1.Managementul pacientului hipertensiv ( tot tratamentul pe scurt sau fiecare punct in parte cu amanunte) *+tratamentul igieno-dietetic care nu este precizat in curs

Anamneza:Valori ale TAStil de viata-consum de sare,grasimi,alcool,fumat,activitate fizica,obezitate la tineri,stressconsum de antiinflamatoare,corticosteroizi,anticonceptionale oraleAntecedente familialeAntecedente personale:AVC,ICC,BCI,diabet zaharat,boala renala,guta,dislipidemieTratamente antihipertensive anterioare si rezultate

Simptomatologie:vertij,tulburari de vedere,palpitatii,dispnee,durere toracica,cefalee,etc

Examen obiectiv:masurarea corecta a TA-determinarea IMC,circumferintei abdominale-examen cord,artere periferice,pulmonar,etc

Examene paraclinice:Glucoza plasmatica ( a jeun )Colesterol total,HDL,LDL,triglicerideAcid uric sericPotasiu sericCreatininaHemoleucogramaSumar de urina EKG-HVS-Sokolov-Lyon >3,5 mV,sau RavL >1,1 MvEchocardiografiaUltrasonografia carotidiana si femuralaGlucoza plasmatica postprandialaPRCMicroalbuminurieClearace la creatininaFund de ochiTeste aditionaleHemoglobina A1c (daca glucoza a jeune>102mg/dl,sau DZ)Proteinuria cantitativa (daca testul calitativ a fost pozitiv)K si Na urinar si raportul lorMonitorizarea TA la domiciliu si pe 24 de oreIndex glezna -bratEchocardiografie ,echografie artere periferice Teste de efortHolter EKG (aritmii)Examen fund de ochi (gr.III-IV)PWP ( viteza undei pulsului)

Stratificarea riscului cardiovascular (risc de evenimente cardiovasculare la 10 ani)

-factori de risc cardiovascular:a)neinfluentabili -sex(masculin) -varsta(>55B,>65F) -rasa(neagra) -AHC(boli cardiovasculare <55B,<65F)b)Influentabili -fumat -dieta(grasimi,alcool,sare,putine legume) -activitate fizica(sedentarism) -stress -obezitate(IMC>30kg/mp;CA>102cmB,>88cmF) -dislipidemie(col>190mg/dl;LDL>115mg/dl;HDL< 40/46mg/dl la B/F;TG>150mg/dl) -diabet(>126mg/dl;>198mg/dl postprandial) -boli renale

-diabet zaharat -leziuni subclinice de organ -boala cardiovasculara sau renala constituita

Tratamentul complex al HTA-valori tinta:Tas < 140 mm Hg Tad < 90 mmHg-complex (modificarea stilului de viata, trat.medicamentos, trat.factorilor de risc)-influentat de-varsta,rasa,sarcina -profil clinic(Dz,obez,SM) -atingere subclinica de organ -evenimente cardiovasculare-diabet zaharat TA <140/80 mmHg

1) Igieno-dietetic: Scaderea in greutate Reducerea aportului de sare<5g/zi Limitarea consumului de alcool<20-30ml/zi Activitate fizica (30-45 min/zi) Aport de legume si fructe crescut ( K ) Reducerea aportului de grasimi Renuntare la fumat Consum de peste,ulei de peste ( acizi omega 3 polinesaturati )

2) Medicamentos:

Diuretice-tiazidice:hidroclorotiazida

-tiazid-like:indapamida -spironolactona,eplerenona -de ansa:furosemid-Blocantii canalelor de calciu (nifedipina,amlodipina,felodipina,nitrendipina;verapamil,diltiazem)-Inhibitorii enzimei de conversie (captopril,enalapril,perindopril,fosinopril,ramipril,quinalapril,zofenopril)-Blocantii receptorilor de angiotensina (telmisartan,candesartan,losartan,irbesartan)-Inhibitori de renina(aliskiren)-Betablocante(nebivolol,carvedilol)-alte clase-alfa blocante:doxazosin,prazosin -antiadrenergice cu actiune centrala:clonidina,metildopa,moxonidina -modulatori ai R imidazolici(rilmenidina)-tratament antiagregant plachetar-tratament hipolipemiant-tratamentul diabetului zaharat-tratamentul hiperuricemiei

-Monitorizarea pacientului hipertensiv(la 3 luni-risc aditional inalt si foarte inalt,la 6 luni-risc aditional mic si mediu)

2.stratificarea riscului cardio-vascular:

3.factori de risc cardio-vasculari:a)neinfluentabili -sex(masculin) -varsta(>55B,>65F) -rasa(neagra)

-AHC(boli cardiovasculare <55B,<65F)b)Influentabili -fumat -dieta(grasimi,alcool,sare,putine legume) -activitate fizica(sedentarism) -stress -obezitate(IMC>30kg/mp;CA>102cmB,>88cmF) -dislipidemie(col>190mg/dl;LDL>115mg/dl;HDL< 40/46mg/dl la B/F;TG>150mg/dl) -diabet(>126mg/dl;>198mg/dl postprandial) -boli renale

4.modificari subclinice de organ la pacientul hipertensiv:1) cardiace si vasculare:-EKG –LHV- Sokolow-Lyon>3,5mV, RaVL>1,1mV-test de efort (ischemia cardiaca)-echo – LHV (LVM index B>115g/mp; F>95g/mp)-ingrosarea peretelui arterial ( IMT >o,9mm)sau placi aterosclerotice-RMN (apreciere dimensiuni si masa VS)-viteza undei pulsului >10 m/s-index glezna-brat<0,92) afectara renala:

Microalbuminurie (30 – 300 mg/24h) GFR= 30 – 60 ml/min/1,73mp Hiperuricemie (corelat cu nefroangioscleroza) Cistatin C (prognostic biomarker pt risc de BCR)

3) afectare cerebrala: RMN(infarcte silentioase lacunare,microsangerari,hiperreflectivitatea sunbstantei

albe) Testarea functiei cognitive Retinopatia hipertensiva (nedovedit)

5.afectarea clinica de organe tinta la pac. Hipertensiv: Boala cerebrovasculara ( AIT,AVC ) Patologie cardiaca ( IMA,angina,reperfuzie,ICC) Boli renale ( nefropatie ,creatinina>1,4/1,5

mg/ml F/B;proteinurie>300 mg/24h) Boala vasculara periferica Retinopatie avansata:hemoragii,edem papilar,exudate

6.factori predictivi pt evolutia nefavorabila:-Tas >180mmHg,si/sau Tad >110mmHg-Tad <70mmHg-variabilitatea HTA-profil HTA nondipper(scaderea nocturnaTA cu mai putin de 10%,sau cresterea TA nocturn)-presiunea pulsului ≥60 mmHg (Tas-Tad media pe 24 ore)-diabet-dislipidemie (nivel chol)-sindrom metabolic,obezitate abdominala(>102cm B,>88cm F)-hiperuricemie ( >7 / 5mg/ml B/F )

-sleep-apnee-afectari subclinice de organ sau boala CV sau renala cunoscuta-microalbuminuria-medicamente (AINS,AIS,eritropoetina,ciclosporina)-leziuni renale(nr.redus de nefroni)-agenezia renala,subponderabilitate la nastere-PRC-slaba aderenta la tratament

7.HTA rezistenta la tratament: HTA necontrolata de masuri nefarmacologice si tratament antihipertensiv cu 3

medicamente hipotensoare,dintre care unul este diuretic,utilizate in doze si asocieri corespunzatoare

Excluderea HTA secundara (endocrinologie,neurologie,apneea de somn),medicamente ce cresc TA,neaderenta la tratament,HTA de cabinet,masurare incorecta

Raportata la 5-30%din pop(real 10%) Asociere de peste 3 antihipertensive (se adauga diuretice

antialdosteronice,blocante alfa1de tip doxazosin) Stimularea baroreceptorilor carotidieni Denervarea renala(distrugerea bilaterala a nervilor localizati de-a lungul arterei

renale cu ajutorul cateterelor de ablatie prin radiofrecventa introduse percutanat la nivelul arterei femurale)

Abordarea invaziva-cazuri de HTA rezistenta adevarata,TA≥160/100mmHg

8.HTA secundara-cauze: Boala renala parenchimatoasa : rinichi polichistici ,

hidronefroza,GNA,GNC,PNC,nefropatia diabetica HTA renovasculara : stenoza de artera renala,vasculite sistemice,

compresiuni extriseci ale aa.renale Endocrina :feocromocitom,sd.Cushing,hipertiroidism,hiperaldostero-nism

primar,acromegalie Cardiovaculara:coarctatie aorta,insuficienta aortica Neurologica : tumori,encefalita,sleep apnea,tetraplegia,pofiria Medicamentoasa : contraceptive,corticosteroizi,eritropoietina,

ciclosporina,sol.oftalm,nazale,antitusive / cocaina,alcool Stress acut : arsuri,pancreatite,postoperator,postresuscitare Cresterea volumului intravascular

9.sdr. metabolic-criterii de definitie: Obezitate abdominala >94cm(102cm) la B ;> 80cm (88cm) la F

Plus 2 criterii de mai jos: Trigliceride plasmatice >150mg/dl HDL-colesterol <40mg/dl la B ;<50mg/dl F Glucoza plasmatica >110mg/dl TA >130/85 mmHg

10.principalele urgente hipertensive (enumerare):Definitie:sd.clinic caracterizat prin cresterea severa,brusca si persistenta a TAs > 200mmHg si/sau Tad > 120mmHg insotita frecvent de deteriorare acuta a organelor tinta.-Encefalopatie hipertensiva-Eclampsia

-Hemoragia intracerebrala si subarahnoidiana-AVC(Infarct cerebral aterotrombotic)-EPA-Infarct ,ischemie miocardica-Disectia acuta de aorta-IRA-Retinopatia hiperensiva stadiul III-IV-Criza catecolaminica-Rebound la clonidina sau betablocante

11.principii e tratament in urgentele hipertensive:-evaluare clinica si paraclinica(cardiov,renal,neuro,oftalmo)-reducerea TA cu 25% (ore),apoi in 24 ore Tad <100 Hg(excp.coarcta-tie de aorta,ischemie coronariana)MEDICAMENTE-nitroprusiat de sodiu 0,5-10 µg/kg/min,se creste la 5-10 min (intox )-nitroglicerina 5-100 µg/kg/min,se creste la 3-5 min( ! hTA )-labetalol 0,5-2 mg/min-betablocante (esmolol )-nicardipina 5- 15 mg/ora-IEC ( enalapril 1,25-5 mg la 6 ore ;captopril perling )-hidralazina 10-20 mg ( I:gravida,CI:AVC)-diazoxid 15-30mg/min (rar)-furosemid 40-120 mg ; bumetanida 1-5 mg-fentolamina 2-5 mg la 5-10 min ( feo,rebound clonidina,cocaina)

12.principii de tratament in criza hipertensiva: Evitarea scaderii rapide a TA,

poate conduce la hipoperfuzie cerebrala si cardiaca (scaderea abrupta > 25% a TA depaseste autoreglarea cerebrala a TA

Reducerea initiala a TA cu 25% se realizeaza in 1-4 ore, cu o scadere mai putin abrupta a TA/in 24 ore a TA pana la TAD = 100 mm Hg

Exceptie 2 situatii cand TA trebuie scazuta repede: disectia de aorta si IM Tratament:

Majoriutatea pacientilor pot fi tratati oral cu scaderea gradata a TA Prima linie a medicatiei trebuie sa fie beta-blocantele (daca nu sunt

contraindicate), diuretic tiazidic, doza mica de BCC Se va evita nifedipina sublingual

Terapia de lunga durata Se investigheaza cauza crizei HTA Selecteaza tratamentul eficient si bine tolerat.

Se explica pacientului de ce e importanta terapia de lunga durata Se incearca reducerea factorilor de risc prin

sfatuirea pacientului sa opreasca fumatul, controlul optim al diabetului, dieta adecvata in colesterol

Monitorizeaza pe durata lunga TA

13. sdr.coronariene acute-diagn.Diagnosticul (semne si simptome)Anamneza + examen clinic:

durere retrosternala de intensitate mare, cu caracter constrictiv sau de apasare, cu iradiere spre gat si membrele superioare, insotite de

simptome asociate: transpiratii profuze, dispnee, fatigabilitate, vertij, greata sau varsaturi.

examenul obiectiv - nespecific, auscultatia poate decela zgomot 3 prezent (S3), se poate observa dilatatia venelor de la baza gatului (turgescenta

jugularelor), edem pulmonar, suflu de regurgitare mitrala nou sau mai intens ca pana acum, suflu de

DSV (cazurile cu prezentare tarzie-ruptura de SIV).Paraclinic:

Modificari ECG – subdenivelare de segment ST si negativarea undei T in AI/NSTEMI. Modificari ECG cu supradenivelare de segment ST de mai mult de 1 mm, in 2

derivatii invecinate, sau HBAS in STEMI inferior: D2, D3, aVF anterior: V1-V6 antero-septal: V1-V3 lateral: D1, aVL, V4-V6

Modificari ECG cu subdenivalare de segment ST mai mare de 1 mm in V1-V3 pledeaza pentru STEMI posterior

Biomarkeri cardiaci: CK, izoenzima sa CK-MB, troponina I (TnI) sau T (TnT) si mioglobina: TnI sau TnT sunt specifice afectarii cardiace si cresc la 4-6 ore, scad treptat pana

la ziua 10. Au specificitate buna cu implicatii prognostice CK-MB crestere rapida in 4-6 ore cu scadere rapida in 36-48 ore. Se recomanda evaluarea lor la fiecare 6-8 ore in primele 24 ore.

Ecocardiografia poate vizualiza tulburari de cinetica globala si segmentara/regionala, se poate determina functia sistolica a VS, iar daca aceasta este scazuta,

prognosticul este mai prost.Daca diagnosticul este nesigur, se va apela la ecocardiografie, RMN cord pentru diagnosticul diferential cu disectia acuta de aorta sau embolia pulmonara.Proteina C Reactiva este de mare sensibilitate si poate ajuta la identificarea pacientilor cu risc inalt si leziuni complexe asociate.Factorul natriuretic cerebral (BNP) este predictor independent al mortalitatii in NSTEMI.Imagistica

Imagistica perfuziei miocardice efectuata cu ajutorul scintigrafiei cu thaliu, teste de efort, teste farmacologice sau ecocardiografice cu dobutamina.

14.sdr coronariene acute-dd (*+durerea musculo-scheletala/de perete toracic)Diagnostic diferentialCardiac:

pericardita, miocardita

B. aortei: disectia acuta de aorta

B. pulmonare: embolie pulmonara

B. gastrointestinale: afectiuni esofagiene, colecistita acuta

15.trat. in sdr. coronariene acute:Masuri generale:

Tratamentul STEMI necesita reperfuzia imediata a vasului ocluzionat. Tratamentul AI/NSTEMI implica stabilizarea placii instabile si a trombocitelor

activate.Strategia invaziva precoce, in comparatie cu strategia conservatoare, inseamna beneficiu, atat in privinta mortalitatii cat si a morbiditatii.Medicatie:

Aspirina (AAS) se administreaza cat mai precoce si continua pe perioada nedeterminata. Doza initiala va fi intre 162-325 mg (Clasa I)

Clopidogrel se va administra intr-o doza de 75 mg/zi, in caz de intoleranta la AAS, sau cand nu se planifica terapie interventionala: se va intrerupe cu cel putin 5-7 zile inainte CABG elective pentru a reduce

riscul de sangerare (Clasa I). Se va continua o luna in cazul implantarii MBS si 12 luni in cazul DES-stent

farmacoactiv. Terapia antianginoasa cu nitrati si beta-blocante se va initia in momentul in care

starea hemodinamica a pacientului o va permite Nitratii se vor evita in caz de

hipotensiune (Tas<90 mm Hg), in cazul suspiciunii de VD (VD), sau in cazul administrarii prealabile recente de inhibitor de PDE-5, precum

sildenafilul. Beta-blocantele scad ischemia miocardica prin reducerea consumului de oxigen al

miocardului. Tinta terapiei este o frecventa cardiaca de 50-60 batai/min in repaus

Sulfatul de morfina iv este analgezic, in doza de 2-4 mg la intervale de 5-15 minute.

Calciu blocantele fac parte din treapta a 2-a de terapie la pacientii cu contraindicatie la beta-blocante sau in cazul in care beta-

blocantele si nitratii nu amelioreaza simptomele de ischemie. Se prefera in angina Prinzmetal sau in vasospasmul indus de cocaina. Se evita in cazul de disfuctie VS, bloc atrio-ventricular, prezenta semnelor

si simptomelor de insuficienta cardiaca congestiva. Oxigenoterapie, 4-6 l/min. Heparina nefractionata (UFH) sau heparina cu greutate moleculara mica (LMWH)

cu administrare subcutanata se va asocia terapiei cu aspirina sau clopidogrel (Clasa I).

Enoxaparina este de preferat inaintea HNF, in absenta insuficientei renale sau ion cazul abordarii nechirurgicale

(CABG), in 24 ore de la debutul AI/NSTEMI. (Clasa Iia). Inhibitorii directi de trombina: bivalirudina,

reprezinta o alternativa acceptabila la HNF, mai ales in cazul trombocitemiei induse de heparina:

antagonistii glicoproteinei GP Iib/IIIa trombocitare e administreaza aditional la terapia cu AAS si heparina, daca

in conduita terapeutica este inclus si cateterismul precoce si angioplastia (clasa I)

eptifibatide sau tirofiban

se va administra la pacientii cu ischemie in curs, troponina crescuta sau alte modificari cu risc mare in ciuda atitudinii terapeutice conservative (Clasa IIa).

Abciximab este rezervat pacientilor cu intervewntie percutana PCI primara. IECA sunt indicati in

disfunctie de VS (FE<40%), in IM anterior, in congestie pulmonara, acestia imbunatatind supravietuirea si reducand remodelarea miocardica.

Blocantii receptorilor de angiotensina ARB, reprezinta o alternativa la pacientii cu intoleranta la IECXA.

Terapia normolipemianta cu inhibitori de HMG-CoA reductazei (statine) se initiaza inainte de determinarea nivelelor lipidice (tinta: LDL,100 mg/dl,

LDL,70 mg/dl la pac cu risc crescut). Antagonistii aldosteronici, spironolactona, eplerenona,

se vor administra la pacientii postinfarct cu ICC in absenta disfunctiei renale sau a hiperpotasemiei.

Aritmiile ventriculare semnificative se vor trata cu amiodarona. administrarea profilactica a agentilor antiaritmici, precum flecainida (clasa

IC) pentru EXV se asociaza cu mortalitate crescuta. Fibrinoliticele, precum alteplaza (tPA), reteplaza (rtPA), tenecteplaza (TNK),

administrate in STEMI scad mortalitatea si imbunatatesc functia VS. se administreaza in primele 12 ore dupa debutul simptomelor in prezenta supradenivelarii ST mai mari de 1 mm in 2 derivatii invecinate

sau HBAS nou in absenta contraindicatiilor. In primele 3 ore se prefera PCI,

in special daca pacientii cu STEMI au risc mare de soc cardiogen, hemoragie.

Nu exista beneficii ale tratamentului fibrinolitic in AI/NSTEMI. Diureticele, precum furosemidul,

in cazul prezentei semnelor si simptomelor de ICC. Dobutamina

2-20 micrograme/kg/min iv, la TAs intre 70-100 mm Hg, in prezenta semnelor de edem pulmonar acut sau soc cardiogen cu debit

cardiac scazut Dopamina

5-15 micrograme/kg/min iv in prezenta semnelor si simptomelor de soc.

In IM de VD se administreaza solutii iv. Pentru normalizarea glicemiei: insulina Prima linie

In STEMI sau IM-HBAS nou obiectivul primar este terapia prin reperfuzie Beneficiile aduse de reperfuzie au fost mai mari la cei tratati mai devreme. Strategia precoce prin interventie coronariana percutana (PCI) a redus

semnificativ riscul mortalitatii, IM nonfaatal si ischemia recurenta in prezenta facilitatilor terapeutice se prefera angioplastia coronariana imediata si

PCI cu timp usa-balon 90 minute. Strategia invaziva precoce este benefica si in AI/NSTEMI,

mai ales la cei cu risc mare cum ar fi

angina/ischemia recurenta la efort fizic redus cu sau fara simptome de ICC,

in ciuda terapiei antiischemice, la nivele ridicate ale TnT sau TnI, subdenivelare ST noua, instabilitate hemodinamica, tahicardie ventriculara sustinuta, PCI in ultimele 6 luni sau inainte de CABG.

Monitorizare: Pacientii vor fi reevaluati dupa 2-4 saptamani de la externare, din punct de vedere

al statusului functional, prezenta simptomelor cardio-pulmonare. Se va evalua - cu scop orientativ –

toleranta la efort post IM, pentu stabilirea intensitatii programelor de exercitii fizice dupa externare.

Prognostic Pacientii cu functie ventriculara redusa (FE<35%) la cel putin o luna

post IM, sau care prezinta aritmii ventriculare semnificative hemodinamic la mai mult de 2 zzile dupa IM,

prezinta indicatie de defibrilator cardiac implantabil (ICD) datorita riscului mare de moarte subita cardiaca prin aritmii ventriculare maligne.

Complicatii Ruptura de sept ventricular, in era pretrombolitica era 1-2%, de

obicei in ziua 2-5 post IM. Apare la varstnici, femei, hipertensivi, IM anterior, clasa Killip mare

la prezentare Regurgitare mitrala Ruptura cardiaca apare la 3% dintre pacienti (90% in primele 2

saptamani) Pseudoanevrism Soc cardiogen Insuficienta VD dupa IM de perete inferior Anevrism ventricular Aritmiile pot afectga pana la 90% dintre pacientii cu IM Pericardita precoce apare la 10% dintrte pacientii cu IM. Pericardita tardiva sau sindromul Dressler apare pana la 8

saptamani dupa IM.

16.EPA-diagn (rar): Evaluarea initiala rapida

La pacientul are stare generala alterata (nu poate vorbi, hipoxic, TAs<100mmHg) – incepe tratamentul imediat

La pacientul stabil – oxigenoterapie, diuretic Investigatii urgente:

ECG: Tahicardie sinusala (cea mai frecventa), aritmii cardiace: FA, TSV, TV, modificari de segment ST (STEMI, NSTEMI, AI), boala cardiaca (HVS, B mitrala)

Rx toraco-pulmonara: confirma dg: hiluri largite, colectie pleurala, linii Kerley B, cardiomegalie. Se exclud pneumotoraxul, TEP, sindroamele de condensare.

Gazele sanguine: tipic, scaderea PaO2, PaCO2 poate scadea (hiperventilatie), sau creste (in functie de severitatea edemului pulmonar)

Hemoleucograma: anemie, leucocitoza – factorul precipitant Ecocardiografie: evaluare functiei VS, anomalii valvulare,

17.EPA-trat (rar) Monitorizarea pacientului

Pacientul in pozitie sezand in pat Oxigenoterapie pe masca, CPAP sau ventilatie mecanica daca dispneea nu

poate fi imbunatatita Tratamentul aritmiilor ce determina instabilitate hemodinamica

Management: Diamorfina 2,5-5 mg iv Metoclopramid 10 mg iv Furosemid 40-120 mg iv lent Acces venos si ex. paraclinice: hemoleucograma, biochimie, enzime

cardiace Daca Tas > 90 mm Hg, iar pacientul nu are Sao:

o NTG slg, 2 pufurio NTG pev 1-10 mg/h,

creste viteza la fiecare 15-20 min, masurarea TA (obiectiv TAs = 100 mm Hg)

Monitorizeaza pulsul, TA, frecventa respiratiilor, saturatie de O2

18.disectia de aorta (putin probabil): Definitie:urgenta medico-chirurgicala ce consta in ruptura intimei (>90% cazuri) si

clivare longitudinala de-a lungul mediei aortei prin coloana de sange care patrunde sub presiune la nivelul orificiului intimalsi separa intima de adventice, creand un al doile lumen (lumen fals).

Rareori evenimentul initial este hemoragia in interiorul tunicii medii urmata de ruptura intimei.

Afectiune rara. Barbatii sunt mai afectati. Frecvent intre 60-70 ani.

Factori predispozanti: HTA, fumatul, dislipidemia, cocaina bolile de t conjunctiv (Sd Marfan, Sd Ehlers Danlos,) Afectiuni vasculare ereditare (bicuspidia Vao, Coarctatia de Ao) Inflamatia vasculara (arterita cu celule gigante, arterita Takayasu, B

Behcet, Luess) Traumatismele prin decelerare (accidentele de masina, caderiel) Sarcina, Iatrogene (cateterismul, chirurgia cardiaca)

Diagnosticul rapid al DAo=important (nu orice durere toracica intensa este IMA). Tromboliza in DAo=contraindicatie absoluta.

Clasificare: in functie de durata evolutiei

- acuta (diagnostuicata < 2 saptamani de la debut) - cronica

in functie de localizarea sediului rupturii intimei si intinderea hematomului disecant: De Bakey:

disctii proximale (ruptura localizata la nivelul Ao ascendente): tip I (se extinde la nivelul intregii aorte) si II (hematomul se extinde pana la nivelul originii trunchiului brahio-cefalic)

disectii distale: tip III, sub nvelul a. subcalvii stg. Task Force Report on Aortic Dissection, ESC, 2001

clasa I: fald intimal intre lumenul fals si cel adevarat clasa II: ruptura intimei cu formarea de hematom intramural clasa III: disectie minima, leziune intimala limitata, fara hematom clasa IV: placa aterosclerotica rupta cu ulceratie si hematom intramural clasa V: disectie traumatica/iatrogena

Clinic - durerea (90%): brutala, f severa, iradiere (ISV, lombar), migratorie

(extensia disectieiA) - Sincopa (ruptura aortei in sacul pericardic su tamponada cardiaca

secundara) - moarte subita

Obiectiv: - stare de soc, extremitati reci, cianotice, transpiratii, TA crescuta (diferenta

TA intre extremitati) - absenta/diminuarea pulsului pe arterele principale - insuficienta aortica (50%) – suflu de Rao - alte semne: IM (compresia coronarelor)BAV (disectie de SIV) - neurologice: AVC, parapareza ischemica (cu anestezie pentru durere,

temperatura) - sindrom mediastinal – obstructia VCS - anemie, oligurie, anurie - febrilitai prelungite (substante pirogene din peretele aortic)

Paraclinic: ECG: diagnostic diferential cu IMA Rx toracica: largirea mediastinului superior, dubla opacitate a aortei,

deplasarea traheei, esofagului Ecografia – importanta pentru disectia proximala (fald intimal oscilatoriu),

dilatatia radacinii aortei (>42 mm), viteze diferite in cele 2 lumene TC: acuratete de 90% diagnostica: evidentiaza faldul intimal si cele 2

lumene, deplasarea calcificarii intimei, largirea conturului aortei, revarsat pericardic

Aortografia: importanta, cand se va interveni chirurgical (dublu lumen) RMN

Diagnostic diferntial IMA: greu de diferentiat: - durerea e mai brusca - persistenta HTA - manifestari neurologice, CV anterior absente - aparitia revarsat pleural, pericardic IAo acuta Tumori mediastinale Miocardita acuta TEP

Evolutie 40% pacienti deces – primele 24 h 50% pacienti deces – dupa 48 h 80% pacienti deces – dupa 2 saptamani

Tratament Obiectiv:

Oprirea progresiei disectiei. Indicatii pe chirurgie: disectia proximala acuta, disectia acuta distala

complicata cu ruptura/iminenta de ruptura, extinderea disectiei spre AA, insuficienta aortica

Contraindicatii: disectia veche de peste 1 luna, disectia tip III Medicmentos:

- combaterea durerii (scaderea TA, opiacee) - scaderea imediata a TA (TAS = 100-120 mm Hg), scaderea puterii de

contractie a VS: - beta blocant iv (scade AV 60-70 bpm) - Nitroprusiat de sodiu - Vd in absenta beta-blocadei cresc contractilitatea miocardica

19.TEP-diagn. (rar):

Ocluzia uneia sau mai multor ramuri ale arterelor pulmonare, cu trombi formati si migrati din sistemul venos profund al membrelor inferioare sau din cordul drept.

Asociat cu TVP ca Boala trombo-embolica. Simptome:

- debut brusc, durere toracica, pleuritica, asociata cu dispnee si/sau hemoptizii - TEP masiv – soc TEP trebuie suspectat la orice pacient cu factori de risc pentru TVP, sau cu TVP

prezenta Obiectiv:

tahicardie si tahipnee, hTA in prezenta jugularelor turgescente semne de HTP: P2 accentuat si dedublat, jugulare turgescente, suflu sistolic de IT, S3

de VD, regurgitare pulmonara cianoza: TEP mare frecatura pleurala, colectie pleurala tromboflebita de mi subfebrilitati

Paraclinic: ECG- tahicardie, S1Q3T3, Deviatie axiala dreapta QRS, BRD (doar daca TEP masiv) RX:

normal, in contextul tablou clinic respirator sever hemidiafraagm ascensionat, mici colectii pleurale

HLG: leucocitoza cu neutrofilie, usoara crestere a CK, Tn Ecocardiografie:

exclude alte cause de HTP (IMA, tamponada) VD dilatat, dilatartea AP, regurgitare tricuspidiana

D-Dimeri: sensibili, dar nespecific (sarcina, traumatisme, varstnici, tumori) CT spiral (angio CT) cu subst de contrast

evidentierea directa a trombului pana la nivelul ramurilor segmentare (imagine lacunara de dimensiuni variabile in lumenul arterial)

scintigrafia pulmonara:

scintigrafia de perfuzie cu defectede captare, cu aspect normal la scintigrama de ventilatie

Angiografia pulmonara – gold standard – cand diagnosticul neinvaziv este echivoc