hemoptizii, hemoragii digestive). hemoptizii, hemoragii digestive). Telangiectazii mai pot apare in colagenozeTelangiectazii mai pot apare in colagenoze (LES, Sindrom CREST)(LES, Sindrom CREST)66. Purpura trombocitopenica idiopatica

La copii se prezinta ca o forma acuta careLa copii se prezinta ca o forma acuta care se rezolva spontan in sase luni, in timp ce lase rezolva spontan in sase luni, in timp ce la adult debutul este insidios, vindecareaadult debutul este insidios, vindecarea survenind numai sub tratament.survenind numai sub tratament.

Patogenie autoimunaPatogenie autoimuna prin producerea de prin producerea de anticorpi antiplachetari datorita existenteianticorpi antiplachetari datorita existentei unor limfocite B autoreactive. Se asociaza cuunor limfocite B autoreactive. Se asociaza cu AHAI realizand sindromul Evans sau cu alteAHAI realizand sindromul Evans sau cu alte boli autoimune (tiroidite, colagenoze, CBP,boli autoimune (tiroidite, colagenoze, CBP, boala Crohn).boala Crohn).

Tablou clinic:Tablou clinic: - purpura petesiala nereliefata, extinsa pe- purpura petesiala nereliefata, extinsa pe orice zona in afara de palme si plante.orice zona in afara de palme si plante.- sangerari diverse (epistaxis, gingivoragii,- sangerari diverse (epistaxis, gingivoragii, hemoragii digestive, hemoptizii)hemoragii digestive, hemoptizii)- splenomegalie de dimensiuni mici.

Paraclinic:Paraclinic: - trombocitopenie cu - trombocitopenie cu anizotrombocitoza cu predominentaanizotrombocitoza cu predominenta trombocitelor de talie mare (fara afectareatrombocitelor de talie mare (fara afectarea leucocitelor si hematiilor),leucocitelor si hematiilor), medulograma medulograma (numar normal sau crescut de megacariocite(numar normal sau crescut de megacariocite cu predominanta formelor trombocitogene),cu predominanta formelor trombocitogene), imunologic se evidentiaza anticorpiiimunologic se evidentiaza anticorpii antitrombocitari prin test direct sau indirect cuantitrombocitari prin test direct sau indirect cu anticorpi marcati fluorescent sau radioactivanticorpi marcati fluorescent sau radioactiv (tip IgG, IgM sau IgA).(tip IgG, IgM sau IgA).

67. Poliarterita nodoasaPoliarterita nodoasa - PAN (boalaPoliarterita nodoasa - PAN (boala

Küssmaul-Maier) Küssmaul-Maier) afecteaza artereleafecteaza arterele musculare mici sau medii inclusiv cele renalemusculare mici sau medii inclusiv cele renale si de la nivelul altor viscere, in afara celorsi de la nivelul altor viscere, in afara celor pulmonare cu caracter necrozant. pulmonare cu caracter necrozant. AfectareaAfectarea concomitenta a venelor determina Overlapconcomitenta a venelor determina Overlap syndrom poliangeitic.syndrom poliangeitic.

Tablou clinicTablou clinic complex si dificil de complex si dificil de sistematizat: simptome generale (febra,sistematizat: simptome generale (febra, pierdere ponderala), purpura vascularapierdere ponderala), purpura vasculara reliefata - Sd. Raynaud, artralgii si artrite,reliefata - Sd. Raynaud, artralgii si artrite, dureri abdominale – abdomen acut medical,dureri abdominale – abdomen acut medical, afectarea renala (GN, HTA, IR), afectareaafectarea renala (GN, HTA, IR), afectarea cardiaca diversa si grava (infarct miocardic,cardiaca diversa si grava (infarct miocardic, pericardita, insuficienta cardiaca), manifestaripericardita, insuficienta cardiaca), manifestari digestive (sangerari digestive, infarctedigestive (sangerari digestive, infarcte enteromezenterice, AVC, afectare hepaticaenteromezenterice, AVC, afectare hepatica sau pancreatica).sau pancreatica).

Diagnosticul paraclinic al PANDiagnosticul paraclinic al PAN- - Biopsia cutanata sau musculara – cel maiBiopsia cutanata sau musculara – cel mai important element pentru diagnostic, careimportant element pentru diagnostic, care

evidentiaza infiltratul inflamator la nivelulevidentiaza infiltratul inflamator la nivelul peretelui vascular.peretelui vascular.- - Arteriografia evidentiaza stenozeleArteriografia evidentiaza stenozele vasculare si dilatatiile anevrismale.vasculare si dilatatiile anevrismale.

- - Explorarile biologice: anemie cuExplorarile biologice: anemie cu hiperleucocitoza moderata si eozinofilie, VSHhiperleucocitoza moderata si eozinofilie, VSH si gamaglobuline crescute, antigen HBssi gamaglobuline crescute, antigen HBs prezent.prezent.

68. Sindroamele vasculitice VasculiteleVasculitele sunt procese sunt procese

anatomopatologice caracterizate prinanatomopatologice caracterizate prin inflamatia si lezarea peretelui vascular careinflamatia si lezarea peretelui vascular care determina afectarea lumenului si ischemiadetermina afectarea lumenului si ischemia teritoriului aferent.teritoriului aferent.

EtiologieEtiologie: varianta frecvent imuna prin: varianta frecvent imuna prin reactie imunologica de tip III (Atg + Atc +reactie imunologica de tip III (Atg + Atc + C3) sau prin mecanisme infectioase sauC3) sau prin mecanisme infectioase sau necunoscute.necunoscute.

Tablou clinicTablou clinic: : - purpura vasculara petesiala mai rar- purpura vasculara petesiala mai rar echimotica, reliefata care se poate si palpa,echimotica, reliefata care se poate si palpa, localizata la nivelul membrelor, abdomenului,localizata la nivelul membrelor, abdomenului, trunchiului, fetei si mucoaselor.trunchiului, fetei si mucoaselor.- manifestari sistemice articulare,- manifestari sistemice articulare, gastrointestinale, renale date fie de vasculita,gastrointestinale, renale date fie de vasculita, fie de leziunile autoimune concomitente.fie de leziunile autoimune concomitente.

Clasificarea vasculitelor (dupaClasificarea vasculitelor (dupa Anthony. S. Fauci)Anthony. S. Fauci)A. Vasculite necrozante sistemice: PANA. Vasculite necrozante sistemice: PAN (boala Küssmaul-Maier), angeite alergice si(boala Küssmaul-Maier), angeite alergice si granulomatoase (Churg - Strauss), overlapgranulomatoase (Churg - Strauss), overlap syndrom poliangeiticsyndrom poliangeiticB. Vasculite prin hipersensibilizare:B. Vasculite prin hipersensibilizare:- Stimuli exogeni: Purpura Henoch –- Stimuli exogeni: Purpura Henoch – Schönlein, boala serului, vasculite induseSchönlein, boala serului, vasculite induse medicamentos, vasculite asociate bolilormedicamentos, vasculite asociate bolilor infectioaseinfectioase- Stimuli endogeni: vasculite asociate cu- Stimuli endogeni: vasculite asociate cu neoplasme, vasculite asociate colagenozelor,neoplasme, vasculite asociate colagenozelor, vasculite asociate cu alte boli generale,vasculite asociate cu alte boli generale, vasculite asociate cu deficiente congenitalevasculite asociate cu deficiente congenitale ale sistemului complementale sistemului complementC. Granulomatoza WegenerC. Granulomatoza WegenerD. Arterite cu celule gigante: arteritaD. Arterite cu celule gigante: arterita temporala, arterita Takayasutemporala, arterita TakayasuE. Alte sindroame vasculitice: trombangeitaE. Alte sindroame vasculitice: trombangeita obliteranta (Büerger), boala Kawasaki.obliteranta (Büerger), boala Kawasaki.

69. Adenopatii de cauza infectioasa- - Adenite acute cu germeni piogeniAdenite acute cu germeni piogeni (stafilococ, streptococ): ganglioni durerosi,(stafilococ, streptococ): ganglioni durerosi, fermi, rosii, calzifermi, rosii, calzi

21

- - TBC ganglionaraTBC ganglionara: ganglioni netezi, fermi,: ganglioni netezi, fermi, dimensiuni variabile, in evolutie devindimensiuni variabile, in evolutie devin fluctuenti si fistulizeaza. fluctuenti si fistulizeaza. FrecventFrecvent laterocervicali si submandibularilaterocervicali si submandibulari- - Adenopatii sifiliticeAdenopatii sifilitice care apar in stadiile care apar in stadiile primar si secundar al bolii: ggl fermi, mobili,primar si secundar al bolii: ggl fermi, mobili, nedurerosi localizati initial inghinal, unul mainedurerosi localizati initial inghinal, unul mai mare (closca cu pui)mare (closca cu pui)- - Mononucleoza infectioasaMononucleoza infectioasa: adenopatii: adenopatii laterocervicale si occipitale, elastici,laterocervicale si occipitale, elastici, nedurerosi. Se asociaza cu angina produsa denedurerosi. Se asociaza cu angina produsa de virusul Epstein-Barr (boala studentilor, boalavirusul Epstein-Barr (boala studentilor, boala sarutului)sarutului)70. Informatii aduse de examenul ganglionilor limfatici

Ganglionii limfatici sunt grupe sunt grupe ganglionare superficiale accesibile palparii siganglionare superficiale accesibile palparii si adenopatii profunde care pot fi vizualizateadenopatii profunde care pot fi vizualizate imagistic (ecografie, tomografieimagistic (ecografie, tomografie computerizata).computerizata).

Tehnica examinarii sistemului ganglionarTehnica examinarii sistemului ganglionar limfatic se face simetric prin palpare inlimfatic se face simetric prin palpare in ordinea: ganglionii submentonieri, pre siordinea: ganglionii submentonieri, pre si retroauriculari, occipitali, laterocervicali,retroauriculari, occipitali, laterocervicali, supraclaviculari, subclaviculari, axilari,supraclaviculari, subclaviculari, axilari, epitrohleeni, inghinali, poplitei.epitrohleeni, inghinali, poplitei.

71. HiperspleismulHiperspleismul defineste o crestere adefineste o crestere a

functiilor splinei in ce priveste distrugereafunctiilor splinei in ce priveste distrugerea elementelor figurate. elementelor figurate. Acesta imbraca treiAcesta imbraca trei forme: trombocitopenia, leucopenia siforme: trombocitopenia, leucopenia si pancitopenia de origine splenica.pancitopenia de origine splenica. Hipersplenismul poate insoti oriceHipersplenismul poate insoti orice splenomegalie dar apare mai frecvent in celesplenomegalie dar apare mai frecvent in cele congestive.congestive.

72. Porfiriile- Tulburari metabolice predominant ereditare- Tulburari metabolice predominant ereditare ale biosintezei hemului.ale biosintezei hemului.

Porfiriile eritropoeticePorfiriile eritropoetice1. Porfiria eritropoetica congenitala –1. Porfiria eritropoetica congenitala – boala Gunterboala Gunter - Deficit de uroporfirinogen 3 sintetaza cu rol- Deficit de uroporfirinogen 3 sintetaza cu rol in formarea hemului cu transmitere autosomalin formarea hemului cu transmitere autosomal recesiva, predominant la barbati.recesiva, predominant la barbati.

Tablou clinic:Tablou clinic:- Fotosensibilitatea pielii (necroze vindecate- Fotosensibilitatea pielii (necroze vindecate cu cicatrici si pigmentari cutanate).cu cicatrici si pigmentari cutanate).- Afectare oculara pana la cecitate.- Afectare oculara pana la cecitate.- Dint- Dinti galbeni, bruni care dau la lumina UV oi galbeni, bruni care dau la lumina UV o fluorescenta rosie purpurie (eritrodontie).fluorescenta rosie purpurie (eritrodontie).

- Splenomegalie si urini rosii maronii uneori- Splenomegalie si urini rosii maronii uneori negre care pateaza lenjeria datoritanegre care pateaza lenjeria datorita eliminarilor de porfirine.eliminarilor de porfirine.

Paraclinic:Paraclinic: Anemie hemolitica + Anemie hemolitica + eritrocite fluorescente in lumina UV prineritrocite fluorescente in lumina UV prin exces de porfirina.exces de porfirina.2. Protoporfiria eritropoetica ereditara2. Protoporfiria eritropoetica ereditara- Determinata de deficitul de ferochelataza- Determinata de deficitul de ferochelataza ultima enzima a ciclului pofirinic.ultima enzima a ciclului pofirinic.

Tablou clinic Tablou clinic identic cu boala Gunter daridentic cu boala Gunter dar cu afectare hepatica si crestereacu afectare hepatica si cresterea protoporfirinei eritrocitare de peste 100 de ori.protoporfirinei eritrocitare de peste 100 de ori.

Porfiriile hepaticePorfiriile hepatice1. Porfiria acuta intermitenta1. Porfiria acuta intermitenta- Defect enzimatic determinat de scaderea- Defect enzimatic determinat de scaderea uroporfirinogen 1 sintetazei sauuroporfirinogen 1 sintetazei sau porfobilinogen dezaminazei.porfobilinogen dezaminazei.

Tablou clinicTablou clinic: apare la femei adulte: apare la femei adulte tinere, sindrom abdominal (abdomen acuttinere, sindrom abdominal (abdomen acut medical), tulburari neurologice (paralizie,medical), tulburari neurologice (paralizie, areflexie osteotendinoasa, atrofii musculare),areflexie osteotendinoasa, atrofii musculare), tulburari psihice, tulburari urinare (urinitulburari psihice, tulburari urinare (urini inchise la culoare ca vinul rosu de la emisieinchise la culoare ca vinul rosu de la emisie sau dupa ce stau putin la lumina zilei).sau dupa ce stau putin la lumina zilei).

ParaclinicParaclinic: cresterea precursorilor: cresterea precursorilor porfirinici si a uroporfirinei in timpul crizei cuporfirinici si a uroporfirinei in timpul crizei cu revenire la normal in remisiune.revenire la normal in remisiune.2. Porfiria cutanata tardivaPorfiria cutanata tardiva- Forma cronica de porfirie hepatica in care- Forma cronica de porfirie hepatica in care exista numai un deficit de uroporfirinogenexista numai un deficit de uroporfirinogen decarboxilaza localizat numai la niveluldecarboxilaza localizat numai la nivelul ficatului.ficatului.

Tablou clinic: Tablou clinic: semne cutanate cusemne cutanate cu hipersensibilitate la traume minore,hipersensibilitate la traume minore, fotosensibilitate, ingrosarea pielii, afectarefotosensibilitate, ingrosarea pielii, afectare hepatica.hepatica.3. Porfiria secundara intoxicatiei cu Pb3. Porfiria secundara intoxicatiei cu Pb- Forma cel mai frecvent neprofesionala prin- Forma cel mai frecvent neprofesionala prin consumul de tuica de cazanconsumul de tuica de cazan

Tablou clinic: Tablou clinic: colica saturnina, anemiecolica saturnina, anemie sideroblastica, tulburari neuropsihicesideroblastica, tulburari neuropsihice

73. Anemii hemolitice autoimuneAnemiile hemolitice autoimune

determina scaderea duratei de viata adetermina scaderea duratei de viata a eritrocitelor mediata imun prin autoanticorpieritrocitelor mediata imun prin autoanticorpi de tip IgG, IgM, rar IgA directionatide tip IgG, IgM, rar IgA directionati impotriva unor antigene de suprafata.impotriva unor antigene de suprafata.

AHAI cu atc la cald (70%)AHAI cu atc la cald (70%) in care in care temperatura optima la care are loc hemolizatemperatura optima la care are loc hemoliza este de 37 grade C. este de 37 grade C.

Etiologie:Etiologie: idiopatice 55-60% si secundare idiopatice 55-60% si secundare 40-45% (boli autoimune: colagenoze, hepatite40-45% (boli autoimune: colagenoze, hepatite

22

autoimune, maligne: sindroame limfo siautoimune, maligne: sindroame limfo si mieloproliferative, postmedicamentoase).mieloproliferative, postmedicamentoase).- Atc IgG, IgA rar IgM care de obicei nu- Atc IgG, IgA rar IgM care de obicei nu fixeaza complementul.fixeaza complementul.

Tablou clinic:Tablou clinic: hemoliza cronica hemoliza cronica extravasculara + semnele bolii de baza.extravasculara + semnele bolii de baza.

AHAI +AHAI + trombocitopenie imuna = Sd Evans trombocitopenie imuna = Sd Evans

Paraclinic:Paraclinic: An. normocroma, An. normocroma, normocitara + reticulocite crescute + Specificnormocitara + reticulocite crescute + Specific Test Coombs pozitiv direct si indirect.Test Coombs pozitiv direct si indirect.

AHAI cu anticorpi la rece (20-30%)AHAI cu anticorpi la rece (20-30%)- Hemoliza este precipitata de expunerea la- Hemoliza este precipitata de expunerea la frig.frig.

Etiologie:Etiologie: idiopatice sau secundare idiopatice sau secundare (infectii cu micoplasme sau mononucleoza(infectii cu micoplasme sau mononucleoza infectioasa, boli limfoproliferative), tipuri deinfectioasa, boli limfoproliferative), tipuri de autoanticorpi (IgM, rar IgG) care fixeazaautoanticorpi (IgM, rar IgG) care fixeaza complementul.complementul.

Tablou clinic:Tablou clinic: - Hemoglobinuria paroxistica la frig- Hemoglobinuria paroxistica la frig (idiopatica sau secundara sifilisului tertiar)(idiopatica sau secundara sifilisului tertiar) prezinta atc IgG bifazic Donath-Landsteinerprezinta atc IgG bifazic Donath-Landsteiner care se fixeaza la frig pe atg eritrocitare sicare se fixeaza la frig pe atg eritrocitare si fixeaza complementul si dau hemoliza lafixeaza complementul si dau hemoliza la temperaturi crescute.temperaturi crescute.- - Formele secundare virale Formele secundare virale sindromulsindromul hemolitic cronichemolitic cronic  + semnele bolii de baza+ semnele bolii de baza

Paraclinic:Paraclinic: Test Coombs direct cu ser Test Coombs direct cu ser anticomplement pozitiv la temperaturianticomplement pozitiv la temperaturi ridicate, iar cu ser anti IgG negativ laridicate, iar cu ser anti IgG negativ la temperaturi ridicate si pozitiv la temperaturitemperaturi ridicate si pozitiv la temperaturi scazute.scazute.

74. Siclemia (drepananeciteza)Siclemia (Drepanocitoza)Siclemia (Drepanocitoza)

EtiopatogenieEtiopatogenie aparitia hemoglobinei S aparitia hemoglobinei S (alfa 2 beta 2 S) prin inlocuirea acidului(alfa 2 beta 2 S) prin inlocuirea acidului glutamicglutamic cu valina in pozitia 6 al moleculei decu valina in pozitia 6 al moleculei de globina care in forma redusa duce laglobina care in forma redusa duce la deformarea hematiilor luand aspectul indeformarea hematiilor luand aspectul in secera si cu rigiditate crescuta. secera si cu rigiditate crescuta. AnomalieAnomalie genetica autosomala recesiva.genetica autosomala recesiva.

Date clinice: Date clinice: - Homozigotii- Homozigotii au peste 90% HbS siau peste 90% HbS si manifestari severe.manifestari severe.- Manifestari de tromboze – crize- Manifestari de tromboze – crize vasoocluzive (osteoarticulare, infarctvasoocluzive (osteoarticulare, infarct pulmonar, infarct enteromezenteric, priapism,pulmonar, infarct enteromezenteric, priapism, infarct cerebral) aparute brusc in timpulinfarct cerebral) aparute brusc in timpul crizelor de siclizare (cresterea numarului decrizelor de siclizare (cresterea numarului de hematii in secera).hematii in secera).

- In perioada de acalmie apar semne de- In perioada de acalmie apar semne de Hemoliza extravasculara cronica siHemoliza extravasculara cronica si manifestari datorate hipervascozitatii (litiazamanifestari datorate hipervascozitatii (litiaza biliara, impotenta, hemoragii oculare).biliara, impotenta, hemoragii oculare).

75. TalasemiileEtiopatogenieEtiopatogenie- Cele mai frecvente boli ereditare- Cele mai frecvente boli ereditare caracterizate prin mutatii la nivelul genelorcaracterizate prin mutatii la nivelul genelor care codifica sinteza globinei cu scaderea saucare codifica sinteza globinei cu scaderea sau abolirea sintezei anumitor tipuri de lanturiabolirea sintezei anumitor tipuri de lanturi globinici.globinici.- N la adult: 95,5-97,5% HbA (alfa 2 beta 2)- N la adult: 95,5-97,5% HbA (alfa 2 beta 2)

1,5-3,5% HbA2 (alfa 2 delta 2)1,5-3,5% HbA2 (alfa 2 delta 2) 1% HbF (alfa 2 gama 2)1% HbF (alfa 2 gama 2)

Tablou clinicTablou clinic1. Alfa Talasemiile 1. Alfa Talasemiile (blocarea sintezei(blocarea sintezei lanturilor alfa).lanturilor alfa).- Forme: Alfa Talasemia 2 (purtator- Forme: Alfa Talasemia 2 (purtator asimptomatic), Alfa Talasemia 1 (anemieasimptomatic), Alfa Talasemia 1 (anemie microcitara hipocroma fara hemoliza), boalamicrocitara hipocroma fara hemoliza), boala HbH (beta 4, instabila cu hemoliza cronica),HbH (beta 4, instabila cu hemoliza cronica), Hb Barts (gama 4, fat mort in uter)Hb Barts (gama 4, fat mort in uter)- Paraclinic: Hemoliza cronica + Anemie- Paraclinic: Hemoliza cronica + Anemie microcitara hipocroma + Elecroforeza Hb.microcitara hipocroma + Elecroforeza Hb.2. Beta talasemiile2. Beta talasemiile- Frecvente la populatiile asiatice, africane si- Frecvente la populatiile asiatice, africane si din bazinul mediteranean.din bazinul mediteranean.

Forme clinice: Forme clinice: beta talasemia majorabeta talasemia majora (boala Cooley), beta talasemia intermedia(boala Cooley), beta talasemia intermedia (Rietti-Grepi-Micheli), beta talasemia minima(Rietti-Grepi-Micheli), beta talasemia minima (Silvestroni-Bianco), heterozigotii sunt(Silvestroni-Bianco), heterozigotii sunt asimptomatici (formele minime).asimptomatici (formele minime).

Boala CooleyBoala Cooley prezinta: anemie severa cu prezinta: anemie severa cu debut in primul an de viata, modificaridebut in primul an de viata, modificari staturale (nanism, facies mongoloid, icter),staturale (nanism, facies mongoloid, icter), supraincarcare cu fier (hemocromatoza).supraincarcare cu fier (hemocromatoza).

Paraclinic:Paraclinic: Anemie microcitara Anemie microcitara hipocroma + Anizocitoza + Poichilocitozahipocroma + Anizocitoza + Poichilocitoza (specific hematii in semn de tras la tinta sau in(specific hematii in semn de tras la tinta sau in palarie de mexican) + Rezistenta globulara inpalarie de mexican) + Rezistenta globulara in solutii hipotone de NaCl crescuta (invers ca lasolutii hipotone de NaCl crescuta (invers ca la microsferocitoza).microsferocitoza).

SPECIFIC: Electroforeza hemoglobineiSPECIFIC: Electroforeza hemoglobinei (HbF crescuta 20-90%).(HbF crescuta 20-90%).

76. Hemoglobunuria paraxistica nocturnaHemoglobinuria paroxistica nocturnaHemoglobinuria paroxistica nocturna

(HPN) – Boala Marchiafava-Micheli(HPN) – Boala Marchiafava-Micheli- Boala clonala, dobandita a celulei stem,- Boala clonala, dobandita a celulei stem, caracterizata prin formarea de eritrocite,caracterizata prin formarea de eritrocite, leucocite si trombocite anormale cu oleucocite si trombocite anormale cu o glicoproteina membranara alterata care le faceglicoproteina membranara alterata care le face sensibile la actiunea complementului seric pesensibile la actiunea complementului seric pe

23

cale alternativa, in lipsa autoanticorpilor cucale alternativa, in lipsa autoanticorpilor cu producere de hemoliza intravasculara.producere de hemoliza intravasculara.

Clinic: Clinic: hemoliza cronica cu anemie sihemoliza cronica cu anemie si icter si cu pusee de hemoliza acutaicter si cu pusee de hemoliza acuta intravasculara precipitate de efort fizic siintravasculara precipitate de efort fizic si emotii, tromboze venoase – veneemotii, tromboze venoase – vene suprahepatice (Sd Budd-Chiari), hemoragiisuprahepatice (Sd Budd-Chiari), hemoragii cutaneomucoase prin trombopenie, infectiicutaneomucoase prin trombopenie, infectii repetate prin leucopenie.repetate prin leucopenie.

Date de laboratorDate de laborator- Pancitopenie: anemie (microcitara- Pancitopenie: anemie (microcitara hipocroma in deficitul de fier) + leucopenie +hipocroma in deficitul de fier) + leucopenie + trombocitopenietrombocitopenie- MO: hiperplazie eritroida- MO: hiperplazie eritroida- Hemosiderinurie + hemoglobinurie- Hemosiderinurie + hemoglobinurie- Test specific – testul HAM – testul- Test specific – testul HAM – testul hemolizei cu ser acidifiat – serul normalhemolizei cu ser acidifiat – serul normal acidifiat la pH: 6,5-7 hemolizeaza in modacidifiat la pH: 6,5-7 hemolizeaza in mod constant eritrocitele bolnavului cu HPN, darconstant eritrocitele bolnavului cu HPN, dar nu si pe cele normale folosite ca martor. nu si pe cele normale folosite ca martor. PrinPrin incalzirea serului la 56 grade C se inactiveazaincalzirea serului la 56 grade C se inactiveaza complementul si liza nu se mai produce. complementul si liza nu se mai produce. - Testul hemolizei la sucroza pozitiv - Testul hemolizei la sucroza pozitiv - Nou evidentierea cu anticorpi monoclonali a- Nou evidentierea cu anticorpi monoclonali a deficitului membranei eritrocitare.deficitului membranei eritrocitare.

77. Anemii hemolitice congenitale prin defect enzimatic

Deficitul de Glucozo 6 fosfatDeficitul de Glucozo 6 fosfat dehidrogenazadehidrogenaza

EtiopatogenieEtiopatogenie deficit legat de o gena deficit legat de o gena localizata pe cromozomul X astfel incatlocalizata pe cromozomul X astfel incat deficitul manifest apare aproape exclusiv ladeficitul manifest apare aproape exclusiv la barbati. G 6PD enzima cheie a glicolizeibarbati. G 6PD enzima cheie a glicolizei eritrocitare. Exista 3 forme genetice (mutatiieritrocitare. Exista 3 forme genetice (mutatii clasa I < 5%, clasa II < 10%, clasa III < 50%).clasa I < 5%, clasa II < 10%, clasa III < 50%).

ClinicClinic manifestari corespunzatoare celor manifestari corespunzatoare celor trei mutatii: hemoliza acuta precipitata detrei mutatii: hemoliza acuta precipitata de infectii, medicamente oxidante sau de fasoleainfectii, medicamente oxidante sau de fasolea fava (tip II, III), mai rar hemolize severefava (tip II, III), mai rar hemolize severe cronice corespunzand mutatiilor de tip I.cronice corespunzand mutatiilor de tip I.

Date biologice:Date biologice: Sindrom hemolitic cronic Sindrom hemolitic cronic + specific determinarea cantitativa a G 6PD.+ specific determinarea cantitativa a G 6PD.

Deficitul de Piruvat-kinaza (Pk)Deficitul de Piruvat-kinaza (Pk) - Boala- Boala ereditara autosomal recesiva.ereditara autosomal recesiva.

Date clinice: Date clinice: hemoliza cronica (anemie +hemoliza cronica (anemie + icter variabil), splenomegalieicter variabil), splenomegalie

Paraclinic: Paraclinic: hematii de aspect normal sauhematii de aspect normal sau cu tepi, sindrom hemolitic croniccu tepi, sindrom hemolitic cronic

Specific Specific determinarea activitatii Pkdeterminarea activitatii Pk eritrocitareeritrocitare

78. Microsferocitoza ereditara

Microsferocitoza ereditara (boalaMicrosferocitoza ereditara (boala Minkowsky - Chauffard )Minkowsky - Chauffard )

EtiopatogenieEtiopatogenie – Boala ereditara cu – Boala ereditara cu transmitere autosomal dominant cu scadereatransmitere autosomal dominant cu scaderea spectrinei din membrana eritrocitara sispectrinei din membrana eritrocitara si alterarea elasticitatii si deformabilitatiialterarea elasticitatii si deformabilitatii hematiei, care devin mici sferice rigide si sunthematiei, care devin mici sferice rigide si sunt distruse in capilarele splenice.distruse in capilarele splenice.

Tablou clinic:Tablou clinic:- 25% hemoliza compensata fara anemie- 25% hemoliza compensata fara anemie- 75% sindrom hemolitic cronic cu anemie- 75% sindrom hemolitic cronic cu anemie moderata, icter, splenomegalie, litiaza biliaramoderata, icter, splenomegalie, litiaza biliara cu bilirubinat de calciu, ulceratii cronice alecu bilirubinat de calciu, ulceratii cronice ale gambelor. La copii apare nanism si faciesgambelor. La copii apare nanism si facies mongoloid datorita deformarilor osoasemongoloid datorita deformarilor osoase secundare hiperplaziei medularesecundare hiperplaziei medulareEvolutie. Complicatii.Evolutie. Complicatii.- Crize hemolitice sau de deglobulizare cu- Crize hemolitice sau de deglobulizare cu durata de 3-5 zile caracterizate de cefalee,durata de 3-5 zile caracterizate de cefalee, mialgii, frisoane, subfebrilitati simialgii, frisoane, subfebrilitati si intensificarea icterului, palorii, bilirubinei,intensificarea icterului, palorii, bilirubinei, reticulocitozei si marirea splinei.reticulocitozei si marirea splinei.- Crizele aplastice sunt mai rare dar mai- Crizele aplastice sunt mai rare dar mai dramatice cu durata de 7-10 zile cu febra 39-dramatice cu durata de 7-10 zile cu febra 39-40 grade, dureri abdominale, greata, varsaturi,40 grade, dureri abdominale, greata, varsaturi, scaderea hemoglobinei, Ht, Nr H.scaderea hemoglobinei, Ht, Nr H.Date de laborator:Date de laborator:- Microsferocite cu VEM scazut- Microsferocite cu VEM scazut- Rezistenta globulara osmotica scazuta mult- Rezistenta globulara osmotica scazuta mult in solutii hipotone de NaClin solutii hipotone de NaCl- Testul de autohemoliza a sangelui defibrinat- Testul de autohemoliza a sangelui defibrinat incubat la 37 grade C timp de 24-48 ore esteincubat la 37 grade C timp de 24-48 ore este crescut fiind corectabil prin adaos de glucoza.crescut fiind corectabil prin adaos de glucoza.79. Anemiile aplastice

Disparitia celulelor hematopoetice dinDisparitia celulelor hematopoetice din MO si inlocuirea acestora cu celule adipoase.MO si inlocuirea acestora cu celule adipoase.

EtiologieEtiologie: substante toxice (hidrocarburi: substante toxice (hidrocarburi aromatice, benzen), radiatii ionizante,aromatice, benzen), radiatii ionizante, insecticide, medicamente (citostatice), factoriinsecticide, medicamente (citostatice), factori imunologici, congenitali.imunologici, congenitali.

Clinic:Clinic: insuficienta medulara cantitativa, insuficienta medulara cantitativa, astenie progresiva, pastenie progresiva, paloare, infectii prinaloare, infectii prin leucopenie, sangerari spontane prinleucopenie, sangerari spontane prin trombocitopenietrombocitopenie

Paraclinic:Paraclinic: pancitopenie severa, ExMO pancitopenie severa, ExMO obligator (punctie alba, biopsia medularaobligator (punctie alba, biopsia medulara arata frotiu hipocelular cu celulearata frotiu hipocelular cu celule hematopoetice reduse si tesut gras).hematopoetice reduse si tesut gras).

80. Diagnosticul sindromului hemoliticEtapa 1 – Diagnosticul SindromuluiEtapa 1 – Diagnosticul Sindromului

hemolitichemolitic

24

- Simptome si semne de anemie instalate acut- Simptome si semne de anemie instalate acut (hemoliza acuta) sau cronic (hemoliza(hemoliza acuta) sau cronic (hemoliza cronica)cronica)- Splenomegalie specifica pentru formele- Splenomegalie specifica pentru formele cronice in special intracorpuscularecronice in special intracorpusculare- Reticulocitoza in sangele periferic- Reticulocitoza in sangele periferic- Morfologia sangelui – modificari de forma- Morfologia sangelui – modificari de forma ale hematiilor pe frotiul perifericale hematiilor pe frotiul periferic (poichilocitoza, policromatofilie) specifice(poichilocitoza, policromatofilie) specifice diverselor entitati.diverselor entitati.- BI crescut – hemoliza cronica- BI crescut – hemoliza cronica- Urina normal colorata in hemoliza cronica si- Urina normal colorata in hemoliza cronica si inchisa la culoare in hemoliza acutainchisa la culoare in hemoliza acuta (hemoglobinurie + hemosiderinurie)(hemoglobinurie + hemosiderinurie)- Urobilinogen fecal crescut, LDH crescut,- Urobilinogen fecal crescut, LDH crescut, haptoglobina scazutahaptoglobina scazuta- Durata de viata a hematiilor cu crom 51- Durata de viata a hematiilor cu crom 51 scazuta scazuta

Etapa 2 – Diagnosticul tipului si formeiEtapa 2 – Diagnosticul tipului si formei anemiei hemoliticeanemiei hemolitice- Agregate de hematii, aglutinare pe lame, test- Agregate de hematii, aglutinare pe lame, test Coombs pozitiv – AHAI cu anticorpi la receCoombs pozitiv – AHAI cu anticorpi la rece- Hematii in secera, test de siclizare pozitiv –- Hematii in secera, test de siclizare pozitiv – SiclemieSiclemie- Poichilocitoza cu policromatofilie,- Poichilocitoza cu policromatofilie, electroforeza hemoglobinei anormala –electroforeza hemoglobinei anormala – talasemie.talasemie.81. Anemia posthemoragica acuta

EtiologieEtiologie: Hemoragie interna sau externa.: Hemoragie interna sau externa.Tablou clinic:Tablou clinic:

- - InitialInitial simptome determinate de simptome determinate de hipovolemie (primele ore): TA scazut, AVhipovolemie (primele ore): TA scazut, AV crescut, Soc hipovolemic cand se pierde maicrescut, Soc hipovolemic cand se pierde mai mult de 2 l sange (40% din volumul total).mult de 2 l sange (40% din volumul total). Peste 2500ml sange pierdut risc de deces.Peste 2500ml sange pierdut risc de deces.- - Faza tardivaFaza tardiva – faza de constituire a anemiei – faza de constituire a anemiei apare la 3-4 zile cu astenie fizica si psihica,apare la 3-4 zile cu astenie fizica si psihica, paloare tegumentara, sufluri sistolice la varf,paloare tegumentara, sufluri sistolice la varf, TA stabila.TA stabila.

Este obligatorie stabilirea cauzeiEste obligatorie stabilirea cauzei sangerarii si corectarea ei.sangerarii si corectarea ei.

ParaclinicParaclinic-- Faza initiala primele ore: Faza initiala primele ore: trombocitozatrombocitoza moderata in prima ora, leucocitoza la 2-6 oremoderata in prima ora, leucocitoza la 2-6 ore prin mobilizarea elementelor figurate dinprin mobilizarea elementelor figurate din tesuturi, HT scazut treptat prin hemodilutietesuturi, HT scazut treptat prin hemodilutie- - Faza tardiva la 3-4 zile: aFaza tardiva la 3-4 zile: anemienemie normocitara normocroma initial care poatenormocitara normocroma initial care poate deveni hipocroma microcitara daca nu sedeveni hipocroma microcitara daca nu se corecteaza pierderea de fier sau acid folic,corecteaza pierderea de fier sau acid folic, reticulocitoza la 4-5 zile, maxima la 6-10 zilereticulocitoza la 4-5 zile, maxima la 6-10 zile si dispare la 10-14 zile, Ex MO nu estesi dispare la 10-14 zile, Ex MO nu este necesar (anemie de tip periferic) nu aratanecesar (anemie de tip periferic) nu arata decat hiperplazie eritroblastica.decat hiperplazie eritroblastica.

82. Anemia megaloblastica prin defect de acid folic- Aport deficitar (alcoolici, sugari, prematuri)- Aport deficitar (alcoolici, sugari, prematuri)- Necesitati crescute (sarcina, boli maligne,- Necesitati crescute (sarcina, boli maligne, hemolize)hemolize)- Malabsorbtie (celiachie, sprue tropical)- Malabsorbtie (celiachie, sprue tropical)- Metabolism deficitar (alcoolism, Metotrexat,- Metabolism deficitar (alcoolism, Metotrexat, deficite enzimatice)deficite enzimatice)

Tabloul clinic al anemiei Biermer dar cuTabloul clinic al anemiei Biermer dar cu absenta manifestarilor neurologice..absenta manifestarilor neurologice..

Tablou hematologic identic cu al anemieiTablou hematologic identic cu al anemiei Biermer.Biermer.

Acidul folic este scazut sub 3 ng/ml, iarAcidul folic este scazut sub 3 ng/ml, iar vitamina B12 este in limite normale si testulvitamina B12 este in limite normale si testul Schilling negativ.Schilling negativ.

83. Anemia megaloblastica prin deficit de vitamina B12- Aport deficitar (malnutritie, vegetarieni)- Aport deficitar (malnutritie, vegetarieni)- Malabsorbtie - Malabsorbtie - Productie inadecvata de FI (Addison- Productie inadecvata de FI (Addison Biermer, gastrectomie, defect congenital)Biermer, gastrectomie, defect congenital)- Boli ale ileonului terminal (rezectii, B- Boli ale ileonului terminal (rezectii, B Crohn)Crohn)- Consum intestinal de vit B12- Consum intestinal de vit B12 (botriocefaloza)(botriocefaloza)- Medicamente care interfereaza cu absorbtia- Medicamente care interfereaza cu absorbtia vitaminei B12 (PAS, colchicina)vitaminei B12 (PAS, colchicina)- Deficit de transport si utilizare a- Deficit de transport si utilizare a cobalaminei (deficit congenital decobalaminei (deficit congenital de transcobalamina 1 si 2)transcobalamina 1 si 2)84. Anemiile megaloblastice

Megaloblastoza presupune hematopoezaMegaloblastoza presupune hematopoeza anormala cu celule de talie mare, asincronismanormala cu celule de talie mare, asincronism de maturatie nucleocitoplasmatic (nucleide maturatie nucleocitoplasmatic (nuclei tineri si citoplasma matura), determinata detineri si citoplasma matura), determinata de deficitul de acid folic si/sau vitamina B12. deficitul de acid folic si/sau vitamina B12.

Acidul folic intervine in sinteza ADNAcidul folic intervine in sinteza ADN- Se gaseste in ficat, drojdie de bere, vegetale- Se gaseste in ficat, drojdie de bere, vegetale proaspete.proaspete.- Necesar zilnic 100 microg- Necesar zilnic 100 microg- Rezerve totale 5 mg (necesar pe 3-4 luni)- Rezerve totale 5 mg (necesar pe 3-4 luni)- Nivel seric normal 5-20 ng/ml- Nivel seric normal 5-20 ng/ml- Absorbtie jejun proximal si se activeaza in- Absorbtie jejun proximal si se activeaza in prezenta vitaminei B12.prezenta vitaminei B12.85. Anemiile sideroblastice

Grup de afectiuni caracterizat prinGrup de afectiuni caracterizat prin supraincarcarea cu fier a organismului, dar cusupraincarcarea cu fier a organismului, dar cu incorporare defectoasa in Hb la nivelulincorporare defectoasa in Hb la nivelul precursorilor eritropoetici (exista fier dar nuprecursorilor eritropoetici (exista fier dar nu poate fi incorporat in Hb datorita unorpoate fi incorporat in Hb datorita unor deficiente enzimatice).deficiente enzimatice).

Tabloul periferic este de anemieTabloul periferic este de anemie hipocroma microcitara, dar cantitatea de fierhipocroma microcitara, dar cantitatea de fier

25

din organism este crescuta atat la niveluldin organism este crescuta atat la nivelul maduvei cat si la nivel seric.maduvei cat si la nivel seric.

Clasificare:Clasificare:- - Anemia sideroblastica congenitalaAnemia sideroblastica congenitala cu cu transmitere legata de cromozomul X caretransmitere legata de cromozomul X care implica o gena ce controleaza sinteza aciduluiimplica o gena ce controleaza sinteza acidului delta-aminolevulinic cu piridoxal-fosfatul. Sedelta-aminolevulinic cu piridoxal-fosfatul. Se corecteaza prin adaos de vitamina B6corecteaza prin adaos de vitamina B6 (piridoxina) si impune tratament cu chelatori(piridoxina) si impune tratament cu chelatori de fier pentru hemocromatoza (fier depus inde fier pentru hemocromatoza (fier depus in ficat, pancreas, cord, piele). ficat, pancreas, cord, piele). - Anemii sideroblastice dobandite: - Anemii sideroblastice dobandite: dupadupa boli cronice (colagenoze, neoplazii), dupaboli cronice (colagenoze, neoplazii), dupa toxice (alcool, plumb, izoniazid), dupatoxice (alcool, plumb, izoniazid), dupa chimioterapie cu agenti alchilanti, anemiachimioterapie cu agenti alchilanti, anemia refractara cu sideroblasti inelari (ARSI).refractara cu sideroblasti inelari (ARSI).- - Anemia din intoxicatia cu Pb:Anemia din intoxicatia cu Pb: lizereu lizereu gingival, dureri abdominale (abdomen acutgingival, dureri abdominale (abdomen acut medical), semne de polinevrita, anemiemedical), semne de polinevrita, anemie microcitara hipocroma cu punctatii bazofile,microcitara hipocroma cu punctatii bazofile, plumbemie si coproporfirine serice si urinareplumbemie si coproporfirine serice si urinare crescute.crescute.- - ARSIARSI - sindrom mielodisplazic - stare - sindrom mielodisplazic - stare preleucemica: hepatosplenomegalie,preleucemica: hepatosplenomegalie, sideroblasti inelari 40-90% in MO, saturatiasideroblasti inelari 40-90% in MO, saturatia transferinei 90-100%, feritina serica crescuta.transferinei 90-100%, feritina serica crescuta.86. Anemia feripriva- Anemie hipocroma cu sinteza deficitara de- Anemie hipocroma cu sinteza deficitara de Hb datorita scaderii totale de fier dinHb datorita scaderii totale de fier din organismorganism- Metabolismul fierului (distributia fierului in- Metabolismul fierului (distributia fierului in organism):organism):

Hb: 2 g + mioglobina: 130 mg +Hb: 2 g + mioglobina: 130 mg + enzime si citocromi 8 mgenzime si citocromi 8 mgFierul de rezerva: barbat = 1 g, femeieFierul de rezerva: barbat = 1 g, femeie = 0,5 g = 0,5 g

Forme de rezerva: Feritina siForme de rezerva: Feritina si hemosiderina (derivat insolubil al feritinei) sehemosiderina (derivat insolubil al feritinei) se gasesc in SRH (feritina N: barbat 50-250gasesc in SRH (feritina N: barbat 50-250 microg/l, femeie 20-50 microg/l). microg/l, femeie 20-50 microg/l).

Compartimentul de transport: fierulCompartimentul de transport: fierul plasmatic legat de transferina (siderofilina):plasmatic legat de transferina (siderofilina): conc. totala=3mg, conc. plasmatica=80-conc. totala=3mg, conc. plasmatica=80-120microg/dl, CTFF=300-360microg/dl120microg/dl, CTFF=300-360microg/dl

Necesar zilnic: 1mg/zi barbat,Necesar zilnic: 1mg/zi barbat, 2-3mg/zi femei2-3mg/zi femeiPierderi zilnice: 1mg/zi barbat, 2-Pierderi zilnice: 1mg/zi barbat, 2-3mg/zi femei3mg/zi femeiReutilizare 20mg/zi din hemolizaReutilizare 20mg/zi din hemoliza

87. Clasificarea etiopatogenica a anemiilor1. Anemii prin mecanism periferic1. Anemii prin mecanism periferic::

a) Anemia posthemoragica acutaa) Anemia posthemoragica acuta

b) Anemii hemolitice (distrugere crescuta ab) Anemii hemolitice (distrugere crescuta a hematiilor)hematiilor)

Cauze corpusculare (congenitale,Cauze corpusculare (congenitale, castigate):castigate):- defecte de membrana (Sferocitoza ereditara,- defecte de membrana (Sferocitoza ereditara, eliptocitoza ereditara, HPN)eliptocitoza ereditara, HPN)- defecte enzimatice (piruvatkinaza, G-6 PD)- defecte enzimatice (piruvatkinaza, G-6 PD)- defecte ale globinei: calitative (siclemia) si- defecte ale globinei: calitative (siclemia) si cantitative (talasemiile)cantitative (talasemiile)

Cauze extracorpusculare:Cauze extracorpusculare:- imunologice- imunologice- agenti infectiosi, medicamente, fizici,- agenti infectiosi, medicamente, fizici, chimici, traumatici, hipersplenismchimici, traumatici, hipersplenism

2. Anemiile prin mecanism central2. Anemiile prin mecanism central (productie insuficienta de hematii la nivel(productie insuficienta de hematii la nivel medular)medular)a) Prin deficit nutritional sau pierderi de:a) Prin deficit nutritional sau pierderi de:- Fier – anemie feripriva- Fier – anemie feripriva- Vitamina B12 si acid folic – anemii- Vitamina B12 si acid folic – anemii megaloblasticemegaloblastice- Acid ascorbic – anemii sideroblastice- Acid ascorbic – anemii sideroblasticeb) Prin reducerea precursorilor eritroizi: b) Prin reducerea precursorilor eritroizi: - Anemia aplastica- Anemia aplastica- Infiltratia maduvei osoase (leucemii,- Infiltratia maduvei osoase (leucemii, limfoame, cancer)limfoame, cancer)c) Prin eritropoeza ineficienta:c) Prin eritropoeza ineficienta:- Anemia din bolile cronice, endocrine, IRC,- Anemia din bolile cronice, endocrine, IRC, sindroame mielodisplazicesindroame mielodisplazice

Obs. Obs. In unele cazuri mecanismele seIn unele cazuri mecanismele se intrica (IRC: insuficienta medulara +intrica (IRC: insuficienta medulara + pierdere de sange + hemoliza) pierdere de sange + hemoliza) 88. Anemii prin mecanism periferic1. Anemia posthemoragica acuta1. Anemia posthemoragica acuta

EtiologieEtiologie: Hemoragie interna sau externa.: Hemoragie interna sau externa.Tablou clinic:Tablou clinic:

- - InitialInitial simptome determinate de simptome determinate de hipovolemie (primele ore): TA scazut, AVhipovolemie (primele ore): TA scazut, AV crescut, Soc hipovolemic cand se pierde maicrescut, Soc hipovolemic cand se pierde mai mult de 2 l sange (40% din volumul total).mult de 2 l sange (40% din volumul total). Peste 2500ml sange pierdut risc de deces.Peste 2500ml sange pierdut risc de deces.- - Faza tardivaFaza tardiva – faza de constituire a anemiei – faza de constituire a anemiei apare la 3-4 zile cu astenie fizica si psihica,apare la 3-4 zile cu astenie fizica si psihica, paloare tegumentara, sufluri sistolice la varf,paloare tegumentara, sufluri sistolice la varf, TA stabila.TA stabila.

Este obligatorie stabilirea cauzeiEste obligatorie stabilirea cauzei sangerarii si corectarea ei.sangerarii si corectarea ei.

ParaclinicParaclinic-- Faza initiala primele ore: Faza initiala primele ore: trombocitozatrombocitoza moderata in prima ora, leucocitoza la 2-6 oremoderata in prima ora, leucocitoza la 2-6 ore prin mobilizarea elementelor figurate dinprin mobilizarea elementelor figurate din tesuturi, HT scazut treptat prin hemodilutietesuturi, HT scazut treptat prin hemodilutie- - Faza tardiva la 3-4 zile: aFaza tardiva la 3-4 zile: anemienemie normocitara normocroma initial care poatenormocitara normocroma initial care poate deveni hipocroma microcitara daca nu sedeveni hipocroma microcitara daca nu se

26

corecteaza pierderea de fier sau acid folic,corecteaza pierderea de fier sau acid folic, reticulocitoza la 4-5 zile, maxima la 6-10 zilereticulocitoza la 4-5 zile, maxima la 6-10 zile si dispare la 10-14 zile, Ex MO nu estesi dispare la 10-14 zile, Ex MO nu este necesar (anemie de tip periferic) nu aratanecesar (anemie de tip periferic) nu arata decat hiperplazie eritroblastica.decat hiperplazie eritroblastica.2. Anemiile hemolitice2. Anemiile hemolitice

Apar in urma unei distrugeri exagerate deApar in urma unei distrugeri exagerate de hematii in interiorul organismului in specialhematii in interiorul organismului in special in SRH. in SRH. Se manifesta clinic ca anemie candSe manifesta clinic ca anemie cand viata medie a hematiilor scade sub 1/8 din ceaviata medie a hematiilor scade sub 1/8 din cea normala (sub 15 zile).normala (sub 15 zile).

Etiologie:Etiologie: - Anemii hemolitice intracorpusculare –- Anemii hemolitice intracorpusculare – congenitale cel mai des: deficit de membrana,congenitale cel mai des: deficit de membrana, enzimatice, hemoglobinopatiienzimatice, hemoglobinopatii- Anemii hemolitice extracorpusculare – cel- Anemii hemolitice extracorpusculare – cel mai des dobandite: AHAI, agenti infectiosi,mai des dobandite: AHAI, agenti infectiosi, toxici, fizici.toxici, fizici.Tipuri de hemolizaTipuri de hemolizaa. Hemoliza acuta intravascularaa. Hemoliza acuta intravasculara – Este o – Este o mare urgenta medicalamare urgenta medicala- Liza hematiilor se face brutal si in circulatie- Liza hematiilor se face brutal si in circulatie apare o cantitate mare de hemoglobinaapare o cantitate mare de hemoglobina eliberata ce se elimina prin urina care are uneliberata ce se elimina prin urina care are un aspect rosu inchis (nu e fixata deaspect rosu inchis (nu e fixata de haptoglobina a carei scadere in plasma aratahaptoglobina a carei scadere in plasma arata hemoliza).hemoliza).- Hemoglobinemie + hemoglobinurie +- Hemoglobinemie + hemoglobinurie + hemosiderinurie + haptoglobina scazuta inhemosiderinurie + haptoglobina scazuta in plasma.plasma.- Dureri lombare intense, febra, frison, IRA,- Dureri lombare intense, febra, frison, IRA, stare de soc si risc de deces.stare de soc si risc de deces.b. Hemoliza cronica extravascularab. Hemoliza cronica extravasculara  ::- Distrugerea hematiilor lenta la nivelul SRH- Distrugerea hematiilor lenta la nivelul SRH (splina, ficat, MO)(splina, ficat, MO)- Splenomegalie- Splenomegalie- In sange BI, urobilinogen in urina,- In sange BI, urobilinogen in urina, hiperreticulocitoza, hiperplazia medulara ahiperreticulocitoza, hiperplazia medulara a seriei rosii.seriei rosii.

89. Anemii prin mecanism central1. Anemie feripriva1. Anemie feripriva - anemie hipocroma cu - anemie hipocroma cu sinteza deficitara de Hb datorita scaderiisinteza deficitara de Hb datorita scaderii totale de fier din organismtotale de fier din organism- Metabolismul fierului (distributia fierului in- Metabolismul fierului (distributia fierului in organism):organism):

Hb: 2 g + mioglobina: 130 mg +Hb: 2 g + mioglobina: 130 mg + enzime si citocromi 8 mgenzime si citocromi 8 mgFierul de rezerva: barbat = 1 g, femeieFierul de rezerva: barbat = 1 g, femeie = 0,5 g = 0,5 g

Forme de rezerva: Feritina siForme de rezerva: Feritina si hemosiderina (derivat insolubil al feritinei) sehemosiderina (derivat insolubil al feritinei) se gasesc in SRH (feritina N: barbat 50-250gasesc in SRH (feritina N: barbat 50-250 microg/l, femeie 20-50 microg/l). microg/l, femeie 20-50 microg/l).

Compartimentul de transport: fierulCompartimentul de transport: fierul plasmatic legat de transferina (siderofilina):plasmatic legat de transferina (siderofilina): conc. totala=3mg, conc. plasmatica=80-conc. totala=3mg, conc. plasmatica=80-120microg/dl, CTFF=300-360microg/dl120microg/dl, CTFF=300-360microg/dl

Necesar zilnic: 1mg/zi barbat,Necesar zilnic: 1mg/zi barbat, 2-3mg/zi femei2-3mg/zi femeiPierderi zilnice: 1mg/zi barbat, 2-Pierderi zilnice: 1mg/zi barbat, 2-3mg/zi femei3mg/zi femeiReutilizare 20mg/zi din hemolizaReutilizare 20mg/zi din hemoliza

2. Anemie megaloblastica2. Anemie megaloblasticaMegaloblastoza presupune hematopoezaMegaloblastoza presupune hematopoeza

anormala cu celule de talie mare, asincronismanormala cu celule de talie mare, asincronism de maturatie nucleocitoplasmatic (nucleide maturatie nucleocitoplasmatic (nuclei tineri si citoplasma matura), determinata detineri si citoplasma matura), determinata de deficitul de acid folic si/sau vitamina B12. deficitul de acid folic si/sau vitamina B12.

Acidul folic intervine in sinteza ADNAcidul folic intervine in sinteza ADN- Se gaseste in ficat, drojdie de bere, vegetale- Se gaseste in ficat, drojdie de bere, vegetale proaspete.proaspete.- Necesar zilnic 100 microg- Necesar zilnic 100 microg- Rezerve totale 5 mg (necesar pe 3-4 luni)- Rezerve totale 5 mg (necesar pe 3-4 luni)- Nivel seric normal 5-20 ng/ml- Nivel seric normal 5-20 ng/ml- Absorbtie jejun proximal si se activeaza in- Absorbtie jejun proximal si se activeaza in prezenta vitaminei B12.prezenta vitaminei B12.a) Anemia megaloblastica prin defect de acid folic- Aport deficitar (alcoolici, sugari, prematuri)- Aport deficitar (alcoolici, sugari, prematuri)- Necesitati crescute (sarcina, boli maligne,- Necesitati crescute (sarcina, boli maligne, hemolize)hemolize)- Malabsorbtie (celiachie, sprue tropical)- Malabsorbtie (celiachie, sprue tropical)- Metabolism deficitar (alcoolism, Metotrexat,- Metabolism deficitar (alcoolism, Metotrexat, deficite enzimatice)deficite enzimatice)

Tabloul clinic al anemiei Biermer dar cuTabloul clinic al anemiei Biermer dar cu absenta manifestarilor neurologice..absenta manifestarilor neurologice..

Tablou hematologic identic cu al anemieiTablou hematologic identic cu al anemiei Biermer.Biermer.

Acidul folic este scazut sub 3 ng/ml, iarAcidul folic este scazut sub 3 ng/ml, iar vitamina B12 este in limite normale si testulvitamina B12 este in limite normale si testul Schilling negativ.Schilling negativ.b) Anemia megaloblastica prin deficit de vitamina B12- Aport deficitar (malnutritie, vegetarieni)- Aport deficitar (malnutritie, vegetarieni)- Malabsorbtie - Malabsorbtie - Productie inadecvata de FI (Addison- Productie inadecvata de FI (Addison Biermer, gastrectomie, defect congenital)Biermer, gastrectomie, defect congenital)- Boli ale ileonului terminal (rezectii, B- Boli ale ileonului terminal (rezectii, B Crohn)Crohn)- Consum intestinal de vit B12- Consum intestinal de vit B12 (botriocefaloza)(botriocefaloza)- Medicamente care interfereaza cu absorbtia- Medicamente care interfereaza cu absorbtia vitaminei B12 (PAS, colchicina)vitaminei B12 (PAS, colchicina)- Deficit de transport si utilizare a- Deficit de transport si utilizare a cobalaminei (deficit congenital decobalaminei (deficit congenital de transcobalamina 1 si 2)transcobalamina 1 si 2)3. Anemie sideroblastica3. Anemie sideroblastica

27

Grup de afectiuni caracterizat prinGrup de afectiuni caracterizat prin supraincarcarea cu fier a organismului, dar cusupraincarcarea cu fier a organismului, dar cu incorporare defectoasa in Hb la nivelulincorporare defectoasa in Hb la nivelul precursorilor eritropoetici (exista fier dar nuprecursorilor eritropoetici (exista fier dar nu poate fi incorporat in Hb datorita unorpoate fi incorporat in Hb datorita unor deficiente enzimatice).deficiente enzimatice).

Tabloul periferic este de anemieTabloul periferic este de anemie hipocroma microcitara, dar cantitatea de fierhipocroma microcitara, dar cantitatea de fier din organism este crescuta atat la niveluldin organism este crescuta atat la nivelul maduvei cat si la nivel seric.maduvei cat si la nivel seric.

Clasificare:Clasificare:- - Anemia sideroblastica congenitalaAnemia sideroblastica congenitala cu cu transmitere legata de cromozomul X caretransmitere legata de cromozomul X care implica o gena ce controleaza sinteza aciduluiimplica o gena ce controleaza sinteza acidului delta-aminolevulinic cu piridoxal-fosfatul. Sedelta-aminolevulinic cu piridoxal-fosfatul. Se corecteaza prin adaos de vitamina B6corecteaza prin adaos de vitamina B6 (piridoxina) si impune tratament cu chelatori(piridoxina) si impune tratament cu chelatori de fier pentru hemocromatoza (fier depus inde fier pentru hemocromatoza (fier depus in ficat, pancreas, cord, piele). ficat, pancreas, cord, piele). - Anemii sideroblastice dobandite: - Anemii sideroblastice dobandite: dupadupa boli cronice (colagenoze, neoplazii), dupaboli cronice (colagenoze, neoplazii), dupa toxice (alcool, plumb, izoniazid), dupatoxice (alcool, plumb, izoniazid), dupa chimioterapie cu agenti alchilanti, anemiachimioterapie cu agenti alchilanti, anemia refractara cu sideroblasti inelari (ARSI).refractara cu sideroblasti inelari (ARSI).- - Anemia din intoxicatia cu Pb:Anemia din intoxicatia cu Pb: lizereu lizereu gingival, dureri abdominale (abdomen acutgingival, dureri abdominale (abdomen acut medical), semne de polinevrita, anemiemedical), semne de polinevrita, anemie microcitara hipocroma cu punctatii bazofile,microcitara hipocroma cu punctatii bazofile, plumbemie si coproporfirine serice si urinareplumbemie si coproporfirine serice si urinare crescute.crescute.- - ARSIARSI - sindrom mielodisplazic - stare - sindrom mielodisplazic - stare preleucemica: hepatosplenomegalie,preleucemica: hepatosplenomegalie, sideroblasti inelari 40-90% in MO, saturatiasideroblasti inelari 40-90% in MO, saturatia transferinei 90-100%, feritina serica crescuta.transferinei 90-100%, feritina serica crescuta.4. Anemiile aplastice

Disparitia celulelor hematopoetice dinDisparitia celulelor hematopoetice din MO si inlocuirea acestora cu celule adipoase.MO si inlocuirea acestora cu celule adipoase.

EtiologieEtiologie: substante toxice (hidrocarburi: substante toxice (hidrocarburi aromatice, benzen), radiatii ionizante,aromatice, benzen), radiatii ionizante, insecticide, medicamente (citostatice), factoriinsecticide, medicamente (citostatice), factori imunologici, congenitali.imunologici, congenitali.

Clinic:Clinic: insuficienta medulara cantitativa, insuficienta medulara cantitativa, astenie progresiva, pastenie progresiva, paloare, infectii prinaloare, infectii prin leucopenie, sangerari spontane prinleucopenie, sangerari spontane prin trombocitopenietrombocitopenie

Paraclinic:Paraclinic: pancitopenie severa, ExMO pancitopenie severa, ExMO obligator (punctie alba, biopsia medularaobligator (punctie alba, biopsia medulara arata frotiu hipocelular cu celulearata frotiu hipocelular cu celule hematopoetice reduse si tesut gras).hematopoetice reduse si tesut gras).90. Diagnosticul sindromului anemic

Simptome comune: Simptome comune: astenia fizica siastenia fizica si psihica, simptome determinate de sindromulpsihica, simptome determinate de sindromul hipoxic: cardiace (palpitatii, durerihipoxic: cardiace (palpitatii, dureri precordiale anginoase, dispnee de efort),precordiale anginoase, dispnee de efort),

neuropsihice (tulburari de atentie si memorie,neuropsihice (tulburari de atentie si memorie, ameteli, insomnii, lipotimii, depresiuni siameteli, insomnii, lipotimii, depresiuni si agitatie), periferice (parestezii, pareze)agitatie), periferice (parestezii, pareze)

Semne comune: pSemne comune: paloarea (alb ca varul,aloarea (alb ca varul, verzuie, galben pal, teroasa)verzuie, galben pal, teroasa)

Simptome si semne specifice fiecareiSimptome si semne specifice fiecarei anemiianemii: simptomele lipsei de fier in anemia: simptomele lipsei de fier in anemia feripriva, splenomegalia in anemiileferipriva, splenomegalia in anemiile hemolitice, sindromul hemolitic in anemiilehemolitice, sindromul hemolitic in anemiile hemolitice, tumori abdominale in anemiilehemolitice, tumori abdominale in anemiile neoplaziceneoplazice

Informatii anamnestice Informatii anamnestice utile pentru dg.utile pentru dg. etiologic: debut vechi sau recent, AHCetiologic: debut vechi sau recent, AHC pozitive (anemii congenitale, polipozapozitive (anemii congenitale, polipoza familiala), obiceiuri alimentare (vegetarieni,familiala), obiceiuri alimentare (vegetarieni, malnutritie), expunere la medicamente saumalnutritie), expunere la medicamente sau agenti chimici sau fizici (agenti hemolitici,agenti chimici sau fizici (agenti hemolitici, aplazie medulara).aplazie medulara).91. Diagnosticul paraclinic in sindromul anemic••ObigatoriiObigatorii::- Hb: N barbat 14-17 g% (15 g%) - Hb: N barbat 14-17 g% (15 g%)

N femeie 12,3-15,3 g% (13,5 g%) N femeie 12,3-15,3 g% (13,5 g%)- Ht: N barbat 42-50% (46%)- Ht: N barbat 42-50% (46%)

N femeie 36-45% (40%) N femeie 36-45% (40%)- Nr.H N barbat 4,5-6mil/mmc (5,21mil/mmc)- Nr.H N barbat 4,5-6mil/mmc (5,21mil/mmc)

N femeie 4-5mil/mmc (4,6mil/mmc) N femeie 4-5mil/mmc (4,6mil/mmc)- Determinare indici eritrocitari- Determinare indici eritrocitari

VEM=7VEM=77-93 femto (Htx10/NrH)7-93 femto (Htx10/NrH)HEM=30-32 picog (Hbx10/NrH)HEM=30-32 picog (Hbx10/NrH)CHEM= 32-34 g% (Hbx10/Ht) CHEM= 32-34 g% (Hbx10/Ht)

- Examenul frotiului periferic: microcitare- Examenul frotiului periferic: microcitare hipocrome, normocitare normocrome,hipocrome, normocitare normocrome, megalocitare megaloblasticemegalocitare megaloblastice- Determinarea numarului absolut de- Determinarea numarului absolut de reticulocitereticulocite

N: 25000-75000/microl (1,5+/-0,5%)N: 25000-75000/microl (1,5+/-0,5%)Nr. Reticulocite crescut: anemieNr. Reticulocite crescut: anemie hiperregenerativa de tip periferic:hiperregenerativa de tip periferic: hemoragie recenta, hemoliza, crizahemoragie recenta, hemoliza, criza reticulocitarareticulocitaraNr. Reticulocite N: anemieNr. Reticulocite N: anemie normoregenerativanormoregenerativaNr. Reticulocite scazut: anemie hipo sauNr. Reticulocite scazut: anemie hipo sau a-regenerativa (de tip central):a-regenerativa (de tip central): hipo/aplazie medulara, infiltratie medularahipo/aplazie medulara, infiltratie medulara neoplazicaneoplazica

- Examenul MO absolut obligatoriu in- Examenul MO absolut obligatoriu in anemiile de tip central (medulograma) – vezianemiile de tip central (medulograma) – vezi valori normale valori normale Explorari paraclinice specifice: Explorari paraclinice specifice: sideremiasideremia N: 80-120 microg/dl; capacitatea totala deN: 80-120 microg/dl; capacitatea totala de legare a fierului N:legare a fierului N: 300-360microg/dl;transferina (siderofilina);300-360microg/dl;transferina (siderofilina);

28

feritina serica; rezistenta osmotica globularaferitina serica; rezistenta osmotica globulara in solutii hipotone de NaCl N: Rmax = 0,45gin solutii hipotone de NaCl N: Rmax = 0,45g%, Rmin = 0,35g% (apare hemoliza) este%, Rmin = 0,35g% (apare hemoliza) este scazuta in microsferocitoza si creste inscazuta in microsferocitoza si creste in talasemii si anemii feriprive; testul detalasemii si anemii feriprive; testul de autohemoliza a sangelui defibrinat incubat 24autohemoliza a sangelui defibrinat incubat 24 - 48 ore la 37 grade C creste in sferocitoza- 48 ore la 37 grade C creste in sferocitoza ereditara corectabil prin adaos de glucoza;ereditara corectabil prin adaos de glucoza; electroforeza Hb (talasemii); determinareaelectroforeza Hb (talasemii); determinarea enzimelor eritrocitare; testul HAM (HPN);enzimelor eritrocitare; testul HAM (HPN); testul Coombs (AHAI) testul Coombs (AHAI)

92. Examenul dintilor Patologic:Patologic:

- Anomalii de implantare (sifilis congenital,- Anomalii de implantare (sifilis congenital, acromegalie)acromegalie)- Anomalii de volum (macro, microdontie) si- Anomalii de volum (macro, microdontie) si de forma (sifilis congenital: dintii luide forma (sifilis congenital: dintii lui Hutchinson – incisivi superiori rariti cuHutchinson – incisivi superiori rariti cu marginea superioara excavata + surditatemarginea superioara excavata + surditate labirintica + afectare vizuala)labirintica + afectare vizuala)- - Modificari de culoare: galben (tratament cuModificari de culoare: galben (tratament cu tetraciclina), verzui (prima dentitie in icterultetraciclina), verzui (prima dentitie in icterul neonatal sever).neonatal sever).- - Modificari de aspect: striatii transversaleModificari de aspect: striatii transversale (rahitism) si pete de aspect cretos (fluoroza).(rahitism) si pete de aspect cretos (fluoroza).

Patologia proprie: caria dentara,Patologia proprie: caria dentara, granulomul radicular – infectie de focar,granulomul radicular – infectie de focar, paradontopatia marginala cronicaparadontopatia marginala cronica (parodontoza la diabetici)(parodontoza la diabetici)

93. Examenul gingiilorNormal: coloratie roz si aderenta la dinteNormal: coloratie roz si aderenta la dintePatologic Patologic

– paloare, eritem– paloare, eritem– gingivitele (hiperemia mucoasei, tumefactie– gingivitele (hiperemia mucoasei, tumefactie si desprinderea lor de pe dinte): eritematoasasi desprinderea lor de pe dinte): eritematoasa sau catarala (iritative), hipertrofica (pubertate,sau catarala (iritative), hipertrofica (pubertate, sarcina, DZ, leucoze acute si cronice),sarcina, DZ, leucoze acute si cronice), hemoragica (scorbut, sindroamehemoragica (scorbut, sindroame hemoragipare), ulceronecrotica (infectiihemoragipare), ulceronecrotica (infectii fuzospirilare, leucemii, agronulocitoze),fuzospirilare, leucemii, agronulocitoze), metalice (Pb – lizereul lui Burton).metalice (Pb – lizereul lui Burton).94. Examenul obiectiv al limbii- Mobilitate, volum, aspect (culoare),- Mobilitate, volum, aspect (culoare), umiditatea, leziuni localizate.umiditatea, leziuni localizate.- Modificari de volum: macroglasie- Modificari de volum: macroglasie (acromegalie, mixedem, edem Quincke,(acromegalie, mixedem, edem Quincke, tumori), microglasie (leziuni n.hipoglos,tumori), microglasie (leziuni n.hipoglos, tabes)tabes)- Modificari de culoare: limba rosie cu- Modificari de culoare: limba rosie cu conservarea papilelor (ciroza, diabet,conservarea papilelor (ciroza, diabet, scarlatina), limba rosie cu atrofie papilarascarlatina), limba rosie cu atrofie papilara (anemia Biermer – glosita Hunter), limba(anemia Biermer – glosita Hunter), limba

saburala sau incarcata (boli febrile,saburala sau incarcata (boli febrile, deshidratare), limba uscata sau prajitadeshidratare), limba uscata sau prajita (deshidratare), limba fisurata, foliacee (ca o(deshidratare), limba fisurata, foliacee (ca o frunza - congenitala), limba neagra, viloasafrunza - congenitala), limba neagra, viloasa (tratament prelungit cu antibiotice)(tratament prelungit cu antibiotice)- Ulceratii: traumatice (epilepsie, dinti- Ulceratii: traumatice (epilepsie, dinti cariati), chimice, infectioase, neoplazicecariati), chimice, infectioase, neoplazice (neregulate, infiltrate) (neregulate, infiltrate) - - Leucoplazia – ingrosarea mucoasei deLeucoplazia – ingrosarea mucoasei de culoare albaculoare alba95. Examenul faringelui si amigdalelor

Angina sau faringoamigdalita: inflamatiaAngina sau faringoamigdalita: inflamatia structurilor vizibile (amigdale, pilieri, valstructurilor vizibile (amigdale, pilieri, val palatin, lueta) - cu prezenta disfagieipalatin, lueta) - cu prezenta disfagiei faringiene. faringiene. Sunt primitive sau secundare altorSunt primitive sau secundare altor boli (leucemii, mononucleoza infectioasa).boli (leucemii, mononucleoza infectioasa).

Tipuri de angine: eritematoasa;Tipuri de angine: eritematoasa; eritematopultacee; pseudomembranoase;eritematopultacee; pseudomembranoase; ulceromembranoase; ulceronecrotice.ulceromembranoase; ulceronecrotice.

96. DisfagiaDisfagieDisfagie - perturbarea progresiei normale - perturbarea progresiei normale

a bolului alimentar la nivelul esofaguluia bolului alimentar la nivelul esofagului (dificultatea la inghitire). Poate fi paradoxala(dificultatea la inghitire). Poate fi paradoxala (apare la lichide - tulburari functionale(apare la lichide - tulburari functionale esofagiene) sau progresiva organica (leziuniesofagiene) sau progresiva organica (leziuni obstructive esofagiene).obstructive esofagiene).

97. Modificarile de apetitFoameaFoamea - nevoia imediata de a manca - nevoia imediata de a mancaApetitApetit sau pofta de mancare dorinta si sau pofta de mancare dorinta si

placerea de a mancaplacerea de a mancaAnorexia si inapetentaAnorexia si inapetenta - pierderea - pierderea

respectiv scaderea poftei de mancare. Nu esterespectiv scaderea poftei de mancare. Nu este specifica pentru bolile digestive. Apare in bolispecifica pentru bolile digestive. Apare in boli digestive, boli endocrine, infectioase,digestive, boli endocrine, infectioase, neoplazice extradigestive, anemii, IRC, IC,neoplazice extradigestive, anemii, IRC, IC, boli psihice.boli psihice.

PolifagiaPolifagia - cresterea ingestiei de alimente - cresterea ingestiei de alimente specifica diabetului zaharat.specifica diabetului zaharat.

Hiperorexia Hiperorexia - cresterea apetitului –- cresterea apetitului – fiziologic in convalescenta, graviditate sifiziologic in convalescenta, graviditate si patologic in hipertiroidiepatologic in hipertiroidie

BulimieBulimie - alimentatie nestapanita – - alimentatie nestapanita – patologie neuropsihica (leziuni lob frontal)patologie neuropsihica (leziuni lob frontal)

PicaPica - consum anormal de pamant, nisip, - consum anormal de pamant, nisip, creta.creta.

Alotriofagia Alotriofagia - consum preferential de- consum preferential de substante dezgustatoare (excremente).substante dezgustatoare (excremente).98. Greata si varsaturile

Greata Greata - senzatia dezagreabila insotita de- senzatia dezagreabila insotita de dorinta de a vomita. Apare in boli digestivedorinta de a vomita. Apare in boli digestive (ulcer gastric, cancer gastric, gastrite acute si(ulcer gastric, cancer gastric, gastrite acute si cronice, si extradigestive (boli neoplazicecronice, si extradigestive (boli neoplazice

29

extradigestive, medicamente citostatice).extradigestive, medicamente citostatice). Fiziologic: sarcinaFiziologic: sarcina

VarsaturaVarsatura - act reflex de aparare - act reflex de aparare caracterizat prin eliminarea fortata acaracterizat prin eliminarea fortata a continutului gastrointestinal pe gura insotit decontinutului gastrointestinal pe gura insotit de greata si hipersalivatie. Caractere: frecventa,greata si hipersalivatie. Caractere: frecventa, orarul, ritmicitatea, mirosul, continutulorarul, ritmicitatea, mirosul, continutul varsaturii (alimentar, apos, sange).varsaturii (alimentar, apos, sange).

Cauze: digestive (ulcer, cancer, stenozaCauze: digestive (ulcer, cancer, stenoza pilorica, boli hepatice cronice), peritonite,pilorica, boli hepatice cronice), peritonite, neuropsihice (HIC, sindrom Meniere,neuropsihice (HIC, sindrom Meniere, migrena), endocrine, renale (IRA, IRC),migrena), endocrine, renale (IRA, IRC), cardiace (IC), sarcina, medicamentecardiace (IC), sarcina, medicamente (chimioterapice)(chimioterapice)99. Regurgitatia, ruminatia si sughitul

RegurgitatiaRegurgitatia se defineste ca eliminarea se defineste ca eliminarea pe cale orala de alimente sau secretii digestivepe cale orala de alimente sau secretii digestive fara efort. fara efort.

RuminatiaRuminatia consta in regurgitarea de consta in regurgitarea de alimente in cavitatea bucala, mestecarea sialimente in cavitatea bucala, mestecarea si reinghitirea lor.reinghitirea lor.

Sughitul Sughitul reprezinta o contractie spasticareprezinta o contractie spastica repetitiva a diafragmului determinata derepetitiva a diafragmului determinata de excitatia vagului sau frenicului transmisaexcitatia vagului sau frenicului transmisa aferent centrului respirator, care provoaca oaferent centrului respirator, care provoaca o excitatie ritmica a nucleului frenic.excitatie ritmica a nucleului frenic.

100. Tulburarile de tranzit intestinalDiareea - Diareea -

emisiune de scaune frecvente > 3scaune/24h,emisiune de scaune frecvente > 3scaune/24h, de consistenta scazuta, abundente >200g/24hde consistenta scazuta, abundente >200g/24h cu resturi alimentare nedigerate.cu resturi alimentare nedigerate. (Pseudodiaree: >3 scaune/24h dar cu volum(Pseudodiaree: >3 scaune/24h dar cu volum total < 200g/24h + incontinenta anala).total < 200g/24h + incontinenta anala).

Semiologic - frecventa, consistenta, orarulSemiologic - frecventa, consistenta, orarul scaunelor, cauzele declansatoare, simptomescaunelor, cauzele declansatoare, simptome de acompaniament, caracter acut sau cronic.de acompaniament, caracter acut sau cronic.

Clasificare fiziopatologica: secretorieClasificare fiziopatologica: secretorie (infectii, parazitoze), osmotica (intoleranta la(infectii, parazitoze), osmotica (intoleranta la lactoza, purgative saline), inflamatorielactoza, purgative saline), inflamatorie (infectii), tulburari de motilitate, cresterea(infectii), tulburari de motilitate, cresterea presiunii hidrostatice si limfatice in peretelepresiunii hidrostatice si limfatice in peretele intestinal (HTP din ciroza hepatica).intestinal (HTP din ciroza hepatica).

Constipatia - emisiune de mai putin de 2 scaune pe saptamana cu sau fara prezenta efortului de defecatie, scaune de consistenta dura si senzatia de evacuare incompleta.

Cauze: tulburari de motilitate, pierdereaCauze: tulburari de motilitate, pierderea reflexului de defecare, retentiereflexului de defecare, retentie (megadolicocolon), obstructie (stenoze(megadolicocolon), obstructie (stenoze benigne sau maligne), deficit de reziduri.benigne sau maligne), deficit de reziduri.

101. Sangerarile gastrointestinale

HematemezaHematemeza – eliminarea pe gura prin – eliminarea pe gura prin varsatura a unei cantitati de sange de culoarevarsatura a unei cantitati de sange de culoare rosu inchis pana la negricios (in “zat derosu inchis pana la negricios (in “zat de cafea”) provenind din esofag, stomac saucafea”) provenind din esofag, stomac sau duoden inainte de ligamentul Treitz.duoden inainte de ligamentul Treitz. Diagnostic diferential de hemoptizie, epistaxisDiagnostic diferential de hemoptizie, epistaxis inghitit, gingivoragieinghitit, gingivoragie

MelenaMelena: scaun negru, lucios ca pacura: scaun negru, lucios ca pacura moale, care reprezinta sange digerat. Intr-omoale, care reprezinta sange digerat. Intr-o HDS hematemeza poate lipsi pe cand melenaHDS hematemeza poate lipsi pe cand melena este intotdeauna prezenta. este intotdeauna prezenta. Diferentierea deDiferentierea de scaun negru de alte cauze dupa alimentescaun negru de alte cauze dupa alimente (spanac, ficat, alune, afine) sau medicamente(spanac, ficat, alune, afine) sau medicamente (fier, bismut).(fier, bismut).

HematocheziaHematochezia – eliminarea anala de – eliminarea anala de sange nedigerat fara alte precizarisange nedigerat fara alte precizari

RectoragiaRectoragia – eliminarea pe cale anala de – eliminarea pe cale anala de sange rosu, nedigerat provenind din intestinulsange rosu, nedigerat provenind din intestinul teminalteminal

EnteroragieEnteroragie – eliminare de sange rosu – eliminare de sange rosu ametecat cu chim intestinal provenind dinametecat cu chim intestinal provenind din intestinul terminal “zeama de carne”intestinul terminal “zeama de carne”

Hemoragie oculta intestinalaHemoragie oculta intestinala - - evidentierea de sange in scaun prin metodeevidentierea de sange in scaun prin metode chimicechimice

HDSHDS (esofag, stomac, unghi Treitz) si (esofag, stomac, unghi Treitz) si HDI (sub unghi Treitz). Important stabilireaHDI (sub unghi Treitz). Important stabilirea cauzei.cauzei.102. Durerea abdominala

Simptomul dominant al patologiei digestive (etiologie diversa, simptom de alarma: urgente medico-chirurgicale, diagnostic diferential dificil, caractere semiologice adesea nespecifice).

Mecanisme de producere (tipuriMecanisme de producere (tipuri etiopatogenice de durere)etiopatogenice de durere)- Durerea somatica- Durerea somatica (iritatia terminatiilor (iritatia terminatiilor senzitive de la nivelul peretelui toracic, nervisenzitive de la nivelul peretelui toracic, nervi intercostali, peritoneu parietal) prin stimuliintercostali, peritoneu parietal) prin stimuli mecanici, termici, chimici localizare precisa simecanici, termici, chimici localizare precisa si intensitate mareintensitate mare- Durerea viscerala - Durerea viscerala (iritatia terminatiilor(iritatia terminatiilor nervoase viscerale situate la nivelul organelornervoase viscerale situate la nivelul organelor cavitare, capsulei organelor parenchimatoase,cavitare, capsulei organelor parenchimatoase, vaselor si peritoneului visceral) prin stimulivaselor si peritoneului visceral) prin stimuli de distensie, tractiune pe mezouri, ischemie,de distensie, tractiune pe mezouri, ischemie, inflamatie chimica localizare difuza (durereinflamatie chimica localizare difuza (durere raportata), intensitate redusa, asocierea deraportata), intensitate redusa, asocierea de simptome vegetative (greata, voma,simptome vegetative (greata, voma, transpiratia, paloarea, colaps).transpiratia, paloarea, colaps).- Durerea reflectata - Durerea reflectata – iradiata in abdomen de– iradiata in abdomen de la o suferinta extraabdominala (IMA)la o suferinta extraabdominala (IMA)

30

Caracterele semiologice ale dureriiCaracterele semiologice ale durerii abdominale - abdominale - se urmaresc:- Debutul, frecventa si durata- Debutul, frecventa si durata- Sediul si iradierea- Sediul si iradierea- - Caracter (intensitate, evolutia in timp:Caracter (intensitate, evolutia in timp: colicativa sau continua)colicativa sau continua)- - Factorii de agravare si de ameliorare aiFactorii de agravare si de ameliorare ai durerii (alimentatia, medicatia)durerii (alimentatia, medicatia)103. Durerea de cauza esofagianaDurereaDurerea de cauza esofagiana este de 3 tipuri:de cauza esofagiana este de 3 tipuri:-- Odinofagie – durere la deglutieOdinofagie – durere la deglutie- Pirozis –- Pirozis – arsura retrosternalaarsura retrosternala- Durere toracica permanenta de cauza esofagiana (diagnostic diferential cu durerea coronariana)AngineleAnginele cronice – focar de infectie cronice – focar de infectie 104. Topografia clinica a abdomenuluiTopografia clinica aTopografia clinica a abdomenului – folosita pentru a localizaabdomenului – folosita pentru a localiza durerea si semnele obiective observate: 9durerea si semnele obiective observate: 9 cadrane (2 linii orizontale: tangente lacadrane (2 linii orizontale: tangente la rebordul costal si spinele iliacerebordul costal si spinele iliace anterosuperioare si 2 linii verticale –anterosuperioare si 2 linii verticale – mediaclaviculare) – hipocondrul drept,mediaclaviculare) – hipocondrul drept, epigastru, hipocondrul stg., flanc drept,epigastru, hipocondrul stg., flanc drept, hipogastru, flancul stang, fosa iliaca dreapta,hipogastru, flancul stang, fosa iliaca dreapta, hipogastru, fosa iliaca stanga. hipogastru, fosa iliaca stanga. Anatomic – ceAnatomic – ce organe continorgane contin105. Inspectia abdomenuluiInspectia – aspectul general siInspectia – aspectul general si forma abdomenului (bombari in totalitate sauforma abdomenului (bombari in totalitate sau partiale, obezitate, tumori, ascita, meteorismpartiale, obezitate, tumori, ascita, meteorism sau retractie)sau retractie)Inspectia tegumentelorInspectia tegumentelor abdominaleabdominale- - Cicatrice postoperatoriiCicatrice postoperatorii-- Vergeturi (obezitate, sarcina, Cushing – rosieVergeturi (obezitate, sarcina, Cushing – rosie violacee)violacee)- - Circulatie colaterala: tip porto-cavCirculatie colaterala: tip porto-cav (caracteristic pentru ciroza hepatica “cap de(caracteristic pentru ciroza hepatica “cap de meduza” - sindrom Cruveillier-Baumgarten),meduza” - sindrom Cruveillier-Baumgarten), tip cavo-cav – pe flancuri tip cavo-cav – pe flancuri - - HiperpigmentatiaHiperpigmentatia liniei albe (sarcina, boala Addison)liniei albe (sarcina, boala Addison)- - EruptiiEruptii cutanate din febrele eruptive (rujeola, rubeola,cutanate din febrele eruptive (rujeola, rubeola, varicela)varicela)- - Leziuni echimotice periombilicaleLeziuni echimotice periombilicale (semn Cullen) sau pe flancuri (semn Grey-(semn Cullen) sau pe flancuri (semn Grey-Turner) in hemoragiile din pancreatita acutaTurner) in hemoragiile din pancreatita acuta-- Pilozitate tip android femeie (tumori ovarienePilozitate tip android femeie (tumori ovariene suprarenale secretante)sau ginoid barbatsuprarenale secretante)sau ginoid barbat (ciroza)(ciroza)- - Edemul peretelui abdominalEdemul peretelui abdominal-- Miscarile peristaltice – intense – OcluzieMiscarile peristaltice – intense – Ocluzie intestinalaintestinala- - Mobilitatea respiratorie a pereteluiMobilitatea respiratorie a peretelui abdominal – diminuata – ascita sau abolita inabdominal – diminuata – ascita sau abolita in iritatia peritoneala (peritonite indiferent deiritatia peritoneala (peritonite indiferent de cauza)cauza)106. Palparea abdomenuluiPrincipalaPrincipala metoda de examinare a abdomenuluimetoda de examinare a abdomenuluiSe faceSe face in 3 pozitii – decubit dorsal, decubit lateral siin 3 pozitii – decubit dorsal, decubit lateral si ortostatism mono si bimanual. Se folosesteortostatism mono si bimanual. Se foloseste palparea superficiala, profunda si penetranta.palparea superficiala, profunda si penetranta. Se face progresiv pe zone topograficeSe face progresiv pe zone topografice

incepand din fosa iliaca stanga.incepand din fosa iliaca stanga.PatologiePatologie – – Apararea musculara si Contractura muscularaApararea musculara si Contractura musculara (iritatie peritoneala)(iritatie peritoneala) – rezistenta la palpare (ascita)Palparea ficat, splina, tumoriPalparea ficat, splina, tumori abdominale (patologic - semnul bulgarelui deabdominale (patologic - semnul bulgarelui de gheata, semnul valului transabdominal)gheata, semnul valului transabdominal) Palparea punctelor dureroase abdominalePalparea punctelor dureroase abdominale (palparea penetranta)(palparea penetranta)Semnul Blumberg - durere la decompresia brusca a abdomenului (iritatie peritoneala)Manevra Rowssing -Manevra Rowssing - palpare antiperistaltica cu distensia ceculuiupalpare antiperistaltica cu distensia ceculuiu care devine dureros in procese inflamatoriicare devine dureros in procese inflamatorii apendiculare.apendiculare.107. Palparea ficatului : tehnica , informatiiPalparea Palparea – aduce cele– aduce cele mai multe informatii despre aspectulmai multe informatii despre aspectul ficatuluificatuluiTehniciTehnici: palparea bimanuala,: palparea bimanuala, palparea monomanuala, palparea prinpalparea monomanuala, palparea prin acrosare, palparea prin balotare in caz deacrosare, palparea prin balotare in caz de ascita (semnul bulgarelui de gheata) si semnulascita (semnul bulgarelui de gheata) si semnul valuluivaluluiInformatii aduse de palpareaInformatii aduse de palparea ficatului:ficatului:- Dimensiunea ficatului prin: - Dimensiunea ficatului prin: -- Distanta fata de rebordul costalDistanta fata de rebordul costal- Diametrul anterior al ficatului pe linia medioclaviculara (prehepatic) – 9-11cm (prin combinarea cu percutia)- Diametrul anterior pe linia- Diametrul anterior pe linia mediosternala (xifoombilicala) – 4-6cmmediosternala (xifoombilicala) – 4-6cm-- Forma marginii inferioare (ascutita, rotunjitaForma marginii inferioare (ascutita, rotunjita prin examinarea in inspir profund)prin examinarea in inspir profund)-- Consistenta (moale, ferma, dura)Consistenta (moale, ferma, dura)-- Sensibilitatea (dureros sau nu)Sensibilitatea (dureros sau nu)- - RegularitateaRegularitatea suprafetei (neteda sau neregulata)suprafetei (neteda sau neregulata)-- Mobilitatea cu respiratiaMobilitatea cu respiratia108. Palparea splinei : tehnica , informatiiInformatii la palparea splinei: dimensiuni (cm subimensiuni (cm sub rebordul costal), margini (in special cearebordul costal), margini (in special cea anterioara), consistenta, suprafata,anterioara), consistenta, suprafata, sensibilitate, mobilitatesensibilitate, mobilitate respiratorierespiratorieClasificarea splenomegalilorClasificarea splenomegalilor•• Splenomegalii giganteSplenomegalii gigante: MMM, limfom: MMM, limfom limfoblastic, malarie cronica, boala Gaucher limfoblastic, malarie cronica, boala Gaucher •• Splenomegalii mediiSplenomegalii medii: hepatita cronica, ciroza: hepatita cronica, ciroza hepatica, boala Hodgkin, sarcoidoza,hepatica, boala Hodgkin, sarcoidoza, amiloidoza, LGCamiloidoza, LGC• • Splenomegalii miciSplenomegalii mici:: anemii hemolitice, colagenoze, infectiianemii hemolitice, colagenoze, infectii parazitare, bacteriene, virale, alte boliparazitare, bacteriene, virale, alte boli mieloproliferative (policitemia vera simieloproliferative (policitemia vera si trombocitemia ereditara)trombocitemia ereditara)HipersplenismulHipersplenismul defineste o crestere a functiilor splinei in cedefineste o crestere a functiilor splinei in ce priveste distrugerea elementelor figurate.priveste distrugerea elementelor figurate. Acesta imbraca trei forme: trombocitopenia,Acesta imbraca trei forme: trombocitopenia, leucopenia si pancitopenia de origineleucopenia si pancitopenia de origine splenica. Hipersplenismul poate insoti oricesplenica. Hipersplenismul poate insoti orice splenomegalie dar apare mai frecvent in celesplenomegalie dar apare mai frecvent in cele congestivecongestive109. Explorarea biochimica a

31

ficatului 1. Teste pentru explorarea1. Teste pentru explorarea functiilor metabolice si de detoxifiere –functiilor metabolice si de detoxifiere – Sindromul hepatopriv sau de insuficientaSindromul hepatopriv sau de insuficienta hepatocelulara: hepatocelulara: Albuminemia - electroforezaAlbuminemia - electroforeza proteinelor serice - 3,7 – 5,5 g% (55-60%);proteinelor serice - 3,7 – 5,5 g% (55-60%); Colinesterazele Pseudocolinesteraza;Colinesterazele Pseudocolinesteraza; Fibrinogenul; Ceruloplasmina; Indicele deFibrinogenul; Ceruloplasmina; Indicele de protrombina (85-100%); Colesterolul siprotrombina (85-100%); Colesterolul si colesterolul esterificat 200-230mg%; Dozareacolesterolul esterificat 200-230mg%; Dozarea amoniacului in sange si urina (functia deamoniacului in sange si urina (functia de detoxifiere); Testul la BSP – test globaldetoxifiere); Testul la BSP – test global (Clearance la BSP: 12-18%, T/2=5 min)(Clearance la BSP: 12-18%, T/2=5 min)2.2. Sindromul excreto-biliar – Colestaza:Sindromul excreto-biliar – Colestaza: Bilirubina (BT: 0,5-1mg%, BD: 0,1-0,2mgBilirubina (BT: 0,5-1mg%, BD: 0,1-0,2mg%); Gamaglutamiltranspeptidaza (40-60UI/l%); Gamaglutamiltranspeptidaza (40-60UI/l la barbati, 8-78UI/l la femei); Fosfatazala barbati, 8-78UI/l la femei); Fosfataza alcalina (14-48UI/l); Leucinaminopeptidazaalcalina (14-48UI/l); Leucinaminopeptidaza (LAP);(LAP); 5-Nucleotidaza5-Nucleotidaza3. Sindromul de3. Sindromul de hepatocitoliza:hepatocitoliza: Transaminazele (ALAT –Transaminazele (ALAT – GPT 2-16,5 UI/l; ASAT – GOT 2-20 UI/l);GPT 2-16,5 UI/l; ASAT – GOT 2-20 UI/l); Glutamat dehidrogenaza (GLMD);Glutamat dehidrogenaza (GLMD); LactatLactat dehidrogenaza (LDH5);dehidrogenaza (LDH5); Sideremia (70 – 150Sideremia (70 – 150 gama%, 60 – 130 gama% )gama%, 60 – 130 gama% )4. Sindromul4. Sindromul inflamator imun sau de activareinflamator imun sau de activare mezenchimala: mezenchimala: Electroforeza proteinelorElectroforeza proteinelor serice - Gama globulinele: 0,7-1,2% (18%);serice - Gama globulinele: 0,7-1,2% (18%); Imunelectroforeza (IgA: 99-223 UI/ml, IgG:Imunelectroforeza (IgA: 99-223 UI/ml, IgG: 70-250 UI/ml, IgM: 70-294 UI/ml)70-250 UI/ml, IgM: 70-294 UI/ml)ValoareValoare clinica:clinica: Gamaglobulinele cresc in bolile Gamaglobulinele cresc in bolile hepatice active; IgA creste in hepatitelehepatice active; IgA creste in hepatitele alcoolice; IgM, IgG cresc in formelealcoolice; IgM, IgG cresc in formele postviralepostvirale- - Determinari imunologiceDeterminari imunologice complementare (AAN, Atc antifibracomplementare (AAN, Atc antifibra musculara neteda, AAM, Atc ANCA, testmusculara neteda, AAM, Atc ANCA, test Coomb, C3, C1, teste de imunitateCoomb, C3, C1, teste de imunitate celulara )celulara )5. Determinari etiologice:5. Determinari etiologice: Atg Atg HBS; Atc AVHC; Atg HBC; Atc anti HBC;HBS; Atc AVHC; Atg HBC; Atc anti HBC; Antigene oncofetale sau carcinoembrionice;Antigene oncofetale sau carcinoembrionice; Alfa 1 fetoproteina (creste in neoplasmulAlfa 1 fetoproteina (creste in neoplasmul hepatic); Antigenul carcinoembrionar (crestehepatic); Antigenul carcinoembrionar (creste in cancerul de colon cu meta hepatice)in cancerul de colon cu meta hepatice)110. Sindromul esofagian1. Disfagie –1. Disfagie – perturbarea progresiei normale a boluluiperturbarea progresiei normale a bolului alimentar la nivelul esofagului (dificultatea laalimentar la nivelul esofagului (dificultatea la inghitire). Poate fi paradoxala (apare lainghitire). Poate fi paradoxala (apare la lichide – tulburari functionale esofagiene) saulichide – tulburari functionale esofagiene) sau progresiva organica (leziuni obstructiveprogresiva organica (leziuni obstructive esofagiene in special neoplazice)esofagiene in special neoplazice)2. Durerea2. Durerea de cauza esofagiana de 3 tipuri: odinofagiede cauza esofagiana de 3 tipuri: odinofagie (durere la deglutie), pirozis (arsura(durere la deglutie), pirozis (arsura retrosternala), durere toracica permanenta deretrosternala), durere toracica permanenta de cauza esofagiana cauza esofagiana 3. Regurgitatiile – refluxul3. Regurgitatiile – refluxul continutului gastric contracurent fara efort decontinutului gastric contracurent fara efort de varsatura varsatura 4. Manifestarile respiratorii4. Manifestarile respiratorii

secundare refluxuluisecundare refluxului5. Manifestarile datorate5. Manifestarile datorate complicatiilor hemoragice (anemie)complicatiilor hemoragice (anemie)111. Sindromul de reflux gastroesofagian si esofagul BarrettSindromul de refluxSindromul de reflux gastroesofagian (BRGE)gastroesofagian (BRGE) reprezinta returul continutului gastric contracurent favorizat de factori exogeni (alcool, tutun, medicamente, alimente iritante) sau endogeni (HH, obezitate, DZ, sarcina)Clinic: durere (pirozis,Clinic: durere (pirozis, odinofagie, durere retrosternala permanenta),odinofagie, durere retrosternala permanenta), regurgitatii, disfagie – cand apare esofagita deregurgitatii, disfagie – cand apare esofagita de refluxrefluxParaclinic – pH metrie, EDS (esofagitaParaclinic – pH metrie, EDS (esofagita de reflux)de reflux)Sindromul Barrett (esofagulSindromul Barrett (esofagul Barrett) Barrett) reprezinta metaplazia de tipreprezinta metaplazia de tip intestinal la nivelul epiteliului esofagian cuintestinal la nivelul epiteliului esofagian cu potential malign pentru aparitiapotential malign pentru aparitia adenocarcinomului. BRGE reprezinta factoruladenocarcinomului. BRGE reprezinta factorul de risc major pentru aparitia esofaguluide risc major pentru aparitia esofagului Barrett.Barrett.Paraclinic diagnosticul se pune prin endoscopie cu biopsie.Importanta clinica – necesita supraveghere endoscopica pentru prevenirea aparitiei cancerului esofagian. 112. Sindromul esofagian neoplazicPrognosticPrognostic sumbru – fiind descoperit tardiv datoritasumbru – fiind descoperit tardiv datorita latentei clinicelatentei cliniceCancerul precoceCancerul precoce – carcinom – carcinom strict limitat la mucoasa si submucoasastrict limitat la mucoasa si submucoasa (carcinom superficial) – diagnostic (carcinom superficial) – diagnostic numainumai endoscopicendoscopic..Cancerul tardivCancerul tardiv: s: sindrom esofagian (disfagie progresiva organica la solide, durerea, regurgitatii, halena, hipersialoree), sindrom de impregnareindrom de impregnare neoplazica - neoplazica - diagnostic endoscopicdiagnostic endoscopic (permite si (permite si biopsia)biopsia)113. Sindromul tulburarilor motilitatii esofagieneA. AchalasiaA. Achalasia - - tulburare motorie a musculaturii netede atulburare motorie a musculaturii netede a esofagului cu diminuarea sau absenta undeloresofagului cu diminuarea sau absenta undelor peristaltice primare in 2/3 inferioare ale saleperistaltice primare in 2/3 inferioare ale sale asociat cu relaxarea incompleta a SEI inasociat cu relaxarea incompleta a SEI in repaus si hipertonia acestuia in repausrepaus si hipertonia acestuia in repausClinicClinic:: disfagie paradoxala, durere toracica si pirozis,disfagie paradoxala, durere toracica si pirozis, regurgitatii regurgitatii ParaclinicParaclinic: Radiologic (cu bariu -: Radiologic (cu bariu - esofag de aspect sigmoidian si terminat inesofag de aspect sigmoidian si terminat in “cioc de pasare”); Manometria esofagiana de“cioc de pasare”); Manometria esofagiana de electieelectieB. Spasmele esofagieneB. Spasmele esofagiene - contractii - contractii simultane de amplitudine mare si duratasimultane de amplitudine mare si durata variabila pe fondul undelor peristalticevariabila pe fondul undelor peristaltice normalenormaleClinic: disfagie (intermitenta uneori paradoxala), dureri retrosternale, labilitate neuropsihica asociataParaclinicParaclinic: Ex.: Ex. Radiologic si manometria esofagiana punRadiologic si manometria esofagiana pun diagnosticul; EDS – diagnostic dediagnosticul; EDS – diagnostic de excludereexcludere114. Semiologia leziunilor caustice esofagieneLeziunile causticeLeziunile caustice dupa ingestia dupa ingestia de acizi sau baze concentrate sunt localizatede acizi sau baze concentrate sunt localizate

32

in primul rand in cavitatea bucala, zonain primul rand in cavitatea bucala, zona faringoamigdaliana si apoi in esofag sifaringoamigdaliana si apoi in esofag si stomac.stomac.Clinic:Clinic:- - Faza 1Faza 1 primele 2-6 ore: primele 2-6 ore: disfagie totala, tulburari respiratorii, abdomendisfagie totala, tulburari respiratorii, abdomen acut in perforatia gastrica. Se poate face EDSacut in perforatia gastrica. Se poate face EDS pentru inventarierea leziunilor (eritem, edem,pentru inventarierea leziunilor (eritem, edem, ulceratii)ulceratii)- - Faza 2Faza 2 intre 12-24 ore si 4-5 zile intre 12-24 ore si 4-5 zile (stadiul complicatiilor): perforatii, infectii,(stadiul complicatiilor): perforatii, infectii, hemoragii. Nu se face EDS – risc dehemoragii. Nu se face EDS – risc de complicatiicomplicatii- - Faza 3Faza 3 peste 6-8 zile (stadiul peste 6-8 zile (stadiul cicatricial): leziuni stenozante complete saucicatricial): leziuni stenozante complete sau incompleteincomplete115. Sindromul gastriticeGastrita – inflamatie acuta sau cronica, difuza sau focala a mucoasei stomacului. Presupune dg. Endoscopic + anatomopatologic (clinic orientativ)GastropatieGastropatie – leziune endoscopica – leziune endoscopica a mucoasei gastrice epiteliale si/sau vascularea mucoasei gastrice epiteliale si/sau vasculare (ischemice sau de staza) care au o(ischemice sau de staza) care au o componenta inflamatorie minima sau absenta.componenta inflamatorie minima sau absenta. Ex. GPH din ciroza hepaticaEx. GPH din ciroza hepaticaDuodenita Duodenita –– leziuni inflamatorii acute sau cronice aleleziuni inflamatorii acute sau cronice ale mucoasei duodenale, difuze sau localizatemucoasei duodenale, difuze sau localizate frecvent la nivelul bulbuluifrecvent la nivelul bulbuluiA. SindromulA. Sindromul gastritic acutgastritic acutClinicClinic: Dureri epigastrice,: Dureri epigastrice, greturi, varsaturi, HDS, febra (gastritagreturi, varsaturi, HDS, febra (gastrita flegmanoasa)flegmanoasa)CauzeCauze: Gastritele erozive: Gastritele erozive hemoragice sau gastritahemoragice sau gastrita flegmonoasaflegmonoasaDiagnostic – Anamneza + EDSB. Sindromul gastritic cronicClinicClinic:: asimptomatice, tablou dispeptic nespecificasimptomatice, tablou dispeptic nespecific (inapetenta, greturi, pirozis, eructatii),(inapetenta, greturi, pirozis, eructatii), sindrom dispeptic ulcerossindrom dispeptic ulcerosClasificare: Clasificare: –– Gastrita cr. atrofica autoimuna (tip A) dinGastrita cr. atrofica autoimuna (tip A) din anemia Biermer anemia Biermer – Gastrita cr. microbiana– Gastrita cr. microbiana produsa de Helicobacter pylori (tip B)produsa de Helicobacter pylori (tip B)– Gastrita cr. chimica (tip C) determinata de refluxul biliar, AINS sau alcool– Gastrite– Gastrite rare: Menetrier, limfocitara, granulomatoaserare: Menetrier, limfocitara, granulomatoase specifice (TBC, sifilis, Crohn)specifice (TBC, sifilis, Crohn)Dg. (+)Dg. (+) – EDS – EDS + biopsie – Obligatoriu confirmare+ biopsie – Obligatoriu confirmare anatomopatologicaanatomopatologica116. Sindromul Zollinger-EllisonTumora maligna sauTumora maligna sau benigna a celulelor G – insulare pancreaticebenigna a celulelor G – insulare pancreatice secretoare de gastrina (gastrinoame)secretoare de gastrina (gastrinoame)ClinicClinic:: hiperaciditate masiva, ulcere multiplehiperaciditate masiva, ulcere multiple (gastrice, duodenale si chiar pe jejunul(gastrice, duodenale si chiar pe jejunul proximal), diaree cu steatoreeproximal), diaree cu steatoreeParaclinicParaclinic: EDS: EDS – ulcere multiple atipice; Hipersecretie cu– ulcere multiple atipice; Hipersecretie cu hiperaciditate masiva (DAB> 15 mEq/l);hiperaciditate masiva (DAB> 15 mEq/l); Gastrina crescuta mult (RIA); Ecografia –Gastrina crescuta mult (RIA); Ecografia – abdominala si CT pun diagnosticul tumorilorabdominala si CT pun diagnosticul tumorilor pancreatice sau extrapancreaticepancreatice sau extrapancreatice117. Sindromul de maldigestie si malabsorbtie

intestinala (SMM)Sindrom de etiologie foarte diversa care se manifesta prin maldigestie si malabsorbtie. Insuficienta intestinala reprezinta imposibilitatea intestinului (jejun - ileon) de a mentine o stare de nutritie adecvata.Cauzele Maldigestiei: insuficienta digestiei intraluminale (insuficienta de digestie gastrica, pancreatica sau biliara cu deficit enzimatic); insuficienta digestiei mucosale (parietale) de la nivelul marginii in perie a mucoasei intestinale (Deficite congenitale si castigate ale echipamentului enzimatic Ex. Dizaharidaze: lactaza, sucraza, maltaza sau dipeptidaze, oligopeptidoze)Cauzele Malabsorbtiei (deficit de captare, transport si procesare intraenterocitara a produsilor finali de digestie): boli diareice (scurtarea timpului de contact intre continutul intestinal si mucoasa absorbtiva); micsorarea suprafetei de absorbtie (Rezectii intestinale, boli inflamatorii intestinale, B. Crohn, RUH, Sindrom de ischemie mezenterica cronica)Cauzele deficientelor de transport in circulatia sistemica: HTP si staza venoasa segmentara (AA, glucoza); staza limfatica (lipoproteinele)Fiziopatologia SMM seFiziopatologia SMM se refera la:refera la: malabsorbtia hidrocarbonatelor, malabsorbtia proteinelor, malabsorbtia lipidelor, malabsorbtia vitaminelor hidro si liposolubile, malabsorbtia unor metale bivalente (Fe-anemie, Ca, Mg, Zn)AcesteaAcestea realizeaza manifestari clinice secundarerealizeaza manifestari clinice secundare carentelor consecutivecarentelor consecutiveSimptomatologiaSimptomatologia clinica a SMMclinica a SMM1. Simptome digestive: 1. Simptome digestive: diareediaree osmotica - prin maldigestie (scauneosmotica - prin maldigestie (scaune voluminoase si numeroase cu miros rancedvoluminoase si numeroase cu miros ranced caracteristic), meteorism abdominal,caracteristic), meteorism abdominal, inconstant – dureri abdominale (pancreatiteinconstant – dureri abdominale (pancreatite cronice) sau modificari ale scaunuluicronice) sau modificari ale scaunului (steatoree - pancreatite)(steatoree - pancreatite)2. Simptome si2. Simptome si semne generale nespecifice prinsemne generale nespecifice prin malabsorbtie: malabsorbtie: denutritie, edeme perifericedenutritie, edeme periferice prin hipoalbuminemie, anemie, tulburari deprin hipoalbuminemie, anemie, tulburari de cresterecrestere3. Simptome si semne date de carente nutritionale (vitamine, minerale): anemie, sindrom hemoragipar, endocrine, neurologice, cutanate, musculo-osoase118. Eteropatia glutenica (boala celiaca a adltului )Eteropatia glutenica - boala cuboala cu transmitere genetica care asociaza intolerantatransmitere genetica care asociaza intoleranta la anumite proteine (prolamine) din graula anumite proteine (prolamine) din grau (gliadina), secara, orz, ovaz se pare modulata(gliadina), secara, orz, ovaz se pare modulata si imunologic (anticorpi antiprolamine).si imunologic (anticorpi antiprolamine).Clinic

33

(copii sub 5 ani la introducerea cerealelor sau adulti in decada 3-4): diaree cronica, meteorism si flatulenta, manifestarile extraintestinale ale SMM, afectiuni autoimune asociate (PR, AHAI)Paraclinic:1.1. Dg SMM: steatoree, testul la D-XilozaDg SMM: steatoree, testul la D-Xiloza2.2. Enteroscopia cu biopsie intestinalaEnteroscopia cu biopsie intestinala

(standardul de aur) – biopsie(standardul de aur) – biopsie cat mai departe de bulbul duodenal in cursulcat mai departe de bulbul duodenal in cursul EDS.EDS.Criterii de Dg (+): atrofie vilozitara, infiltrat inflamator cronic, hiperplazia epiteliului glandular119. Tulburari de coagulare in bolile hepaticeBolile hepaticeBolile hepatice:: scaderea complexului protrombinic (IP,scaderea complexului protrombinic (IP, timpul Quick), trombocitopenie printimpul Quick), trombocitopenie prin hipersplenism sau mecanism imunologic,hipersplenism sau mecanism imunologic, purpure vasculare hiperimunoglobulinemice,purpure vasculare hiperimunoglobulinemice, CID si fibrinoliza sistemica in IH acute.CID si fibrinoliza sistemica in IH acute.120. Cancerul colorectal Cancerul colorectal este una din primele cauze de deces prinna din primele cauze de deces prin cancer la barbat.cancer la barbat.Clasificare actualaClasificare actuala::- - FormeForme ereditareereditare – depistare genetica (gena APF) si – depistare genetica (gena APF) si monitorizare colonoscopica.monitorizare colonoscopica.- - FormeForme dobanditedobandite – depistare precoce la persoane cu – depistare precoce la persoane cu risc crescut (predispozitie genetica, BC, polipirisc crescut (predispozitie genetica, BC, polipi colonici) – test Hemoccult, monitorizarecolonici) – test Hemoccult, monitorizare endoscopica la 1-10 ani.endoscopica la 1-10 ani.Tablou clinic: Tablou clinic: CCCC precoce – Asimptomatic; CC avansat –precoce – Asimptomatic; CC avansat – Manifest clinicManifest clinic1.1.Cancerul de colon drept:Cancerul de colon drept: initial anemie prin hemoragii oculte; HDI cuinitial anemie prin hemoragii oculte; HDI cu hematochezie; tumora palpabila; tardiv –hematochezie; tumora palpabila; tardiv – tulburari de tranzit (Sd. subocluziv Konig);tulburari de tranzit (Sd. subocluziv Konig); semne paraneoplazice si date de complicatiisemne paraneoplazice si date de complicatii2.2. Cancerul de colon stang: Cancerul de colon stang: initial tulburari deinitial tulburari de tranzit – constipatie recenta, diaree sautranzit – constipatie recenta, diaree sau alternanta constipatie diaree; durerialternanta constipatie diaree; dureri abdominale cu aspect colicativ care disparabdominale cu aspect colicativ care dispar dupa emisia de materii fecale si gaze; sindromdupa emisia de materii fecale si gaze; sindrom subocluziv Konig; rectoragii; frecvent tablousubocluziv Konig; rectoragii; frecvent tablou de ocluzie intestinala; semne paraneoplazicede ocluzie intestinala; semne paraneoplazice si date de complicatiisi date de complicatiiParaclinic1.1. Rectosigmoidoscopia si colonoscopiaRectosigmoidoscopia si colonoscopia - - evidentiaza tumora si permit prelevarea deevidentiaza tumora si permit prelevarea de biopsii cu examen anatomopatologicbiopsii cu examen anatomopatologic2.2. IrigografiaIrigografia – poate depista CC si se confirma – poate depista CC si se confirma endoscopic sau se intervine chirurgical de laendoscopic sau se intervine chirurgical de la inceputinceput3. 3. Ecografia abdominalaEcografia abdominala 4. 4. CTCT evidentiaza extinderea si eventualevidentiaza extinderea si eventual metastazelemetastazele121. Sindromul de intestin iritabilSindromul de intestin iritabil este este cea mai frecventa tulburare functionalacea mai frecventa tulburare functionala digestiva. digestiva. Definitia ROMA III: tulburariDefinitia ROMA III: tulburari functionale digestive fara leziuni structurale lafunctionale digestive fara leziuni structurale la nivelul intestinuluinivelul intestinuluiDiagnostic de excludereDiagnostic de excludere

fata de alte afectiuni grave (CC, Bolifata de alte afectiuni grave (CC, Boli inflamatorii intestinale, boli diareiceinflamatorii intestinale, boli diareice grave).grave).Tablou clinic: dureri abdominaleureri abdominale ameliorate de defecatie, modificari aleameliorate de defecatie, modificari ale scaunului (frecventa, forma, eliminare descaunului (frecventa, forma, eliminare de mucus), meteorism abdominal.mucus), meteorism abdominal.Sunt trei formeSunt trei forme de SII si anume cu predominanta diareei, cude SII si anume cu predominanta diareei, cu predominanta constipatiei si cu predominantapredominanta constipatiei si cu predominanta durerii sau meteorismuluidurerii sau meteorismului abdominalabdominalParaclinicParaclinic: Colonoscopia este: Colonoscopia este normala. Diagnostic de excluderenormala. Diagnostic de excludere122. Sindromul anoectal Sindromul anoectal cuprinde simptomele si semnele cliniceuprinde simptomele si semnele clinice specifice afectiunilor anorectalespecifice afectiunilor anorectaleTablouTablou clinicclinic: : durerea la defecatie, tenesmele rectale,durerea la defecatie, tenesmele rectale, scaune mucoase uneori sanguinolente descaune mucoase uneori sanguinolente de volum redus si rectoragiilevolum redus si rectoragiileObiectiv:Obiectiv: - - Obligatoriu inspectia anala si tuseulObligatoriu inspectia anala si tuseul rectalrectalEtiologia SindromuluiEtiologia Sindromului anorectalanorectalHemoroizii: Hemoroizii: interni, externi;interni, externi; primitivi sau simptomatici (ciroze); dilatatiiprimitivi sau simptomatici (ciroze); dilatatii anevrismale ale venelor hemoroidaleanevrismale ale venelor hemoroidale superioare sau inferioare.superioare sau inferioare.Fistula analaFistula anala – – pierdere de substanta la nivelulpierdere de substanta la nivelul anusului.anusului.Abcesul perianal si flegmonulAbcesul perianal si flegmonul ischiorectalischiorectal afectiuni chirurgicale (colectii afectiuni chirurgicale (colectii purulente bine delimitate sau difuze cu punctpurulente bine delimitate sau difuze cu punct de plecare glandele, pilozitatea, fisurilede plecare glandele, pilozitatea, fisurile anale). Determina: dureri intense, tenesme,anale). Determina: dureri intense, tenesme, febrafebraFistulele anorectaleFistulele anorectale - comunicare - comunicare anormale intre colectiile purulente si zonaanormale intre colectiile purulente si zona perianala sau canalul anal. Clinic - eliminareperianala sau canalul anal. Clinic - eliminare de sange, puroi si mucus izolata sau cude sange, puroi si mucus izolata sau cu materii fecale.materii fecale.FecalomulFecalomul - masa compacta de - masa compacta de materii fecale care poate determina ocluziamaterii fecale care poate determina ocluzia intestinalaintestinala123. Informati aduse de anamneza in bolile hepatice1. Durerea1. Durerea hepatica “hepatalgia”hepatica “hepatalgia” prin excitarea prin excitarea receptorilor din capsula lui Glisson.receptorilor din capsula lui Glisson.Apare in: HVA (jena), staza cardiaca, staza biliara, ficat tumoral primitiv sau metastatic, formatiuni intrahepatice (hematom, abces, tumori)Atentie: Nu doare ficatul din HC si CH2. Dispepsia hepatica: 2. Dispepsia hepatica: inapetenta,inapetenta, intoleranta selectiva fata de anumite alimenteintoleranta selectiva fata de anumite alimente (grasimi), gust amar, meteorism abdominal(grasimi), gust amar, meteorism abdominal “vantul precede ploaia”, flatulenta, diaree sau“vantul precede ploaia”, flatulenta, diaree sau constipatieconstipatie3. Simptome generale: 3. Simptome generale: astenieastenie fizica si psihica, prurit, artralgii, amenoree sifizica si psihica, prurit, artralgii, amenoree si tulburari de dinamica sexuala latulburari de dinamica sexuala la barbatbarbatExamenul obiectiv general- - SemneSemne cutaneomucoase: subicter sau icter franc,cutaneomucoase: subicter sau icter franc, paloare in sangerari, stelute vascularepaloare in sangerari, stelute vasculare “Angioame stelare”, eritem palmoplantar,“Angioame stelare”, eritem palmoplantar,

34

modificari de pilozitate – disparitia pilozitatiimodificari de pilozitate – disparitia pilozitatii axiale si pubiene si insertie de tip feminin laaxiale si pubiene si insertie de tip feminin la barbati, ginecomastie si atrofie testicularabarbati, ginecomastie si atrofie testiculara (habitusul lui Chwosteck), purpura vasculara(habitusul lui Chwosteck), purpura vasculara si trombocitopenica, circulatie colaterala desi trombocitopenica, circulatie colaterala de tip porto-cavtip porto-cav- Tesut celular subcutanat: edemTesut celular subcutanat: edem alb, moale de aspect hipoproteic in CH,alb, moale de aspect hipoproteic in CH, ascitaascita- Starea de nutritie deficitara in HC, CH- Starea de nutritie deficitara in HC, CH sau neoplasmul hepaticsau neoplasmul hepatic124. Sindromul asciticSindromul ascitic - acumularea - acumularea patologica de lichid in cavitatea abdominalapatologica de lichid in cavitatea abdominala Patogenie – 2 elemente: HTP siPatogenie – 2 elemente: HTP si hipoalbuminemiahipoalbuminemiaClinicClinic – Sindrom ascitic + – Sindrom ascitic + Semne etiologice (CH, neo ovarian sauSemne etiologice (CH, neo ovarian sau digestiv)digestiv)1. Ascita de volum mediu1. Ascita de volum mediuInspectia: abdomen in desaga, abdomen de broasca (batracian), abdomen in obuz, hernie ombilicala, circulatie colaterala de tip porto-cav sau cavo-cavPalparea:Palparea: senzatie de senzatie de tensiune elastica, semnul valuluitensiune elastica, semnul valului transabdominaltransabdominalPercutia:Percutia: matitatea decliva cumatitatea decliva cu limita concava; matitatea deplasabila inlimita concava; matitatea deplasabila in flancuri – cu pozitia – semnul clinic cel maiflancuri – cu pozitia – semnul clinic cel mai important; TR sau TV – lichid mobil,important; TR sau TV – lichid mobil, fluctuent in fundurile de sac Douglasfluctuent in fundurile de sac Douglas2. AscitaAscita de volum mare cu cantitate mare de lichidde volum mare cu cantitate mare de lichid sub presiune ridicatasub presiune ridicataInspectiaInspectia: : abdomenabdomen globulos, ovoid “in obuz” cu pielea lucioasa,globulos, ovoid “in obuz” cu pielea lucioasa, subtiata, vergeturi si circulatiesubtiata, vergeturi si circulatie colateralacolateralaPalparea:Palparea: semnul valului lipseste, semnul valului lipseste, organele abdominale nu pot fi palpate siorganele abdominale nu pot fi palpate si delimitate, fenomenul bulgarelui de gheata –delimitate, fenomenul bulgarelui de gheata – prezentprezentPercutiaPercutia: : abdomen in intregime mat cuabdomen in intregime mat cu o minima sonoritate epigastrica care seo minima sonoritate epigastrica care se accentueaza in ortostatism.accentueaza in ortostatism. DiagnosticDiagnostic dificil dificil cu tumorile chistice sau solide abdominalecu tumorile chistice sau solide abdominale (necesare explorari paraclinice Echo, CT)(necesare explorari paraclinice Echo, CT)3.3. Ascita de volum mic, cu lichidAscita de volum mic, cu lichid putinputinDiagnosticDiagnostic dificil deoarece inspectia si dificil deoarece inspectia si palparea nu aduc informatii utile.palparea nu aduc informatii utile.Percutia:Percutia: manevre speciale, matitatea deplasabila inmanevre speciale, matitatea deplasabila in flancuri, pozitia Trendelemburg spatiulflancuri, pozitia Trendelemburg spatiul Traube devine mat, pozitia rugaciuniiTraube devine mat, pozitia rugaciunii mahomedane (matitate periombilicala)mahomedane (matitate periombilicala)TV laTV la femeiefemeie – uter mobil, flotant si funduri de sac – uter mobil, flotant si funduri de sac vaginale proeminentevaginale proeminenteDgDg (+) (+) – ecografie sau – ecografie sau punctie abdominalapunctie abdominala4. Ascita cloazonata 4. Ascita cloazonata are oare o etiologie inflamatorieetiologie inflamatoriePercutiePercutie – alternanta de – alternanta de zone mate cu zone sonore la unzone mate cu zone sonore la un tuberculostuberculosLipsesc semnul fundamental –Lipsesc semnul fundamental – matitatea deplasabila in flancuri si semnulmatitatea deplasabila in flancuri si semnul valuluivaluluiDiagnosticulDiagnosticul se pune ecografic sau se pune ecografic sau laparoscopiclaparoscopicDiagnosticul etiologic al asciteiA. Boli fara afectare peritonealaA. Boli fara afectare peritoneala--

HTP: CH, ciroza cardiaca (ICD, obstructiaHTP: CH, ciroza cardiaca (ICD, obstructia VCI, pericardita constrictiva)VCI, pericardita constrictiva)-- Hipoalbuminemia (SN, malnutritie, CH)Hipoalbuminemia (SN, malnutritie, CH)- - BoliBoli endocrine (mixedem, boli ovariene – tumoriendocrine (mixedem, boli ovariene – tumori benigne sau maligne ovariene)benigne sau maligne ovariene)- - AscitaAscita provenita din lichide viscerale (ascitaprovenita din lichide viscerale (ascita pancreatica, biliara, urinara si nefrogenica,pancreatica, biliara, urinara si nefrogenica, chiloasa acuta sau cronica) chiloasa acuta sau cronica) B. Boli cuB. Boli cu afectare peritonealaafectare peritoneala- - Infectii (TBCInfectii (TBC peritoneal, peritonite bacteriene, fungice sauperitoneal, peritonite bacteriene, fungice sau parazitare)parazitare)- - Neoplasme (mezoteliom,Neoplasme (mezoteliom, neoplazii secundare)neoplazii secundare)- - Diverse (vasculite,Diverse (vasculite, peritonite sclerozante, peritoniteperitonite sclerozante, peritonite granulomatoase)granulomatoase)Diagnosticul paraclinic al asciteiExplorari imagistice care evidentiazaExplorari imagistice care evidentiaza prezenta asciteiprezenta ascitei- Ecografie abdominala - Ecografie abdominala –– evidentiaza cantitati mici de lichidevidentiaza cantitati mici de lichid intraabdominalintraabdominal- CT si RMN - CT si RMN – sensibilitate– sensibilitate superioara si ajuta si la stabilirea corecta asuperioara si ajuta si la stabilirea corecta a diagnosticului etiologicdiagnosticului etiologic125. Tupuri de hepatomegalii1. Hepatomegalia de staza 1. Hepatomegalia de staza areare consistenta moale apoi ferma, este localizataconsistenta moale apoi ferma, este localizata initial la lobul stang apoi globala; este initialinitial la lobul stang apoi globala; este initial sensibila apoi insensibila datorita fibrozeisensibila apoi insensibila datorita fibrozei (ciroza cardiaca). Are s(ciroza cardiaca). Are suprafata anterioarauprafata anterioara neteda si marginea anterioara rotunjitaneteda si marginea anterioara rotunjita-- Semne asociate: reflux hepatojugular;Semne asociate: reflux hepatojugular; cianoza, edem, turgescenta jugularelor; boalacianoza, edem, turgescenta jugularelor; boala cardiaca asociata cardiaca asociata 2. Hepatomegalia din2. Hepatomegalia din hepatita virala acuta (HVA) hepatita virala acuta (HVA) esteeste moderata,moderata, difuza, aredifuza, are consistenta moale, putin crescuta.consistenta moale, putin crescuta. Are suprafata neteda si marginea anterioaraAre suprafata neteda si marginea anterioara rotunjita. Sensibilitatea – jena, dureri vagi,rotunjita. Sensibilitatea – jena, dureri vagi, disconfort in hipocondrul dreptdisconfort in hipocondrul drept- - SemneSemne asociate: anamnestic (infectii virale, agresiuniasociate: anamnestic (infectii virale, agresiuni toxice sau medicamentoase), biologic dominatoxice sau medicamentoase), biologic domina citoliza hepatica cu cresterea masiva acitoliza hepatica cu cresterea masiva a transaminazelor (GPT, GOT) la valori de sutetransaminazelor (GPT, GOT) la valori de sute si mii de unitatisi mii de unitati3. Hepatomegalia din3. Hepatomegalia din hepatita cronica (HC) hepatita cronica (HC) este este moderata, difuza, are consistenta crescuta, ferma. Are suprafatasuprafata anterioara netedaanterioara neteda si marginea anterioara ingrosata sau rotunjita.- Semne asociate:- Semne asociate: anamnestic - infectii virale sau consum deanamnestic - infectii virale sau consum de alcool; splenomegalie de diverse grade;alcool; splenomegalie de diverse grade; modificari biologice (citoliza moderata +modificari biologice (citoliza moderata + hiperbilirubinemie + modificari imunologice);hiperbilirubinemie + modificari imunologice); PBH pune diagnosticul (infiltrat inflamator inPBH pune diagnosticul (infiltrat inflamator in spatiul port sau periportal asociata sau nu cuspatiul port sau periportal asociata sau nu cu fibroza)fibroza)4. Hepatomegalia din ciroza4. Hepatomegalia din ciroza hepatica (CH) hepatica (CH) este este globala (ficat mare initial devine cvasinormal sau mic in stadiul final), are consistenta dura. Are suprafata anterioarasuprafata anterioara neregulata - fin (micronodulara) sau grosierneregulata - fin (micronodulara) sau grosier

35

granulara (macronodulara) si margineagranulara (macronodulara) si marginea anterioara ascutita.anterioara ascutita. Sensibilitate – insensibil, nedurerosManifestari asociate:Manifestari asociate:- Etiologic (infectii virale, anamneza de HVA sau HC) - virale sau alcoolice- Biologic – citoliza- Biologic – citoliza moderata, hiperbilirubinemie + manifestarimoderata, hiperbilirubinemie + manifestari imunologice reduseimunologice reduse- Clinic, ECO si EDS -- Clinic, ECO si EDS - Semne de HTP (varice esofagiene)Semne de HTP (varice esofagiene)- PBH –- PBH – specific semne de HC + Noduli despecific semne de HC + Noduli de regenerareregenerare126. Tipuri de partculare de hepatomegalii ciroticeCiroza biliaraCiroza biliara primitiva - Boala Hanotprimitiva - Boala Hanot - boala autoimuna,oala autoimuna, frecventa la femei.frecventa la femei. Hepatomegalie cu caractere de ciroza cu splenomegalie moderata.Clinic - Prurit + Icter colestatic + tulburari de metabolism lipidic (xantoame, xantelasma).Biologic – Specific semne deBiologic – Specific semne de colestaza progresiva:colestaza progresiva: bilirubina crescuta,bilirubina crescuta, colesterol crescut, fosfataza alcalina crescuta,colesterol crescut, fosfataza alcalina crescuta, imunologic, AAM crescuti 1/40, IgM sericimunologic, AAM crescuti 1/40, IgM seric crescut, crioglobuline crescute, asocierea cucrescut, crioglobuline crescute, asocierea cu alte boli autoimune.alte boli autoimune.HemocromatozaHemocromatoza ereditaraereditara - boala ereditara care determina tulburari in absorbtia si stocarea fierului cu depunerea sa anormala in ficat, pancreas, cord si hipofiza. Hepatomegalie initial ferma apoi dura de tip cirotic + ascita si edemeAsocieriAsocieri:: IC cu cardiomegalie + DZ + hiperpigmentareIC cu cardiomegalie + DZ + hiperpigmentare ccutanata + afectare endocrina (gonadica siutanata + afectare endocrina (gonadica si tiroidiana)tiroidiana)BiologicBiologic: sideremia, feritina: sideremia, feritina crescute mult; PBH – Fier tisular; CT, RMN –crescute mult; PBH – Fier tisular; CT, RMN – depozite tisulare si hepatice de fier. depozite tisulare si hepatice de fier. BoalaBoala Wilson (Degenerescenta hepatolenticulara)Wilson (Degenerescenta hepatolenticulara) - - bboala genetica cu afectarea metabolismului cuprului si depunerea lui in tesuturi. Hepatomegalie initial moale apoi de aspect cirotic.Semne asociate: splenomegalie, tulb.Semne asociate: splenomegalie, tulb. neurologice extrapiramidale, tulb.neurologice extrapiramidale, tulb. oftalmologice oftalmologice (inel Kayser - Fleischer) (inel Kayser - Fleischer) –– periferia corneei prin depunere de Cupru, an.periferia corneei prin depunere de Cupru, an. hemolitica, tulburari renale, miocardice,hemolitica, tulburari renale, miocardice, musculare, articularemusculare, articulareBiologic: ceruloplasminaBiologic: ceruloplasmina scazuta, cupremia si cupruriascazuta, cupremia si cupruria crescutacrescutaDeficitul de Alfa1-antitripsina - anomalie genetica autosomal recesiva careanomalie genetica autosomal recesiva care determina afectare hepatica si pulmonara dedetermina afectare hepatica si pulmonara de tip obstructiv la copil si tanar. Hepatomegalietip obstructiv la copil si tanar. Hepatomegalie de tip ciroticde tip ciroticBiologic: alfa1 – antitripsina scazuta in plasmaHepatomegalia tumorala este de obicei asimetrica, are consistenta durade obicei asimetrica, are consistenta dura in zona de interes se crestere rapida. Arein zona de interes se crestere rapida. Are suprafata anterioara nodulara, rar neteda sisuprafata anterioara nodulara, rar neteda si marginea anterioara rotunjita. Sensibilitate –marginea anterioara rotunjita. Sensibilitate – dureri spontane si la palpare. dureri spontane si la palpare. Se asociaza cu:Se asociaza cu:

semne de impregnare neoplazica, cirozasemne de impregnare neoplazica, ciroza hepatica B sau C, fenomenehepatica B sau C, fenomene paraneoplaziceparaneoplaziceParaclinic: - Marcheri tumoraliParaclinic: - Marcheri tumorali alfa1 fetoproteinaalfa1 fetoproteina- CT, RMN, Biopsie- CT, RMN, Biopsie hepatica ecoghidatahepatica ecoghidata127. Sindromul icteric Icterul reprezinta coloratia galbena a tegumentelor si mucoaselor determinata de cresterea cantitatii de bilirubina.Tipuri deTipuri de ictere:ictere:A. Icterele prehepatice (hemolitice)A. Icterele prehepatice (hemolitice)-- icter hemolitic congenital- icter benign al nou-născutului- icter nuclear SchmorlB. Icterele hepatocitare1. Tulburarea captarii1. Tulburarea captarii B: sindromul Gilbert, medicamenteB: sindromul Gilbert, medicamente2.2. Alterarea glucuronoconjugarii de cauza:Alterarea glucuronoconjugarii de cauza:-- congenitala: sindromul Gilbert, sindromulcongenitala: sindromul Gilbert, sindromul Criegler-NajjarCriegler-Najjar- dobandite: medicamente,- dobandite: medicamente, agresiuni toxice sau infectioase asupraagresiuni toxice sau infectioase asupra hepatocitului (hepatite acute, hepatite cronicehepatocitului (hepatite acute, hepatite cronice sau ciroze hepatice virale sau alcoolice)sau ciroze hepatice virale sau alcoolice)3.3. Alterarea excretiei hepatocitare a bilirubineiAlterarea excretiei hepatocitare a bilirubinei conjugate:conjugate:- congenital: sindromul Dubin-- congenital: sindromul Dubin-Johnson, sindromul RottorJohnson, sindromul Rottor- dobandite:- dobandite: medicamente, hepatite acute, hepatite cronice,medicamente, hepatite acute, hepatite cronice, ciroze hepaticeciroze hepaticeClinic Urini inchise la culoare, scaune cu tendinta la decolorareC. IctereleC. Icterele posthepatocitare (obstructive, colestatice,posthepatocitare (obstructive, colestatice, mecanice)mecanice)MecanismeMecanisme - obstructia arborelui - obstructia arborelui biliarbiliarEtiologieEtiologie - litiaza biliara, tumori - litiaza biliara, tumori (pancreas, cai biliare), compresiuni extrinseci,(pancreas, cai biliare), compresiuni extrinseci, maladii fibrozante (CBP, CSP)maladii fibrozante (CBP, CSP)ClinicClinic: icter: icter intens, prurit, tulburari lipidice, scauneintens, prurit, tulburari lipidice, scaune decoloratedecolorateParaclinicParaclinic: BCF crescut; Eco,: BCF crescut; Eco, RMN, ERCP – stabilesc naturaRMN, ERCP – stabilesc natura obstacoluluiobstacoluluiTabloul clinic in sindromulTabloul clinic in sindromul icteric: icteric: febra, durerea in hipocondrul dreptfebra, durerea in hipocondrul drept (colecist - calcul) sau in bara (pancreas),(colecist - calcul) sau in bara (pancreas), pruritul (colestaza), antecedentelepruritul (colestaza), antecedentele heredocolaterale in caz de icter congenitalheredocolaterale in caz de icter congenital (sindromul Gilbert, Crigler-Najjar tip I si tip(sindromul Gilbert, Crigler-Najjar tip I si tip II, sindromul Dubin-Johnson, sindromulII, sindromul Dubin-Johnson, sindromul Rotor, icterele hemoliticeRotor, icterele hemolitice congenitale)congenitale)Obiectiv: icter sclerotegumentar, examenul ficatului, splinei, vezicii biliare, modificarile scaunului si ale urineiExplorarea paraclinica in sindromulExplorarea paraclinica in sindromul ictericicteric: explorarea biologica hepaticaexplorarea biologica hepatica completa, examenul sangelui periferic,completa, examenul sangelui periferic, explorari imagistice (US, EUS, CPER, RMN,explorari imagistice (US, EUS, CPER, RMN, CT, explorari radioizotopice), PBHCT, explorari radioizotopice), PBH128. Flapping tremorul hepatic (asterixisul)Asterixis (flapping tremor)Asterixis (flapping tremor) – – miscari neuroaritmice ale extremitatilormiscari neuroaritmice ale extremitatilor datorita imposibilitatii pacientului de adatorita imposibilitatii pacientului de a mentine o pozitie fixa (fixarea bratului simentine o pozitie fixa (fixarea bratului si

36

hiperflexia dorsala a mainii, hiperflexiahiperflexia dorsala a mainii, hiperflexia piciorului pe gamba, imposibilitatea de apiciorului pe gamba, imposibilitatea de a mentine buzele in pozitie de fluierat sau prinmentine buzele in pozitie de fluierat sau prin imposibilitatea mentinerii ochilor deschisi).imposibilitatea mentinerii ochilor deschisi). Poate apare si in IRC, I RespPoate apare si in IRC, I Resp129. Sindromul de hipertensiune portal (HTP) Sindromul de hipertensiune portal (HTP) - cresterearesterea presiunii din sistemul port peste 18 mm Hgpresiunii din sistemul port peste 18 mm Hg sau aparitia unui gradient presional porto-cavsau aparitia unui gradient presional porto-cav mai mare de 6 mm Hg (de obicei > 10 mmmai mare de 6 mm Hg (de obicei > 10 mm Hg). Hg). Ca o consecinta apar colaterale porto-Ca o consecinta apar colaterale porto-sistemice.sistemice.Etiologia HTP1. Cauze prehepatice:1. Cauze prehepatice: anomalii congenitale ale VP si compresiuneanomalii congenitale ale VP si compresiune tumorala; tromboza VP si VS (Sd mielo situmorala; tromboza VP si VS (Sd mielo si limfoproliferative)limfoproliferative)2. Cauze intrahepatice2. Cauze intrahepatice (pre-, sinusoidale, postsinusoidale): ciroza(pre-, sinusoidale, postsinusoidale): ciroza hepatica, CHC, boli limfo sihepatica, CHC, boli limfo si mieloproliferative, schistosamiaza, boalamieloproliferative, schistosamiaza, boala veno-ocluzivaveno-ocluziva3. Cauze posthepatice:3. Cauze posthepatice: pericardita constrictiva, sd. Budd-Chiari,pericardita constrictiva, sd. Budd-Chiari, tromboza VCI, malformatii congenitale,tromboza VCI, malformatii congenitale, cardiopatii congenitalecardiopatii congenitaleTabloul clinic alTabloul clinic al HTPHTP1. 1. Tabloul clinic al bolii de bazaTabloul clinic al bolii de baza2.2. Simptomatologia comuna:Simptomatologia comuna:• Circulatia colaterala porto-cava:– intre VP si VCI –– intre VP si VCI – venele hemoroidale (hemoroizii simptomaticivenele hemoroidale (hemoroizii simptomatici - rectoragii)- rectoragii) – colateralele splenorenale – colateralele splenorenale – – colateralele peretelui abdominal sicolateralele peretelui abdominal si retroperitonealretroperitoneal– intre VP si VCS – circulatia– intre VP si VCS – circulatia colaterala abdominala Sd Cruveilhier-colaterala abdominala Sd Cruveilhier-Baumgarten (VP ram stg – vena ombilicala –Baumgarten (VP ram stg – vena ombilicala – vene iliace primitive - VCI)vene iliace primitive - VCI)• • VariceleVaricele esofagiene si gastrice (VCS – vena azigos -esofagiene si gastrice (VCS – vena azigos - VP) 5 gradeVP) 5 grade• • HDS (varice esofagiene, GPH)HDS (varice esofagiene, GPH)•• Gastropatia portal hipertensiva – sangerari,Gastropatia portal hipertensiva – sangerari, manifestari dispepticemanifestari dispeptice• • Splenomegalia deSplenomegalia de stazastaza• • AscitaAscita• • Encefalopatia hepatoportalaEncefalopatia hepatoportala cronicacronicaInvestigatiile paraclinice pentru DgInvestigatiile paraclinice pentru Dg HTPHTP1.1. Neinvazive: Neinvazive:- Tranzit baritat- Tranzit baritat esogastroduodenal – varice esofagieneesogastroduodenal – varice esofagiene- EDS- EDS – varice esofagiene– varice esofagiene- Ecografie abdominala 2D- Ecografie abdominala 2D (VP > 15 mm, VS > 10 mm) si Doppler –(VP > 15 mm, VS > 10 mm) si Doppler – inversarea fluxului portalinversarea fluxului portal2. 2. Invazive:Invazive:-- Cateterismul venei porte – masurareaCateterismul venei porte – masurarea presiunii portale si cateterismul veneipresiunii portale si cateterismul venei intrahepaticeintrahepatice- - Masurarea presiuniiMasurarea presiunii intrasplenice cu ajutorul unui ac introdus inintrasplenice cu ajutorul unui ac introdus in splinasplina130. Sindromul de insuficienta hepatica (IH)Insuficienta hepatica acutaInsuficienta hepatica acuta (fulminanta) (IHA)(fulminanta) (IHA) se instaleaza brusc sie instaleaza brusc si survine pe un ficat normal (necroza acuta asurvine pe un ficat normal (necroza acuta a ficatului)ficatului)Etiologie:Etiologie: Infectioasa (HVA, Infectioasa (HVA, leptospiroza), toxice (CCl4), intoxicatie culeptospiroza), toxice (CCl4), intoxicatie cu ciuperci (Amanita phaloides),ciuperci (Amanita phaloides),

medicamentoase: paracetamol,medicamentoase: paracetamol, halotanhalotanTabloul clinic al IHATabloul clinic al IHA• Debut acut• Debut acut fulminantfulminant cu encefalopatie hepatica si edem cu encefalopatie hepatica si edem cerebral care ajung rapid la coma (greata,cerebral care ajung rapid la coma (greata, varsaturi, icter progresiv, ficat care isi reducevarsaturi, icter progresiv, ficat care isi reduce progresiv dimensiunile, sindromprogresiv dimensiunile, sindrom hemoragipar)hemoragipar)• Perioada de stare • Perioada de stare sese manifesta sever prin:manifesta sever prin:– Encefalopatie hepatica– Encefalopatie hepatica (agitatie, confuzie, flapping tremor, factor(agitatie, confuzie, flapping tremor, factor hepatic)hepatic)– Edemul cerebral (hipertonie,– Edemul cerebral (hipertonie, convulsii, extensia picioarelor)convulsii, extensia picioarelor)– Infectii– Infectii frecvente: urinare, respiratoriifrecvente: urinare, respiratorii– Sindromul de– Sindromul de insuficienta organica multipla (tulburariinsuficienta organica multipla (tulburari hemoragipare, hipo TA, IR)hemoragipare, hipo TA, IR)– Pancreatita– Pancreatita acuta necrotico hemoragica. acuta necrotico hemoragica. Se monitorizeazaSe monitorizeaza biologic si paraclinic functiilebiologic si paraclinic functiile vitale.vitale.Insuficienta hepatica cronica (EHP)Insuficienta hepatica cronica (EHP) survine la bolnavii cu ciroza hepaticasurvine la bolnavii cu ciroza hepatica preexistenta, se instaleaza lent, cu o evolutiepreexistenta, se instaleaza lent, cu o evolutie ondulanta si se pot identifica factori endogeniondulanta si se pot identifica factori endogeni si exogeni care induc coma.si exogeni care induc coma.Intoxicatie a SNCIntoxicatie a SNC cu substante provenite din intestin si carecu substante provenite din intestin si care ajung la nivelul creierului prin anastomozeleajung la nivelul creierului prin anastomozele porto-cave si astfel nu mai sunt inactivate sauporto-cave si astfel nu mai sunt inactivate sau detoxifiate la nivelul ficatului (exces dedetoxifiate la nivelul ficatului (exces de amoniac si AA aromatici)amoniac si AA aromatici)FactoriFactori precipitantiprecipitanti: excesul proteic, constipatia si: excesul proteic, constipatia si infectiile.infectiile.Tabloul clinic al EHPTabloul clinic al EHP1. 1. SemneSemne neurologice:neurologice:- - Asterixis (flapping tremor)Asterixis (flapping tremor) – – miscari neuroaritmice ale extremitatilormiscari neuroaritmice ale extremitatilor datorita imposibilitatii pacientului de adatorita imposibilitatii pacientului de a mentine o pozitie fixa (fixarea bratului simentine o pozitie fixa (fixarea bratului si hiperflexia dorsala a mainii, hiperflexiahiperflexia dorsala a mainii, hiperflexia piciorului pe gamba, imposibilitatea de apiciorului pe gamba, imposibilitatea de a mentine buzele in pozitie de fluierat sau prinmentine buzele in pozitie de fluierat sau prin imposibilitatea mentinerii ochilor deschisi).imposibilitatea mentinerii ochilor deschisi). Poate apare si in IRC, I RespPoate apare si in IRC, I Resp- - Rigiditate inRigiditate in lama de briceag, exagerarea ROT lama de briceag, exagerarea ROT 2.2. Tulburari psihice Tulburari psihice (apatie, agitatie,(apatie, agitatie, dezorientare temporo-spatiala, disartrie)dezorientare temporo-spatiala, disartrie)3.3. Faetorul hepaticFaetorul hepatic – halena fetida, urat – halena fetida, urat mirositoare (mercaptanii nemetabolizati inmirositoare (mercaptanii nemetabolizati in ficat trec in aerul expirat) – miros de mucegai,ficat trec in aerul expirat) – miros de mucegai, de ficat proaspat, de cadavru proaspat, fructede ficat proaspat, de cadavru proaspat, fructe putredeputrede4. 4. Simptome generale nespecifice:Simptome generale nespecifice: hiperpirexie, hhiperpirexie, hiperventilatieiperventilatieExplorareaExplorarea paraclinica in EHPparaclinica in EHP- EEG- incetinirea- EEG- incetinirea activitatii cerebraleactivitatii cerebrale- Teste psihometrice –- Teste psihometrice – tulburari intelectuale minoretulburari intelectuale minore- Metode- Metode imagistice – CT, RMN – diagnosticimagistice – CT, RMN – diagnostic diferential cu afectiuni patologicediferential cu afectiuni patologice intracerebraleintracerebrale- Parametrii biochimici:- Parametrii biochimici: hiperamoniemie, determinari biochimice carehiperamoniemie, determinari biochimice care sa ateste CHsa ateste CHStadializarea EHP- Std 0:- Std 0:

37

subclinic – clinic normal, teste psihometricesubclinic – clinic normal, teste psihometrice anormaleanormale- Std I: tulb. psihice (atentie,- Std I: tulb. psihice (atentie, concentrare), tulb. neurologice (dizartrie,concentrare), tulb. neurologice (dizartrie, modificarea scrisului)modificarea scrisului)- Std II: Flapping- Std II: Flapping tremortremor- Std III: Tulburari neurologice- Std III: Tulburari neurologice (incontinenta sfincteriana, clonus, rigiditate(incontinenta sfincteriana, clonus, rigiditate musculara, Babinski prezent)musculara, Babinski prezent)- Std IV: Coma- Std IV: Coma (nu raspunde la stimuli), EEG unde delta(nu raspunde la stimuli), EEG unde delta131. Diagnosticul clinic al cirozei hepatice(CH)Hepatomegalie specificaSemneSemne clinice si paraclinice de HTP (ascita, edeme,clinice si paraclinice de HTP (ascita, edeme, VP, VS – dilatate, varice esofagiene) –VP, VS – dilatate, varice esofagiene) – eficiente (ECO, EDS, CT)eficiente (ECO, EDS, CT)PBH nu e necesara,PBH nu e necesara, risc de hemoragie (noduli de regenerare,risc de hemoragie (noduli de regenerare, fibroza difuza, infiltrat inflamator redus)fibroza difuza, infiltrat inflamator redus)Dg.Dg. etiologic (alcool, virus B, C)etiologic (alcool, virus B, C)Grad de activitate: Sd inflamator imun + citoliza si insuficienta hepatica moderata132. Diagnosticul clinic al hepatitei cronice(HC)Hepatomegalie specificaHepatomegalie specificaECO siECO si CT – hepatomegalie fara HTPCT – hepatomegalie fara HTPPBH –PBH – diagnostic de sigurantadiagnostic de sigurantaDg. etiologic (alcool,Dg. etiologic (alcool, virus B, C)virus B, C)Grad de activitate: Sd inflamator imun + citoliza si insuficienta hepatica moderata133. Diabetul zaharat: clasificare, metode de explorareClasificare: I. Diabet zaharat tip 1 autoimun- procese distructive B celulare- deficit absolut de insulinaa) DZ tip 1 autoimun: forma rapid progresiva si LADA (DZ1,5), markeri (ICA, IAA, GADA, IA-2A)b) DZ tip 1 idiopatic: insulinopenie ------> cetoacidozaII. Diabet zaharat tip 2:- deficit relativ de insulina - rezistenta periferica- risc crescut de complicatii micro si macrovasculareobezitate sau G normala cu obezitate abdominalaIII. Alte tipuri de diabeta) defecte genetice ale celulei Betab) defecte genetice in actiunea insulineic) boli ale pancreasului endocrind) endocrinopatiie) diabet indus de droguri sau substante chimicef) infectiig) forme neobisnuite de diabet mediat imunh) alte sindroame geneticeIV. Diabet zaharat gestationalClasificare stadialaA. Diabetul zaharat:- insulinonecesitant pentru supravietuire- insulinonecesitant pentru control metabolic- noninsulinonecesitantB. IGT – Impaired Glucose Tolerance si IFG – Impaired Fasting GlucoseC. Normoglicemia134. Complicatiile acute si cronice ale diabetului zaharatComplicatii:1. microvasculare: - nefropatia -15 ani 20%, 25 ani 30%- retinopatia - 15 ani 90%- neuropatia – 25 ani

60 %2. macrovasculare: - gangrena - cardiopatia ischemica- boala cerebrovasculara135. Sindromul dispeptic ulceros.Ulcerul gastric si duodenalSindromul dispeptic ulceros este determinat de ulcerul gastric sau duodenal, dar si de cancerul gastric.Clinic – specificaClinic – specifica este durerea ulceroasa (descrisa anterior)este durerea ulceroasa (descrisa anterior) asociata adesea cu pirozis sau regurgitatiiasociata adesea cu pirozis sau regurgitatii acideacideObiectiv: examen sarac, sensibilitate epigastrica si la nivelul punctului duodenal (manevra Lenoir – palparea profunda in ortostatism a punctului duodenal)Paraclinic: EDS - obligatoriu UG - confirmare biopsica; in UD – sensibilitate mare; tranzit baritat - sensibilitate de 90% in UG (nisa) dar mai redusa in UD; chimismul gastric - hipersecretie cu hiperaciditateUlcerul este o leziune a mucoasei , care penetreaza mucoasa musculara, spre deosebire de eroziunile superficiale care nu depasesc mucoasa. Etiopatogenie ulcerului gastroduodenal este necunoscuta, dar sunt implicati o serie de factori: predispozitie genetica, anomalii in secretia de acid clorhidric si pepsina, refluxul bilei si sucului pancreatic in stomac, alterarea apararii mucoasei, stress-ul emotional, intarzierea golirii stomacului, factori exogeni.Prinicpalele simptome care sugereaza boala ulceroasa necomplicata sunt:- durerea abdominala este descrisa ca o arsura epigastrica, torsiune, apasare, disconfort sau foame dureroasa. Are intensitate variabila si este localizata de obicei in epigastru si rar in hipocondrul drept sau stang.- dispepsia acida – greata si varsaturi acide sau alimentare, spontane sau provocate pentru calmarea durerii si a senzatiei de plenitudine epigastrica sunt mai frecvente in localizarile pilorice ale ulcerului, dar pot sugera si jena evacuatorie gastrica. - pirozisul si regurgitatiile sunt date de obicei de refluxul gastroesofagian care apare la bolnavii cu ulcer, la care se adauga eructatiile si senzatia de balonare. In ulcerul duodenal uneori apetitul creste, sub forma foamei dureroase, dar multi bolnavi ulcerosi acuza scaderea apetitului, cu intoleranta la anumite alimente sau modalitati de preparare, care conduc la pierderi ponderale. 136. Cauzele splenomagaliilor Cauzele splenomagaliilorA. Infectii virale: hepatite virale, septicemii bacteriene, endocardite bacteriene, mononucleoza infectioasa, tuberculoza, parazitoze (malaria), SIDA,

38

supuratii cronice.B. Boli imunologice: lupus eritematos sistemic, poliartrita reumatoida, anemii hemolitice imunologice, neutropenii si trombocitopenii imune, boala serului si reactii imune medicamentoase, limfadenopatia angioimunoblastica.C. Congestie vasculara: ciroza hepatica, obstructia veneloe suprahepatice, a venei porte sau splenice, insuficienta cardiaca dreapta, compresiunea venei cave inferioare.D. Anemii hemolitice prin defecte eritrocitare: hemoglobinopatii, defecte enzimatice eritrocitare, defecte ale membranei eritrocitare.E. Hemopatii maligne: sindroame mieloproliferative, leucemii acute, limfoame si limfoproliferari maligne.F. Boli infiltrative: sarcoidoza, amiloidoza, infiltratii lipidice (boala Gaucher, boala Niemann-Pick), granulomatoze.G. Formatiuni splenice: chisturi, tumori primitive, tumori metastatice.137. Etilogia adenopatiilor 1.1. Adenopatii infectioaseAdenopatii infectioase- - Adenite acute cuAdenite acute cu germeni piogeni germeni piogeni (stafilococ, streptococ): ggl(stafilococ, streptococ): ggl durerosi, fermi, rosii, calzidurerosi, fermi, rosii, calzi- TBC ganglionara: ggl netezi, fermi, dimensiuni variabile, in evolutie devin fluctuenti si fistulizeaza. Frecvent laterocervicali si submandibulari-- Adenopatii sifilitice care apar in stadiileAdenopatii sifilitice care apar in stadiile primar si secundar al boliiprimar si secundar al bolii: ggl fermi, mobili,: ggl fermi, mobili, nedurerosi localizati initial inghinal, unul mainedurerosi localizati initial inghinal, unul mai mare (closca cu pui)mare (closca cu pui)- - MononucleozaMononucleoza infectioasainfectioasa: adenopatii laterocervicale si: adenopatii laterocervicale si occipitale, elastici, nedurerosi. Se asociaza cuoccipitale, elastici, nedurerosi. Se asociaza cu angina produsa de virusul Epstein-Barr (boalaangina produsa de virusul Epstein-Barr (boala studentilor, boala sarutului)studentilor, boala sarutului)2. Adenopatii2. Adenopatii malignemaligne- - Adenopatiile din hemopatiileAdenopatiile din hemopatiile malignemaligne: leucemii acute, limfoame maligne: leucemii acute, limfoame maligne (boala Hodgkin), leucemia limfatica cronica,(boala Hodgkin), leucemia limfatica cronica, leucemia granulocitara cronicaleucemia granulocitara cronica- - AdenopatiiAdenopatii metastatice:metastatice: dure, formeaza blocuri dure, formeaza blocuri ganglionare aderente intre ele si de planurileganglionare aderente intre ele si de planurile superficiale si profunde, adesea dureroase.superficiale si profunde, adesea dureroase. Sunt localizate in locurile de drenaj limfaticSunt localizate in locurile de drenaj limfatic ale cancerelor viscerale (ggl Troisier –ale cancerelor viscerale (ggl Troisier – cancerul gastric, axila-san, inghinal-cancerecancerul gastric, axila-san, inghinal-cancere digestive)digestive)3. Adenopatii din bolile3. Adenopatii din bolile imunologice si tezaurizmozeimunologice si tezaurizmozeAspectulAspectul ganglionilor: dimensiuni reduse, elastici,ganglionilor: dimensiuni reduse, elastici, mobili si nedurerosimobili si nedurerosiApar in colagenoze,Apar in colagenoze, vasculite, PR, boala Gaucher, Nieman-vasculite, PR, boala Gaucher, Nieman-PickPick138. Purpura reumatoida EtiologieEtiologie:: mecanism imun prin sensibilizare lamecanism imun prin sensibilizare la antigenele streptococice sau uneleantigenele streptococice sau unele medicamente (reactie imuna de tipmedicamente (reactie imuna de tip III).III).Tablou clinicTablou clinic: frecventa la copii sub 15: frecventa la copii sub 15

ani, rar la adulti.ani, rar la adulti.- purpura vasculara maculopetesiala reliefata localizata pe gambe si apoi abdomen, trunchi, membre, fata si mucoasa, care evolueaza in pusee de una pana la cateva zile. Elementele purpurice au dimensiuni variabile de la punctiform pana la 1 cm si au caracter infiltrat.- - manifestarimanifestari articularearticulare de tip artralgic sau artritic similare de tip artralgic sau artritic similare cu cele din RAA (durata scurta, caractercu cele din RAA (durata scurta, caracter recidivant asimetric, prinde articulatiile mari,recidivant asimetric, prinde articulatiile mari, nu lasa sechele).nu lasa sechele).- - manifestari abdominalemanifestari abdominale cu cu dureri colicative, varsaturi, diaree, rareoridureri colicative, varsaturi, diaree, rareori hematemeza si melena. Poate evolua sprehematemeza si melena. Poate evolua spre abdomen acut chirurgical prin perforatie siabdomen acut chirurgical prin perforatie si necroza intestinala.necroza intestinala.- - manifestari renalemanifestari renale frecvente la tineri de tip glomerular cu edeme,frecvente la tineri de tip glomerular cu edeme, hematurie si proteinurie.hematurie si proteinurie.ParaclinicParaclinic ASLO ASLO crescut, exsudat faringian cu streptococcrescut, exsudat faringian cu streptococ betahemolitic prezent. betahemolitic prezent. 139. Caracterele artritei din poliartrita reumatoida.Artrita se caracterizeaza prin:- prinderea articulatiilor- prinderea articulatiilor mici ale membrelor cu caracter proximalmici ale membrelor cu caracter proximal- caracter simetric si intensitate crescuta la mana dominanta- durata prinderii articulare crescuta 6 saptamani - 2 luni- se insoteste de redoare matinala si impotenta functionala- initial fenomene inflamatorii locale (eritem, tumefiere) si in timp fenomene destructive articulare cu deformari, deviatii si anchiloze.140. Manifestari pleuropulmonare in bolile articulare si ale tesutului conjunctivAfectare pleuropulmonara (pleurita sau pleurezie cu lichid redus sau fibroza interstitiala difuza, fibroza pulmonara, TBC pulmonar)fibroza pulmonara, TBC pulmonar)141. Manifestari oculare in bolile articulare si ale tesutului conjunctivAfectare oculara pol anterior (irita, iridociclita, scaderea secretiei lacrimale - Sindrom Sjogren).142. Manifestari cardiace in bolile cardiace si ale tesutului conjunctivAfectare cardiacaAfectare cardiaca (pericardita, miocardita, endocardita –(pericardita, miocardita, endocardita – insuficienta aortica, aortita si tulburari deinsuficienta aortica, aortita si tulburari de conducere cu blocuri AV si sincopa Adamsconducere cu blocuri AV si sincopa Adams Stockes)Stockes)143. Tulburari de hemostaza in bolile hepaticeBolile hepaticeBolile hepatice::- Scaderea- Scaderea complexului protrombinic (IP, timpul Quick)complexului protrombinic (IP, timpul Quick)-- Trombocitopenie prin hipersplenism sauTrombocitopenie prin hipersplenism sau mecanism imunologic.mecanism imunologic.- Purpure vasculare- Purpure vasculare hiperimunoglobulinemicehiperimunoglobulinemice- CID si fibrinoliza- CID si fibrinoliza sistemica in IH acute.sistemica in IH acute.144. Informatii aduse de percutia abdomenuluiInformatii privind:-- dimensiunile organelor parenchimatoasedimensiunile organelor parenchimatoase (ficat, splina)(ficat, splina)- prezenta lichidului sau aerului- prezenta lichidului sau aerului

39

in cavitatea abdominalain cavitatea abdominala- tehnica – la ascita –- tehnica – la ascita – de volum mic, mediu, mare – matitateade volum mic, mediu, mare – matitatea deplasabila in flancuri – diagnosticuldeplasabila in flancuri – diagnosticul diferential cu tumorile diferential cu tumorile 145. Informatii aduse de ascultatia abdomenuluiPutin utilizataSe pot auzi: zgomote intestinale,Se pot auzi: zgomote intestinale, sufluri vasculare (stenoze vasculare sausufluri vasculare (stenoze vasculare sau dilatatii anevrismale), frecaturi,dilatatii anevrismale), frecaturi, hipertensiunea portala, testul gratarii sauhipertensiunea portala, testul gratarii sau “scratch test” “scratch test” 146. Informatii aduse de anamneza si examenul obiectiv in tulburarile de hemostazaI. HemostazaI. Hemostaza primaraprimaraa. a. Teste care exploreaza hemostazaTeste care exploreaza hemostaza primara in ansambluprimara in ansamblu1. Timpul de sangerare1. Timpul de sangerare (TS): metoda Duke la lobul urechii (N: < 5(TS): metoda Duke la lobul urechii (N: < 5 min); metoda Ivy (N: sub 10 min)min); metoda Ivy (N: sub 10 min)2. Rezistenta capilara (N: o presiune sub 150 mmHg semnifica o fragilitate capilara)b.b. Teste specifice pentru peretele vascularTeste specifice pentru peretele vascular – nu – nu exista exista c. c. Teste care exploreaza trombocitulTeste care exploreaza trombocitul:: timpul de sangerare (TS), rezistenta capilara, numaratoarea plachetelor (150 – 400000/mm³), masurarea agregarii plachetare, masurarea retractiei cheagului (N: maxima la 60-90 min), masurarea duratei de viata a trombocitelor cu Crom sau Indiu radioactiv (timp de injumatatire 4 – 5 zile)d. d. Teste careTeste care exploreaza factorii plasmatici ai hemostazeiexploreaza factorii plasmatici ai hemostazei primareprimare: determinarea factorului von: determinarea factorului von Willebrand, determinarea fibrinogenului (200Willebrand, determinarea fibrinogenului (200 – 400 mg%)– 400 mg%)II. Explorarea coagulariiII. Explorarea coagularii propriu-zisepropriu-zisea. a. Coagularea extrinsecaCoagularea extrinseca: timpul: timpul de protrombina (N: 12 - 16 sec; 70 – 100%de protrombina (N: 12 - 16 sec; 70 – 100% indicele de protrombina), dozarea directa aindicele de protrombina), dozarea directa a factorilor I, II, V, VII, Xfactorilor I, II, V, VII, Xb. b. CoagulareaCoagularea intrinsecaintrinseca: timpul Howell (N: 1,5 – 2,5 min),: timpul Howell (N: 1,5 – 2,5 min), timpul de cefalina + activator sau timpul detimpul de cefalina + activator sau timpul de tromboplastina partiala (N: 30-50 sec), testultromboplastina partiala (N: 30-50 sec), testul de generare al tromboplastinei (util inde generare al tromboplastinei (util in diferentierea hemofiliilor A si B), dozareadiferentierea hemofiliilor A si B), dozarea factorilor coagularii prin metoda RIAfactorilor coagularii prin metoda RIAc.c. FibrinoformareaFibrinoformarea: timpul de trombina (N: 20: timpul de trombina (N: 20 sec), timpul de reptilaza, dozareasec), timpul de reptilaza, dozarea fibrinogenului (N: 200 – 400 mg%), teste defibrinogenului (N: 200 – 400 mg%), teste de solubilitate a cheagului solubilitate a cheagului III. FibrinolizaIII. Fibrinolizaa.a. Teste globaleTeste globale: timpul de liza al cheagului de: timpul de liza al cheagului de sange diluat (N: 150 – 300 min), timpul desange diluat (N: 150 – 300 min), timpul de liza al euglobulinelor sau testul von Kaullaliza al euglobulinelor sau testul von Kaulla (N: > 3 ore), timpul de liza al cheagului(N: > 3 ore), timpul de liza al cheagului nediluat (N: > 24 ore)nediluat (N: > 24 ore)b. b. Teste indirecteTeste indirecte:: fibrinogen plasmatic; timp de trombina sifibrinogen plasmatic; timp de trombina si reptilaza; PDF sericereptilaza; PDF sericec. c. Dozarea RIA aDozarea RIA a factorilor implicati in fibrinolizafactorilor implicati in fibrinoliza147. Bolile inflamatorii intestinaleRectocolita

ulcerohemoragica (RUH) - afectiuneafectiune inflamatorie cronica idiopatica, careinflamatorie cronica idiopatica, care intereseaza numai colonul, limitata laintereseaza numai colonul, limitata la mucoasa si se caracterizeaza prin ulceratii simucoasa si se caracterizeaza prin ulceratii si hemoragii cu aspect continuu, fara mucoasahemoragii cu aspect continuu, fara mucoasa normala. Etiologie necunoscuta. Incidentanormala. Etiologie necunoscuta. Incidenta bimodala (15-25 ani si 55-65 ani).bimodala (15-25 ani si 55-65 ani).Tabloul clinic al RUH1. 1. DiareeaDiareea dominanta cu scaune dominanta cu scaune de volum mic, numeroase (4-20/24h)de volum mic, numeroase (4-20/24h)2.2. RectoragiRectoragii: - sange rosu (formele rectale)i: - sange rosu (formele rectale) - - sange partial digerat (sos anchois) + formelesange partial digerat (sos anchois) + formele extinse la intreg colonulextinse la intreg colonul3. 3. Dureri abdominaleDureri abdominale colicative si tenesme rectalecolicative si tenesme rectale4. 4. ManifestariManifestari extraintestinaleextraintestinale: articulare (ca in SA),: articulare (ca in SA), cutanate (eritem nodos), oculare (irite,cutanate (eritem nodos), oculare (irite, episclerite), hepatice, renaleepisclerite), hepatice, renale5. 5. Risc de cancerRisc de cancer colorectal la 10 ani de evolutiecolorectal la 10 ani de evolutie: afectiune cu: afectiune cu potential malignpotential malignDiagnosticul paraclinic:Diagnosticul paraclinic: rectosigmoidoscopie sau colonoscopie totalarectosigmoidoscopie sau colonoscopie totala cu biopsiecu biopsieBoala Crohn - Boala Crohn - afectiuneafectiune inflamatorie cronica de etiologie necunoscutainflamatorie cronica de etiologie necunoscuta care intereseaza intreg tubul digestiv superiorcare intereseaza intreg tubul digestiv superior sau inferior, are caracter transmuralsau inferior, are caracter transmural (penetreaza mucoasa, submucoasa, musculara(penetreaza mucoasa, submucoasa, musculara si seroasa) avand tendinta de a producesi seroasa) avand tendinta de a produce perforatii sau fistule. perforatii sau fistule. Incidenta bimodala (15-Incidenta bimodala (15-25 ani si 55-65 ani). 25 ani si 55-65 ani). Tablou clinic (asemanator RUH)1. 1. DiareeaDiareea – 5-6 scaune – 5-6 scaune voluminoase/zi (localizare intestin subtire)voluminoase/zi (localizare intestin subtire)–– 5-20 scaune/zi cu volum mic (localizare5-20 scaune/zi cu volum mic (localizare colonica)colonica)2. 2. Dureri abdominale colicative siDureri abdominale colicative si mase palpabile abdominalemase palpabile abdominale3. 3. ScadereScadere ponderalaponderala (SMM) (SMM)4. 4. Manifestari date deManifestari date de complicatiicomplicatii (abcese, fistule, stenoze, (abcese, fistule, stenoze, perforatii)perforatii)5. 5. Risc de cancer colorectalRisc de cancer colorectal (supraveghere endoscopica)(supraveghere endoscopica) Manifestari extraintestinale (articulare, cutanate, hepatice).Diagnostic paraclinic:Diagnostic paraclinic: ccolonoscopia totala cu prelevare de biopsii siolonoscopia totala cu prelevare de biopsii si irigografia cu dublu contrast – nu permiteirigografia cu dublu contrast – nu permite biopsia.biopsia.148. Clasificarea anemiilor hemoliticeA. Anemii hemoliticeA. Anemii hemolitice intracorpusculareintracorpusculare1. 1. Anemii hemolitice prinAnemii hemolitice prin defect de membranadefect de membrana- Microsferocitoza- Microsferocitoza ereditara (boala Minkowsky - Chauffard )ereditara (boala Minkowsky - Chauffard )-- Eliptocitoza ereditaraEliptocitoza ereditara- Hemoglobinuria- Hemoglobinuria paroxistica nocturna (HPN) – Boalaparoxistica nocturna (HPN) – Boala Marchiafava-MicheliMarchiafava-Micheli2. Anemii hemolitice congenitale prin defect enzimatic- Deficitul- Deficitul de Glucozo 6 fosfat dehidrogenazade Glucozo 6 fosfat dehidrogenaza- - DeficitulDeficitul de Piruvat-kinaza (Pk)de Piruvat-kinaza (Pk)3. 3. Anomalii aleAnomalii ale hemoglobineihemoglobinei- Hemoglobinopatii calitative: siclemia (drepanocitoza),siclemia (drepanocitoza), methemoglobinemiilemethemoglobinemiile- Hemoglobinopatii- Hemoglobinopatii

40

cantitative: talasemiile (alfa talasemiile, cantitative: talasemiile (alfa talasemiile, betabeta talasemiile)talasemiile)B. Anemii hemolitice extracorpusculare1. 1. Anemii hemolitice induseAnemii hemolitice induse prin mecanisme imuneprin mecanisme imune2. 2. Anemii hemoliticeAnemii hemolitice induse de alloanticorpiinduse de alloanticorpi- Hemoliza post- Hemoliza post transfuzionalatransfuzionala- Boala hemolitica a nou- Boala hemolitica a nou nascutuluinascutului3. 3. Anemii Anemii hemolitice autoimunehemolitice autoimune (AHAI)(AHAI)4. 4. Alte tipuri de anemii hemoliticeAlte tipuri de anemii hemolitice extracorpusculareextracorpusculare- Anemii hemolitice- Anemii hemolitice determinate de agenti infectiosi determinate de agenti infectiosi - Anemii- Anemii hemolitice determinate de medicamente,hemolitice determinate de medicamente, agenti chimici, fiziciagenti chimici, fizici- - Anemii hemolitice prinAnemii hemolitice prin fragmentare eritrocitarafragmentare eritrocitara149. Sindromul anemicAnemia reprezintă acea stare patologică caracterizată prin scăderea semnificativă a valorilor hemoglobinei, hematocritului şi numărului de hematii.Determinantă pentru sindromul anemic rămâne însă concentraţia hemoglobinei care reflectă capacitatea de transport a oxigenului.Consecinţele anemiilor depind de modul de instalare (acut sau cronic), de gravitatea lor şi de capacitatea reacţională a organismului.In anemiile instalate acut (ex.anemia posthemoragică acută) manifestările cele mai grave sunt cele hemodinamice; pierderile de sânge total (plasmă + eritrocite) determină apariţia hipovolemiei şi chiar (în funcţie şi de cantitatea de sânge pierdut) a şocului hipovolemic (când fluxul sanguin tisular scade sub un anumit nivel necesar desfăşurării metabolismului celular).In anemiile cronice, pe măsură ce volumul eritrocitar scade creşte volumul plasmatic, volemia menţinându-se în limite quasinormale. Consecinţele sunt datorate hipoxiei celulare care determină alterări directe celulare dar activează şi mecanismele compensatorii.150. Palparea pancreasului: tehnica, informatiiLa toti bolnavii abdomenul superior este foarte sensibil la palpare, in special la o palpare sacadata. In formele severe de pancreatita acuta apare apararea musculara, insotita de distensia abdominala asociata cu dilatatia stomacului sau a colonului transvers.La palpare epigastrul este dureros, in special in zona pancreatico-dudodenala. Uneori in regiunea epigastrica se poate palpa o formatiune tumorala si relativ fixa, care poate fi un pseudochist sau un carcinom pancreatic supraadaugat. 151. Explorarile functionale pancreaticeTestele pentru explorareaTestele pentru explorarea functionala pancreatica pot fi grupate in patrufunctionala pancreatica pot fi grupate in patru

categorii:categorii:1. stimularea directa a pancreasului prin injectarea intravenoasa de secretina cu sau fara colecistokinina, urmata de colectarea si masurarea continutului duodenal. 2. stimularea indirecta a pancreasului cu alimente, aminoacizi, acizi grasi si peptide sintetice, urmata de analiza enzimelor proteolitice, lipolitice si amilolitice.3. studiul produselor de digestie intraluminala, cum sunt fibrele alimentare nedigerate, grasimile din fecale si azotul fecal.4. masurarea enzimelor pancreatice fecale, cum este chimotripsina.Raspunsul secretor dupaRaspunsul secretor dupa administrarea secretinei este proportional cuadministrarea secretinei este proportional cu masa de tesut pancreatic functional, dar si cumasa de tesut pancreatic functional, dar si cu tipul de produs folosit. Dupa administrarea intipul de produs folosit. Dupa administrarea in bolus sau perfuzie de o unitate de secretina pebolus sau perfuzie de o unitate de secretina pe kg corp se obtin urmatoarele valori:kg corp se obtin urmatoarele valori:- volumul secretat > 2 ml/kg/h- concentratia bicarbonatului > 80 mmol/l- cantitatea de bicarbonat > 10 mmol/hTestul combinat cu secretina si colecistokinina permite masurarea enzimelor pancreatice (amilaza, lipaza, tripsina si chimotripsina), scaderea lor sugerand o distrugere importanta a celulelor acinare, dar nu permite diferentierea intre pancreatitele cronice si carcinomul pancreatic.Dintre probele indirecte, cea mai folosita este stimularea cu un peptid sintetic.152. Pancreatita acuta Pancreatitele acute sunt procese inflamatorii pancreatice asociate cu dureri severe in abdomenul superior si cresterea nivelului sanghin al enzimelor specifice (amilaza, lipaza). Principala cauza a pancreatitelor acute o reprezinta litiaza (30-75%) cu obstructia scurgerii sucului pancreatic spre duoden.Cea de a doua cauza responsabila de aproximativ 30% din cazuri este reprezentata de consumul de alcool, care ar produce relaxarea sfincterului Oddi, cu reflux in canalele pancreatice sau un suc pancreatic cu un continut proteic crescut, care colmateaza micile canale pancreatice, fara a se putea exclude si un posibil efect toxic direct asupra celulelor acinare. O alta cauza este hipertrigliceridemia, independenta sau asociata consumului de alcool sau anumite medicamente (estrogeni). Pancreatitele acute pot apare si dupa traumatisme, interventii chirurgicale, colangiopancreatografie endoscopica retrograda, toxine, infectii sau boli vasculare.Tabloul clinic este dominat de durere abdominala, care de obicei ajunge la

41

intensitatea maxima in 10-20 min. Cel mai adesea este o durere difuza in intreg abdomenul superior sau in epigastru si in hipocondrul drept sau stang.Aceasta durere se accentueaza in decubit dorsal. Durerile apar de obicei dupa mesele consistente sau dupa un consum exagerat de alcool, de obicei spre miezul noptii. Aceste dureri abdominale violente se insotesc de obicei de greturi si varsaturi severe, care persista mai multe ore. Starea generala a bolnavilor cu forme moderate de pancreatita acuta nu este modificata semnificativ, in timp ce in formele severe frapeaza agitatia, dezorientarea, obnubilarea sau chiar halucinatiile, pana la coma.Dispneea este prezenta deoarece miscarile respiratorii ale diafragmului accentueaza durerea abdominala, iar in fosrmele grave apare datorita alterarii membranei alveolocapilare sau/si colectiilor lichidiene pleurale.153. Pancreatita conica Pancreatita cronica reprezinta o distrugere lenta a tesutului pancreatic exprimata printr-o insuficienta secretorie exocrina, cu sau fara afectarea secretiei exocrine. In practica se recunosc trei grupe de pancreatite cronice: 1. pancreatite cronice calcificate, in care fibroza parenchimatoasa se asociaza cu astuparea ductala prin proteine si calculi intraductali. Cauza cea mai frecventa a acestei forme este alcoolismul cronic.2. pancreatite cronice obstructive care se carcaterizeaza prin dilatarea ductala uniforma si atrofia acinara cu inlocuirea celulelor acinare cu tesut fibros. Cauza cea mai frecventa este obstructia prin stricturi sau tumori intraductale.3. pancreatite cronice inflamatorii, in care domina fibroza, infiltratia celulara mononucleara si atrofia. Aceasta forma se asociaza cu boli autoimune (sindrom Sjogren primitiv, colangita sclerozanta primitiva).Diagnosticul este sugerat de triada clasica: dureri abdominale, steatoree si diabet zaharat, la care se adauga calcificarile pancreatice. Durerea este localizata dufuz in abdomenul superior, cu intensitate variabila de la medie pana la severa. Atunci cand procesul inflamator este predominant la nivelul capului pancreasului durerea este maxima in cadranul abdominal superior drept, in timp ce localizarile spre coada determina dureri in cadranul abdominal superior stang.Steatoreea apare atunci cand secretia de lipaza pancreatica scade sub 10%. Cele 3-4 scaune pe zi, fara colici abdominale,

sunt unsuroase si cu miros ranced. Diabetul zaharat se instaleaza frecvent inaintea steatoreei, la distrugeri de aproximativ 80% din pancreas, prima anomalie fiind scaderea tolerantei la glucoza.Examenul obiectiv este sarac, sindromul carential instalandu-se tardiv. Marirea splinei poate fi data de tromboza venei splenice, daca nu apartine afectarii concomitente a ficatului la alcoolismul cronic.Nivelul seric al amilazei si lipazei este de obicei normal, cresterile aparand in conditiile obstructiei ductale sau acutizarii.Hiperglicemia sau doar scaderea tolerantei la glucoza se constata la peste 80% din cazuri.154. Cancerul pancreaticCancerul pancreatic este mai frecvent la barbati, fiind tumora care creste rapid si este aproape universal fatala. In afara de anomalii in structura sau/si functia unor oncogene, la pacientii cu cancer pancreatic apar frecvent in anamneza pancreatica acuta sau cronica si consumul de alcool. Tumora este dura si expansiva, invadand sau comprimand organele din jur. Sugestive pentru diagnostic sunt durerile abdominale, pierderea ponderala si icterul pruriginos, in localizarile cefalice. Durerea este chinuitoare, tipic viscerala, cu localizare epigastrica si iradiere posterioara. Pierederea pondereala apare rapid la majoritatea cazurilor datorita inapetentei la care poate contribui si malabsorbtia. Icterul apare la peste 80% din cazurile cu localizari cefalice, insotit de prurit, urini foarte inchise la culoare si scaune decolorate.Marea majoritate a cazurilor cu cancer pancreatic nu dezvolta diabet zaharat clinic, in schimb apar uneori tromboflebite migratorii sau hemoragii gastrointestinale si splenomegalie.Diagnosticul intampina dificultati in fazele initiale. In formele cefalice cresc frecvent fosfataza alcalina si bilirubina, cu neta predominanta a formei directe. Datorita anorexiei, greturilor si varsaturilor apar anemia si hipoproteinemia.155. Palparea veziculei biliare: tehnica, informatii La examenul obiectiv punctul cistic este foarte dureros la palpare, inspirul fiind intrerupt datorita accentuarii durerii (manevra Murphy). Uneori in timpul colicii colecistul este palpabil, disparand dupa cedarea durerii.La examenul obiectiv colecistul este de obicei palpabil sub forma unei formatiuni ovoide, cu situatie anterioara, fara contact lombar si care se

42

mobilizeaza odata cu ficatul in timpul respiratiei. Palparea este foarte dureroasa, bolnavul intrerupandu-si brusc inspirul. Uneori in hipocondrul drept apare o discreta aparare musculara, semn al iritatiei peritoneale, care se poate insoti si de o ascensiune febrila.In hipocondrul drept se constata o discreta aparare musculara si colecistul palpabil, foarte dureros. Spre deosebire de acest aspect, un icter cu bilirubina conjugata si colecist palpabil, fara durere biliara, sugereaza obstructia de origine neoplazica a caii biliare principale. 156. Sindromul biliarCalculii sunt structuri cristaline formate prin concretia sau acretia constituentilor normali sau anormali din bila. Aproximativ 80% din ei sunt formati din colesterol sau au o structura mixta, iar restul sunt calculi pigmentari.Manifestarile clinice produse de calculi sunt determinate de inflamatie sau obstructia prin migrare a lor in canalul cistic sau in coledoc. Din cazurile depistate, majoritatea se manifesta prin colici biliare intermitente si numai un procent mic dezvolta complicatii. 157. Litiaza biliaraCel mai specific si caracteristic simptom al bolii litiazice este colica biliara. Obstructia litiazica a canalului cistic sau a coledocului produce o crestere a presiunii intraluminale si distensia in amonte, care nu pot fi rezolvate de contractiile biliare repetitive. Va rezulta o durere viscerala tipica si severa, cu caracter ascutit sau de presiune si localizata in epigastru sau hipocondrul drept. Frecvent aceasta durere iradiaza ascendent in umarul drept sau interscapular.Durerea incepe brusc si persista cu intensitate maxima 1-4 ore, cedand de obicei gradat. Dupa calmarea durerii intense ramane o jena in hipocondrul drept care persista inca 24 de ore sau mai mult. Varsaturile lichidiene cu aspect bilios insotesc durerea, fiind acompaniate de greata si realizate cu un efort abdominal mare. Aceste varsaturi nu sunt abundente cantitativ si nu calmeaza durerea, chiar o accentueaza. Datorita intensitatii durerii poate apare o dificultate respiratorie, cu limitarea inspirului. Uneori bolnavul cu litiaza biliara prezinta lungi perioade cu tulburari dispeptice, cu dureri epigastrice sau in hipocondrul drept care apar postprandial tardiv, greturi, gust amar matinal, balonari, regurgitatii acide sau amare, manifestari care se repeta la intervale variabile si legate de mese copioase, cu un

continut bogat in grasimi. Aceste manifestari dispeptice nu sunt specifice litiazei biliare, dar pot pune unele probleme de diagnostic diferential. Colica biliara insotita de febra si frisoane sugereaza aparitia unor complicatii (colecistita, colangita, pancreatita).Litiaza biliara se prezinta in practica medicala sub forma colicilor biliare intermitente, colecistitei acute, litiazei coledociene sau colangitei. Litiaza biliara asimptomatica este mai frecventa (75%), fiind descoperita intamplator la un examen ecografic. 158. Colecistita acuta si cronicaColecistita acuta apare in momentul cand un calcul ramane inclavat in canalul cistic, iar mucoasa colecistului sufera o inflamatie acuta, urmata la aproximativ jumatate din cazuri de o infectie bacteriana secundara. Inclavarea calculului apare de obicei la bolnavi cunoscuti cu colici biliare si mai rar ca prima manifestare. Colica biliara se prelungeste mai multe ore, fiind de regula insotita de greturi si varsaturi. Litiaza coledociana este clasic sugerata de asocierea colicii biliare cu un icter care apare in urmatoarele 24 de ore, cu cresterea predominanta a bilirubinei conjugate. Mai rar obstructia coledociana este intermitenta, menifestandu-se numai ca o colica biliara tranzitorie. Inclavarea calculului in calea biliara comuna, cu staza in amonte poate favoriza infectia bacteriana cu aparitia colagitei.Clasica triada: colica biliara, icter si febra (triada Charcot) este prezenta la majoritatea cazurilor cu colangita, care are rapid o evolutie severa. Febra este mare, cu oscilatii importante (febra de tip canalicular) si insotita de frisoane, sugerand existenta bacteriemiei. Septicemia cu germeni gram – negativi evolueaza sever, cu colaps (puls filiform, prabusirea tensiunii arteriale) si alterarea starii de constienta. 159. Tulburarile functionale ale tractului biliar (disfunctiile biliare)Mecanismul cel mai important in formarea bilei litogene este cresterea secretiei biliare de colestero, care se asociaza frecvent cu obezitatea, dieta hipercalorica sau anumite tratamente (ex: clofibratul). La unele cazuri este afectata conversia hepatica a colesterolului in acizi biliari, rezultand o crestere a raportului colesterol litogenic/ acizi biliari. Bila litogena poate rezulta si din scaderea secretiei hepatice de saruri biliare si fosfolipide ca urmare a afectarii sintezei sau circuitului enterohepatic.

43

A doua anomalie importanta este un defect in formarea veziculelor. Colesterolul si fosfolipidele sunt secretate in bila sub forma de vezicule, care cu acizii biliari sunt transformati in micelii. In cursul fenomenului de micelare a veziculelor este posibil ca mai multe fosfolipide sa fie transferate in micelii mixte, ramanand unele vezicule bogate in colesterol, care se agrega sub forma unor vezicule mari, multilamelare.Al treilea mecanism important este nuclearea cristalelor de monohidrat de colesterol, care este mult accelerata in bila litogena. Accelerarea nucleatiei monohidratului de colesterol in bila poate proveni dintr-un exces de factori favorizanti sau un deficit de factori inhibitori. Al patrulea mecanism in formarea calculilor de colesterol este fenomenul de sludge biliar (noroi biliar), care este un material mucos dens in care se gasesc cristale de lecitin-colesterol, cristale de colesterol monohidrat, bilirubinat de calciu si filamente de mucina sau un gel mucos. Fenomenul de sludge biliar este un precursor al litiazei, fovorizand nucleatia. 160. Informatii aduse de palparea superficiala a abdomenuluiPalpareaPalparea superficiala a abdomenuluisuperficiala a abdomenului ne orienteaza ne orienteaza asupra tonicitatii peretelui abdominal sau neasupra tonicitatii peretelui abdominal sau ne permite identificarea unor zone hiperestezice.permite identificarea unor zone hiperestezice. In mod normal abdomenul este moale, elasticIn mod normal abdomenul este moale, elastic si nedureros. Contractura musculara, care nusi nedureros. Contractura musculara, care nu permite decat o palpare superficiala, aparepermite decat o palpare superficiala, apare datorita inflamatiei peritoneale. In inflamatiiledatorita inflamatiei peritoneale. In inflamatiile peritoneale difuze contractura musculara esteperitoneale difuze contractura musculara este extinsa pe tot peretele abdominal, in timp ceextinsa pe tot peretele abdominal, in timp ce formele localizate apar numai in regiune. Totformele localizate apar numai in regiune. Tot prin palpare superficiala punel in evidentaprin palpare superficiala punel in evidenta edemul peretelui abdominal, mai ales in etajuledemul peretelui abdominal, mai ales in etajul inferior.inferior.161. Informatii aduse de palparea abdominala profundaPalparea profunda se face mono- sau bimanual. Prin presiunea exercitata in timpul palparii profunde cautam sa simtim anumite organe intraabdominale sau sa descoperim eventuale formatiuni tumorale. Examinarea cu o singura mana ne permite explorarea mai precisa a unei zone, in timp ce cu ambele maini abordam o regiune mai mare. Executam cu mainile miscari de translatie sau de rotatie in jurul unui punct, cat mai profund posibil, cautand sa delimitam eventualele formatiuni consistente.In mod normal se poate palpa cecul in fosa iliaca dreapta, portiunea mediana a coonului transvers in mezogastru si descendentul in

flancul si fosa iliaca stanga. Tot prin palpare profunda se examineaza marginea inferioara a ficatului, splina, rinichii si in situatii speciale fundul uterului si vezica urinara.Exercitand o presiune ferma spre profunzime pe o zona mica a peretelui abdominal, cu unul sau doua degete, realizam o palpare penetranta. Prin aceasta metoda se cauta anumite puncte dureroase considerate relativ specifice pentru unele suferinte ale organelor abdominale. 162. Sindromul miloproliferativSindroamele mieloproliferative reprezinta o afectiune caracterizate prin cresterea productiei de celule sanghine printr-o anomalie care afecteaza celulele stem hematopoietice. In acest grup sunt cuprinse leucemia mieloida cronica, policitemia vera, metaplazia mieloida cu mielofibroza si trombocitemia esentiala.Evolutia acestor afectiuni este cronica, dar in final apare o faza agresiva sau o leucemie acuta.163. Metaplazia mieloida cu miolofribozaMetaplazia mieloida cu miolofriboza este un sindrom caracterizat prin proliferarea excesiva a fibroblastilor si depunerea de colagen in maduva, alaturi de metaplazia mieloida in organe ca splina, ficatul si ganglionii limfatici, care au functii hematopoietice in perioada fetala.Prima manifestare clinica este aparitia hepatosplenomegaliei cu mers progresiv, insotita de modificari sanghine leucoeritroblastice. Paralel apare mielofibroza, fara sa existe o proportionalitate perfecta cu metaplazia mieloida extramedulara.Boala apare la adult sau varstnic, insidios, cu o anemie aparent inexplicabila. La examenul obiectiv se descopera o hepatosplenomegalie. In evolutie splenomegalia ajunge la dimensiuni importante, putand ocupa jumatatea stanga a abdomenului. Hepatomegalia devine dura, neregulata, amintind aspectul de ciroza hipertrofica. Rar sunt prezente dureri osoase si artropatiile gutoase, ca si marirea ganglionilor limfatici.Extinderea in spatiul intracranian si intraspinal determina aparitia unor consecinte eurologice severe. Datorita hematopoiezei extramedulare hepatice si fibrozei, apare hipertensiunea portala, ascita si icterul, cu toate complicatiile cunoscute.164. Tabloul clinic al leucemiilor acuteTabloul clinic este asemanator in toate leucemiile acute, majoritatea cazurilor avand un debut recent, in ultimele trei luni. Primele

44

manifestari care atrag atentia sunt legate de anemie, bolnavii fiind palizi, obositi, cu dispnee la efort si tahicardie. Sangerarile reprezinta o problema majora in leucemiile acute, fiind date in special de trombocitopenie, la care se adauga uneori si disfunctii trombocitare. Leziunile petesiale si echimotice apar atat pepiele cat si pe mucoase, in special in gura, la nivelul tubului digestiv si pe conjunctiva oculara. Epistaxisul, hemoragiile genitourinare sau bronhopulmonare apar in formele constituite de boala, dar cele mai grave sunt la nivelul sistemului nervos. Infectiile reprezinta complicatiile universale in leucemiile acute, cele mai frecvente fiind cele cutanate, bucale, pulmonare, urinare si perirectale.165. Leucemiile acuteLeucemiile acute sunt boli neoplazice caracterizate prin proliferarea necontrolata a unor celule hematopoietice imature. Initial proliferarea celulelor leucemice are loc in maduva osoasa, dar ulterior acestea apar si in sangele circulant si infiltreaza si alte organe ca ganglionii limfatici, splina, ficatul, piele, gingiile, sistemul nervos central si alte viscere. Etiologia leucemiilor acute nu este cunoscuta, fiind posibila interventia unor factori genetici, de mediu sau infectii virale. 166. Trombocitemia esentialaTrombocitemia esentiala este o afectiune mieloproliferativa in care dereglarea are loc la nivelul celulei stem pluripotente, dar proliferarea masiva are loc la nivel megacariocitar. Boala este apanajul varstelor cuprinse intre 50-70 de ani, manifestarile predominante fiind accidentele hemoragice si/sau trombotice. Unii pacienti prezinta diverse hemoragii, in special dupa interventii chirurgicale sau epistaxisuri, hemoragii gastrointestinale si hemoptizii. Alte cazuri fac fenomene trombotice vasculare situate la extremitati, pe coronare sau la nivelul sistemului nervos central. Ocluziile arteriale situate la degetele de la maini si picioare determina frecvent gangrene, confundate frecvent cu cele aterosclerotice.In final boala sufera o transformare in leucemie acuta, dar multe cazuri decedeaza inainte prin complicatii hemoragice sau trombotice, cele mai grave fiind cele cerebrale si coronariene.167. Policitemia veraPolicitemia vera este o afectiune hematologica maligna caracterizata prin proliferarea excesiva a elementelor medulare

eritroide, mieloide si megacariocitare, cu cresterea in sange a masei eritrocitare, asociata frecvent si cu cresterea granulocitelor si trombocitelor. Dupa o evolutie cronica lunga, boala intra intr-o faza finala in care apar citopenii sanghine, mielofibroza sau transformarea intr-o leucemie acuta. Mecanismul transformarii maligne este necunoscut.Boala este caracteristica adultului. Debutul este insidios, cu cefalee, vertij, tinitus, incetosarea vederii si fosfene, manifestari atribuite cresterii vascozitatii sanghine si hipervolemiei. Complicatiile trombotice sunt frecvente, atat in sistemul arterial, cat si in cel venos, dat fiind epistaxisul si hemoragiile digestive superioare, cu sau fara ulcer gastroduodenal. La examenul fizic frapeaza faciesul pletoric, tegumentele si mucoasele fiind intens colorate in rosu, chiar cu nuanta usor cianotica. Semnul major este splenomegalia, uneori insotita de hepatomegalie moderata.168. Boala HodgkinCurba incidentei bolii Hodgkin este de tip bimodal, cu un prim varf la tineri intre 15-35 de ani si al doilea dupa 50 de ani. Boala are o predominanta masculina, in special la tineri. Etiologia nu este cunoscuta. Initial boala incepe ca o forma localizata, care se extinde la ganglionii din vecinatate, pentru ca in final sa discrimineze si in tesuturile nonlimfoide, avand un potential fatal. Cele mai multe cazuri incep cu o adenopatie cervicala sau supraclaviculara, cu ganglioni fermi, relativ mobili si nedurerosi. Majoritatea bolnavilor fac subfebrilitati insotite de transpiratii nocturne. Uneori chiar inaintea aparitiei adenopatiilor bolnavii acuza o stare de oboseala inexplicabila, cu pierdere ponderala treptata.Pruritul generalizat fara leziuni cutanate sau asociat cu rash poate apare in orice moment al evolutiei. Invadarea mediastinala, pulmonara, pleurala sau pericardica determina aparitia durerilor toracice, cu tuse, dispnee si chiar hemoptizii. Uneori apare osteoartropatia hipertrofica pneumica, asociata adesea cu dureri osoase care sugereaza invadarea oaselor.Pentru diagnosticul bolii Hodgkineste necesara biopsia ganglionara.169. Macroglobulinemia WaldenstromMacroglobulinemia rezulta dintr-o proliferare necontrolata a limfocitelor si plasmocitelor, cu productia unor mari cantitati de imunoglobuline M. Boala apare in

45

jurul varstei de 60 ani, cu o usoara predominanta masculina si o agregare familiala.Primele manifestari clinice sunt sangerarile si starea de oboseala, dupa care la scurt timp apar tulburarile vizuale, pierderea ponderala, simptomele neurologice, infectiile si insuficienta cardiaca. Bolnavii sunt palizi, cu hepatosplenomegalie si adenopatii. Pot fi prezente neuropatii periferice senzitive simetrice, predominant la membrele inferioare, iar la fundul de ochi modificari retiniene. Sindromul de hipervascozitate apare la cazurile cu hiperimunoglobulinemie importanta, adaugandu-se la tulburarile vizuale si de echilibru, alterarea functiilor cerebrale, pana la coma paraproteinemica.170. Mielomul multipluMielomul multiplu (boala Kahler) se caracterizeaza printr-o proliferare neoplazica a unei singure clone de plasmocite, care produc o singura imunoglobulina monoclonala. Aceasta clona de plasmocite prolifereaza in maduva osoasa hematogena, dar invadeaza frecvent osul adiacent, producand distrugeri scheletice extensive, responsabile de dureri si fracturi. La acestea se adauga anemia, hipercalcemia si afectarea renala care conduce la insuficienta renala. Etiologia bolii nu este cunoscuta.Durerile osoase localizate dorsal, toracic, la bazin sauextremitati sunt prezente de la inceput la peste doua treimi din cazuri. Durerile apar la miscare, dar si nocturn, trezind bolnavul din somn. Dezvoltarea tumorala la nivelul vertebrelor poate produce tasarea, cu afectarea radacinilor nervoase din zona si manifestari neurologice caracteristice. Oboseala acuzata de bolnavi se asociaza cu gradul anemiei si cu insuficienta renala. Febra poate fi data de insasi procesul neoplazic sau de infectiile frecvente care complica aceasta boala. Hepatosplenomegalia apare rar si numai in fazele tardive.171. Diagnosticul limfoamelor maligneLimfoamele maligne reprezinta transformarea neoplazica a celulelor rezidente predominant in tesuturile limfoide. Cele doua variante majore de limfoame maligne sunt boala Hodgkin si limfoamele non-hodgkiniene. Desi ambele tumori infiltreaza organele reticuloendoteliale, ele sunt biologic si chimic distincte.172. Leucemia limfatica cronicaLeucemia limfatica cronica este un neoplasm caracterizat prin acumularea de

limfocite monoclonale, cel mai frecvent B si foarte rar T, in maduva osoasa, ganglioni limfatici, splina, ficat si in alte organe.Boala apare la varstnici cu o usoara predominanta masculina. Etiologia bolii nu este cunoscuta, dar se retine rolul posibil al radiatiilor ionizante, ierbicidelor, pesticidelor sau benzenului.Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici o lunga perioada de timp sau prezinta manifestari nespecifice ca pierdere ponderala, fatigabilitate sau o astenie nemotivata. Pe masura ce apare anemia sunt prezente semnele acesteia, dar de obicei in aceasta faza exista si adenopatia generalizata.Semnul clinic major este adenopatia, care poate incepe din regiunea cervicala, dar devine rapid generalizata. Splenomagalia poate apare de la inceput, dar de obicei se mareste pe parcursul evolutiei. Hepatomegalia apare in timp, insotita uneori de un sindrom de colestaza clinic si biologic. Adenopatiile profunde sunt de obicei necompresive, desi se palpeaza frecvent mase ganglionare abdominale. Tardiv, apar infiltratii cutanate, pulmonare, pleurale, gastrointestinale si chiar oculare sau cardiace. Infiltratia sistemului nervos central este rara.173. Manifestarile digestive in anemiile feriprive si megaloblasticeAtrofia papilelor linguale este un semn caracteristic, limba avand un aspect “lacuit”. Subiectiv sunt prezente usturimi linguale la condimente sau bauturi acide. Disfagia sideropenica apare treptat la alimente solide, fiind pusa in legatura cu atrofia mucoasei hipofaringiene si chiar cu o veritabila strictura faringoesofagiana in formele severe. Gastrita atrofica poate fi pusa in evidenta prin biopsie, evoluand cu hipersecretie gastrica, de obice asimptomatica. Atrofia se extinde rar si la nivelul mucoasei duodeno-jejunale si chiar la mucoasa nazala.174. Semiologia stomacului tumoralCarcinomul stomacului este un adenocarcinom care poate lua una din cele patru forme cunoscute in clinica. Cel mai des carcinomul apare ca o masa voluminoasa care se proiecteaza in lumen si invadeaza peretele, de obicei ulcerata central. Tumora poate infiltra si ingusta o portiune din lumen, cel mai des antrul. Carcinomul polipoid sau exofitic, cu sau fara pedicul, trebuie diferentiat de polipul benign prin examen histologic. Cea mai arara forma este linita plastica in care infiltratia se extinde la tot

46

stomacul, cu ingustarea lumenului si modificarea pliurilor, peretii neputand fi destinsi. Cancerul gastric precoce este deCancerul gastric precoce este de obicei asimptomatic sau prezinta manifestariobicei asimptomatic sau prezinta manifestari dispeptice asemanatoare ulcerului saudispeptice asemanatoare ulcerului sau nespecifice. In stadiul avansat durereanespecifice. In stadiul avansat durerea epigastrica este primul simptom, cu aparitieepigastrica este primul simptom, cu aparitie imediat dupa mese, zilnic si care nu cedeazaimediat dupa mese, zilnic si care nu cedeaza la medicatia antiacida. la medicatia antiacida. Durerea este mai frecventa in localizarile pe mica curbura si la nivelul corpului gastric, in special in tumorile ulcerate. Disfagia joasa poate fi primul simptom al cancerului proximal care infiltreaza cardia, iar varsaturile alimentare repetate, zilnice, cu alimente nedigerate sugereaza localizarea antrala cu caracter obstructiv. De multe ori cancerul gastric este descoperit cu aparitia unei complicatii sau cand au aparut metastazele. Cele mai frecvente complicatii sunt hemoragiile digestive superioare, perforatiile sau extinderea la nivelul colonului transvers.Sindroamele paraneoplazice pot preceda descoperirea cancerului gastric, cele mai frecvente fiind tromboflebita recurenta, dermatomiozita, osteoartropatia Pierre-Marie, sindromul nefrotic si anumite manifestari neurologice sau psihice.1. Diagnosticul etiologic al anemiei feriprive2. Metode speciale de palpare3. Informatii aduse de anamneza si examenul obiectiv in sindromul limfoproliferativ4. Informatii aduse de anamneza si examenul obiectiv in sindromul mieloproliferativ5. Diagnosticul si clasificarea leucemiilor acute6. Leucemia granulocitara cronica

47