67.ANATOMIA CLINICA A LARINGELUI

Laringele este un organ musculo-fibro-cartilaginos situate deasupra traheei si sub faringe,in care se deschide prin vestibulul laringian delimitat si de coroana laringiana.Forma laringelui:-piramida triunghiulara,cu baza ant-sup deschisa in hipofaringe si varful in continuare cu traheea in jos-fata post repreznita peretele anterior al hipofaringelui,fetele an-lat fiind acoperite de lobii lat aiglandei tiroide,de muschii subhioidieni si tegumentele cervicale ant.Raporturi:Ant lat:-(din suprafata spre profunzime)-pielea -pielosul gatului -aponevroza cervicala superfciala,aponevroza cervicala mijlocie ,ce prin unire formeaza linia alba cervicala si loja viscerala ce contine conductul laringo-traheal,faringo-esofagian si corpul galndei tiroide .Lateral:-scmPosterior:-coloana vertebrala(cv 5,6,7 cervicale)Post lat intre repliul faringo-epiglotic si pliul lui betz,-sinusul piriform ce are un etaj superior membranos si unul inferior cartilaginos.Scheletul laringelui:-este format din 3 cartilaje mediane(cricoidul,tiroidul si epiglota),2 aritonoizi situati lateral pe marginea superioara a pecetei cricoidului,pe varful aritenoidului gasindu-se cartilajele Santorini si in afara lor cartilajele Morgagni(wriesberg),cele sesamoide ant si post,cat si cele intra-aritenoidiene.Cricoidul:-este un cartilagiu de forma inelara,situate inferior sub forma de inel cu pecete ce sustine cartilajul tiroid si aritenoizii -suparf lui interioara corespunde spatiului subglotic , iar supraf ext prezinta 2 fatete articulare pt coarnele mici ale tiroidului , marg sup are 2 fatete oviode pt cartliajele aritenoide.Tiroidul-este situate deasupra arcului cricoidian fiind format din 2 lame patrulatere,unite anterior sub un unghie de 90 la barbati si 120 la femei, ce median are o proeminenta numita marul lui adam.-in ungiul format de lamele tiroidiene se insera extremitatea ant a corzilor vocale-marg post- se prelungeste sup cu coarnele sup si inf cu cele inf ce se artic cu cricoidulEpiglota-este o lama de cartilaj elastic subtire ,asezat inaintea orificiului sup al laringelui pe care il acopera in timpul deglutitiei-se fixeaza in unghiul cartilajului tiroid prin ligam. Lui boyles.Cartilajele aritenoide-au forma de piramida truing asezate pe fatetele articulare de pe marg sup a cricoidului-baza aritenoidului prez 2 apofize una ant vocala,pe care se prinde coarda vocala -una externa musculara asezata inafara laringelui ,pe care se insera mcricoaritenoidian post si latCartilajele accesorii sunt:cartilajele Santorini si cart.Morgagni.(din repliurile ariepiglotice)Articul. Crico-aritenoidine =unesc baza aritenoidului la marg superioara a cricoiduluiMembr. Crico-tiroidianaMembr. Tirohioidiana=intre hiod si marg sup a tiroiduluiLigam tiroaritenoidiene= in nr de 2 perechi si unesc apofiza vocala de unghiul cartilajului tiroidian.Muschii laringeluiMuschi intrinseci ai laringelui-muschi deschizatori ai orificiului glotic =m cricoaritenoidian post -m.inchizatori ai orificiului glotic=m cricoaritenoidian lat,interaritenoidian transvers -m.tensoriai corzilor vocale=m. Tiroaritenoidian,cricoaritenoidian Muschi extrinseci ai laringelui-apartinand org vecine: 1. m faringelui= m constrictor inf,stilofaringian,faringostafilin 2. m limbii=m lingual sup,m genioglos 3. m gatului=m sternotiroidian,tirohioidian,

68.ENDOLARINGELE

Configuratia interna a laringelui

Regiunea supraglotica limitata sup de coroana laringiana formata din epiglota,repliurile arirei epiglotice si aritenoizi,intre care se gaseste incizura aritenoidiana-vestibulul laringian are forma de palnie ant-epiglota ,post-incizura interaritenoidiana,lat-ventriculii morgagni

Regiunea glotica-delimitata de comisura ant,marg libera si fata sup a corzilor vocale si posterior spatiul dintre aritenoizi-spatiul glotic prez o portiune fonatorie(m.vocal) si una posterioara respiratorie Regiunea subglotica -sup-marg libera a corzilor vocale ,inf de marginea inf a cartilajului cricoidLat-muschiul cricoaritenoidian si inelul cricoidului

Mucoasa laringelui este constituita dintr-un epiteliu cilindric de tip respirator, pseudostratificat.Mucoasa contine glande seroase si mucoase si insule limfoide dezvoltate la nivelul ventricolului.

Vascularizatia laringelui-artera laringee sup = a. Tiroid . sup-artera laringee ant-inf-artera laringee post-inf= a tiroid. InfVenele: cele sup vji Mijl-v tiroid sup Post-inf- v tiroid inf.Limfatice :dreneaza in grupurile gangl carotidiene sup,mijl si inf.

Inervatia laringeluiNervii senzitivo-motori ai laringelui provin din n vag prin n laringeu sup (senzitiv,si motor pt m cricotiroidian) si inf(motor)Ansa lui Galien= anastomoza intre un nerv motor (n recurent) si un nerv senzitiv(n laringeu superior)Inervatie vegetativa vagala parasimpatica

69.CLASIFICAREA LARINGITELOR

LARINGITE ACUTE -laringita acuta debuteaza cu o stare de hipersestezie,tuse,jena fonatorie apoi raguseala,afonie completa,tuse latratoare ,insotita de dureri

LARINGITE ACUTE NESPECIFICE -Laringita catarala acuta(simpla,benigna) -laringita subglotica(striduroasa sau pseudocrupul) -epiglotita(supraglotita)-H. INFUENZAE TIP B -laringo-traheo-bronsita ac a copilului micLARINGITELE ACUTE SPECIFICE :din cursul bolilor infecto-contagioase: -difteria -scarlatina -febra tifoida -gripa -rujeola,varicela,tusea convulsiva -laringita aftoasa si HerpeticaLARINGITELE CRONICE

LARINGITA CRONICA NESPECIFICA-inflam difuza superficiala,nespecifica a mucoasei laringiene cu evolutie indelungata

-Laringita catarala cronica:-primul stadiu al inflamatiei cronice-Laringita cronica hipertrofica de aspect pseudomixomatos(edem reincke)-Laringitele pahidermice rosii:cordita pahidermica simpla,verucoasa,ulcer de contact,granuloamele,pahidermia interaritenoidiana.-Laringita pahidermica alba:placa de leucoplazie,forma exofitica

LARINGITELE CRONICE SPECIFICE

-Tuberculoza laringelui-forma clinica infiltro-ulcerativa -forma acuta ,miliara -Lupusul laringelui-Sifilisul laringelui

72. Laringita acuta catarala Reprezinta o inflamatie acuta a mucoasei laringiene, concomitenta sau secundara , determinata de agenti patogeni banali in cursul unor inflamatii ale arborelui respirator Etiopatogenie: Frig Umezeala Schimbarile bruste de temperature Tulb. Vasomotorii ale mucoasei Carente alimentare vitaminice Flora saprofita existent in anumite conditii poate deveni patogena( hyperemia mucoasei cu transudat apoi exudat si posibila supraadaugare de miozita sau artrita crico-ariterrnoidiana ca si diferite eroziuni ale mucoasei).Anatomie patologica-hiperemia mucoasei-transudat in tesut celular submucos cu leucocite celule rotunde -exudat mucus si muco-purulent

Simptomatologie:Este marcata de :o jena fonatorie ce merge pana la raguseala, fara dispnee. Starea generala nu este afectata, putand coexista rinita, faringita si traheo-bronsita.Laringoscopie ind,fibroscopie : o congestie difuza supraglotica si a corzilor vocale, eventual muco-purulente.La palpare: perceperea in reg laringiana a unui emfizem subcutanat poate decela prezenta unui traumatism cu sol de continuitate laringo-traheala sau o infectie cu anaerobi propaga de la o afectiune acuta faringo-laringiana si tiroidiana.Dg dif: laring supraglotica,aspirarea unui corp strain,diverse pneumopatii.

Complicatii -Apar la bolnavi cu stare generala alterata-sunt determinate mai ales de infectii streptococice sec.- complicatiile imbraca forme diferite: edem,abces,flegmon,pericondrita,condrita si comporta un prognostic sever atat prin stenozarea acuta a cavitatii laringiene cat si prin posibilitatea extensiei spre spatiile celulare ale gatului si mediastin- complicatiile se manifesta prin: febra ridicata, disfagie accentuate , tulb respiratorii care pot merge pana la stari de preasfixie,iar local prin tumifieri rosii si pliurile ariepiglotice si reg ariteonizilor.

Tratament laring acuta catarala:-repaus vocal timp de cateva zile 3-5-evitarea mediului nociv,al bauturilor reci,alcool,tutun-repaus la pat-antitermice-prisnite locale cu alcool,inhalatii cu sol tipizante,aerosoloterapie pt fluidifierea secretiilor,ains-antibioterapie:ampi,amoxi,cefalosporine gen 3,hemisuccinat/dxm,vitamine,regim hidric

76.Laringita cronica catarala

Reprezinta inflamatia difuza superficial a mucoasei laringiene, avand o evolutie indelungata.Clasificare Laringitele cornice nespecifice1.Laringita catarala cronica: este primul stadiu al inflamatiei cornice, reversibila prin tratament correct si laringoscopic prezinta o roseate difuza a vestibulului laringian si al corzilor vocale si secretii vascoase albicoase.2.laringita pseudomixomatoasa (edemul Reincke) apare la cei cu afectiuni laringiene la care se adauga fumatul si malmenajul.laringoscopic corzile vocale prezinta un edem alb translucid gelatinos,fara ingrosare de mucoasa sau cheratoza3.laringita pahidermice rosii: se manifesta prin disfonie permanenta are5 forme:-cordita pahidermica simpla-cordita pahidermica verucoasa(granuloasa)-ulcerul de contact-Granuloame-pahidermia interaritenoidiana4. laringita pahidermica alba: aparitia pe o zona de mucoasa inflamata rosie a unor zone plane sau exofitice albe keratinizatea. placa de leucoplazie se prezinta sub forma unei zone alb-sidefii situate in 1/3 ant a unei corzi vocale, in jur mucoasa fiind rosietica,fara limite nete intre ele.b. forma exofitica se prezinta ca o masa albicioasa denivelata cu baza larga de implantare ce proemina in ventricol, coarda vecina prezintand leziuni inflamatorii. Merge spre raguseala cu tulb de sensitive sub forma de hiperestezie.Tratamentul laringitelor cornice nespecifice:-suprimarea focarelor de infectie cronica-suprimarea factorilor iritativi si toxici-vaccinoterapie, vit A, inhalatii I aerosoli, alfachimotripsina -tratament chirurgical:laringoscopie cu laser sau in suspenise( in cazul unor degenerari maligne) Laringitele cronice specifice1.Tbc laringian: localizare secundara localizarii pulmonare, anatomopatologic se prezinta sub forma de infiltratie circumscrisa sau difuza cu noduli si posibile ulceratii . se gaseste sub forma productive,exudativa, miliara.2. Lupusul laringelui: este consecutiv celui al nasului si al faringelui.Simptomatologia este in general frusta, descoperita intamplator cu ocazia unei laringoscopii si confirmataprin prezenta cel. Lupice.Tratamentul consta in adm. De Vit D2 si calciu prin metoda charpy de 3ori/sapt. Cate 600000u.i,timp de 2-3 luni, apoi 600000u.i la 2 sapt timp de 3luni gluconat de calciu 0.50g/zi3.sifilisul laringian: se prezinta sub 4 forme ; primar, sec, tertiar si nervos, determinand diplegie resp.(sdr. Gerhardt) simptomatologia se manifesta prin disfonie, tulb resp. si disfagie. Prezenta rinitei,pemfigusului palmar si plantar cat si fisurile peribucale4.Scleromul laringelui : infiltrate mici , rotunde, situate pe o baza de tesut dur, scleros,characteristic fiind lispa ulceratiilor. Biopsia este obligatorie si determinant. Tratamentul consta prin adm. De Streptomicina 0.50-1 g/zi mai multe luni sub controlul audiogramei ori traheotomie in formele dispeizanteLaringita pahidermica rosie :Se manif prin disfonie aproape permanenta -laringoscopic: ingrosare a mucoasei de culoare rosieForme de prezentare: -cordita pahidermica simpla : corzile vocale sunt rosii,netede, ingrosate si acop de sceretii -cordita pahidermica verucoasa(granuloasa) frecv la femei, aspect nereg al marg libere a corzilor vocale dat granulatiilor rosii prezente ce se pot complica. -ulcer de contact este o pahidermie limitata la apofizele vocale aritenoidiene,datorita loviturii de cel de parte opusa cu aparitia unei ulceratii - granulomul aspect de mici tumori ,polipoide,rosii-violacei,form din tesut inflamator ap post-op sau intubatii prelungite cu localizare preponderanta la niv glutei cartilaginoase. - pahidermia interaritenoidiana : ingrosarea mucoasei interaritenoidine cu aspect de creasta de cocos,ce nu permite inchiderea glutei in fonatie.

Laringita pahidermica alba: aparitia pe o zona de mucoasa inflamata rosie a unor zone plane sau exofitice albe keratinizatea. placa de leucoplazie se prezinta sub forma unei zone alb-sidefii situate in 1/3 ant a unei corzi vocale, in jur mucoasa fiind rosietica,fara limite nete intre ele.b. forma exofitica se prezinta ca o masa albicioasa denivelata cu baza larga de implantare ce proemina in ventricol, coarda vecina prezintand leziuni inflamatorii.Mobilitatea corzii vocale se pastreaza.Este posibil transf maligna fiind considerata o stare precanceroasa. Merge spre raguseala cu tulb de sensitive sub forma de hiperestezie,arsuri si tuse cu hemaj preponderent dimineata.Laringoscopia ind ,dir sau suspendata pune dg.Tratamentul laringitelor cronice nespecifice:-suprimarea focarelor de infectie cronica-suprimarea factorilor iritativi si toxici-vaccinoterapie, vit A, inhalatii I aerosoli, alfachimotripsina -tratament chirurgical:laringoscopie cu laser sau in suspenise( in cazul unor degenerari maligne)

Corelatie anatomo-patologica si clinica in laringitele cronice.

Papilomul laringian al adultului este o tumora benigna cu o structura epitelio-conjunctiva cu tendinta spre hiperkeratoza, este adesea unic i mai rar doua-trei. Laringoscopic se evideniaza prezenta unui papilom muriform de culoare deschisa, de consistenta ferma, fixat la nivelul corzii vocale in zona 1/3 anterior. Papilomul adultului este apreciat ca o tumora benigna cu potenial malign (stare precanceroaasa) i in acest context se impune efectuarea examenului histopatologic i supravegherea bolnavului in timp.

Papilomatoza laringiana a copilului este o proliferare epitelio conjunctiva a mucoasei laringiene determinata virotic (virus Epstein Barr). Incidenta maxima de apariie este la varsta primei copilarii (2-6 ani);prin apariia disfoniei cu caracter permanent i evoluie progresiva, insuficienta respiratorie laringiana, tuse iritativa, la un copil afebril. Examenul laringoscopic evideniaza prezenta formaiunilor papilomatoase de aspect muriform, de culoare rosie, diseminate pe mucoasa faringo laringiana i mai ales pe corzile vocale. Tratamentul vizeaza ablaia papiloamelor pe cale endoscopic cu ajutorul pensei,vaporizare cu laser,crioterapie sau ultrasonoterapie. La cazurile cu dispnee accentuata se impune efectuarea traheostomiei, care poate fi pastrata pana la varsta pubertaii, cand se produce o ameliorare a situaiei prin cresterea in volum a laringelui.

Polipii laringelui=pseudotumori inflamatorii,solitare,cu suprafata mamelonata,in partea ant a marg libere a corzii vocale sau a comisurii ant,constituiti din t conjunctiv (mixomatos) sau vascular(angiomatos).pot fi : sesili sau pediculate.Simptomatologie:disfonie predominant,raguseala si rar dispnee cand sunt voluminosi.Laringoscopie: manevrea de identificare.Trat: chirg ,pe cale endoscopica,microchirurgie,laser.

Cancer de laringe

Trat neo laringian este complex atat chirg cat si radiochimioterapic,depinzand:- de forma anatomopatologica,-localizarea,-stad tumoral-acceptarea pacientului.

Se indica chirg functionala laringiana pt std precoce ,iar in caz de esec sau recidive se recurge la trat radiochimioterapic,chirg radical,laringectomie totala cu sau fara evidare ganglionara.

In stad I si II =terapie chirg cu laser si microchirg laringiana in suspensieIn std. II si III =terapie combinata chirg si radioterapicaIn std III si IV= trat de inductie chimioterapiaDoza de radiatii aplicata =6000-7000cGy.

In localizarile supraglotice ,trat indicat este: -std I =laser sau chirg functionala,laringectomii orizontale supraglotice de tip Alonso sau epiglotectomie Huet,in caz de esec aplicandu-se radioterapia. -std II =laringectomii subtotale supraglotice urmate de iradiere post op. -std III si IV = trat in sandwich cu chimioterapie + laringectomie tot +radioterapie. Evidari ganglionare. In localizarile glotice ,trat ind este: -std I :terapia endoscopica,microchirg laringiana cu laser sau diferite tehnici de chirg partial vertical functionala ca : -Cordectomia reprezentata de ablaia unei corzi vocale prin laringo fisura, dupa o prealabila traheostomie. Mai rar se efectueaza cordectomie pe cale endoscopica prin laringoscopie suspendata. - Laringectomia pariala fronto-laterala care vizeaza extirparea corzii vocale i parial a corzii vocale de partea opusa i comisura anterioara. - Hemilaringectomia verticala, care are ca scop asigurarea respiraiei i fonaiei laringine. - Laringectomia pariala orizontala supraglotic i epiglotectomia, are ca scop indepartarea formaiunii tumorale i conservarea fonaiei i respiraiei laringiene, cu o afectare temporara a deglutiiei (faza de readaptare). -std II trat de exereza endoscopic,microchirg cu laser sau metoda chirg functionala clasica -hemilaringectomie de tip Hautant,Guerrier. - std III =chimioterapie urmata de laringectomie totala cu evidare ganglionara radical si radioterapie postop. -std IV = terapie tip sandwich = chimio preop,laringectomie tot. cu evidare ganglionara radical si radioterapie.

.Din punct de vedere anatomo-clinic se poate vorbi de urmatoarele tipuri de tumori laringiene:1. Cancerul supraglotic afecteaza epiglota i vestibulul laringian (situat deasupra unui plan orizontal care trece prin benzile ventriculare).Debutul este relativ lent, prin senzaia de corp strain hipofaringian, durere usoara, odinofagie i apoi disfonie. Are tendinta la extindere spre zona glotic, baza limbii i sinusurile piriforme.Bogaia vaselor limfatice de la nivelul acestui etaj explic apariia precoce a adenopatiei metastatice .2. Cancerul glotic afecteaza coarda vocala, determina disfonie permanenta cu evoluie progresiva, tuse iritativa Laringoscopic se evideniaza tumora infiltro vegetanta care afecteaza coarda vocala in 1/3 anterior, cu tendinta la extinderea spre comisura anterioara. Mobilitatea corzii vocale se reduce treptat, devenind apoi imobila, dar tumora determina tarziu matastaze ganglionare datorita unei vascularizaii limfatice mai sarace. 3. Cancerul subglotic este de tip infiltrativ, stenozant reducand progresiv lumenul acestui etaj i apoi invadeaza corzile vocale i traheea.Dispneea este simptomul dominant, insoit apoi de disfonie i adenopatie metastatic Cancerul faringo laringian debuteaza la nivelul plicii ariteno epiglotice, cu invadarea peretelui faringo-laringian i apariia unei simptomatologii dominata de disfagie, odinofagie, apoi dispnee i adenopatie metastatic precoce, hipersalivaie cu miros fetid. Diagnosticul tumorilor maligne laringiene se stabileste pe baza anamneziei, examenului obiectiv, examenului radiologic i tomografic, examenului endoscopic, a biopsiei i examenului histopatologic.

Traheotomie clasif

Clasificare dupa sediul unde se practica traheo:-inalta inel 1-2,-mijlocie inel3-4 (transistmica-in prealabil ligature ismului tiroidian),-joasa 4-6 (indicate la copii micideoarece evita istmul tiroidei si stenoza subglotica).Laringotomia intercricoidotiroidiana(coniotomie)-in maxima urgent,in coma vigila cu cianoza intense, stop cardioresp.Este o trahetomie de scurta durata, nu o suplineste pe cea clasica-consta in sectiunea planuri superf sau a mmbr cricotiroidiene, sau introd provizorie a unui trocar sau ac sau folosirea unei truse special quick trade. Compicatii: emfizem mediastinal, subcutanat, pneumotorax, hemoragie, stenoza traheala,pericondrita sau condrita dupa coniotomie. Indicatii Interv chir de scurt circuitare a caii aeriene sub niv obst faring sau laring, prin care traheea este pusa in comunicare cu mediul extern.Scopuri: reduce spatial mort anatomic, aspirarea secretiilor arborelui traheo-bronsic, ventilatie pulm si artificial, izolarea caii digest de cea resp, manevra de urgent-necesit traheotom in obstr caiilor aeriene prin: procese inf/tumorale endo sau exocraniene prin compresie.Ind:1. Bypass pt caile aeriene obstruate:.tumori ce obstr faringe, laringe, trahee sup,malf cong ce det obstr laringelui,lez cu sau fara fractura laringelui sau trah,paralizie cordala bilat,lez postraumatice severe maxilofaciale, corp strain in CRS, lez infl a limbii faringe laringe trahee, arsuri;2.Necesitatea aspirare secretii din tract resp inf:tuse ineficienta postinterv toracoabd,bronhopneum,varsaturi si aspir de cont gastric;3.Necesar de oxygen in CRI:BPOC si hipoventilatie alveolara,depresii res cauzata de intox cu medic, droguri, traumatisme craniene, fracture costale,emfizem,paralizie perete thoracic,aectiuni frecvent implicate-Copil: laringita acuta din rujeola, lartingita subglotica,papilomatoza laringeana, corpi straini,traumatisme-Adult: traumatisme,tumori,stenoze laringo traheale, proc infl.

Complicatii si accidente:1. Traheomalacia 2. emfizem mediastinal, subcutanat, pneumotorax, hemoragie, stenoza traheala,pericondrita sau condrita dupa coniotomie.

CLasif otite ext :

Sunt inflamatii nespecifice ce intereseaza pavilionul,meatul si conductul auditiv extern sub forma unor dermite ce se pot asocial cu leziuni de condrita,pericondrita sau celulita.La niv pavilionului : A. bacteriene = 1.erizipel (dermita ac si contagioasa det de infectarea stafilococica a vaselor limfatice;la ex local se obs un placard rosu viu delimitat de bureletul lui Millian,f dureros cu adenopatie satelita ) 2. pericondrita(inflame subacuta a pavilionuluyi care atinge cartilajul si pericondrul ,manifestandu-se printr-un epansament subpericondral care suprima aportul nutritive)B. virale= zona zoster( eruptive cutanata eritematoveziculara pe traiectul intermediarului lui wriesberg)

La niv CAE: A. bacteriene = 1. Furunculul de conduct (inflame circumscrisa a foliculuilui pilosebaceu,de orig stafilococica fav de traumatisme ,lez de grataj.) 2. otita ext difuza (dermoepidermita acuta de etiolog stafilococica, streptococica) B. alergice = eczema auriculara(dermatoza erotemato-veziculoasa priginoasa difuza sau in placarde de cauza alergica-medic aplicate local,cosmetic uzuale) C. micotice = otomicoza (inflamatia tegumentului urechii ext prod de fungi aspergilus,candida albicans)

Othematomul=colectie sangvinolenta localiz la niv fosetei naviculare ,unde pericondrul este mai fragil si usor decolabil prin accidente sportive,iatrogene sau domestice.Trat = incizie in zona decliva ,drenaj si pansament compresiv pt a acola pericondrul la cartilaj.Se asociaza cu trat antibiotic pt a evita suprainfectia si aparitia pericondritei.Daca nu se intervine si nici nu se suprainfecteaza in timp se poate organiza fibro-conjunctiv deformand pavilionul ,av aspect conopidiform.