Studiul_ficatului

2

POSDRU 86 / 1.2 / S / 63815 e-Mediqual

MODUL INTEGRATIV

PENTRU STUDIUL FICATULUI

Coordonatori (în ordine alfabetică):

Doina Azoicăi, Gheorghe Balan, Irina Draga Căruntu, Cristina

Dumitriu, Carmen Dorobăţ, Laura Gheucă Solovăstru, Beatrice Ioan,

Florin Dumitru Petrariu, Ovidiu Petriş, Ionela Lăcrămioara Șerban,

Dragomir Nicolae Șerban, Bogdan Ionel Tamba, Eugen Târcoveanu,

Traian Țăranu

Editura “Gr. T. Popa”, U. M. F. Iaşi, 2012

3

Despre această carte

Educaţia medicală contemporană menţine o structură curriculară de tip

tradiţional, liniară, cu prezentarea informaţiei şi dobândirea cunoştinţelor şi

deprinderilor în cadrul unor discipline de studiu, în mod treptat în ansamblu, de la

bazele structurale fizico-chimice şi fiziologice, la mecanismele patogene şi în sfârşit

la diagnostic şi tratament. Pe acest fundal se caută soluţii pentru abordarea

aspectelor inter-disciplinare și trans-disciplinare şi se încearcă diverse variante de

structurare modulară a unor discipline sau chiar grupuri de discipline. Astfel apar

curricule medicale cu diverse elemente şi/sau aspecte neliniare. Nu este o surpriză

intensitatea cu care cele mai renumite şcoli medicale din lume abordează problema

reformei curriculare, cu un accent deosebit pe aspecte integrative şi non-liniare, în

SUA multe din aceste instituţii de prim rang fiind chiar reunite într-un grup inter-

universitar dedicat reformei curriculare. Aceste tendinţe de reformă curiculară duc

uneori la structuri complet noi, în care disciplinele de studiu dispar ca entităţi

academice, fiind înlocuite de o anumită secvenţă de macromodule orientate pe

sistemele funcţionale ale corpului uman; în cadrul fiecărui astfel de macromodul

subiectele sunt abordate intens integrativ, de la structuri şi funcţii normale la

explorare, patologie şi terapie. Experţii în domeniul curriculei medicale şi

reformării acesteia consideră că există principii de urmat şi scopuri de atins, cum

ar fi o tot mai bună integrare teorie-practică şi fundamental-clinic, dar nu există

reţete reformatoare general valabile, ci fiecare şcoală medicală trebuie să-şi

dezvolte calea pe care o consideră cea mai adecvată scopurilor definite şi

condiţiilor particulare de moment. În acest context, cinci şcoli de medicină cu

tradiţie din România s-au reunit cu valoroasele şcoli din Szeged şi Viena în cadrul

proiectului european regional “e-Mediqual”, ce urmăreşte mai multe aspecte ale

excelenţei academice în medicină, printre care reforma curriculară deţine un loc

primordial. Atelierele de lucru şi școlile de vară pentru cadre didactice şi/sau

studenţi sunt printre metodele folosite în cadrul proiectului menţionat. Această carte

reprezintă unul din rezultatele organizării unei astfel de şcoli de vară în cadrul

proiectului “e-Mediqual”, de către Facultatea de Medicină de la Universitatea de

Medicină şi Farmacie “Grigore T. Popa” din Iaşi. Aşa cum arată titlul cărţii,

identic cu al şcolii de vară, precum şi programul acesteia, cartea este tocmai

4

materialul primar de suport pentru abordarea didactică a problematicii hepatice

într-o cheie modulară multi-disciplinară, în sensul tendinţelor către curricule

medicale integrative şi chiar non-liniare. Astfel, cartea de faţă şi cuprinsul şcolii de

vară se constituie într-un bun exemplu şi prim exerciţiu referitor la posibilitatea,

avantajele şi limitele introducerii unor module de studiu inter-disciplinar cu

integrare avansată teoretic-practic şi fundamental-clinic. Sursele bibliografice şi

mai ales experienţa şi nivelul profesional şi academic al autorilor sunt garanţia

acurateţei, calităţii şi utilităţii acestui volum. Mai mult, indiferent de calea pe care

va evolua reforma curriculară în şcolile medicale din România, cartea devine un

bun instrument de lucru pentru studenţi şi cadre didactice, care pe lângă informaţia

conţinută oferă şi o altă modalitate de abordare a studiului ficatului.

Prof. Dr. DOINA AZOICĂI

Manager Regional Proiect e-Mediqual

Decan al Facultăţii de Medicină, U. M. F. “Grigore T. Popa” Iaşi

5

CUPRINS

CAPITOLUL I.

PROCEEDING DE ANATOMIE MACROSCOPICĂ

ŞI DISECŢIE A FICATULUI 9

CAPITOLUL II.

PROCEEDING DE HISTOLOGIE ŞI HISTOPATOLOGIE HEPATICĂ 58

CAPITOLUL III.

PROCEEDING DE FIZIOLOGIE HEPATICĂ 77

CAPITOLUL IV.

PROCEEDING DE FIZIOPATOLOGIE HEPATICĂ 96

CAPITOLUL V.

EVALUĂRI BIOCHIMICE UTILE

ÎN EXPLORAREA HEPATICĂ 109

CAPITOLUL VI.

PROCEEDING DE FARMACOLOGIE GENERALĂ A FICATULUI 126

CAPITOLUL VII.

ABILITĂȚI CLINICE DE BAZĂ 142

CAPITOLUL VIII.

MODUL INTEGRATIV PENTRU STUDIUL FICATULUI

SIMULARE CLINICĂ 164

CAPITOLUL IX.

ABILITĂȚILE DE COMUNICARE ÎN MEDICINĂ-

PREMIZĂ A SUCCESULUI RELAȚIEI MEDIC-PACIENT 174

CAPITOLUL X.

SEMIOLOGIA FICATULUI 179

6

CAPITOLUL XI.

MANIFESTĂRI DERMATOLOGICE ÎN BOLILE HEPATICE 194

CAPITOLUL XII.

METODE UZUALE IMAGISTICE

ÎN EXPLORAREA AFECŢIUNILOR HEPATICE 202

CAPITOLUL XIII.

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A FICATULUI 210

CAPITOLUL XIV.

EPIDEMIOLOGIA BOLILOR INFECŢIOASE

ŞI NEINFECŢIOASE ALE FICATULUI 325

CAPITOLUL XV.

PATOLOGIA INFECȚIOASĂ A FICATULUI 366

CAPITOLUL XVI.

BOLILE FICATULUI CA PROBLEMĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ 390

7

AUTORI

Șef de lucrări Dr. Traian Țărănu, Disciplina de Anatomie

Conf. Dr. Dumitru Păduraru, Disciplina de Anatomie

Prof. Dr. Irina Draga Căruntu, Disciplina de Histologie

Șef de lucrări Dr. Delia Gabriela Ciobanu Apostol, Disciplina de Morfopatologie

Conf. Dr. Ionela Lăcrămioara Șerban, Disciplina de Fiziologie

Conf. Dr. Dragomir Nicolae Șerban, Disciplina de Fiziologie

Asist. Dr. Cristina Oprişa, Disciplina de Fiziologie

Asist. Dr. Mihai Marian Hogaş, Disciplina de Fiziologie

Șef de lucrări Dr. Cristina Dimitriu, Disciplina de Biochimie

Prof. Dr. Ostin C. Mungiu, Disciplina de Farmacologie

Șef de lucrări Dr. Bogdan I. Tamba, Disciplina de Farmacologie

Șef de lucrări Dr. Elena Albu, Disciplina de Farmacologie

Șef de lucrări Dr. Ovidiu Rusalim Petriș, Disciplina de Nursing

Șef de lucrări Dr. Elena Toader, Disciplina de Semiologie Medicală (IGH)

Conf. Dr. Beatrice Ioan, Disciplina de Medicină Legală

Șef de lucrări Dr. Gabriela Ștefănescu, Disciplina de Semiologie Medicală (IGH)

Conf. Dr. Laura Gheucă Solovăstru, Disciplina de Dermatologie-Venerologie

Prof. Dr. Cristina Cijevschi Prelipcean, Disciplina de Semiologie Medicală (IGH)

Șef de lucrări Dr. Cătălina Mihai, Disciplina de Semiologie Medicală (IGH)

Prof. Dr. Eugen Târcoveanu, Disciplina de Semiologie Chirurgicală (Chirurgie I)

Asist. Dr. Alin Vasilescu, Disciplina de Semiologie Chirurgicală (Chirurgie I)

Asist. Dr. Nuțu Vlad, Disciplina de Semiologie Chirurgicală (Chirurgie I)

Prof. Dr. Dan Niculescu, Disciplina de Semiologie Chirurgicală (Chirurgie I)

Conf. Dr. Cristian Lupașcu, Disciplina de Semiologie Chirurgicală (Chirurgie I)

8

Prof. Dr. Doina Azoicăi, Disciplina de A.P.S.S. și Epidemiologie

Prof. Dr. Carmen Mihaela Dorobăț, Disciplina de Boli Infecțioase

Conf. Dr. Cătălina Mihaela Luca, Disciplina de Boli Infecțioase

Șef de lucrări Dr. Carmen Manciuc, Disciplina de Boli Infecțioase

Asist. Dr. Andrei Vâță, Disciplina de Boli Infecțioase

Asist. Dr. Laura Ghibu, Disciplina de Boli Infecțioase

Conf. Dr. Odetta Duma, Disciplina de Sănătate Publică și Management Sanitar

9

CAPITOLUL I

PROCEEDING DE ANATOMIE MACROSCOPICĂ

ŞI DISECŢIE A FICATULUI

Tr.Țăranu, D. Păduraru

1. ELEMENTE DE ANATOMIA DEZVOLTĂRII

TUBULUI INTESTINAL PRIMITIV

1.1. Aspecte morfogenetice ale tractului gastro-intestinal

În perioada dezvoltării primare a corpului (săptămâna a treia), primul

eveniment major este gastrulația. Cu originea în linia primitivă, cele trei foițe

germinative se diferențiază, în săptămâna a patra, pentru a forma schițele majorității

sistemelor de organe ale corpului.

Gastrulația este finalizată odată cu formarea eminenței caudale, structură

embrionară aflată la originea majorității părților caudale ale corpului uman.

Eminența caudală este considerată rezervorul celular care, în perioada dezvoltării

secundare a corpului, permite extensia distală a embrionului, neurulația secundară,

formarea rudimentelor organelor specifice regionale direct din mugurele caudal, fără

structurarea prealabilă a foițelor germinale distincte. După apariția subdiviziunilor

endo-, mezo- și ectodermice, repectiv, plierea/ fondarea în axele cranio-caudală și

latero-laterală ale discului embrionar tridermic (săptămâna a patra), corpul

embrionului dobândește forma specifică tridimensională (plan „tub în tub”).

Procesul de fuzionare medioventrală a izostructurilor lamelar-tisulare

convertește endodermul, inițial plat, în structura tubulară de intestin primitiv, aflată

la originea epiteliilor gastro-intestinale, ductale, acinoase și a hepatocitelor.

Tubul intestinal endodermic este regionalizat primitiv în anterior, mijlociu și

posterior (pro-, mez- și metenteron). Porțiunile sale extreme, cefalică și caudală,

sunt închise orb, „în deget de mănușă”, prin membranele oro-faringiană și cloacală

(endo-ectodermice, tranzitorii, la limita cu stomodeum-ul și, respectiv, proctodeum-

ul).

Porțiunea mijlocie (portală/„a porții”) se află la joncțiunea tubului intestinal

endodermic cu vezicula ombilicală; inițial este larg deschisă în aceasta, pentru ca,

ulterior, consecutiv alungirii tubului intestinal, prin tubulizare, să-și diminueze

comunicarea cu vezicula ombilicală, la un duct vitelin subțire (omfalo-mezenteric).

10

Convențional, trisegmentarea intestinului primitiv endodermic a fost inițial

corelată cu teritoriile de distribuție ale axelor viscerale aortice abdominale (celiacă,

mezenterică superioară și mezenterică inferioară). Studiile experimentale au

demonstrat că limitele regionale endodermice, urmărite cranio-caudal, depind de

trăsăturile de expresie homeogene segmentare, exprimate înaintea dezvoltării acestor

vase.

Din stadiile precoce ale dezvoltării embrionare este prefigurată locația

virtuală, normală (sau nu) a viscerelor gastro-intestinale, prin teritorii de expresie

genică specifică.

Se consideră că achiziționarea identității regionale cranio-caudale a celor trei

foițe tisulare primitive (din perioada gastrulației) are loc sub acțiunea unor semnale

moleculare provenite din linia primitivă și nodulul primitiv (Hensen),

„organizatorul” morfogenezei embrionare umane.

Experimental s-a constatat că majoritatea celulelor epiblastice și ale liniei

primitive sunt pluripotente și că devenirea lor virtuală este specificată prin

interacțiunile intercelulare produse în timpul migrării lor sau precoce, după sosirea

la destinația finală (potențialitate prospectivă).

Mezodermul lamei laterale (nesegmentat) se scindează (ziua 16-17) în cele

două foițe, ventrală, viscerală, splanhnopleurală asociată endodermului (ea va da

naștere corionului, submucoasei, muscularei și seroasei viscerale), și dorsală,

somatică, somato-pleurală, asociată ectodermului (aflată la originea seroaselor

parietale peritoneală, pleurală, pericardică și a unor părți din musculatura

supraiacentă).

Tubul intestinal endodermic este inițial suspendat, pe linia mediană, la

peretele abdominal posterior printr-un mezou sagital dorsal. Între marginea

anterioară a intestinului anterior (esofag abdominal distal, stomac, duodenul

proximal) și peretele abdominal antero-lateral primitiv se află mezogastrul ventral

(porțiune caudală, pars mezenterica a septului transvers). Limita sa caudală

corespunde porții intestinale anterioare (porta intestinalis anterior), marginea

cranială a coletului veziculei ombilicale/ viteline, locația de unde (din endodermul

vaterian/ ampula sau foseta duodenală primitivă, ca punct fix) va lua naștere

mugurele hepatico-cistico-pancreatic.

Nașterea și migrarea celulelor crestelor neurale se produce după un gradient

cranio-caudal, de la zona mezencefalică primitivă până la extremitatea caudală a

tubului neural spinal. Celulele migrate din materialul crestelor neurale formează

sistemul nervos (autonom) enteric (submucos, mienteric și enteric terminal).

Sistemul nervos enteric își are originea din crestele neurale vagale (care

colonizează, cranio-caudal intestinul primitiv subdiafragmatic, de la esofag la rect)

și lombosacrale (apartenente celor două segmente ale tubului neural formate prin

procesele de neurulație primară și secundară, și care colonizează acest teritoriu

parietal digestiv în direcție caudo-cranială).

11

Regionalizarea endodermului tractului gastro-intestinal are ca substrat

decisiv interacțiunea dintre foițele germinale primordiale și tripla conexiune (ecto-,

mezodermul realizează acțiuni inductiv-permisive asupra endodermului).

Proximitatea mezodermului cardiogenetic caudal induce, în endodermul

intestinului ventral adiacent, exprimarea markerilor hepatici (albumină și

alfafetoproteină).

În endodermul dorsal, non-hepatic, expresia acestor markeri este reprimată

de mezo- și ectodermul dorsal supraiacent.

1.2. Morfogeneza ficatului și a căilor biliare

Cele două surse ale dezvoltării ficatului sunt endo-mezodermale:

endodermul parenchimatos: în ziua a 22-a, pe fața ventrală a duodenului

descendent apare o îngroșare minoră de endoderm, numită placa hepatică (situată la

nivelul porții intestinale anterioare, corespunzătoare versantului cranial al coletului

veziculei ombilicale, viitoare papilă duodenală mare). În zilele următoare, prin

citoproliferare, ia naștere diverticulul hepatic (primordium hepatic). Acesta se

insinuează și crește în mezogastrul ventral (celularitate care aparține porțiunii

caudale, mezenterice, a septului transvers). Din acest diverticul (mugure) hepatic iau

naștere cordoanele ramificate de celule hepatice primordiale (hepatoblaste) care, sub

influența semnalizării Notch și a altor proteine regulatoare, devin hepatocite și

canalicule biliare (sistemul ductal intrahepatic).

Colangiocitele și hepatocitele provin dintr-un precursor comun, hepato-

blastul.

Cordoanele hepatice se diferențiază în parenchim (celule hepatice) și celule

epiteliale ductale biliare;

mezodermul hepatic se dezvoltă în relație cu septul transvers, placa

mezodermică dintre cavitatea pericardică și pediculul sacului vitelin. El ia naștere

din mezodermul splanhnic proximal marginii anterioare a stomacului și din

precursorii unor celule endoteliale de origine necunoscută, aflate la originea

endoteliului sinusoidelor hepatice.

Mezodermul cardiogenetic, endoteliul și celulele mezenchimatoase ale

septului transvers (cu rol decisiv în specificarea formării ficatului prin expresia

genelor hepatice în endodermul intestinului anterior subdiafragmatic) emit factori de

creștere cu funcție semnalizatoare (Vegfs, Bmps, Fgf2) absolut necesari dezvoltării

parenchimului hepatic. În ziua a 26-a, strict caudal bazei diverticului hepatic, dintr-o

populație histologică distinctă de celule duodenale apare o altă îngroșare

endodermică ce proliferează în mezenchimul mezogastrului ventral (ca diverticul

cistic, formator al veziculei biliare și al ductului cistic). Distal față de acesta, se va

structura ulterior o placă endodermică bidiverticulară a viitorului pancreas ventral.

Se formează ductul hepato-coledoc. Secreția bilei debutează în săptămâna a

12

douăsprezecea a vieții intrauterine iar excreția în duoden începe din săptămâna a

treisprezecea.

Prenatal, odată cu transferarea majoritară a funcției hematopoetice către

organele periferice, hepatocitele dobândesc trăsăturile maturizării lor funcționale (de

metabolizare și detoxifiere). Citoproliferarea hepatocitelor diminuează gradual

postnatal, cu posibilă reactivare prin intervenția factorilor exogeni Egf și a factorului

de creștere hepatocitară. Ficatul este un viscer unic prin capacitatea proliferativă și

regenerativă a hepatocitelor mature (și mai puțin a celulelor sușă hepatice) în situația

unei amputări hepatice parțiale (traumatice sau chirurgicale).

Din mezoderm iau naștere celulele hematopoetice și Kupfer, țesutul

conjunctiv stromal și ductal biliar intra- și extrahepatic, capsula fibroasă, seroasa

hepatică, ligamentul falciform, omentul mic și capilarele sinusoide.

Dacă există o inducție reciprocă între ficat și ansa cardiacă, respectiv, endo-

și mezodermul hepatogenerator, markerul interrelației morfogenetice hepato-

diafragmatice îl constituie „area nuda”/ pars affixa, zona de contact intim și

continuitate stromală cu centrul tendinos frenic (pars diafragmatica a septum-ului

transvers).

Sistemul venelor viteline (cu originea din capilarele veziculei ombilicale și

formator al unei mari părți din rețeaua vasculară a intestinului în curs de dezvoltare

și a derivaților săi) este la originea sinusoidelor hepatice, sistemului port și a

porțiunii terminale, interhepato-cardiace, a venei cave caudale.

Sistemul nervos enteric (format din celule gliale, neuroni a-, eferenți și

interneuroni) controlează peristaltismul intestinal, fluxul sanguin digestiv, procesele

de secreție/ absorbție și funcția endocrină. El are capacitatea specifică de a-și

exercita activitatea neuronală integrată autonomă în absența controlului sistemului

nervos central (motiv pentru care este considerat un „al doilea creier” sau „creier

gastro-intestinal”).

13

2. ANATOMIA FICATULUI

2.1. ANATOMIA DESCRIPTIVĂ A FICATULUI

2.1.1. Anatomia de suprafață

Definiție

După Voiculescu B., „ficatul prezintă o structură morfo-funcțională

complexă, determinată de interpătrunderea triadei sistemelor porto-bilio-arteriale

aferente și venoase eferente.” Hepar (în N.A.), liver, leber, foie, denumirea acestui

viscer provine din termenul latin ficatum.

Ficatul prezintă următoarele particularități:

este cea mai voluminoasă și complexă glandă a corpului uman

este anexată tubului digestiv, interpusă între sistemele venoase port și cav

inferior

are o structură parenchimatos-vasculară

moale și ușor depresibil, prezintă o plasticitate specifică (dobândește

forma spațiului care i se oferă), fapt permisiv modelării suprafeței sale de

către organele adiacente care îi lasă diverse amprente sau impresiuni

asigură numeroase funcții biologice (o gamă largă de activități

metabolice necesare homeostaziei, nutriției și apărării imunitare) și

secretă bila

viscer indispensabil vieții, el poate face obiectul transplantării hepatice,

parțiale sau totale

în condițiile unor factori nutriționali normali, odată cu procesul de

îmbătrânire, ficatul se atrofiază natural iar fluxul sanguin, factor

important în metabolizarea medicamentelor, se diminuează progresiv.

Situare. La embrion, ficatul este situat median și format din doi lobi,

simetrici, drept și stâng, la nou-născut, ocupă 2/5 din cavitatea abdominală, iar la

adult devine un viscer asimetric, cu lobul clasic drept dominant dimensional (cu 3/4

ale glandei situate la dreapta coloanei vertebrale).

Greutate. În săptămâna a zecea de dezvoltare, greutatea ficatului reprezintă

10% din cea a corpului, la nou-născut, 5% (150 g), iar la adult, 2-3% (1,4 - 1,8 kg la

bărbat și 1,2 - 1,4 la femeie), la care se suplimentează masa sanguină de 700 - 900

ml. Ficatul atrofiat are cca. 1000 g.

Culoarea este variabilă situațional, roșie-brună (neuniformă, granitată, cu

particularități cromatice diferite pentru părțile centrală și periferică ale lobulului

14

hepatic) pentru ficatul funcțional, roșie-violacee pentru ficatul hipervascularizat sau

galbenă în degenerescența grăsoasă; la cadavru, culoarea este roșie-verzuie palidă.

Forma glandei este variabilă individual (tip constituțional, vârstă, sex,

conformație a bazei toracelui, valoarea presei abdominale și gradul predominant de

dezvoltare, transversal sau vertical). Examinat în loja sa, după laparotomie și la

cadavru, ficatul este în cea mai mare parte mascat de pereteele condro-costal distal

(excepție porțiunea sa epigastrică). Extras din lojă și etalat pe o suprafață plană

orizontală, ficatul are forma unui hemiovoid, cu marea extremitate orientată spre

dreapta. Este divizat în doi lobi, drept (voluminos, rotunjit) și stâng (efilat) separați,

pe faţa diafragmatică, prin inserția ligamentului falciform și fisurile ligamentelor

hepatice rotund și venos.

Lobul drept reprezintă 70% din masa hepatică.

La subiectul de tip „frontal”, lobul stâng este minidimensionat, cu cel drept și

cel pătrat, mai voluminoși, iar la cel de tip „sagital”, invers.

Volumul ficatului este variabil în funcție de vârstă, sex, variațiile fluxului

sanguin (repleție/depleție), lungimea segmentelor de absorbție digestivă și,

eventuala condiție patologică. Ficatul este voluminos și turgescent în patologia

cardio-pulmonară care favorizează staza venoasă în teritoriul cav inferior.

El prezintă un volum diminuat dacă vena portă este comprimată pre- sau

intrahilar sau dacă subiectul a decedat printr-un sindrom hemoragic exanguinant.

Dimensiunile ficatului sunt dificil de precizat, pentru că variază cu status-ul

fiziologic sau patologic; în mod normal, diametrul frontal (lungimea medie) este de

28 - 30 cm, cel sagital (grosimea medie) este de 16 - 20 cm, iar cel vertical, de 8 - 10

cm la nivelul lobului drept, și 3 - 4 cm, la nivelul lobului stâng.

Corelat cu morfologia toracică și tipul respirator, ficatul este „bombat” la

femeie. În acest caz, diametrul vertical ajunge la 10 - 12 cm pe partea dreaptă, iar

abordul chirurgical este mai dificil; la persoanele cu ficatul „plat”, diametrul vertical

hepatic drept poate diminua până la 5 cm (cu augmentarea compensatorie a valorilor

diametrelor frontal și sagital).

Consistență. Ferm la palpare și mat la percuție, ficatul are o coeziune slabă

(parenchim cu particularități de sutură în patologia traumatică).

Moale, puțin elastic și friabil, țesutul hepatic permite, prin plasticitatea sa,

formarea amprentelor de suprafață ale organelor adiacente (diafragmatice ca pliuri

sagitale, evidente la femeie, reno-suprarenală, colică dreaptă, gastrică, esofagiană,

cardiacă, duodenală, vertebrală și costale).

Poziția ficatul este variabilă cu tipul constituțional, poziția corpului (orto-,

clinostatism/ de-, pro-, laterocubit), ținuta corpului (extensie, flexie, înclinare

laterală) și mobilitatea respiratorie (în inspir poziție oblică, iar în expir poziție

transversală).

15

2.1.2. Conformația exterioară și anatomia raporturilor

Ficatul adultului, viu sau fixat prin formolizare, are, pe secțiunea sagitală, o

formă trigonală. După extragerea din loja sa, pe masa de autopsie, consistența lui

specifică nu permite definirea precisă a formei viscerului.

Segmentul venei cave, împreună cu lobul caudat al lui Spiegel, aderente la

fața caudală a viscerului autopsiat, sunt ascensionate și plasate pe versantul dorsal al

feței diafragmatice pe ficatul „in situ”.

Standring Susan, Ellis H., Healy J. C. îi recunosc ficatului cinci suprafețe,

patru pe fața cranială și una pe fața caudală. Clasic şi contemporan, fețele ficatului

sunt cranială și caudală.

2.1.2.1. Fața cranială, diafragmatică, netedă, uniformă, convexă, acoperită

de peritoneul visceral și orientată ventro-dorsal, este convexă în sens frontal și

sagital și în contact cu fața abdominală a mușchiului a cărui denumire o poartă. Este

orientată frontal între ligamentele triunghiulare drept și stâng. Corelat cu raporturile

ei, această față a fost, convențional, cvadri-compartimentată în câmpuri fără

delimitare precisă.

- Suprafața sa ventrală este subîmpărțită în trei arii, două ventro-toracice,

dreaptă și stângă, încadrând aria mijlocie, epigastrică.

○ Aria toracică a lobului hepatic drept are, în hipocondrul corespunzător,

raport condro-costal VI - X drepte și contact direct cu fața endoparietală sub nivelul

spațiului al patrulea intercostal. Este permis abordul chirurgical, pentru că recessus-

ul pleural costo-diafragmatic anterior nu coboară la acest nivel.

○ Aria toracică a lobului hepatic stâng are, în hipocondrul stâng, raport

cranial cu rebordul condro-costal al hemitoracelui stâng la nivelul cartilajelor costale

VII și VIII.

○ În aria mijlocie, epigastrică, ficatul are raport direct cu peretele abdominal

anterior, la nivelul unui trigon delimitat cranial de rebordul condro-costal IX (X),

drept și VII stâng, iar caudal, de linia oblică dintre cartilajele costale IX (X) dreapta

și VII stânga. El este palpabil și percutabil deasupra mijlocului spațiului xifo-

ombilical.

Raportat la „bariera” superficială a ligamentului falciform dintre suprafețele

celor doi lobi, drept și stâng, leziunile dezvoltate la dreapta vor prezenta un

„sindrom toracic”, iar cele din partea stângă, un „sindrom epigastric”.

- Suprafața cranială (a lobului stâng) are raport proximal cu centrul

tendinos și parțial cu partea musculară stângă a diafragmei. La acest nivel, pelicula

de fluid peritoneal permite glisarea seroaselor mezoteliale hepato-frenice, aflate în

contact (funcționând ca o articulație de „tip condilian”). Porțiunea intraperitoneală a

lobului hepatic stâng este plană sau discret concavă, prezintă amprenta cardiacă și

16

are raporturi transdiafragmatice cu baza pleuro-pulmonară stângă, ventriculii, parțial

stâng, cel drept și pericardul.

- Suprafața dreaptă (a lobului hepatic drept intraperitoneal și convex în toate

sensurile), are raport, mediat de hemidiafragmă, cu baza pleuro-pulmonară

ipsilaterală (o pleurezie bazală dreaptă poate mobiliza caudal ficatul la fel cum un

abces hepatic excentric poate fistuliza ascendent în spațiul pleural; proximitatea

pleuro-hepatică dreaptă explică frecvența plăgilor toraco-abdominale care

interesează uneori concomitent pleura, plămânul, difragma, peritoneul și

parenchimul hepatic). La acest nivel, lobul drept poate prezenta amprente costale.

- Suprafața dorsală este formată din porțiunea extraseroasă delimitată de

ligamentele coronar, trigonale și peritoneul lobului caudat, între omentul hepato-

gastric, la stânga și mezoul ligamentar hepato-cav, la dreapta. Are înălțimea maximă

de 6 - 10 cm, în partea mediană, cu descreșterea rapidă spre cele două extremități și

lărgimea (axul frontal) de 14 - 19 cm. Este o suprafață concavă transversal,

deprimată în partea mijlocie, unde proemină corpurile vertebrelor toracice IX, X, XI

și, uneori, XII, alături de planul vascular aortico-cav și esofagul abdominal. Versant

fără formă geometrică precisă, trigonal sau elipsoidal, acesta cuprinde trei sectoare

delimitate de fisura longitudinală a ductului venos aranţian, spre stânga, şanţul venei

cave spre dreapta, și dispoziția cruciformă divergentă a pliurilor peritoneale care îl

încadrează:

○ cranial, ligamentul falciform, dedublat posterior în foițele dreaptă și

stângă, continuate lateral și medial cu plicile coronare superioare omonime și

○ caudal, inserția hepatică a omentului mic, continuat prin foițele sale cu

plicile coronare inferioare, dreaptă și stângă.

Adițional apariției cavității entero-hepatice (ca arie de citoliză apoptotică) pe

flancul drept al mezogastrului dorsal, în anatomia dezvoltării intestinului anterior,

porțiunea retrohepatică a mezogastrului ventral este clivată în două structuri seroase,

omentul gastro-hepatic la stânga și mezoul, virtual ligament hepato-cav, la dreapta,

între care se va dezvolta ulterior lobul caudat. Expansiunea fantei de clivaj (viitor

vestibul al bursei omentale) remodelează inserția omentului mic.

În partea dreaptă se află şanţul longitudinal dreapt, al venei cave caudale

(uneori transformată în canal de către o langhetă de parenchim hepatic), cu câteva

vase aberante pe fața sa posterioară. În partea stângă a lobului caudat se găsește

fisura longitudinală stângă, a canalului venos (al lui Arantius), obliterat fibros cu

foițele omentului mic inserate pe marginile sale.

Urmărite de la dreapta spre stânga, cele trei sectoare sunt:

sectorul dorsal drept, al lobului drept hepatic, plasat la dreapta şanţului

venei cave, este convex în toate sensurile, extraperitoneal și în contact intim cu

mușchiul diafragma în spațiul delimitat de foițele drepte ale ligamentului coronar.

Zona prezintă amprentele renală și suprarenală drepte, respectiv, ligamentul hepato-

suprarenal;

17

sectorul mijlociu, al lobului caudat (eminența portă posterioară), are forma

patrulateră, cu axul dominant vertical; caudal, acesta se divide în cele două procese

tuberculare, papilar, spre stânga, și caudat, spre dreapta. Raporturile lobului caudat

(aflat proximal recessus-ului cranial al bursei omentale) sunt cu artera aortă,

trunchiul celiac și plexul omonim spre stânga, amprenta venei cave inferioare spre

dreapta, marginea cranială a pancreasului și mica curbură gastrică caudal. Acest lob

este circumscris de „coroana vasculară” formată cranial de prelungirea dreaptă a

ductului venos, caudal de hilul hepatic aferent, spre stânga de aortă și trunchiul

celiac, iar spre dreapta de vena cavă inferioară;

sectorul dorsal stâng, aflat la stânga fisurii aranţiene, cu dimensiuni reduse

care diminuează progresiv spre ligamentul trigonal stâng, prezintă amprentele

esofagului abdominal și fundus-ului gastric, cu cele două trunchiuri nervoase vagale

și omentul mic proximal. Raportat la conținutul celor două compartimente truncale

secționate de mușchiul diafragma, torace și abdomen, ficatul se comportă ca „viscer

toracic” prin fața cranială și ca „viscer abdominal” prin cea caudală ( Fig. 1, 2).

2.1.2.2. Fața caudală, viscerală, escavată, delimitată de circumferinţa

marginii inferioare a ficatului, este orientată dorsal și spre stânga; ea este neregulat-

plană, discret concavă, cu eminențe și impresiuni pe suprafața sa. Această față este

subîmpărțită în trei sectoare (drept, mijlociu și stâng), de trei şanţuri, două sagitale,

drept și stâng și unul transversal, al hilului hepatic aferent. Meckel a echivalat

aspectul superficial al acestor şanţuri cu litera „H” sau „K” (comparație interesantă

descriptiv, dar neimportantă topografic).

○ Şanțul sagital drept, cavo-cistic, corespunde anterior fosei veziculei biliare

iar posterior, fosei venei cave; este superficial, discontinuu, întrerupt de lama de

parenchim hepatic a procesului caudat și situat între lobul drept și partea mijlocie a

ficatului.

○ Şanțul sagital stâng este mai profund și mai îngust; el este format din două

segmente, aflate în continuitate, anterior, prehilar, ocupat de fisura venei ombilicale

stângi, continuate cu ligamentul rotund și posterior, retrohilar, ocupat de fisura

ductului venos sau vestigiului său fibros. Acest şanţ se proiectează pe linia de

inserție hepatică a ligamentului falciform.

○ Şanțul transversal, porta hepatis, lung de 6 - 7 cm și larg de 1,2 - 2 cm,

are, între cele două şanţuri sagitale, o direcție oblică posterioară spre stânga. El este

mai apropiat de marginea posterioară și extremitatea stângă a ficatului. Extremitatea

sa stângă întâlnește aria de continuitate omfalo-aranțiană a fisurii venoase, iar cea

dreaptă ajunge la extremitatea posterioară a fosei cistice (frecvent prelungită ca

fisură profundă, incizura Rouvière-Gans, pe fața viscerală a lobului drept, între

amprentele renală posterior și duodeno-colică anterior).

18

Fig. 1. Faţa diafragmatică şi marginea inferioară a ficatului:

1. ligament falciform; 2. ligament rotund; 3. colecist (aspect intraoperator clasic),

Colecţia Clinicii I Chirurgie, Iaşi

Fig. 2. 1. Ligament falciform; 2. ligament rotund; 3. colecist;

M. metastază de la un neoplasm colic (aspect intraoperator clasic),


19

Cele două versante (anterior și posterior) ale şanţului transversal sunt

marcate de liniile de reflectare hepatică ale seroasei bilaminate a omentului hepato-

gastro-duodenal.

Sectorul drept corespunde lobului hepatic drept; el este situat la

dreapta fosei veziculare, are 8 - 10 cm în sens transversal și 15 - 20 cm în sens

sagital. La acest nivel, urmărite latero-medial și ventro-dorsal, sunt următoarele

impresiuni hepatice viscerale, separate de două creste:

○ a flexurii colice hepatice

○ amprenta reno-suprarenală, determinată de porțiunea supramezocolică a

feței anterioare a rinichiului drept și capsula suprarenală adiacentă

○ la stânga, impresiunea veziculei biliare

○ la stânga acesteia, amprenta duodenală a porțiunii supramezocolice a

duodenului descendent). Ficatul este fixat la extremitatea cranială a rinichiului prin

ligamentul hepato-renal (aflat în prelungirea caudală a ligamentului coronar).

Singurele amprente indirecte sunt cele renală și suprarenală pentru că sunt

intermediate de marea cavitate peritoneală.

Sectorul mijlociu, liderul feței viscerale prin prezența hilului hepatic

aferent (porta hepatis), are suprafața cea mai mică (7 cm diametru transversal și 12

cm sagital). El este încadrat, lateral și medial, de şanţurile sagitale.

Sectorul mijlociu, secționat de şanţul transversal și partea dreaptă a

omentului mic, prezintă, pentru studiu, două porțiuni inegale, anterioară, prehilară,

mai mare (eminentia porta anterior sau lobul pătrat) și posterioară, retrohilară

(eminentia porta posterior) sau lobul caudat cu cei doi tuberculi, papilar și caudat.

Teritoriul prehilar este rectangular, plan anterior, proeminent posterior (în raport cu

fața ventrală a pars egestoria gastrică, pilorul, bulbul duodenal și partea dreaptă a

colonului transvers).

Sectorul stâng este situat la stânga şanţului venos, cu incizura

ligamentului rotund continuat cu fisura ombilicală, are formă trigonală (cu baza pe

versantul stâng al şanţului), este ușor concav și corespunde lobului stâng. Are raport

cu fețele anterioare ale esofagului abdominal şi stomacului (uneori, la dreapta

amprentei gastrice, se identifică proeminența rotunjită a tuber omentale hepatică,

separată prin omentul mic de procesul omental pancreatic) (Fig. 3).

2.1.2.3. Marginea inferioară sau anterioară a ficatului separă, în partea

ventrală, cele două feţe ale acestuia. Ea are un traiect oblic, ascendent, de la dreapta

spre stânga, este ascuțită și net marcată pe piesa de autopsie. Palparea ei este

imposibilă în partea dreaptă, unde este mascată de rebordul condro-costal IX, X și în

partea stângă, la nivelul coastelor VI, VII; manevra devine practicabilă infrasternal

pe o înălțime de câțiva centimetri și, pe toată lungimea, atunci când ficatul normal

coboară cu 1-2 cm în inspir. Marginea prezintă două incizuri corespunzătoare

20

extremității anterioare a fiecărui şanţ sagital. Cea dreaptă, cistică, corespunde

fundus-ului veziculei biliare la intersecţia cu marginea inferioară a ficatului.

Incizura stângă, ombilicală, corespunde ligamentului rotund și părții

corespunzătoare a inserției hepatice a ligamentului falciform (transformată uneori în

șanț adânc sau tunel). La făt există frecvent incizuri accesorii, variabile ca număr,

profunzime și topografie.

Fig. 3. Faţa viscerală a ficatului

1. calea biliară principală; 2. limfonodul Mascagni; 3. segment 4; 4. colecist; 5.

segment 5; 6. duoden; 7. stomac (aspect intraoperator laparoscopic),


2.1.2.4. Extremitatea stângă, a lobului stâng, este subțire, aplatizată cranio-

caudal și situată la joncțiunea marginii inferioare cu versantul diafragmatic dorsal;

ea se insinuează între fundus-ul gastric și diafragmă (la care este fixată prin repliul

peritoneal al ligamentului triunghiular stâng sau apendicele fibros al ficatului). În

viața intrauterină, această extremitate are raport cu polul cranial lienal, situație

naturală rar întâlnită la adult.

21

2.1.3. Morfologia ficatului

Ficatul este alcătuit din stromă și parenchim, tapisate la exterior, incomplet

de tella subserosa și peritoneul visceral şi complet de tunica fibroasă.

Urmărite radial, acestea sunt:

Tunica seroasă, peritoneul visceral hepatic, acoperă suprafaţa ficatului,

exceptând area nuda. Este tapisată la interior de o lamă de țesut conjunctiv (tella

subserosa) și se continuă cu foițele mezoteliale ale aparatului ligamentar care îl

ancorează în loja sa.

Tunica fibroasă (capsula lui Laennec) este un înveliș conjunctiv

semitransparent rezistent și puțin extensibil, care acoperă parenchimul hepatic (în

care trimite septuri conjunctive fine). Ea se îngroașă la nivelul hilului aferent,

circumscrie elementele pediculului portal, luând numele de capsulă Glisson, și se

reflectă pe ea însăși, prelungindu-se în interiorul ficatului. Capsula se îngroașă, la

nivelul feţei inferioare a ficatului, ca plăci hilară (detașabilă nehemoragic pentru

abordul confluentului biliar superior), colecistică (capsula fibroasă îngroșată în fosa

cistică, pentru clivajul paucivascular în colecistectomie), ombilicală și aranțiană. De

la nivelul feței profunde a plăcii portale, emerg traveele conjunctive cilindrice

periporto-bilio-arteriale (teci glissoniene) care delimitează lobulii hepatici. Prin fața

lor externă, aceste teci, aflate în spațiile portale descrise de Kiernan, aderă intim la

lobulul hepatic, iar prin suprafața lor interioară sunt în contact cu câte o pătură de

țesut conjunctiv lax, neaderentă la structurile ductale, pe care le circumscriu,

anulându-le beanța.

Stroma ficatului este formată dintr-un țesut conjunctiv lax, elastic, capilare

sinusoide, țesut hematopoetic și reticulohistiocitar, care separă lobulii hepatici și

circumscriu ductele portale.

Parenchimul hepatic este format dintr-o multitudine de lobuli hepatici,

separați prin fisuri interlobulare, întrerupte de ariile joncționale a 3 - 4 dintre ei,

numite spații portale, ocupate fiecare de câte o arteră, venă portă și un duct bilifer

interlobulare, vase limfatice și fibre nervoase amielinizate. Fiecare lobul poliedric

este format dintr-un contur vascular hexagonal, în interiorul căruia traveele radiare

Remak de hepatocite, anastomozate între ele, diverg centrifug de la nivelul unei

vene centrale. Se mai descriu celule perisinusoidale Kupfer, Ito (lipocite, celule

interstițiale și stelate) celule pit și stem. Capilarele sinusoide intralobulare au

dispoziție radiară spre vena centro-lobulară.

Între două lame adiacente se delimitează spațiile perisinusoidale.

Succesiunea graduală a ductelor biliare intrahepatice este următoarea: canalicule

biliare (fără perete propriu), ducte intra- și interlobulare, septale, intersegmentare,

secționale, hepatice drept și stâng (emergente prin hil și convergente). Sunt descrise

și ducte biliare aberante, situate pe suprafața ficatului, prevalent la nivelul

ligamentelor falcifom, coronar și triunghiulare.

22

Parenchimul ficatului se particularizează prin toleranță la supurațiile

endohepatice și capacitatea remarcabilă de regenerare (cicatrice albă sau calcificată

intraglandular, cu depresiune superficială deasupra unui depozit fibros sau

fibrocalcar, ca vestigii ale focarului supurativ resorbit sau exteriorizat).

2.2. Anatomia topografică hepato-parietală

Ficatul este situat prevalent în partea dreaptă a etajului supramezocolic

(viscer toraco-abdominal) în lojele subfrenice, dreaptă (pe care o ocupă complet),

mediană (partea superioară a regiunii celiace, profunde, imperfect delimitate, cu

structuri anatomice placate la coloana vertebrală/ Gregoire, Luschka) și stângă (pe

care o ocupă parțial în partea sa cranială).

Hipocondrul drept sau regiunea subfrenică dreaptă este delimitată cranial

de cupola diafragmatică, caudal, de colonul transvers și mezoul acestuia, lateral, de

inserțiile costale ale diafragmei (care îl separă de ultimele spații intercostale și

recessus-ul pleural costo-diafragmatic, drepte). Ficatul se mulează pe pereții lojei.

Aceasta este închisă posterior și aderentă la peretele abdominal și pilierii frenici.

Între cupola diafragmatică și fața cranială a ficatului se delimitează spațiul de

alunecare interhepato-frenic, complet bidivizat de secțiunea ligamentului falciform.

La dreapta acestuia, spațiul suprahepatic este situat între muşchiul diafragma şi faţa

cranială a lobului drept, respectiv cea a secţiunii mediale a lobului stâng. El este

deschis, anterior şi inferior, în marea cavitate peritoneală şi se prelungește spre

unghiul drept al colonului şi continuă cu spațiul parieto-colic drept.

Hipocondrul stâng și regiunea subfrenică stângă sunt delimitate cranial și

posterior de mușchiul diafragma, caudal de colonul transvers și mezoul acestuia,

ventral și lateral de peretele toracic; este larg deschis medial, spre regiunea celiacă.

Loja subfrenică stângă (gastro-lienală) este ocupată de majoritatea stomacului,

splină și coada pancreasului; lobul stâng al ficatului se insinuează între fața

anterioară a stomacului și diafragmă (interpusă între stomac și recessus-ul pleural

stâng cu marginea inferioară a plămânului).

Regiunea epigastrică și regiunea celiacă. Regiunea epigastrică, situată între

cele două hipocondruri, este acoperită, în partea sa cranială, de lobul hepatic stâng,

cu pasaj de la un hipocondru la celălalt. Pe fața anterioară a stomacului și omentum-

ului mic, marginea caudală a ficatului urmărește linia dintre extremitățile anterioare

ale cartilajelor costale IX, X drepte și al spațiului VII intercostal stâng. Spaţiul

suprahepatic stâng este situat între muşchiul diafragma şi faţa cranială a secţiunii

laterale a lobului stâng, cu fundus-ul gastric. Spaţiul poate fi cloazonat de false

membrane interhepato-diafragmatice.

Fiecare spaţiu suprahepatic poate fi divizat în câte o porţiune anterioară şi

posterioară, posibilă locaţie a abceselor suprahepatice anterioare şi posterioare,

23

drepte şi stângi (fuzarea dorsală a unei piocolecţii suprahepatice stângi infiltrează

ţesutul conjunctiv retroperitoneal).

Spaţiile infrahepatice sunt:

drept (subhepatic, hepato-duodeno-colic, punga lui Morison), comunicant cu

şanţul parieto-colic drept, bursa omentală prin hiatus-ul Winslow şi spaţiul

suprahepatic drept;

stâng, reprezentat de bursa omentală şi spaţiul pregastric.

După extragerea ficatului, spațiul remanent din cavitatea abdominală

reprezintă loja hepatică delimitată astfel:

cranial, dorsal și lateral de mușchiul diafragma

caudal, de flexura colică dreaptă, extremitatea dreaptă a colonului transvers și a

mezoului său (care o separă de masa intestinală mezenterială subiacentă) și

peritoneul parietal care acoperă fața ventro-laterală, supramezocolică a

rinichiului drept

ventral, ultimele șapte - opt coaste și sternul distal, cu planurile anatomice

aferente

medial comunică liber cu loja gastrică.

Scheletotopic, ficatul corespunde ventral ultimelor șase - șapte coaste, iar

dorsal, vertebrelor toracice X, XI, XII denumite „hepatice”, datorită expunerii lor

traumatice coincidentale.

Proiecția hepato-parietală toraco-abdominală

Proiecţia parietală toraco-abdominală corespunde hipocondrului drept,

părţilor craniale ale epigastrului și hipocondrului stâng.

În proiecția ventrală, limita caudală (corespunzătoare marginii inferioare a

glandei) oblică, ascendentă spre stânga, urmărește rebordul condro-costal drept (de

la înălțimea coastelor X sau XI pe linia axilară anterioară, până la extremitatea

anterioară a coastelor IX sau X drepte), traversează epigastrul (spre extremitatea

anterioară a spațiului VII intercostal stâng sau cartilajele costale VII, VIII) urcă

aproape vertical prin spațiile VII, VI și ajunge, pe linia medio-claviculară, în spațiul

V (marginea stângă de proiecție ventrală). Linia se inflectează spre dreapta,

devenind limită cranială, după un traiect orizontal, ușor ascendent, până la marginea

inferioară a articulației condro-costale a IV-a dreapta (punct culminant), de unde își

continuă traiectul descendent spre dreapta, tangențial cu peretele toracic lateral

(marginea dreaptă de proiecție). Se delimitează astfel un patrulater neregulat, toraco-

abdominal, cu axul dominant transversal. Pe partea stângă, contiguitatea cranială a

ficatului cu pericardul și cordul, face dificilă identificarea limitei matității hepato-

cardiace.

24

În proiecția dorsală, geometria ariei hepato-parietale este tot rectangulară,

dar cu un contur mai regulat. Limita caudală de proiecție (concavă inferioară),

urmărită de la dreapta spre stânga, pornește din partea mijlocie a spațiului XI

intercostal, intersectează coloana vertebrală la înălțimea discului intervertebral XI -

XII, și urcă în spațiile intercostale stângi IX sau VIII la 4 - 5 cm stânga față de linia

mediană dorsală (margine stângă de proiecție). De aici, își continuă direcția spre

dreapta, devenind limită cranială de proiecție; concavă, aceasta trece spre dreapta la

înălțimea vertebrei toracice IX, urmează axul coastelor IX sau VIII și coboară

tangent cu peretele toraco-abdominal lateral drept (margine dreaptă de proiecție). În

aria hepato-parietală dorsală se suprapune zona aperitoneală de proiecție a ficatului

(a ligamentelor coronar şi hepato-frenic). Partea dorsală a ficatului acoperă parțial

rinichiul drept, motiv pentru care matitatea celor două viscere se confundă.

În proiecția laterală, aria hepato-parietală are formă neregulată, ovoidală;

limita sa cranială corespunde coastei a VII-a, pe linia axilară mijlocie și celui de-al

patrulea spațiu intercostal pe linia medioclaviculară dreaptă. Insinuarea înaltă a

marginii caudale, subțiri, a lobului pulmonar drept în recessus-ul pleural, nu

reprezintă un obstacol pentru determinarea matității hepatice.

2.3. Anatomia funcțională a ficatului

2.3.1. Segmentația „Couinaud”. Terminologia „Brisbane”

Pe fața sa diafragmatică, ficatul este format din cei doi lobi clasici, drept și

stâng, iar pe fața viscerală din patru lobi, stâng, drept, pătrat și caudat (separați prin

sistemul triscizural).

Structura funcţională nu corespunde cu cea anatomică a lobilor clasici.

Segmentaţia omologată de N. A. împarte ficatul astfel: lobul hepatic drept

(cu sectoarele anterior şi posterior), lobul hepatic stâng (cu sectoarele medial şi

lateral), lobul pătrat face parte din lobul stâng, iar lobul caudat aparţine ambilor lobi.

Couinaud (1957) a definit rațional și detaliat sistematizarea citoarhitectonicii

hepatice în teritorii funcționale. El propune următorul model de segmentaţie:

hemificatul drept cu sectoarele lateral-drept (segmentele 6 anterior şi 7 posterior) şi

paramedian-drept (segmentele 5 anterior şi 6 posterior) şi hemificatul stâng, cu

sectorul lateral stâng (segmentul 2) şi paramedian stâng (segmentul medial 4,

clasicul lob pătrat). Segmentul lateral 3 reprezintă partea anterioară a lobului stâng.

Lobul dorsal, caudat, este segmentul 1.

Suportul anatomic îl constituie modelul constant de distribuție intrahepatică

dicotomică, anterioară și posterioară a triadei portale (cu vena portă element

director) în plan transversal (criteriu de segmentare portală transversală) și al

topografiei sistemului venelor eferente, superioare, ascendente, convergente „în

25

evantai”, cu vârful la vena cavă (criteriu sagital de segmentare venoasă hepatică).

Fiecare segment este aferentat de către un pedicul glissonian portal de ordin terțiar.

Conferința de la Brisbane a I.H.P.B.A. (www.ihpba.org) din anul 2000, a

luat în discuție reconsiderarea terminologiei segmentării hepatice, utilizate în

învățământ și practica medicală, introducând termenul de „anatomie secțională”. Se

păstrează termenii de „(hemi-) ficat drept” și „(hemi-)ficat stâng” (din terminologia

franceză) în locul celor de „lobi”, drept și stâng (ai terminologiei anglo-saxone).

„Sectoarele” devin „secțiuni”, iar termenul de „segment”, inclusiv numerotarea cu

cifre arabe, de la 1 la 8 a lui Couinaud, se păstrează. Conform terminologiei

Brisbane, planurile „scizurale” devin „intersecționale”, toate fără corespondență

anatomică pe suprafața ficatului:

Planul intersecțional median, al venei hepatice medii, aflat la interfața celor

două teritorii hepatice asimetrice, ficatul drept și ficatul stâng cu vena hepatică

medie plasată în interiorul său, corespunde scizurii portale principale (sagitală,

mediană, cavo-cistică). Linia Cantlie urmează un traiect liniar între flancul stâng al

venei cave inferioare și mijlocul fosei veziculei biliare sau mijlocul patului hepatic

al venei cave și partea stângă a fosei colecistului, cu pasaj prin bifurcarea venei

porte în hil. Planul intersecțional median este dispus oblic sub un unghi de 75º (cu

planul transversal) deschis spre stânga.

Planul intersecțional drept, al venei hepatice drepte prin scizura portală

dreaptă, are traiectoria mai puţin exactă decât cea a planului median. Vena hepatică

dreaptă se găseşte în planul de secţiune, care urmează linia virtuală dintre două

puncte, unul aflat pe flancul drept al venei cave și celălalt la semidistanța dintre

incizura cistică și extremitatea hepatică dreaptă sau 3-4 cm medial față de joncțiunea

foițelor drepte, superioară și inferioară, ale ligamentului coronar. Pe fața sa

viscerală, linia de proiecție se află (după Ton That Tung) la 5 - 6 cm ventro-medial

față de extremitatea dreaptă a marginii caudale a ficatului. Planul său oblic (sub un

unghi de 30º-50º cu fața viscerală a ficatului) este deschis spre stânga. În ficatul

drept planul intersecțional drept se află la interfața secțiunilor anterioară (cu

segmentele 5 și 6) și posterioară (cu segmentele 7 și 8).

Planul intersecțional stâng, al venei hepatice stângi (al scizurii portale stângi,

incidentale, porto-ombilicale sau hepato-portale), parcurs de vena hepatică stângă,

este trasat prin linia hepato-cavă (cranio-caudal, de pe flancul stâng al ligamentului

falciform spre fisura ligamentelor rotund și aranțian) sub un unghi de 45º-50º cu

planul orizontal.

Planul este situat la stânga inserției hepatice a ligamentului falciform. În

ficatul stâng, planul intersecțional separă secțiunile, medială (reprezentat de

segmentul 4 cu două teritorii „subsegmentare”, cranial și caudal, notate cu 4a și,

26

respectiv, 4b de unii autori) și laterală (cu segmentele stângi, 2 posterior și 3

anterior).

Cele patru secțiuni sunt aferentate de ramuri secționale ale triadei portale,

anterioare și posterioare, drepte, mediale și laterale, stângi. Pediculii glissonieni

drept și stâng se continuă cu cei secționali și segmentari (Fig. 4, 5, 6, 7).

Pe fața diafragmatică, numerotarea segmentelor este urmărită, de pe flancul

stâng al ligamentului falciform, în sens orar, de la 2 la 8, iar pe cea viscerală, de la

nivelul lobului caudat în sens antiorar, de la 1 la 7.

Segmentul 8 se proiectează doar pe fața diafragmatică a ficatului.

Ficatul posterior (lobul caudat) corespunde segmentului 1, uneori, subdivizat

în 1 drept și 1 stâng. Acesta se proiectează doar pe fața viscerală a ficatului.

Fig. 4. Segmentaţia ficatului stâng (aspect intraoperator laparoscopic),


27

Fig. 5. Segmentaţia ficatului

Linia Cantlie, punctată (aspect intraoperator laparoscopic),


Lobul caudat (Spiegel) „al treilea ficat”/Bismuth, reprezintă un teritoriu

individualizat situat retroportal şi precav, între ficatul drept şi ficatul stâng (sau, în

funcţie de bifurcaţia portală, apartenent prevalent unuia dintre aceştia). Planul

intersecţional median traversează mijlocul lobului caudat.

Lobul caudat, situat majoritar pe versantul posterior interfisural venos al feței

diafragmatice și prelungit retropedicular pe fața viscerală, este autonom vascular (cu

aferenţe din ambele ramuri primare, arterială şi portală, şi eferenţele venoase

hepatice proprii drenate independent în vena cavă) și independent bilifer.

Anatomo-chirurgical lobul caudat este format din următoarele trei porţiuni:

lobul Spiegel (reprezentat de lobul caudat anatomic şi procesul papilar),

procesul caudat (extins spre lobul drept),

porţiunea paracavă (parenchimul precav).

Planurile intersecționale delimitează teritorii funcționale relativ autonome.

Datele de anatomie radiologică obținute pe baza arteriografiilor constată în situația

ocluziilor vasculare lent instalate, o „elasticitate” a autonomiei acestora. Se dezvoltă

o circulație colaterală cu debit sanguin semnificativ, din arborizația dreaptă în

ocluzia arterei hepatice stângi și invers.

În ocluzia lentă a arterei hepatice proprii, se materializează o circulație

colaterală cu flux sanguin retrograd, substitutiv, suficient, din arterele diafragmatice

inferioare și arcadele duodeno-pancreatice.

28

Fig. 6, 7. Aspecte echografice ale segmentaţiei hepatice

Colecţia Clinicii de Radiologie, Iaşi

29

2.3.2. Anatomia chirurgicală a ficatului

Condiția patologică și gestul chirurgical adaptat tipului lezional hepatic au

impus subdivizarea ficatului în teritorii funcționale numite secțiuni și segmente.

Cunoașterea organizării sale funcționale permite excizia conservatoare, ca suport al

rezecțiilor hepatice reglate, și chirurgia „de grefă”, prin repartiția ficatului între doi

pacienți. Capacitatea de regenerare permite redobândirea dimensiunilor originale

într-un interval de 6-12 luni după rezecție (Fig. 8, 9, 10, 11).

Hepatectomie dreaptă prin abord transparenchimatos anterior

Fig. 8. Perfectarea hemo- şi bilistazei

Colecţia Clinicii a II-a Chirurgie, Iaşi

30

Fig. 9. Tranşa de secţiune hepatică dreaptă


Fig. 10. Sutura venei cave


31

Fig. 11. Piesa de rezecţie –

aspect macroscopic secţional al hepatomului drept (aspect intraoperator clasic),


2.3.3. Transplantarea hepatică

Este o opțiune terapeutică pentru pacienții cu patologie hepatică de stadiu

terminal, cu un hemificat de la un adult sănătos. Transplantarea ortotopică implică o

hepatectomie standard, inclusiv vena cavă hepatică, cu reconstituirea anastomotică

arterială, biliară și venoasă.

2.3.4. Ficatul pe secțiunile C.T.

Prezența coloanei vertebrale pe linia medio-dorsală și a șanțurilor

paravertebrale, drept și stâng (paramedian, antimer, dorsal) îi diferențiază feței

viscerale a ficatului două suprafețe, planuri oblice joncționale ventral, într-un unghi

obtuz deschis dorsal spre stânga (cu importanță în studiul secțiunilor C.T.).

În contrast cu descripția anatomică, la subiectul „in vivo”, ficatul stâng,

împreună cu ligamentele falciform și rotund, sunt deplasate ventral și spre dreapta

de viscerele planului parasagital stâng (esofag distal, corp gastric, splină, coada

pancreasului, rinichiul și suprarenala stângi). Scizura hepato-cavă stângă se plasează

32

pe linia medioclaviculară dreaptă, iar omentul mic și fisura ligamentului venos sunt

dispuse în plan frontal.

Fig. 12, 13. Reconstrucţie coronală(stânga) şi sagitală (dreapta) a ficatului,

cu substanţă de constrast, în sistemul arterial,


Fig. 14. Examenul TC al ficatului,

cu substanţă de contrast în sistemul venos eferent,


Se consideră că, „in vivo”, față de „ex-vivo”, ficatul este extins prevalent

sagital și nu transversal.

33

Lobul caudat și hilul portal separă cele două jumătăți asimetrice ale ficatului,

iar planul intersecțional drept este orizontala care corespunde coastelor VII și VIII.

Planul intersecțional median separă „ficatul drept”, situat posterior și la

dreapta (cu secțiunile anterioară și posterioară) de „ficatul stâng”, situat anterior și la

stânga (cu secțiunile medială și laterală) toate bine diferențiate pe C.T. Planul

intersecțional stâng (parasagital sau sub un unghi de 45º cu verticala) este aparent la

nivelul ligamentului rotund (Fig. 12, 13, 14).

2.4. Ficatul „in situ”

Ficatul este studiat în loja sa, pe cadavrul neeviscerat, după practicarea unei

incizii infracondrocostale „în gură de cuptor”. Pentru poziția operatorie, plasarea

sublombară a unui rulou degajează marginea inferioară a ficatului de rebordul

condro-costal, iar pentru poziția de disecție, prin plasarea declivă a membrelor

pelvine și bazinului, este mobilizată caudal masa intestinală.

Mijloacele de fixare şi susţinere ( de contenție) ale ficatului în loja sa, sunt:

2.4.1. Vena cavă inferioară este un mijloc important de susținere și fixare a

ficatului. După secționarea experimentală a întregului aparat ligamentar, ficatul

rămâne fixat la peretele abdominal posterior. Vena poate suporta singură o greutate

de 27 - 28 kg, în timp ce aparatul ligamentar solitar doar 20 kg. Rolul fixator și

suspensor al acestei vene poate fi explicat prin:

- aderența intimă dintre stroma ficatului și peretele venei

- drenajul de retur al sistemului venos hepatic (vase scurte, largi și intim

aderente la parenchim) în vena cavă caudală, după un traiect razant cu aderența

hepatică

- aderența venei cave la diafragmă și pericard (clasic se consideră că între

dispozitivul venelor hepatice și cavă sunt relații identice cu cele dintre cord și marile

vase).

2.4.2. Peritoneul hepatic formează un aparat ligamentar hepatic, ansamblu de plici

care, alături de vena cavă inferioară, presiunea abdominală („salteaua” elastică a

viscerelor cavitare în stare de plenitudine) împreună cu tonusul mușchiului

diafragma și al peretelui abdominal, mențin glanda în loja sa. Sunt șase plici

mezoteriale ligamentare, coronar, falciform, trigonale drept și stâng, hepato-renale,

hepato-duodeno-colic (ultimul, inconstant) și un oment hepato-gastro-duodenal.

Continuitatea dintre ele le oferă o dispoziție spațială cruciformă (Charpy) cu ramul

vertical format de ligamentul falciform și cel orizontal, de ligamentul coronar,

prelungit simetric, în plan frontal, cu ligamentele triunghiulare drept și stâng. La

intersecția celor două ramuri se află vena cavă inferioară. În spațiul delimitat de

foițele ligamentului coronar (dintre vena cavă și ligamentul triunghiular drept),

34

ficatul este fixat la peretele abdominal posterior și mușchiul diafragma, prin

suprafaţa sa aperitoneală (area nuda, pars affixa), printr-un țesut conjunctiv dens,

hepato-frenic (structură ligamentară, după unii autori), între capsula fibroasă și

foliola dreaptă a centrului frenic.

Pars affixa are raport, mediat de diafragmă, cu recessus-ul pleural posterior

și spațiile intercostale paravertebrale drepte IX, X, XI. În proiecție parietală

posterioară, ea corespunde hemitoracelui drept în spațiul XI intercostal la dreapta

vertebrelor toracice X și XI. Abordul chirurgical prin spațiul X (sau după rezecția

prudentă a coastelor X sau XI, pararahidian dreapta) permit accesul extraperitoneal

local.

2.4.2.1. Ligamentul coronar, veritabil ligament hepatic, cu rol principal în

suspensie și fixare, funcționează ca o „balama” orizontală în timpul dinamicii

respiratorii. El este format din țesutul conjunctiv hepato-frenic, „scheletul”, și cele

două foițe peritoneale reflectate la periferia ariei nuda. Suprafața trigonală,

elipsoidală sau rotunjită, pars affixa are axul major transversal de 8-12 cm și

înălțimea de 3-6 cm. În ansamblu, ligamentul coronar este alungit transversal, are

înălțimea de 4-5 cm, iar cele două reflectări peritoneale de pe circumferința coroanei

de țesut conjunctiv formează plicile coronare superioară și inferioară (Grégoire).

Cea superioară (divizată în două segmente, drept și stâng, de către foițele

ligamentului falciform) și cea inferioară (bisegmentată drept și stâng, de șanțul

ligamentului venos) se continuă, fiecare, cu seroasa care tapisează peretele

abdominal posterior. Alți autori grupează plicile coronare în ligamente coronare

drept și stâng.

La nivelul lobului hepatic drept, peritoneul prerenal se reflectă de pe fața

posterioară a ficatului, pe conturul caudal al ariei nuda. Aici, țesutul conjunctiv al

ligamentului coronar este în continuitate cu atmosfera celulogrăsoasă prerenală, iar

cranial, prin hiatus-ul costo-diafragmatic, cu țesutul celular subpleural. Pe partea

stângă, seroasa urcă pe flancul corespunzător al venei cave și tapisează partea

cranială a lobului caudat. La acest nivel, peritoneul formează seroasa peretelui

posterior al bursei omentale.

2.4.2.2 Ligamentele triunghiulare, drept și stâng, reprezintă extremitățile

confluente ale ligamentului coronar. Dată fiind fixitatea lobului drept, ligamentului

triunghiular drept, orizontal, este habitual absent sau neimportant. Ligamentul

triunghiular stâng se întinde de la nivelul venei cave inferioare (spre care este

orientat vârful său) până la extremitatea corespunzătoare a ficatului. Marginea sa

anterioară este atașată ficatului, iar cea posterioară, marginii externe a centrului

frenic. Baza concavă și liberă, de 2-4 cm, se prelungește „în eșarfă” peste fața

anterioară a esofagului abdominal, cardiei și ligamentului gastro-frenic. Între foițele

sale se găsesc câteva limfatice, vene hepatice accesorii și, la nivelul inserției

diafragmatice, vena diafragmatică inferioară stângă.

35

2.4.2.3. Ligamentul falciform (suspensor sau marea „coasă” peritoneală)

normal, este un sept neplicaturat, oblic, dorso-ventral, medio- sau parasagital, între

fața cranială a ficatului, cea hepatică a diafragmei și peretele abdominal

supraombilical. El prezintă pentru studiu forma trigonală, două fețe, trei margini și

un vârf trunchiat pe flancul ventral stâng al venei cave.

Dintr-o poziție inițial sagitală, după dezvoltarea prevalentă dreaptă a glandei,

ligamentul este reclinat oblic spre stânga, cu fața stângă aplicată pe convexitatea

hepatică și cea dreaptă orientată spre cupola diafragmatică. Marginea diafragmatică,

convexă, se inserează de la ombilic și peretele abdominal anterior, proximal liniei

mediale, pe fața inferioară a diafragmei până la foița peritoneală cranială clivată a

ligamentului coronar.

Marginea hepatică, concavă, o continuă pe precedenta și se inseră, dorso-

ventral pe fața cranială a ficatului, până la incizura ligamentului rotund (după o linie,

hepato-ombilicală, care unește mijlocul venei cave inferioare cu incizura

ligamentului rotund).

Marginea sa liberă, baza, urmează un traiect oblic ascendent ventro-dorsal

drept, între ombilic și incizura omfalică. Rotunjiă și moale, ea flotează liber în

cavitatea peritoneală.

Conține între foițele sale (subțiri, translucide și coalescente) ligamentul

rotund (vestigiu de obliterare parțială a venei ombilicale stângi), și țesut celulo-

grăsos cu câteva vene porte accesorii, arteriole și limfatice (cu drenaj ascendent

transdiafragmatic retroxifoidian) în spațiul dintre ele. Posterior, spațiul trigonal

crește progresiv, până la 15-20 mm lărgime, cu baza orientată spre vena cavă.

Falciformul este un ligament vascular, cu înălțimea de 2-5 cm, cu rol accesor în

suspensia ficatului. El contribuie la limitarea motilității laterale a glandei în raport

cu hiperdistensia gastrică și deplasările masei viscerale abdominale, odată cu

schimbarea poziției corpului.

2.4.2.4. Ligamentele accesorii ale ficatului sunt frecvente și pot modifica

anatomia regională.

Ligamentul hepato-cistico-duodeno-colic (în 50% dintre cazuri extensie

caudală dreaptă infrapediculară a omentului mic) fixează vezicula biliară la

duoden și colonul transvers.

Ligamentele hepato-renale sunt anterior și posterior.

- Ligamentul hepato-renal anterior (extensie dreaptă a mezoului hepato-cav) este

fixat pe creasta de separare a amprentelor renală și colonică, dar și pe capsula

suprarenală și fața anterioară a rinichiului drept. Împreună cu lama cistico-duodeno-

omentală (dacă există) delimitează un spațiu prevestibular al hiatus-ului Winslow

(Ancel și Sencert).

- Ligamentul hepato-renal posterior, dependință a ligamentului triunghiular

drept, se inserează pe polul cranial al rinichiului drept. Între aceste două ligamente

36

se delimitează un spațiu, fosetă hepato-renală, comunicantă posterior cu foseta

diverticulară hepato-cavă.

- Inconstant, există o prelungire stângă a porțiunii transversale a omentului mic

(de 4 - 6 cm) împreună cu care delimitează un mic recessus deschis spre stânga.

2.4.2.5. Omentul hepato-eso-gastro-duodenal unește marginea dreaptă a

esofagului distal, curbura dreaptă a stomacului și bulbul duodenal la fața inferioară a

ficatului. Ca relicvat al porțiunii interhepato-eso-gastro-duodenale a mezogastrului

ventral, omentul mic este o structură bilaminată, patrulateră neregulată (cudată în

unghi diedru în partea sa stângă) dispusă în plan frontal şi orientată spre stânga; el

este fixat la coloana vertebrală printr-o rădăcină frenică.

Omentul prezintă, pentru studiu, două fețe și patru margini.

Faţa anterioară, orientată spre stânga, este evidenţiată după încărcarea, pe o

valvă, a feţei viscerale a ficatului.

Faţa posterioară, orientată spre dreapta, formează peretele anterior al

vestibulului bursei omentale.

Marginea hepatică începe la extremitatea cranială a fisurii ductului venos,

unde foiţele omentale se continuă cu cele două foiţe peritoneale caudale ale

ligamentului coronar. Traiectul ei urmează şanţul venos şi, ajunsă la

extremitatea stângă a şanţului transversal, se inflectează spre dreapta

inserându-se pe cele două versante ale acestuia (nivel de continuitate cu

peritoneul visceral hepatic) până la extremitatea sa dreaptă.

Marginea eso-gastro-duodenală coboară de pe marginea dreaptă a

esofagului pe curbura gastrică dreaptă şi marginea superioară a bulbului

duodenal (la limita feţelor superioară şi posterioară) până la unghiul

duodenal superior. Foiţa omentală anterioară se continuă, cranio-caudal, cu

peritoneul care tapisează faţa ventrală eso-gastrică, iar distal, se reflectă pe

faţa superioară a duodenului. Urmărită proximodistal, foiţa posterioară se

reflectă pe diafragmă la nivelul esofagului, se continuă cu seroasa

posterioară gastrică, iar la nivelul duodenului, cu mezoteliul feţei posterioare

a acestuia (la stânga arterei gastro-duodenale) respectiv, cu peritoneul care

acoperă peretele abdominal posterior şi vena cavă inferioară la dreapta

arterei gastro-duodenale.

Marginea dreaptă, liberă, ligamentul hepato-duodenal, constituie limita

anterioară a hiatus-ului lui Winslow. La acest nivel, cele două seroase

peritoneale, anterioară și posterioară, sunt în continuitate, circumscriind

pediculul hepatic aferent.

Marginea diafragmatică, foarte scurtă, este situată între extremitățile

craniale ale șanțului venos și a marginii drepte a esofagului abdominal, nivel

de la care se continuă cu seroasa diafragmatică.

37

Structură neomogenă, acest oment este format din:

pars condensa (Told), spre stânga, rezistentă, fibroasă și întărită pe marginea

sa eso-gastro-duodenală de filetele nervoase, „în evantai”, ale nervului vag

stâng;

pars flacida, în porțiunea mijlocie, transparentă, subțire, cu cele două foițe

nerecognoscibile, flotantă și, uneori, perforată, are formă triunghiular-

ovalară, cu vârful hepatic și baza pilorică. Este o posibilă cale de acces spre

vestibulul bursei omentale;

pars vasculosa, ligamentul hepato-duodenal, aflat pe marginea liberă a

omentului, își reconstituie consistența prin pediculul portal pe care îl conține.

Viscer mobil cu dinamica peritoneală, ficatul coboară și ascensionează

sincron cu inspirul și expirul. El prezintă, corelat cu modificările de volum ale masei

intestinale (repleție, depleție) o mobilitate laterală și de basculare ventro-dorsală

(dreaptă, stângă) și laterală (în antero-, retro- și lateroversie), ambele de amplitudine

redusă. Insuficiența mijloacelor de fixare are ca rezultat hepatoptoza. Mobilitatea

naturală a ficatului este utilă pentru diagnosticul diferențial al tumorilor regionale.

2.5. Pediculul hepatic aferent (pediculul portal)

Pediculul hepatic aferent conține căile biliare extrahepatice, artera hepatică

proprie, vena portă principală, vase limfatice și nervi autonomi, toate înglobate într-

un țesut celulo-adipos, variabil cantitativ, „lojă” situată în marginea dreaptă, pars

vasculosa, a omentului mic. Acesta este format din două porțiuni, a hilului, plasată

în şanţul transversal portal și hepatico-omentală. Ambele contribuie la formarea

pediculului glissonian de aflux.

Porțiunea hilului conține structuri anatomice cu traiecte individualizate,

divergente cranial, vena portă și artera hepatică proprie, și convergente caudal,

ductele hepatice drept și stâng. Urmărite ventro-dorsal, prin disecția țesutului

celuloadipos, acestea sunt clasic dispuse în următoarele planuri: ductal biliar, arterial

hepatic și venos portal. Trietajarea este o situație rar întâlnită, pentru că frecvent

elementele bilio-arteriale amestecate, ocupă împreună planul preportal. Planul portal

este format din ramurile terminale ale venei porte principale, etalate transversal în

profunzimea hilului.

Porțiunea hepato-duodenală este formată din artera hepatică proprie, vena

portă (între fața posterioară a coletului pancreasului și hil), vase limfatice, plexuri

nervoase (autonome) enterice și calea biliară principală (ductul hepatic comun și

partea supraduodenală a ductului coledoc).

După deschiderea cavității abdominale, se observă incizura cistică și fundus-

ul veziculei biliare. Prin încărcare pe o valvă (depărtător Olivier sau cadru cu valve

38

Rochart) a feței viscerale a ficatului, este expusă regiunea subhepatică și segmentul

hepato-duodenal al pediculului portal. Acesta proemină în marginea dreaptă a

omentului hepato-eso-gastro-duodenal (pe o înălțime de 8-10 cm, cu grosimea de 2

cm) și are aspect opac, în contrast cu aria transparentă, preceliacă, pars flacida, din

porțiunea mijlocie a omentului.

Culoarea sa violacee intraoperatorie devine galbenă-verzuie la cadavru

(consecutiv transvazării bilei). Secționăm ligamentul cistico-duodeno-colic (dacă

există) și explorăm bidigital pediculul (în „pensă anatomică”), cu indexul introdus

prin hiatus-ul lui Winslow în vestibului bursei omentale. Este palpată vena portă

(moale, depresibilă, precavă) artera hepatică proprie pulsatilă ventro-medial și

ductul biliar, ferm, la dreapta acesteia.

Vasele și nervii ficatului și ai sistemului biliar extrahepatic. Ficatul

prezintă, din perioada sa morfogenetică timpurie, două sisteme vasculare, aferent și

eferent, conservate postnatal. Este un viscer cu o vascularizație particulară prin

abundență, valoarea fluxului sanguin și nesuprapunerea traiectelor individualizate

ale sistemelor entero-portal și venos hepatic.

2.5.1. Sistemul vascular aferent are două componente, funcțională și nutritivă:

2.5.1.1. Sistemul vascular funcțional este format din sistemele venelor

porte, principală și accesorii (și ombilicală stângă, la fetus). Un sistem port are

particularitatea de a avea, la ambele extremități, câte o rețea capilară.

Vena portă hepatică principală participă în proporție de 75-80%, iar artera

hepatică cu 20-25% la masa sanguină a ficatului. Postprandial, afluxul portal

reprezintă componenta majoritară, iar în perioadele interdigestive, predomină

aportul arterial. Vena colectează sângele tubului digestiv subdiafragmatic, al

pancreasului și al splinei. Este impară, avalvulară (specificitate venoasă splanhnică),

permițând în hipertensiunea portală dezvoltarea naturală, prin contracurent, a

șunturilor venoase și derivațiile chirurgicale porto-sistemice. Creșterea presiunii și

masei sanguine portale determină dilatarea axului lieno-portal, cu sinuozități

secundare, splenomegalie și deschiderea căilor naturale de derivație porto-sistemice.

Aceasta se realizează prin ramurile aferente sistemului portal, prin șunturi venoase

dezvoltate ca efect al hipertensiunii portale sau prin canale embrionare porto-

sistemice neobliterate (vena ombilicală, canale lieno-renale și porto-azigos), spre

sistemele cave. Eficiența relativă a șunturilor naturale porto-sistemice cu diminuarea

nesemnificativă a presiunii portale proximale au impus derivațiile chirurgicale

porto-sistemice de tip lieno-renal sau mezenterico-cav, cu specificarea necesității

unei suficiente dezvoltări a sistemului venos care să asigure eficiență durabilă în

timp acestor metode.

39

Originea venei porte hepatice principale este situată posterior față de coletul

pancreasului, la înălțimea marginii craniale a vertebrei lombare a doua; traiectul

său, prin ligamentul hepato-duodenal, este ascendent ventral, oblic spre dreapta,

posterior primei porțiuni a duodenului; are lungimea de 5-11 cm și un diametru

lumenal de cca. 8 mm. Cele trei porțiuni ale venei porte sunt retropancreatică,

retroduodenală și intraomentală. Venele sale afluente sunt gastrice dreaptă și stângă,

pancreatico-duodenale superioare, cistice, ale ligamentului rotund (cu lungime de 5-

6 cm), aranțiană și, inconstant cele paraombilicale, dreaptă și stângă; adițional sunt

descrise venele capsulare, vasculare și coledociene. Spre extremitatea sa cranială,

vena se termină prin două ramuri divergente sub un unghi obtuz, deschis superior,

de circa 90-100º (în 72% dintre cazuri) care pătrund ipsilateral, prin şanţul

transversal.

În pediculul hepatic aferent, vena portă principală este situată într-un plan

posterior arterei hepatice (spre stânga) și ductului hepato-coledoc (spre dreapta),

ambele cu traiecte divergente distal. Prin extrapolare și intrahepatic planul ramurilor

portale, este situat posterior față de ramurile segmentare ale arterei hepatice și

ductelor biliare.

Ramul portal drept, scurt și voluminos, prelungește traiectul venei porte

hepatice, drenează venele cistice inferioare și se divide dicotomic în venele portale

secționale, anterioară și posterioară (iar acestea în ramuri segmentare 5, 8, 6, 7) și

câteva pentru partea dreaptă a lobului caudat.

Ramul stâng, mai lung și cu un calibru înjumătățit, are traiect bisegmentat în

unghi diedru, transversal și ombilical. Din prima porțiune emerge un ram caudat

stâng, iar din cea de-a doua (sagitală și finalizată orb, „în deget de mănușă”, la

nivelul ligamentului rotund, la care este fixată), ramuri portale secționale, medială și

laterală, pentru segmentele 4 (a şi b), 2 şi 3.

Venele porte hepatice accesorii au calibrul minor, proveniență din diferite

teritorii și capilarizare intrahepatică.

Clasic, sunt grupate astfel:

- grupul omentum-ului mic conectează venos curbura gastrică dreaptă la hilul

portal

- grupul diafragmatic (divizat în subgrupele ligamentelor coronar și falciform)

drenează fața caudală a diafragmei

- grupul cistic este format din 12 - 15 venule care provin de la nivelul feței

superioare a veziculei biliare

- grupul paraombilical este conectat, prin partea neobliterată a ligamentului

rotund, la pediculul hepatic aferent (în hipertensiunea portală, este

caracteristic aspectul de „cap de meduză” al rețelei periombilicale

anastomozate prin venele epigastrice superioare și inferioare cu sistemele

cave corespunzătoare)

- grupul venelor nutritive („vasculare”) provine de la pereții elementelor

pediculului portal.

40

Anastomozele porto-cave sunt conexiuni venoase între sistemele port și

cave. Ele sunt multiple și reprezintă căi de supleere a drenajului venos în obstrucția

portală. Unele sunt permanente (la nivelul esofagului distal, cardiei și rectului) iar

altele, ocazionale (materializate și manifeste în hipertensiunea portală intra- sau

infrahepatică), odată cu repermeabilizarea unor vene vestigiale inconstante

(ombilicală, duct venos, paraombilicale).

- La nivelul cardiei, anastomoza porto-cavă esofagiană este reprezentată de

plexul venos submucos esofagian inferior (dintre venele gastrică stângă, afluent

portal și esofagiene inferioare, afluente ale sistemului azygos). Carvalo extinde

caudal, până la cardia și aria juxtacardială, un așa-numit model vascular „în

palisadă”.

- La nivelul peretelui abdominal anterior sunt anastomozele porto-cave

periombilicale și ale ligamentului falciform (anastomozate cu venele subcutanate

toracice și toracică internă, tributare venei cave superioare).

- La nivelul peretelui abdominal posterior, sistemul anastomotic descris de

Retzius, conectează sistemul port principal cu cel cav inferior.

- Anastomozele porto-renale, dintre venele mezenterice și renale.

- Anastomozele lieno-renale stângi, rar întâlnite, sunt mediate de rețeaua

venoasă a țesutului celulo-conjunctiv retroperitoneal sau venele perilienale și reno-

azygo-lombare.

- Anastomoza porto-cavă rectală se găsește la nivelul plexurilor venoase

rectale (dintre vena rectală superioară, afluentă a venei mezenterice inferioare și

sistemului port principal și venele rectale, mijlocie și inferioară, afluente sistemului

cav caudal). Dilatația anastomozelor porto-cave este responsabilă de varicele

esofagiene complicate cu hemoragii digestive superioare, hemoroizi, ascită,

splenomegalie și augmentarea circulației colaterale a peretelui truncal.

2.5.1.2. Sistemul vascular nutritiv al ficatului este format din artere

hepatice provenite din două surse: artera gastrică stângă și artera hepatică comună.

Uneori, poate exista și o arteră hepatică dreaptă, ram din mezenterica superioară, cu

traiect ascendent, retroportal.

Artera hepatică proprie, ram terminal al arterei hepatice comune (împreună

cu artera gastro-duodenală, Fig. 15) are un traiect ascendent pe o înălțime de 15 - 20

mm, spre hilul portal, pe fața ventro-medială a venei porte, la stânga ductului biliar

principal (de care este separat printr-un spațiu de circa 5-10 mm).

41

Fig. 15. Disecţia şi izolarea intraoperatorie a arterei gastro-duodenale

(încărcată pe, pensa de disecţie), (aspect intraoperator clasic),


Ea emite câteva ramuri colaterale (ganglionare, omentale, pancreatice, pentru

pereții vasculari și biliari), artera gastrică dreaptă (pilorică, cu traiect descendent

retrograd spre porțiunea orizontală a curburii mici stomahice) și se divide în

ramurile terminale dreaptă și stângă.

Ramul drept, mai voluminos, cu traiect posterior ductului hepatic comun și

anterior ramului portal corespunzător, parcurge aria triunghiului hepatico-cistico-

hepatic (delimitat de fața caudală a ficatului, ducturile cistic și hepatic) în care

furnizează artera cistică și finalizează în hemificatul drept prin două ramuri

secționale pentru lobul drept (anterior și posterior) cu ramuri pentru segmentele 5, 8,

6, 7 și pentru partea dreaptă a lobului caudat.

Ramul stâng al arterei hepatice vascularizează hemificatul stâng (secțiunile

medială și laterală cu segmentele 4, 2 şi 3), jumătatea stângă a lobului caudat și

lobul pătrat. Planul arterial, situat preportal la nivelul hilului, se va poziționa

hipoportal, după ramificarea intrahepatică. Ramurile arteriale oferă componentă

nutritivă lobilor hepatici, tunicilor de înveliș și, prin ramuscule, vaselor și ductelor

biliare.

Modelul de distribuție arterială hepatică prezentat este specific pentru 50%

dintre subiecți. În celelalte situații, variantele anatomice pot fi: ramură hepatică

stângă, cu originea din artera gastrică stângă, iar cea dreaptă, din pancreatico-

duodenală inferioară sau direct, din mezenterica superioară.

42

2.5.2. Căile biliare extrahepatice

Calea biliară aparține aparatului excretor al bilei în duoden. Secretată

continuu de hepatocite și stocată temporar, interprandial, în vezicula biliară (unde

este concentrată prin rezorbție hidrică și secreție de mucus) bila este intermitent

drenată în douden în perioadele digestive.

Componenta biliară a pediculului aferent este formată din două porțiuni,

hepato-coledociană (principală) și veziculo-cistică (accesorie).

2.5.2.1. Calea biliară principală/Hepato-coledocul

După incizia chirurgicală axială a pediculului sau rezecția foiței peritoneale

omentale anterioare la disecție, primul element anatomic superficial expus este

ductul hepato-coledoc. Acesta are formă cilindric-fusiformă, lungimea de circa 7 - 9

cm (cu extreme între 5 și 15 cm) și un calibru, dependent de starea funcțională a

sfincterului Oddi, de 0,5 cm în porțiunea hepatică, de 0,6 cm în cea coledociană și

aspect infundibuliform în porțiunea sa terminală (inextensibilă, locația anclavării

litiazice, obstacol în amonte de care lumenul se poate dilata până la calibrul venei

porte).

De la confluentul biliar cranial, hepato-coledocul are un traiect oblic, caudal

spre dreapta (izolat și ulterior acolat la ductul cistic, în 20% dintre cazuri, cu aspect

„în țeavă de pușcă” și posibilă aderență prin tracturi fibroase) până la ampula

hepato-pancreatică.

Inserția hepatică a ductului cistic (confluentul biliar inferior, „cheia

chirurgiei biliare” a lui Gossert) este plasată proximal marginii craniale a

duododenului subhepatic.

În porțiunea supracistică, ductul hepatic comun are lungimea aparentă de 3 -

4 cm, calibrul progresiv caudal și traiect preportal între artera hepatică proprie la

stânga și ductul cistic la dreapta.

Porțiunea infracistică, coledociană, se deschide prin ampula hepato-

pancreatică în cea de-a doua porțiune a duodenului (în 84% dintre cazuri). Are

lungimea medie aparentă de 6-7 cm, reală de 5 cm (cu valori extreme între 5-12 cm).

Ductul coledoc prezintă pentru studiu patru porțiuni supra-, retroduodenală,

retropancreatică și intramurală. Duca S. susține că inserția cistică plasată, uneori,

sub marginea cranială a duodenului proximal (cu până la 1 cm) reduce coledocul la

porțiunea sa infraomentală. De altfel, anatomiștii clasici consideră că porțiunea

supraduodenală poate fi expusă doar prin plasarea supraduodenală a joncțiunii

cistico-hepatice la subiectul aflat în poziție de supinație cambrată (prin introducerea

unui rulou sub vertebrele toracice X și XI), mobilizarea ascendentă a ficatului (cu/

fără secționarea ligamentului rotund) și refularea caudală a duodenului (eventual, și

a colonului transvers).

În porțiunea supraduodenală (intraomentală), lungă de 10-15 mm, ductul

hepato-coledoc are un traiect divergent spre dreapta față de pediculul arterio-portal;

43

are raporturi ventrale, prin foița anterioară a omentului mic, cu lobul pătrat, dorsal

cu vena portă, medial cu artera gastrică dreaptă, limfonoduli, plexul nervos hepatic

și finalizarea hepaticei comune prin arterele hepatică proprie și gastro-duodenală

(ultima cu pasaj prin spațiul triunghiular interporto-coledocian și traiect prebiliar).

Calea electivă de abord chirurgical al coledocului este partea juxtraduodenală.

Porțiunea retroduodenală a coledocului poate fi explorată după decolarea și

bascularea medială a duodenului. Are lungimea de 1-3 cm, raport ventral cu fața

posterioară a porțiunii proximale parietalizate a duodenului (de care este uneori

separată printr-o lamă de parenchim pancreatic); aici se poate insinua și un recessus

peritoneal facilitant pentru disecția ductală și coledocostomie. Dorsal, are raport cu

vena portă, arcadele vasculare pancreatico-duodenale, fascia Treitz dreaptă, vena

cavă inferioară și pediculul renal drept, iar la stânga, cu artera gastro-duodenală și

limfonodulii retroduodenali.

În porțiunea retrocefalo-pancreatică, din cauza planului vascular adiacent,

coledocul fixat este dificil de explorat fără risc. Ductul parcurge fața posterioară a

pancreasului printr-un șanț sau traversând un canal pe o lungime de 3 cm. Are

raporturi, ventral cu artera pancreatico-duodenală superioară anterioară și ductul

pancreatic accesor, dorsal cu vena cavă și pediculul renal, spre stânga cu vena portă

și ductul pancreatic, iar spre dreapta cu partea descendentă a duodenului, artera și

limfonodulii pancreatico-duodenali posteriori și superiori. Decolarea retroduodeno-

pancreatică pentru expunerea venei cave inferioare (practicată pentru prima dată de

Kocher, în timpul unei gastrectomii) se realizează frecvent în plan posterior fasciei

Treitz drepte (intimă la cefalo-pancreas) (Fig. 16).

Fig. 16. Coledoc (1) şi artera hepatică comună (2) expuse prin decolare Koher.

Duoden proximal (3), cefalo-pancreas (4) (aspect intraoperator clasic),


44

În porțiunea sa intramurală coledocul penetrează oblic peretele duodenal

spre partea mijlocie a acestuia, la joncțiunea fețelor posterioară și medială.

Se acolează la ductul pancreatic Wirsung infraiacent și se deschide în ampula

hepato-pancreatică (dilatație de 6-7 mm lungime și 4-5 mm lărgime) proeminentă ca

pliu longitudinal în lumenul duodenal.

Acesta se deschide, la rândul ei, în papila duodenală mare (Santorini), înaltă

de 1 cm și acoperită de o valvulă coniventă transversală. În absența ampulei, cele

două ducte se deschid direct în papila duodenală mare (circumscrise individual și

împreună de câte un sfincter circular, al lui Oddi).

Topografia scheleto-topică și parietală abdominală

Ductul coledoc se proiectează posterior pe flancul drept al celei de-a doua

vertebre lombare (numită „coledociană”). Joncțiunea coledoco-duodenală se

proiecteză, la nivelul peretelui abdominal anterior, într-un punct aflat la 6 cm

paraombilical pe linia omfalo-axilară anterioară dreaptă. Verticala ridicată prin acest

punct corespunde aproximativ traiectului căii biliare principale.

2.5.2.2. Calea biliară accesorie. „Aparatul diverticular” colecisto-cistic Vezicula biliară este rezervorul (în derivație) pe calea biliară principală.

○ formă și dimensiuni - este piriformă la adult, cilindrică la copil și cu două

forme extreme la bătrân, mică, retractată, atrofiată senil sau dilatată, atonă, cu

peretele subțire, hidropizie veziculară. Are culoarea gri-albăstruie, dimensiuni medii

de 7-10 cm lungime, 3-4 cm lărgime și capacitatea medie de 40 - 50 ml (poate

ajunge la dimensiuni considerabile în patologia litiazică obstructivă infundibulo-

cistică). Vezicula biliară retractilă, aderențială, este dificil de disecat;

○ situare în fosa cistică, între lobii drept și pătrat; are un traiect oblic,

ascendent, ventro-dorsal, de la dreapta spre stânga.

○ morfologic, i se recunosc fundus, corp și colet.

- Fundus-ul corespunde incizurii cistice, are forma unui segment de sferă,

depășește natural marginea inferioară a ficatului (cu 10-15 mm) și este acoperit de

peritoneu; destins, are contact parietal abdominal anterior (punct cistic, „gropița lui

Gaup”) la joncțiunea rebordului condro-costal drept cu marginea laterală a

mușchiului drept abdominal. Leziunile de decubit parietal, litiazice anclavate, sunt

localizate într-o arie semilunară subcondro-costală, la înălțimea extremității lor

anterioare ale coastelor VIII – XI ( Fig. 17).

- Corpul veziculei biliare aderă la fața viscerală a fosei și prelungirea

fibroasă cistică, a plăcii hilare (la care este fixat de peritoneul visceral hepatic

reflectat pe fața sa caudală). În fosă, între veziculă și parenchimul hepatic, se află un

țesut celulofibros traversat de vene porte accesorii. Rareori, peritoneul îi formează

un mezou hepato-vezicular (mezocist). Corpul are raport caudal cu colonul transvers

45

drept și cu părțile supramezocolice ale duodenului și cefalo-pancreasului. Porțiunea

sa infundibulară se continuă cu următorul segment.

- Coletul (bazinetul), dintre infundibul și ductul cistic, ocupă extremitatea

cranială a marginii libere a omentului mic (prelungit frecvent, spre dreapta, prin

ligamentele cistico-duodeno-, colic sau -omental). Are forma literei „S”, este fixat la

ficat prin ligamentul hepato-cistic (în care are traiect artera cistică) și lungimea de 1-

7 mm. Este locația predilectă a anclavării litiazice, iar proximitatea pediculului

hepato-duodenal expune la incidente în timpul disecției chirurgicale. Între boselura

terminală de pe suprafața sa (bazinetul lui Broca) și partea distală a coletului se

găsește limfo-nodulul lui Mascagni (reper important în disecție). Hipertrofiat, el

poate comprima extrinsec calea biliară principală.

Ductul cistic conectează coletul la ductul hepato-coledocian, are lungimea

variabilă de 3-7 cm; în 20% dintre cazuri, are lungimea sub 2 cm, iar în 25%, peste 5

cm. Calibrul său este inegal, de 2-3 mm, iar traiectul flexuros, oblic descendent spre

stânga (Fig. 18, 19).

Fig. 17. Fundus-ul colecistului şi incizura hepatică adiacentă

(aspect intraoperator laparoscopic)


46

Fig. 18. Expunerea regiunii subhepatice cu infundibulul(1) şi pediculul cistic (2)

(colecistectomie laparoscopică retrogradă),


Împreună cu ductul hepatic și fața viscerală a ficatului delimitează un spațiu

triunghiular, bilio-cistic, descris de Budge sau Calot, în aria căruia se află artera

cistică. Sunt descrise patru variante „amodale” de joncțiune cistico-hepatică

(datorate, aproape exclusiv, anomaliilor de lungime și formă, ale ductului sau sediul

deschiderii cistice, în 24% dintre cazuri): pe flancul drept sau stâng (cu traiect

posterior) pe fețele anterioară sau posterioară ale ductului hepatic. Cu locație

variabilă între hil și ampula lui Vater, joncțiunea poate fi normală, înaltă, joasă sau

retroduodeno-pancreatică.

47

Fig. 19. Disecţia retrogradă (1), a vaselor cistice (2) şi a ductului cistic (3),

clipate după individualizare şi secţionare (colecistectomie laparoscopică),


○ Morfologie funcțională

- Tunica seroasă circumscrie complet fundus-ul veziculei biliare, fața

viscerală a colecistului și calea biliară extrahepatică supraduodenală.

- Tunica adventicială este densă pe fața hepatică, profundă, a colecistului

(străbătută de o rețea vasculară sanguină și limfatică, fibre nervoase și, ocazional,

mici ducte biliare).

- Tunica fibro-musculară, formată din țesut fibros și musculatură netedă

(longitudinală externă, circulară internă și oblică) susține dinamica biliară.

Componenta musculară circulară formează sfincterele ductului hepatic comun

(Mirizzi), situat la partea sa terminală, al lui Lutkens, situal la joncțiunea coletului

cu ductul cistic și al lui Oddi sau Glisson, plasat circumferențial ductelor coledoc,

pancreatic principal și ampulei hepato-pancreatice. La periferia sfincterului Oddi, se

etalează fibrele tunicii musculare longitudinale duodenale. Contracția sfincterelor

suspendă drenajul exocrin bilio-pancreatic în perioadele interdigestive, iar cea a

fibrelor duodenale facilitează fluxul spre lumenul duodenal (auxiliar, la evacuarea

acestor secreții mai participă și acțiunea sfincterelor bulbo-duodenal, medio-

duodenale, supra- și subampulare și terțioduodenal). Relaxarea sfincterelor

duodenale supra- și infrapapilare creează o „cameră duodenală” de joasă presiune în

treimea medie a duodenului descendent (care aspiră bila prin gradient presional).

Mecanismul erectil al pliurilor mucoasei ampulare are rolul prevenției refluxului

ascendent duodeno-pancreatico-biliar.

48

- Tunica mucoasă tapisează suprafața biliară endoductală cu aspecte

particulare topografic. În vezicula biliară formează plici care delimitează depresiuni

poligonale; faldurile mucoasei formează diverticuli, sinusurile Rokitanski-Aschoff,

penetrante în stratul fibro-muscular (locații pentru cantonarea florei bacteriene/

colesterină). Bazinetul lui Broca prezintă la cele două extremități câte o valvulă

semilunară, iar în ductul cistic se individualizează valvulele spirale ale lui Heister.

Calea biliară principală prezintă mucoasă netedă.

Refluxul duodeno-pancreatico-biliar cronic (favorizat și de joncțiunea

coledoco-wirsungiană înaltă, posibil extraduodenală) poate avea ca efect metaplazia

mucoasei (de tip pseudopiloric) sau modificări displazice (pre-)maligne.

2.5.2.3. Structuri anatomice de interes chirurgical la nivelul căilor

biliare extrahepatice - relații topografice

Prin încărcarea cu o pensă „en coeur” a infundibulului colecistului și

tracționarea lui caudolaterală, se expun:

○ triunghiul hepato-cistic Budde, delimitat de fața viscerală a ficatului, între

fosa cistică și hil, cranial, axul colecisto-cistic lateral, și axul ductului hepatic

comun, medial. În aria acestuia, se găsește ramura dreaptă a arterei hepatice cu

originea arterei cistice.

○ triunghiul bilio-cistic Calot (bilio-vascular) delimitat de artera cistică și

confluența cistico-hepatică

○ zona Moosman este o arie circulară, cu diametrul de 3 cm, orientată

cranio-lateral, tangentă la joncțiunea hepato-cistică; în aria sa, sunt plasate 85%

dintre variantele bilio-vasculare posibile din timpul unei colecistectomii.

De menționat că orice vas cu diametrul superior valorii de 3 mm, identificat

în această arie, este exclus a fi artera cistică.

Aceste spații chirurgicale conțin, în aria lor, structuri anatomice obligatoriu

de identificat per operator (diagnosticul de cale biliară principală poate fi susținut şi

de prezența plexului vascular pericoledocian).

2.6. Pediculul vascular eferent. Sistemul venelor hepatice

Amestecul sângelui portal și arterial din sinusoidele hepatice este drenat de

venele centrolobulare în vene de calibru progresiv, care confluează în trei vene

hepatice (suprahepatice), dreaptă, mijlocie și stângă, toate deschise în vena cavă

inferioară. Adiționale sunt venele lobului caudat și hepaticele accesorii.

49

Venele hepatice prezintă următoarele particularități, care le diferențiază de

ramificațiile venei porte:

○ sunt aderente la parenchimul hepatic (beanță pe secțiune)

○ nu sunt învelite în teci glissoniene

○ nu se anastomozează între ele

○ sunt avalvulare

○ prezintă o tunică musculară cu sfinctere la deschiderea în cava inferioară

○ sunt plasate dorso-cranial

○ au direcție sagitală, ventro-dorso-cranială și aspect de „evantai”, cu vârful

posterior spre vena cavă

○ spațial, traiectele ramurilor de origine și ale lor sunt situate într-un plan

cranial față de sistemul portal.

După situație și calibru, venele hepatice se împart în două grupuri, superior și

inferior.

2.6.1. Grupul superior este format din venele hepatice dreaptă, medie și stângă.

2.6.1.1. Vena hepatică dreaptă este situată în planul intersecțional drept,

are lungimea de 11-12 cm și direcție sagitală, concavă caudal. În treimea cranială a

traiectului, este proximală versantului posterior al domului hepatic, în segmentul 8.

În distribuția „modală”, este principalul element al sistemului eferent hepatic,

datorită diametrului lumenului său de 1,25-2 cm, jumătate din calibrul venei cave și

teritoriului parenchimatos pe care îl drenează: secţiunile lobului drept hepatic,

posterioră și anterioară. Se deschide pe flancul drept al venei cave inferioare, sub un

unghi de 45-70º.

2.6.1.2. Vena hepatică medie, considerată de unii autori colaterală a venei

hepatice stângi (cu care formează frecvent un trunchi comun de drenaj cav), ocupă

planul intersecțional median (al liniei Cantlie) de la interfața lobilor drept și stâng.

Are lungimea de circa 12 cm și un traiect trisegmentat, pre-, supra- și retrohilar, în

funcție de hilul portal și patul vezicular. Drenează venele din porţiunea mijlocie a

ficatului.

2.6.1.3. Vena hepatică stângă, situată în planul intersecțional stâng,

drenează venele secționale stângi (mediale și laterale).

Cele trei vene sunt situate în interstiții paucivasculare numite scizuri, planuri

intersecţionale de disecție și clivaj în axul cărora venele hepatice sunt repere

chirurgicale pentru delimitarea lobilor, secțiunilor și segmentelor hepatice. Planurile

de disecție, mai puțin nete, conferă un grad de dificultate izolării chirurgicale a unui

segment. Sunt descrise și vene hepatice accesorii.

50

2.6.2. Grupul inferior este format din 10-20 vene hepatice mici, care drenează

sectorul posterior al lobului caudat, direct în vena cavă inferioară. Uneori, acest lob

poate fi drenat de una sau două vene principale. Abundența venoasă și independența

de drenaj explică restabilirea returului sanguin după ligatura uneia sau a două vene

hepatice, cu respectarea sectorului posterior caudat.

2.7. Vasele limfatice ale ficatului

Ficatul produce 15-20% din limfa organismului. Majoritatea rețelei limfatice

este drenată pe calea pediculului portal. Ficatul are două componente limfatice,

superficială și profundă.

○ Limfaticele superficiale sunt situate în țesutul celulo-conjunctiv subseros. Pe

fața diafragmatică, grupurile limfo-nodulare drenează, prin ligamentele coronar și

falciform, spre nodulii toracici interni și pericavi. Pe fața viscerală, drenajul urmează

calea limfo-nodulilor pediculului aferent.

○ limfaticele profunde (cu originea în spațiile perisinusoide ale lui Diesse și

limfaticele portale ale lui Moll) sunt larg anastomozate între ele și urmează două

traiecte divergente: unul ascendent, de-a lungul ramificațiilor venelor hepatice (5-6

trunchiuri limfatice voluminoase, cu traiect spre limfo-nodulii supradiafragmatici),

și altul descendent, pe calea ramescenței triadei portale, spre limfonodulii

pediculului aferent, grupați în două lanțuri verticale, colecisto-coledocian și al

arterei hepatice, cu eferențe spre limfo-nodulii retroduodeno-pancreatici Turnescu -

Descomps. Sunt descrise și căi limfatice accesorii care drenează în limfo-nodulii

parasternali, mediastinali anteriori și posteriori.

Abundența veno-limfatică a ficatului explică frecventa metastazare neoplazică

malignă, cu punct de plecare digestiv, mamar și toracic.

2.8. Inervația (autonomă) enterică a ficatului și căilor biliare

Este asigurată de fibrele nervoase amielinizate ale ficatului. Componenta lor

parasimpatică provine din nervii vagi drept și stâng. Filetele ortosimpatice provin

din ganglionii nervoși paravertebrali antimeri T 7 - 10 care ajung, pe calea nervilor

splanhnici mari, la ganglionii celiaci. Rețeaua fibrelor nervoase se amestecă în

plexurile celor doi pediculi, aferent și eferent. La nivelul celui aferent, ele alcătuiesc

două plexuri nervoase, anterior și posterior, în jurul arterei hepatice proprii, de la

care emerg filete către elementele pediculului biliar și, pe calea ramificațiilor triadei

portale, spre spațiile portale și parenchimul hepatic. Filetele vagale, predominant

stângi, formează nervii gastro-hepatici (Latarjet și Bonnet) în pars condensa

51

omentală. De aici ele inervează curbura dreaptă a stomacului și urmează calea

arterei hepatice stângi, distribuindu-se căilor biliare accesorii. Parasimpaticul are

efect tonic asupra musculaturii parietale şi facilitant bilio-secretor, relaxează

sfincterele, iar ortosimpaticul, invers (împreună cu acțiunea vasomotorie).

La nivelul pediculului hepatic eferent, filetele nervoase ale frenicului drept

explică sindromul dureros de la nivelul umărului drept în patologia hepato-bilio-

frenică.

Sindromul de iritaţie peritoneală diafragmatică este perceput ca durere în

dermatomul C4 drept, corespunzător umărului respectiv. „Durerea referită” are ca

substrat raportarea durerii viscerale într-un teritoriu cutanat care reprezintă

dermatomul corespunzător mielomerului la nivelul căruia s-a dezvoltat viscerul în

viața intrauterină.

2.9. Variante și anomalii congenitale, de interes chirurgical, ale ficatului și

pediculului său aferent

2.9.1. Anomalii congenitale ale ficatului

2.9.1.1. Anomalii de lobulație

○ lobul Riedel (extensie a parenchimului hepatic normal de la marginea

inferioară a glandei)

○ lobul drept supradiafragmatic (țesut hepatic normal dezvoltat

transdiafragmatic pe versantul toracic al difragmei)

○ ficat accesor (pedicul de parenchim normal situat pe fața viscerală a

ficatului) (Fig. 20 a, b)

○ ficat ectopic (în parenchimul pulmonar drept, glanda suprarenală, rinichiul

drept, peretele colecistului)

2.9.1.2. Anomalii de dezvoltare (agenezii segmentare, lobare, atrezia biliară

intrahepatică).

2.9.1.3. Anomalii de poziție (transpoziția hepatică in situs inversus, total sau

parțial).

2.9.1.4. Anomalii de structurare (chisturile hepatice, unice sau multiple,

fibroza hepatică, malformații vasculare: hemangiom, limfangiom, hemangio-

epiteliom). Hipoplazia sau atrezia căilor biliare intrahepatice (Fig. 21, 22)

52

Fig. 20 a, b. Lob hepatic supranumerar ataşat segmentului 3

(aspect intraoperator laparoscopic),


53

Fig. 21. Chist seros hepatic (aspect intraoperator, laparoscopic),


Fig. 22. Hemangiom hepatic

Rezecţie laparoscopică cu pensa LigaSure®

(aspecte intraoperatorii),


54

2.9.2. Variante și anomalii congenitale ale pediculului aferent

2.9.2.1. Vezicula biliară. Ductul cistic

Conform datelor lui Senecail B. et al pe un studiu ecografic, în 33% dintre

cazuri s-au constatat variaţii morfologice ale veziculei biliare, în 3.5% variaţii

topografice şi în 0.16% duplicaţii ale acesteia. Dacă în 1958 Braash considera

valoarea de 10-20% a purtătorilor de variante ale căilor biliare, cumulat cu

variantele vasculare regionale, proporţia ajunge la 40-50%.

Variantele morfologice ale căilor biliare extrahepatice apar, prevalent, în

săptămânile 4-6 a vieţii intrauterine. Unele variante sunt asimptomatice şi nu

alterează funcţia. Ele au o repartiţie egală pentru ambele sexe (excepţie

predominenţa feminină pentru agenezia colecistului, mezocolecistul şi dilataţiile

chistice hepato-coledociene).

Majoritatea variantelor căilor biliare, aşa-zis „minore”, pot fi factori

favorizanţi în etiologia unei patologii biliare (nerecunoaşterea lor intraoperatorie se

poate asocia cu accidente încărcate de un prognostic, imprevizibil).

Anomaliile „majore” antrenează o patologie severă (ele necesită intervenţii

chirurgicale corectoare, dificile, cu grad superior de dificultate).

Vezicula biliară

○ Variante de număr (agenezie, duplicație, triplicație veziculară) (Fig. 23)

○ variante ale dimensiunilor (colecist rudimentar sau gigant)

○ variante ale formei (veziculă biliară septată, segmentată, stricționată, în

„bonetă frigiană”, spiralată, cu diverticul, punga Hartman, bifidă)

○ variante de poziție (intrahepatică, „la stânga”, flotantă, ectopică, în

interpoziție pediculară posterioară, ptozată) ( Fig. 24)

Ductul cistic

○ variante de număr (agenezie, duplicație)

○ ale calibrului (filiform, larg, cu îngustări intercalate de dilatații sacciforme)

○ de traiect și deversare („în gât de lebădă”, cu traiect ascendent, cu

deversare joasă, spiralat cu deschidere pe flancul stâng al căii biliare principale și

buclă retrocoledociană, dublu canal accesor)

55

Fig. 23. Agenezia colecistului (aspect intraoperator laparoscopic),


Fig. 24. Colecist „la stânga” (aspect intraoperator laparoscopic),


56

2.9.2.2. Calea biliară principală

○ displazii chistice (chist coledocian, dilatație coledociană segmentară,

dilatație difuz cilindrică și diverticulară, coledococel, chisturi multiple intra- și

extrahepatice, dilatații intra- și extrahepatice)

○ septuri congenitale

○ ectopie

○ variante ale porțiunii de constituire (înaltă, joasă, duplicație)

○ variante de traiect și terminare (deversare înaltă, joasă, bifurcarea părții

terminale, deschiderea independentă a ductelor biliar și pancreatic)

○ variante ale regiunii papilare (ale „ferestrei” duodenale, diverticuli juxta-

sau interpuși, ale sediului papilar, înalt, deasupra sfincterului medioduodenal, jos,

inframedioduodenal și foarte jos, la nivelul duodenului III sau IV), ale aparatului

sfincterian.

2.9.3. Artera hepatică proprie (origine, număr), ale arterelor hepatice dreaptă și

stângă, ale arterei cistice (origine, număr, traiect, distribuție) și ale altor vase

periductale

2.9.4. Vena portă hepatică principală (preduodenală, dublă, cu traiect finalizat ad

tridentis sau absentă congenital).

BIBLIOGRAFIE

1. Căruntu Irina Draga, Giușcă Simona Eliza, Histoarhitectonică și

histofiziologie hepatică, In: Târcovanu E. editor, Patologie hepatică. Tumori

hepatice, Ed. UMF „Gr.T.Popa”, Iași, 2008, p. 25 - 46.

2. Chiriac M., Zamfir M., Antohi Șt. D., Anatomia trunchiului, vol. II, Iași,

Litografia UMF, Iași, 1991, p. 172 - 219

3. Constantinescu N. M., Anatomie chirurgicală și operatorie. Abdomen, vol.

III, Ed. Academia Oamenilor de Știință din România, București, 2012, p. 103

- 223

4. Duca S., Coledocul. Patologie, explorare, terapeutică chirurgicală, Ed.

Dacia, Cluj-Napoca, 1986, p. 9 - 34

5. Juvara I., Setlaces D., Rădulescu D., Gavrilescu S., Chirurgia căilor biliare

extrahepatice. Tehnici chirurgicale, vol. II, Ed. Med., București, 1989, p. 7 -

29

6. Kamina P., Anatomie clinique, Tome 3, Thorax-Abdomen, Maloine, 27 Rue

de l’École de Médicine, 75006 Paris, 2009, p. 291 - 312

7. Larsen, Schoenwolf, Bleyl, Brauer, Francis-West, Embryologie Humaine,

Ed. 3, de Boeck, Paris, 2011, p. 80 - 85, 435 - 350

57

8. Moldovanu R., Vlad N., Filip V., Elemente de anatomie chirurgicală, Ed.

Tehnopress, Iași, 2010, p. 135 - 202

9. Paitre F., Lacaze H., Dupret S., Pratique Anatomochirurgicale Illustrée,

Abdomen, Fasc I, Gaston Dion, Paris, 1934, p. 204 - 295

10. Petrovanu I., Zamfir M., Păduraru D., Stan C., Emisferele cerebrale. Sisteme

informaționale, Ed. Intact, București, 1999, p. 189 - 194

11. Rouvière N., Delmas A., Anatomie humaine, descriptive, topographique et

fonctionnelle, Ed. Masson, Paris, 1997, p. 434 - 460, 487 - 496

12. Sadler T. W., Langman´s Medical Embriology, Ed. X-a, 2007, Ed. Méd.

Callisto, București, p. 206 - 211

13. Setlacec D., Popovici A., Șerbănescu Maria, Edit. Proca E., Hipertensiunea

portală prin obstacol presinusoidal, vol. III, Ed. Med., București, 1987, p.

242 - 249

14. Skandalakis J.E., Stephan W. Gray, Ph. D, Embriology for surgeons. The

Embryological Basis for the Treatment of Congenital Anomalies, 2nd

edition,

Williams & Willkins, Baltimore, Maryland, 21.202 USA, 1993, 282 - 295

15. Standring Susan, Ellis H., Healy J. C., Gray´S Anatomy. The anatomical

Basis of Clinical Practice. Thirthyninth Edition, ED Elsevier, Churchill

Livingstone, 2005, Edinburgh, London, New York, Sydney, Toronto, p.

1213 - 1225; 1251 - 1256

16. Târcoveanu E., Anatomia chirurgicală a ficatului. In: Târcovanu E. editor,

Patologie hepatică. Tumori hepatice, Ed. U.M.F. „Gr. T. Popa”, Iași, 2008,

p. 15 - 24

17. Târcoveanu E., Tehnici chirurgicale, Ed. Polirom, Iași, 2003, p. 237 - 282

18. Testut L., Latarget A., Traité d’Anatomie humaine, Tome quatrième, Gaston

Dion, Paris, 1931, p. 569 - 678

19. Țăranu T., Omentum-ul mare. Anatomie funcțională și chirurgicală, Ed.

Tehnopress, Iași, 1999, p. 31 - 36

20. Ulrich Drews, Atlas de Poche d´Embryologie, Ed. Médicine Sciences,

Flammarion, Paris, 2006, p. 190 - 192, 314 - 323

21. Vlad I., Chirurgie hepatică. Aspecte actuale, Ed. Casa Cărții de Știință, Cluj-

Napoca, 1993, p. 1 - 18

22. Voiculescu B., Iliescu C.A., Anatomia ficatului, în: Popescu I, editor

Chirurgia ficatului,vol. I, Ed. Universitară „Carol Davilla”, 2004, p. 9 – 40

58

CAPITOLUL II

PROCEEDING DE HISTOLOGIE

ŞI HISTOPATOLOGIE HEPATICĂ

Irina Draga Căruntu, Delia Gabriela Ciobanu Apostol

Ficatul, cea mai mare glandă anexă a tubului digestiv, are o structură

histologică fundamentată pe relaţia existentă între celule, sistemul vascular şi

sistemul de drenaj biliar, care asigură funcţia dublă, endocrină (sinteză de substanţe

implicate în procesele metabolice) şi exocrină (sinteză de bilă).

1. ELEMENTE DE HISTOLOGIE

1.1. Organizare generală

• capsulă, stromă, parenchim;

• capsula periferică (capsula Glisson): ţesut conjunctiv de tip fibros (70-

100 μm grosime), format din fibre de colagen tip I în fascicule dense şi

fibre elastice, de la nivelul căruia se detaşează septuri ramificate extensiv

care pătrund în parenchim, susţinând vasele, nervii şi structurile

canaliculare biliare; zonele terminale de ramificare a ţesutului conjunctiv

delimitează spaţiile porte;

• stroma conjunctivă realizeză cadrul tridimensional care susţine

parenchimul hepatic;

• particularităţi de distribuţie a moleculelor matricei extracelulare fibrilare

şi nefibrilare: colagenul tip I este prezent în spaţiile porte şi în peretele

venelor hepatice, colagenul tip III şi tip IV – de-a lungul sinusoidelor

hepatice, iar colagenul tip IV şi tip V, alături de laminină, există în

membranele bazale vasculare şi biliare;

• parenchimul hepatic: reprezentat de populaţia de hepatocite

(predominantă), celule specifice sinusoidelor, celule perisinusoidale şi

celule progenitor (stem)

• hepatocitele: celule epiteliale poligonale aranjate în plăci şi cordoane

separate prin intermediul unui sistem de capilare înalt specializate –

sinusoidele hepatice;

59

1.2. Vascularizaţia hepatică

• dublă origine, arterială (artera hepatică) şi venoasă (vena portă);

• cele două tipuri de vascularizaţie conduc sângele în sinusoidele hepatice,

organizate într-o reţea anastomozată;

1.3. Lobulaţia hepatică

• concept definit prin trei teorii care nu se exclud, ci se complează reciproc,

pentru a explica histofiziologia ficatului în condiţii de normalitate şi

patologie;

• cele trei teorii sunt bazate pe trei entităţi morfo-funcţionale: lobulul clasic

(descris de Malpighi în 1866), lobulul portal şi acinul hepatic (descris de

Rappaport în 1962);

• spre deosebire de anumite specii animale, la care ficatul prezintă lobuli

demarcaţi de septuri conjunctive proeminente, la specia umană

compartimentarea prin delimitare conjunctivă netă este absentă;

consecutiv, unităţile morfofuncţionale sunt stabilite prin trasarea unor

limite imaginare;

● Lobulul clasic

- formă hexagonală;

- centrat de venula hepatică terminală (vena centrolobulară, vena centrală),

spre care converg radiar plăcile sau cordoanele anastomozate de hepatocite,

separate de sistemul de sinusoide;

- periferic, hepatocitele sunt unite între ele, formând placă limitantă sau

placă circulară limitantă (şir distinct, compact, cu grosime de una-două

celule); integritatea acestei plăci constituie o marcă a statusului de

normalitate, distrugerea ei fiind corelată cu dezvoltarea unor procese

patologice;

- circulaţia sanguină se realizează în sens centripet, iar excreţia bilei – în

sens centrifug;

- histoarhitectonia explică funcţia metabolică a ficatului;

Spaţiile porte (spaţii porto-biliare, spaţii Kiernan, arii portale, tracturi

portale, canale portale)

- delimitează vârfurile lobulului clasic hexagonal;

- formate din ţesut conjunctiv care include o venulă, ram al venei porte

(venulă portală), o arteriolă, ram al arterei hepatice (arteriolă portală) şi un

canalicul biliar interlobular, alături de componente limfatice şi nervoase

(terminaţii nervoase motorii şi senzoriale de tip vegetativ, simpatic şi

parasimpatic);

60

- venula, arteriola şi canaliculul biliar realizează triada portală – criteriu

esenţial în stabilirea diagnosticului de organ;

- datorită incidenţei de secţiune, numărul elementelor triadei poate fi mai

mare (una-două arteriole, unul-doi canaliculi biliari);

- dimensiunile elementelor variază în raport de localizarea şi, implicit,

dimensiunile spaţiului port;

- prezenţa vaselor de tip limfatic se corelează cu existenţa, între ţesutul

conjunctiv lax al spaţiului port şi placa limitantă de hepatocite a lobulului, a

spaţiului Mall: dimensiuni foarte reduse, considerat zonă de acumulare a

limfei hepatice;

- în spaţiile porte mari există un sistem de capilare arteriale care, înainte de

a conflua în sinusoidele hepatice, formează un plex peribiliar sau periductal,

prin intermediul căruia sângele oxigenat irigă ductele biliare intrahepatice

mari;

● Lobulul portal - formă triunghiulară;

- include hepatocite localizate în trei lobuli clasici adiacenţi care drenează

bila într-un singur canaliculul biliar interlobular din triada portală a unui

spaţiu port – ca punct central;

- vârfurile triunghiului sunt reprezentate de cele trei venule hepatice

terminale, corespondente lobulilor clasici consideraţi;

- histoarhitectonie bazată exclusiv pe rolul exocrin al hepatocitelor

(echivalente ale componentelor secretorii acinare din glandele de tip

exocrin), organizate în jurul componentei excretorii ductale;

● Acinul hepatic - formă romboidală sau elipsoidală;

- centrat de o latură a unui lobul clasic hepatic, pe care au traiect ramuri

terminale provenite din elementele vasculare localizate în spaţiul porto-bilar,

din care vor rezulta sinusoidele hepatice;

- axa lungă este trasată între două venule hepatice terminale, iar axa scurtă,

între două spaţii porte;

- histoarhitectonia, bazată pe vascularizaţia parenchimului, susţine

funcţionalitatea hepatică – inclusiv procesele de degenerare şi regenerare,

prin prisma gradelor diferite de activitate metabolică, dependentă de

oxigenare, a hepatocitelor;

61

1.4. Hepatocitul

• 80% din ansamblul populaţiei celulare hepatice;

• formă poliedrică / poligonală, cu un diametru de 20-30 μm;

• dispunere în plăci, trabecule sau cordoane Remack, anastomozate între ele

şi separate prin capilarele sinusoide;

Microscopie optică

o aspect variabil;

o citoplasma, în general acidofilă, poate conţine granule bazofile fine

denumite corpi Berg (corespondentul RER abundent), sau poate fi

spumoasă, datorită conţinutului în glicogen (evidenţiabil net în coloraţia

PAS), sau poate include spaţii optic goale, neregulate sau rotunde,

datorită prezenţei de incluzii lipidice (evidenţiabile prin fixare la gheaţă

şi coloraţii speciale);

o nucleu central, rotund, cu heterocromatină dispersată periferic şi 1-2

nucleoli voluminoşi; dimeniuni variate, cei mai mici fiind diplozi, iar cei

mai mari poliploizi (40-60%, mulţi nuclei tetraploizi la persoanele peste

60 de ani); 25% din totalul hepatocitelor sunt binucleate, dar acest aspect

nu reflectă o activitate mitotică corespondentă ca intensitate;

Microscopie electronică

o organitele celulare, incluziile citoplasmatice şi elementele de citoschelet

susţin statusul de celulă activă metabolic;

o RER foarte bine reprezentat – responsabil de sinteza şi eliberarea

proteinelor citoplasmatice structurale şi, respectiv, serice (albumină,

microglobulină, protrombină, fibrinogen, transferină, ceruloplasmină,

componente proteice pentru lipoproteine);

o numeroşi ribozomi liberi;

o REN – enzimele membranare intervin în diferite procese metabolice

(metabolizarea carbohidraţilor, deiodarea hormonilor tiroidieni,

metabolizarea steroizilor), în funcţia de sinteză (sinteza prosta-

glandinelor, a colesterolului, a porţiunii lipidice a lipoproteinelor cu

densitate foarte scăzută, pentru conjugarea bilirubinei şi formarea

sărurilor biliare) şi de detoxifiere (degradarea şi conjugarea toxinelor şi

medicamentelor);

o complexul Golgi – responsabil pentru glicozilarea şi împachetarea

proteinelor serice, veziculele sale transportând constituenţi ai bilei;

o lizozomi – realizează digestia parţială a organitelor celulare proprii în

procesul de reciclare (prin hidrolaze acide), stochează lipofuscină,

62

feritină, lipoproteine lamelare, figuri mielinice, pigmenţi biliari, săruri de

cupru;

o mitocondrii numeroase (800-2000/hepatocit) – responsabile pentru

procesele de fosforilare oxidativă, intervin în metabolismul glucidic

(sinteza glicogenului) şi în procesele de detoxifiere (prin substanţe

implicate în catabolismul amoniului şi sinteza ureii);

o peroxizomi (200-300/hepatocit) – intervin, prin echipamentul enzimatic

bogat, în metabolismul propriu celular, în metabolismul purinelor, al

glucidelor (glucogenogeneză), al lipidelor, al alcoolului;

o granule de glicogen: particule electron-dense cu diametru de 0,1 μm

(particule α), constituite din agregate de subunităţi mai mici cu diametru

de 20-30 nm (particule β), frecvent situate aproape de REN;

o incluziunile lipidice: structuri electron-dense lipsite de membrană; în

mod normal, sunt extrem de reduse numeric;

o citoscheletul: filamente intermediare de citokeratină şi filamente de

actină, cu dispoziţie evidentă în periferia celulei, unde se organizează în

fascicule şi se orientează spre un centrozom şi spre complexul de pori

nucleari, consolidând reţeaua de susţinere intracelulară;

Polarizare

• organizare spaţială particulară: la nivelul celor 6-8 suprafeţe se

diferenţiază, prin ultrastructură, organizare moleculară şi funcţie, trei tipuri

de domenii: bazale sau sinusoidale, apicale sau biliare şi laterale;

• domeniul bazal / sinusoidal (polul vascular):

• în contact cu sinusoidul hepatic prin spaţiul perisinusoidal Disse, reprezintă

70% din suprafaţa hepatocitară totală;

• membrana celulară prezintă microvilozităţi de talie diferită, în general

scurte şi neregulate, care pătrund în spaţiul Disse, rezultând o creştere de

şase ori a suprafeţei de contact dintre hepatocit şi plasmă, care facilitează,

implicit, schimburile de substanţe;

• la baza microvilozităţilor există vezicule de endocitoză, iar între ele –

vezicule de exocitoză;

• spaţiul Disse este foarte îngust şi conţine o fină reţea din fibre de colagen

tip III (reticulină), cu dispoziţie radiară şi grilajată, cu rol de suport atât

pentru sinusoidele hepatice, cât şi pentru hepatocite;

• domeniul apical / biliar (polul biliar):

• reprezintă aproximativ 15% din suprafaţa hepatocitară totală;

• formează porţiunea iniţială a canaliculului biliar intrahepatic, printr-o

depresiune limitată, în formă de “jgheab”, în care proemină câteva

microvilozităţi şi care vine în raport cu domeniul apical/biliar al altui

hepatocit, rezultând o imagine în oglindă;

63

• cele două “jgheaburi” sunt delimitate prin joncţiuni de tip aderens,

ocludens, gap, realizând o izolare completă, tip “tunel”, care face imposibilă

ieşirea bilei secretate din canalicul;

• domeniul lateral / hepatocitar:

• reprezintă aproximativ 15% din suprafaţa hepatocitară totală;

• aspect uşor ondulat;

• asigură conectarea interhepatocitară, prin joncţiuni bine reprezentate;

1.5. Sinusoidele hepatice

• vase de tip capilar cu diametru neregulat şi dispoziţie radiară, stabilind

multiple anastomoze şi realizând o reţea vastă, localizată între

plăcile/cordoanele de hepatocite, cu rolul de a conduce sângele din spaţiul

port spre venula hepatică terminală (vena centrală);

Microscopie optică

o spaţii foarte înguste (diametru 30-40 μm), comparabile cu crăpături sau

falii fine, care conţin câteva celule sanguine – hematii sau, ocazional,

celule inflamatorii (limfocite, PMN);

o celulele endoteliale pavimentoase, cu citoplasmă fină şi nuclei elongaţi,

lenticulari, intens coloraţi, fără nucleoli;


o localizate în relaţie cu polul vascular al hepatocitelor;

o structură: endoteliu discontinuu, înalt fenestrat, situat pe membrană

bazală discontinuă;

o celulele endoteliale:

o separate de spaţii libere cu dimensiuni de 0,5-1,5 μm;

o prezintă fenestraţii largi, cu diametru de aproximativ 100 nm, fără

diafragm, grupate sau aglomerate astfel suprafaţa celulară are aspect de

placă citoplasmatică ciuruite sau sită; fenestraţiile endoteliului permit

accesul plasmei în spaţiul Disse şi, consecutiv, contactul cu domeniul

sinusoidal / bazal al hepatocitelor;

o spaţiul Disse:

o localizat între capilar şi hepatocit;

o conţine plasmă şi o cantitate foarte redusă de ţesut conjunctiv

(predominant colagen tip III), asigură o zonă de schimb rapid intercelular

între celulele endoteliale şi hepatocite;

1.6. Celule perisinusoidale - în relaţie cu capilarele sinusoide

• macrofagele hepatice (celulele Kupffer), celulele Ito (celule stocante de

lipide), celule hepatice stelate (celule interstiţiale) şi celulele pit

(limfocite NK);

64

● Celulele Kupfer

- macrofage hepatice;

- componente ale sistemului fagocitic mononuclear, cu origine în măduva

osoasă hematogenă – via monocite circulante;

Microscopie optică

o identificabile prin aspectul nucleului rotund, bombat, proeminent în

lumenul capilarului sinusoid


o participă efectiv la structurarea sinusoidelor hepatice: sunt aderente la

endoteliu, sau reprezintă zone efective de perete;

o aderenţa endotelială se realizează prin intermediul selectinelor sau

integrinelor, fără dezvoltarea de joncţiuni propriu-zise, astfel încât

celulele Kupffer îşi pot modifica poziţia sau localizarea;

o formă variabilă, relativ rotunjită;

o nucleu indentat, eucromatic;

o corpul celular emite prelungiri citoplasmatice în formă de stea (tip

filopodia), care se pot insinua prin fenestraţiile endoteliale, ajungând în

spaţiul Disse sau în lumenul sinusoidal – unde pot determina obliterare

parţială;

o organite celulare: mitocondrii, RER moderat reprezentat, complex Golgi

mic localizat juxtanuclear, vacuole clare, granule de pigment lipocrom şi

extrem de numeroşi fagozomi şi lizozomi;

o suprafaţa celulară prezintă receptori pentru fragmentul Fc al

imunoglobulinelor şi pentru fracţiunea C3b a complementului, prin care

realizează funcţia fagocitară (particule de material străin,

microorganisme, hematiilor lezate sau îmbătrânite);

o alte funcţii:

o prezentare de antigene (celule ale sistemului imun): stimulate de γ-

interferon, au capacitatea de a prelua şi prezenta molecule tip MHC de

clasă II limfocitelor;

o intervin în metabolismul bilirubinei, preluând forma neconjugată şi

transferând-o hepatocitelor;

o sinteză: citokine, enzime sau alte molecule biologic active;

65

● Celulele Ito

- origine mezenchimală;

Microscopie optică

o dificil de diferenţiat de celulele endoteliale şi de celelalte celule

perisinusoidale;

o identificate prin coloraţii speciale cu clorură de aur;


o formă stelată, cu prelungiri citoplasmatice evidente care tapetează parţial

peretele sinusoidal şi stabilesc contacte cu mai multe hepatocite

adiacente;

o citoschelet: filamente intermediare de desmină şi actină (motiv pentru

care sunt considerate, în raport cu diferite şcoli de histologie, fie

miofibroblaste, fie pericite modificate);

o funcţii:

o depozitarea vitaminei A, necesară în sinteza pigmenţilor vizuali tip

rodopsină; depozitarea se face în interiorul unor vacuole lipidice;

o intervin în sinteza eritropoetinei, a factorului de creştere hepatocitar şi a

colagenului existent în spaţiul Disse;

o activare patologică: pierd capacitatea de stocare vitaminică/lipidică şi

dezvoltă capacitatea de sinteză colagenică pentru colagen tip I şi III,

contribuind semnificativ în fibrogeneza hepatică caracteristică hepatitei

cronice sau cirozei;

● Celulele “pit” (criptale, limfocitele rezidente hepatice)

- considerate anterior, datorită tipului de granule, celule de tip

neurosecretor – enteroendocrin;

- date recente indică faptul că sunt componente ale sistemului imun:

limfocite mari granulare, cu activitate de tip natural killer – foarte rar

prezente în ficatul normal;

Microscopie optică

o nu pot fie identificate;


o pseudopode scurte, fără proprietăţi fagocitare;

o citoplasmă: granule electron-dense şi a veziculelor cu miez bastoniform /

incluzii bastoniforme;

66

1.7. Căile biliare

• sistem de conducte prin care se asigură eliminarea bilei sintetizate de

hepatocite;

• căile biliare intrahepatice se continuă, până la nivelul duodenului, sub

forma căilor biliare extrahepatice;

● Căile biliare intrahepatice

- reprezentate de canaliculii biliari intralobulari, canalele Hering şi

canaliculii biliari interlobulari

Canaliculii biliari intralobulari

• nu sunt recognoscibili în microscopie optică;

• nu au perete propriu, sunt delimitaţi între domeniile apicale/biliare ale

hepatocitelor;

• formează o reţea, comparabilă cu o plasă subţire din sârmă, în centrul

plăcilor hepatice;

• în periferia lobulilor hepatici, la nivelul plăcilor limitante periferice, se

continuă cu canalele Hering (colangiole);

Canalele Hering

• încep să-şi structureze un perete propriu, format parţial din hepatocite şi

parţial din celule epiteliale specializate, cubice, discontinue, denumite

colangiocite;

• colangiocitele

• ME: polul apical prezintă microvilozităţi similare cu cele ale

hepatocitelor, asociate cu un cil primar sensibil la modificările în fluxul

de bilă secretată; citoplasma conţine puţine organite celulare, iar între

celule există joncţiuni strânse;

• se continuă cu canaliculii biliari interlobulari, localizaţi în spaţiile porto-

biliare;

Canaliculii biliari interlobulari

• tapetaţi de un strat continuu de colangiocite cubice / prismatice, dispuse

pe o membrană bazală proprie;

• cantitatea periductală de ţesut conjunctiv, caracterizat printr-un

aranjament circumferenţial al fibrelor de colagen, creşte în paralel cu

creşterea dimensiunilor canaliculare;

• fuzionează formând canale (ducte) trabeculare sau septale, din joncţiunea

cărora rezultă canale intrahepatice mari, care converg în apropierea

hilului hepatic în canalele hepatice principale drept şi stâng;

67

● Căile biliare extrahepatice

- canalul hepatic comun, canalul cistic şi canalul coledoc;

- structură: mucoasă, musculară şi adventice;

- mucoasa: epiteliu simplu prismatic, lamina propria care include

numeroase fibre elastice; în porţiunea terminală a canalului coledoc,

epiteliul de tapetare prezintă în structura sa şi câteva celule caliciforme;

- musculara, subţire: ţesut muscular neted;

- adventicea: ţesut conjunctiv lax, cu vase sanguine şi nervi;

2. ELEMENTE DE HISTOPATOLOGIE

2.1. Corelaţii între histoarhitectonica hepatică şi profilul morfo-funcţional

hepatocitar

• patologia hepatică clasică, considerând lobulul clasic ca entitate morfo-

funcţională hepatică, face referiri la leziuni centrolobulare (corespunzătoare

zonei interne) şi leziuni periportale (corespunzătoare zonei medii şi zonei

externe);

• utilizarea în patologia modernă a conceptului de acin hepatic a condus la o

compartimentare a parenchimului hepatic în 3 zone, hepatocitele fiind

susceptibile la procese patologice diferire în raport direct cu nivelul de

oxigenare versus activitate metabolică;

● Zona 1

• adiacentă axei care centrează acinul hepatic şi, respectiv, spaţiilor porte;

• corespunde ariei periferice a lobulului clasic;

• denumită zona cu funcţie permanentă;

• hepatocitele din această zonă sunt primele în contact cu sângele care are

cel mai înalt gradient de oxigenare şi cel mai bogat conţinut în

nutrimente sau, în condiţii patologice, cel mai mare nivel de substanţe

toxice; consecutiv:

• au un conţinut important în enzime cu rol în metabolismul oxidativ, în

metabolismul proteic (produc şi secretă proteine) şi glucidic /

gluconeogeneză (formează şi stochează glicogen);

• foarte rezistente în condiţiile tulburărilor circulatorii;

• cea mai mare capacitate regenerativă;

• în patologia hepatică, în această zonă se instalează primele leziuni

aferente stazei şi/sau ocluziei biliare;

68

● Zona 2

• poziţie intermediară între centrul şi vârfurile acinului hepatic;

• corespunde ariei mijlocii a lobulului clasic, între spaţiile porte şi venele

centrale terminale;

• denumită zona cu funcţie variabilă;

• hepatocitele de la acest nivel au un profil enzimatic mixt şi, consecutiv,

proprietăţi metabolice intermediare;

● Zona 3

• adiacentă vârfului /vârfurilor acinului hepatic;

• corespunde ariei centrale a lobulului clasic, în jurul venelor terminale

centrale;

• denumită zona de repaus permanent;

• hepatocitele din această zonă primesc sângele cu cel mai redus gradient

de oxigenare şi cel mai sărac conţinut în nutrimente; consecutiv:

• au potenţial mic pentru activităţile oxidative, dar conţin enzime implicate

în metabolismul glucidic (glicoliză), în metabolismul lipidic şi în reacţiile

de conjugare şi detoxifiere (esteraze pentru alcool, toxice, medicamente);

• în patologia hepatică, în această zonă se dezvoltă primele leziuni în

condiţii de hipoxie (necroza centrolobulară), congestie, consum de

substanţe toxice–alcool (leziuni degenerative tip steatoză micro/

macroveziculară), deficienţe în nutriţie;

● Aspecte morfologice generale legate de afectarea hepatocitară

- inflamaţia – hepatită

- acută/cronică;

- localizare limitată la spaţiul port/intralobulară;

- leziuni degenerative hepatocitare

- degenerescenţa hidropică;

- degenerare spumoasă (pigment biliar);

- steatoză (micro/macroveziculară) (trigliceride);

- necroza

- de coagulare;

- corpi Councilman (apoptoză);

- degenerare hidropică – necroză litică;

- localizare: centrolobulară/periportală/intralobulară;

- regenerarea hepatocitară

- fibroza

- periportală/pericentrolobulară;

- leziuni cu caracter ireversibil la nivelul parenchimului hepatic;

69

2.3. Hepatitele

• afecţiuni inflamatorii acute sau cronice;

● Hepatita acută

Hepatita virală acută

Macroscopie

o ficat uşor mărit de volum, depăşeşte rebordul costal, consistenţă scăzută,

culoare brun-verzuie;

Microscopie optică

o leziuni degenerative ale hepatocitelor – degenerescenţă hidropică;

o necroză:

o de tip citolitic în focar;

o de tip apoptotic (corpi Councilman);

o hiperplazia celulelor Kupffer care fagocitează hepatocitele necrozate –

conţin din abundenţă pigment de lipofuscină;

o inflamaţie: celule mononucleate (limfocite şi macrofage);

o evoluţie: vindecare (regenerare hepatocitară), hepatită cronică;

Hepatita acută fulminantă

Macroscopie, microscopie optică

o necroze extinse ale parenchimului hepatic, substratul insuficienţei

funcţionale acute;

o forme majore: hepatita fulminantă masivă, hepatita fulminantă

submasivă;

Hepatita fulminantă masivă:

o ficat de dimensiuni mici (500-700g), flasc, consistenţă redusă, culoare

brun-verzuie, capsula încreţită;

o necroză difuză a hepatocitelor, se păstrează doar spaţiile portobiliare,

reacţia inflamatorie este redusă;

Hepatita fulminantă submasivă:

o necroze extinse la nivelul mai multor lobuli confluenţi, între zonele de

necroză există parenchim viabil;

o evoluează către regenerare: ciroza macronodulară postnecrotică;

70

● Hepatitele cronice

• lipsa de normalizare a testelor biochimice şi serologice mai mult de 6

luni, caracterizate morfologic prin necroze hepatocitare însoţite de

inflamaţie cronică;

Clasificarea morfologică a hepatitelor cronice

- hepatita cronică uşoară – scor necro-inflamator 1-4;

- hepatită cronică moderată – scor necro-inflamator 5-8;

- hepatită cronică severă – scor necro-inflamator > 8;

• Scorul necro-inflamator Ishak

- Inflamaţie intralobulară – 0-4

- Hepatita de interfaţă – 0-4

- Intensitatea inflamaţiei în raport cu numărul de spaţii porte – 0-4

• Scorul METAVIR

- F0 – absenţa fibrozei

- F1 – fibroză portală cu lărgirea spaţiului port, fără septuri

- F2 – fibroză portală cu lărgirea spaţiului port cu septuri rare

- F3 – numeroase septuri fără regenerare nodulară

- F4 – ciroză

Hepatită cronică cu virus B

Microscopie optică

o hepatocite cu citoplasma mată ce conţin antigen HBs, evidenţiat în

coloraţia HE prin aspectul de hepatocite “ground-glass”; suplimentar:

coloraţia Shikata (orceină), IHC;

o infiltrate inflamatorii micronodulare în jurul unor hepatocite, de-a lungul

sinusoidelor;

o hepatita de interfaţă de diverse grade – 0-4 cu inflamaţie limfocitară şi

histiocitară;

o prezenţa de hepatocite cu nuclei displazici;

Hepatită cronică cu virus C

Microscopie optică

o steatoză de grad I;

o foliculi limfoizi în spaţiile porte;

o nuclei vacuolizaţi;

Hepatitele AI

o aspecte microscopice similare celor prezente în hepatitele virale;

71

2.4. Hepatopatia alcoolică

• entităţi: steatoza hepatică, hepatita cronică alcoolică, ciroza alcoolică;

Microscopie optică

o steatoză hepatică;

o corpi Mallory – mase intens acidofile în vecinătatea nucleului (agregate

de microfilamente de prekeratină/degenerare a citoplasmei);

o necroze celulare – citolitice în vecinătatea venei

centrolobulare/dispersate în lobulul hepatic înconjurate de infiltrat

inflamator cu PMN-uri;

o inflamaţie cronică în spaţiul port;

o fibroză în jurul venei centrolobulare, perisinusoidal, spaţii porte;

2.5. Cirozele hepatice

• hepatopatii cronice ireversibile caracterizate prin regenerare nodulară a

parenchimului hepatic şi fibroză difuză;

Microscopie optică

o nodulii de regenerare

- formaţi din plăci / cordoane groase de hepatocite (peste 2-3 celule),

care nu mai păstrează dispoziţia radiară, dar sunt separate de

sinusoide;

- întotdeauna încercuiţi de fibroză;

- nu sunt centraţi de venă centrolobulară;

o fibroza

- afectează difuz parenchimul hepatic;

- diagnostic diferenţial cu fibroza parţială:

fibroza congenitală a ficatului la copil – benzi de fibroză

care delimitează noduli, fără caracter de regenerare;

fibroza focală/segmentară – fibroză şi noduli de

regenerare cu limitare la un sector;

fibroza regenerativă a ficatului, noduli de regenerare

hepatocitară: între noduli nu există benzi conjunctive;

Clasificarea morfologică

• ciroza hepatică micronodulară – noduli de regenerare de 3-5 mm;

• ciroza hepatică macronodulară – noduli de regenerare de 2-3 cm;

• ciroza hepatică mixtă – micro- şi macronodulară;

72

● Ciroza alcoolică Laennec

- stadiul final al hepatopatiei alcoolice;

Macroscopie

o ficat atrofic, micronodular, noduli de regenerare subţiri înconjuraţi de

septuri fine de fibroză;

Microscopie optică

o benzi subţiri de ţesut conjunctiv, înconjurând nodulii de regenerare;

o nodulii de regenerare conţin aspecte de steatoză şi corpi Mallory;

● Ciroza postnecrotică

- complicaţie a hepatitelor cronice evolutive (VHB, VHB+VHD, hepatită

fulminantă cu necroze submasive diseminate în ficat);

Macroscopie

o macronoduli, benzi de fibroză groase, bogate în fibre de colagen care se

retractă şi fac ca nodulii de regenerare să proemine în suprafaţă;

Microscopie optică

o inflamaţie cronică în benzile conjunctive cu aspecte de hepatită de

interfaţă;

o hepatocite “ground-glass” (VHB);

o steatoză (VHC);

● Ciroza biliară

Ciroza biliară primară Macroscopie

o ficat micronodular, hipertrofică (3 kg);

Microscopie optică

o infiltrate limfoide limfo-plasmocitare în spaţiile porte cu distrucţia

canaliculilor biliari

o absenţa neoformării de canaliculi;

o colestază;

Ciroza biliară secundară Macroscopie

o ficat brun-verzui, ciroză micronodulară, separaţi prin benzi de fibre

conjunctive care dau aspect de “puzzle”;

o canale biliare dilatate cu bilă stagnantă la acest nivel;

Microscopie optică

73

o neocanaliculi biliari extrem de numeroşi dispuşi la interfaţa dintre

septuri;

● Ciroza pigmentară (hemocromatoză)

Macroscopic

o ficat micronodular, dur, culoare brun-negricioasă;

Microscopie optică

o acumulări de cupru în sistemul macrofagic din ficat, splină, epiteliul

tubilor renali (ireversibile–hemocromatoza primară, reversibilă–hemo-

cromatoza secundară);

2.6. Leziuni hepatice în patologia dismetabolică

● Boala Wilson

Macroscopic

o ficat micronodular;

Microscopie optică

o aspect steatotic, datorat depunerii de cupru (acumulare de celuloplasmină

în lizozomi);

o asociat, depunere de cupru în nucleii lenticulari/învelişurile globului

ocular;

● Deficitul de α1 anti-tripsină

Macroscopie

o ciroză mixtă micro şi macronodulară;

Microscopie optică

o acumulare de α1 anti-tripsină în hepatocite, identificabilă prin reacţie

PAS (+), diastazo- rezistentă;

2.7. Patologie hepatică tumorală

● Tumori epiteliale benigne

Adenomul hepatocelular

Macroscopie

o tumoră benignă cu aspect de nodul solid, gălbui, cu limite distincte,

inclus în parechimul hepatic, încapsulat/parţial încapsulat/neîncapsulat;

Microscopie optică

o absenţa structurii lobulare;

o celulele hepatice sunt dispuse în cordoane, separate de sinusoide;

o între cordoane se găsesc septuri conjunctive cu vase de tip venos/arterial;

o în aria adenomului nu se găsesc spaţii porto-biliare;

74

o hepatocitele sunt mature, pot avea acumulări de glicogen/steatoză;

o mitozele rare;

Adenomul canalelor biliare (colangiocelular)

Macroscopie

o dimensiuni maxim 2 cm;

o localizare: la periferia parenchimului hepatic, sub capsulă;

o bine circumscrisă dar neîncapsulată, gri albicioasă;

Microscopie optică

o structuri ductale compacte, găsite într-o stromă fibroasă, uneori

hialinizată;

o lumenele sunt uneori greu vizibile şi nu conţin bilă;

o pleomorfism nuclear/mitoze absente;

● Tumori conjunctive benigne

- Hemangiomul

- Hemangioendoteliomul juvenil

- Angiolipomul

● Tumori epiteliale maligne

Carcinomul hepatocelular

Macroscopie

o nodul unic în lobul drept al ficatului, gălbui/impregnat cu bilă, zone de

necroză prezente;

o tumori multiple, dezvoltate pe noduli de ciroză (în antecedente);

o formă infiltrativă – înlocuieşte aproape în totalitate parenchimul hepatic;

Microscopie optică

o grade de diferenţiere: 1-4;

o bine diferenţiat: cordonal/pseudoglandular:

o grad 1: celulele seamănă cu hepatocitele normale, bilă prezentă,

pleomorfism redus;

o grad 2: bilă prezentă, arhitectură sinusoidală, pleomorfism mai ridicat;

o moderat diferenţiat:

o grad 3: cordoane groase de hepatocite, bilă absentă, arhitectură

sinusoidală;

o puţin diferenţiat: aspect solid, grad mare de anaplazie celulară:

o grad 4: anaplazic;

Forma fibrolamelară

Macroscopie:

o tumora interesează de obicei lobul stâng, prezintă aspect schiros, având

în centru abundent ţesut conjunctiv cicatricial;

75

Microscopie optică

o plăcile de hepatocite tumorale sunt orientate paralel între ele, separate de

o componentă stromală abundentă constituită din ţesut hialinizat;

Colangiocarcinomul

Macroscopie

o formă nodulară/multinodulară/infiltrativă;

o frecvent: nodul alb-cenuşiu cu margini infiltrative şi multiplii noduli

sateliţi care apar pe un focat non-cirotic;

Microscopie optică

o aspect de adenocarcinom, deşi derivă din epiteliul căilor biliare

intrahepatice;

o structuri tubulare căptuşite de un epiteliu atipic, uni/multistratificat –

produce mucine – PAS (+);

o dimensiunea celulelor şi a nucleilor este mai mică decât în carcinoamele

hepatocelulare;

o stroma conjunctivă este bogată, hialinizată;

Carcinoame mixte – hepatocolangiocarcinoame

• asociere de carcinom hepatocelular+colangicarcinom

Hepatoblastomul

Macroscopie

o tumoră nodulară, voluminoasă, cu falsă încapsulare la periferie, aspect

solid/chistic;

Microscopie optică

o tumoră embrionară – celule de origine epitelială şi mezenchimală;

o celulele epiteliale tumorale – 2 fenotipuri:

o aspect embrionar: talie mică, uşor alungite, citoplasmă puţină, se dispun

sub formă de plaje/rozete (pseudolobuli);

o aspect de tip fetal: aranjament sub formă de cordoane;

o stroma mezenchimală:

o celule mezenchimale tinere: osteoid/cartilaj;

o celule alungite/stelate, într+o substanţă mucoidă, cu mitoze atipice;

o IHC: αfeto-proteina, CK (+), EMA, vimentin (-);

76

● Tumori conjunctive maligne

Angiosarcomul

Microscopie optică

o celule fuziforme atipice care delimitează spaţii vasculare

o celulele tumorale se extind pe suprafaţa sinusoidelor, determinând

compresiunea hepatocitelor şi atrofierea acestoră

Sarcomul embrionar

• celule mezenchimale cu caracter embrionar primitiv, cu densitate

celulară mare şi nuclei veziculoşi

• matrice mucoidă

● Tumori maligne secundare: metastaze

• diseminări hematogene a unor tumori de la nivelul: tractului digestiv,

pulmonului, glandei mamare (adulţi), neuroblastomului, tumorii Wilms,

rabdomiosarcomului (copii).

NOTĂ

Informaţia prezentată se regăseşte în materialele didactice (curs, caiete de

lucrări practice, prezentări ppt) care susţin activitatea de predare corespondentă

direcţiilor de curs Histologie şi Morfopatologie.

BIBLIOGRAFIE

1. Amălinei C., Histologie specială, Iaşi: Editura Junimea, 2005.

2. Căruntu I.D., Cotuţiu C., Histologie specială, Iași: Editura Apollonia, Iaşi, 1998.

3. Căruntu I.D., Giuşcă S. Histoarhitectonică şi histofiziologie hepatică, în:

Târcoveanu E (ed.), Patologie tumorală hepatică. Tumori hepatice, Iași: Editura

“Gr. T. Popa”, 2007.

4. Cotran S.R., Kumar V., Collins T., Pathologic Basis of Disease, 6th

edition,

Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1999.

5. Fawcett D.W., Jensh R.P., Concise Histology, 2nd

edition, London: Arnold, 2002.

6. Raica M., Mederle O., Căruntu I.D., Pintea A., Chindriş A.M., Histologie

teoretică şi practică, Timişoara: Editura Brumar, 2004.

7. Ross MH, Pawlina W, Histology. A Text and Atlas, 6th

edition, Wolters Kluwer,

Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2011.

8. Sternberg S.S., Histology for Pathologists, 2nd

edition, Philadelphia: Lippincott

Raven Publishers, 1997.

77

CAPITOLUL III

PROCEEDING DE FIZIOLOGIE HEPATICĂ

Ionela Lăcrămioara Șerban, D. N. Șerban,

Cristina Oprişa, M. M. Hogaş

Consideraţii generale şi arhitectură hepatică

Ficatul are o poziţie strategică la nivelul circulaţiei. Este primul organ care

vine în contact cu sângele după expunerea acestuia la nivelul intestinului; aceasta

implică faptul că nu numai că ficatul vine în contact direct cu nutrimentele absorbite,

xenobioticele, toxinele şi microorganismele provenite din intestin, care necesită o

procesare prealabilă înainte de a pătrunde în circulaţia sistemică dar şi faptul că

ficatul intervine în procesul de excreţie a compuşilor în lumenul intestinal.

Celulele parenchimale şi non-parenchimale

Într-un sens mai larg termenul de „hepatocit” înseamnă toate celulele hepatice

rezidente, dar frecvent termenul de „hepatocit” este utilizat numai pentru celulele

parenchimale hepatice.

Fig. 1. Organizarea celulelor hepatice parenchimatoase şi non-parenchimatoase

(secţiune printr-un acin)

78

Din punct de vedere funcţional ficatul este alcătuit din unităţi micro-

circulatorii, aşa-numiţi acini hepatici sau lobuli metabolici. Diferitele tipuri de celule

sunt aranjate într-un mod sofisticat în aceste unităţi funcţionale, care se extind de la

o venulă portală aferentă de-a lungul sinusoidelor către o venulă hepatică eferentă.

Aceste unităţi pot fi văzute ca tubi formaţi de către celulele parenchimatoase (de-a

lungul a 20-30 celule), tubi al căror perete interior este căptuşit cu celule endoteliale

şi celule Kupffer ce separă spaţiul sinusoidal de spaţiile perisinusoidale Disse (figura

1). Acest spaţiu perisinusoidal este liber accesibil plasmei sanguine dar nu şi

eritrocitelor şi celulelor „pit” (limfocite de tip NK specifice ficatului). În funcţie de

poziţia lor anatomică, celulele parenchimale diferă în funcţie de echipamentul

enzimatic şi funcţia metabolică. Parenchimul hepatic conţine 60% celule; celule

Kupffer 25-30%, celule endoteliale 10%, celule „pit” < 5%.

Hemodinamica hepatică

Ficatul primeşte sânge pe calea venei porte (75-80%) şi a aterei hepatice (20-

25%). La om, fluxul sanguin hepatic este de aproximativ 1500 ml/minut, adică ~1/4

din debitul cardiac. Sângele venos portal provine de la intestin (75%) şi splină

(25%). Fluxul sanguin portal este primoedial determinat de rezistenţa vasculară din

intestin şi splină, pe când fluxul arterial hepatic este determinat de rezistenţa

vasculară intrahepatică. Presiunea venoasă portală (normal cuprinsă între 7-12

mmHg) este modificată de rezistenţa la curgere prin tractul venos portal de la nivelul

ficatului. Este crescută ca urmare a stimulării nervoase simpatice şi a administrării

de adrenalină, deoarece miocitele netede conţin numai α-adrenoceptori. Sfincterele

arteriolare sunt prezente înainte de trecerea sângelui arterial în sinusoide. Rezistenţa

arterială hepatică creşte ca urmare a stimulării nervoase simpatice şi a stimulării α-

adrenoceptorilor, dar scade sub influenţa glucagonului, vasopresinei şi stimulării β2-

adrenoceptoare (la concentraţii de adrenalină mici, fiziologice). Fluxurile sanguine

hepatice arterial şi venos portal au împreună rolul de a menţine o perfuzie hepatică

totală constantă şi de a asigura necesarul de oxigen. Oxidul nitric (NO) poate juca un

rol important în reglarea de ansamblu a perfuziei hepatice deoarece celulele

endoteliale, atât cele venoase portale cât şi cele arteriale hepatice conţin NO-sintază.

În doze farmacologice, mulţi compuşi (cum ar fi aminele biogene şi eicosanoizii)

pot afecta rezistenţa vasculară atât în sistemul portal cât şi în cel arterial hepatic. Ei

determină frecvent un „răspuns transhepatic”; de exemplu aplicarea unui agent

farmacologic la nivelul venei porte va determina modularea fluxului sanguin arterial

şi invers.

Funcţia celulelor hepatice non-parenchimatoase

Funcţiile celulelor hepatice non-parenchimatoase sunt prezentate în tabelul I.

79

TABELUL I

Funcţiile celulelor hepatice non-parenchimatoase

Tipul celulei Funcţii

Celule Kupffer

- fagocitoză (particule > 0,1 μm): microorganisme, celule

moarte, celule tumorale, eritrocite îmbătrânite

- endocitoză (endotoxine, complexe imune)

- procesare antigen (sechestrare de antigen şi prezentare)

- citotoxicitate (producere superoxid, efecte antitumorale)

- producere de molecule semnal pentru comunicare

intercelulară (eicosanoizi, IL1 şi 6, TNFα, interferon α, β)

Celule endoteliale

- barieră între sânge şi hepatocite

- preluare receptor-mediată: HDL, LDL modificate

- preluare receptor-mediată: glicoproteine (cu manoză,

galactoză terminală), transferină, ceruloplasmină,

transcobalamină

- pinocitoză

- prezentare de ectoenzime (lipază)

- sinteză de prostaciclină, PGE2, citokine

- endocitoză (particule < 0,1 μm)

Celule ce stochează

grăsimi (ITO)

- stocare de vitamina A

- sinteză de proteine ale matricei extracelulare

- contractilitate, reglarea fluxului sanguin sinusoidal

- expresie şi secreţia factorului de creştere

Celule „pit” - activitate de celule NK („natural killer”), protejând

împotriva infecţiilor virale, celulelor tumorale metastatice

Celulele endoteliale din capilarele hepatice sunt celule autoproliferative, cu

numeroase fenestre; diametrul fenestrelor (normal 150-175 nm) se modifică dinamic

la etanol, modificări presionale şi mediatori locali cum ar fi serotonina. Fenestrele

realizează comunicarea dintre spaţiul sinisoidal şi perisinusoidal; de exemplu,

accesul liber al souluţiilor dar nu şi al particulelor >0,2 μm cum ar fi eritrocitele sau

chilomicronii mari. Acest efect de filtru al fenestrelor reglează preluarea grăsimilor

de către celulele parenchimale. Celulele endoteliale sunt specializate în procesele de

endocitoză şi posedă receptori şi preluare specifică de transferină, ceruloplasmină,

lipoproteine modificate şi alte particule sub 0,1 μm.

Celulele Kupffer sunt macrofage hepatice rezidente care autoproliferează şi

care nu pot fi recrutate din surse extrahepatice. Sunt localizate predominant

periportal şi au rolul principal de a fagocita particule (celule moarte, paraziţi,

virusuri, bacterii) şi de a prelua macromolecule (complexe imune, endotoxine

bacteriene) prin proces de endocitoză receptor-mediată. Ele au receptori pentru

80

complexe imune (Fc şi C3b), fibronectină, galactoză, manoză, N-acetilglucozamină.

Astfel celulele Kupffer reprezintă o barieră fagocitară importantă pentru toxinele

provenite de la intestin şi microorganisme. Într-adevăr, când sângele portal evită

ficatul prin anastomoze porto-cave, aşa cum se întâmplă la pacienţii cu ciroză

hepatică, se dezvoltă endotoxemie, cu tulburări cum ar fi activarea NOS la nivelul

celulelor endoteliale din circulaţia periferică, conducând la vasodilataţie şi circulaţie

hiperdinamică. Activarea celulelor Kupffer de către endotoxine are ca rezultat o

creştere a producţiei de citokine şi eicosanoizi, molecule-semnal care acţionează

asupra altor tipuri de celule hepatice. Celulele Kupffer au un rol important în

procesarea antingenului. Ele digeră materialul imunogenic, astfel prevenind

răspunsurile imune în dieta proteică. Pe de altă parte, în cursul inflamaţiei şi infecţiei

ele pot acţiona ca celule prezentatoare de antigen, iniţiatoare de imunitate mediată

de limfocitele T şi B.

Celulele „pit” sunt echivalentul perisinusoidal al limfocitelor şi celulelor NK

şi au aceeaşi funcţie ca aceste celule.

Celulele ITO au un conţinut crescut de vitamina A în citoplasmă. Aceste

celule pot produce componente ale matricei celulare, cum ar fi colagen (tip I, III, IV)

şi laminină; ele se pot transforma în celule miofibroblastice şi pot prolifera sub

influenţa CCl4. Celulele ITO, care se găsesc localizate în spaţiile Disse, prezintă

prelungiri lungi până la nivelul celulelor endoteliale. Aceste prelungiri se contractă

sub influenţa tromboxanului şi a endotelinului şi intervin decisiv în reglarea fluxului

sanguin sinusoidal.

Funcţia metabolică a celulelor parenchimale

Celulele parenchimale hepatice (,,hepatocite”) au următoarele roluri:

- procesarea nutrimentelor absorbite şi a xenobioticelor;

- menţinerea homeostaziei glucozei, aminoacizilor, NH3 şi bicarbonatului în

organism;

- sinteza multor proteine plasmatice;

- sinteza acizilor biliari şi formarea de bilă;

- stocarea şi procesarea moleculelor semnal.

Controlul este exercitat asupra acestor procese la diferite nivele, ca urmare a

adaptării rapide a metabolismului hepatic la nevoile organismului.

Principii de reglare: transport şi compartimentare La nivelul acinului hepatic căile metabolice sunt compartimentate la nivel

inter şi intra-celular. În funcţie de localizarea lor în acin, hepatocitele exprimă un

pattern enzimatic specific având ca rezultat o locaţie predominantă a căii metabolice

(heterogenitate hepatică funcţională):

- fie în arie periportală (la intrarea sângelui în patul sinusoidal);

- fie în arie perivenoasă (la ieşirea sângelui din patul sinusoidal; aşa-numita ,,zonă

metabolică” ).

81

În cadrul unui hepatocit enzimele sunt frecvent dispuse în compartimentele

subcelulare specifice, cum ar fi citoplasmă, mitocondrie sau reticul endoplasmic.

Aceste compartimentări stau la baza locurilor de control metabolic rezultate din

necesitatea transportului substratului prin membrane. De exemplu, pH-ul în

lizozomi, citoplasmă sau mitocondrie este la valori de 5-6; 6,9-7,3 şi respectiv 7,4-

7,6 determinat de acţiunea sistemelor de translocare a H+. Substratul extracelular

poate fi transportat prin membrană sau membrana organitelor prin sisteme de

transport specific. Unele substraturi (cum ar fi NH3) pot intra în celulă prin difuzie

simplă; alte substraturi (cum ar fi glucoza) sunt preluate de hepatocit prin difuzie

facilitată de sisteme de transport specific. Alte substraturi pătrund în hepatocit prin

mecanisme consumatoare de energie; transport activ primar, secundar şi terţiar; care

este cuplat direct cu hidroliza ATP sau cuplat indirect cu aceasta, prin crearea unui

gradient electrochimic de Na+ (fig. 2).

Fig.2. Transportul diverselor tipuri de substrat (S) prin membranele biologice.

Gradientul de Na+ conduce transportorul din membrana celulelor endoteliale

din capilarele sinusoidale, în cazul sistemelor de transport pentru aminoacizi A

(aminoacizi mici, neutri, cum ar fi alanina, glicina, prolina, serina) şi N (glutamina,

asparagina), pentru acizi biliari conjugaţi şi pentru acizi graşi.

Este evident ca transportul prin membrană este un loc important de control al

fluxului metabolic.

Se disting mai multe moduri:

- când rata de metabolizare a enzimei este mult mai rapidă decât rata de transport

a substratului prin membrană, controlul fluxului metabolic este determinat de

activitatea transportorului (de exemplu concentraţia fiziologică de alanină livrată

prin vena portă);

- când rata de transport a substratului depăşeşte rata de metabolizare, transportul

poate deveni un factor de control (de exemplu glutamina hidrolizată de

82

glutaminază de la nivel mitocondrial; enzima are Km de 28 mmol/l; în ciuda

concentraţiei extracelulare de glutamină de numai 0,6 mmol/l, enzima operează

la concentraţii de glutamină aproape de valoarea Km; aceasta se realizează prin

activitatea de creştere a concentraţiei a sistemului de transport al glutaminei

dependent de Na+ în membrană şi prin gradientul de H

+ ce transportă glutamina

prin membrana mitocondrială, realizând astfel o concentraţie de glutamină în

citoplasmă de 8 mmol/l şi de 20 mmol/l în mitocondrie).

- procesul concentrativ, în principal prin preluarea substratului dependentă de Na+,

conduce la un efect osmotic în celulă; această creştere a hidratării celulare

influenţează mai multe procese metabolice care nu sunt neapărat legate de

metabolism sau de transportul substratului; astfel rolul transportorilor

membranari concentrativi este dublu: ei nu servesc numai pentru translocarea

substratului prin membrană, ci modifică şi funcţia hepatocitului prin modificarea

statusului de hidratare al acestuia).

Activitatea sistemelor de transport prin membrană este reglată de statusul

nutriţional şi hormonal. De exemplu inaniţia creşte activitatea sistemului A de

transport al alaninei. Aceasta susţine o creştere a alaninei provenite din muşchi

pentru gluconeogeneză în cursul inaniţiei.

Hormonii

Mulţi hormoni îşi exercită acţiunea lor reglatoarea asupra metabolismului

hepatic, simultan la diferite nivele. Ei determină (a) efecte pe termen scurt asupra

activităţii diverselor enzime sau a sistemelor de transport, prin generare de molecule

de mesager secund (c-AMP sau IP3, creşterea Ca++

citosolic), iniţierea unor cascade

complexe de fosforilare/defosforilare proteică sau alterări ale statusului de hidratare

celulară; (b) efecte pe termen lung asupra expresiei genice. De exemplu glucagonul

creşte activitatea sistemelor A de transport a aminoacizilor în ficat în decurs de

minute, prin hiperpolarizarea membranei, iar pe termen lung prin stimularea sintezei

de noi molecule transportoare. De asemenea, activează glutaminaza şi induce ciclul

enzimatic al ureei. Glucagonul scade sinteza proteică în ţesuturile extrahepatice şi

stimulează eliberarea de aminoacizi din muşchi. Astfel acţiunile acestui hormon

cresc preluarea de aminoacizi de către ficat şi utilizarea pentru gluconeogeneză şi

ureogeneză.

Hidratarea hepatocelulară

Statusul lichidian hepatocelular se poate schimba pe parcursul minutelor sub

influenţa substratului şi hormonilor; deoarece multe substraturi sunt concentrate în

interiorul hepatocitului prin sistemele de transport cuplate cu Na+. Astfel un gradient

intra/extracelular de concentraţie a substratului peste 30 este generat printr-un flux

osmotic al apei în celulă. Hepatocitele îşi cresc volumul cu 12% când sunt expuse la

aminoacizi ca glutamina, în ciuda activării mecanismelor de reglare a volumului,

83

care previn numai creşterea excesivă a volumului. Insulina determină şi ea

hiperhidratarea hepatocelulară în câteva minute prin acumularea de Na+, K

+ şi Cl

- în

celulă ca urmare a stimulării Na+- K

+-ATP-azei, antiportului Na

+-H

+ şi co-

transportului Na+ 2Cl

- K

+ (fig. 3).

Fig. 3. Modularea de către insulină şi glucagon a hidratării hepato-celulare.

Glucagonul scade hidratarea celulară prin depleţia celulară de Na+, K

+ şi Cl

-.

Mecanismul prin care hormonii alterează hidratarea celulară este cel de sinteză de

mesageri secunzi în concordanţă cu alte mecanisme de semnalizare intracelulară

(cascade de fosforilări). Creşterea gradului de hidratare hepato-celulară acţionează

ca un semnal anabolic, proliferativ, pe când ratatinarea are efecte catabolice şi anti-

proliferative. Se poate spune că alterările statusului de hidratare hepato-celulară,

care are loc ca răspuns la fluctuaţiile fiziologice ale concentraţiilor de hormoni din

vena portă, reprezintă un mecanism prin care ficatul se adaptează la diferitele funcţii

metabolice într-un mediu modificat.

Activitatea enzimatică şi substraturile

Disponibilitatea substratului pentru diverse enzime nu este controlat numai

prin transport prin membrana ci şi prin livrarea de la ţesuturile extrahepatice

(intestin, muşchi, ţesut adipos sau rinichi). În acest sens, rata gluconeogenezei

hepatice depinde de rezerva de aminoacizi şi lactat provenit din proteoliza sau

glicoliza muşchiului scheletic sau prin absorbţie intestinală.

Activitatea enzimatică este reglată pe termen scurt prin moleculele

activatoare sau inhibitoare, ciclul fosforilare/defosforilare sau asociaţia/disociaţia

84

enzimelor de membranele intracelulare. Pe termen lung, activitatea enzimatică este

reglată la nivel de expresie genică pentru hormoni, substrat şi status de hidratare

celulară. De exemplu glucagonul, corticosteroizii şi deshidratarea hepato-celulară

conduc la inducţia de fosfoenolpiruvat carboxikinază, pe când insulina şi

hiperhidratarea hepato-celulară au efecte inverse.

Heterogenitatea zonală şi interacţiunile intercelulare Funcţiile celulelor parenchimului hepatic sunt controlate şi de celulele ne-

parenchimatoase. Endotoxinele stimulează celulele Kupffer să producă eicosanoizi,

cum ar fi prostaglandinele, care se pot leagă de receptorii specifici de pe suprafaţa

celulelor parenchimale şi declanşează formarea de IP3, creşterea concentraţiei Ca++

intracelular şi consecutiv un răspuns glicogenolitic. Interleukina-6 produsă de

celulele Kupffer declanşează sinteza de proteine de fază acută în celulele

parenchimale. Modularea hormonală a diametrului fenestrelor de la nivelul celulelor

endoteliale determină accesul lipoproteinelor la celulele parenchimale şi controlează

preluarea de colesterol din chilomicronii remanenţi. Doze moderate de etanol

deschid fenestrele; aceasta explică în parte efectul etanolului de scădere a

colesterolului şi de producere a ficatului gras. Pe de altă parte, abuzul cronic sever

de alcool de-fenestrează celulele endoteliale, contribuind la dezvoltarea

hiperlipidemiei. Mai sunt şi alte interacţiuni între diferite populaţii celulare non-

parenchimatoase. De exemplu, endotelinul produce contracţia celulelor ITO.

Metabolismul glucidic

Ficatul joacă un rol important ca glucostat al organismului: el îndepărtează

glucoza dacă este prezentă în exces, prin sinteză de glicogen, glicoliză şi lipogeneză

şi eliberează glucoza dacă este necesar, prin glicogenoliză şi gluconeogeneză.

Aceasta este important deoarece funcţia unor organe, cum ar fi creierul, depinde de

rezerva de glucoză. Transportul bidirecţional al glucozei prin membrana

hepatocelulară are loc prin transportori Glut-2 care mediază difuzia facilitată a

glucozei. Cu toate acestea, transportul glucozei prin membrană nu este locul major

de reglare a metabolismului hepatic al glucozei. În cursul unui regim bogat în

glucide, glucoza este absorbită la nivel intestinal cu o rată de aproximativ 40 g/h şi

mai mult de 50% din glucoza absorbită (25 g/h) este preluată de către ficat şi

transformată în glicogen sau acizi graşi sau este oxidată. În inaniţia pe termen scurt

ficatul eliberează glucoză cu un ritm suficient pentru a acoperi nevoile de glucoză

ale creierului (7,5 g/h). În inaniţia pe termen lung rezervele de glicogen hepatic sunt

depletate (24 h de înfometare). În această situaţie metabolismul cerebral se

adaptează: nevoile de glucoză scad la aproximativ 2 g/h, iar corpii cetonici sunt

utilizaţi ca şi combustibil. Rezervele de glucoză şi de corpi cetonici sunt menţinute

de către ficat prin procese de gluconeogeneză şi ketogeneză. Exerciţiul fizic în faza

postprandială precoce creşte utilizarea de glucoză de către muşchiul scheletic. Un rol

decisiv în controlul metabolismului glucidic îl are schimbul dintre glicogenoliză/

85

gluconeogeneză în etapa postabsorbtivă, sinteza de glicogen/glicoliză în cursul

absorbţiei, concentraţia substratului, nivelul de hormon, statusul de hidratare al

hepatocitului, precum şi heterogenitatea hepatocelulară zonală. Sinteza de glicogen

este stimulată predominant prin creşterea concentraţiei glucozei în vena portă.

Utilizarea glicogenului este activată de glucagon şi activitatea nervoasă simpatică,

dar este inhibată de către concentraţii mari de glucoză. Glicoliza este activată de

concentraţii mari de glucoză în vena portă prin insulină, pe când gluconeogeneza

este activată de glucagon.

Metabolismul aminoacizilor şi amoniacului

Ficatul acţionează ca tampon metabolic în controlul concentraţiei plasmatice

de aminoacizi. Importanţa menţinerii de către ficat a balanţei de aminoacizi liberi

devine evidentă după hepatectomie sau în insuficienţa hepatică; în aceste situaţii

concentraţia tuturor aminoacizilor creşte excesiv. Când ficatul izolat de şobolan este

perfuzat cu o soluţie lipsită de aminoacizi, ficatul eliberează aminoacizi, iar după 90

minute se restabileşte concentraţia normală din toţi aminoacizii esenţiali. În această

situaţie aminoacizii provin din proteoliza hepatică, proces stimulat de glucagon. În

etapa postprandială, absorbtivă, o cantitate mare de aminoacizi este transportată la

ficat (de 30 ori mai mare decât concentraţia bazală) şi este eficient extrasă şi

metabolizată aici. Extracţia hepatică efectivă de aminoacizi explică de ce fluctuaţiile

majorităţii aminoacizilor din cursul absorbţiei intestinale sunt mici. S-a observat o

rată mare de extracţie pentru aminoacizii gluconeogenici, cum ar fi alanina, serina şi

treonina. În plus, cea mai mare parte din aminoacizi sunt degradaţi la nivel hepatic

(excepţie: leucina, valina şi izoleucina, care sunt numai utilizaţi pentru sinteza

proteică în ficat şi nu sunt catabolizaţi). Citrulina, care este formată şi eliberată de

mucoasa intestinală, nu este preluată de către ficat, este transportată la ficat ca

precursor pentru biosinteza argininei. Creşterea încărcării portale cu aminoacizi

induce balonizare hepatocelulară, care de fapt determină fluxul de aminoacizi prin

membrană, stimulează scindarea aminoacizilor şi utilizarea pentru sinteza de

proteine şi glicogen şi simultan inhibă generarea de aminoacizi prin proteoliză.

Sângele venos portal conţine concentraţii mari de NH3 (0,2 - 0,5 mmol/l)

provenit din generarea de NH3 de către mucoasa intestinală plecând de la glutamină

şi din acţiunea microorganismelor intestinale. NH3 este produs şi în interiorul

hepatocitelor în cursul scindării aminoacizilor. El este detoxifiat de către ficat prin

sinteză de uree şi glutamină. Insuficienţa hepatică de a elimina NH3, o neurotoxină

puternică, conduce la encefalopatie hepatică.

Cu excepţia imunoglobulinelor, majoritatea proteinelor plasmatice circulante

sunt sintetizate în ficat (tab. II).

Ele sunt produse de către celulele parenchimatoase, cu excepţia factorului von

Willebrand, care este produs numai de celulele endoteliale. Celulele non-

parenchimatoase pot contribui la sinteza proteinelor plasmatice, sinteza de retinol-

binding-protein (celulele ITO) şi α1-antitripsină (celulele Kupffer). Deoarece

86

proteinele plasmatice au un timp de viaţă variabil (câteva ore – factorii de coagulare,

10-14 zile – albumina, colinesteraza), în insuficienţa hepatică primul semn manifest

devine deficitul de coagulare a sângelui.

TABELUL II

Funcţiile proteinelor plasmatice sintetizate şi secretate de către ficat

Funcţia Proteina plasmatică

Presiune oncotică a

plasmei

Albumină

Legare şi transport:

- lipide

- bilirubină

- cationi bivalenţi

- vitamine

- hormoni

tiroidieni

- hormoni steroizi

- apoproteine (VLDL, HDL), albumină, AG, lisolecitină

- albumină

- transferină (Fe+2

), ceruloplasmină (Cu+2

), albumină (Zn+2

)

- retinol-binding-protein (vitamina A), transcalciferin

(vitamina D)

- TGB, TBPA, albumină

- Corticoid-binding-globulin (transcortin), globulin-

binding-sex-hormone (testosteron, estradiol), albumină

(aldosteron)

Coagulare sânge

- factori de

coagulare

- activitate

anticoagulantă

- toţi factorii de coagulare (cu excepţia factorului VIII),

prekalicreină, fibrinogen

- plasminogen, α2-antiplasmină, antitrombină III

Apărare - factor complement, proteine de fază acută

Capacitatea ficatului de a sintetiza albumina este mare: cantitatea produsă

zilnic la om este de aproximativ 12 g, iar sinteza poate creşte de aproximativ 4 ori

atunci când albumina se pierde. O celulă parenchimală hepatică nu este specializată

în sinteza unei singure proteine plasmatice; fiecare hepatocit este capabil să

sintetizeze întreg spectrul de proteine plasmatice.

Cu excepţia albuminei şi proteinei C-reactive, toate proteinele secretate de

ficat sunt glicoproteine. Hepatocitele sunt constitutiv celule secretoare de proteine.

Ele sintetizează şi secretă continuu proteine şi nu realizează depozite de proteine.

Rata de sinteză a proteinelor hepatocitare este în principal controlată la nivel

translaţional şi transcripţional. Rata de transport a proteinelor nou sintetizate din

reticulul endoplasmic la aparatul Golgi şi retenţia lor în acest compartiment nu este

uniformă pentru toate proteinele. Exemplu de proteine secretate (1) rapid: albumină,

fibronectină, inhibitor de α1-protează; (2) lent: fibrinogen, transferină. Sinteza

proteică a ficatului scade în deprivare alimentară de aminoacizi (inaniţie) sau la

scăderea statusului de hidratare hepatocelulară şi sub influenţa glucagonului şi

87

vasopresinei. Sinteza hepatică a proteinelor plasmatice este stimulată de hormonii

tiroidieni şi hormonii de creştere.

Ficatul este locul major de sinteză a proteinelor de fază acută, grup heterogen

de proteine plasmatice a căror concentraţie se modifică rapid ca răspuns la un proces

infecţios, chiar dacă acesta se găseşte în ţesuturile extrahepatice. Citokinele secretate

de celulele inflamatorii, cum ar fi IL-1, IL-6 şi TNF, mediază inducţia de proteine de

fază acută în ficat. Inducţia produsă de citokine depinde de prezenţa

glucocorticoizilor. IL-6 este cel mai important mediator; secreţia sa de către

monocite, macrofage şi celule endoteliale este stimulată de IL-1, endotoxine şi

viruşi. IL-6 are un timp de viaţă în plasmă de numai câteva minute, se leagă de

receptorul specific de pe suprafaţa hepatocitului şi creşte transcripţia genelor ce

codează sinteza proteinelor de fază acută.

Funcţia proteinelor de fază acută, a căror concentraţie plasmatică poate

creşte de 1,5 ori (ceruloplasmină, complement C3) sau de câteva sute de ori (proteina

C-reactivă) este variabilă. Unele din aceste proteine de fază acută sunt inhibitori

proteazici (α1-antitripsina, α1-antichimotripsina) şi acţionează prin restricţionarea

activităţii proteolitice a enzimelor secretate de celulele inflamatorii la locul

inflamaţiei. Altele au efecte imunomodulatoare (α1-acid glicoproteina) care

facilitează clearance-ul materialului străin şi al microorganismelor (proteina C-

reactivă) sau au rol în apărare (sistemul complement).

Metabolismul lipidic şi al lipoproteinelor

Ficatul are rol important în metabolismul lipoproteic. Lipoproteinele

plasmatice sunt particule complexe care au la suprafaţă colesterol, fosfolipide şi

apoproteine specifice şi un miez hidrofob alcătuit din esteri, colesterol şi trigliceride.

Diferitele clase de lipoproteine diferă în funcţie de cantităţile relative ale acestor

constituenţi şi sunt decelate prin metode electroforetice. În funcţie de densitatea lor,

lipoproteinele se clasifică:

HDL – high-density lipoprotein

IDL – intermediate-density lipoprotein

LDL – low- density lipoprotein

VLDL – very-low-density lipoprotein

CM – chilomicroni

Apoproteinele nu sunt esenţiale numai drept componenţi structurali ai

particulelor de lipoproteine ci acţionează şi ca situs de recunoaştere pentru

endocitoza lipoproteinelor receptor-mediată şi ca activatori ai enzimelor implicate în

metabolismul lipidic (tab. III).

În afară de sinteza şi secreţia de apoproteine, ficatul mai secretă şi enzime ce

metabolizează lipidele, cum ar fi lecitin-colesterol-aciltransferază (LCAT) şi

triglicerid-lipază hepatică. Aceasta din urmă se leagă de suprafaţa celulelor

endoteliale hepatice şi este activată similar cu lipoprotein-lipaza de către heparină în

88

alte endotelii vasculare. Rolul ficatului în fluxul de lipoproteine între diverse organe

este schematizat în figura 4.

TABELUL III

Caracteristicile unor apoproteine (apo).

Apoproteina Sinteza Lipoproteina Funcţie

Apo A-I ficat, intestin HDL, CM,

VLDL

Activarea LCAT

Apo A-II intestin HDL, CM,

VLDL

Activarea triglicerid-lipazei

hepatice

Apo B-48 intestin CM, VLDL Activarea LCAT

Apo B-100 ficat VLDL, IDL,

LDL

Legare de receptorul LDL

Apo C-II ficat VLDL, CM Activarea lipoprotein-lipazei

Apo E ficat, splină,

rinichi

CM, VLDL,

HDL

Legare de receptorul apo E

Fig. 4. Rolul ficatului în metabolismul lipoproteinelor.

89

Chilomicronii (CM) sunt particule mari (diametru >70 nm, masă moleculară

>400000 kDa); ei reprezintă cea mai mare parte (peste 90%) din trigliceride şi sunt

secretaţi de mucoasa intestinală direct în limfă, de unde intră în circulaţia sistemică.

Ei transportă trigliceridele alimentare (exogene) şi colesterolul, care sunt procesate

în capilarele muşchiului scheletic şi ţesutul adipos. Aici CM se leagă de suprafaţa

endoteliului şi trigliceridele din componenţa lor sunt digerate de lipoprotein-lipază

(enzimă activată de apoproteina C-II, constituent al chilomicronilor). Produşii

rezultaţi, acizi graşi şi monogliceride, sunt preluaţi de adipocite şi miocitele

muşchiului scheletic, se depozitează sau se oxidează rezultând CO2 şi H2O.

Particulele de lipoproteine care rămân, de exemplu chilomicronii remanenţi, sunt

bogate în colesterol, apo B-48, apo E. Aceştia sunt preluaţi de către ficat prin

intermediul receptorilor pentru chilomicroni remanenţi. Deci, trigliceridele

alimentare sunt preluate de către muşchiului scheletic şi ţesutul adipos iar

colesterolul alimentar de către ficat.

În cursul ingestiei bogate în glucide, ficatul transformă glucidele în acizi

graşi, după esterificare cu glicerol şi le eliberează în torentul sanguin sub formă de

VLDL. VLDL conţine apo B-100, apo C-II şi apo E care sunt procesate în capilarele

muşchiului scheletic sau ţesutul adipos într-un mod similar cu chilomicronii.

Produsul rezultat numit IDL, care conţine apo B-100 şi apo E, este preluat în parte

de către ficat sau este procesat la nivel plasmatic rezultând LDL bogat în colesterol.

HDL este format din colesterol neesterificat, care este eliberat în cursul

turnoverului celular. Esterificarea HDL în colesterol are loc prin acţiunea LCAT

(enzimă sintetizată şi eliberată de către ficat în circulaţie).

Metabolismul acizilor biliari şi al colesterolului

Acizii biliari sunt principalii metaboliţi ai colesterolului. Acizii biliari

primari (acidul colic şi chenodezoxicolic) sunt sintetizaţi numai în ficat şi apoi trec

în circuitul hepato-entero-hepatic. Metabolizarea lor de către bacteriile intestinale

(pierd gruparea OH din poziţia 7) conduce la formarea acizilor biliari secundari

(acidul deoxicolic şi litocolic). Acizii biliari sunt conjugaţi la nivel hepatic cu

aminoacizii taurină şi glicină, sulfat sau acid glucuronic. Conjugarea serveşte nu

numai la scăderea toxicităţii bilei şi la facilitarea excreţiei ci şi la creşterea

solubilităţii în apă. Pe lângă scopul funcţional digestiv al sărurilor biliare, de

emulsionare a lipidelor, favorizând digestia şi absorbţia acestora, sinteza acizilor

biliari are rol important în menţinerea homeostaziei colesterolului în organism.

Rolul ficatului de producere a bilei

Bila canaliculară este formată ca răspuns la efectul osmotic al anionilor acizi

din componenţa bilei (şi al cationilor care îi însoţesc). Anionii acizilor biliari

prezenţi în plasma sinusoidală trec prin fenestraţiile celulelor endoteliale, difuzează

90

prin spaţiile Disse şi sunt preluaţi activ de-a lungul membranei sinusoidale a

hepatocitelor printr-un sistem de co-transport cuplat cu sodiul. In timpul

transportului lor intracelular ei sunt legaţi de proteine specifice din citosol şi apoi

sunt secretaţi activ de-a lungul membranei canaliculare în canaliculii biliari. Există

un potenţial membranar de-a lungul membranei canaliculare (aproximativ 30 mV);

lumenul canalicular fiind pozitiv; această diferenţă de potenţial contribuie şi la

transportul anionilor acizilor biliari.

Transportul este extrem de concentrativ (de 20-200 ori). Concentraţia

acizilor biliari în hepatocit nu este cunoscută, dar se estimează a fi în jur de 10 - 50

M; concentraţia anionilor acizilor biliari în canaliculi este de aproape 2000 M.

Joncţiunile paracelulare (joncţiunile strânse) care separă lumenul canalicular de

spaţiul Disse sunt prea mici pentru a permite pătrunderea moleculelelor mari de acizi

biliari. Apa din compoziţia plasmei trece prin joncţiunile strânse şi se restabileşte

izotonicitatea în canaliculul biliar. Astfel, se formează bila canaliculară. Acizii

biliari sunt cei care determină şi contracţia canaliculară; rezultatul este secreţia

activă a bilei canaliculare. Bila canaliculară conţine substanţe dizolvate primare,

care induc formarea bilei şi substanţe dizolvate secundare (electroliţi plasmatici,

monozaharide, aminoacizi şi acizi organici), care intră în lumenul canalicular ca

răspuns la efectul osmotic determinat de soluţiile primare.

Stimularea parasimpaticului creşte secreţia biliară primară, iar cea a

simpaticului o inhibă. Secretina este hormonul principal care măreşte secreţia

biliară.

Excreţia de colesterol şi pigmenţi biliari

Bila reprezintă o cale excretorie esenţială pentru o diversitate de substanţe

care nu pot fi eliminate prin urină. In general, aceste substanţe sunt organice, au o

greutate moleculară de peste 300 kDa, sunt hidrofobe şi de obicei sunt transportate

în sânge legate de albumină. Exemple de astfel de substanţe sunt bilirubina

neconjugată şi colesterolul (transportat sub formă de lipoproteine).

Colesterolul este un solid cristalin (la temperatura corpului) şi pentru a fi

dispersat sub formă veziculară el trebuie să fie prezent alături de un alt lipid. Acizii

biliari sunt secretaţi la polul apical al celulelor prin transport activ secundar. Odată

secretaţi ei induc secreţia de către hepatocite a unor vezicule lipidice ce conţin în

special colesterol şi fosfolipide (în raport molar 1:3). Aceste vezicule de dimensiuni

mari sunt fragmentate printr-un proces de emulsionare, în care acizii biliari (ca

molecule izolate sau sub formă de micelii simple) se inseră printre moleculele

lipidice şi duc la formarea de vezicule de dimensiuni mult mai mici, numite şi

micelii mixte (fig. 5).

Într-un miceliu sunt aproximativ 7 molecule de acizi biliari pentru fiecare 2-

3 molecule de fosfolipid şi 0,5-1 molecule de colesterol. În perioadele interdigestive

producţia acizilor biliari este redusă şi veziculele prezintă un raport mai mare

colesterol / fosfolipid.

91

Fig. 5. Emulsionarea lipidelor

Hemul, provenit din distrugerea hematiilor, este convertit în bilirubină la

nivelul sistemului reticulo-endotelial. Bilirubina, în formă neconjugată, de la nivelul

celulelor sistemului reticulo-endotelial, intră în circulaţia portală şi se leagă de

albumină. Preluarea hepatocitară nu este eficientă (la prima trecere se pierd 20%),

astfel încât bilirubina neconjugată va fi întotdeauna prezentă în plasmă. Apoi,

bilirubina este transportată în hepatocite legată de o proteină citosolică hidrofobă

numită ligandin. In cursul tranzitului său bilirubina este esterificată cu o moleculă de

acid glucuronic la fiecare capăt acidic al său formând diglicuronid biliriubina;

reacţie catalizată de o enzimă microsomală numită bilirubin-glucuronil-transferaza.

Glucuronidarea este necesară pentru secreţia canaliculară eficientă de

bilirubină. Transportorul canalicular implicat în excreţia în canaliculul biliar al

diglucuronid bilirubinei diferă de cel implicat în transportul acizilor biliari. Sunt

implicaţi cel puţin doi transportori de anioni organici din membrana canaliculară.

Secreţia bilirubinei conjugate la nivel canalicular este eficientă astfel încât

concentraţia bilirubinei conjugate în plasmă este extrem de redusă. Creşterea

concentraţiei bilirubinei conjugate în plasmă reprezintă un semn definitoriu al

afectării hepatice sau biliare.

Procesarea ductală şi veziculară a bilei

Compoziţia bilei se modifică pe măsură ce parcurge arborele biliar. Aceste

modificări nu sunt extrem de importante la om deoarece nu sunt influenţate cele

92

două funcţii importante ale bilei: transportul de acizi biliari în intestinul subţire şi

excreţia de colesterol, acizi biliari şi bilirubină. Absorbţia ductală a unor substanţe

din plasmă are rol foarte important. Glucoza şi aminoacizii, care pătrund pasiv în

canaliculul biliar sunt absorbite eficient; nu este cunoscută utilitatea acestei absorbţii

în organism deoarece aceste substanţe ar putea fi absorbite eficient şi la nivelul

intestinului subţire. O explicaţie a acestei absorbţii ar fi că aceasta ar servi la

apărarea antimicrobiană a bilei veziculare. Secretina determină creşterea secreţiei de

apă şi de bicarbonat în bilă, iar somatostatinul determină inhibarea secreţiei ductale

de apă şi de bicarbonat.

Vezicula biliară concentrează, acidifică, stochează şi eliberează bila.

Concentrarea bilei în perioadele interdigestive permite stocarea unei cantităţi

crescute de acizi biliari într-un volum constant de bilă. Cu cât este mai mare

perioada interdigestivă, cu atât este mai mare cantitatea de acizi biliari responsabili

pentru susţinerea digestiei. Joncţiunile paracelulare de la nivelul epiteliului vezicii

biliare sunt permeabile pentru electroliţi anorganici din bilă. Astfel, bila este

concentrată prin îndepărtarea ionilor de sodiu şi de clor. Lipidele din compoziţia

bilei sunt prezente sub formă de agregate (micelii şi vezicule), iar bila veziculară

rămâne izotonică, cu toate că concentraţia ionilor de sodiu creşte peste 300 mM

după o perioadă interdigestivă. Epiteliul biliar îndepărtează sodiul din compoziţia

bilei la schimb cu ionii de hidrogen. Aceştia din urmă se combină cu anionul

bicarbonic formând acid carbonic, care va disocia în bioxid de carbon şi apă. La

nivelul membranei bazolaterale a epiteliului vezicii biliare se găseşte o ATP-ază Na +/K

+ care pompează sodiul către plasmă. Ionii de clor trec paracelular în sânge

pentru a menţine neutralitatea electrică. Mai sunt absorbiţi şi ioni de calciu, dar

concentraţia calciului în vezicula biliară este mai mare decât în plasmă, deoarece

distribuţia ionilor de calciu este determinată conform echilibrului Donnan-Gibbs.

Circuitul hepato-entero-hepatic

Din toţi constituenţii lipidici ai bilei numai acizii biliari au o funcţie utilă şi

numai aceştia participă la circuitul hepato-entero-hepatic.

Circuitul este util deoarece furnizează hepatocitului cantităţi mari din acizii

biliari secretaţi anterior. Acizii biliari conjugaţi, constituienţi majori ai bilei, nu sunt

absorbiţi în porţiunea proximală a intestinului deoarece ei sunt prea polari şi au o

moleculă prea mare pentru a trece prin joncţiunile paracelulare; ei sunt eficient

reabsorbiţi la nivelul ileonului distal printr-un mecanism de transport activ. De aici

ei sunt transportaţi prin sângele portal la ficat, unde sunt re-extraşi şi secretaţi în bilă

şi apoi ajung din nou în intestin, realizând circuitul hepato-entero-hepatic al acizilor

biliari (fig. 6).

La persoanele sănătoase aproximativ 8 mmol de acizi biliari parcurg continuu

circuitul hepato-entero-hepatic; circulaţia este crescută în cursul perioadelor

digestive. Numărul ciclurilor hepato-entero-hepatice parcurse de acizii biliari este în

funcţie de cantitatea de alimente ingerate şi de frecvenţa lor. Ingestia unei cantităţi

93

medii de alimente face ca acest circuit (fig. 6) să fie parcurs de două ori. Acizii

biliari sunt absorbiţi prin transport activ la nivelul ileonului terminal; absorbţia este

foarte eficientă (aproximativ 90% / cantitate de alimente ingerate).

Fig.6. Circuitul hepato-entero-hepatic

Acizii biliari sunt transportaţi către ficat prin sângele portal; 60 - 80% din

conjugatele de acid colic şi 99% din conjugatele de acid chenodezoxicolic sunt

legate de albumină. Prima extracţie de către ficat este extrem de eficientă (70 -

90%). Acei acizi biliari care nu au fost extraşi ajung în circulaţia sistemică.

Deoarece prima extracţie hepatică nu este identică pentru toţi acizii biliari se

constată concentraţii diferite între acizii biliari din vezicula biliară şi cei plasmatici.

Plasma va fi bogată în acei acizi biliari a căror extracţie hepatică este mică. Extracţia

hepatică fracţionată rămâne constantă în timpul perioadelor interdigestive şi în

cursul perioadelor digestive. O cantitate foarte mică de acizi biliari nelegaţi de

albumină intră în filtratul glomerular; cu toate acestea acizii biliari conjugaţi sunt

absorbiţi activ la nivel tubular renal astfel încât pierderea urinară de acizi biliari este

neglijabilă.

Evacuarea bilei în duoden

Aproximativ 1 litru de bilă produsă zilnic de către ficat intră în canalul hepatic

la presiune scăzută (<10 cm H2O); sistemul de flux mic. La persoanele care nu au

ingerat alimente, aproximativ ¾ din bila produsă intră în vezicula biliară, iar restul

trece direct în duoden. Rata eliberării de bilă în intestin fluctuează cu perioadele

interdigestive ale motilităţii gastro-intestinale. In cursul ingestiei alimentare şi după

ingestie activitatea motorie a vezicii biliare determină eliberarea bilei în duoden (tab.

IV). În perioadele interdigestive au loc contracţii scurte ale vezicii biliare în acelaşi

ritm cu complexele motoare migratoare. In cursul ingestiei de alimente, vezica

94

biliară se contractă un timp mai îndelungat, iar volumul să scade cu aproximativ

50% la 30-60 minute după ingestia alimentară. Ritmul golirii vezicii este controlat

mai mult de ritmul şi forţa de contracţie a vezicii biliare decât de rezistenţa la

curgere prin canalele biliare. In perioada interdigestivă sfincterul Oddi este

contractat tonic; produce o rezistenţă la curgere care este mică dar suficientă pentru

a devia bila secretată în vezicula biliară. In cursul golirii vezicii biliare are loc o

reducere a tonusului sfincterului Oddi şi o contracţie peristaltică ritmică ce urcă până

la sfincterul Oddi. Au loc contracţii peristaltice anterograde şi retrograde. Astfel,

sfincterul Oddi poate modifica curgerea bilei în duoden atât prin modificarea

tonusului său cât şi prin modificări ale peristaltismului său ritmic care serveşte la

pomparea bilei în duoden.

TABELUL IV

Factori ce intervin în formarea bilei şi în evacuarea sa în duoden

Faza

digestiei Stimul

Factori care

mediază Răspuns

Cefalică

Gustul sau mirosul

alimentelor ; prezenţa

lor în cavitatea bucală

Impulsuri pe

calea nervului vag

Evacuarea veziculei

biliare

Gastrică Distensie gastrică Impulsuri pe

calea nervului vag

Evacuarea veziculei

biliare

Intestinală

Produşi de digestie

lipidică în duoden CCK

Evacuarea veziculei

biliare şi sinteză

crescută de acizi biliari

Prezenţa în duoden a

chimului acid Secretina

Creşterea secreţiei

alcaline biliare

Absorbţia acizilor

biliari în porţiunea

distală a duodenului

Concentraţie

crescută de acizi

biliari în sângele

portal

Stimularea secreţiei de

acizi biliari şi inhibarea

sintezei de acizi biliari

Perioada

interdigesti

vă

Eliberarea redusă a

bilei în duoden

Concentraţie

scăzută de acizi

biliari în sângele

portal

Stimularea sintezei de

acizi biliari şi inhibarea

secreţiei de acizi biliari

Evacuarea bilei este controlată prin mecanism nervos şi umoral. Vagul

determină contracţia veziculei biliare şi relaxarea sfincterului Oddi, iar simpaticul

are efecte inverse. Factorul umoral responsabil de evacuarea bilei este

colecistokinina (are acţiune stimulatoare directă asupra musculaturii veziculare şi

reduce rezistenţa sfincterului Oddi). Bombezina intensifică şi ea motilitatea

veziculei biliare. Un alt hormon cu acţiune asupra veziculei biliare este polipeptidul

pancreatic (secretat de pancreasul endocrin) care are efecte opuse CCK. Substanţe

95

coleretice sunt substanţe care măresc secreţia biliară. Substanţe colagoge sunt

substanţe care produc evacuarea bilei (sulfat de magneziu, gălbenuş de ou, frică,

smântână).

Alte funcţii ale ficatului

a. Rezervor de sânge

Ficatul are rolul de rezervor pasiv de sânge, care poate fi mobilizat sau

crescut de la câteva secunde în câteva minute, în funcţie de situaţia hemodinamică şi

influenţa nervilor hepatici. Conţinutul de sânge al ficatului este de aproximativ 20-

25 ml/100g ficat şi este determinat de presiunea venoasă hepatică, inervaţie şi

debitul sanguin prin artera hepatică şi vena portă. Aproximativ 50% din sângele

hepatic poate fi trimis în circulaţia generală în aproximativ 30 secunde, ceea ce

sugerează o implicare a ficatului în hemodinamică.

Funcţia de rezervor de sânge a ficatului se datorează unei complianţe

substanţiale a vaselor hepatice (de 10 ori mai mare decât a vaselor sistemice). Astfel,

modificări minore ale presiunii venoase hepatice pot produce congestie hepatică.

b. Senzor de presiune

Creşterea presiunii de perfuzie în vena portă determină creşterea activităţii

nervului hepatic aferent şi are efecte asupra activităţii nervului renal eferent,

conducând la o scădere a ratei de filtrare glomerulare. Astfel, posibilii baroreceptori

intrahepatici pot exercita un control nervos asupra funcţiei renale.

BIBLIOGRAFIE

1. Physiology –A.Guyton

2. Physiology – L. Constanzo

3. Medical Physiology – W.F. Boron & E.L. Boulpaep

4. Physiology – R.M. Berne & M.N. Levy

5. Medical Physiology – R.A. Rhodes & D.R. Bell

96

CAPITOLUL IV

PROCEEDING DE FIZIOPATOLOGIE HEPATICĂ

Ionela Lăcrămioara Șerban, D. N. Șerban,

Cristina Oprişa, M. M. Hogaş

Fiziopatologia hepatitelor non-virale

Termenul de hepatită non-virală se aplică pentru o inflamaţie a ficatului fără

o etiologie virală şi care de obicei se datorează expunerii ficatului la unele

medicamente sau la diverse alte substanţe chimice. Majoritatea pacienţilor se

vindecă de această situaţie patologică, dar uneori ea poate evolua către hepatită

fulminantă sau ciroză hepatică.

Etiopatogenie

Expunerea la medicamente sau alte substanţe chimice hepato-toxice

determină inflamaţia şi leziunile ţesutului hepatic, inclusiv ca răspuns autoimun

împotriva ţesutului hepatic (iniţiat de prezenţa antigenului ca substanţa toxică).

Fiziopatologie

Diverse substanţe hepato-toxice (tetraclorură de carbon, acetaminofen,

toxine din ciupercile otrăvitoare, vinil-carbon) sunt responsabile de producerea

inflamaţiei şi leziunilor ţesutului hepatic. După expunerea la aceşti agenţi se

instalează necroza hepato-celulară, hiperplazia celulelor Kupffer şi inflitraţii

monocitare. Alcoolul, anorexia sau afecţiuni hepatice pre-existente exacerbează

efectele acestor toxine.

Medicamentele hepato-toxice determină iniţial o reacţie de hipersensibilitate

(puţin probabil hepatită toxică) în cazul administrării niacinei, halotanului,

sulfonamidelor, izoniazidei, acetaminofenului, metil-dopa, fenotiazinelor (hepatite

induse de colestază). Simptomele disfuncţiei hepatice pot apare oricând în cursul sau

după administrarea acestor produse medicamentoase, dar în mod obişnuit se

manifestă după 2-5 săptămâni de terapie.

Fiziopatologia hepatitelor virale

Hepatitele virale sunt infecţii ale ficatului caracterizate prin distrucţii

hepatocelulare, necroză şi autoliză. La unii pacienţi hepatocitele pot să se regenereze

dar vârsta înaintată şi alte afecţiuni asociate pot conduce la complicaţii.

În mod obişnuit se descriu 5 forme majore de hepatită virală:

- tip A (infecţioasă / hepatita cu incubaţie scurtă) ;

- tip B (serică / hepatita cu incubaţie lungă);

97

- tip C (reprezintă 20% din totalul hepatitelor şi, cel mai probabil este post-

transfuzională);

- tip D (este responsabilă de 50% din cazurile de hepatită fulminantă, cu

mortalitate mare);

- tip E (este asociată cu hepatitele C şi D, se mai numeşte hepatita non-A,

non-B).

Etiopatogenie

Cele 5 tipuri majore de hepatită apar ca urmare a infecţiei cu virusurile

hepatitice A, B, C, D sau E.

Fiziopatologie

In mod obişnuit afectarea ţesutului hepatic este similară în toate tipurile de

hepatită virală; variază numai gradul de necroză tisulară. Virusurile hepatitice

produc leziuni ale hepatocitelor şi necroză direct prin acţiune asupra hepatocitelor

sau indirect prin activarea reacţiilor imune şi inflamatorii prin care sunt distruse

hepatocitele infectate viral. Ulterior, reacţia antigen viral – anticorp va genera în

continuare distrucţii ale celulelor hepatice infectate. Edemul interstiţial determină

scăderea fluxului ca urmare a colabării capilarelor sanguine, hipoxie tisulară şi, în

final fibroză.

Fiziopatologia cirozei hepatice

Ciroza hepatică este o boală cronică, caracterizată prin distrucţia difuză şi

regenerarea fibrotică a celulelor hepatice. Ca urmare a transformării ţesutului

necrotic în fibroză această boală se însoţeşte de afectarea ţesutului hepatic şi a

vascularizaţiei normale, cu evoluţie către insuficienţa funcţiei hepatice. Este de ~2

ori mai frecventă la bărbaţi decât la femei şi are incidenţă mai mare la persoanele

malnutrite, cu alcoolism cronic, cu vârste peste 50 ani.

Etiopatogenie

Următoarele tipuri clinice de ciroză reflectă etiologia sa diversă.

a. Boala hepato-celulară. In acest grup sunt incluse următoarele afecţiuni:

- ciroza postnecrotică, apare la 10-30% din pacienţii cu diverse tipuri de

hepatită virală sau toxică;

- ciroza Laennec, numită şi ciroza portală sau alcoolică; ţesutul fibros se

dispune în aria portală, jurul venelor centrale cu alterarea irigaţiei normale;

- bolile autoimune (sarcoidoza, boli inflamatorii intestinale) pot determina

ciroza hepatică.

b. Boli colestatice. Acest grup includ boli ale arborelui biliar (ciroza biliară

apare ca urmare a întreruperii fluxului biliar în boli ale canaliculelor biliare) şi

colangitelor sclerozante.

98

c. Boli metabolice. Acest grup includ afecţiuni cum ar fi boala Wilson, α1-

antitripsina şi hemocromatoza.

d. Alte tipuri de ciroză. Din această categorie fac parte sindromul Budd-

Chiari (dureri epigastrice, hepatomegalie, ascită prin obstrucţia venei hepatice),

ciroza cardiacă şi ciroza criptogenică.

Fiziopatologie

Ciroza hepatică se caracterizează prin cicatrici sau fibroză hepatică.

Cicatricile apar ca urmare a dezvoltării componentelor matricei extracelulare

(colagen, proteoglicani, fibronectină şi acid hialuronic. Locul de depunere al

colegenului variază în funcţie de etiologie. Contracţia celulelor ITO contribuie la

distrugerea arhitecturii lobulare şi la obstrucţia fluxului sanguin şi a celui biliar

normal (fig. 1).

Fig. 1. Schema fiziopatologiei cirozei hepatice

99

Fiziopatologia insuficienţei hepatice

Insuficienţa hepatică reprezintă etapa finală a oricărei boli hepatice.

Instalarea insuficienţei hepatice coincide cu apariţia unui complex de sindroame ca

urmare a afectării funcţiilor hepatice. Encefalopatia portală şi sindromul hepato-

renal coexistă cu insuficienţa hepatică.

Etiopatogenie:

– hepatitele virale: cu virusurile hepatitice A, B, C, D, E; hepatitele cu

Cytomegalovirus, virus Herpes simplex, Paramyxovirus, virus Epstein-Barr; aceste

infecţii virale pot lua forme fulminante în special la gravide;

- substanţe medicamentoase: acetaminofenul (Paracetamol) – susceptibilitate

mare pentru hepatotoxicitate care poate evolua cu insuficienţă hepatică la alcoolici;

antivirale, antidepresive;

- droguri; Fitoterapice – Ginseng, Teucrium polium;

-toxine – provenite de la Amanita phalloides, Bacillus cereus, Cyanobacteria,

CCl4, fosfor;

- afecţiuni vasculare: ischemia hepatică (ex: hipotensiune severă, embolizare

de tumori hepatice), tromboza venei hepatice (sindromul Budd-Chiari), tromboza

venei porte, ocluzia venelor hepatice, tromboza arterială hepatică;

- afecţiuni metabolice: deficitul de alfa-1-AT, intoleranţa la fructoză,

galactozemia, deficitul de LCAT, tirozinemia, boala Wilson;

- boli autoimune;

- tumori hepatice maligne.

Fiziopatologie

Consecinţele fiziopatologice ale insuficienţei hepatice (fig. 2) sunt

reprezentate de apariţia: tulburărilor metabolice (proteice, glucidice, lipidice),

tulburărilor acido-bazice şi hidroelectrolitice, hepatocitolizei, icterului, encefalo-

patiei portale, insuficienţei organice multiple.

Encefalopatia portală se caracterizează printr-o multitudine de tulburări

apărute la nivelul sistemului nervos central ca urmare a imposibilităţii ficatului de a

realiza funcţia de detoxifiere. Disfuncţia hepatică şi circulaţia colaterală care

şuntează trecerea sângelui prin ficat permit toxinelor absorbite la nivelul tractului

gastro-intestinal să ajungă în circulaţia generală şi de aici la creier. Amoniacul este

unul din principalii produşi toxici răspunzători de producerea encefalopatiei portale;

în insuficienţa hepatică amoniacul (toxic) nu poate fi transformat în uree (netoxică).

Înafara amoniacului, la instalarea encefalopatiei portale mai pot contribui acizii graşi

cu lanţ scurt de atomi de carbon, serotonina, triptofanul, falşii neurotransmiţători

care se acumulează în sânge.

Sindromul hepato-renal reprezintă insuficienţa renală concomitentă cu

afectarea hepatică; rinichii au aspect normal dar funcţia lor este puternic afectată.

100

Sindromul hepato-renal se caracterizează prin hipervolemie, acumulare de ioni de

hidrogen şi afectarea echilibrului hidro-electrolitic. Apariţia lui se datorează

acumulării de substanţe vasoactive care vor determina o vasoconstricţie a

arteriolelor renale cu scăderea filtrării glomerulare şi oligurie. Vasoconstricţia poate

fi considerat un răspuns compensator al hipertensiunii portale şi cantonarea sângelui

în sectorul splenic.

Fig. 2. Cauzele şi consecinţele insuficienţei hepatice

101

Fiziopatologia hipertensiunii portale

Sângele venos provenit de la stomac, intestin subţire şi gros şi de la nivelul

veziculei biliare ajunge la ficat prin vena portă. La nivelul sinusoidelor hepatice,

după amestecarea cu sânge oxigenat provenit din artera hepatică, el vine în contact

cu hepatocitele. Presiunea normală a sângelui la nivelul venei porte este de 4-8 mm

Hg.

Etiopatogenie

Creşterea rezistenţei în arborele vascular portal poate fi determinată de

obstrucţii:

a. prehepatice, cum ar fi tromboza venei porte;

b. posthepatice: insuficienţa cardiacă dreaptă, percardită constrictivă;

c. intrahepatice:

- presinusoidale: hepatite cronice, ciroză biliară primară, tuberculoză, leucemie;

- sinusoidale: hepatite acute, ciroză alcoolică, amiloidoză;

- postsinusoidale – ocluzii ale venelor hepatice (intra şi extrahepatice), ocluzii ale

venei cave inferioare.

Fiziopatologie

Hipertensiunea portală rezultă din combinaţia mai multor factori patogenetici:

creşterea presiunii venoase portale şi creşterea rezistenţei la curgerea sângelui la

nivel portal; se mai poate asocia creşterea debitului în arterele splahnice (cu

creşterea consecutivă a aportului venos splahnic spre ficat) şi creşterea rezistenţei la

nivelul sinusoidelor (fig. 3).

Consecinţele fiziopatologice ale hipertensiunii portale sunt:

- gradientul de presiune venoasă hepatică (GPVH) >8 mm Hg determină

apariţia ascitei; suplimentar hipoalbuminemia (datorată sintezei reduse de albumină

la nivel hepatocitar) modifică presiunea oncotică a plasmei cu acumulare de lichid

(ascită) în cavitatea abdominală;

- dezvoltarea circulaţiei colaterale (varice esofagiene, hemoroizi, colaterale

periombilicale sau la nivelul peretelui abdominal); asocierea varicelor esofagiene cu

trombocitopenie şi deficit de producere de factori de coagulare determină un risc

major de sângerări masive ce pun viaţa pacientului în pericol;

- creşterea GPVH >12 mmHg determină apariţia varicelor esofagiene şi

predispoziţia spre hemoragii de la nivelul acestora;

- splenomegalia, care apare în cazurile de hipertensiune portală severă; duce la

creşterea presiunii în venele splenice;

- eliberarea de substanţe vasodilatatoare (glucagon, VIP, substanţa P,

prostaciclinele, oxidul nitric) în circulaţia generală determină la o scădere accentuată

a presiunii arteriale sistemice care, va determina creşterea debitului cardiac şi o

hiperperfuzie a organelor abdominale.

102

Fig. 3. Cauzele şi consecinţele hipertensiunii portale

103

Fiziopatologia icterului

Bilirubina rezultă din degradarea hemoglobinei (cca. 230 mg/zi); ea este

preluată de către hepatocite şi conjugată în prezenţa glucuroniltransferazei rezultând

doi compuşi: bilirubin-monoglucuronid şi bilirubin-diglucuronid. Ambii compuşi

sunt solubili în apă, sunt secretaţi în canaliculele biliare şi în proporţie de 85% se

elimină prin fecale. Restul de 15% din bilirubina conjugată este reabsorbită de la

nivel intestinal şi ajunge din nou la ficat prin intermediul circuitului hepato-entero-

hepatic. Concentraţia plasmatică normală de bilirubină este de 17 µmol/l (1 mg/dl);

concentraţii peste 30 µmol/l determină apariţia icterului.

Fiziopatologie

Se descriu trei forme de icter (fig. 4):

a. icterul prehepatic: se datorează creşterii producţiei de bilirubină datorită

hemolizei exagerate (anemie hemolitică), eritropoezei neadecvate (anemie

megaloblastică), transfuziilor masive de sânge, absorbţiei hematoamelor mari ; se

caracterizează printr-o concentraţie crescută de bilirubină neconjugată;

b. icterul intrahepatic: se datorează unui defect al preluării bilirubinei de către

hepatocite (sindromul Gilbert), al conjugării ei (icterul neo-natal, sindromul Crigler-

Najjar) sau al secreţiei de bilirubină în canaliculii biliari (sindromul Dubin-Johnson,

sindromul Rotor); se caracterizează printr-o concentraţie crescută de bilirubină

conjugată sau neconjugată, în funcţie de mecanismul de producere ;

c. icterul posthepatic: se datorează blocării canaliculelor biliare extrahepatice

(de obicei, calculi), tumori (carcinom de cap de pancreas) sau colangite/pancreatite;

se caracterizează printr-o concentraţie crescută de bilirubină conjugată.

Fig. 4. Tipuri de icter

104

Fiziopatologia colestazei

Colestaza reprezintă blocarea fluxului biliar prin canaliculele şi ductele

biliare (fig. 5).

Poate fi determinată de:

- ocluzia canalului biliar extrahepatic;

-tulburări intrahepatice detrminate de: fibroza chistică, granulomatoză, efecte

secundare ale unor medicamente (allopurinol, sulfonamida), concentraţii mari de

estrogen (sarcină, contraceptive orale).

Fiziopatologie

In colestază canaliculele biliare sunt lărgite, permeabilitatea membranei

celulare canaliculare este redusă, marginea în perie a celulelor epiteliale canaliculare

este deformată sau absentă în totalitate şi în consecinţă funcţia citoscheletului şi

motilitatea canaliculară sunt compromise.

Ca urmare a colestazei (fig. 5) apar:

- retenţie de bilirubină, tradusă clinic prin icter;

- retenţie de colesterol şi depunerea acestuia la nivelul pielii şi a tendoanelor,

precum şi la nivelul celulelor hepatice, renale, eritrocitare;

- retenţie de săruri biliare, care este responsabilă de producerea pruritului.

Absenţa bilei în intestin are drept consecinţă malabsorbţie şi steatoree.

Fig. 5. Mecanismele şi consecinţele colestazei

105

Fiziopatologia litiazei biliare

La aproximativ 75% din pacienţi calculii biliari sunt de natură colesterolică

(mai frecvent la femei), iar restul de 25% sunt calculi pigmentari care conţin

bilirubină neconjugată. Cele două tipuri de calcului au în comun faptul că sunt puţin

solubili în apă. În mod normal colesterolul din compoziţia bilei nu precipită

deoarece împreună cu sărurile biliare şi fosfatidilcolina (în concentraţii

corespunzătoare) realizează miceliile.

Când concentraţia colesterolului din bilă creşte, se va forma o soluţie micelară

suprasaturată în colesterol, cu formare de cristale de colesterol (fig. 6), care

reprezintă precursorii pentru calculi.

Fig. 6. Mecanismele producerii raportului anormal colesterol / săruri biliare

106

Etiopatogenie

Creşterea raportului colesterol/săruri biliare + fosfatidilcolină se datorează:

- creşterii concentraţiei de colesterol (fig. 6) ca urmare a sintezei crescute de

colesterol sau a inhibării procesului de esterificare a colesterolului (de exemplu, de

către progesteron în cursul sarcinii, ca urmare a inhibării acetil-CoA-colesterol acetil

transferaza - ACAT);

- reducerii producţiei de săruri biliare: boala Crohn, rezecţii intestinale,

alimentaţie parenterală;

- reducerii secreţiei de fosfatidilcolină: în alimentaţia vegetariană.

Calculii pigmentari sunt calculi de bilirubinat de calciu de culoare negru-

maroniu; se formează datorită concentraţiilor mari de bilirubină neconjugată.

Situaţiile patologice (fig. 7) care se însoţesc de concentraţii crescute ale bilirubinei

neconjugate sunt: anemia hemolitică; capacitatea redusă de conjugare a ficatului

(ciroza hepatică); tulburările de deconjugare enzimatică şi non-enzimatică a

bilirubinei.

Fig. 7. Cauzele de producere a calculilor pigmentari

Fiziopatologie

Vezicula biliară, locul unde are loc concentrarea bilei prin reabsorbţia apei,

are un rol important în formarea calculilor biliari (fig. 8).

107

Fig. 8. Rolul veziculei biliare în litiaza biliară

Tulburările de golire ale veziculei biliare se datorează:

- eliberării unei cantităţi insuficiente de colecistokinină (CCK) astfel,

contractilitatea musculaturii netede din pereţii veziculei biliare este redusă;

- vagotomiei neselectivă a cărei consecinţă este absenţa mediatorului chimic

–acetilcolina – răspunzător de stimulul de contracţie;

- progesteronului secretat în cantitate mare în ultimul trimestru de sarcină.

Aşadar, nu numai absenţa golirii sau golirea ocazională veziculei biliare ci şi

evacuarea incompletă a conţinutului vezicular face ca bila să staţioneze mai mult

timp în vezicula biliară, ceea ce predispune la precipitarea cristalelor şi formarea

calculilor. De asemenea, creşterea secreţiei de mucus (stimulată de prostaglandine)

determină creşterea numărului de nuclei de cristalizare şi formare de calculi.

Consecinţele litiazei biliare (fig. 9) sunt următoarele:

a. colica biliară datorată blocării tranzitorii de către un calcul a canalului

cistic sau hepatic comun cu un calcul; are loc creşterea presiunii şi a peristaltismului

în canaliculele biliare;

b. colecistita acută apare ca urmare a traumatizării epiteliului biliar de către

calculi; se însoţeşte de febră şi leucocitoză;

c. colangita microbiană apare când fluxul biliar este oprit datorită litiazei

biliare; are loc o creştere a presiunii în canaliculele biliare şi dilatarea acestora;

evoluţia este către colestază posthepatică şi pancreatită biliară;

d. cancer al veziculei biliare, în situaţii rare.

108

Fig. 9. Consecinţele litiazei biliare

BIBLIOGRAFIE

1.B. Frizzell: Handbook of Pathophysiology, 2001, by Springhouse Corporation,

With 13 Contributors, Springhouse

2.L. Goldman, A. I. Schafer: Cecil's Textbook of Medicine 24 th Edition.

3.Carrie Merkle: Handbook of Pathophysiology 2012

109

CAPITOLUL V

EVALUĂRI BIOCHIMICE

UTILE ÎN EXPLORAREA HEPATICĂ

Cristina Dimitriu

GENERALITĂȚI

Datele de laborator care explorează afectarea hepatica sunt denumite in mod

obișnuit – teste funcționale hepatice (TFH). Acestea cuprind o baterie de analize

biochimice care susțin diagnosticul de hepatopatie. Ficatul este sediul unor

multitudini impresionante de procese biochimice, astfel încât nu există nici un test

care sa poată fi considerat indicator unic pentru disfuncția hepatică.

Înainte de a trece la interpretarea testelor funcționale hepatice modificate,

trebuie să menţionăm că pot apărea erori în interpretarea testelor funcţionale

hepatice.

Unele TFH, cum ar fi măsurarea nivelului aminotransferazelor sau a

activității fosfatazei alcaline, nu reflecta nemijlocit funcția hepatică, ci

exprimă lezarea parenchimului hepatic sau leziuni obstructive biliare.

TFH nu identifica un diagnostic specific, ci ne direcţionează spre o anumită

categorie de alterare hepatica.

TFH sunt de obicei nespecifice. Astfel, modificările TFH pot reflecta

afecţiuni extrahepatice, localizate, de exemplu, la nivelul sistemului osos,

muscular sau cardiovascular.

TFH sunt frecvent lipsite de sensibilitate şi, mai ales, de specificitate. Totuşi,

TFH rămân elemente de mare utilitate pentru medicul practician. In primul

rând, TFH oferă posibilitatea evaluării noninvazive a pacienților hepatici, in

special a celor asimptomatici, anicterici cu hepatopatie care evoluează

subclinic, cum ar fi hepatita cronică virală şi ciroza hepatică compensată.

Utilizate împreuna, TFH modificate pot contribui la diferenţierea tipurilor de

disfuncţie hepatică, cum ar fi, de exemplu, obstrucţia biliară din hepatita

virală. TFH sunt utile, de asemenea, in evaluarea severităţii hepatopatiei, a

prognosticului bolii, a răspunsului la tratament şi a eventualelor ajustări

terapeutice.

110

Astfel în cadrul testelor funcţionale hepatice un posibil profil biochimic ar

avea următoarea structură:

A. enzime hepatice: ALAT (alanin amino transferaza), ASAT(aspartat

aminotransferaza), ALP (fosfataza alcalină) , GGT (gamma glutamiltranspeptidaza),

LDH (lactat dehidrogenaza).

B. bilirubină serică

C. proteine totale

D. albumină

E. uree

Determinările suplimentare pot include: dozarea: 5'-nucleotidazei,

colinesterazei, leucin aminopeptidazei , glicemiei, colesterolului seric total.

Se poate concluziona că TFH au un rol important în depistarea unei afecţiuni

hepatice, precum şi în determinarea naturii şi magnitudinii disfuncției hepatice. Nici

un test nu este strict specific sau patognomonic în evaluarea unei hepatopatii.

Combinaţia însă, dintre mai multe teste, vizând diferiţi parametri ai funcţiei

hepatice, urmărite în dinamică, în timp şi interpretate in contextul clinic, pot servi cu

succes la precizarea diagnosticului, a prognosticului, precum şi a cursului evolutiv al

disfuncţiei hepatice.

DISTRIBUŢIA INTRACELULARĂ A ENZIMELOR

Cunoaşterea localizării enzimelor la nivelul diferitelor organite celulare este

extrem de utilă nu numai pentru înțelegerea modului de dirijare a proceselor

metabolice, ci şi pentru interpretarea rezultatelor furnizate de laboratorul clinic.

Pentru practica medicală este important de reţinut că alaninaminotransferaza

(ALAT) este localizată doar la nivel citoplasmatic (unilocular) fiind un indicator al

afecţiunii acute pe când aspartataminotransferaza (ASAT) este localizată atât la

nivel citoplasmatic şi mitocondrial (bilocular) indicînd mai fidel o afectare cronică

(de ex.tehnici imunologice diferenţiază intre cASAT şi enzima mASAT).

Pentru o corectă interpretare a modificărilor survenite la nivelul activităţii

enzimatice este util de precizat că echipamentul enzimatic diferă de la un organ la

altul.

De exemplu ASAT este predominant localizată la nivelul miocardului şi

ficatului pe când ALAT are o distribuţie predominant hepatică, iar fosfataza

alcalină are o distribuţie hepatică, dar şi osoasă.

111

DETERMINĂRI BIOCHIMICE

ENZIME HEPATICE CU ROL ÎN DIAGNOSTIC

DOZAREA ENZIMATICĂ

A ALANIN AMINOTRANSFERAZEI (ALAT) – (GPT)

Principiul metodei:

Alanin aminotransferaza (ALAT) catalizează următoarea reacţie:

COOH

CH2

CH2

COOH

COOH

C=O

CH2

CH2

COOH

ALATC NH3

COOH

C=O

COOH

CH3

CH NH2

COOH

Acid -cetoglutaric Alanină Acid glutamic Acid piruvic

Piruvatul format este transformat în lactat de către NADH+H+ în reacţia

catalizata de LDH (lactat dehidrogenază) conform reacţiei:

CH3 C COOH

O OH

LDH

NAD

CH3 COOHCH

NADH+H+

Acid piruvic Acid lactic

Se măsoară viteza de diminuare a concentraţiei NADH+H+ pe măsură ce

trece în NAD+, prin scăderea absorbţiei în UV. Ea este direct proporţională cu

activitatea ALAT.

Aparatură

Spectrofotometru

Cronometru

Reactivi

1. Soluţie substrat; L-alanina 800 mM in tampon fosfat 100 mM şi pH=7,4

2. Amestec de: -cetoglutarat 10 mM, NADH++H

+ 0,2 mM, LDH 10mg/l

în tampon fosfat 100 mM, pH=7,4

112

Mod de lucru

În momentul începerii determinărilor se amestecă soluţia 1 cu 2 (4 părţi

reactiv 1 cu 1 parte reactiv 2 ).

Amestec de reactivi 1+2 (ml) 1

Ser (ml)

k3CI f syy) C

0,25 Se agită bine şi se citesc extincţiile la lungimea de unda de 366 nm în cuve de l cm.

Citirea se face din minut în minut timp de 3 minute la 25 C

Calcularea rezultatelor

Se face diferenţa între prima şi ultima citire şi se împarte la numărul de

minute citite. Se notează cu (A/min).

Concentraţia ALAT în UI/l = (A/min) x 1520

Observaţii

Dacă valoarea (A/min) creşte mai mult de 0,08 se recomandă diluarea a 0,1

ml probă cu 0,9 ml ser şi se înmulţeşte rezultatul cu 10. Citirile se pot efectua şi la

30 C şi 37 C.

Intervale de referinţă

25 C 30 C 37 C

Bărbaţi până la 22 UI/l până la 29 UI/l până la 40 UI/l

Femei până la 17 UI/l până la 22 UI/l până la 31 UI/l

DOZAREA ENZIMATICĂ

A ASPARTAT AMINOTRANSFERAZEI (ASAT)- (GOT)

Principiul metodei:

Alanin aminotransferaza (ASAT) catalizează următoarea reacţie:

COOH

CH2

CH2

COOH

COOH

C=O

CH2

CH2

COOH

C=O

COOHCOOH

COOH

CH NH2

CH2ASAT

NH3HC

COOH

CH2

Acid Acid Acid Acid

α cetoglutaric aspartic glutamic oxalacetic

113

Oxalacetatul format este transformat în malat de către NADH++ H

+ în reacţia

catalizată de MDH (malat dehidrogenază) conform reacţiei:

COOH

CH2

COOH

HC OH

COOH

C=O

CH2

COOH

NAD

MDH

NADH+H+

Acid oxalacetic Acid malic

Se măsoară viteza de diminuare a cantităţii de NADH+H+ pe măsură ce trece

în NAD+, prin scăderea absorbţiei în UV. Ea este direct proporţională cu activitatea

enzimei ASAT.

Aparatură

Spectrofotometru

Cronometru

Reactivi

1. Soluţie substrat: aspartat 200 mM în tampon fosfat 100 mM şi pH =7,4

2. Amestec de: -cetoglutarat 12 mM, NADH++H

+ 0,2 mM, LDH 10mg/l,

MDH 10 mg/l în tampon fosfat 100 mM pH=7,4

Mod de lucru

În momentul începerii determinărilor se amesteca soluţia 1 cu 2 (4 părţi

reactiv 1 cu 1 parte reactiv 2 ).

Amestec de reactivi 1+2 (ml) 1

Ser (ml) 0,25

Se agită bine şi se citesc extincţiile la lungimea de undă de 366 nm în cuve de 1 cm.

Citirea se face din minut în minut timp de 3 minute la 25 C



minute citite. Se notează cu (A/min). Concentraţia ALAT în U/l = (A/min) x

1520.

Observaţii

Dacă valoarea (A/min) creşte mai mult de 0,08 se recomandă diluarea a 0,1

ml probă cu 0,9 ml ser şi se înmulţeşte rezultatul cu 10. Citirile se pot efectua şi la

30C şi 37C.

114


25 C 30 C 37 C

Bărbaţi până la 18 U/l până la 25 U/l până la 37 U/l

Femei până la 15 U/l până la 21 U/l până la 31 U/l

Interpretarea rezultatelor

Permeabilitatea membranei celulare hepatice creşte gradat funcţie de

suferinţă. Investigaţiile biochimice evidenţiază creşteri în ser a unor enzime celulare

(ALAT, ASAT, LDH.).

Nivelul seric al acestor enzime de leziune, variază în funcţie de numărul de

hepatocite afectate, de gravitatea lezării fiecărei celule, de viteza cu care s-a produs

leziunea şi de viteza de eliminare din ser (t 1/2) a enzimelor respective.

Dozarea ALAT şi ASAT rămâne cea mai utilă şi sensibilă investigaţie

biochimică în caz de afectare hepatocelulară acută (virală, toxică, medicamentoasă),

valori ≥ 500 U/l sugerând acest diagnostic.

Valori crescute

cele mai mari creşteri 100-2000 U/l apar în hepatitele virale, intoxicaţia cu

tetraclorură de carbon, în leziuni induse de medicamente.

creşterea rapidă şi marcantă a ASAT şi ALAT (>600 U/l şi adesea >2000

U/l) urmată de o scădere bruscă în primele 12-72 de ore de la debut este

considerată specifică pentru obstrucţia acută a ductelor biliare.

creşteri importante ale ASAT şi ALAT asociate cu creşteri ale fosfatazei

alcaline indică icter hepatocelular.

ASAT crescută (≤300 U/l) şi ALAT (≤200 U/l) se înregistrează în obstrucţia

biliară completă. Enzimele revin la normal în decurs de o săptămînă de la

îndepărtarea obstrucţiei.

stare patologică particulară caracterizată prin creşterea marcantă a

enzimelor hepatice (ALAT, ASAT,OCT), a celor musculare (creatinkinaza

CK), precum şi a -amilazei şi lipazei pancreatice se întîlneşte în sindromul

Reye.

creşteri moderate al ALAT şi ASAT, asociate cu creşteri ale fosfatazei

alcaline sugerează icter colestatic.

valori mai ridicate de 150 U/l apar în hepatitele alcoolice (mai ales dacă

pacientul are şi delirum tremens).

valori ≤ 100 UI/l apar în ciroza alcoolică, nivelul ALAT este normal în 50

% din cazuri, iar ASAT în 25% din cazuri.

creşteri abia schiţate ale ALAT şi ASAT apar în procesele neoplazice ale

115

ficatului, când leziunile celulare hepatice se produc pe arii limitate în jurul

infiltratului malign.(ASAT>ALAT).

ALAT şi ASAT cresc în urma transplantului hepatic, după reperfuzia

alogrefei (de 4-5 ori limita superioară a intervalului de referinţă).

Creşterile persistente sau tardive se pot datora rejecţiei, infecţiilor virale,

abcesului hepatic sau ocluzia arterei hepatice.

creşteri moderate ale ALAT şi ASAT se evidenţiază în infecţiile cu

virus Epstein-Barr, precum şi în mononucleoza serică.

Alături de creşterile individuale ale enzimelor celulare se produc şi

modificări ale raportului dintre ele. Astfel raportul ASAT/ALAT (raport de Ritis) la

subiecţii normali este 1,3, dar poate fi modificat în funcţie de afecţiune.

ASAT/ALAT<1 apare în hepatitele virale.

ASAT/ALAT >2, cu ALAT <300 U/l sugerează hepatită alcoolică.

ASAT/ALAT ≥3 la pacienţi cu ciroză hepatică sau cu hipertensiune

portală sugerează ciroză biliară primară.

Valori scăzute:

deficit de piridoxal fosfat ce apare în sarcină,

deficit de piridoxal fosfat din afecţiuni hepatice secundare consumului de alcool.

neoplazii

infecţii urinare

În majoritatea afecţiunilor hepatice sunt necesare dozări seriate ale

enzimelor, valoarea acestora indicînd evoluţia clinică.

DOZAREA GAMMA-GT (-GT) (metoda cinetică)

Principiul metodei:

Determinarea activităţii -GT se face folosind ca substrat L-- glutamil-3-

carboxi-4-nitroanilida. Reacţia este următoarea:

NH2

HOOC CH2CH

NH NO2

C=OCH2

H2N C=OCH2

CH2 COOHHN

L-Gama-glutamil p-nitro-anilida Glicil-glicina

116

NH2

HOOC CH2CH C=OCH2

NH C=OCH2

CH2 COOHHN

H2N NO2

L-Gama-glutamil glicil-glicina p-nitro-anilina

Citirile se efectuează la 405 nm. Creşterea absorbanţei 4-nitroanilinei pe

măsură ce se formează este direct proporţională cu activitatea -GT.

Aparatură

Spectrofotometru

Cronometru

Cronometru

Reactivi:

1. Soluţie glicilglicina in tampon TRIS pH=8,25, 100 mmol

2. Soluţie substrat L-γ-glutamil-3-carboxi-4-nitroanilida, de concentraţie 2,9

mmol/1

Mod de lucru

1. Prepararea soluţiei de lucru

Se amestecă 5 părţi reactivul 1 cu o parte reactiv 2. Această soluţie

este stabilă 7 zile la temperatură de 20-25 C sau 28 de zile la 2-8 C.

2. Dozarea propriu-zisă

Soluţie de lucru (l) 500

Ser (l) 50

Se agită şi citesc absorbantele la 1, 2 şi 3 minute

la

1,

2 si 3

minute



minute citite. Se notează cu (A/min). Concentraţia -GT (U/l) = (A/min) x 1152.


25 C 30 C 37 C

Bărbaţi 6-28 U/l 8-38 U/l 11-50 U/l

Femei 4-18 U/l 5-25 U/l 7-32 U/l

117

Observaţii Serul folosit trebuie să fie proaspăt şi nehemolizat, iar recoltarea se face pe

citrat, oxalat sau EDTA.

Linearitatea reacţiei se menţine până la valori de 280 U/l. Peste aceste valori

se recomandă diluarea a 0,1 ml probă cu 0,9 ml ser şi se înmulţeşte rezultatul cu 10.


Valori crescute

Dozarea γ-GT este cel mai sensibil indicator şi un test de screening folosit uzual

pentru determinarea alcoolismului. În acest caz creşterea γ-GT o depăşeşte pe

cea a celorlalte enzime hepatice dozate în mod curent. Gradul de creştere a γ-GT

la un alcoolic variază de la caz la caz şi depinde mai mult de persistenţa

îndelungată a consumului decât de cantitatea ingerată. S-a demonstrat că o

încărcare suplimentară cu alcool la un caz de alcoolism cronic produce în decurs

de 24 de ore o creştere mult mai accentuată a activităţii serice a γ-GT (3,5x

LSN), comparativ cu o aceeași încărcare cu alcool la un subiect sănătos

consumator ocazional de alcool.

Pacienţii alcoolici trataţi cu anticonvulsivante au valori ale γ-GT de 50 de ori

valoarea normală. La pacienţii trataţi cu anticonvulsivante, dar care nu consumă

alcool creşterile pentru γ-GT sunt modeste.

În icterul obstructiv creşterile pentru γ-GT sunt mai rapide şi mai importante

decît cele pentru ALP şi LAP.

În colestaza mecanică şi virală γ-GT creşte cam în aceeaşi proporţie cu ALP şi

LAP, pe cînd în colestaza medicamentoasă creşterea pentru γ-GT este mult mai

mare.

În neoplasmul hepatic nivelul γ-GT creşte progresiv de la o examinare la alta.

În ciroza biliară primară valorile pentru γ-GT sunt de aproximativ 13x LSN

(limita superioară normală).

În hepatita acută creşterile sunt mai puţin marcante decât a celorlalte enzime

hepatice, dar este ultima care revine la normal, indicând convalescența.

În hepatita cronică activă valorile pot atinge 7x LSN. În stadiul asimptomatic al

bolii poate fi singura enzimă hepatică ce prezintă valori serice crescute.

γ-GT reprezintă markerul cel mai sensibil al rejectului (după transplant hepatic),

nivelul enzimei creşte precoce înaintea ALP şi bilirubinei.

γ-GT prezintă creşteri importante alături de cele ale ALP în leptospiroza

icterohemoragică (boala Weil).

Valori crescute se înregistrează în tumori primitive sau metastatice ale ficatului

În intoxicaţia cu clorpromazină valorile pentru γ-GT cresc semnificativ.

118

DOZAREA FOSFATAZEI ALCALINE (ALP) (metoda cinetică)

Principiul metodei

Fosfataza alcalina (ALP), în mediu alcalin (pH=8,6), catalizează hidroliza p-

nitrofenilfosfatului în p-nitrofenol şi fosfat. Reacţia este următoarea:

OH

NO2

O P

H2ONaOH

ALP

OH

O

NO2

OH

HO P OH

O

OH

p-nitrofenilfosfat Acid fosforic p-nitrofenol

Creşterea absorbanţei la 405 nm a p-nitrofenolului pe măsură ce se formează

este direct proporţională cu activitatea ALP.

Aparatura

Spectrofotometru

Cronometru

Reactivi

1. 2-amino-2-metil-1-propanol, pH 10,4; 0,90 mol/L

Acetat de magneziu 1,6 mmol/L

Sulfat de zinc 0,4 mmol/L

2. p-nitrofenilfosfat 16 mmol/L

3. Ser sau plasma (recoltate pe heparină)

4. Mod de lucru

a. Prepararea soluţiei de lucru: se amestecă 4 părţi reactiv 1 cu o

parte reactiv 2. Această soluţie este stabilă 5 zile la temperatură de 20-25 C

sau 28 de zile la 2-8 C.

b. Dozarea propriu-zisa

Reactivi (l) Probă (l) Blanc (l)

Soluţie de lucru 100 100

Ser 20 -

Apă distilată - 20

Se agită şi citesc absorbanţele la 1, 2 şi 3 minute

119

5. Calcularea rezultatelor

Se face diferenţa între prima şi ultima citire atât pentru probă cât şi pentru

blanc şi se împarte la numărul de minute cronometrate. Se notează cu (A/min

probă) şi (A/min blanc). (A/min)=(A/min probă)-(A/min blanc).

Activitatea ALP (U/l) = (A/min) x 2757

6. Intervale de referinţă

Adulţi

ALP (U/l)

Femei 20-50 ani 42-98

Bărbaţi 20-50 ani 53-128

Femei > 60 ani 53-141

Bărbaţi > 60 ani 56-119

Copii

Fete Băieţi ALP (U/l)

1-30 zile 48-106 75-319

1 lună - 1 an 124-341 82-383

1-3 ani 108-317 104-345

4-6 ani 96-297 93-309

7- 9 ani 69-325 86-315

10-12 ani 51-332 42-362

13-15 ani 50-162 74-390

16-18 ani 47-119 52-171

Observaţii

Testul este realizat pentru a determina activităţile ALP care corespund unei

A/min., maxime de 0.25. Peste aceasta valoare se recomandă diluarea a 0,1 ml

probă cu 0,9 ml ser şi se înmulţeşte rezultatul cu 10.

Nu s-au observat interferenţe pentru următoarele substrate: acid ascorbic

până la 30 mg/dl, bilirubină conjugată până la 60 mg/dl, bilirubină neconjugată până

la 25 mg/dl, trigliceride până la 2000 mg/dl. Limita minimă de detecţie este de 2 U/l.


Valori crescute

obstrucţie biliară − (este considerată cel mai bun marker al obstrucţiei

biliare, dar nu diferenţiază colestaza intrahepatică de obstrucţia

extrahepatică). În boala hepatobiliară obstructivă nivelul seric al ALP

120

creşte în paralel cu cel al 5-NT (5 nucleotidazei) şi LAP (leucin

aminopeptidazei).

creşteri ale ALP în paralel cu -GT şi 5-NT apar în ciroza biliară

primară.

raportul -GT/ALP5 susţine diagnosticul de boală hepatică alcoolică.

Creşteri ale -GT determinate de alcool sau anticonvulsivante nu sunt

însoţite de creşterea ALP.

Stabilirea cauzei creşterii ALP este extrem de utilă în vederea

diferenţierii diagnosticului.

Enzima

serică

Obstrucţie

biliară

Afecţiune

osoasă Copilărie Sarcină

ALP C C C C

5-NT C N N N

LAP C N N C

-GT C N N N

Unde: C = valori crescute; N = valori normale

nivelul ALP creşte înaintea apariţiei icterului

niveluri marcat crescute ale ALP apar la sugarii cu atrezie biliară

intrahepatică, dar mult mai scăzute în caz de atrezie extrahepatică.

creşteri modeste (cam de 3 ori valoarea normală) sunt specifice şi pot fi

întâlnite în orice afecţiune hepatică (hepatită virală, hepatită cronică,

ciroză hepatică, afecţiuni hepatice infiltrative), dar şi în alte boli cu

interesare hepatică (ex. insuficienţa cardiacă congestivă).

Valori scăzute

Scăderi ale ALP apar în glicogenoza de tip I (deficit de glucozo-fosfataza).

PARAMETRII BIOCHIMICI NEENZIMATICI

UTILIZAŢI ÎN EVALUAREA FUNCŢIEI HEPATICE

DOZAREA BILIRUBINEI TOTALE

(metoda spectrometrică cu 2,4 –dicloranilina ( DCA )-

cu reactiv gata preparat)

Principiul metodei

Bilirubina directă formează cu 2,4 –dicloranilina, în mediu acid, un

azocompus de culoare roşie. Folosirea unui amestec de reactivi cu proprietăţi

detergente specifice permite determinarea bilirubinei totale. (Bilirubina indirecta nu

poate reacţiona cu reactivul diazo decât după o prealabilă reacţie de solubilizare cu

un compus de tip accelerator).

121

Aparatură

Spectrofotometru

Reactivi

1. Reactiv 1: Tampon fosfat

NaCl

Detergent

2. Reactiv 2: 2,4 diclorfenil-diazoniu

HCl

Amestec detergent

3. Ser sau plasmă recoltată pe heparină

Este foarte important ca probele să fie păstrate ferite de lumină. Probele de

ser sau plasmă sunt stabile 24 de ore la temperatura de 15-25 C, 7 zile la 2-8 C şi 3

luni la -20 C.

Mod de lucru

Reactivi (µl) Standard (µl) Proba (µl)

Ser - 25μl

Apa distilată 25μl -

Reactiv 1 1000μl 1000μl

Se incubează 5 minute la 37 C se citeşte A1

Reactiv 2 250 μl 250 μl

Se incubează 5 minute la 37 C se citeşte A2

ΔA= ((A2-A1)probă- (A2-A1)standard)


Bilirubină (mg/dl)= ΔA probă/ ΔA standard x concentraţia standardului (mg/dl)

Factor de conversie: bilirubină (mg/dl) x 17,1= bilirubină (μmol/l)


Nou născuţi: 24 h < 88 mg/dl <150 μmol/l

2 zile 1,3-113mg/dl 22-193 μmol/l

3 zile 7-127 mg/dl 12-217 μmol/l

4-6 zile 1-126 mg/dl 1,7-216μmol/l

Copii > 1 lună 2-10 mg/dl 3,4-17 μmol/l

Adulţi 1-12 mg-dl 1,7-21 μmol/l

122

Observaţii Testul este realizat pentru a determina concentraţiile de bilirubină într-un

domeniu de 1-300 mg/dl. Peste acest interval se recomandă diluţii de 1 ml probă cu

1 ml ser fiziologic, iar rezultatul se va înmulţi cu 2. Nu s-au observat interferenţe

pentru următoarele substrate: acid ascorbic până la 300 mg/dl, hemoglobină până la

5 g/l.


Valori crescute

Creşterile valorii bilirubinei serice (hiperbilirubinemia) prezintă interes clinic.

Hiperbilirubinemia este consecinţa unor anomalii în sinteza, transportul,

metabolismul şi excreţia bilirubinei.

Mecanismele care ar putea duce la apariţia unei hiperbilirubinemii pot fi

astfel sintetizate:

1. producerea excesivă de bilirubină cauzată de hemoliză

2. defect de captare şi fixare a bilirubinei neconjugate de către hepatocite

3. deficit de glucuronoconjugare

4. perturbarea procesului de excreţie activă a bilirubinei în canaliculele biliare

5. reducerea fluxului biliar apos în căile biliare intrahepatice

6. obstrucţia coledocului

Rezultatul acumulării bilirubinei în ţesuturile organismului (evidenţiat printr-

o coloraţie anormală gălbuie a scleroticelor şi a pielii ) poartă numele de icter.

Icterul apare evident clinic la valori ale bilirubinei ce depăşesc 2,5 mg/dl. Coloraţia

între bilirubinemie şi intensitatea icterului nu este strictă.

Din punct de vedere fiziopatologic icterul poate fi rezultatul predominanţei

în ser a bilirubinei conjugate sau neconjugate.

Clasificarea icterelor se bazează pe cele şase mecanisme descrise mai sus

coroborate cu observaţiile clinice. Se disting: ictere hemolitice, ictere prin colestază şi

ictere hepatocelulare. La acestea se mai adaugă hiperbilirubinemiile cauzate prin defecte

cu caracter genetic ale metabolismului bilirubinei.

După L.S. Friedman (Diagnostic şi tratament în practica medicală, 2001)

caracteristicele unor sindroame hiperbilirubinemice pot fi astfel rezumate:

Tip de hiperbilirubinemie Localizare şi cauze

Hiperbilirubinemie

neconjugată (predomină

bilirubina indirectă)

Creşterea producţiei de bilirubină (anemii

hemolitice, reacţii hemolitice, hematoame, infarct)

Preluarea şi depozitarea deficitară a bilirubinei

(hiperbilirubinemia poshepatică, sindrom Gilbert,

sindrom Criegler-Najjar, reacţii medicamentoase)

123

Tip de hiperbilirubinemie Localizare şi cauze

Hiperbilirubinemie conjugată

(predomină bilirubina directă)

Sindrom colestatic ereditar

Defect de excreţie a compuşilor conjugaţi (sindrom

Dubin-Johnson, sindrom Rotor)

Disfuncţie hepatocelulară

Leziuni epiteliale biliare (hepatită, ciroză hepatică)

Colestază intrahepatică (determinată de anumite

medicamente, ciroză biliară, proces infecţios, icter

postoperator)

Leziuni hepatocelulare sau colestază intrahepatică

de diverse cauze (infecţii cu spirochete,

mononucleoză, colangită, sarcoidoză, toxice

industriale, limfoame)

Obstrucţie biliară

Litiază coledociană, atrezie biliară, carcinom de

duct biliar, colangită sclerozantă, compresiune pe

calea biliară principală, pancreatită, neoplasme

pancreatice)

În practica de laborator scopul dozării bilirubinei se efectuează pentru

evaluarea unor afecţiuni hepatice (hepatite, obstrucţii, icter).

Bilirubina serică totală:

Nu constituie un indicator sensibil al disfuncţiei hepatice: poate să nu

reflecte gradul de lezare hepatică.

în stări de hemoliză necomplicată (din afecţiuni imunologice, hematii, hemo-

globine cu structură anormală, hemoliza extravasculară) rar atinge valori > 5

mg/dl, cu excepţia situaţiilor în care se suprapune şi o afecţiune hepatobiliară.

în icterul hepatocelular

în obstrucţia biliară extrahepatică, nivelul bilirubinei creşte progresiv atingând

valori extreme ( 30-40 mg/dl)

concentraţiile sunt mai mari în obstrucţiile neoplazice decât în cele litiazice

în hepatitele virale un nivel ridicat al bilirubinei sugerează o afectare hepatică

extinsă şi o evoluţie clinică lungă

în hepatita alcoolică acută valori > 5 mg/dl sugerează un prognostic nefavorabil

datorită excreţiei renale nivelul maxim al bilirubinei poate atinge valori de 10-35

mg/dl, dacă se suprapune însă o afecţiune renală nivelul poate ajunge la 75 mg/dl

creşterea nivelului seric al bilirubinei cu valori normale ale ALP sugerează o

hiperbilirubinemie constituţională sau o diateză hemolitică.

leziunile metastatice şi granulomatoase ale ficatului produc o creştere

semnificativă a nivelului ALP şi LDH, iar nivelul bilirubinei este normal sau

moderat crescut.

124

Teste biochimice hepatice: valori normale şi modificate în două tipuri de ictere

Testul Valori

normale Icter hepatocelular

Icter obstructiv

(colestatic)

Bilirubina directă

Bilirubina indirectă

0,1-0,3 mg/dl

0,2-0,7 mg/dl crescută

crescută

crescută

crescută

Bilirubina urinară

(pigmenţi biliari) negativ pigmenţi pozitivi

urobilinogen

negativ

pigmenţi

pozitivi

Proteine

totale/albumină

6,5-8,4 g/dl

3,5-5,5 g/dl scăzută albumina

valori

nemodificate

ALAT (GPT) 5-35 U/L crescută în hepatite virale şi

leziuni hepatocelulare creştere minimă

ASAT (GOT) 5-40 U/L crescută în hepatite virale şi

leziuni hepatocelulare creştere minimă

Fosfataza alcalină 30-115 U/L crescută (+) creştere majoră

(+++)

γ- GT Crescută (+) creştere majoră

(+++)

Particularităţi de laborator evoluând cu creşterea bilirubinei neconjugate

în anomalii genetice – după Cucuianu şi colab., 2003 (modificată)

Mod de transmitere Valori bilirubină

Sindrom Gilbert

-mecanism de

transmitere neclar

-apare de obicei după 20

de ani

1,2-6 mg/dl (20-120 mmoli/l)

Sindrom Crigler-Najjar

tip I (homozigoţi)

- autosomal recesiv

-apare de la naştere

15-40 mg/dl (obişnuit peste

20 mg/dl) (>340 mmoli/l)

Sindrom Crigler-Najjar

tip II (sindrom Arias)

-autosomal dominant cu

penetranţă variabilă

-apare la naştere

6-20 mg/dl (102-340

mmoli/l)

Particularităţi de laborator evoluând cu creşterea bilirubinei conjugate

în anomalii genetice – după Cucuianu şi colab., 2003 (modificată)

Mod de

transmitere Valori bilirubină

Sindrom Dubin-

Johnson

autosomal

recesiv

2-5 mg/dl (până la 15 mg/dl,

predomină forma de diglicuronid)

Sindrom Rotor autosomal

recesiv

2-5 mg/dl (până la 15 mg/dl,

predomină forma de monoglicuronid)

Sindromul deficitului de

stocare hepatică neclar

2-7 mg/dl, predomină forma de

monoglicuronid

125

Un caz particular de icter îl constituie icterul neonatal.

Icterul fiziologic al nou născutului sau icterul comun - pentru nou-născuţii la

termen o valoare medie a bilirubinei de 6 mg/dl (până la 12 mg/dl) este în

intervalul fiziologic. Acest nivel este atins în primele 2-4 zile de la naştere, dar

scade rapid spre valori de aproximativ 2 mg/dl în a cincea zi de viaţă (faza I a

icterului) apare o scădere lentă spre valori <1 mg/dl din ziua a cincea până în cea

de-a zecea zi de viaţa, iar uneori chiar mai târziu (faza a II-a). Apariţia icterului

la nou născut este datorată deficitului acţiunii glucuroniltransferazei hepatice

precum şi creşterii de şase ori a cantităţii de bilirubină ce ajunge la ficat

(secundară hemolizei în exces). Imaturitatea mecanismelor de captare, conjugare

şi eliminare a bilirubinei stă la baza instalării icterului. În cazul prematurilor

valoarea medie a bilirubinei este de 10-12 mg/dl şi este atinsă între a cincea şi a

şaptea zi de viaţă. La dismaturi sau postmaturi nivelul seric al bilirubinei este

<2,5 mg/dl şi icterul fiziologic nu apare.

Icterul neonatal prin inhibitori din lapte matern (icter al laptelui de mamă)- este

datorat prezenţei în laptele matern a 5-β pregnan-3α-20 diol care determină o

hiperbilirubinemie neconjugată severă, dar care dispare rapid la întreruperea

alăptării.

Icterul neonatal prin incompatibilitate de Rh- hiperbilirubinemia în acest caz

este severă, datorită hemolizei excesive şi poate atinge valori foarte ridicate. În

acest caz este necesară monitorizarea zilnică (chiar de 2 ori pe zi) a valorilor

bilirubinei şi instituirea terapiei adecvate (expunerea la lampa cu UV şi/sau

administrarea de albumină). Icterul prin incompatibilitate de Rh este cu atât mai

grav cu cât nou născutul este prematur (se asociază în acest caz hiperproducţia

de bilirubină cu deficienţa mecanismelor de îndepărtare a bilirubinei

neconjugate). Valoarea bilirubinei poate să atingă 20 mg/dl existând riscul

dezvoltării icterului nuclear cu generarea unor leziuni ireversibile la nivel de

SNC, mai ales la nivelul nucleilor cenuşii de la baza creierului.

Icterul neonatal prin deficit de glucoză 6-fosfat dehidrogenaza- este destul de rar

în acest caz fenomenul de hemoliză apărut se suprapune imaturităţii

mecanismelor de conjugare şi captare a bilirubinei.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Luminiţa Pleşca-Manea, M. Cucuianu, I. Crîsnic- Biochimie Clinică-

Fundamentare fiziopatologică, Editura Argonaut-Seria Medicină - Sănătate-

Farmacie, Cluj-Napoca, 2003.

2. Luminiţa Jerca, Cristina Dimitriu, Oltiţa Putină-Jerca- Reacţii biochimice

antioxidante, de excreţie şi detoxifiere, cu implicarea ficatului, editura PIM Iaşi,

2007.

3. Luminiţa Jerca, Cristina Dimitriu, Cristiana Filip - Reacţii biochimice

antioxidante, de excreţie şi detoxifiere, cu implicarea ficatului - lucrări practice,

editura TehnoPres, Iaşi, 2010.

126

CAPITOLUL VI

PROCEEDING DE FARMACOLOGIE GENERALĂ

A FICATULUI

FARMACOCINETICA SI ROLUL FICATULUI

O. C. Mungiu, B. I. Tamba

1. DEFINIŢII

Farmacologia se ocupă cu studiul originii, proprietăţilor fizice şi chimice,

absorbţiei, metabolismului, excreţiei, acţiunilor şi utilizării medicamentelor.

Subdiviziuni ale farmacologiei:

Farmacocinetica se ocupă cu studiul absorbţiei, transportului, distribuţiei,

metabolizării şi excreţiei medicamentelor.

Farmacodinamia cuprinde ansamblul fenomenelor care se produc în urma

interacţiunii dintre agentul farmacologic şi organism.

Farmacotoxicologia studiază manifestările produse de administrarea greşită

sau accidentală a toxicelor şi de combaterea efectelor produse. Practic, orice

medicament poate produce efecte toxice dacă este administrat în doză excesivă.

Farmacoterapia are ca obiect stabilirea condiţiilor în care un anumit medicament

poate fi folosit în scopul prevenirii, vindecării sau ameliorării unei stări patologice.

Farmacologia clinică reprezintă etapa de evaluare clinică a unui

medicament care, în prealabil, a trecut examenul evaluărilor experimentale pe

animale; se execută pe voluntari sănătoşi sau pe bolnavi, respectându-se anumite

principii etice şi reglementări legale care vizează evitarea oricărui efect nociv asupra

subiecţilor supuşi experimentului.

2. FARMACOCINETICĂ

Odată cu administrarea medicamentelor se declanşează o serie de interacţiuni

intre organism şi medicamente. Acţiunile organismului asupra medicamentelor sunt

reunite sub denumirea de farmacocinetică. Astfel, orice medicament introdus în

organism trece printr-o serie de etape, care cuprind absorbţia, distribuţia,

metabolismul şi excreţia sa, proces care, în totalitate, constituie farmacocinetica

preparatului respectiv.

Farmacocinetica serveşte drept fundament pentru stabilirea raţională a

posologiei medicamentelor.

127

Fig.1. Schema generală a etapelor farmacocinetice parcurse de un medicament

Procesele farmacocinetice de absorbţie, distribuţie şi eliminare determină cât

de rapid, şi pentru ce durată de timp va acţiona medicamentul la nivelul organului

ţintă.

Distribuţia unui medicament sau a metaboliţilor săi activi la nivelul

organului receptor depinde de trei factori principali:

Viteza şi nivelul de eliberare a substanţei active din produsul farmaceutic şi

absorbţia consecutivă;

„Efectul primului pasaj”, datorită căruia, în circulaţia sanguină ajunge numai

o fracţiune intactă din medicamentul ce a fost absorbit la nivel gastrointestinal şi a

trecut bariera hepatică, unde are loc o primă inactivare;

Procesul complex de legare cu proteinele plasmatice, de fixare tisulară, de

repartiţie în diferitele lichide din organism, de metabolizare şi de eliminare

digestivă, urinară sau pulmonară.

2.1. Procese farmacocinetice

2.1.1. Parametri farmacocinetici

Volumul de distribuţie Volumul de distribuţie (Vd) stabileşte o relaţie între cantitatea de

medicament din organism şi concentraţia medicamentului în sânge sau plasmă (C).

128

Cantitatea de medicament din organism

Vd =

C

Acest volum variază cu vârsta, sexul, starea patologică şi este cu atât mai

mare cu cât afinitatea pentru proteinele tisulare excede afinitatea pentru proteinele

plasmatice.

Clearance-ul Clearance-ul (CL) unui medicament se exprimă prin ritmul eliminării pe

căile de eliminare, în relaţie cu concentraţia medicamentului în lichidul biologic (C).

Altfel spus, este reprezentat de volumul de plasmă epurat pe unitatea de timp.

Ritmul de eliminare

CL=

C

Se utilizează în mod obişnuit exprimarea clearance-ului în sânge (CLs) sau în

plasmă (CLp), în funcţie de concentraţia măsurată în lichidul biologic respectiv.

Deoarece eliminarea unui medicament din organism se poate realiza prin

implicarea mai multor organe (rinichi, plămân sau ficat), clearence-ul are un caracter

aditiv.

Clearence-ul unui organ este evident influenţat de existenţa unei stări

patologice, condiţie în care valorile clearence-ului de organ se modifică. În cazul

ficatului ajustarea este dificilă, deoarece clearence-ul hepatic al medicamentelor nu

este clar reflectat de testele funcţionale standard hepatice.

Pentru cele mai multe dintre medicamente, la concentraţiile obţinute în urma

administrării dozelor utilizate în terapeutică, eliminarea medicamentului nu este un

proces saturabil. Acest model este descris ca cinetică de ordinul 1 sau exponenţială.

Astfel, putem considera clearence-ul constant, iar ritmul de eliminare direct

proporţional cu concentraţia.

Ritmul de eliminare = CL x C

Există substanţe pentru care epurarea se realizează în principal prin

biotransformare, situaţie în care capacitatea organismului de a le metaboliza este

limitată de diverşi factori (de ex., co-factori enzimatici) care se gasesc în organism

în cantitate limitată - cinetică saturabilă, cinetică de ordin 0 sau liniară. Este cazul

unor substanţe precum etanolul, fenitoinul, salicilaţii, etc.

Cunoaşterea clearence-ului permite ajustarea dozelor pentru menţinerea unui

nivel terapeutic stabil (numit steady-state, stare de echilibru) în care cantitatea de

medicament administrată este egală cu cea eliminată.

129

Timpul de înjumătăţire

Timpul de înjumătăţire (t1/2 - timp de înjumătăţire, semiviaţa agentului

farmacologic) exprimă relaţia dintre cei doi parametri enunţaţi mai sus,

considerându-se că este timpul în care o jumătate din substanţa administrată a fost

îndepărtată din organism.

În cazul celui mai simplu model farmacocinetic – şi cel mai frecvent utilizat

în stabilirea dozelor terapeutice -, organismul este considerat ca un compartiment

unic (model farmacocinetic unicompartimental), volumul organismului fiind

volumul de distribuţie (Vd), în care substanţa se distribuie în mod uniform.

Timpul de înjumătăţire se exprimă prin relaţia:

0,693 Vd

t1/2=

CL

unde 0,693 este o aproximare a logaritmului natural de 2 (deoarece

eliminarea medicamentelor poate fi descrisă ca fiind un proces exponenţial, timpul

necesar pentru o descreştere la jumătate a cantităţii de medicament este considerat a

fi proporţional cu ln(2)).

T1/2 este o caracteristică a substanţei şi nu depinde de doza administrată,

fiind util în stabilirea dozei parţiale, a intervalului dintre doze şi a timpului de

administrare pe o anumită cale.

Biodisponibilitatea

„Biodisponibilitatea absolută este cantitatea de principiu activ care ajunge

în biofază şi / sau viteza cu care medicamentul ajunge la locul de acţiune”.

Biodisponibilitatea se poate reformula drept cantitatea de principiu activ

nemodificat care ajunge în circulaţia generală după administrarea medicamentului

experimentat, în raport cu cea a unei forme farmaceutice standard.

Criteriul practic care indică o biodisponibilitate adecvată este eficacitatea

terapeutică şi, în limbajul clinic curent, există tendinţa ca biodisponibilitatea să fie

definită ca procentul de doză absorbită din totalul dozei administrate.

Nivelul de absorbţie al unui medicament variază în funcţie de calea de

administrare. Astfel, în cazul administrării intravenoase, unde întreaga doză

administrată ajunge instanteneu în circulaţia sistemică, biodisponibilitatea se

consideră de 100%. Prin contrast, în cazul administrării orale, de exemplu,

biodisponibilitatea va fi mai mică decât 100%, datorită unor factori precum

absorbţia incompletă din tractul gastrointestinal şi efectul primului pasaj.

Cel mai utilizat factor de apreciere al biodisponibilităţii este aria de sub

curba concentraţie – timp (area under curve, AUC).

130

Fig. 2. Aria de sub curbă apreciată pe graficul concentraţiei plasmatice în funcţie de

timp. Cp=concentraţie plasmatică, Cmax=concentraţia maximă măsurată,

Tmax=momentul la care se înregistrează concentraţia maximă,

AUC=aria de sub curbă.

2.1.2. Estimarea dozei de întreţinere

Un tratament medicamentos este eficient atunci când concentraţia plasmatică

se menţine în intervalul de concentraţii eficiente terapeutic. Se realizează

administrarea repetată a medicamentului, aşa încât cantitatea de medicament

administrată la repetarea succesivă a dozei (doză de întreţinere) să fie suficientă

pentru a înlocui cantitatea de medicament epurată în timpul scurs de la

administrarea dozei precendente. Altfel exprimat:

Ritmul de administrare echilibru = Ritmul de eliminare echilibru

Un tratament raţional porneşte de la premisa că există o concentraţie

plasmatică eficace constantă (stare de echilibru) optimă a medicamentului care va

produce efectul terapeutic dorit. Înlocuind în relaţia 3 concentraţia (C) cu

concentraţia eficace constantă (CC), relaţia 5 devine:

Ritmul de administrare echilibru = CL x CC

Observaţie: în cazul în care administrarea se realizează pe o cale cu o

biodisponibilitate mai mică de 100%, cum este calea orală de exemplu, ecuaţia care

estimează ritmul de administrare trebui modificată:

Ritm de administrare echilibru

Ritmul de administrareoral = _____________________________

Biodisponibilitatea orala (F oral)

131

În condiţiile administrării unor doze repetate, ecuaţia pentru estimarea dozei

de întreţinere (DI) este:

DI= Ritmul de administrare x intervalul dintre doze= CLx CCx intervalul dintre doze

Intervalul dintre doze se stabileşte în funcţie de timpul de înjumătăţire, iar

valorile clearence-ului şi concentraţiilor plasmatice eficace se obţin din tabele.

2.2. Modele farmacocinetice

Numeroase şi variate metode şi modele matematice au fost utilizate pentru a

aprecia absorbţia, repartiţia în diverse compartimente, timpul de înjumătăţire şi

perioada de eliminare.

Cel mai simplu model farmacocinetic este cel unicompartimental.

1) 2) Fig. 3 Modele farmacocinetice.

1) Model unicompartimental. Distribuţia substanţei

a) înainte de administrare, b) după administrare.

2) Model bicompartimental. Distribuţia substanţei a) înainte de administrare, b)

imediat după administrare, c) după realizarea echilibrului în distribuţie.

Alte modele farmacocinetice mai complexe consideră teoretic organismul ca

format din compartimente cu caracteristici diferite (compoziţie în lipide, circulaţie

capilară), separate prin bariere ce împiedică medicamentele să circule liber.

Transportul, eliminarea şi metabolismul sunt procese limită în farmaco-

cinetica medicamentului şi desfășurarea acestor procese depinde de natura barierei

sau de capacitatea enzimatică a organismului considerat.

2.3. Absorbţia şi distribuţia medicamentelor

2.3.2. Absorbţia medicamentelor

Absorbţia medicamentelor este variabilă în funcţie de calea de administrare.

2.3.3. Transportul şi distribuţia

Odată absorbit, medicamentul poate circula fie liber în plasmă, fie fixat în

mod reversibil pe albuminele plasmatice. Din acest biorezervor, medicamentul se

132

eliberează fracţionat, acţionând numai în stare liberă. Substanţele liposolubile, acide

şi cu greutate moleculară mică au tendinţa de a se fixa mai uşor.

Medicamentul fixat nu poate fi eliminat prin rinichi şi nici nu trece bariera

hematoencefalică sau placentară. Uneori, această combinaţie poate avea şi efecte

neplăcute, de exemplu, în cazul sulfamidelor, care dezlocuiesc bilirubina de pe

proteinele plasmatice şi accentuează icterul noului născut.

Distribuţia în organism a medicamentelor poate fi uniformă sau selectivă

pentru anumite compartimente.

În sistemul nervos central – medicamentele pătrund cu mai mare dificultate,

datorită barierei hematoencefalice. Substanţele liposolubile difuzează mai uşor în

SNC.

În ţesutul adipos sau alte locuri de depozit. Medicamentele liposolubile se

acumulează în concentraţii înalte în ţesutul adipos (ex. tiopentalul). Metalele grele se

concentrează în oase, vitamina B12 în ficat etc.

La locurile de excreţie şi metabolism. Medicamentele hidrosolubile se

acumulează mai repede la locurile de metabolizare şi excreţie: de ex. în ficat, dacă

acesta este locul de biotransformare.

Placenta prezintă o imensă suprafaţă de schimb şi o barieră (relativ

permeabilă) în calea unor medicamente (analgezicele, hipnoticele, narcoticele,

hormonii şi antibioticele).

Distribuţia în lapte. Medicamentele bazice se vor concentra cu predilecţie în

lapte (ex. penicilina, streptomicina). În lapte pot trece şi alte toxice, precum alcoolul,

nicotina, bromurile, heroina.

2.5. Biotransformările medicamentelor

Procesul de biotransformare constă, de obicei, în reducerea până la dispariţie

a activităţii medicamentului şi grăbirea eliminării sale prin variate procese

biochimice.

Biotransformarea poate modifica efectele unui medicament în unul din

următoarele moduri:

Formând un metabolit inactiv dintr-un medicament activ.

Formând un metabolit activ dintr-un medicament iniţial inactiv.

Formând un metabolit activ dintr-un medicament iniţial activ.

Formând un metabolit toxic dintr-un medicament iniţial netoxic (de ex.,

transformarea unui procent de fenacetină în anilină care dă

methemoglobinemie).

Alături de ficat, care este pricipalul ţesut care realizează metabolizarea

medicamentelor, există şi alte ţesuturi care prezintă o activitate de metabolizare a

medicamentelor semnificativă: rinichiul, plămânii, tractul gastrointestinal şi

tegumentele.

133

Consecutiv administrării orale, o parte dintre medicamentele absorbite din

tractul gastrointestinal şi transportate pe calea sistemului venos port la ficat suferă

procese de biotransformare într-o proporţie semnificativă, cea ce limitează într-un

grad important biodisponibilitatea orală a acestor medicamente. Efectul poartă

denumirea de efectul primului pasaj hepatic.

În faza I, metabolismul implică un sistem enzimatic de oxidare cu funcţii

mixte care, prin acţiunea sa, converteşte medicamentul iniţial la un metabolit mai

polar (introducerea unui grup funcţional de tip –OH, -NH2, -SH), mărind

solubilitatea în apă a medicamentelor, facilitând printre altele şi eliminarea renală.

În faza II, grupul funcţional nou incorporat se combină cu un substrat

endogen (acid glucuronic, acid sulfuric, acid acetic, aminoacid) pentru a forma un

conjugat puternic polar.

Fig. 4. Biotransformările medicamentelor

Un rol important în oxidările microzomale revine citocromilor P450,

hemoproteine cu rol în obţinerea de oxigen activ necesar oxidării multor

medicamente. Forma oxidată a acestui citocrom este redusă de NADPH-citocrom

P450 reductaza.

Biotransformările au loc la diferite nivele în organism, dar majoritatea lor se

petrec la nivelul microzomilor celulelor hepatice. În microzomi se găsesc enzimele

care metabolizează majoritatea medicamentelor ce pătrund în celulă.

134

La acest nivel, au loc următoarele procese de metabolizare:

hidroxilări (de ex., trecerea anilinei în paraaminofenol);

dezaminări (trecerea amfetaminei în fenilcetonă);

dezalchilări (dezalchilarea morfinei la normorfină);

oxidări (oxidarea alcoolului etilic);

dehalogenări (dehalogenarea halotanului);

reduceri (reducerea cloramfenicolului);

conjugări (ex. glucurono- şi sulfoconjugare);

metilări (cu ajutorul sistemului adenozil-metionină);

acetilări (ex. acetilarea sulfamidelor);

conjugarea cu aminoacizii;

conjugarea cu glutation (metabolizarea clorbenzenului).

Se cunosc astăzi mai mult de 200 substanţe (fenobarbitalul, rifampicina, etc.)

care administrate la animale, cresc activitatea enzimelor microzomale şi astfel scad

durata şi intensitatea acţiunii acestor substanţe şi a altor substanţe administrate

concomitent. Procesul este cunoscut sub denumirea de inducţie enzimatică.

Metabolizarea drogurilor stereoselective

Mulţi compuşi există în două configuraţii opuse (medicamente chiralice).

Aceşti enantiomeri pot avea efecte biologice diferite şi pot fi, de asemenea,

metabolizaţi diferit (levo-ibuprofenul inhibă sinteza de prostaglandine, pe când

dextroizomerul nu).

Deoarece numeroase medicamente sunt, de fapt, amestecuri racemice

(proporţii egale din fiecare stereoizomer), apare posibilitatea ca numai jumătate din

doza administrată să fie activă. Din acest motiv, există tendinţa de preparare a

medicamentelor formate numai din stereoizomerul activ.

2.6. Excreţia medicamentelor din organism Medicamentele, fie că au suferit sau nu procesul de biotransformare, sunt

eliminate din organism pe mai multe căi, cea mai importantă fiind calea renală.

Calea digestivă constituie o cale de eliminare pentru unele medicamente.

Unele substanţe acumulate la nivel hepatic se elimină în bilă, unde se concentrează,

de aici trec prin intestin, de unde pot fi reabsorbite (ciclul enterohepatic) sau

distruse.

135

3. ENZIMOPATIILE FARMACOGENETICE

3.1 Particularităţi enzimatice ale metabolizării medicamentelor

Metabolizarea unui medicament este, de obicei, rezultatul acţiunii asupra sa

a unei enzime sau, mai des, a unui lanţ enzimatic care duce la apariţia unui metabolit

final. În metabolizarea unui medicament participă, deci, mai multe enzime, după

cum este posibil şi ca o enzimă să catalizeze biotransformarea mai multor substanţe

sau să participe în alte procese metabolice. Se cunosc, astfel, enzime implicate în

variate procese metabolice, ca: pseudocolinesteraza, HIN-acetilaza sau glucuronil-

transferaza.

Se cunosc, însă, şi enzime care, fără a cataliza direct metabolizarea unui

medicament, participă la reacţii care sunt implicate indirect în acest metabolism. Aşa

sunt methemoglobin-reductaza, glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza şi glutation-

reductaza din eritrocite. Deficienţa acestor enzime se reliefează clinic numai după

administrarea unor medicamente.

Sinteza enzimelor ce metabolizează medicamentele, este, ca orice sinteză

proteică, sub control genetic, aceste enzime posedând atât caracteristici de specie,

cât şi caracteristici individuale.

Caracteristicile individuale se dezvoltă în două faze principale:

dezvoltarea prenatală, fetală;

maturarea postnatală („adaptarea biochimică”).

În prima fază, are loc dezvoltarea enzimelor aşa-zis „constitutive” (în

contrast cu cele postnatale, numite „adaptative”), care iau parte la organogeneză. La

nivelul ficatului fetal, sub influenţa diferitelor substanţe inductoare (alimente,

hormoni şi medicamente luate de mamă), are loc sinteza precursorilor enzimatici şi a

enzimelor care vor fi ulterior necesare pentru procese metabolice independente. S-a

sugerat faptul că, în această perioadă, razele X ar putea avea efecte inhibitorii asupra

sintezei de enzime, fapt susţinut şi experimental.

În timpul dezvoltării intrauterine, fătul este protejat de acţiunea unor

medicamente atât de ficatul matern, care le detoxifică, cât şi de către placentă, căreia

i se recunoaşte o anumită capacitate de detoxifiere. Inactivitatea enzimelor

metabolizatoare ale medicamentelor, la făt, este pusă pe seama unui inhibitor al

sintezei de protein-enzime, care, după unii autori, ar fi, de fapt, un blocant al genei

reglatoare (posibil un hormon matern). Cercetările în acest domeniu sunt în plină

efervescenţă, îmbogăţind continuu o ramură a farmacologiei pediatrice, şi anume

farmacologia fetală.

Viaţa extrauterină determină schimbări importante şi în privinţa enzimelor

metabolizatoare de medicamente. Organismul trece la sinteza enzimelor adaptative

şi această sinteză se face într-un ritm mult mai slab decât la adult.

136

Setul enzimatic metabolizator provine atât din enzimele preexistente, care

fuseseră represate în timpul perioadei intrauterine, cât şi din sinteză „de novo”,

aceasta din urmă oglindind şi efortul pe care îl face organismul de a se adapta sub

influenţa stimulilor externi (hipoxie, scăderea temperaturii) sau interni (acidoză,

hipoglicemie).

Enzimele metabolizatoare inactive sunt conţinute în fracţiunea microsomală

din celulele hepatice. După naştere, pentru o perioadă, se înregistrează o activitate

enzimatică deficitară. Astfel, Willner a enumerat 32 enzime insuficiente la nou–

născut (5 în SNC, 16 în ficat, 5 în tractul gastro-intestinal, 5 în rinichi şi una în

eritrocite).

Printre acestea, se găsesc 3 enzime metabolizatoare de medicamente.

Dintre enzimele insuficiente, se citează glucuronil-transferaza, a cărei

activitate este cam 1/100 din cea a adultului.

Necunoaşterea acestui fapt a dus la accidente mortale la nou-născuţii la care

s-a administrat cloramfenicol, antibiotic care se metabolizează prin glicurono-

conjugare. De asemenea, s-a semnalat insuficienţa acetiltransferazei, care determină

acetilarea unor medicamente (HIN, sulfamide), precum şi a enzimelor oxidative şi

reducătoare (exemplu methemoglobinreductaza).

Se consideră că, dacă pentru majoritatea enzimelor această insuficienţă este

tranzitorie, pentru unele, ea este de natură genetică (exemplu, G-6-PDH sau

glutationreductaza) şi este persistentă, devenind evidentă clinic în anumite

împrejurări (ce vor fi relatate ulterior).

Maturitatea enzimatică este atinsă cam la sfârşitul primelor trei luni de viaţă

extrauterină, astfel că se poate conchide că setul enzimatic complet, matur, de

enzime care metabolizează şi medicamente este o trăsătură fenotipică a individului,

la fel ca orice altă funcţie organică.

Procesul de metabolizare a medicamentului se desfăşoară, în general, în două

faze. Prima fază cuprinde procese oxidative, reducătoare sau de hidroliză, în timp ce

faza a II-a cuprinde procese de conjugare.

Faza I-a Faza a II-a

(Reacţii de oxidare cu implicarea (Reacţii de conjugare)

citocromilor P450)

1. Reacţii de oxidare

„oxigenaze” NADPH–dependente 1.Formare de glucuronaţi

dehidrogenaze 2.Metilare

oxidaze (MAO) 3.Acetilare

2. Reacţii de reducere 4.Sulfoconjugare

3. Reacţii de hidroliză 5.Formare de acid mercapturic

Din cele de mai sus, se degajă, ca importanţă farmacogenetică, următoarele

enzime, al căror control genetic a fost demonstrat: alcool dehidrogenaza, G-6-PDH,

137

pseudocolinesteraza, pentru faza I-a, şi enzime de glicuronoconjugare, pentru faza a

II-a.

3.2 Inducţia enzimatică

Asupra enzimelor metabolizatoare ale medicamentelor pot acţiona atât

substanţe inhibitoare, cât şi substanţe stimulatoare (inductoare). Din prima categorie

fac parte atât inhibitori specifici, cât şi medicamente care, inhibând o anumită fază a

sintezei de proteine, inhibă implicit şi sinteza unor proteinenzime (de exemplu unele

antibiotice).

Inductorii enzimatici acţionează prin mecanisme care nu sunt deocamdată

clarificate total, deşi se cunosc următoarele etape:

legarea inductorului de reticulul endoplasmic (după 3 ore);

creşterea turnover-ului fosfolipidelor în microsomi (3-15 ore);

creşterea sistemului de hidroliză microzomal în reticulul endoplasmatic

rugos (după 6 ore);

creşterea ARN-polimerazei în nuclei (8-12 ore);

creşterea activităţii enzimelor reticulului neted (după 12 ore);

enzimelele reticulului endoplasmatic neted ating activitatea enzimelor

reticulului endoplasmatic rugos (după 24 ore);

creşte greutatii ficatului.

Dintre substanţele cunoscute ca inductori enzimatici, cităm: hipnotice şi

sedative (barbituraţi, glutetimida, uretan), anestezice (protoxid de azot), stimulante

ale SNC (bemegrid), anticonvulsivante (hidantoină), tranchilizante (meprobamat),

antiinflamatoare (fenilbutazonă), miorelaxante (orphenadrina), antihistaminice

(clorciclizina), alcaloizi (nicotina), insecticide (DDT, HCN), hormoni (steroizi,

exceptând estradiolul) şi, chiar, substanţe carcinogene.

Aceste medicamente sau droguri sunt capabile să stimuleze atât enzimele

propriului metabolism (ex. fenobarbital), cât şi enzimele necesare metabolizării altei

substanţe active (de exemplu, fenilbutazona stimulează şi metabolizarea

amidopirinei, fenobarbitalul pe cea a digoxinei).

Se consideră ca delicată tendinţa de inducere a enzimelor constitutive la făt,

dar se acceptă, în schimb, ca fiind utilă stimularea enzimelor adaptative la nou-

născut. Studii efectuate pe gemeni umani au confirmat faptul că răspunsul inductor

enzimatic este influenţat de genotip.

BIBLIOGRAFIE

1.Prezentul material este o preluare adaptata dupa capitolul 1 - Farmacologie

generala din volumul Farmacologie esenţială. Mungiu OC (ed.) (2007) Editura

EditDAN, Iaşi, ISBN 978- 973-8365-35-3 cu acordul editorului.

138

FARMACOLOGIA CLINICĂ A FICATULUI

Elena Albu, O. C. Mungiu,

B. I. Tamba

1. INTRODUCERE

Cunoaşterea relaţiilor dintre concentraţia unui medicament şi efectul său

permite unui clinician să ia în considerare, atunci când administrează un

medicament, trasăturile fiziologice sau patologice ale unui pacient, trasături care îl

fac diferit de restul populaţiei generale privind răspunsul la un medicament.

Farmacologia clinică, ca ştiinţă, aplică legile ce guvernează procesele

farmacodinamice şi farmacocinetice în practica terapeutică. Farmacologul clinician

nu este doar un simplu observator al efectelor pe care medicamentele administrate

de el le determină în organism ci este o persoană calificată care înţelege de ce

trebuie administrată o anumită doză, care este momentul la care trebuie repetată, ce

importanţă are calea de administrare în realizarea efectului dorit şi ce influenţă au

bolile asupra farmacologiei medicamentelor. Monitorizarea administrării unui

medicament se poate face, astfel, pe criterii ştiinţifice având ca reper o serie de

parametri ce pot fi reprezentaţi matematic.

2. PARTICULARITĂŢI ALE FARMACOCINETICII

MEDICAMENTELOR LA PACIENŢII CU AFECŢIUNI HEPATICE

Formele finale ale diferitelor afecţiuni hepatice se caracterizează prin

necroză hepatocitară sau fibroză. Aceste leziuni afectează direct farmacocinetica

medicamentelor. Dezorganizarea histologica de la nivelul lobilor hepatici

determinată de procesul de fibroză induce o redirijare a sângelui din sistemul port

direct în venele hepatice, ceea ce va face să se prezinte o cantitate mai mică de sânge

port la nivelul hepatocitului. Creşterea rezistentei vasculare în ficat produce

hipertensiune portală şi deschiderea şunturilor către circulaţia sistemică. Astfel,

medicamentele administrate pe cale orală vor ajunge în circulaţia sistemică într-o

cantitate mai mare. Continuarea procesului de distrucţie hepatocelulară va conduce

la o reducere drastică a funcţiei de sinteză proteică, metabolizatoare şi detoxifiantă a

ficatului.

În bolile hepatice cronice, albumina serică se poate utiliza drept index de

apreciere a activităţii de metabolizare a medicamentelor. Valori scăzute ale

albuminei serice reflectă o activitate de sinteză proteică scăzută, inclusiv a enzimelor

metabolizatoare.

Un alt indicator ai functiei de sinteză proteică a ficatului este timpul de

protrombină. Atât albumina serică cât şi timpul de protrombină nu permit o

corelare perfectă cu funcţia de clearace dar pot face distincţie între cazurile severe şi

cele medii.

139

Parametrii farmacocinetici ce sunt afectaţi de bolile hepatice cronice sunt:

absorbţia, distribuţia şi metabolismul.

Absorbţia medicamentelor este modificată la pacienţii cu boli hepatice

cronice datorită edemulului mucoasei intestinale secundar hipoalbuminemiei. Cu

toate acestea, biodisponibilitatea medicamentelor creşte datorită trecerii sângelui din

circulaţia portă direct în circulaţia sistemică. Din acest motiv, dozele

medicamentelor cu care se încep tratamentele trebuie să fie mici, urmând să fie

crescute în funcţie de răspunsul terapeutic obţinut.

Distribuţia medicamentelor este modificată în cazul pacienţilor cu afecţiuni

hepatice cronice grave. Sinteza scăzută de proteine va afecta transportul plasmatic al

medicamentelor. Pe lângă faptul că proteinele de transport plasmatice sunt în

cantitate redusă se adaugă şi nivelele crescute de molecule endogene acumulate în

bolile hepatice, cum ar fi bilirubina, molecule ce vor competiţiona pentru aceeaşi

proteină de transport cu medicamentele, dislocuindu-le, crescând, astfel, fracţia

plasmatică liberă a medicamentelor. Pentru medicamentele cu indice terapeutic mic

această modificare a transportului plasmatic are mare importanţă practică, deoarece

le poate creşte toxicitatea. În cazul fenitoinului, fracţia liberă creşte la bolnavii

cirotici până la 40%.

Scăderea proteinelor plasmatice de transport a medicamentelor va determina

o creştere a volumului aparent de distribuţie a acestora. Parţial, creşterea volumului

de distribuţie explică modificarea timpului de injumătăţire a unor medicamente, cum

ar diazepamul, lidocaina, teofilină. Un alt factor ce influenţează timpul de

înjumătăţire este scăderea clearance-ului hepatic al medicamentelor.

Deşi sinteza citocromului P450 este scăzută la pacienţii cu boli hepatice

cronice grave, metabolismul medicamentelor nu este afectat proporţional cu

severitatea bolii. Explicaţia constă în existenţa unor multiple isoforme de citocrom

P450 care acţionează pe diferite substrate şi care nu toate sunt afectate de disfuncţia

hepatocelulară.

Pentru medicul practician este important să aibă în vedere, la un pacient cu

boală severă de ficat, o apreciere exactă a riscurilor şi beneficiilor în cazul

administrării unor medicamente. Pe cât posibil, să evite medicamentele care au ca

principală cale de epurare metabolizarea hepatică. Dozele şi intervalele între doze

vor fi ajustate şi adaptate în funcţie de efectele terapeutice. Medicamentele

hepatotoxice vor fi utilizate numai dacă indicaţia lor clinică este absolută şi numai

cu o atentă supraveghere a parametrilor clinici şi biochimici.

Pe lângă aspectele legate de modificarea parametrilor farmacocinetici a

medicamentelor la un pacient cu boală cronică severă de ficat trebuie să se ia în

considerare şi posibilitatea că medicametele pot agrava evoluţia bolii. Astfel,

sedativele hipnotice şi analgeticele opioide pot precipita coma hepatică.

Medicamentele care încetinesc tranzitul intestinal, cum ar fi blocanţii canalelor de

calciu, antidepresivele triciclice, facilitează constipaţia şi dezvoltatea bacteriilor

producătoare de falşi neurotransmitători activatori în intestin agravând encefalopatia

140

portală. Diureticele kaliuretice provoacă dezechilibre electrolitice şi precipită

encefalopatia portală.

Medicamentele care reţin sodiu şi apă, cum ar antiinflamatoarele

nesteroidiene sau steroidiene, sau medicamentele care conţin sodiu facilitează

retenţia de lichide şi acumularea de ascită. Medicamentele anticoagulate,

antiagregante sau fibrinolitice agravează tulburările de hemostază preexistente la un

pacient cirotic.

TABELUL I

Boli hepatice induse medicamentos (dupa Bigoniia et al 2009)

BOALA HEPATICĂ MEDICAMENT

Hepatita

virala acuta

Acebutolol, Indometacin, Fenilbutazona, Alopurinol, Isoniazid,

Fenitoin, Atenolol, Ketoconazol, Piroxicam, Carbamazepina,

Quinina, Diltiazem, Naproxen, Ranitidina, Enfluran, Acid Para-

aminosalicilic, Sulfonamida, Etambutol, Penicilina, Sulindac,

Labetalol, Probenacid, Cimetidina, Maprotilina, Pirazinamida,

Dantrolena, Metoprolol, Quinidina, Diclofenac, Mianserin,

Ethionamide, Fenalzina, Antidepresive triciclice, Halothan,

Fenindiona, Acid valproic, Ibuprofen, Fenobarbital, Verapamil

Steatoza

hepatica acuta

Corticosteroizi, Fenotiazina, Sulfonamida, Antitiroidiene,

Fenitoin, Tetraciclina, Isoniazid, Salicilat, Acid valproic,

Methotrexat

Icter colestatic

Actinomicin D, Clorpropamida, Eritromicina,

Amoxicilina/Clavulanate, Cloxacilin, Flecainida, Azatioprina,

Ciclofosfamida, Flurazepam, Captopril, Ciclosporina, Flutamida,

Carbamazepina, Danazol, Gliburid, Carbimazol, Diazepam,

Gold, Cefalosporine, Disopiramid, Griseofulvin,

Clordiazepoxide, Enalapril, Haloperidol, Ketoconazol,

Norethandrolona, Sulfonamida, Mercaptopurina, Contraceptive

orale, Tamoxifen, Metiltatosterona, Oxacilin, Tiabendazol,

Nifedipina, Penicilamina, Tolbutamida, Nitrofurantoin,

Fenotiazina, Antidepresive triciclice, Fenitoin, Troleandomicin,

AINS, Propoxifen, Verapamil

Granulom hepatic

Aur, Fenitoin, Aspirin, Hidralazina, Procainamida,

Carbamazepina, Isoniazid, Guinidina, Clorpromazina, Quinidina,

Nitrofurantoin, Sulfonamida, Diltiazem, Penicilina, Tolbutamida,

Disopiramid, Fenilbutazona

Hepatita

cronica activa Acetaminofen, Dantrolen, Metildopa, Isoniazid, Nitrofurantoin

Ciroza sau

fibroza hepatica Methotrexat, Terbinafina HCI, Acid nicotinic

Colestaza

hepatica cronica

Clorpromazina/ acid valproic, Imipramina, Tiabendazol,

Fenotiazina, Tolbutamida, Clorpropamide/Eritromicin, Fenitoin

Tumora hepatica Steroizi anabolizanti, Contraceptive orale, Torotrast, Danazol,

Tatosterona

141

TABELUL II

Medicamentele uzuale contraindicate în boala hepatică (modificat dupa Stith)

Methotrexat

Rosiglitazona

Niacin

Naltrexon

Metformin

Statine

Ticlopidina

Clonazepam

Terbinafina

Dantrolen

Acid valproic

Estrogeni conjugati

Fenofibrat

Metildopa

Bosentan

Ambrisentan

TABELUL III

Medicamente uzuale cu doze diminuate în ciroza hepatică (modificat dupa Stith)

Fluoxetin

Risperidona

Losartan

Acid valproic

Indinavir

Venlafaxin

Tramadol

Sertralina

Verapamil

Topiramate

Repaglinid

Duloxetin

Interferon beta

Bupropion

Nimodipin

Trandolapril

Teofilin

Modafinil

Amprenavir

Sildenafil

Fosamprenavir

Cetirizine

BIBLIOGRAFIE

1. Prezentul material (cu exceptia referintelor mentionate in text) este o preluare

adaptata dupa capitolul Farmacocinetica clinica din volumul Elemente de

farmacologie clinică Elena Albu, Ostin C.Mungiu, (2007) Casa de Editură Venus,

Iaşi, 2007, ISBN: 978-973-756-064-3 cu acordul editorului.

2. Bigoniya, P., C.S. Singh and A. Shukla, 2009. A comprehensive review of

different liver toxicants used in experimental pharmacology. Int. J. Pharm. Sci. Drug

Res., 1: 124-135.

3. Stith B, Pharmacology in Liver Disease, disponibil online la

http://wichita.kumc.edu/fcm/cme/spring/Stith-Pharmacology-in-Liver-Disease.pdf

4. Pentru o detaliere a efectelor modificarilor hepatice asupra farmacocineticii altor

medicamente recomandam si lucrarea Effect of liver disease on pharmacokinetics de

G. Susla and A. Atkinson disponibila online la:

http://faculty.ksu.edu.sa/hisham/Documents/Students/a_PHCL/liver_071900.pdf

142

CAPITOLUL VII

ABILITĂȚI CLINICE DE BAZĂ

O. R. Petriș

Învățământul universitar fundamentat științific recunoaște dovezile conform

cărora, după vârsta de 18 ani, achiziția cunoștiințelor se poate realiza doar prin

activități practice, FĂCÂND deci. În educația pentru profesiile medicale, făcând se

relaționează intricat cu activitatea de asistență medicală a pacienților.

Riscul, pentru studenții medicali, de a periclita siguranța pacienților, a

prestigiului de halat alb sau cel de a fi evitați în a fi integrați în activitatea serviciilor

medicale, ignorați sau chiar respinși, impune o pregătire preliminară a interacțiunii

lor directe cu pacientul, care trebuie de asemenea să fie practică. Este rațiunea

eforturilor actuale, la nivel global, în a introduce sistematic în educația studenților,

învățământul prin centre de simulare. Este frecvent adusă în comparație pregătirea

piloților de avioane prin simulatoare de zbor, cu diferite situații de aeronautică,

astfel încât curba firească de învățare (creșterea capacității profesionale odată cu

acumularea de experiență) să se realizeze în situații simulate și nu în cele reale.

Experiența acumulată într-o situație extremă, de prăbușire a avionului este extrem de

utilă cu condiția ca aceasta să se realizeze într-un simulator și nu într-o condiție

reală.

Exersarea, ca proces didactic din cadrul unui centru de simulare, este

condiționată de existența și învățarea prealabilă a unor protocoale care să ofere

succesiunea de etape ce trebuie parcurse pentru realizarea unei manevre medicale.

Acest tip de documentație trebuie să rezulte din sinteza literaturii actualizate, bazată

pe dovezi științifice medicale. Aceste protocoale trebuie să exprime o abordarea

holistică a pacientului, nu ca un purtător de venă, de mușchi fesier etc. ci în întregul

său, ca o ființă umană.

Pentru cuantificarea progresului în dobândirea abilității de efectuare a

manevrei, fiecare etapă are atribuit un punctaj, variabil în funcție de corectitudinea

efectuării acesteia: 0 – etapa a fost omisă; 1 – etapa a fost realizată dar incomplet; 3

sau punctajul maxim (în funcție de importanța acestora pentru realizarea manevrei,

unele etape sunt punctate cu 4, 5, 6 sau 9) – în cazul realizării sale corecte. Prin

sumarea acestor punctaje rezultă un total care poate fi exprimat procentual,

reflectând procentul în care manevra respectivă poate fi realizată de student, nivelul

de cunoaștere și de performanță dobândit la momentul efectuării evaluării.

Etapele protocoalelor impun asocierea de abilități de comunicare (în inițierea

discuției, în identificarea pacientului etc.) aspecte de tehnică (poziționare, geometrie

143

a mișcărilor efectuate, timpi) evaluare și consiliere, în succesiunea logică a derulării

acestora.

Pentru o mai clară înțelegere a celor trei tipuri de informații, protocoalele

beneficiază de o tehnoredactare distinctă. Acțiunile ce necesar a fi efectuate în

cadrul manevrei medicale au redactare cu o literă de aspect normal, frazele ce

constituie dialog cu pacientul au o literă îngroșată iar aspectele explicative sunt

exprimate printr-o literă de formă înclinată și dimensiune redusă.

În cadrul centrului de simulare, exersarea succesivă a rolului de executant al

procedurii, pacient și respectiv evaluator crează condițiile adecvate instruirii globale,

ce se intenționează în procesul didactic. Protocoalele vor fi astfel diferit percepute

din postura de executant, a celui ce aplică manevra, trebuind efectuate concret

etapele prevăzute pentru procedura medicală studiată. O experiență deosebită

survine din postura de pacient, percepând consecințele aplicării acestor acțiuni

medicale, la nivel emoțional, de comunicare, de posibil disconfort psihic sau chiar

fizic care odată identificate la nivel personal vor fi luate în considerare și încercat a

fi atenuate în cursul efectuării manevrei. Postura de evaluator oferă avantajul unei

perspective asupra manevrei, identificând dificultățile mai frecvente, punctele critice

ale protocolului.

Subsecvent sunt exemplificate trei din protocoalele necesar a fi cunoscute și

exersate în cursul studiului ficatului. Spălarea corectă a mâinilor are o importanță

majoră în profilaxia patologiilor infecțioase hepatice și intervine major în toate

etapele profesiei medicale, recoltarea sângelui venos reprezintă punctul inițial din

investigarea hepatologică iar poate cea mai frecventă intervenție invazivă la

pacienții cu patologii hepatice o constituie paracenteza.

Profesia medicală nu este nici pe departe singura meserie care să presupună

contactul cu murdăria. Vidanjorii, mecanicii auto, îngrijitorii din crescătoriile de

păsări şi mulţi alţii au de a face cu astfel de condiţii. În medicină însă, „murdăria”

transcede acea formă vizualizabilă cu ochiul liber, dimensiunea microscopică,

invizibilă direct, prezentând riscul epidemiologic cel mai mare. Contaminarea „celui

ce îngrijeşte” periclitează evoluţia medicală a „celui îngrijit” cu pervertirea

nepermisă a sensului acţiunii medicale - dintr-un recuperator de sănătate în folosul

pacientului, într-un promotor de patologie, nefast pentru cel aflat în nevoia de a fi

îngrijit. Termenul „curăţenie” capătă în acest domeniu o cu totul altă semnificaţie

comparativ cu restul profesiilor. Simbolul de halat alb transmite acest mesaj.

Un mediu complet steril nu poate fi creat însă decât în sectoare medicale

restrânse, şi aceasta datorită costurilor financiare ridicate pe care o astfel de structură

le presupune, cât mai ales datorită efectului stressant psihic pe care un astfel de

mediu, de aspect ostil, îl induce pacienţilor.

În această conjunctură, un minim de rigoare impune o concentrare a

eforturilor antiseptice asupra mâinilor personalului medical. Într-adevăr „mâinile

medicale”, menite a aduce vindecarea, în caz de contaminare, se constituie în

vehicul pentru agenţii ce vor aduce agravarea patologiei, complicaţii infecţioase,

144

suferinţă. Mâinile au riscul cel mai mare de a se contamina şi a transmite mai apoi

germenii infecţioşi, majoritatea manevrelor medicale realizându-se prin intermediul

lor.

Ce putem face pentru „mâinile medicale”?

Spălarea constituie soluţia pentru ca mâinile personalului medical să fie şi să

se menţină curate, dar realizată pe fundamente ştiinţifice şi integrată profesional

medical.

Cel mai cunoscut mod de spălare a mâinilor este cel ce utilizează apa şi

săpunul, deprindere ce ţine în special de buna educaţie din copilărie. Este o metodă

de îndepărtare mecanică a murdăriei de la acel nivel, facilitat de utilizarea unor

substanţe solide sau lichide, tensioactive – săpunuri. Săpunul, considerat istoric a fi

primul detergent, cu utilizare de peste 5000 de ani pentru spălarea rufelor, era în

acelaşi timp folosit şi în curăţarea rănilor. Aceasta datorită capacitaţii sale de a cupla

apa cu murdăria, făcând-o astfel, pe acesta din urmă, mai uşor îndepărtabilă prin

apă.

În activitatea medicală, normele educaţionale sunt completate, înlocuite, de

norme profesionale. Aceasta deoarece, ştiinţific ştim că, prin mâini curate reducem

real şi eficient numărul infecţiilor iatrogene.

Ştim însă că o spălare a mâinilor de tip laic, nu este una eficientă, nefiind

asigurat complexul de manevre care să permită acţiunea mecanică asupra tuturor

zonelor mâinilor. Este nevoie aşadar de abilităţi ce se deprind prin instrucţie.

Altfel vor persista arii de remanenţă a murdăriei. Aceste zone au fost

identificate a fi: spaţiile interdigitale, pliurile palmare, extremitatea distală a

degetelor, policele.

Tehnica spălării mâinilor implică etape ce abordează mecanic întreaga

suprafaţă a mâinilor şi cuprinde 6 manevre:

Frecarea mâinilor: palmă pe palmă; sens circular

Frecarea mâinilor: palmă pe faţă dorsală a mâinii

controlaterale, intercalând degetele

Frecarea mâinilor: palmă pe palma mâinii controlaterale,

intercalând degetele

Frecarea vârfurilor degetelor, cu mişcări circulare, executate

cu pumnii intercalaţi

Frecarea policelui, alternativ, la ambele mâini, cuprins în

pumnul controlateral

Frecarea pliurilor palmare cu vârful degetelor mâinii

controlaterale

145

Rezultă o manoperă ce nu lasă nici o zonă a mâinilor în afara acţiunii

mecanice de spălare.

Eficienţa manevrei este însă condiţionată de mai mulţi factori

Apa folosită trebuie să fie caldă, nu rece sau fierbinte (în care caz se

îndepărtează nedorit şi din pelicula uleioasă protectivă prezentă în mod, normal, la

nivelul mâinilor).

Pentru spălarea mâinilor trebuie să existe o chiuvetă dedicată, care să nu mai

fie deci utilizată şi pentru alte activităţi. Din punctul de vedere al caracteristicilor

(lăţime, adâncime, tip şi dispunere a robinetelor, etanşeitate a tubulaturii, a

racordurilor) aceasta trebuie să asigure spălarea mâinilor fără a fi udat/stropit

perimetrul din jurul acesteia. În caz contrar vom crea un mediu extrem de propice

culturilor microbiene, realizând un rezervor pentru propagarea ulterioară a infecţiilor

iatrogene.

Spălarea cu apă şi săpun trebuie efectuată înainte şi după ce a fost acordată o

îngrijire medicală, de orice tip sau complexitate, pentru un pacient. Contactul cu

secreţii sau orice fluide ale corpului pacientului necesită spălarea mâinilor chiar în

timpul acordării îngrijirii, dacă starea pacientului o permite.

Înainte de a servi sau a consuma mâncare, după utilizarea toaletei, după

manipularea efectelor medicale contaminate (ale celui îngrijit - ex. cearceafuri,

perne sau aparţinând celui ce îngrijeşte – ex. dezbrăcarea echipamentului de

protecţie, halat, mască) este de asemenea obligatorie spălarea mâinilor.

Studiile efectuate au relevat motivele pentru care, în practica medicală,

această manevră atât de importantă din punctul de vedere al riscului de transmitere a

infecţiilor iatrogene (conform CDC – Center of Diseases Control and Prevention

precum şi a altor societăţi şi organizaţii), nu se aplică cu frecvenţa necesară.

Acestea au fost relevate ca: lipsă de timp, datorită aglomerării de sarcini

profesionale; localizarea inadecvată a chiuvetelor în zone cu accesibilitate redusă;

afectarea pielii mâinilor în ccondițiile spălării lor frecvente; falsa impresie de

aparent control al riscului infecţios cu mijloacele deja folosite, prin aparenţa unor

mâini ce arată curate; consum mare de timp pe care manevrele de spălare îl solicită.

Acestora li se adaugă, regretabil situaţiile de lipsă din dotarea unităţilor medicale a

efectelor necesare spălării mâinilor.

Într-adevăr la o durată de câteva minute pe care o presupune deplasarea la

chiuvetă, spălarea efectivă, uscarea, multiplicat cu un necesar de multe astfel de

manevre în cursul unui schimb, se poate ajunge la o reducere cu 20 % a timpului de

activitate propriu-zisă. Timpul rămas, efectiv de lucru, s-ar putea dovedi, în aceste

condiţii, insuficient pentru realizarea volumului de activitate necesar a fi efectuată la

pacient. Soluţia ar fi reprezentată de o adaptare realistă a încărcăturii de sarcini

profesionale per personal medical disponibil, precum şi de o scurtare a timpului

necesar spălării prin amplasarea chiuvetelor în zone cu accesibilitate sporită,

146

adoptarea unor protocoale mai scurte de spălare dar care să menţină eficienţa

spălării.

Într-adevăr, spălările repetate afectează pielea mânilor personalului medical

uscând-o şi generând la nivelul acesteia, microfisuri. De folos se dovedesc:

utilizarea la finalul spălării mâinilor a soluţiilor emoliente, precum şi evitarea

ştergerii mâinilor prin frecare (mâinile doar se tamponează cu şerveţelele de hârtie).

Personalul medical ce dobândeşte aceste leziuni la nivelul tegumentelor mâinii are

un risc mare de a se infecta, respectiv de a transmite germeni. Va necesita, în

consecinţă, relocarea într-un loc de muncă nou în care acest risc să fie minim – fiind

deci exclus de la activitatea cu pacienţii pe perioada existenţei acelor leziuni. Se

crează astfel importante perturbări în activitatea unităţii medicale respective.

La nivelul mâinilor ce vizual păreau curate, studiile microbiologice efectuate

au documentat, în fapt, prezența a numeroşi germeni. Spălarea mâinilor trebuie

aşadar efectuată conform indicaţiilor profesionale anterior descrise şi nu doar

conform normelor de bune maniere.

Spălarea mâinilor trebuie să mai ţină cont şi de riscul pe care îl implică de a

contamina haine sau obiecte învecinate.

Astfel, prin ridicarea mânecilor hainelor pentru a nu le uda când ne spălăm,

survine riscul de a plasa murdăria de pe mâini pe haine de unde apoi, după spălare,

aceasta va fi repusă din nou pe mâini sau/şi transportată în alte sectoare medicale.

Soluţia este reprezentată de o manipulare a mânecilor hainelor prin intermediul unui

şerveţel curat, aruncat apoi la coşul de gunoi ori, optim, prin utilizarea de halate

medicale cu mâneci scurte sau trei sferturi ce nu mai necesită a fi ridicate pentru

spălarea mâinilor. Acest lucru este posibil însă numai dacă în unitatea medicală

temperatura ambientală este una adecvată (20-23oC). Halatul gros nu este acceptat

pentru activitatea medicală, fiind rezervat eventual însoţirii pacienţilor ce trebuiesc

consultaţi în exteriorul unităţii medicale.

În afară de caracteristicile halatului, pentru personalul medical există

recomandări referitoare la unghii - scurte (vârfurile unghiilor de maxim 6 mm),

tăiate drept şi pilite, fără unghii false iar portul pe mână a bijuteriilor, neîncurajat.

Nu este însă interzis. Unele bijuterii, de exemplu verigheta, definesc spiritual

persoana ce acordă îngrijirea medicală iar o obligativitate de a nu o purta în timpul

serviciului ar reprezenta un abuz. Ştiinţific, portul acestor bijuterii, nu a fost

documentat a avea o influenţă negativă asupra calităţii spălării mâinilor. (Analiza

viza comparativ mâna purtătoare de inele versus mâna fără inele, la aceiaşi persoană,

din punct de vedere al încărcării microbiologice, după efectuarea manevrei de

spălare. În acest sens, după efectuarea procedurii de spălare, subiecţii îşi aplicau

mănuşi sterile, în interiorul cărora se instila apoi un mediu de cultură lichid, în final

recuperat şi incubat pentru a evidenţia eventualele culturi de germeni).

În momentul deschiderii robinetului, în caz de contact direct cu mâna

murdară, acesta se contaminează microbian. În mediul umed al chiuvetei, apariţia

coloniilor microbiene induce un mare risc pentru infecţii iatrogene, locul de spălare

147

fiind o locaţie des frecventată de personalul medical. De aceea, deschiderea

robinetului trebuie efectuată cu un şerveţel curat, aruncat apoi la coşul de gunoi. O

alternativă tehnică este reprezentată de robinetele special adaptate pentru a putea fi

acţionate cu cotul sau cu genunchiul – la nivelul unei manete, cu piciorul – la nivelul

unei pedale sau, optim controlate printr-o celulă fotoelectrică.

Plasarea mâinilor şi a treimii distale a antebraţelor sub jetul de apă va avea

orientate în jos vârfurile degetelor şi superior coatele pentru a putea orienta curgerea

apei spre sistemul de scurgere al chiuvetei, evitându-se astfel stropirea zonelor

adiacente chiuvetei dar şi pentru a obţine o curgere a apei din zonele considerate mai

puţin contaminate (antebraţe) spre cele cu o încărcătură microbiană mai mare,

considerată a fi la nivelul mâinilor. În cazul spălării chirurgicale, poziţionarea este

inversată, apa curgând spre antebraţe, pentru a favoriza zona mâinilor şi a îndepărta

germenii, preponderent de la acest nivel.

Aplicarea soluţiilor de spălare, din dispozitivele dedicate, trebuie realizată,

din aceleaşi motive ca în cazul manipulării robinetului, tot prin intermediul unui

şerveţel curat de hârtie, aruncat apoi la coşul de gunoi. Optimă este utilizarea

dispozitivelor acţionate fotoelectric. Nu se utilizează săpun solid, deoarece pe

suprafaţa acestuia se poate creea un film, o peliculă de germeni ce va contamina

apoi următoarele persoane ce îl vor utiliza. (acceptată este doar utilizarea foiţelor de

săpun solid, ce se consumă deci complet în cadrul utilizării).

Clătirea mâinilor şi antebraţelor se face prin plasarea lor sub jetul de apă, de

asemenea având vârfurile degetelor orientate în jos iar coatele plasate superior.

Pentru ştergerea mâinilor şi a antebraţelor şerveţelele de hârtie se aplică prin

tamponament (frecarea putând genera leziuni tegumentare), unidirecţional, dinspre

vârful degetelor spre antebrațe (pentru a favoriza în procesul de curățire, vârfurile

degetelor, zonele mâinilor cel mai implicateîn actul medical), schimbând orientarea

antebrațelor, acum cu degetele în sus şi utilizând obligatoriu un nou şerveţel când se

trece la ştergerea celeilalte mâini. Utilizarea de prosop textil, folosit de mai multe

persoane prezintă acelaşi risc de acumulare şi transmitere a germenilor ca şi în cazul

săpunului solid. Sistemele de uscare a mâinilor prin utilizarea de aer cald sunt

consumatoare de timp (uscarea mâinilor se realizează într-un timp lung) şi au fost

incriminate în aerosolizarea germenilor, cu generarea de infecţii iatrogene.

Utilizarea lor este, în consecinţă prohibită.

După ştergerea mâinilor, se închide robinetul cu ajutorul unui nou şerveţel de

hârtie, curat, aruncat apoi la coşul de gunoi. În cazul unui dispozitiv prevăzut cu

senzor, apa se va opri implicit la retragerea mâinilor din dreptul celulei fotoelectrice

fiind, în consecinţă varianta optimă, de preferat.

Curăţirea mâinilor, utilizând doar metode de îndepărtare mecanică facilitate

de agenţi tensioactivi ca săpunurile, se dovedeşte aşadar o procedură complexă,

consumatoare de timp care necesită pentru optimizare dotări corespunzătoare,

începând de la temperatura ambientală, tip de manichiură, tip de halat, tip de

148

chiuvetă, accesibilitate la aceasta, tip de robinet, tip de disperser de săpun, disperser

de soluţie emolientă, disperser de şerveţele de hârtie.

Asociind la această metodologie mecanică o acţiune chimică, prin utilizarea

în locul săpunurilor a soluţiilor de alcool, a povidonei iodate sau a clorhexidinei, o

parte din aceste neajunsuri se corectează.

Concret, tehnica manevrei de spălare presupune aplicarea soluţiei alcoolice

în podul palmei, într-un volum suficient pentru a permite redistribuirea ulterioară a

acesteia la nivelul întregii suprafeţe a mâinilor, urmată de efectuarea celor 6 etape

anterior descrise, o durată de 20-30 secunde, în fapt până la evaporarea acesteia,

lăsând mâinile uscate

Se reduc astfel timpii intermediari, necesarul de dispersere, manevra

efectuându-se mai rapid, cu o eficienţă sporită.

Soluţiile alcoolice (ex. isopropanol 70%) au o eficacitate documentată prin

studii, de a reduce cu peste 99,5% prezenţa bacterienă la nivelul mâinilor, secundar

manevrei de spălare, eficienţă ce se menţine la peste 99% şi după 3 ore. Această

acţiune este superioară comparativ cu cea a spălării antiseptice (folosind săpun cu

4% clorhexidină, de exemplu) şi evident superioară comparativ cu spălarea cu săpun

obişnuit.

Soluţiile alcoolice de spălat sunt mai puţin agresive pentru tegumentele

mâinii comparativ cu spălarea cu apă şi săpun, după cum au relevat studiile ce au

utilizat chestionare de percepţie individuală a stării pielii precum şi evaluări

cantitative a gradului de hidratare cutanată.

Recuperarea de timp pentru activitatea medicală efectivă, prin reducerea

perioadei necesară spălării mâinilor, pare să fie principalul atu al utilizării de soluţii

alcoolice (în cursul unei ture de 8 ore, o durată minimă de 1 minut per spălare, de 7

ori în decursul unei ore, rezultă 56 de minute alocate în mod ideal splălării mâinilor

cu apă şi săpun, timp consistent restrâns la 18 minute în cazul utilizării substanţelor

alcoolice).

Un alt avantaj constă în faptul că aplasarea acestora nu mai trebuie obligator

corelată cu amplasarea chiuvetei, spălarea mâinilor utilizând doar soluţia alcoolică

specială, fără apă. Nu necesită aşadar nici alimentare cu apă şi nici un sistem de

scurgere a apei în canalizare. Pot fi amplasate aşadar oriunde. Studiile efectuate au

relevat o îmbunătăţire a complianţei personalului medical pentru spălarea mâinilor,

prin amplasarea a câte unui disperser la fiecare pat de spital comparativ cu

amplasarea lor la distanţă de 4 paturi sau, şi o diferenţă şi mai evidentă, în contrast

cu existenţa unuia singur, asociat chiuvetei din salon.

Îngrijorările referitoare la eventualitatea ca soluţiile alcoolice să se aprindă în

cazul utilizării lor în spălarea mâinilor, au fost documentate ca exagerate. Se

149

recomandă, în acest sens, continuarea manevrelor de frecare a mâinilor până la

uscarea completă a soluţiei alcoolice aplicate.

S-ar putea concluziona că superioritatea dovedită a utilizării soluţiilor

alcoolice pentru spălarea mâinilor ar trebui să excludă din practica medicală spălarea

prin apă şi săpun. Soluţiile alcoolice nu sunt însă eficiente în cazul în care mâinile

sunt vizibil murdare sau atunci când bănuim o contaminare cu Clostridium difficile.

În aceste situaţii trebuie efectuată spălarea cu apă şi săpun, menţinându-se, de aceea

cerinţa de dotare a unităţilor medicale cu utilităţi adecvate acestei manevre.

Astfel, într-un ambient de 20-22oC, utilizând chiuvete dedicate şi restrânse ca

folosinţă doar la spălarea mâinilor, de dimensiuni adecvate, plasate în zone de

maximă accesibilitate, dotate cu robinet cu senzor, apă caldă, având asociate câte un

dispozitiv cu senzor pentru distribuirea săpunului lichid, respectiv un disperser cu

substanţă hidratant-emolientă, distribuitor pentru serveţele de hârtie, coş de gunoi

operabil fără atingere cu mâna, personalul medical fiind îmbrăcat cu halat cu mâneci

scurte sau trei sferturi, putând purta verigheta dacă este cazul, având unghiile tăiate

drept şi pilite, cu dimensiuni care să nu depăşescă cu mai mult de 6mm vârful

degetelor, fiind exclus portul unghiilor false, având grijă să nu atingă direct niciunul

dintre obiectele de la locul de spălat, îşi va uda mâinile şi 1/3 distală a antebraţelor

prin plasarea lor sub jetul de apă, având vârfurile degetelor orientate în jos, pentru ca

apoi să îşi aplice, din dispozitivele dedicate, 4-5 ml de săpun lichid (volumul unei

linguriţe), frecând mâinile după un protocol de 6 manevre timp de 30 secunde, timp

măsurat prin fredonarea în gând a unei teme muzicale preferate cronometrată

prealabil, cu clătirea urmată de uscarea mâinilor dinspre antebraţe spre degete prin

tamponare cu şerveţele de hârtie, întotdeauna altele când se trece de la o mână la

cealaltă.

Când însă mâinile nu sunt vizibil murdare și nu există nici un motiv să

bănuim prezenţa Clostridium difficile, se va practica spălarea mâinilor utilizând

soluţii alcoolice, din dispersere amplasate în locaţii cât mai numeroase la nivelul

unităţii medicale. Se aplică un volum suficient din soluția alcoolică astfel încât

aceasta să poată fi distribuită la nivelul întregii suprafeţe a mâinilor, urmând apoi

protocolul celor 6 manevre de frecare a mâinilor, continuat până la uscarea soluţiei,

în medie 20-30 de secunde.

150

Spălarea medicală a mâinilor cu apă și săpun 0 1 m

ax P

1.

Dacă este cazul, eliberarea de haine a zonei antebraţelor prin

ridicarea lor cu ajutorul unui şerveţel de hârtie, aruncat apoi la

coşul de gunoi

0

1

3

2. Plasarea în fața chiuvetei dar fără a o atinge

0

1

3

3.

Utilizând dispozitivele speciale de declanșare a curgerii apei sau,

în absența acestora, folosind un alt şerveţel de hârtie, aruncat apoi

la coşul de gunoi deschiderea și reglarea robinetului:

0

1

5

4. pentru o temperatură caldă a apei (nu fierbinte sau rece)

0

1

3

5. un debit al apei cât mai mare dar care să nu determine stropirea

zonelor din afara perimetrului chiuvetei

0

1

3

6. Udarea mâinilor prin plasarea lor sub jetul de apă, având orientate

în jos vârfurile degetelor

0

1

3

7. Aplicarea a 4-5 ml de săpun din dispozitivele dedicate, eventual

cu ajutorul unui nou şerveţel de hârtie

0

1

3

8.


0

1

9

9.

Frecarea mâinilor: palmă pe faţă dorsală

a mâinii controlaterale, intercalând degetele

0

1

9

10.

Frecarea mâinilor: palmă pe palma mâinii

controlaterale, intercalând degetele

0

1

9

11.

Frecarea vârfurilor degetelor, cu mişcări circulare,

executate cu pumnii intercalaţi

0

1

9

12.

Frecarea policelui, alternativ, la ambele mâini,

cuprizându-l în pumnul contralateral

0

1

9

151

13.

Frecarea pliurilor palmare cu vârful degetelor

mâinii controlaterale

0

1

9

14. Durată minimă 20 secunde, pentru timpii 5 - 10

0

1

3

15. Clătirea mâinilor prin plasarea lor sub jetul de apă, având orientate

în jos vârfurile degetelor

0

1

3

16.

Ştergerea mâinilor cu şerveţele de hârtie: - schimbând orientarea

antebrațelor deasupra chiuvetei, pentru ca vârfurile degetelor să fie

orientate în sus

0

1

3

17. - prin tamponament nu frecare

0

1

3

18. - unidirecţional, dinspre vârful degetelor spre încheietura mâinii

0

1

5

19. - utilizând un nou șervețel la trecerea la ștergerea celeilalte mâini

0

1

3

20. Închiderea robinetului, în absența dispozitivelor speciale, cu

ajutorul unui şerveţel de hârtie curat

0

1

3

Punctaj total: 100 1 %

2 %

3 %

152

Spălarea medicală a mâinilor cu soluții alcoolice 0 1

m

ax P

1.

Evaluarea potențialului risc alergic la soluția alcoolică utilizată.

Aplicarea a 4-5 ml de soluție alcoolică din dispozitive dedicate, practic o

cantitate care să permită distribuirea sa la nivelul întregii suprafețe a

mâinilor, acționate, în lipsa accesorizării speciale, prin intermediul unui

şerveţel de hârtie

0

1

4

2.


0

1

7

3.

Frecarea mâinilor: palmă pe faţă dorsală a mâinii

controlaterale,intercalând degetele

0

1

7

4.

Frecarea mâinilor: palmă pe palma mâinii controlaterale,

intercalând degetele

0

1

7

5.

Frecarea vârfurilor degetelor, cu mişcări circulare,

executate cu pumnii intercalaţi

0

1

7

6.

Frecarea policelui, alternativ,

la ambele mâini,cuprins în pumnul contralateral

0

1

7

7.

Frecarea pliurilor palmare

cu vârful degetelor mâinii controlaterale

0

1

7

8. Durată, pentru timpii 2 – 7: până la uscarea soluției anterior

distribuite la nivelul mâinilor

0

1

4


2 %

3 %

Legendă:

0 - criteriu neîndeplinit;

1 – criteriu parţial îndeplinit;

3 sau mai mult – criteriu total îndeplinit (conform coloanei P)

153

Recoltarea sângelui venos 0 1 max

P

1.

Evaluarea rapidă a prezenței funcțiilor vitale (prezența stării de

conștiență, mișcări, vorbire, respirații) funcții vitale păstrate □; stop

cardiorespirator □

Pregatirea materialelor necesare – trusa pentru recoltare

Buna ziua. Numele meu este ................. Sunt medicul/asistentul

medical ce vă va examina astăzi.

0

1

5

2.

Îmi puteți confirma, vă rog, numele dumneavoastră............................

Și data nașterii .............. Multumesc. Asigurarea unui mediu privat

pentru examinare (salon cu un singur pat, draperii, paravan etc.).

Dacă nu au fost recent evaluate, determinarea TA, pulsoximetrie,

termometrizare TA: ........../........... mmHg; SaO2 ........ %; T ......... oC

0

1

6

3.

Poziționarea confortabilă a pacientului (șezând în fotoliul de recoltare

venoasă sau culcat în pat)

Vă voi recolta o probă de sânge, de la nivelul venei brațului

dumneavoastră. Vi s-a mai recoltat sânge? (ce îi facem)

0

1

3

4.

Aceasta implică o înțepătură, cât să intrăm cu acul sub piele și apoi

imediat în venă. Pentru a puncționa mai ușor vena o să vă strângem

brațul, pentru câteva zeci de secunde, cu un cordon elastic, cât să

umflăm vena cu sânge. Această strânsoare ar trebui să nu vă

cauzeze un disconfort foarte mare. Veți simți durerea de la

înțepătură dar aceasta va dispărea rapid. Toată procedura nu

durează mai mult de câteva minute. (în ce constă manevra)

0

1

3

5.

Este foarte important ca dumneavoastră să fiți relaxat/ă, calm/ă, în

timpul determinării, să eliberați de haine antebrațul și brațul

dumneavoastră și să sprijiniți antebrațul cu cotul întins, cu mâna

orientată decliv, în jos adică, nerotată. O să trebuiască, atunci când

o să vă spun eu, să deschideți și să închideți de mai multe ori

pumnul pentru a pompa mai mult sânge spre vena din care o să

recoltăm. Brațul, antebrațul să fie fixe, să nu faceți mișcări bruște

cât timp acul este în vena dumneavoastră. (cum poate să contribuie la

realizarea determinării)

0

1

3

6.

Sângele recoltat, analizat la laborator, ne va oferi multe informații

asupra stării dumneavoastră medicale și în funcție de ele decidem și

medicamentele pe care putem sau nu să vi le prescriem. (la ce îi

folosește examinarea pe care urmează să o efectuăm)

0

1

3

7.

Sunteți de acord cu recoltarea de sânge? (evaluarea convingerilor

personale privitor la recoltarea produselor biologice). Dacă sunt

prezenți, însoțitorii pacientului sunt rugați să nu asiste la recoltarea

venoasă și să părăsească încăperea.

0

1

6

8.

Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al diagnosticelor asociate

(ex. coagulopatii etc.), parametrilor paraclinici (ex. trombocite <

150000, INR > 1,5 etc.) și a medicației concomitente – pentru evaluarea

riscului de sângerare prelungită (ex. Sintrom, Trombostop, Aspirină,

Plavix etc.)

Vă știți alergic la ceva? La produse din cauciuc, la iod, la adezivul

din leucoplast? (evaluarea posibilei alergii la materialele uzual

0

1

3

154

utilizate în cursul recoltării)

9.

Spălarea mâinilor ± Aplicarea mănușilor medicale curate (doar în caz de

leziuni tegumentare ale mâinilor examinatorului sau a unui potențial

infectant crescut al pacientului) ca parte a precauțiilor standard.

Revederea prescripțiilor de recoltare, eventual a celor de administrare

subsecventă a unei medicații intravenoase (pentru alegerea optimă a

vaccutainerelor necesare, a tipului de ac utilizat și respectiv a locului

puncției venoase – necesitatea administrării de soluții hipertone, acide,

alcaline, iritante sau într-un ritm rapid recomandând abordul unor

traiecte venoase mai mari). Necesitatea montării ulterioare a unei

perfuzii intravenoase determină evitarea alegerii segmentelor venoase

situate în zone de flexie ( ex. plica cotului, încheietura pumnului).

0

1

3

10.

Vă rog să vă dați jos din haine, astfel încât să vă dezbrăcați ambele

brațe. (venele membrelor inferioare, fiind mai predispuse la tromboză și

tromboembolism subsecvent, sunt abordate doar în cazul în care venele

membrelor superioare se dovedesc inaccesibile)

0

1

3

11.

Identificarea extremității corporale de utilizat – etapele 12 – 15.

Sunteți dreptaci sau stângaci? (se evită instrumentarea brațului

dominant)

0

1

3

12. Ați avut recent injecții, perfuzii intravenoase, recoltări de sânge?

Din ce loc? (traiectele venoase anterior puncționate sunt mai

predispuse la complicații)

0

1

3

13. Ați suferit operații la unul din sâni? Mastectomie? (se preferă

membrul de pe partea lipsită de astfel de intervenții)

0

1

3

14. Sunteți cumva în programul de dializă? Aveți operație la venele

mâinii? Fistulă arteriovenoasă pentru dializă? (se preferă membrul

de pe partea lipsită de astfel de intervenții)

0

1

3

15.

Epilarea / raderea zonei pentru îndepărtarea unei pilozități deranjante

pentru efectuarea puncției- în funcție de protocoalele specifice unității

medicale respective

Revederea prescripțiilor de recoltare – cu reverificarea tipului de

vaccutainere necesare, plasate în vecinătate (la îndemână).

Verificarea termenului de valabilitate şi integritatea ambalajului acelor,

a vaccutainerelor

Plasarea unui prosop absorbant sub cotul brațului ales pentru efectuarea

recoltării.

0

1

3

16.

Identificarea segmentului venos de utilizat – etapele 22 – 29.

Plasarea garoului la nivelul brațului ales pentru efectuarea recoltării, la

15 – 20 cm proximal de plica cotului, (nu și la vârstnici la care garoul

poate genera leziuni tegumentare prin presiunea generată și la care

venele pot fi identificate ușor și în absența compresiunii prin garou).

Veți simți că vă strânge. Acesta este și scopul, pentru a dilata vena și

a recolta proba de sânge mai ușor, mai în siguranță.

Garoul sub formă de bandă elastică, aplicat în jurul brațului cu

încrucișarea capetelor, strâns prin tracțiune la nivelul unui capăt al său

cât timp celălalt capăt este menținut fix, cu fixarea sa, prin pasajul unei

0

1

6

155

bucle din extremitatea tracționată, prin împingere cu policele, sub partea

de garou ce înfășoară brațul.

17.

Palparea pulsului la artera radială (compresia prin garou trebuie să lase

permeabilă circulația arterială corespondentă, pentru a permite

alimentarea cu sânge a sistemului venos superficial vizat pentru

puncție)

0

1

3

18.

Plasarea mâinii pacientului în poziție declivă (mai jos de nivelul inimii –

pentru a favoriza distensia venei prin stază). Vă rog să stați relaxat/ă,

cu mâna în poziția aceasta.

0

1

3

19. Închideți și deschideți pumnul, de mai multe ori (contracția asociată

a mușchilor antebrațului pompează sângele în sectorul venos)

0

1

5

20.

Identificarea prin palpare (venele ce se văd ușor, ridicate fiind față de

planul pielii, sunt mai greu puncționabile, alunecând din calea acului de

recoltare - se rostogolesc) a unui segment venos cu traiect drept Se

evită venele tortuoase, cu multe nodozități. La fel și cele destinse

continuu - cu mare probabilitate de a fi trombozate- deci înfundate. Se

caută segmente venoase ce se palpează ușor, se simt moi și pline,

suficient de largi pentru a permite circulația sângelui pe lângă ac.

0

1

9

21.

Cu palma, mișcări de netezire a venelor superficiale dinspre distal spre

locul de puncție ales (pentru a împinge, a mobiliza cu palma sângele,

de-a lungul venei, spre locul de puncție)

sau chiar, cu palma, lovirea (plesnirea) perimetrului venei

0

1

5

22.

Cu vârful degetelor, tapotarea (lovirea ușoară) cordonului venos, la

nivelul zonei de puncție (favorizează distensia segmentului venos vizat)

În caz de dificultate de identificare a unui segment venos adecvat,

desfacerea garoului și învelirea membrului vizat într-un prosop umed și

cald, menținut 10 – 15 minute. Reluarea apoi a etapelor 23 - 29

0

1

5

23.

Analgezie locală.

Ca să reducem din disconfort putem, dacă doriți, să amorțim locul

de puncție punând local gheață pe care să o mențineți timp de 3

minute

sau cu un gel analgezic aplicat local, dacă știți că nu sunteți alergică

la xilină, dacă v-ați scos dinți cu anestezie locală, la stomatolog și nu

ați avut probleme de alergie. Dar în cazul acesta trebuie să mai

întârziem 20 minute până să recoltăm, ca gelul să își facă efectul, să

nu vă doară; (Îndepărtarea garoului, în caz că pacientul dorește

analgezia, cu replasarea acestuia înaintea puncționării venei)

sau cu un ac mai mic să injectăm puțină xilină (0,05 ml din

concentrația de 1%) sau chiar ser fiziologic în pielea de deasupra

locului de recoltare. Aici nu mai trebuie să așteptăm decât câteva

secunde, 5 – 10.

0

1

6

24. Îmbrăcarea mănuşilor (mănușile protejează persoana ce recoltează de

contactul cu sângele pacientului) Scoaterea acului din ambalajul său

0

1

3

25. Conectarea sa la sistemul de holder vaccutainer 0

1

156

3

26.

Întinderea cu policele a tegumentului zonei de puncție, având mâna

nondominantă plasată pe fața dorsală a zonei aleasă pentru puncție

(întinderea pielii fixează vena pe planurile subiacente)

0

1

6

27. Repalparea, cu degetele mâinii dominante, a poziționării segmentului

venos ales

0

1

5

28.

Decontaminarea locului de puncție pe o suprafață de câțiva centrimetri

pătrați, cu un tampon cu soluție antiseptică, prin mișcări helicoidale,

apăsate, având ca punct de start locul ales pentru puncționare (pentru a

scoate în afara locului de puncționare eventualele microorganisme

prezente la nivel tegumentar local)

0

1

6

29. Plasarea tamponului, după utilizare, pe prosopul absorbant

0

1

3

30.

Cât timp se permite uscarea soluției antiseptice folosite, se efectuează:

Îndepărtarea capacului de plastic al acului. Poziționarea acului cu bizoul

în sus, holderul de vaccutainere fiind ținut în mâna dominantă între

degetele II și III pe de o parte și police de cealaltă.

0

1

3

31. Orientarea acului la un unghi de 15 – 30 de grade față de planul

tegumentar

0

1

9

32. Vom face acum recoltarea. Vă rog să nu vă mișcați. Brațul trebuie

să rămână nemișcat până terminăm recoltarea.

0

1

3

33.

Puncționarea tegumentului cu menținerea acestui unghi până la

pătrunderea în venă (senzație de avansare în gol și apariția de sânge la

nivelul amboului acului). În absența acestei evoluții, ușoara retragere

sub tegument a acului cu reorientarea acului - reîncercarea de

puncționare a venei prin modificarea unghiului de abord.

În cazul în care pacientul prezintă o agravare bruscă a stării generale

(stare de slăbiciune, leșin etc. – frecvent prin mecanism vagal):

plasarea sa în decubit dorsal (întins pe spate) prin modificarea

corespunzătoare a fotoliului de recoltare, activarea sistemului de

urgență a unității medicale conform protocoalelor existente,

determinarea tensiunii arteriale și a frecvenței cardiace.

0

1

9

34.

Orientarea acului paralel cu tegumentul și continuarea avansării în venă

o distanță de 0,5 – 1 cm (un sfert din lungimea acului)

În cazul perforării venei se retrage acul și se compresează locul puncției

cu un tampon steril.

Pentru reluarea recoltării se va utiliza optim brațul controlateral –

reaplicarea garoului proximal de locul puncției anterioare riscă, prin

staza venoasă creată și creșterea consecutivă a presiunii venoase, să

forțeze redeschiderea perforației venoase cu hematom subsecvent.

Reaplicarea garoului la nivelul aceluiași membru dar distal de locul

puncției anterioare evită acest inconvenient. În cazul însă a utilizării

0

1

9

157

ulterioare a acestui abord venos și pentru administrarea de soluții

intravenoase, presiunea generată de injectare poate forța hemostaza

anterioară și determina reapariția sângerării.

35. Să mențineți vă rog brațul nemișcat

0

1

3

36. Eliberarea tegumentului din priza realizată prin intermediul mâinii

nondominante

0

1

3

37. Desfacerea garoului (unele analize sanguine sunt modificate în cazul

recoltării sub stază venoasă prin garou)

0

1

3

38.

Conectarea vaccutainerelor la holder (prin mișcare de împingere –

rotație), cu mâna nondominantă, până la umplerea lor conform

marcajelor (epuizarea vidului duce la încetarea curgerii sângelui la

nivelul vaccutainerului), susținându-le în podul palmei. Ordinea

recoltării: 1. vacutainer pentru analize din ser (dop galben, transparent

sau rosu); 2. vacutainer pentru analize de coagulare (dop albastru); 3.

vacutainer cu heparina (dop verde); 4. vacutainer cu EDTA pentru

hemograma (dop mov); 5. vacutainer pentru VSH (dop negru); 6.

vacutainer cu inhibitor de glicoliza (dop gri). Când se recoltează

folosind un set cu „fluturaș” (cu tub de transfer) se recomandă să se

utilizeze un vacutainer „tampon” sau „de umplere”, pentru a încărca

spațiul mort al tubului de transfer, în vederea asigurării unui raport

corect sânge/anticoagulant (vacutainerul acesta nu trebuie umplut

complet fiind aruncat). Apoi se conectează și se umplu și vacutainerele

cu probele propriu-zise ce se trimit la laborator.

0

1

3

39. Comprimarea locului de puncție prin intermediul unui tampon steril

(fără soluție antiseptică) aplicat de mâna nondominantă

0

1

3

40.

Retragerea acului de puncție prin mâna dominantă, cu menținerea

compresiei locale prin mâna nondominantă, extrăgându-l coliniar cu

segmentul venos puncționat (pentru a evita lezarea peretelui vascular)

0

1

5

41. Îndepărtarea acului utilizat prin plasarea sa directă în recipientul de

deșeuri înțepătoare/ tăietoare

0

1

5

42.

Vă rog să mențineți brațul întins și să apăsați pe tampon până la

oprirea sângerării ........ cam 2-3 minute. (aplicarea presiunii

favorizează oprirea sângerării și previne formarea locală a unui

hematom)

0

1

3

43.

Agitarea vaccutainerelor ce conțin aditivi (cele cu capac albastru, mov,

negru, verde, gri) (răsturnarea blândă și completă - la 1800 - a tubului

de 8-10 ori, pentru amestecarea sângelui cu anticoagulanții / aditivii

respectivi, fără a se produce spumă. O agitare energică produce

hemoliza plasmei și activarea coagularii făcând proba improprie

efectuării analizei)

0

1

3

158


2 %

3 %

Legendă:

0 - criteriu neîndeplinit;

1 – criteriu parţial îndeplinit;


44.

Să vă vedem brațul. Dacă este totul în regulă. Nu vă doare. Puteți

mișca bine degetele, brațul ..... Evaluarea locală, a eventualelor

incidente/complicații ale aplicării garoului respectiv ale puncționării

venoase (peteșii, echimoze, hematom, edem, eritem, reacții alergice ș.a.)

în caz de persistență a sângerării: Vă rog să mai țineți apăsat

tamponul pentru încă 5 minute. Ineficiență: Vă rog să stați întins, cu

mâna în sus și să mențineți presiunea la nivelul tamponului. Reevaluare la intervale variate.

0

1

3

45.

Etichetarea vaccutainerelor: data și ora recoltării, nume si prenume

pacient, număr registru, eventual etichetare prin cod de bare aplicat de o

manieră care să permită citirea etichetei la cititorul de coduri. Plasarea

vaccutainerelor într-o pungă sigilată alături de documentele medicale ce

conțin indicațiile de analize recomandate la pacientul în cauză.

0

1

3

46. Aplicarea unui plasture de protecție la nivelul locului de puncție.

Plasturele acesta să îl scoateți după 6 ore.

0

1

3

47. Plasarea prosopului absorbant, a tampoanelor și a celorlalte materiale

utilizate, în recipientul de deșeuri infecțioase.

0

1

3

48.

Mulțumesc. Am terminat recoltarea. Puteți să vă reâmbrăcați.

Eventual asigurarea pacientului (pat coborât la nivelul inferior de

înălțime, ridicarea limitatoarelor laterale), poziționarea la îndemână a

obiectelor personale (ex. telefon mobil, carte, rebus etc.), a paharului de

apă și a telecomenzii de apelare a sistemului medical. Urmează să mai

facem ................. (ex. electrocardiogramă) peste aproximativ ..........

minute. (se oferă relații asupra programului medical următor și asupra

intervalului la care se va reveni la pacient).

0

1

3

159

Efectuarea paracentezei 0 1 m

ax P

1.

Evaluarea rapidă a prezenței funcțiilor vitale (prezența stării de conștiență,

mișcări, vorbire, respirații) funcții vitale păstrate □;

stop cardiorespirator □

Pregatirea materialelor necesare – trusa pentru paracenteză

Buna ziua. Numele meu este ................. Sunt medicul/asistentul

medical ce vă va examina astăzi.

0

1

5

2.

Îmi puteți confirma, vă rog, numele dumneavoastră............................

Și data nașterii .............. Multumesc. Asigurarea unui mediu privat pentru

examinare (salon cu un singur pat, draperii, paravan etc.).

Dacă nu au fost recent evaluate, determinarea TA, pulsoximetrie,

termometrizare TA: ........../........... mmHg; SaO2 ........ %; T ......... oC

0

1

6

3.

Sunteți de acord cu recoltarea de produse biologice, sânge de exemplu?

(evaluarea convingerilor personale privitor la recoltarea produselor

biologice). Dacă sunt prezenți, însoțitorii pacientului sunt rugați să nu

asiste la paracenteză și să părăsească încăperea.

0

1

9

4.

Poziționarea confortabilă a pacientului (șezând în fotoliu sau culcat în pat)

Vă vom efectua o paracenteză, un procedeu medical care ne permite să

abordăm spațiul peritoneal afectat, zona din abdomenul

dumneavoastră unde, din cauza bolii dumneavoastre, aveți acum

acumulată o cantitate mare de lichid Vi s-a mai efectuat paracenteză

cu o altă ocazie? (ce îi facem)

0

1

5

5.

Aceasta implică o înțepătură, la nivelul zonei laterale a abdomenului

dumneavoastră, pe partea stângă, cât să trecem de piele și să ajungem

în spațiul din interior unde acum, din cauza bolii, aveți acumulat

lichid.

Pentru a putea realiza puncționarea mai ușor și mai în sigurantă o să

vă rugăm să stați întins în pat pe partea stângă a dumneavoastră,

pentru a aduce lichidul înspre locul de puncție. Este foarte important

ca poziția să fie una comodă deoarece în timpul procedurii va trebui să

stați nemișcat. Orice mișcare poate duce la înțeparea altor structuri

decât cele avute în intenție. De aceea insistăm să încercați să nu vă

mișcați, să nu vorbiți, chiar să vă abțineți să tușiți fără a ne preveni

înainte prin ridicarea unei mâini.

Întreaga procedura poate dura și câteva zeci de minute. Veți simți

durerea de la înțepătură dar aceasta va dispărea rapid și apoi nu ar

trebui să mai fie vreun disconfort major cu excepția poate a celui

cauzat de poziția nemișcată. (în ce constă manevra)

0

1

5

6.

Este foarte important ca dumneavoastră să fiți relaxat/ă, calm/ă, în

timpul determinării, să eliberați de haine abdomenul și să vă

poziționați așa cum v-am explicat anterior. Foarte important, să nu

faceți mișcări bruște cât timp acul este în preajma dumneavoastră. (cum poate să contribuie la realizarea determinării)

0

1

5

7.

Lichidul recoltat, analizat la laborator, ne va oferi multe informații

asupra stării dumneavoastră medicale și în funcție de ele decidem și

medicamentele pe care putem sau nu să vi le prescriem. (la ce îi

folosește examinarea pe care urmează să o efectuăm)

0

1

5

160

8.

Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al diagnosticelor asociate (ex.

coagulopatii etc.), parametrilor paraclinici (ex. trombocite < 150000, INR

> 1,5 etc.) și a medicației concomitente – pentru evaluarea riscului de

sângerare prelungită (ex. Sintrom, Trombostop, Aspirină, Plavix etc.)

0

1

9

9. Vă știți alergic la ceva? La produse din cauciuc, la iod, la adezivul din

leucoplast? (evaluarea posibilei alergii la materialele uzual utilizate în

cursul recoltării)

0

1

3

10.

Spălarea mâinilor ± Aplicarea mănușilor medicale curate (doar în caz de

leziuni tegumentare ale mâinilor examinatorului sau a unui potențial

infectant crescut al pacientului) ca parte a precauțiilor standard. Revederea

prescripțiilor de recoltare, eventual a celor de administrare subsecventă a

unei medicații intrapleurale

0

1

3

11. Vă rog să vă dați jos din haine, astfel încât abdomenul să fie complet

dezbrăcat

0

1

3

12.

Inspecția tegumentului abdomenului din punct de vedere al prezenței locale

de leziuni cutanate infecțioase (ce contraindică efectuarea puncției prin

riscul de a disemina intrapleural agentul infecțios existent la nivelul

leziunilor tegumentare).

0

1

9

13.

Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al diagnosticului afecțiunii ce

a cauzat revărsatul lichidian peritoneal (localizare, tip, caracter ecografic

ș.a.)

0

1

3

14.

Plasarea unui material protector pentru lenjeria de pat (aleză absorbantă sau

eventual măcar un material impermeabil plasat sub nivelul zonei

abdominale și a șoldului pacientului).

Vă rog să vă așezați pe partea stângă după cum v-am explicat.

0

1

5

15. Identificarea poziționării spinei iliace anterosuperioare și a ombilicului

0

1

9

16.

Identificarea punctului de unire a 1/3 externe cu 2/3 interne a liniei ce

unește cele două repere, ce va reprezenta locul de efectuare a paracentezei

(pe partea stângă colonul este poziționat cel mai posterior, ansele

intestinale prin caracterul “alunecos" al seroasei peritoneale ce le

învelește “fug” din calea acului de puncție iar prin decubitul lateral

deplasăm lichidul abdominal înspre zona de puncționat)

0

1

9

17. Marcarea locului de puncție printr-un X realizat cu vârful unghiei

0

1

3

18.

Percuția abdomenului pentru confirmarea prezenței lichidului la nivelul

locului ales pentru paracenteză (explorarea ecografică toracică se asociază

sau chiar poate înlocui acest proces de examinare clinică obiectivă, pentru

determinarea locului de puncție din paracenteză) și precizarea definitivă a

punctului de abord

0

1

9

19.

Ștergerea cu un tampon cu soluție iodată, prin mișcări în spirală, apăsat,

pornind din locul identificat de paracenteză, a unei zone de 5 cm2 (pentru a

realiza decontaminarea chimică – soluția alcoolică iodată și mecanică -

0

1

9

161

ștergerea tegumentului prin mișcări apăsate, helicoidale).

Aruncarea la coșul de deșeuri infecțioase a tamponului utilizat.

20.

Repetarea manevrei de decontaminare utilizând un nou tampon cu soluție

iodată. Aruncarea la coșul de deșeuri infecțioase a tamponului recent

utilizat.

0

1

3

21.

Repetarea manevrei de decontaminare utilizând un al treilea tampon cu

soluție iodată. Aruncarea la coșul de deșeuri infecțioase a tamponului

recent utilizat.

0

1

3

22. Spălarea mâinilor și îmbrăcarea mănușilor de unică utilizare, sterile

0

1

3

23.

Te rog, o seringă de 20 (solicitarea de a fi servit de către un coleg

medical prin expunerea - deschiderea și prezentarea - conținutului steril al

pachetului cu seringă și ac, ce vor fi astfel atinse direct doar de cel ce

efectuează procedura, prin intermediul mănușilor sterile, menținând astfel

la minim riscul infecțios al procedurii)

0

1

9

24.

Și sistemul de robinet cu trei căi

Conectarea acului la robinetul cu trei căi și a acestuia la seringă. Reglarea

robinetului pentru a permite fluxul doar pe direcția ac seringă. Decaparea

acului.

0

1

3

25. Poziționarea complexului ac - robinet - seringă: cu bizoul acului orientat

în susperpendicular pe tegument

0

1

9

26. Vom începe paracenteza și veți simți o mică înțepătură. Vă rog să stați

nemișcat

0

1

3

27. Împingerea fermă și controlată a complexului seringă – ac, cu puncționarea

tegumentului și avansarea subcutanată a acului 5-7 mm în profunzime

0

1

9

28.

Poziționarea ambelor mâini la nivelul complexului seringă – robinet – ac și

respectiv piston pentru permite continuarea avansării într-o direcție

perpendiculară, spre spațiul peritoneal, concomitent cu realizarea unei

presiuni negative la nivelul seringii, prin acțiune la nivelul pistonului

acesteia (avansarea în condițiile unei presiuni negative, permite sesizarea

exactă a momentului accederii în spațiul peritoneal, prin apariția

lichidului la nivelul seringii – tehnica permițând un bun control din punct

de vedere al riscului de puncționare accidentală a structurilor abdominale)

0

1

9

29. Foarte bine. Acum o să scoatem din lichidul ce vă împiedica să

respirați bine. Să mai rezistați, să nu vă mișcați, vă rugăm.

0

1

3

30.

Aspirarea cantității de lichid avută în intenție (în general pentru o evaluare

inițială se urmărește distincția între transudat și exsudat prin explorari de

biochimie – proteine, LDH, colesterol, glucoză, amilază ș.a. – la care se

asociază cele de citologie și microbiologie) efectuată prin manevrarea

robinetului cu cele trei căi pentru a împiedica o comunicare deschisă între

spațiul peritoneal și mediul extern. (se va controla în permanență

0

1

3

162


2 %

3 %

Legendă: 0 - criteriu neîndeplinit; 1 – criteriu parţial îndeplinit;


menținerea aceleași lungimi de pătrundere a acului precum și a

poziționării perpendiculare a acestuia pe planul tegumentar)

31.

Conectarea unui sistem de aspirare (pentru colectarea într-un recipient

gradat) la nivelul căii laterale din robinet, cu extragerea facilă a cantității de

lichid avută în intenție (extragerea a până la 5 litri de lichid revărsat

peritoneal nu antrenează, în general, consecințe fiziopatologice negative -

dezechilibre electrolitice, coloidale ș.a.)

0

1

3

32. Foarte bine. Aproape am terminat. Să nu vă mișcați încă un pic vă

rugăm.

0

1

3

33.

Plasarea unui tampon cu soluție iodată la nivelul locului de puncție și

retragerea controlată a complexului ac – robinet – seringă pe o direcție

perpendiculară cu planul tegumentar, cu realizarea unei compresii ferme

prin tampon a orificiului de puncție imediat după scoaterea acului.

0

1

3

34. Gata. Am terminat. Bravo. Ați rezistat foarte bine.

0

1

3

35. Aruncarea acului la coșul de deșeuri înțepătoare/tăietoare iar a robinetului

și a seringii la coșul de deșeuri infecțioase

0

1

3

36.

Ștergerea tegumentului toracic de soluția iodată utilizată folosind tampoane

cu alcool sanitar (persistența soluției iodate la nivel tegumentar, în afara

aspectului inestetic, putând antrena fenomene iritative locale)

0

1

5

37.

Aplicarea unui tampon cu alcool sanitar la nivelul tegumentar al puncției,

înlocuindu-l pe cel cu soluție iodată, ce va fi aruncat la coșul de deșeuri

infecțioase. Fixarea acesuia prin benzi de leucoplast.

0

1

3

38. Trimitem acum probele la laborator și vom ști mult mai multe despre

boala dumneavoastră și despre ce trebuie să facem în continuare

0

1

3

39.

Mulțumesc. Am terminat procedura. Puteți să vă reâmbrăcați.

Eventual asigurarea pacientului (pat coborât la nivelul inferior de

înălțime, ridicarea limitatoarelor laterale), poziționarea la îndemână a

obiectelor personale (ex. telefon mobil, carte, rebus etc.), a paharului de

apă și a telecomenzii de apelare a sistemului medical. Urmează să mai

facem ................. (ex. electrocardiogramă) peste aproximativ ..........

minute. (se oferă relații asupra programului medical următor și asupra

intervalului la care se va reveni la pacient).

0

1

3

163


1. Berman A, Synder S, Jackson C. Skills in clinical nursing, 6th

ed., New Jersey:

Pearson Prentice Hall, 2009

2. ***Centers for Disease Control and Prevention. Overview of CDC Guidelines for

the Prevention and Control of Nosocomial Infections. Available at URL:

http://www/cdc/gov/ncidod/hip/Guide/overview.htm

3. ***DVD Real Nursing Skills 2.0: Skills for the RN, 2nd

Edition Ed. Prentice Hall,

2010

4. Jerry P. Nolan, Jasmeet Soar, Leo L. Bossaert et. al.on behalf of the ERC

Guidelines Writing Group European Resuscitation Council Guidelines for

Resuscitation 2010. Resuscitation 2010; 81: 1219–1276

5. John M. Boyce, MD. Using Alcohol for Hand Antisepsis: Dispelling Old Myths.

Infection Control and Hospital Epidemiology 2000; 21(7): 438-441

6. Petriş Ovidiu Rusalim - Ghid de studiu - protocoale evaluări - Abilităţi Clinice

Fundamentale, Iaşi: Editura “Gr. T. Popa”, 2012

7. Rotter ML. Hand washing and hand disinfection. In: Mayhall CG, editor.

Hospital epidemiology and infection control. 2nd ed. Baltimore: Lippincott,

Williams, & Wilkins; 1999, 1339-55.

8. Wongworawat MD, Jones SG. Influence of rings on the efficacy of hand

sanitization and residual bacterial contamination Infect Control Hosp Epidemiol.

2007; 28(3): 351-353.

164

CAPITOLUL VIII

MODUL INTEGRATIV PENTRU STUDIUL FICATULUI

-SIMULARE CLINICĂ-

Elena Toader

1. Sinopsis

Dobândirea unor abilități și competențe de bază prin programe virtuale de

simulare clinică a realității din practica clinică medicală, poate crește competența,

reduce riscurile și complicațiile care pot aparea în timpul efectuării unei tehnici reale

diagnostice și sau intevenționale. Parcurgerea unei curicule de educație medicală

bazată pe simulatoare de tip manchin (human patiens simulator - HPS) și simulator

de endoscopie digestivă diagnostică și intervențională GI Mentor este destinată să

promoveze dobândirea de abilități și competențe clinice de bază pentru examinare

clinică obiectivă structurată incluzând și examinarea endoscopică a tractului digestiv

al pacientului.

2. Ce este simularea clinică?

Simularea reprezintă o strategie de învăţare cu impact asupra abilităților și

competenţelor profesionale, o strategie care anticipează sau amplifică situaţiile reale

orientând într-o manieră interactivă spre calea experienţei medicale.

Prin reproducerea mediului cu suficient realism care să corespundă

dezideratelor propuse, simularea nu substitue ci completează experienţa clinică,

asigură securitatea pacientului precum şi o mai bună pregătire profesionala în

domeniul medical.

Simularea nu este o tehnică, este o strategie de învăţare care face trecerea de

la teorie la practică, parcurgând etapele procesului de învăţare corespunzător

studiului teoretic, practică prin simulare, practică clinică, finalizând cu lumea reală.

Simulare clinică realizează o mai bună comunicare în domeniul relaţiilor de

servicii medicale care reunesc: îndemânare, reacţie, informaţii, boal(, rezultate.

3. Obiectivele simularii clinice: având în vedere rolul important al simularii

clinice medicale pentru activităţile didactice de pregătire profesională a studenţiilor,

obiectivele sunt centrate pe o serie de activități care vizează:

o individualizarea pregătirii studenţilor prin promovarea mijloacele

moderne de instruire, autoinstruire, lucrul în echipă;

o dobândirea de abilităţi, competenţe practice;

o securitate sporită pentru pacient;

165

o creşterea performanţelor practice;

o implicarea în proiecte de cercetare.

4. Ce putem simula?

a) aptitudini tehnice implicate în efectuarea examinărilor clinice,

proceduri diagnostice şi terapeutice focusate pe abilități clinice, manualitate și

capacitatea de a uitiliza un dispozitiv medical;

a) aptitudini non-tehnice implicate în comunicare, luarea deciziilor,

munca în echipă, monitorizarea performanței.

5. Dotare tehnică - laborator de simulare, simulatoare.

Exemplu: pentru Modulul integrativ pentru studiu ficatului propunem

următorul scenariu: “Ciroza hepatică cu hemoragie digestivă superioară

(hematemeză și melenă), Anemie secundară, Șoc hemoragic”

Simulatoare la care se poate aplica pentru scenariu propus, disponibile în

cadrul Laboratorul de Simulare Clinică, Facultatea de Bioinginerie Medicală sunt:

pacient simulat - manechin,

și simulator de endoscopie digestivă GI Mentor. Pentru documentarea

imagistică a sindromului hipertensiune portală (HTP) prin examinare ecografică

studenții vor beneficia de cunoștințele dobândite în cadrul unității modulare “Metode

imagistice de investigare a ficatului”, Laboratorul de Simulare nu dispune de un

simulator de ecografie.

6. Simularea clinică - avantaje

pregătirea studenţilor cu facilitarea integrării în mediului medical modern,

considerând educaţia prin simulare ca o metodă activă de formare prin

acumularea şi aplicarea cunoştinţelor în cadrul unei practici foarte apropiate de

cea exercitată în mod real;

formarea ab initio a studentului în condiţiile unei hipertehnologizări a actului

medical; interesul pentru simulare este de a gestionarea situaţiilor cu grad variat

de gravitate și de a evita toate situaţiile periculoase potenţiale pentru pacient,

fiind cu risc zero pentru pacient şi stres minin pentru student;

simularea se bazează pe un sistem de pacienţi pre-configuraţi, diferiţi ca vârstă,

status patologic, antecedente, sex, etc., cu posibilitatea utilizării preferenţiale a

propriilor pacienţi cât şi a modificării pacienţiilor existenţi sub aspectul

parametrilor menţionaţi;

dobândirea de abilităţi practice pentru examinarea clinică a pacientului,

scurtarea timpului de învăţare, diminuarea riscului pentru pacient şi a factorului

de stres pentru student;

absenţa riscului pentru pacient oferă posiblitatea cadrului didactic de a arăta

studenţilor consecinţele în caz de malpraxis;

166

posibilitatea simulării şi repetării a situaţiilor complexe şi rare sau a întreruperii

unei proceduri pentru explicaţii teoretice.

7. Limitele simulării clinice

idealizarea scenariilor clinice prin configurarea pacientului nu poate imita

(reproduce) situațiile din viața reală;

simularea clinică nu pot permite evaluarea aptitudinilor complexe;

costuri mari;

dificultăți administrative privind înființarea de Laboratoare de Simulare în

unitățile medicale.

STUDIU DE CAZ

Ciroza hepatică; Sindrom de hipertensiune portală; (manechin-HPS);

Hemoragie digestivă superioară, (EDS - GI Mentor- obiectivarea sursei de

sângerare, hemostază endoscopică); Anemie secundară (manechin - HPS), Șoc

hemoragic, (manechin- HPS – parametri hemodinamici, puls capilar, colorație

tegumente, monitorizare, intervenții terapeutice) (manechin – HPS și EDS - GI

Mentor sunt simulatoarele la care se aplică pentru patologia selectată)

Metoda utilizată: SIMULARE

1. Simulare clinică pe manechin - pacient-simulator standardizat sau

configurat conform cerințelor cazului clinic.

2. Simulare clinică pe simulator de endoscopie digestiva GI Mentor (idem 1.)

Locatie: Laboratorul de Simulare Clinică

Dotare – (materiale de lucru pentru activitatea didactică):

A. Simulator manchin (HPS-human patient simulator)

B. Simulator endoscopie - GI Mentor

Simulator pacient uman - sinonime: pacient simulat, pacient standardizat,

pseudopacient sau pacient surogat.

Manechinul – prezentare

Simulatorul este alcătuit din material plastic rezistent realizat la talia reală;

prezintă caracteristicile fizice ale unui adult de sex masculin sau feminin.

Manechinul este pilotat de modele matematice fiziologice și de farmacologie umană

prin care în mod automat sunt reproduse diferite semne clinice (cum ar fi ascultația

cadiacă și pulmonară, puls periferic, mișcările toracale, deschiderea/închiderea

pleoapelor, semnele clinice, simptome, statusul fiziologic al pacientului) precum și

răspunsul la numeroase intervenții.

În tabelul I sunt sumarizate caracteristicile manechinului pentru scenariu de

studiu, configurația pacientului simulat fiind adaptată obiectivului didactic.

167

TABELUL I

Caracteriticele clinice și farmacologice ale manechinului

Manechinul Deschide şi închide pleoapele, prezintă pupile reactive

(mioză, midriază)

Aparat

respirator

Pacientul simulat reproduce ascultaţia pulmonară, sunetele

respiratorii normale şi anormale uni sau bilateral, sincronizate cu

timpii respiratori.

Aparat

cardiovascular

Ascultaţia cardiacă se face în zona precordială; manechinul

generează zgomotele normale sau patologice ale cordului

sincronizate cu ciclu cardiac şi sunt audibile cu ajutorul

stetoscopului.

Monitorul EKG/simulatorul poate genera un ritm sinusal sau un

număr mare de situaţii patologice care pot fi urmărite pe monitor.

Manechinul posedă puls carotidian, brahial, radial, femural,

pedios; pulsul poate fi palpat şi sincronizat cu EKG. Pulsul poate

fi modificat în funcţie de necesităţile clinice sau didactice; dispare

automat în mod controlat, precum şi la presiune arterială.

Sistemul cardiovascular simulează hipovolemie cu stare de şoc

când pulsul devine imperceptibil, ca şi în realitate.

Manechinul comportă trei linii de abord vascular: vene

antebrahială; jugulară internă; femurală dreaptă.

Modulul

farmacologic

Modulul farmacologic conţine parametri farmacologici şi

farmacodinamici a peste 25 de medicamente cu administrare

intravenoase.

Existența unei bănci de date programate care permite aprecierea

situaţiilor stereotipice.

Recunoaşterea medicamentelor pe cod de bară; din considerente

didactice trebuie precizată calea de administrare orală sau

injecabilă;

Răspunsul cardivascular la medicamente intravenoase sau

inhalatorii este realist şi doză dependentă, iar reacţiile

cardiovasculare la activitate simpatică şi parasimpatică sunt

modelate.

168

Simulator de endoscopie digestivă superioară

Caracteristici tehnice:

manechinul poate să-şi schimbe foarte uşor poziţia pentru acces între

tractul digestiv superior şi inferior;

senzație reală de mimare a examinării endoscopice;

posibilitatea de dezvoltare de noi module.

Simulatorul GI Mentor oferă un mediu de instruire cuprinzător prin module

de tip:

modul cyberscopy;

modul de endoscopie digestivă superioară;

modul pentru urgențe – hemoragie digestivă;

modul de ecoendoscopie

Modulul de endoscopie digestivă superioară și inferioară:

conține câte 20 de cazuri de pacienţi virtuali, cu patologie specifică tractului

digestiv superior și inferior;

simulatorul permite efectuarea unui examinări complete a tractului digestiv

superior și inferior cu identificarea şi recunoaşterea leziunilor;

posibilitatea efectuării de proceduri diagnostice complete;

posibilități terapeutice pentru pacienţi virtuali, care prezintă patologii

majore (cum ar fi hemostază în caz de sângerare

Modulul de urgenţă pentru hemoragia digestivă superioară:

bibliotecă cu 10 cazuri, pacienți virtuali cu hemoragie digestivă;

practicarea presupune identificarea sursei de sîngerare;

posibilitatea efectuării de gesturi terapeutice - utilizarea dispozitivelor

medicale și a procedurilor endoscopice pentru hemostază endoscopică (fig.1

a,b);

169

Fig. 1. Hemoragie digestivă superioară ulcer gastric hemoragic

a) hemoragie activă b) hemostază endoscopică

Simulatorul permite pregătirea studentului pentru evenimente reale.

Învăţarea stereotipurilor din practica medicală presupune activităţile non-

anatomice focusate pe competenţe endoscopice esenţiale cum ar fi:

manualitate cu specificul domeniul de aplicare;

coordonare mână-ochi;

manevrarea corectă a unui instrument într-un anumit domeniului de

aplicare.

SCENARIU: Pacient cu ciroza hepatică cu hemoragie digestivă superioară

(hematemeză și melenă), anemie secundar, cu soc hemoragic.

Scopul acestei unități modulare este de a implica Simularea Clinică cu

simulatoare interactive HPS și GI Mentor, ca un sistem aplicabil de evaluare și

testare a abilităților practice individuale, cu posibiltate urmărirea dezvoltării lor în

timp în vederea dobândirii perfomanței.

Obiective urmărite: examenul clinic (HPS), investigații (GI, Mentor II),

intervenții terapeutice (HPS, GI Mentor II) la studiul de caz sunt sintetizate în

tabelul II.

170

TABELUL II

Studiu de caz - caracteristi diagnostice și terapeutice

EXAMEN CLINIC

Pacient real Pacient simulat

Tegumente - palide, reci + -

Puls central – exp. tahicardie + +

Puls periferic + +

TA – exp. hipotensiune + +

Ap.respirator – exp. polipnee + +

Comunicare verbală + +

INVESTIGAȚII

Hematologice + +

Biochimice + +

TRATAMENT

Intubare + +

Defibrilare + +

Transfuzii + +

Modul de lucru: pe grupe mici de studenți prin rotație la simulatoare.

Timpul I – simulator manechin (HPS)

A. Instructor - prezentare manechin (HPS)

Alegerea cazului standardizat sau

configurarea cazului conform cerințelor clinice

B. Activitate studenți:

1. Istoric la caz

2. Examinare clinică – manechin HPS (evaluare și monitorizare functii

vitale, TA, puls periferic, semne periferice și centrale de șoc hemoragic,

umplere capilară, respirații).

3. Intervenții terapeutice (urgență, perfuzii, transfuzii sânge, administrare de

medicamente selectate din biblioteca farmaceutică a simulatorului,

monitorizare)

Timpul II - simulator endoscopie digestivă - GI Mentor

A. Instructor - prezentare simulator GI Mentor (cazul poate fi standardizat

sau poate fi configurat în funcție de cerințele scenariului clinic) (tab. III).

171

TABELUL III

Endoscopie în Hemoragie digestivă superioară (HDS)

Sursa de sângerare

(leziunea)

Pacient real Pacient simulat

Varice esofagiene + +

Ulcer duodenal + +

Tumoră gastrică + +

Hemoragie activă + +

Hemostază endoscopică + +

B. Activitate studenți

1. Simulator endoscopie: (selectarea cazului din biblioteca simulatorului,

parcurgera istoricului la caz)

2. Efectuarea de EDS pentru indentificarea sursei de sângerare – scenarii:

a) sângerare de la nivelul varicelor esofagiene – hemostază endoscopică;

b) sângerare dintr-un ulcer –hemostază endoscopică;

c) obiectivare varice esofagiene și/sau ulcer sau alte leziuni cu sângerare

oprită la momentul examinării.

3. Evaluarea (formativă, sumativă) – parcugerea fișei de evaluare la finalul

examinarii (tab. IV).

TABELUL IV

Fișa de evaluare

Nr. Tipul Efectuare Info

1 Procedura efectuată

2 Raportul de instruire (formare)

3 % din suprafața mucoasei examinate

4 Nu a ajuns în duoden sau cec

5 Prelevare de biopsii

6 Aspirarea aerul la retragerea endoscopului

7 Examinarea duodenului –

DII (evidențierea ampulei Vater)

8 Ajutor acordat/solicitat în timpul examinării

9 Durere în timpul examinării

11 Greață în timpul examinării

12 Alte evenimente în timpul examinării

172

Simulatorul facilitează formarea unui feed-back de performanţă, obiectiv

pentru fiecare procedură.

Studentul îşi poate revedea performanţa la finele procedurii sau la o dată

ulterioară (dacă este salvată).

Instructorul poate revizui performanţa fiecărui cursant şi poate stabili un

program de formare și planificate pentru procedurile pe care trebuie să le efectueaze

studenții.

Rezultate

La încheierea acestei unități modulare de simulare clinică participanții

(studenții) vor fi capabili pentru următoarele activități:

discuții despre baza teoretică și practica a simulării clinice.

evaluarea critică a eficacității utilizarii de simulatoare clinice în educația

medicală.

testarea și evaluarea abilităților practice individulale cu posibilitatea

urmăririi dezvoltării lor în timp la nivel de performanță.

aplicabilitatea acestui sistem de învățământ într-un cadru clinic

corespunzător.

comparea diferitelor tipuri de simulări utilizate în educația profesională;

proiectarea unei experiențe sau un program de învățare prin simulare într-un

context medical specific bazat pe cele mai bune practici și dovezi, cu legături

către programe de simulare și rezultatele obținute prin autoevaluare;

credibilitatea simulării, ca avantaj principal pentru susţinerea utilizării în

vederea stabilirii unui diagnostic rapid și intervenții terapeutice eficiente. În

acelaşi timp, mai multi studenți pot lucra cu un simulator, activitate care

conduce la consolidarea echipei de lucru.

Abrevieri utilizate HPS = human patient simulator (manechin);

EDS = endoscopie digestivă superioară

HDS = hemoragie digestivă superioară,

HTP = hipertensiune portală,

GI = tract gastrointestinal.


1.Baerheim A, Malterud K. Simulated patients for the practical examination of

medical students: intentions, procedures and experiences. Medical Education 1995;

29: 410–413.

2.Berwick DM, Leape LL. Reducing errors in medicine. BMJ 1999; 319 :136-137.

173

3.Morgan P, Cleave‐Hogg PJD. A Canadian simulation experience: faculty and

student opinions of a performance evaluation study. Br J Anaesth 2000; 85:

779‐781.

4.Rauen CA. Simulation as a Teaching Strategy for Nursing Education and

Orientation in Cardiac Surgery. Crit Care Nurse 2004; 24(3): 46-51.

5.Toader E, Damir D. Clinical Simulation - Efficacy and Tendency in Medical

Technological Education. AT-EQUAL '09 Proceedings of the 2009 Advanced

Technologies for Enhanced Quality of Life, Pages 71-72. IEEE Computer

Society Washington, DC, USA ©2009.

6.Toader E. Clinical simulation - Complementary Study Strategy in Medical

Technological Education. IFMBE Proceedings 2009; 25(12): 170-172.

7.Ziv A, Wolpe PR, Small S, Glick S. Simulation-Based Medical Education: An

Ethical Imperative. Academic Medicine 2003;78(8): 783-788.

8.Wallace J, Ranga R , Haslam R. Simulated patients and objective structured

clinical examinations: review of their use in medical education. Advances in

Psychiatric Treatment 2002; 8: 342-348.

9.Walsh CM, Sherlock ME, Ling SC, Carnahan H. Virtual Reality Simulators for

Training Gastrointestinal Endoscopy. Intervention Review. Published Online: June

13, 2012; Editorial Group: Cochrane Colorectal Cancer Group.

174

CAPITOLUL IX

ABILITĂȚILE DE COMUNICARE ÎN MEDICINĂ-

PREMIZĂ A SUCCESULUI RELAȚIEI MEDIC-PACIENT

Beatrice Ioan

Comunicarea - procesul prin care indivizii schimbă informaţii, utilizând un

sistem adecvat, comun, de simboluri, semne şi comportamente, care permite atât

adaptarea comportamentului propriu cât şi înţelegerea comportamentului celor din

jurul lor- este o abilitate personală, ce nu poate fi separată de fiinţa umană.

În relaţia medic- pacient comunicarea are un rol central, contribuind esenţial

la realizarea tuturor condițiilor necesare realizării scopului său suprem, respectiv

tratarea pacientului. Dată fiind importanța deosebită a comunicării în medicină,

demonstrată de o multitudine de studii, aceasta este, din ce în ce mai frecvent, parte

integrantă a curriculei universitare medicale, dat fiind faptul că abilitatea de a

comunica nu este înnăscută, ci se învaţă. Integrând studiul comunicării în instruirea

studenților mediciniști, împletind aspectele tehnice ale profesiei medicale cu

abilităţile unui bun comunicator, devin posibile dezvoltarea şi formarea globală a

viitorilor medici.Abilităţile de comunicare şi relaţionare interpersonale ale medicului

devin astfel „un set de comportamente măsurabile şi modificabile, ce pot evolua”.

RELEVANȚA ABILITĂȚILOR DE COMUNICARE

ÎN CONTEXTUL MEDICINII MODERNE

Relaţia medic-pacient a cunoscut, de-a lungul timpului, transformări

importante, generate, pe de o parte, de progresele în medicină, iar pe de altă parte de

dinamica socială.

Relația de tip tradițional implica doi actori, medicul şi pacientul, care se

angajau într-o relaţie de lungă durată, ceea ce permitea ca medicul să-și poată

cunoaște în amănunt atât pacientul cât și familia acestuia şi, implicit, problemele de

ordin psihologic, social, familial care îl afectau. Medicul avea posibilitatea, astfel, de

a interveni atât prin mijloacele medicale, caracteristice profesiei sale cât şi prin

implicare umană, detaşată de profesie, în ajutorarea pacientului. De multe ori

medicul devenea cel mai bun şi de încredere sfătuitor al pacientului, iar abordarea

aspectelor sociale şi familiale, alături de cele medicale, sporeau şansele de succes ale

demersului terapeutic.

Secolul al XX-lea a fost marcat de progrese semnificative în medicină, care

au făcut posibile o mai bună asistenţă medicală şi performanţe tehnice spectaculoase

dar au dus, în acelaşi timp, la creşterea complexităţii actului medical, cu plasarea

175

accentului mai ales pe aspectele tehnice ale profesiei. Medicina a devenit din ce în

ce mai sofisticată, fragmentată de supra-specializare, timpul alocat consultaţiilor

medicale a diminuat considerabil, iar relaţia medic-pacient a devenit din ce în ce mai

complexă, implicând din ce în ce mai mulţi profesionişti, toate acestea îndepărtând

medicul de pacient. La acestea a contribuit şi caracterul contractual pe care

societatea l-a impus relaţiei medic-pacient, prin care medicul a devenit un prestator

de servicii medicale, legat de pacientul său de un contract de îngrijire, potențial

ameninţat de acuzaţia de malpraxis în cazul în care îl încalcă.

Prin toate acestea, medicina modernă a distanţat pacientul de medicul său, a

scăzut interacţiunea interpersonală, iar comunicarea între medic şi pacient a

diminuat, în timp ce aspectele tehnice ale profesiei medicale au devenit din ce în ce

mai pregnante. Această tendință a fost consolidată și de învățământul medical

universitar, care a plasat accentul pe latura ştiinţifică şi tehnică a profesiei medicale.

Distanţarea treptată a medicului de pacient, ignorarea mesajului umanist al

medicinei, au avut efecte negative pe de o parte asupra sănătăţii şi calităţii vieţii

pacientului, iar pe de altă parte asupra percepţiei publicului asupra sistemului

sanitar.

După mirajul tehnicizării şi înverşunarea de a trata cu orice preţ, plasând pe

primul plan boala ce trebuia vindecată cu orice preţ şi nu pacientul ca fiinţă umană,

ultimii ani au adus în atenţia personalului medical importanţa comunicării în cadrul

actului medical. O serie de studii au demonstrat importanţa acesteia şi rolul

important pe care aspectele sociale şi psihologice îl au în evoluţia unei afecţiuni

patologice. Un raport din 2004 al Institute of Medicine (SUA) arată că circa

jumătate din cauzele de mortalitate şi morbiditate din această ţară sunt legate de

factori sociali şi comportamentali, concluzionând că standardele medicale trebuie să

încorporeze cunoştinţe privind variabilele psihologice şi sociale, precum şi abilităţi

de comunicare, cu scopul creerii unei relaţii terapeutice între medic şi pacientul său.

În acest fel, se crează premizele creşterii complianţei pacientului şi a îmbunătăţirii

rezultatelor tratamentului medical.

În paralel cu progresul tehnic al medicinei, relaţia medic-pacient a suferit o

transformare dramatică, trecând de la paternalism, în care medicul era cel care

decidea cursul tratamentului, la o relație de tip parteneriat, în care medicul şi

pacientul colaborează pentru identificarea celei mai bune soluţii terapeutice, primul

contribuind cu cunoștințe de specialitate, iar cel de-al doilea cu propriile valori şi

principii de viaţă. Relaţia medic-pacient de tip parteneriat, în care luarea deciziei

medicale se face prin prin coroborarea informaţiilor medicale furnizate cu principiile

de viaţă ale pacientului, poate fi funcţională doar în contextul unei bune comunicări

între cei doi.

176

UNELE CARACTERISTICI ALE COMUNICĂRII

ÎNTRE MEDIC ŞI PACIENT

Empatia joacă un rol central în comunicarea dintre medic și pacientul său,

permiţându-i acestuia apropierea de pacient şi câştigarea încrederii sale. Un studiu

din 2002 arată că o comunicare empatică între medicul de familie şi pacientul său

determină satisfacţia crescută a pacientului, aderenţa acestuia la tratament şi

perceperea pozitivă a interacţiunii cu medicul. Alte studii indică riscul scăzut al unei

reclamaţii de malpraxis şi îmbunătăţirea evidentă a stării de sănătate a pacientului în

cazul unei relaţii bazate pe empatie. Este, însă, de dorit evitarea implicării

emoţionale excesive a medicului, deoarece aceasta ar putea influenţa nefavorabil

stabilirea diagnosticului şi a conduitei terapeutice. “Detaşarea compasionată” ajută

medicul să înţeleagă trăirile, experienţele interioare şi perspectiva pacientului asupra

bolii, acesta din urmă nevând nevoie de mila ci de înţelegerea şi sprijinul medicului

său.

În contextul rigorilor medicinii moderne, după cum s-a arătat mai sus,

interacțiunea medic-pacient a devenit din ce în ce mai redusă temporal, ceea ce a

diminuat considerabil calitatea comunicării. Studiile din domeniu arată că satisfacţia

pacientului este mai mare atunci când durata întrevederii cu medicul este conformă

cu expectanţele sale şi mai ales atunci când medicul se dovedeşte un veritabil

partener în comunicare. Din păcate, s-a constatat că medicii aşteaptă, în medie, doar

23 de secunde înainte de a întrerupe pacientul din relatarea acuzelor sale şi a

îndrepta discuţia în altă direcţie. Alocarea unui timp suficient discuţiei cu pacientul

permite acestuia să înţeleagă informaţiile, care trebuiesc furnizate într-un limbaj

simplu, adaptat gradului de instrucţie şi vârstei sale.

Dezvăluirea diagnosticului reprezintă în unele situații clinice o veritabilă

provocare pentru abilitățile de comunicator ale medicului. Un studiu publicat în New

England Journal of Medicine arată că în prezent circa 70% dintre medici consideră

că trebuie să comunice pacientului diagnosticul de cancer, spre deosebire de

abordarea existentă cu doar 24 de ani în urmă, când 82% dintre medici considerau

exact contrariul. Comunicarea unui diagnostic grav presupune abilități particulare

ale medicului, elementul central al acestui proces fiind empatia și nu minimizarea

realității. Deși prezentarea voalată a realității poate părea soluția pentru reducerea

impactului psihologic al diagnosticului grav, aceasta nu face decât să sugereze

pacientului că nu este nevoie să se îngrijoreze şi nici să se implice în mod deosebit

în procesul terapeutic, ceea ce va conduce la o slabă complianţă şi aderenţă la

tratamentul prescris. Fără a încerca minimizarea gravității situației clinice, o bună

comunicare trebuie să aibă o bază profund empatică, o astfel de abordare fiind de

natură a responsabiliza pacientul faţă de boala sa, precum și a insufla încredere și

speranţă în mai bine acestuia.

În procesul comunicării, medicul trebuie să fie pregătit pentru orice reacţie a

pacientului, mai ales atunci când comunică un diagnostic de boală gravă sau

177

incurabilă. Reacţiile pacienţilor la aflarea unei veşti proaste diferă foarte mult,

putând fi plasate pe un continuum cuprins între cei care înfruntă realitatea într-o

manieră stoică şi extrovertiţii, cei care se manifestă zgomotos, cu plâns, furie sau

negare. Indiferent în ce punct al acestui continuum s-ar plasa, pacientul dreptul de a-

şi exterioriza emoţiile ca mod de a reacţiona la aflarea diagnosticului bolii de care

suferă, iar medicul trebuie să permită şi chiar să încurajeze acest lucru.

BENEFICIILE COMUNICĂRII ÎNTRE MEDIC ŞI PACIENT

Luând în consideraţie rezultatele mai multor studii referitoare la importanţa

şi rolul benefic al comunicării în medicină, OMS insistă asupra necesităţii

promovării valorii etice a comunicării în medicină, arătând că „informarea este un

drept de bază şi sănătatea pentru toţi este o prioritate în întreaga lume”.

Studiile arată că o comunicare eficientă în medicină are efecte terapeutice

benefice, pe termen scurt şi lung, atât pe plan psihic cât şi somatic.

Pe termen scurt, o bună comunicare crează pacientului o stare de satisfacţie

cu privire la interacţiunea cu medicul şi îngrijirile primite şi face ca pacientul să fie

compliant la tratamentul prescris.

Pe termen lung, se înregistrează o îmbunătăţire a sănătăţii pacientului şi a

calităţii vieţii acestuia, demonstrate de rezoluţia simptomelor, mai ales controlul

durerii şi îmbunătăţirea unor parametri fiziologici, cum ar fi tensiunea arterială şi

glicemia.

Pe plan psihic se constată o diminuare a anxietăţii, care la rândul său are

efecte benefice asupra stării de sănătate a pacientului.

Eficienţa comunicării între medic şi pacient se reflectă în îndeplinirea

scopurilor sale, dintre care cel mai important este crearea unei relaţii terapeutice.

Doar în contextul unei comunicări eficiente pacientul este dispus să dezvăluie

informaţii utile pentru reușita demersului terapeutic. Totodată, pacientul va aborda

un comportament adecvat legat de boala de care suferă şi tratamentul de care are

nevoie, complianța terapeutică presupunând înţelegerea şi acceptarea

diagnosticulului și a planului terapeutic stabilite de către medic.

Pe lângă efectele benefice asupra stării de sănătate, o bună comunicare scade

riscul ca pacientul să depună plângere de malpraxis. În Olanda, de exemplu, unde

circa 40% asistenţa medicală este asigurată de medicii de familie, care îşi urmăresc

pentru perioade lungi de timp pacienţii şi stabilesc cu aceştia şi cu familiile lor relaţii

de lungă durată, bazate pe încredere, pacienţii sunt mai puţin dispuşi să-şi reclame

medicii chiar dacă aceştia greşesc, plecând de la premiza că acțiunile medicului au

fost motivate de cele mai bune intenţii.

178

CONCLUZII

Necesitatea şi importanţa comunicării în medicină sunt susţinute şi de însăşi

esenţa profesiei medicale în care se trebuie să se împletească tradiţia asclepiană, ce

promovează importanţa cunoaşterii şi a aspectelor tehnice, şi tradiţia samariteană,

care promovează compasiunea medicului faţă de pacienţii săi, buna relaţionare între

medic şi pacient şi caracterul umanist al medicinei.

În practică, încorporarea particularităţilor sociale și psihologice ale

pacientului în contextul general al bolii de care suferă, permite ca relaţia medic-

pacient să devină o veritabilă relaţie terapeutică, în care pacientul este abordat într-o

manieră holostică, ce are drept scop suprem îngrijirea adecvată a acestuia.

BIBLIOGRAFIE

1. Bovicini K.A., Perlin M.J., Bylund C.L., Carroll G., Rouse R.A., Goldstein M.G.,

Impact of communication training on physician expression of empathy in patient

encounters, Patient Education and Counseling, 2009; 75: 3-10

2. De Haes H., Bensing J., Endpoints in medical communication research, proposing

a framework of functions and outcomes, 2009; 74: 287-294

3. Harris J.C., DeAngelis C.D., The power of hope, JAMA 2008; 300(24): 2919-

2920

4. Hulsman R.L., Shifting goals in medical communication, Determinants of goal

detection and response formation, Patient Education and Counseling, 2009; 74: 302-

308

5. Ioan B., Bulgaru Iliescu D., Greşit sau corect ? O sinteză a eutanasiei şi suicidului

asistat medical în Olanda, Revista Română de Bioetică 2004; 2(4): 22-31 6. Miranda G.F., Vercellesi L., Pozzi E., Bruno F., Improving health communication.

Supporting the practice of health communication, Health Information and Libraries Journal

2008; 26: 39-46

7. Pantilat S.Z., Communicating with seriously ill patients: better words to say, JAMA,

2009; 301(12): 1279-1281

8. Tran Vasile, Stănciugelu Irina. Teoria comunicării. Facultatea de Comunicare şi Relaţii

Publice „David Ogilvy”, Bucureşti

9. Travaline J.M., Ruchinskas R., D’Alonzo G.E., Patient-physician communication: why

and how, J Amer Osteopath Assoc 2005; 105(1): 13-18

179

CAPITOLUL X

SEMIOLOGIA FICATULUI

Gabriela Ștefănescu

Semiologia (conform definiției din DEX) reprezintă partea medicinii care se

ocupă cu descrierea simptomelor și a semnelor diferitelor boli, precum și a

metodelor de a le pune în evidență și de a le diagnostica.

Ca urmare, semiologia medicală este disciplina de bază pentru iniţierea

studentului medicinist în abordarea clinică a bolnavului și în deprinderea tehnicilor

şi metodelor de examinare. Prin cunoștințele teoretice (de anatomie, fiziologie,

biochimie, fiziopatologie) necesare, determină formarea unui comportament practic

și analitic, care să faciliteze studentului identificarea datelor de ordin subiectiv sau

obiectiv, pe care, în urma unui raţionament pe baze fiziopatologice, să le integreze

sindroamelor evocatoare pentru diverselor entități patologice.

Semiologia presupune o comunicare largă cu pacientul pentru identificarea

simptomelor, un examen fizic detaliat şi o analiză profundă a relaţiilor obţinute în

etapa explorării clinice.

Semiologia ficatului

Revenind la patologia hepatică, examinarea pacientului cu suspiciunea unei

afecțiuni hepatice presupune o abordare complexă, beneficiind (poate mai mult

decât în cazul oricărei alte patologii) de aportul anamnezei, examenului clinic,

explorărilor de laborator și imagistice în egală măsură.

Obiectivele acestui capitol sunt de familiarizare cu noțiunile de baza

necesare identificării simptomelor si semnelor evocatoare pentru o afectare hepatica

si organizarea lor în principalele sindroame clinice care să permită ulterior

caracterizarea unor entități clinice distincte.

ANAMNEZA

Anamneza reprezintă una dintre etapele esențiale din cadrul unui examen

medical, furnizând date indispensabile stabilirii diagnosticului pozitiv.

În particular pentru afecțiunile hepatice, unele aspecte pot sugera o anumită

entitate clinică în funcție de vârsta și sexul la care apare patologia, condițiile și

modalitatea de instalare a suferinței, alte evenimente patologice din antecedentele

personale sau heredo-colaterale ale pacientului, condițiile de viață și muncă. Astfel,

icterul fiziologic al nou-născutului devine manifest în primele zile de viaţă şi dispare

în 1-2 săptămâni.

180

Hepatita virală este mai frecventă la copii, adolescenţi şi tineri în timp ce

hepatita cronică (HC) şi ciroza hepatică (C.H.) sunt mai des întâlnite la adulţi, iar

cancerul hepatic (Ca.H.) la vârstnici. Ciroza biliară primitivă (C.B.P.) apare aproape

exclusiv la femei, iar hemocromatoza la bărbaţi.

Practic, majoritatea afecțiunilor cu componentă sistemică pot determina

modificări hepatice. Ca urmare, în antecedentele personale ale pacientului, o

importanță deosebită o are identificarea hepatitelor virale (B, C,B+D) cu posibilă

evoluţie spre cronicizare și ciroză hepatică, insuficienţa cardiacă dreaptă care, prin

stază sanguină prelungită, poate determina în timp “ciroză cardiacă”, prezența

bolilor metabolice (diabetul zaharat, tezaurismozele), a colagenozelor sau a

hemopatiilor maligne precum și administrarea unor medicamente hepatotoxice

(paracetamol, antibiotice, anestezice) şi diferite tratamente pe cale parenterală

(transfuzii, tratament injectabil, vaccinări, intervenţii chirurgicale), prin care se pot

transmite hepatitele virale.

Dintre antecedentele heredo-colaterale sunt de reținut icterele congenitale

(boala Gilbert, sindroamele Crigler-Najjar, Dubin-Johnson, Rotor) care au caracter

familial. Pe de alta parte, hepatitele virale se pot manifesta la mai mulţi membri din

aceeaşi familie ca urmare a transmiterii intrafamiliale.

Condiţiile de viaţă şi muncă pot fi incriminate în apariția unor afecțiuni

hepatice. Consumul de alcool, în funcție de cantitate și durata consumului,

determină apariția steatozei hepatice, a hepatitei acute alcoolice și a cirozei hepatice.

Igiena alimentară precară sau aprovizionarea cu apă potabilă din surse

necorespunzătoare pot determina infecţia cu virusul hepatitei de tip A. Unele

profesii sunt expuse îmbolnăvirilor hepatice: personalul medical (risc crescut de

infecții cu virusuri hepatitice B, C, B+D, transmise parenteral), intoxicaţiile

profesionale (ex. tetraclorură de carbon), serviciile veterinare (îmbolnăviri

parazitare, ex. chist hidatic hepatic).

Din istoricul bolii se pot obține date esenţiale pentru diagnostic. Pacientul

relatează apariţia și evoluția simptomelor precum și eventualele intervenții medicale

anterioare (investigații efectuate, tratamente autoadministrate sau recomandate).

Medicul intervine pentru completări şi precizări necesare formulării unui diagnostic

corect.

Debutul bolii poate fi acut (hepatita acută virală) sau insidios (chist hidatic

hepatic, hepatita cronică, ciroza hepatică, cancer hepatic). Circumstanţele de

apariţie a simptomelor pot orienta diagnosticul abuz alimentar, sare şi alcool

(decompensarea unei ciroze hepatice), efort fizic ( ficatul de stază), transfuzii sau

intervenții chirurgicale (hepatite acute cu virus B, C, B+D). Intensitatea, localizarea

și evoluția simptomelor de la instalare și până la momentul consultului pot sugera

diferite entități patologice.

181

MANIFESTĂRI CLINICE

Durerea (hepatalgia). Sediul este în hipocondrul drept, dar poate iradia în

regiunea epigastrică, baza hemitoracelui drept posterior şi regiunea omoplatului

drept.

Intensitatea durerii în cele mai multe afecțiuni este redusă, descrisă de

bolnav ca o senzaţie de apăsare (HC, C.H, hepatomegalia din insuficienţa cardiacă

dreaptă) sau, mai rar, puternică (abcesul hepatic şi C.H.).

Tulburările dispeptice sunt multiple și foarte frecvent întâlnite dar sunt

nespecifice : inapetenţă, intoleranţă la alimente grase, gust amar matinal, greţuri,

balonări postprandiale, flatulenţă, diaree sau constipaţie.

Unele tulburări funcţionale sunt relativ specifice și, în context, pot sugera o

patologie hepatică :

tulburări nervoase: astenie, somnolenţă sau agitaţie, delir, comă;

sindrom hemoragipar: gingivoragii, epistaxis, hematemeză şi/sau melenă,

rectoragii, erupţii cutanate (purpură, peteșii)

simptome cutanate: prurit .

EXAMENUL OBIECTIV

Examenul general

1. Faciesul: teleangiectazii la nivelul pomeţilor şi steluţe vasculare (HC,

C.H.).

2. Tegumente şi mucoase. Principalele manifestări cutaneo-mucoase întâlnite

în bolile hepatice sunt:

- paloarea (după hemoragii digestive prin ruperea varicelor esofagiene la

cirotici, la pacienții cu hipersplenism);

- subicterul sau icterul cu nuanţă roşietică (hepatită virală acută), verzuie

(icter obstructiv) sau închisă (hemocromatoză, ciroze, Ca.H.);

- diminuarea pilozităţii axilare şi pubiene la femei, şi pectorale la bărbaţi

(C.H);

- ginecomastie la bărbaţi (HC, C.H.).;

- eritem palmar şi plantar (HC, C.H.).;

- „steluţe vasculare” (angioame stelate) (HC, C.H.).;

- purpură hemoragică (hipersplenism);

- circulaţie venoasă colaterală (de tip porto-cav);

- xantelasmă, xantoame (C.B.P.).

3. Edemul hepatic: alb, moale (lasă godeu), localizat decliv; în stadiile

avansate se generalizează (anasarcă).

4. Starea de nutriţie este deficitară (emaciere, caşexie) în C.H. şi Ca.H. În

C.H., emacierea este vizibilă mai ales la nivelul feţei şi membrelor, contrastând cu

182

abdomenul bombat datorită ascitei, ceea ce realizează aspectul caracteristic de

“păianjen” sau “om desenat de copii”.

5. Alte modificări:

- părul friabil şi subţire;

- degete hipocratice;

- unghiile albicioase, fragile, cu striaţii transversale şi longitudinale;

- limba roşie, depapilată;

- retracţia aponevrozei palmare (Dupuytren);

- atrofia eminenţei tenare (“mână de maimuţă”).

Examenul local

Inspecţia. Poziţia de examinare este cea de decubit dorsal, cu coapsele

flectate pe abdomen - pentru relaxarea peretelui abdominal. Ulterior bolnavul trebuie să

fie examinat şi în ortostatism.

Modificările patologice care pot fi identificate la inspecția abdomenului:

- creşterea de volum a abdomenului în ciroza hepatică ascitogenă;

- bombarea hipocondrului drept, la persoanele emaciate, în cancerul hepatic;

- circulaţia venoasă colaterală în ciroza hepatică

Palparea

Este cea mai importantă metodă fizică de examinare a ficatului. La

persoanele sănătoase se palpează numai suprafaţa antero-inferioară a lobului stâng

hepatic.

Tehnica palpării. Poziţia bolnavului este cea indicată la inspecţie. În timpul

examinării, bolnavul este rugat să execute respiraţii profunde. Palparea se poate face

prin procedee monomanuale (procedeul monomanual simplu, prin

acroşare,procedeul prin lovire, procedeu1 po1ice1ui – Glénard) şi bimanuale

(procedeul bimanual simplu, procedeul prin balotare - Chauffard, procedeul

Gilbert, procedeul bimanual prin acroșare – Mathieu).

Informaţiile care pot fi obținute prin palparea ficatului sunt referitoare la

volumul, mobilitatea, sensibilitatea, consistenţa şi suprafața sa.

Volumul ficatului poate fi:

- crescut (hepatomegalie) - în numeroase afecţiuni, cum ar fi: hepatita

cronică activă, ciroza hepatică, steatoza hepatică, ciroza biliară primitivă, tumori

hepatice maligne primitive şi secundare, chist hidatic, leucoză granulocitară cronică,

boala Hodgkin, stază biliară intra- şi extrahepatică, insuficienţă cardiacă dreaptă;

- redus: ciroza hepatică atrofică

Pentru afirmarea hepatomegaliei, trebuie determinată prin percuţie şi limita

superioară a ficatului.

Atunci când se apreciază volumul ficatului prin palpare, trebuie reținut că în

unele situații fiziologice sau patologice (meteorism, obezitate, ascită, sarcină), poate

fi dificilă aprecierea exactă a marginii inferioare.

183

- Mobilitatea - în stare normală, ficatul coboară şi se ridică o dată cu

mişcările respiratorii; este exagerată în ptoza hepatică şi redusă în perihepatite.

- Sensibilitatea (normal, ficatul nu este sensibil) este prezentă în ficatul

cardiac, Ca.H., metastaze hepatice, abces hepatic.

- Consistenţa ficatului este moale în steatoza hepatică, abcesul hepatic,

chistul hidatic, ficatul de stază şi dură în ciroze, amiloidoză, cancer primitiv sau

metastatic.

- Suprafaţa este netedă, regulată, atât în stare normală, cât şi în ficatul

cardiac şi amiloidoza hepatică; neregulată în ciroze, cancer hepatic primitiv si

metastatic, chist hidatic hepatic.

Percuţia

Metoda are drept scop măsurarea diametrului vertical pe linia medio-

claviculară dreaptă; este important de găsit marginea superioară a matităţii hepatice

şi limita de demarcaţie cu sonoritatea pulmonară; este necesară şi depistarea

marginii inferioare a ficatului, pentru aprecierea exactă a dimensiunilor ficatului.

Normal diametrul vertical al ficatului este în general mai mare la bărbaţi ca la femei.

Tehnică: se percută, dinspre partea superioară a toracelui în jos, pe liniile

parasternală, mamelonară, axilară şi scapulară.

Normal, marginea superioară a ficatului (identificată ca linia de demarcaţie

dintre sonoritatea pulmonară şi matitatea hepatică) se află în spaţiul al V-lea

intercostal pe linia parasternală şi mamelonară, în spaţiul al VII-lea intercostal pe

linia axilară anterioară şi la nivelul spaţiului al X-lea intercostal pe linia scapulară.

Marginea inferioară a ficatului se determină percutând de jos în sus pe linia

mediană, parasternală, mamelonară şi axilară (este identificată ca linia de demarcaţie

dintre sunetul timpanic abdominal şi matitatea hepatică) şi, în mod normal

corespunde (cu excepţia epigastrului) rebordului costal drept.

Modificări patologice:

- mărirea matităţii hepatice în hepatomegalie (o mărire aparentă poate fi

identificată în caz de pleurezie dreaptă)

- diminuarea sau dispariţia matităţii hepatice - în atrofia ficatului (ciroză atrofică,

atrofie galbenă), emfizem sau interpunerea colonului între diafragm şi faţa

superioară a ficatului (sindrom Chilaiditi);

- deplasarea ariei matităţii hepatice în sus (ascită, tumori abdominale

voluminoase, meteorism) sau în jos (hepatoptoză, emfizem pulmonar).

Ascultaţia

Ascultaţia ficatului prezintă interes limitat. Patologic, se poate percepe: suflu

sistolic (CaH.), frecături peritoneale sincrone cu respiraţia (CH., Ca.H.),

184

Limitele examenului clinic

Examenul clinic al ficatului este dificil sau chiar imposibil la marii obezi, la

femeile gravide în ultimul trimestru de sarcină, la cei cu tonicitatea crescută a

peretelui abdominal (subiecţi musculoşi) sau în caz de ascită masivă.

PRINCIPALELE SINDROAME

ÎNTÂLNITE ÎN PATOLOGIA HEPATICĂ

Gruparea pe baze fiziopatologice comune a simptomelor și semnelor descrise

anterior, permite structurarea principalelor sindroame întâlnite în afecțiunile

hepatice:

Sindrom icteric

Sindrom ascitic

Sindrom de hipertensiune portală

Sindrom de insuficiență hepatică acută (fulminantă)

Sindrom de insuficiență hepatică cronică.

1. Sindromul icteric

Icterul reprezintă coloraţia galbenă a tegumentelor şi mucoaselor datorată

creșterii nivelului bilirubinei serice. Devine evident clinic atunci când bilirubina

serică este peste 2,5 mg%.

Noțiunea de subicter se utilizează pentru a exprima o colorație galbenă

discretă, evidențiabilă inițial numai la nivelul sclerelor -“icter scleral” și este

identificat la valori ale bilirubinei serice între 1,8 - 2,5 mg%. Icterul este un sindrom,

nu o boală și poate fi asociat sau nu cu colestază.

Clasificarea icterelor

Tipul icterului Cauze

Prehepatic

Hemoliză

sindrom Gilbert

sindrom Crigler-Najjar

Hepatic

infecţii virale (hepatită A, B, C, E)

boli autoimune toxice

ciroză hepatică

boala Wilson

sindrom Dubin-Johnson

sindrom Rotor

Posthepatic

ciroză biliară primitivă

toxice

litiază biliară coledociană

cancer de cap de pancreas

colangiocarcinom

185

Din punct de vedere semiologic se consideră că nuanţa şi intensitatea

icterului pot sugera tipul de icter:

- icter puţin intens, FLAVIN = icter hemolitic: icter puţin intens (palid ca lămâia)

- icter cu nuanţă roşcată, roşie-portocalie RUBIN = icter hepatitic

- icter intens cu nuanţă verzuie, VERDIN = icter colestatic (obstructiv)

- icter cu nuanţă teroasă, (verzui pământie) MELAS = neoplasm de cap de

pancreas

Icterul prehepatic

Cel mai frecvent apare în anemiile hemolitice ca urmare a distrugerii

excesive a eritrocitelor, ceea ce determină creşterea bilirubinei neconjugate, având

drept urmare creşterea ciclului entero-hepatic al urobilinogenului.

În icterele hemolitice simptomatologia cuprinde icter uşor sau moderat, fără

prurit, paloare secundară anemiei, splenomegalie moderată. Scaunele sunt

hipercrome iar urina poate fi normală sau hipercromă.

Investigaţiile paraclinice relevă hiperbilirubinemie neconjugată, creșterea

stercobilinogenului, urobilinogenurie. Dacă nu sunt afecțiuni hepatice asociate

testele hepatice sunt normale. Se constată anemie normocromă, reticulocitoză

(compensatorie hemolizei) și scăderea duratei de viaţă a hematiilor (marcate cu

Cr51).

Icterul hepatic

Clasificare

premicrosomal - boala Gilbert

microsomal - hepatite acute şi cronice, C.H., icterul fiziologic al nou-

născutului, Sindrom Crigler-Najjar,

postmicrosomal - sindromul Dubin-Johnson, sindromul Rotor

Simptomatologia în acest tip de icter este variabilă în funcție de etiologie și

gradul afectării hepatice. Icterul poate fi de intensitate variabilă la care se pot asocia

semnele afecţiunii hepatice. Emonctoriile sunt de culoare variabilă.

Investigațiile paraclinice relevă creșterea ambelor fracții ale bilirubinei

(conjugată şi neconjugată), frecvent asociază sindrom de citoliză (în special în

hepatitele acute și cronice), iar în afecțiunile în care există insuficiență hepatică

(ciroză hepatică), se constată hipocolesterolemia, hipoalbuminemia, hipergama-

globulinemia

Icterul posthepatic este secundar unui obstacol pe căile biliare intrahepatice

(ciroza biliară primitivă, hepatite cronice colestatice) sau extrahepatice (benigne:

stenoze, calculi coledocieni,etc sau maligne: neoplasm de cap de pancreas,

colangiocarcinom)

Tabloul clinic relevă, de obicei, un icter intens, cu prurit generalizat.

Scaunele sunt acolice (absenţa stercobilinogenului) iar urinile sunt hipercrome

186

(bilirubinurie). Frecvent pacienții acuză diaree (steatoree) precum și manifestări

determinate de tulburări în absorbţia vitaminelor liposolubile.

Investigații paraclinice. Relațiile biochimice relevă hiperbilirubinemie

conjugată, hipercolesterolemie, creșterea enzimelor de colestază (fosfataza alcalină,

GGT), scăderea indicelui de protrombină care poate fi corectat cu vit K1. Probele

hepatice sunt iniţial normale.

Explorările imagistice sunt esențiale pentru diagnosticul pozitiv și etiologic

în icterul obstructiv. Astfel ecografia hepatobiliară, colangio- RM și colangiografia

retrogradă endoscopică stabilesc gradul dilatării căilor biliare intra și extrahepatice

și identifică tipul obstacolului.

Abordarea practică a unui icter presupune identificarea icterului, aprecierea

intensității și nuanței și caracterul pruriginos. Este esențial de verificat aspectul

emonctoriilor (culoarea scaunului și urinii) și daca la examenul clinic se identifică

hepatomegalie, splenomegalie sau colecist palpabil.

2. Sindromul ascitic (grec.ascos=burduf) reprezintă totalitatea simptomelor

şi semnelor, consecinţă a acumulării de lichid în cavitatea peritoneală. Devine

evident clinic la o cantitate de lichid de peste 500 ml.

Etiologia lichidului este diferită: ciroza hepatică, neoplasme (MTS

peritoneale), anasarca, tuberculoza peritoneală.

Tabloul clinic variază în funcţie de modalitatea de debut (acut, insidios),

substratul etiopatogenetic și de cantitatea de lichid (volumul ascitei). Astfel:

cantităţile mici pot trece neobservate, cantităţile medii determină distensie

abdominală cu senzaţie de plenitudine şi disconfort, în timp ce în ascita voluminoasă

simptomatologia constă în anorexie, greţuri, vărsături, saţietate precoce, pirozis până

la durere abdominală și dispnee, situații în care necesită evacuare.

Examenul clinic

Inspecţia (în funcție de cantitatea de lichid) relevă abdomen mărit de volum,

difuz, simetric, cu aspect de “batracian” (în clinostatism) sau de de “desagă” (în

ortostatism). În plus poate fi evidențiată circulaţie venoasă colaterală sau hernie

ombilicală.

Percuţia. Semnele percutorice depind de cantitatea de lichid din cavitatea

peritoneală.

Iniţial ascita se va acumula în zonele declive ale abdomenului identificându-

se matitate în hipogastru (bolnav în ortostatism) sau deplasabilă pe flancuri (bolnav

în decubit lateral: unul din flancuri devine sonor, celălalt mat), și respectiv matitate

în zona ombilicală dacă bolnavul adoptă poziţia genu-cubitală.

Palpare combinată cu percuţia permit evidențierea semnului valului și

semnul ghețarului. Paracenteza se efectuează în scop explorator (se extrag numai 50

- 100 ml) sau/și terapeutic (evacuarea unei ascite sub tensiune).

187

Contraindicaţiile paracentezei:

stare generală alterată

tulburări de crază importantă

hemoragie digestivă superioară recentă

refuzul pacientului.

Examenul lichidului de ascită impune aprecierea aspectului (serocitrin,

purulent, hemoragic, lactescent, sau chilos) precum și examene biochimice,

citologice, bacteriologice

3.Sindromul de hipertensiune portală – se manifestă clinic prin apariția

varicelor esofagiene si gastrice, a splenomegaliei, ascitei, hemoroizilor interni

precum și a circulatiei venoase colaterale abdominale.

Cauzele sunt multiple, pre-, intra- sau posthepatice.

Explorări convenţionale pentru evidentierea HTP

Endoscopia digestivă superioară evidențiază prezența varicelor esofagiene și

gastrice.

Ecografia abdominală combinată cu Eco Doppler permite evidenţierea venei

porte şi aprecierea dimensiunilor acesteia (normal sub 12 mm), recanalizarea venei

ombilicale, cuantificarea splenomegaliei a venei splenice în hil (normal sub 8 mm),

prezenţa ascitei.

Ultrasonografia Doppler permite vizualizarea direcţiei de curgere a sângelui

în sistemul portal (şuntul hepatofug).

4. Insuficienţa hepatică acută (fulminantă)

Definiţie: sindrom clinic dramatic, sever, cu mortalitate crescută, consecinţă

a afectării brutale a funcţiei hepatice, la persoane cu ficat anterior indemn,

consecinţă av y necrozei masive hepatocitare.

Cauzele sunt multiple:

- infecţioase: virusurile hepatitice: A, B, C, D, E, G, virusul citomegalic, herpetic,

mononucleoza infecţioasă;

- intoxicaţii: anestezice (halotan, cloroform), ciuperci otrăvitoare, produşi

industriali (tetraclorura de carbon, solvenţi organici, pesticide), medicamente

(paracetamol, tuberculostatice, antidepresive), etanol.

- tulburări circulatorii: ischemia hepatică din şocul toxicoseptic, chirurgical şi

traumatic, sindromul Budd-Chiari acut.

- tulburări metabolice: steatoza acută (gravidică, intoxicaţie cu etanol), sindromul

Reye, boala Wilson

- boli neoplazice: infiltraţia malignă masivă

Tabloul clinic cuprinde semne de encefalopatie hepatică cu debut brusc şi

comă rapid instalată, care precede icterul (uneori făcându-se confuzii cu bolile

psihiatrice), tulburări metabolice severe şi complexe (metabolism protidic, glucidic,

dezechilibru hidroelectrolitic şi acido-bazic); sindrom de insuficienţă pluriviscerală

188

cu insuficienţă cardio-respiratorie, insuficienţă renală, coagulare intravasculară

diseminată, sindrom infecţios până la şoc, frecvent ireversibil (mortalitate 80%).

5. Insuficienţa hepatică cronică

Definiţie: sindrom clinic funcţional, care apare în etapa finală a bolilor

cronice de ficat, fiind caracteristic cirozei hepatice și care se datorează pe de-o parte

insuficienţei hepato-celulare şi, pe de altă parte, sindromului de hipertensiune

portală cu şunturi porto-sistemice.

Tablou clinic - modificarea stării generale consecutiv scăderii sintezei proteice cu astenie,

scăderea randamentului intelectual şi profesional; deficit ponderal până la

cașexie

- modificări cutanate specifice cirozei hepatice: angioamele stelate au valoare

prognostică (apariţia "explozivă" sugerează agravarea insuficienţei hepatice),

eritemul palmoplantar, icterul sclerotegumentar cu valoare prognostică

nefavorabilă

- modificări endocrine: hipogonadismul cu modificări mai pregnante la sexul

masculin (diminuarea libidoului, potenţei, atrofie testiculară cu infertilitate,

hipopilozitate, ginecomastie). La femei: amenoree, insuficienţa ovariană şi

infertilitate.

- modificări circulatorii sistemice şi portale: vasodilataţie periferică cu

hipotensiune arterială, hipertensiunea pulmonară (sindromul hepato-pulmonar

consecutiv anastomozelor pulmonare şi hipertensiune arterială pulmonară),

hipertensiune portală care determină deschiderea unor şunturi porto-sistemice

- sindromul infecţios: febră sau subfebrilităţi

- foetorul hepatic (halena caracteristică, asemănată cu mirosul de ficat crud sau

fân umed) apare în formele severe și apariţia lui precede instalarea comei

hepatice.

Tabloul biologic cuprinde tulburări metabolice severe cu:

- afectarea metabolismului protidic (scăderea producţiei de uree,

creșterea sintezei de amoniac, scăderea sintezei de aminoacizi (↑ AA aromaţi);

scăderea sintezei de albumină și de factori ai coagulării;

- afectarea metabolismului glucidic cu hipoglicemii uneori severe, cu

risc vital; scăderea toleranţei la glucoză (DZ hepatogen);

- afectarea metabolismului lipidic: scăderea colesterolului total (prin

scăderea fracţiei esterificate endogene a colesterolului);

189

METODE COMPLEMENTARE DE EXPLORARE A FICATULUI

I. Explorările hepatice funcţional-biochimice

Ficatul are numeroase funcţii şi întrucât un test funcţional hepatic evaluează,

doar un anumit compartiment şi nu întreaga stare funcţională a ficatului. Ca urmare,

în practică, o explorare funcţională completă a ficatului implică investigarea tuturor

funcţiilor hepatice.

În continuare sunt prezentate succint principalele teste de explorare

funcţională hepatică, grupate în diferite sindroame.

1. Sindromul bilio-excretor explorează funcţia biliară a ficatului prin

cercetarea pigmenţilor biliari (în sânge, urină şi fecale) şi enzimelor de “excreţie”.

a) Bilirubinemia totală variază la sănătoşi între 0,3-1 mg. Creşterea

bilirubinemiei totale peste valorile normale, indică de obicei una din următoarele trei

posibilităţi: afecţiune hepatobiliară (cu tulburarea preluării, conjugării sau excreţiei

bilirubinei); hiperproducţia de bilirubină (hemoliză); “şunt” de bilirubină din

celulele hepatice sau canaliculele biliare distruse.

Bilirubinemia totală este crescută în toate tipurile de icter.

- Bilirubinemia conjugată şi neconjugată. Creşterea cu predominenţă a

bilirubinei conjugate (normal până la 35% din valoarea bilirubinei totale) apare

în icterul hepatocelular şi obstructiv, HC, C.H. şi Ca.H. secundar. Creşterea

predominantă a bilirubinei neconjugate poate fi cauză hepatică (deficit de

captare sau de glucuronoconjugare din partea hepatocitului) sau extrahepatică

(hemoliză).

În urină : Bilirubina, în mod normal absentă în urină, apare numai sub formă

conjugată, când concentraţia acesteia în sânge creşte peste valorile normale.

Prezenţa ei în urină pledează pentru un icter hepatocelular sau unul obstructiv.

- Urobilinogenul (normal: 0,2-4 mg/zi) crește în următoarele situaţii: producerea

excesivă de pigmenţi biliari (hemoliză); afecţiuni hepatice (hepatită virală acută,

HCA, C.H.); populare bacteriană intestinală anormală (stază intestinală

segmentară), care determină o formare (şi o reabsorbţie) crescută de

urobilinogen.

- Sărurile biliare (colaluria), absente în mod normal în urină, apar în icterul prin

hepatită şi cel obstructiv.

În materiile fecale: Stercobilinogenul (stercobilina) scade în icterul

obstructiv (scaun decolorat, de aspect albicios-argilos) şi creşte în icterul hemolitic

(scaun intens colorat, brun-verzui).

Enzimele de “excreţie”includ:

Fosfataza alcalină (FA) este o enzimă cu răspândire largă la nivelul

ficatului, oaselor, mucoasei intestinale şi rinichiului. Creşterea activităţii serice a FA

190

este sugestivă pentru diagnosticul colestazei intra- şi extrahepatice și apare în:

carcinom primitiv hepatic, metastaze hepatice, steatoza hepatică, carcinomul

veziculei biliare, ciroză biliară primitivă, afecţiuni extrahepatice (cancer de cap de

pancreas, boală Paget, osteosarcom, sarcoidoză, amiloidoză)

5-nucleotidaza (valori normale: 4-5 U/l), leucin-amino-peptidaza (LAP)

(valori normale: 0,98-2,29 mg/dl) şi gama-glutamil-transpeptidaza (GT) (valori

normale: 11-50 U/l); cresc în aceleaşi afecţiuni hepatobiliare amintite la FA.

2. Sindromul hepatocitolitic cuprinde modificările biochimice, umorale şi

histologice hepatice secundare necrozei hepatocitelor prin agresiuni variate. Necroza

hepatocitelor determină trecerea în plasmă a diferiţilor săi constituenți (enzimatici,

vitaminici şi minerali).

Enzime indicatoare ale citolizei hepatice :

- Transaminazele transaminaza glutamicopiruvică (TGP), şi transaminaza

glutamicoxalacetică (TGO). La subiecţii sănătoşi, valorile serice ale TGP sunt de 5-

40 U/l, iar ale TGO de 5-40 U/l. Raportul TGO/TGP, cunoscut sub denumirea de

raport De Ritis, are o valoare normală mai mare de 1,3. Creşterea transaminazelor

apare în toate afecţiunile însoţite de necroză hepatocitară; creşterea lor este precoce,

pozitivându-se înaintea altor teste funcţionale hepatice.

Se întâlneşte în: hepatita acută virală sau toxică (concentraţia TGP şi TGO de

obicei peste 500 U/l), icterele prin obstacol extrahepatic (creştere moderată, în

general sub 250 U/l);, hepatită cronică şi ciroză hepatică (creşteri uşoare sau

moderate). Există şi numeroase cauze extrahepatice de creştere a transaminazelor

serice (infarct de miocard, afecţiuni musculare, şoc, embolii, pancreatită acută).

- Lacticdehidrogenaza (LDH) (valori normale: 230-460 U/l)

- Ornitin-carbamil-transferaza (OCT) (valori normale: 10-90 U/l) creşte în

aproape toate afecţiunile hepatobiliare dar nu se folosește de rutină.

- Sideremia. Ficatul constituie rezervorul important de fier al organismului;

Fe++

poate fi eliberat în cantitate mai mare în urma hepatocitolizei, cu creşterea

consecutivă a sideremiei în hepatita virală şi inconstant în HC şi C.H.

- Vitamina B12. Ficatul fiind depozitul principal de vitamină B12 al

organismului, concentraţia serică a vitaminei B12 creşte în necrozele hepatocitare (în

particular, în hepatita acută virală).

3. Sindromul hepatopriv este determinat de alterarea funcției de sinteză a

ficatului,și, ca urmare se vor regăsi parametri modificați pentru fiecare metabolism

în parte:

Tulburările metabolismului protidic.

Principalele modificări sunt cele referitoare la albuminele serice și factorii de

coagulare.

- Serumalbuminele reprezintă 55-65% (35-55 g/l) din proteinele plasmatice

(valori normale: 64-85 g/l), astfel încât raportul albumine/ globuline este supraunitar

191

(1,2-1,5). În ciroza hepatică, albuminemia scade cel mai frecvent concomitent cu

creșterea globulinelor.

- Factorii de coagulare : fibrinogenul scade în stadiile avansate ale cirozei

hepatice. Protrombina se determină prin efectuarea timpului de protrombină (TP);

normal: 12-14 secunde sau 80%-100%; este redus la peste 2/3 din cazurile de ciroză

hepatică.

Tulburările metabolismului lipidic

Colesterolul seric variază în mod normal între 140-200 mg% şi, întrucât

această valoare depinde şi de alţi factori decât ficatul (aport alimentar, vârstă,

tehnică de dozaj), determinarea lui nu este specific ca test de explorare funcţională

hepatică. Mai important ar fi raportul de esterificare (colesterol esterificat /

colesterol total) care în mod normal este de 0,7-0,8; scăderea colesterolului

esterificat este un semn de insuficienţă hepatocelulară. Creşterea colesterolului se

întâlneşte în colestaza intra- şi extrahepatică (ciroza biliară primitivă, icter

obstructiv). Lipidele totale scad în hepatita virală și ciroza hepatică şi cresc în icterul

obstructiv şi ciroza biliară primitivă. Trigliceridele serice sunt crescute în icterul

colestatic cronic. Fosfolipidele sunt crescute în icterul colestatic cronic.

Tulburările metabolismului glucidic

Glicemia (valori normale: 65-110 mg%), poate fi normală sau uşor crescută

în unele hepatopatii cronice. În necroza hepatică acută fulminantă se întâlneşte de

obicei o hipoglicemie severă. Testul de toleranţă la glucoză (oral sau intravenos)

este modificat în ciroza hepatică.

Teste de traversare şi epurare hepatică (testul cu bromsulftaleină , proba

galactozuriei provocate, probele cu rozbengal, azorubin şi verde de indocianină,

sunt tot mai puţin folosite, având valoare diagnostică scăzută.

4. Sindromul de hiperactivitate mezenchimală

- Electroforeza proteinelor (proteinograma). Modificările cel mai frecvent

întâlnite la electroforeza proteinelor în afecţiunile hepatobiliare (hepatita virală,

acută, cronică, ciroza hepatică) constau în scăderea serumalbuminelor şi creşterea

gama-glubulinelor, astfel încât raportul albumine/globuline devine subunitar (normal

1,2-1,5).

- Testele de labilitate serică (reacţia timol, Gross, Takata-Ara, sulfat de zinc)

nu mai sunt practic folosite astăzi, fiind nespecifice.

- Imunoglobulinele serice pot orienta asupra etiologiei unei hepatopatii:

creşterea IgA şi IgG, apare în HCA şi ciroza hepatică (alcoolici) iar IgM crește în

special în ciroza biliară primitivă şi inconstant în ciroză alcoolică.

192

II. Explorarea imunologică hepatică

Markerii virali Virusul hepatitic A (VHA) – nu cronicizează. Se dozeaza anticorpi Ig M

(pentru documentarea hepatitei acute).

Virusul hepatitic B (VHB) – markerul pentru screeningul infecţiei cu VHB

este Ag HBs. Există o baterie de antigeni și anticorpi care caracterizează infecția cu

VHB (Ag HBs, Ac antiHBs, AgHBe, Ac anti HBe, Ac anti HBc). Se poate

determina încărcătura virală (ADN-VHB) care relevă replicarea virală.

Virusul hepatitic C (VHC) – este incriminat în geneza hepatitei cronice,

cirozei hepatice și cancerului hepatic precum și a unor boli autoimune: crio-

globulinemia mixtă, sindromul Sjögren, glomerulonefrita membrano-proliferativă,

tiroidita autoimună, periarterita nodoasă, lichenul plan. Markerul infecţiei cu VHC

este Ac anti VHC. Pentru evaluarea replicării virale se determină ARN VHC.

Virusul hepatitic D (VHD) – virus defectiv – virusul Delta; suprainfecţia se

realizează pe cale parenterală şi constă în grefarea VHD la un purtător cronic de

VHB; diagnosticul se bazează pe determinarea markerilor virali D (Ag HVD, Ac

anti HVD) şi B. Infecţia cu VHD se face numai în cazul existenţei şi infecţiei VHB.

Virusul hepatitic E (VHE) –nu cronicizează.

Virusul hepatitic G (VHG) – virus cu ARN monocatenar; se asociază

frecvent cu VHC; în evoluţia bolnavilor se constată episoade icterice.

Crioglobulinele sunt frecvent întâlnite în serul bolnavilor cu hepatită cronică

(virală şi autoimună)

Autoanticorpii

Utili pentru diagnosticul hepatitelor cronice şi cirozelor autoimune.

Anticorpii antinucleari (AN) sunt markeri ai hepatitei acute la un titru de peste 1/40.

Anticorpii antimuşchi neted (AMN). Specifici pentru hepatita cronică virală.

Anticorpii antimitocondriali (AM) au valoare diagnostică în ciroza biliară primitivă .

Sunt disponibili și alți autoanticorpi (Anti LKM1).

III. Explorarea morfologică, reprezentată în special de investigațiile

imagistice, face obiectul altui capitol și va fi studiată separat.

193

CIRCUMSTANȚE DE DIAGNOSTICARE

A UNEI AFECȚIUNI HEPATICE

Patologia hepatică este deseori întâlnită în practica medicală curentă. Deși un

pacient cu o afecțiune hepatică poate să se prezinte pentru un consult medical din

variate motive, totuși câteva scenarii clinice se întâlnesc mai frecvent și determină

suspectarea unei patologii hepatice:

pacientul se prezintă la medic acuzând simptome care sunt frecvent asociate cu

patologia hepatică (astenie, prurit, hepatalgii) dar, din nefericire, acestea sunt

nespecifice;

la examenul clinic se constată semne specifice bolilor hepatice: manifestări

cutaneo-mucoase (icter, steluțe vasculare, circulație colaterală, etc),

hepatomegalie, splenomegalie, ascită;

la o evaluare de rutină se constată modificări biologice (Sindrom de citoliză

hepatică, de colestază, Sindrom hepatopriv, marker virali pozitivi pentru

virusurile hepatitice) sau imagistice (ecografie hepatobiliară patologică, varice

esofagiene la endoscopia digestivă superioară);

Alteori pacienții, fără a prezenta antecedente hepatice semnificative, se

prezintă tardiv, în stadiul complicațiilor:

pacient confuz, agitat sau, dimpotrivă, comatos, cu foetor hepatic;

pacientul se prezintă pentru un episod de hemoragie digestivă superioară prin

efracție variceală.


1. Bates B. A guide to physical examination, 2nd

edition, J. B. Lippincot Co. 1979.

2. Douglas G., Nicol Fiona, Robertson C. - Macleod’s Clinical examination, 12th

edition, Churchill Livingstone Elsevier, 2009.

3. Georgescu D. – Semiologie medicala, Editura Naționala, 1999.

4. Stanciu C., Trifan A., Ionescu D. L. Curs de semiologie medicală . Aparatul

digestiv. Iași: Editura Junimea, 2002.

5. Stanciu C., Bălan Gh. Curs de semiologie medicală. Semiologia generală. Iași:

Editura Junimea, 2002.

194

CAPITOLUL XI

MANIFESTĂRI DERMATOLOGICE

ÎN BOLILE HEPATICE

Laura Gheucă Solovăstru

Atât afecțiunile acute hepatice cât și cele cronice se însoțesc de manifestări la

nivel tegumentar. Manifestările variază de la modificări unghiale subtile până la atât

de evidentul icter.

Identificarea acestor modificări cât mai devreme poate să conducă la un

diagnostic prompt al bolii cauzatoare și la un management cât mai bun din punct de

vedere terapeutic.

Odată cu dezvoltarea masivă a mijloacelor paraclinice utilizate în

diagnosticare, semnele clinice cutanate ale afectării hepatice sunt căutate din ce în ce

mai puțin. Importanța acestora rămâne totuși neschimbată, iar recunoașterea lor

aduce un plus de satisfacție actului medical.

Modificările cutanate care apar în cadrul afectării hepatice, deși sunt

frecvente, nu sunt specifice. Ele pot fi întâlnite și la pacienți fără nici o afectare a

ficatului!

Modificările dermatologice din cadrul bolilor hepatice pot fi de mai multe

categorii:

Modificări de tip vascular (telagiectazii, steluțe vasculare, eritem

palmar, vene abdominale dilatate, purpura, urticaria)

Modificări pigmentare (icterul, hiperpigmentarile melanice)

Modificări structurale ale pielii (atrofie cutanată, tulburări de

elasticitate, striații, absența structurilor pilare)

Modificări ale fanerelor (unghia Terry, unghia Muehrcke, unghia

convexa-în sticlă de ceasornic, onicoliza, lipsa părului genital)

Modificări asociate (xantoamele din ciroza biliara primitivă, pioderma

gangrenosum, lichenul plan, livedo reticularis, Modificările asociate

malnutriției)

În funcție de frecvență, cele mai des întâlnite dintre simptomele enumerate

sunt:

Pruritul si prurigo nodular

Icterul

Leziuni tegumentare de tip vascular

Eritemul palmar

Xantelasmele

195

Pruritul este cel mai comun simptom cutanat asociat anomaliilor hepatice.

De obicei se situează la nivel acral, în zonele acoperite de îmbrăcăminte și

are tendița la exacerbare nocturnă.

Poate să apară în :

Ciroza biliara primară

Colangita sclerozantă

Afecțiuni de tip obstructiv ce provoacă colestază

Hemocromatoze

Hepatite

Ciroza alcoolică

Mecanismul prin care apare pruritul rămâne neclar. În bolile hepatice de tip

obstructiv se crede ca ar fi dat de prezența sărurilor biliare la nivelul pielii (1).

Alți presupuși mediatori ai pruritului ar fi: histamina, diverși metaboliți

hepatici, mediatori ai degranulării mastocitare.

Tratamentul pruritului – înlăturarea cauzei:

Stoparea medicației ce provoacă colestaza, intervenție chirurgicală în cazul

obstrucției biliare de tip mecanic, interferon, ribavirin în cazul infecției cu HCV.

Administrarea de acid ursodeoxicolic, colestiramina, fenobarbital, steroizi

anabolici, rifampicina, antihistaminice, dieta prin suplimentare de acizi grași

nesaturați constituie măsuri nespecifice utilizate în tratamentul pruritului.

Fototerapia de diverse tipuri - expunerea la soare, UVA,UVB pot fi utile însa

nu înlocuiesc tratamentul cauzal.

Prurigo nodular

Manifestat prin prezența unor noduli fermi, intens pruriginoși, care, în timp

pot duce la excoriații tegumentare secundare gratajului. De obicei se asociază cu

hepatica cu virus C.

Alte afecțiuni în care poate apare prurigo nodular: SIDA, infecții bacteriene,

insuficiența renală (2).

Tratamentul: corticosteroizi locali , antihistaminice.

În prurigo nodular au fost raportate rezultate favorabile după administrarea

de doze joase de thalidomida, un antagonist al factorului de necroză tumorala.

Modificările pigmentare

Icterul este vizibil pentru prima dată, ca o colorație gălbuie la nivelul

sclerelor si este cauzat de către hiperbilirubinemie.

De obicei este vizibil clinic atunci când nivelul bilirubinei din sânge

depășește 2,5-3 mg/dl.

În cazul unei hiperbilirubinemii medii icterul are colorație ușor gălbuie, iar in

cazul unei hiperbilirubinemii severe colorația se apropie de maro.

196

Probleme de diagnostic diferențial sunt cu carotenemia, însa, aceasta din

urma nu afectează sclerele (3).

Afecțiuni hepatice asociate cu icter: hepatitele acute virale, hepatita

alcoolica, hepatitele cronice cu virus B sau C, ciroza hepatica de diferite etiologii,

boli hepatice de tip infiltrativ (hemocromatoza, cancerul metastatic localizat in

ficat), ciroza biliara primara etc.

Modificări tegumentare de tip vascular

Angioamele sunt un simptom caracteristic pentru pacienții suferinzi de boli

hepatice cronice. Factorii care contribuie la aceste Modificări vasculare sunt:

scăderea metabolismului hepatic al estrogenilor - hiperestrogenemie, vasodilatația

indusa de alcool cât și alterarea controlului de tip central al vasomotricitații (4).

Leziuni de tip purpuric pot sa apară ca rezultat al malnutriției, în special în

boala hepatica alcoolica. De asemenea, producția alterată de porfirine și deficiența

de vitamina K pot determina apariția de echimoze atât pe suprafețele expuse

traumatismelor cât și în afara acestor zone.

In boala hepatica progresiva, asociata cu hipertensiune portală întâlnim

dezvoltarea circulației colaterale la nivelul abdomenului. Atunci când aceasta

“iradiază” de la nivel ombilical, termenul utilizat este de „cap de meduza” (fig. 1)

Fig.1. Circulație colaterală abdominală

Hernia ombilicală poate sa apara in cadrul unei ascite importante. Ea

reprezintă protruzia la nivel ombilical a unei părți de intestin și/sau a omentumului.

Tratamentul herniei ombilicale este strict chirurgical, însa, este necesar doar

atunci cand există risc de ștrangulare. În celelalte cazuri, singurul disconfort creat

este cel estetic.

197

Afecțiunile hepatice cronice pot determina hipersplenism, trombocitopenie și

o scădere a factorilor de coagulare. Toate acestea determină în final apariția de

peteși, vibice, echimoze sau hemoragii după cele mai mici traumatisme (5).

Hemoragiile mai importante și amenințătoare de viața au loc la nivel

gastrointestinal, ele apărând în ultimele stadii ale bolii hepatice cronice.

Modificările de tip vascular pot fi sugerate clinic și prin apariția eritemului

palmar (liver palms) care este mai intens în regiunea tenară și hipotenară și care se

poate extinde și la nivel plantar.

URTICARIA

O frecvența crescută a urticariei acute a fost remarcată la pacienții cu

afectare hepatică de tip viral.(HAV, HBV, HCV).

Clinic se caracterizează prin apariția de leziuni papulo-edematoase,

pruriginoase, fugace, de culori diferite de la alb porțelaniu, roz, roșu intens sau

violaceu. Leziunile sunt diseminate pe întreaga suprafață cutanată, au caracter

recidivant asociiindu-se frecvent cu forma clinică de boală hepatică.

Leziuni de tip urticarian asociate cu dureri de cap, febră și dureri articulare

formează entitatea clinică numita reacție asemănătoare bolii serului (serum sickness-

like reactions). Afectează in jur de 20% pana la 30% dintre pacienții cu hepatita

acuta cu HBV.

Hepatita A a fost asociata cu leziuni tegumentare de tipul exantemului,

similare cu cele din erupția scarlatiniformă. Leziunile sunt de tip eritemato-papulo-

scuamos uneori cu aspect morbiliform cu tendință la generalizare.

XANTOAMELE

Sunt leziuni cutanate cauzate de tulburări ale metabolismului grăsimilor care

determină acumularea de grăsimi în macrofagele pielii. Pot fi unice sau multiple.

Clinic se prezintă ca o leziune cutanată de mărime variabilă de la o gămălie

de ac până la 2-3 cm în diametru, colorat în galben sau galben roșiatic, uneori având

la periferie un discret halou eritematos. De cele mai multe ori nu este însoțit de

simptomatologie locală. În unele cazuri leziunile confluează între ele formând plăci

întinse, localizate pe față, trunchi, pielea capului sau pe extremități.

Se clasifica în mai multe tipuri, în funcție de localizare și de modul de

dezvoltare:

Xantelasma palpebrala (cel mai comun tip de xantom, o serie de leziuni

galbene sau galben portocalii, ca niște plăcuțe subcutanate situate periorbital.

Sunt de obicei bilaterale și simetrice)

Xantomul tuberos (noduli ce se dezvolta la nivelul zonelor de presiune,

coate și fese, de cele mai multe ori tegumentul care le acoperă are culoare

normală)

Xantoamele tendinoase (noduli subcutanați la nivelul tendoanelor sau

ligamentelor, nodulii nu sunt dureroși)

198

Xantoamele eruptive (papule diseminate de culoare roșie-gălbuie, leziuni

multiple cu localizare mai mult pe zonele de extensie ale membrelor sau pe

fese)

Xantoamele plane (macule sau papule de mărime variabilă de la o gămălie

de ac până la 2-3 cm în diametru, colorat în galben sau galben roșiatic,

uneori având la periferie un discret halou eritematos localizate de obicei la

nivelul palmelor)

Xantoamele diseminate (apar in histiocitoza, nodozități proeminente de

culoare galben brun, în număr mare, apar în special la persoanele tinere și la

adult, evoluție lentă)

XANTELASMA

Se prezintă clinic ca o placa galbena la nivel periocular și este cauzata de

acumularea de colesterol sau lipide. Se întâlnesc mai frecvent la pacienții cu

hiperlipoproteinemie, arterioscleroza, diabet, ictere, pancreatite, ciroză biliară etc.

Uneori, în timp, poate să crească în relief (papule) și să creeze probleme de

vizibilitate pacientului.

Leziunile de obicei sunt bilaterale și simetrice.

Tratamentul poate consta în:

tratamentul tulburărilor metabolismului lipidic

consilierea în serviciu de boli de nutriție (în hiperlipemiile esențiale)

ablația chirurgicala

ablația prin laser

terapia topica cu acid tricloracetic

elecrocauterizarea

MODIFICĂRILE FANERELOR ÎN AFECȚIUNILE HEPATICE

Fluxul digital scăzut și hipoalbuminemia pot contribui la modificările unghiale.

La nivel unghial putem întâlni:

Colorație alb difuza cu o lunula aproape invizibilă,

Unghia Terry (colorație alba proximală asociată cu o colorație roz distală)-

ciroza, hepatite

Unghia Muehrke (benzi albe paralele cu lunula) - hipoalbuminemie

Lunula poate sa fie colorata in roșu la pacienții cu ciroza sau o colorație

albastruie în boala Wilson

Koilonichia

Unghia plata, inclusiv deformarea în „ceas de ceasornic”

Unghia convexa-în sticlă de ceasornic-ciroza,

Onicoliza - ciroza

199

Părul este adesea subțiat, cade foarte ușor, iar la bărbați se observă o

tendința în a dezvolta un tipar feminin al părului pubian.

Dintre factorii care contribuie la aceste schimbări, cei hormonali joaca un rol

important (estrogenii se produc în exces și metabolismul lor este scăzut, iar

producția de testosteron este scăzută , cu un metabolism crescut).

CONTRACTURA DUPUYTREN Este cauzata de formarea unor noduli la nivelul fasciei palmare care

provoacă contractura acestei fascii și implicit flexia palmara. Degetele sunt de

asemenea flectate palmar, fără posibilitatea de extensie completa (6).

Contractura nu este dureroasa și unilaterala in majoritatea cazurilor.

Tratamentul - chirurgical

Corelațiile între afecțiunile hepatice și modificările cutanate sunt prezentate

în tabelul I (7,8).

TABELUL I

Corelații intre afecțiunile hepatice și modificările cutanate

AFECȚIUNEA

HEPATICĂ

MODIFICĂRILE

CUTANATE COMENTARII

CIROZA

Eritem palmar

Vene abdominale dilatate

Telangiectazii

(capul de meduza)

Prurit

Icter

Unghia Terry,

Muehrcke

Ginecomastie

Prevalența combinata pentru

eritemul palmar, contractura

Dupuytren și hemangioame la

pacienții cu ciroza alcoolica

este de aproximativ 72%

CIROZA

BILIARA

PRIMARĂ

Icter

Hiperpigmentari difuze

Prupit

Xantoame

Excoriații

Poate coexista cu

sclerodermia,

morfea,

lichen plan

200

TABELUL I (continuare)

Corelații intre afecțiunile hepatice și modificările cutanate

AFECȚIUNEA

HEPATICĂ

MODIFICĂRILE

CUTANATE COMENTARII

HEMOCROMATOZA

(DIABETUL

BRONZAT)

Hiperpigmentări

generalizate

Se poate practica

flebotomia pentru a

scădea depozitele de fier

BOALA WILSON

(DEGENERESCENȚA

HEPATO-

LENTICULARA)

Inele Kayser Fleischer

la nivel cornean

Lunula albastră

Hiperpigmentări pretibiale

HEPATITELE

VIRALE B ȘI C

Vasculite de tip

crioglobulinic (B, C)

Vasculita de tip urticarian

(B, C)

Livedo reticularis (C)

Porfiria cutanea tarda (B, C)

Urticaria (B, C)

Prurit (B, C)

Lichen plan cu leziuni

erozive de tip bucal (C)

Sarcoidoza

(dupa interferon)

Eritem acral necrolitic (C)

Srd.Gianotti-Crosti (B)

Eritem multiform (B, C)

Eritem nodos (B)

Vaccinarea anti-hepatita B

poate determina:

granulom anular,

dermita de contact,

urticarie,

lichen plan,

sindromul Gianotti-Crosti

Există o asociere între

infecția cu virus hepatitic

C și unele afecțiuni

autoimune ca:

sindromul Sjogren,

purpura trombocitopenică

autoimună,

vitiligo.

Dintre manifestările cutanate mai puțin frecvente asociate cu afectare

hepatica, porfiria cutanata tarda este o maladie caracterizată prin deficiența

enzimei - uroporfirinogen decarboxilaza. Aceasta enzima joaca un rol important in

sinteza hemului. Lipsa acesteia determină acumularea la nivelul tegumentului a

porfirinelor și inclusiv toxicitatea acestora.

în majoritatea cazurilor porfiria este dobândită dar, sunt și persoane care au o

deficiența moștenita a acestei enzime.

Porfiria cutanată tarda este cea mai comuna porfirie, nu cauzează episoade

acute clinic și, de obicei, este asociată cu o afecțiune a ficatului, cel mai frecvent

datorată consumului cronic de alcool.

201

Simptomatologia este caracterizată printr-o fragilitate cutanata a zonelor

expuse, fragilitate asociata cu leziuni de tip bulos, la nivelul acelorași zone.

Fotoprotecția este una dintre etapele primordiale ale tratamentului.

CONCLUZII

Toate manifestările tegumentare din cadrul bolilor hepatice variază de la

individ la individ, în funcție de tipul de piele, rezistența vasculara, gradul afectării

hepatice și alți factori cu determinism genetic. Aceste manifestări apar intr-un grad

variabil, sunt nespecifice iar de multe ori mecanismele patogenice nu sunt in

totalitate înțelese.

Cert este ca, aceste stigmate cutanate ale afectării hepatice, trebuiesc

recunoscute, ele făcând parte integrantă dintr-un tablou clinic clasic și corelate cu

alte semne și simptome pentru a contura un diagnostic clinic cat mai corect și mai

complet.

BIBLIOGRAFIE

1.Polat M, Oztas P, Ilhan MN, Yalçin B, Alli N. Generalized pruritus: a prospective

study concerning etiology. Am J Clin Dermatol 2008; 9: 39–44

2.Brown MA, George CR, Dunstan CR, Kalowski S, Corrigan AB. Prurigo

nodularis and aluminium overload in maintenance haemodialysis. Lancet 1992; 340:

48.

3.Roche SP, Kobos R. Jaundice in the adult patient. Am Fam Physician 2004; 69:

299–304.

4.Requena L, Sangueza OP. Cutaneous vascular anomalies. Part I. Hamartomas,

malformations, and dilation of preexisting vessels. J Am Acad Dermatol 1997; 37:

523–549.

5.Craxi A, Camma C, Giunta M. Clinical aspects of bleeding complications in

cirrhotic patients. Blood Coagul Fibrinolysis 2000; 11(suppl 1): 575–579.

6.Maticic M, Poljak M, Lunder T, Rener-Sitar K, Stojanovic L. Lichen planus and

other cutaneous manifestations in chronic hepatitis C: pre- and post-interferon-based

treatment prevalence vary in a cohort of patients from low hepatitis C virus endemic

area. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008; 22: 779–788.

7.Bolognia J, Lorizzo J, Rapini R Dermatology - second edition 2008

8.Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C. Rook's textbook of dermatology, 8th

edition 2010

202

CAPITOLUL XII

METODE UZUALE IMAGISTICE

ÎN EXPLORAREA AFECŢIUNILOR HEPATICE

Cătălina Mihai, Cristina Cijevschi Prelipcean

Metodele paraclinice utilizate în explorarea afecţiunilor hepatice includ:

testele biologice (explorarea principalelor sindroame hepatice, investigaţii

etiologice), metodele imagistice (ecografia abdominală, endoscopia digestivă

superioară, tomografia computerizată, imagistica prin rezonanţa magnetică,

colangiografia, studiile radioizotopice, tomografia cu emisie de pozitroni), evaluarea

non-invazivă a fibrozei hepatice (biologică şi imagistică), puncţia biopsie hepatică.

Dat fiind faptul că testele funcţionale hepatice şi explorările biologice utilizate

pentru stabilirea etiologiei hepatopatiilor au fost prezentate anterior, în capitolul de

faţă vom trece în revistă principalele explorări imagistice utilizate în practica clinică

curentă pentru evaluarea afecţiunilor hepatice.

Ecografia abdominală

Ecografia abdominală reprezintă principala metodă imagistică utilizată în

explorarea ficatului. Este o metodă accesibilă, non-invazivă, repetabilă, poate fi

efectuată la patul pacientului, astfel încât mulţi clinicieni o consideră o „prelungire”

a examenului obiectiv. Este dependentă însă de performanţele aparatului utilizat şi

nu în ultimul rând de experienţa examinatorului. Ultrasonografia este indicată

practic în toate afecţiunile hepatice, atât difuze (steatoză hepatică, hepatită cronică,

ciroză hepatică), cât şi circumscrise (chisturi hepatice, adenoame, hemangioame,

hiperplazie nodulară focală, hepatocarcinom, metastaze hepatice). Este utilă şi în

stabilirea etiologiei sindroamelor icterice, diferenţiind icterul parenchimatos (căi

biliare intrahepatice nedilatate), de cel obstructiv (calea biliară principală şi căile

biliare intrahepatice apar dilatate). Întotdeauna informaţiile obţinute în urma

examinării ecografice trebuie corelate cu cele obţinute în urma anamnezei,

examenului obiectiv şi datelor biologice.

Utilizarea ecografiei Doppler şi a ecografiei cu substanţă de contrast (tehnici

care permit aprecierea vascularizaţiei formaţiunilor hepatice), puncţia ecoghidată a

nodulilor hepatici în scop diagnostic, ecoendoscopia, tehnicile terapeutice (ablaţia

hepatocarcinoamelor prin alcoolizare sau radiofrecvenţă) se practică doar în centre

specializate.

În hepatita acută, indiferent de etiologie (virală, toxică etc.) aspectul

ecografic este necaracteristic. Ecografia poate fi normală sau pot apare: dedublarea

203

peretelui vezicular (prin hipoalbuminemie), hipoecogenitate hepatică difuză, discretă

splenomegalie (axul lung al splinei > 12 cm).

În hepatita cronică explorarea ecografică nu relevă aspecte patognomonice.

Cel mai frecvent semn întâlnit este splenomegalia (aproximativ 50% din cazuri),

deşi multe hepatite evoluează cu o splină normală. Alte aspecte ecografice ce pot fi

întâlnite sunt: adenopatii ale ligamentului hepato-duodenal (formaţiuni hipoecogene,

ovalare, cu dimensiuni de 10-20 mm, vizualizate în hilul hepatic de-a lungul arterei

hepatice sau venei porte), neomogenitatea parenchimului hepatic, „rotunjirea”

unghiului marginal stâng hepatic, aspect steatozic („strălucire ecografică” crescută

în hepatopatiile alcoolice), îngroşări şi neregularităţi ale căilor biliare intrahepatice

în hepatopatiile colestatice (colangită sclerozantă primitivă, ciroză biliară primitivă).

Ecografia abdominală este o bună metodă de apreciere a steatozei hepatice

(încărcarea grasă a ficatului de etiologie alcoolică sau non-alcoolică), cu o

sensibilitate ce se apropie de 70-80%. Steatoza hepatică poate fi difuză sau

parcelară. În steatoza difuză se remarcă creşterea ecogenităţii parenchimului hepatic

comparativ cu ecogenitatea corticalei renale („ficat strălucitor”), însoţită frecvent de

atenuare posterioară, datorită absorbţiei parţiale a ultrasunetelor de către ţesutul gras.

Steatoza parcelară se manifestă fie prin arie hiperecogenă, care interesează un

segment sau o zonă hepatică, de obicei imprecis delimitată, fie prin arie

hipoechogenă (zonă „fatty–free” pe fondul unui ficat steatozic). Steatoza parcelară

necesită diagnostic diferenţial cu restul formaţiunilor expansive hepatice.

În ciroza hepatică examenul ultrasonografic poate fi normal, dar în 80% din

cazuri există modificări tipice, înalt sugestive pentru diagnostic. Ascita apare ca o

imagine transsonică care îşi modifică forma odată cu modificarea poziţiei

pacientului. Atunci când este în cantitate mică o vom căuta în spaţiul Douglas,

Morrison (interhepatorenal drept), perihepatic sau perisplenic. Ansele intestinale

„plutesc” în lichidul de ascită, având mişcări peristaltice. Dacă lichidul nu este

perfect transonic ci are un aspect hipoecogen – semnificaţia este a unei ascite vechi,

suprainfectate, chiloase sau hemoragice. Heterogenitatea, neomogenitatea

parenchimului hepatic este consecinţa remanierii fibroase cu formarea nodulilor de

regenerare. Hipertrofia lobului caudat (segmentul 1) se traduce ecografic printr-un

diametru antero-posterior mai mare de 40 mm. Splenomegalia (diametrul

longitudinal al splinei peste 12 cm) este un semn clinic şi ecografic constant întâlnit

în ciroza hepatică. Semnele de hipertensiune portală se exprimă ultrasonografic

prin: creşterea diametrului venei porte în hilul hepatic peste 13 mm, lipsa

variabilităţii inspir/expir a diametrului venei porte (semnul Bolondi), creşterea

diametrului venei splenice în hilul splenic peste 8 mm, repermeabilizarea venei

ombilicale (cordon venos cu diametrul peste 5 mm ce porneşte de la ramul stâng al

venei porte şi se îndreaptă spre faţa inferioară a ficatului). Un rol important în

aprecierea hipertensiunii portale îl are ecografia Doppler care, în afară de

identificarea structurilor vasculare, poate demonstra inversarea fluxului la nivel

hepatic în ciroza hepatică (din hepatopet devine hepatofug). Dedublarea peretelui

204

colecistic (asemănător cu aspectul întâlnit în colecistita acută) este un alt semn

ecografic important, explicat prin hipoalbuminemie, stază venoasă şi limfatică.

Chistul hepatic simplu se traduce ecografic printr-o imagine transsonică,

bine delimitată, rotundă sau ovalară, cu dimensiuni de 1-5 cm, cu perete absent sau

foarte subţire, prezentând amplificare posterioară (bandă reflectogenă înapoia

chistului produsă prin trecerea ultrasunetelor dintr-un mediu solid –ficatul– în unul

lichidian).

Chistul hidatic hepatic (chist parazitar determinat de Echinococcus

granulosus) este evidenţiat ecografic printr-o imagine transsonică bine delimitată, cu

perete gros şi adesea cu septuri sau vezicule fiice în interior. Aspectul echografic

diferă în funcţie de stadiul chistului. Cea mai cunoscută clasificare a chistului hidatic

hepatic este cea a lui Lewall şi Mc Corkell care descrie trei tipuri caracteristice: tipul

I – imagine perfect transsonică cu perete propriu; tipul I R prezintă membrană

proligeră evidenţiată ca o bandă hiperecogenă în interiorul chistului; tipul II –

conţine vezicule fiice, ceea ce îi conferă un aspect multiseptat; tipul III este chistul

hidatic vechi, calcificat, cu aspect de „cochilie” (bandă hiperecogenă cu con de

umbră posterior).

Ficatul polichistic este o afecţiune congenitală caracterizată ecografic prin

multiple formaţiuni transonice, rotunde sau ovalare, cu dimensiuni variabile de la 1

la 10 cm. De obicei se asociază cu rinichi polichistic.

Hemangiomul hepatic reprezintă o tumoră benignă formată din ghemuri

capilare şi septuri fibroase. Aspectul ecografic este de imagine hiperecogenă, bine

delimitată, rotundă, omogenă, cu amplificare posterioară datorată conţinutului

sanguin lichidian. Ecografia Doppler indică absenţa semnalului vascular la nivelul

formaţiunii. Diagnosticul diferenţial devine dificil în cazul hemangioamelor

cavernoase care au aspect ecografic atipic: hipo- sau izoecogene, cu tromboză,

fibroză şi calcificări în interior. În aceste cazuri sunt necesare explorări suplimentare

(ecografie cu substanţă de contrast, computer tomografie, rezonanţă magnetică,

scintigrafie cu hematii marcate cu 99m

Tc) pentru precizarea diagnosticului.

Adenomul hepatic nu are un aspect ecografic tipic. Cel mai frecvent este

hiperecogen, neomogen, dar poate fi şi hipo- sau izoecogen, suspiciunea de

diagnostic pornind de la deformarea conturului hepatic („semnul boselurii”) sau

amprentarea vasculară. Nici hiperplazia nodulară focală nu are un aspect

ultrasonografic tipic. Poate fi unică sau multiplă, izo-, hiper- sau hipoecogenă. Are o

cicatrice centrală fibroasă – considerată tipică – dar rar evidenţiată în ecografia

simplă. În aceste situaţii sunt necesare explorări suplimentare (ecografie cu

substanţă de contrast, computer tomografie, rezonanţă magnetică) pentru precizarea

diagnosticului.

Hepatocarcinomul apare în peste 90% din cazuri pe fondul unei suferinţe

cronice hepatice (cel mai adesea ciroză hepatică). Acest fapt justifică necesitatea

supravegherii periodice a pacienţilor cirotici prin ecografie abdominală şi

determinarea alfa-fetoproteinei (intervalul optim de supraveghere este considerat de

205

6 luni). Apare ca un nodul hiper-, hipo- sau izoecogen, neomogen, cu halou periferic

hipoecogen, cu zone transonice de necroză sau hemoragie în interior, cu dimensiuni

variabile. Asociază frecvent tromboză de venă portă (imagine solidă, hiperecogenă

în lumenul venei porte). Practic orice nodul hepatic apărut pe un ficat cu suferinţă

cronică hepatică este considerat, până la proba contrarie, hepatocarcinom. Pentru

precizarea diagnosticului de certitudine sunt necesare de obicei explorări

suplimentare: ecografie cu substanţă de contrast, computer tomografie, rezonanţă

magnetică, biopsie cu ac fin ecoghidată. În centrele specializate ecografia este

folosită şi pentru ghidarea terapiilor percutane ale tumorilor hepatice de dimensiuni

mici (sub 3-5 cm): injectarea de alcool absolut sau ablaţia prin hipertermie

(radiofrecvenţă, coagulare prin microunde, ablaţie prin laser).

Metastazele hepatice sunt, din punct de vedere ultrasonografic, formaţiuni

hepatice unice sau multiple, hipoecogene (cancer pulmonar, pancreatic) sau

hiperecogene (cancer colo-rectal), cu halou hipoecogen (aspect „în cocardă” care

sugerează malignitatea). Pot fi descoperite întâmplător sau evidenţiate în cadrul

procesului de stadializare al unui neoplasm cunoscut.

Ecografia cu substanţă de contrast

Ecografia cu substanţă de contrast (Contrast Enhanced UltraSound – CEUS)

permite caracterizarea formaţiunilor expansive hepatice cu o acurateţe asemănătoare

computer tomografiei sau rezonanţei magnetice. Utilizează amplificarea semnalului

ecografic cu ajutorul agenţilor de contrast (Sono Vue), alcătuiţi din microbule ce

oscilează la un indice mecanic jos şi permit diferenţierea structurilor vasculare de

cele parenchimatoase. Are avantajul de a putea fi efectuată la patul pacientului, în

continuarea unei ecografii uzuale, chiar şi la pacienţii cu insuficienţă renală, la care

computer tomografia cu substanţă de contrast este contraindicată. Agentul de

contrast se elimină pe cale respiratorie, singurele contraindicaţii ale administrării

fiind afecţiunile cardiace severe (aritmii, angină pectorală instabilă, infarct

miocardic recent, insuficienţă cardiacă). Examinarea formaţiunii se face în cele 3

faze ale încărcării vasculare hepatice: arterială (între 10-20 s şi 30-35 s), venoasă

(portală) de la 30 s la 2 minute şi parenchimatoasă (de la 2 minute la 4 – 6 minute,

până la eliminarea completă a microbulelor din ficat). Tumorile hepatice maligne

primitive sau secundare prezintă aşa numitul „wash-out”: eliminarea rapidă a

substanţei de contrast în faza portală sau parenchimatoasă. Caracterizarea

principalelor formaţiuni expansive hepatice în funcţie de comportamentul la

administrarea substanţei de contrast este prezentată în tabelul I.

206

TABELUL I

Diagnosticul formaţiunilor expansive hepatice

prin ecografie cu substanţă de contrast

DIAGNOSTIC FAZA ARTERIALĂ FAZA VENOASĂ

(PORTALĂ)

FAZA

PARENCHIMATOASĂ

Hemangiom

Încărcare periferică

sub forma unui inel

(„rim”) fără captare

centrală

Încărcare centripetă

de la periferie spre

centru

Încărcare completă, aspect

hiper sau izoecogen

comparativ cu restul

parenchimului hepatic

Hiperplazie

nodulară focală

Captare rapidă,

centripetă (începe din

centrul formaţiunii), cu

aspect de „spiţă de

roată”

Hipercaptantă Hiper- sau izocaptantă

Adenom Hipercaptare completă Izocaptare Izocaptare

Steatoză focală

Captare similară cu

restul parenchimului

hepatic

Captare similară cu

restul parenchimului

hepatic

Captare similară cu restul

parenchimului hepatic

Hepatocarcinom

Hipercaptare

neomogenă, tip

„basket”, cu arii

necaptante, încărcare

tromb portal

Izocaptare cu arii

necaptante

Hipo/izocaptare („wash –

out” mai tardiv comparativ

cu metastazele hepatice)

Metastază

hepatică

Încărcare completă

(metastaze

hipervasculare) sau

periferică (metastaze

hipovasculare)

Hipocaptare Hipocaptare sau absenţa

captării („wash – out”)

Endoscopia digestivă superioară

Endoscopia digestivă superioară (EDS) este o metodă imagistică necesară

evaluării oricărui pacient cu ciroză hepatică. Permite confirmarea hipertensiunii

portale prin evidenţierea varicelor esofagiene, varicelor gastrice şi a gastropatiei

portal-hipertensive. Varicele esofagiene sunt dilataţii venoase submucoase cu aspect

protruziv, ce apar sub forma unor cordoane de culoare albastră de-a lungul

traiectului esofagian. În funcţie de mărime pot fi clasificate în patru grade: gradul 1

(vene longitudinale liniare, uşor elevate, vizibile la manevra Valsalva sau după

efortul de tuse, vărsătură), gradul 2 (dilataţii tortuase care protruzionează fără a

interesa mai mult de 1/3 din lumenul esofagian), gradul 3 (cuprind peste 1/3 din

lumenul esofagian, dar mai puţin de 2/3) şi gradul 4 (dilataţii cu aspect

pseudotumoral ce interesează peste 2/3 din lumenul esofagian). Aproape jumătate

din pacienţii diagnosticaţi cu ciroză hepatică compensată au varice esofagiene. Acest

procent creşte la 60% dacă pacientul prezintă ascită. După ce diagnosticul de ciroză

hepatică este precizat incidenţa apariţiei varicelor esofagiene este de 10-15% pe an,

207

direct proporţională cu accentuarea insuficienţei hepatice. Riscul de sângerare din

varicele esofagiene este, în medie, de 25% pe an. Semnele roşii („cherry red spot”,

„red wale marking”, zonele hematochistice) la nivelul cordoanelor variceale sunt un

indicator al riscului de sângerare. În cazul hemoragiei digestive superioare prin

efracţie variceală, EDS reprezintă şi o metodă terapeutică, prin sclerozarea sau

ligatura endoscopică a cordoanelor variceale. Varicele fundice se evidenţiază în

timpul manevrei de retroflexie. Apar ca protruzii venoase submucoase situate la

nivelul fornixului şi a cardiei. În gastropatia portală mucoasa gastrică are aspect

vărgat („pepene verde”), mozaicat („piele de şarpe”), sub forma unui rush

scarlatiform sau, în cazuri severe, spoturi hemoragice sau sângerare gastrică difuză.

Puncţia biopsie hepatică

În ciuda dezvoltării metodelor serologice şi imagistice de evaluare a

afecţiunilor hepatice, puncţia biopsie hepatică (PBH) este considerată încă „gold

standard” în stabilirea etiologiei şi stadializarea hepatopatiilor cronice. Indicaţiile

PBH sunt: evaluarea inflamaţiei, steatozei şi fibrozei în hepatitele cronice virale - cu

implicaţii terapeutice şi prognostice (se folosesc scorurile Knodell, Ishak, Metavir),

diagnosticul granulomatozelor şi bolilor colestatice hepatice, post – transplant

hepatic în cazul rejetului de grefă, biopsia ecoghidată a formaţiunilor expansive

hepatice. Contraindicaţiile sunt reprezentate de: timp de protrombină crescut, INR >

1,6; trombocite < 60.000/mm3, hemangioame, suspiciunea de chist hidatic hepatic,

pacient necooperant, ascită (în acest caz se preferă calea transjugulară). Pacientul

este aşezat de obicei în decubit dorsal. Se efectuează anestezie locală superficială cu

xilină. Abordul este transtoracic, intercostal, pe linia medio-claviculară, în plină

matitate hepatică stabilită prin percuţie. Se folosesc ace diferite (True-Cut,

Menghini, „biopsy-gun”). Fragmentul extras trebuie să aibă o lungime de cel puţin

1,5 cm şi să conţină cel puţin 6 spaţii porte pentru a putea fi interpretat

histopatologic. Complicaţiile ce pot apare în urma PBH sunt: durerea (pleurală,

peritoneală, diafragmatică), hemoragia (peritoneală, intrahepatică, hemobilia),

peritonita biliară, sepsis-ul, pneumotoraxul, hemotoraxul, emfizemul subcutanat,

diseminarea malignă pe traiectul acului de biopsie, complicaţii legate de anestezie.

Mortalitatea este cuprinsă între 0,03% şi 0,3%. Datorită riscului de complicaţii şi a

mortalităţii, tendinţa actuală este de a înlocui PBH cu tehnici non-invazive de

evaluare a afecţiunilor hepatice difuze şi circumscrise.

Metode imagistice non-invazive de evaluare a fibrozei hepatice

Metodele non-invazive de apreciere a fibrozei hepatice pot fi biologice (cele

mai utilizate în practică sunt Fibrotest-ul şi Fibromax-ul) sau imagistice (elastografia

în timp real – HiRTE sau ARFI, elastografia tranzitorie – Fibroscan-ul, elastografia

prin rezonanţă magnetică).

Elastografia în timp real poate fi efectuată pe aparat Hitachi – Hitachi Real

– Time Tissue Elastography (Hi RTE) – (evaluează relativ elasticitatea hepatică într-

o manieră color: cu cât ţesutul hepatic este mai dur – culoarea va fi mai albastră) sau

208

aparat Siemens – Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI) – (elasticitatea tisulară

este cuantificată într-o arie predefinită fiind exprimată în m/s). Aceste două metode

au avantajul determinării elasticităţii tisulare pe acelaşi aparat, în continuarea unei

ecografii standard, dar necesită încă studii ample pentru a fi validate în practica

clinică curentă.

Elastografia tranzitorie (Fibroscan) este probabil cea mai utilizată şi cea

mai validată modalitate de evaluare non-invazivă a fibrozei hepatice. Transductorul

aparatului transmite vibraţii de frecvenţă şi amplitudine joasă care vor fi reflectate

de ţesutul hepatic. Viteza undelor este corelată cu duritatea ţesutului hepatic, iar

rezultatele se exprimă în kilopascali. Se consideră că pentru diagnosticul de ciroză

hepatică (F4) sensibilitatea şi specificitatea Fibroscan-ului se apropie de 90%.

Metoda nu poate fi utilizată la pacienţii cu obezitate morbidă, ascită sau cu spaţii

intercostale înguste.

Elastografia RMN foloseşte unde mecanice de frecvenţă joasă realizând o

hartă a elasticităţii şi vâscozităţii hepatice. Este o metodă promiţătoare dar limitată

prin costul crescut al explorării.

Testele non-invazive au o bună discriminare între fibroza joasă (F0 – F1) şi

fibroza avansată (F4), dar sunt mai puţin eficace în evaluarea gradelor intermediare

de fibroză. Cele mai multe studii au fost efectuate la pacienţi cu hepatită cronică

virală C. În ultimii ani testele serologice omologate (Fibrotest, Fibromax) şi

Fibroscan-ul au înlocuit practic puncţia biopsie hepatică în algoritmul de diagnostic

al pacientului cu hepatită cronică virală.

Alte explorări imagistice utilizate în patologia hepatică

Performanţele metodelor imagistice în evaluarea afecţiunilor hepatice sunt

într-o continuă creştere în ultimii ani, cu o îmbunătăţire continuă a sensibilităţii.

Specificitatea, mai ales în cazul formaţiunilor expansive hepatice, rămâne însă o

problemă, astfel încât de multe ori sunt necesare 2-3 examinări complementare

pentru stabilirea diagnosticului. Tomografia computerizată şi imagistica prin

rezonanţă magnetică (IRM) sunt cele mai folosite explorări performante în

diagnosticul afecţiunilor hepatice. Sunt utilizate în evaluarea maselor hepatice şi

stadializarea tumorilor. IRM are rol de asemenea în evaluarea vascularizaţiei

hepatice, a modificărilor hemodinamice şi monitorizarea şunturilor vasculare

intrahepatice. Ecoendoscopia, colangiopancreatografia prin rezonanţă magnetică

(MRCP) şi colangiopancreatografia retrogadă endoscopică (ERCP) sunt utilizate

pentru vizualizarea arborelui biliar, în special la pacienţii cu icter obstructiv. MRCP

este o metodă non-invazivă, preferabilă pentru diagnostic, dar ERCP-ul are

numeroase avantaje: este superior în diagnosticul colangitei sclerozante primitive,

permite prelevarea de biopsii, ultrasonografie intraductală, plasarea de stent-uri în

calea biliară principală. Tehnicile de radiologie intervenţională permit biopsierea

nodulilor hepatici, inserţia unui tub de dren într-un abces hepatic, măsurarea

209

presiunii portale, crearea unui şunt portosistemic intrahepatic transjugular (TIPS) la

pacienţii cu hipertensiune portală.

Alegerea unei metode imagistice performante în scop diagnostic şi/sau

terapeutic se face în funcţie de disponibilitate, costuri şi nu în ultimul rând

experienţa fiecărui centru în parte.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 1. Badea R. Ficatul. În: Tratat de ultrasonografie clinică, sub redacţia Badea R,

Dudea S, Mircea P, Stamatian F. Bucureşti: Editura Medicală, 2009: 105-175.

2. De Franchis R. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno

V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal

hypertension. J Hepatol 2010; 53(4): 762-768.

3. EFSUMB study group et al. Guidelines and good clinical practice

recommandations for contrast enhanced ultrasound – update 2008. Ultraschall in

Med 2008; 29: 28-44.

4. Gebel M. Ultrasound in gastroenterology and hepatology. Berlin, Vienna:

Blackwell Science, 1999.

5. Ghany M, Hoofnagie JH. Approach to the patient with liver disease. In:

Harrison's Gastroenterology and Hepatology. Longo D, Fauci AS Eds. Ed Medical

2010, 322-331.

6. Grigorescu M. Tratat de hepatologie. Bucureşti: Editura Medicală Naţională,

2004.

7. Martin P, Friedman LS. Assessment of liver function and diagnostic studies. In

Handbook of Liver Disease. Friedman LS, Keeffe EB eds. Elsevier Saunders 2012:

1-19.

8. Sporea I, Dănilă M., Popescu A., Şirli R. Ecografia cu substanţă de contrast în

patologia abdominală. Timişoara: Editura Mirton, 2009.

9. Sporea I, Prelipcean Cijevschi C. Ecografia abdominală în practica clinică.

Timisoara: Editura Mirton, 2010.

10. Sporea I, Şirli R. Evaluarea non-invazivă a fibrozei hepatice. În: Sporea I. Ghid

practic de gastroenterologie şi hepatologie. Timişoara: Editura Mirton, 2010, 319 –

346.

11. Trifan A. Manual de endoscopie. Iași: Editura Junimea, 2002.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20638742

210

CAPITOLUL XIII

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A FICATULUI

ABCESELE HEPATICE

E. Târcoveanu, N. Vlad, A. Vasilescu

1. DEFINIŢIE

Abcesele hepatice sunt colecţii purulente dezvoltate intrahepatic (1,2).

Tabloul clasic descris de Ochsner, în 1938, se referea la bărbaţi tineri, cu abces

hepatic secundar pileflebitei de origine apendiculară (3).

În ţările dezvoltate, abcesele piogene reprezintă trei sferturi din abcesele

hepatice, în timp ce în restul lumii abcesele amoebiene sunt mai frecvente.

2. EPIDEMIOLOGIE

Incidenţa abceselor hepatice este, astăzi, relativ mică (5-13 cazuri/100.000

internări) (4-6). Incidenţa abceselor hepatice raportate pe serii mari arată însă, o

relativă stabilitate. Ochsner, în 1938, arată o incidenţă de 8 din 100.000 de bolnavi

internaţi (3). Rubin şi col. raportează în 1974 o incidenţă de 16 la 100000 pacienţi

(7).

In studiul lui Ochsner incidenţa maximă a abceselor era în decada III şi IV

(3). După Angelescu, incidenţa maximă este cuprinsă în jurul vârstei de 50 – 55 ani

(1). După Funariu, incidenţa maximă este în decada a V-a (2).

Predominanţa masculină este estompată în prezent, iar decadele de vârstă 3 şi

4 se decalează către decadele 6-8, probabil datorită modificărilor de etiologie

(scăderea importanţei apendicitei în favoarea afecţiunilor biliare, antibioterapia,

creşterea neoplaziilor şi a altor afecţiuni care evoluează cu imunodepresie (4).

3. ETIOPATOGENIE

Etiologic, mecanismele de producere a abceselor hepatice s-au modificat în

ultimii 50 ani. În satistica lui Ochsner cauza principală a abceselor hepatice a fost

mecanismul pileflebitic. În ultimul timp, studiile efectuate au arătat ca bolile

tractului biliar sunt cea mai frecventă cauză de abces hepatic (7). Printre factorii

predispozanţi, mulţi autori atrag atenţia asupra obstrucţiei biliare, diabetului zaharat,

cirozei hepatice, terapiei cortizonice, pielonefritei cronice (8,9). Teoretic,

trombembolismul sau infarctizarea spontană intrahepatică, posibile leziuni

metabolice ischemice sau traumatice necunoscute, urmate de scăderea rezistenţei la

infecţie ar putea duce la formarea unui abces hepatic. Davidson sugerează că un

abces criptogenetic este o indicaţie pentru investigaţii suplimentare şi aprofundate

(10).

211

Din punct de vedere patogenic, astăzi, în ordinea frecvenţei se discută

contaminarea ascendentă biliară, diseminarea hematogenă, infectarea unor leziuni

hepatice prin corpi străini, paraziţi, necroză tumorală, traumatisme, intervenţii

chirurgicale etc.

În prezent, cea mai frecventă cauză a abceselor hepatice (30-50%) o

reprezintă infecţia ascendentă biliară, determinată de obstrucţia coledociană

(litiazică, neoplazică sau iatrogenă – obstrucţia unei anastomoze bilio-digestive) şi

colangita secundară. În obstrucţia completă apar abcese multiple, iar în caz de

obstrucţie incompletă se dezvoltă abcese unice. Tot pe cale ascendentă se produce şi

contaminarea chistului hidatic hepatic. De asemenea, cavităţile reziduale hidatice se

pot transforma în abcese hepatice. Boala Caroli se complică frecvent cu o colangită

recidivantă şi abcese hepatice (4).

Contaminarea hematogenă (15% din cazuri) se realizează pe cale venoasă,

prin tromboflebita supurativă a venei porte, secundară apendicitei acute, pancreatitei

necrotico-hemoragice şi supurative, diverticulitei, rectocolitei ulcero-hemoragice,

bolii Crohn, tromboflebitei hemoroidale sau pe cale arterială, fie în cadrul unei

bacteriemii sistemice (stafilococie cutanată, endocardită, infecţii renale, pneumonii),

fie prin tromboza arterei hepatice (posttransplant, postembolizare terapeutică) (4).

Contaminarea directă (20%) survine prin propagarea unui proces infecţios

de vecinătate (abces pericolecistic, abces subfrenic, ulcer peptic perforat, cancer

gastric perforat, corp străin), după traumatisme hepatice operate, după metode de

distrucţie tumorală focală, după transplant (4).

În 5-20% din cazuri etiologia abceselor hepatice rămâne neelucidată

neputându-se determina sursa de infecţie – abcese criptogenetice sau primitive.

Majoritatea autorilor acceptă o rată de 10% pentru acest tip de abcese (4,9).

Abcesele hepatice piogene au origine nespecifică bacteriană. În ordinea

frecvenţei, germenii implicaţi sunt E.coli (35%), Stafilococcus aureus (30%),

Steptococcus (20%), anaerobi (Bacteroides, Clostridium) (15%) şi microaerofili (4).

În jumătate din cazuri, infecţiile sunt polimicrobiene, produse de germeni aerobi şi

anaerobi (10). A scăzut numărul culturilor sterile până la 10% (4). Se descriu cazuri

de abcese determinate de Candida, M. tuberculosis, Actinomyces israelii.

4. MORFOPATOLOGIE

Ca localizare, abcesele hepatice sunt mai frecvente la nivelul lobului drept.

McDonald şi Hovard arată că 65% din cazuri aveau localizare la nivelul lobului

drept, 12% în lobul stâng şi 23% bilateral (11). O explicaţie a localizării

preponderent drepte ar fi fluxul direct mezenteric în vena portă.

Ca număr, studiile mai vechi raportau frecvenţa mai mare a abceselor

multiple decât a celor unice (12). În chirurgia modernă, mai frecvent, se întâlnesc

abcese unice localizate preponderent în ficatul drept şi de dimensiuni mari (6-10 cm)

(4, 8).

212

În funcţie de dimensiuni, se descriu macroabcese (65%), care sunt unice sau

confluente, în general monomicrobiene, ocupând mai frecvent hemificatul drept

(55%) şi, mai rar (10%), ficatul stâng (4). Aceste abcese se pot fisura în peritoneu

(peritonite generalizate sau localizate), în pleură, pericard sau organ cavitar.

Macroabcesele necesită să fie drenate chirurgical.

Microabcesele (35% din cazuri) sunt multiple, bilaterale şi se pot vindeca

prin tratament medical (4).

Între aceste două tipuri, se înscriu supuraţiile intrahepatice, formate din

microabcese însoţite de o reacţie fibroasă a parenchimului cu aspect pseudotumoral.

5. DIAGNOSTIC

Simptomatologia abceselor hepatice piogenice asociază sindromul infecţios

grav (frisoane şi febră de tip septic) cu durerile abdominale, alterarea stării generale

şi evoluţie rapidă spre şocul toxico-septic (2). În ultimul timp, din cauza

tratamentului necontrolat cu antibiotice simptomatologia clinică a abceselor hepatice

este necaracteristică, înşelătoare în multe cazuri, iar diagnosticul de abces hepatic se

face tardiv.

Simptomatologia este, deci, variabilă, hepatomegalia şi febra fiind întâlnite

cel mai frecvent. La tabloul clinic se pot adăuga astenia, greaţa şi vărsăturile. De

obicei, simptomatologia este dominată de etiologia biliară, manifestată prin icter. În

cazul microabceselor, bolnavul prezintă dureri în hipocondrul drept, febră, frison

(sindrom septic), transpiraţii profuze, hipotensiune, alterarea stării generale.

Diagnosticul abceselor hepatice este suspicionat pe baza semnelor clinice şi

a datelor de laborator şi confirmat de datele imagistice.

Probele de laborator pot evidenţia:

leucocitoză (80% din cazuri);

anemie (60% cazuri);

hiperbilirubinemie;

creşterea fosfatazei alcaline (30% cazuri);

modificarea testelor hepatice;

hemoculturile recoltate în plin frison identifică germenul în jumătate din

cazuri (4).

Metodele imagistice sunt esenţiale pentru diagnostic.

Radiografia abdominală simplă, fără substanţă de contrast, evidenţiază

ascensiunea hemidiafragmului drept, revărsat pleural reactiv în abcesele lobului

drept sau chiar o imagine hidro-aerică; pneumobilia la un bolnav neoperat indică o

angiocolită.

Ecografia este metoda imagistică cel mai frecvent folosită, cu o sensibilitate

de 79%. Ecografia este utilă în puncţia percutană a abceselor. Ea poate descoperi şi

eventuala cauză a unui abces hepatic. Ecografia abdominală poate decela un abces

hepatic cu diametrul de peste 2 cm. de aceea este utilă în diagnosticul diferenţial faţă

213

de tumorile chistice, colecistita acută, abcesul subfrenic sau pleurezia bazală dreaptă

(fig. 1).

Tomografia computerizată are o sensibilitate de 97%, poate decela micro-

abcesele şi chiar focarul de plecare abdominal (fig.2). Tomografia computerizată

este superioară ecografiei prin depistarea abceselor mai mici de 2 cm. (4). Ca

avantaje atât TC-ul, cât şi ecografia abdominală pot fi utilizate pentru a ghida

plasarea unui cateter în cavitatea abcesului.

Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM), mai ales cu substanţă de

constrast, este utilă în diagnosticul diferenţial. IRM-ul ne dă posibilitatea

diferenţierii leziunilor intrahepatice, altele decât abcesele, atunci când ecografia şi

TC-ul nu dau raspunsuri precise (hemangioame, tumori cu volum redus) (8). Stark şi

col. au reuşit vizualizarea abceselor cu un diametru de până la 3mm cu ajutorul

IRM-ului (13).

Scintigrafia hepatică cu aur coloidal este rar folosită, deşi are o sensibilitate

de 80%. Sunt suficiente cazuri în care diagnosticul este dificil de precizat

preoperator, precizarea diagnosticului fiind realizată intraoperator.

Diagnosticul diferenţial se face cu angiocolita, abcesul subfrenic, abcesul

subhepatic, tumorile primitive şi secundare hepatice necrozate, hemobilie.

Fig. 1. Ecografie abdominală - abces hepatic piogen:

multiple formaţiuni hipoecogene, lichidiene hepatice fără semnal Doppler în

interior;colecţia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

214

6. TRATAMENT

Antibioterapia şi drenajul abcesului constituie obiectivele terapeutice cele

mai importante.

Tratamentul actual chirurgical dispune de procedee clasice agresive, dar şi

de procedee miniminvazive reprezentate de drenajul percutan ghidat imagistic sau

drenajul laparoscopic.

În toate cazurile se asociază antibioterapia, iniţial cu spectru larg, ulterior

fiind ajustată în funcţie de sensibilitatea bacteriană din puroiul prelevat. În abcesele

unice este indicat ca tratament iniţial drenajul percutan cu tuburi siliconate ghidat

ecografic sau prin tomografie computerizată şi asociat cu tratament medicamentos.

Drenajul chirurgical este rezervat abceselor multiple şi a celor unice care nu pot fi

drenate percutan eficient, sau când se constată focare infecţioase intraabdominale

care, la rândul lor, necesită tratament chirurgical (fig. 3).

Fig. 2. Examen tomografic computerizat:

hepatomegalie cu structură neomogenă, ce conţine numeroase formaţiuni

hipodense imprecis delimitate localizate în ambii lobi hepatici;

colecţia Clinicii radiologice, Prof. Dr. D. Negru

215

Deşi experienţa din centrele specializate este favorabilă drenajului percutan,

alegerea între drenajul percutan şi cel chirurgical rămâne legată de preferinţele

chirurgului şi de experienţa serviciului de radiologie intervenţională cu care acesta

poate colabora (4,8).

Rezecţiile hepatice sunt indicate la pacienţii cu stare generală relativ bună,

fără semne de insuficienţă hepatică, cu abcese multiple sau voluminoase care au dus

la distrucţii importante de parenchim hepatic, precum şi la cei la care diagnosticul

preoperator şi intraoperator este sugestiv pentru tumoră hepatică (4,8).

Fig. 3. Evacuarea şi drenajul unor abcese hepatice multiple:

aspecte intraoperatorii

Tratamentul abcesului hepatic se poate realiza prin drenaj percutan, ghidat

ecografic sau prin TC, drenaj chirurgical, hepatectomie, la care se asociază

rezolvarea cauzei abcesului şi antibioterapie cu spectru larg (fig. 4). Uneori este

necesară asocierea mai multor metode de tratament. Alegerea metodei terapeutice se

216

face în funcţie de dimensiunile abcesului, numărul abceselor, localizare, terenul

bolnavului şi cauza abcesului (14).

Fig. 4. Algoritm terapeutic în abcesele hepatice piogene (17)

În cazul microabceselor hepatice, de obicei diseminate, tratamentul constă în

antibioterapie cu spectru larg (15, 16). În cazul microabceselor multiple organizate

într-o zonă limitată, care nu răspund la tratament antibiotic, se poate recurge la

rezecţie hepatică. Rezecţia hepatică mai este indicată în cazurile care au aspectul

unei tumori abcedate sau în abcesele multiple care distrug un lob.

Drenajul percutan sub ghidaj ecografic se adresează macroabceselor hepatice

unice. El poate fi ineficient în 10-30% din cazuri, când este necesar un drenaj

chirurgical (17, 18). Drenajul chirurgical se adresează abceselor situate spre domul

hepatic. Ecografia intraoperatorie este, uneori, utilă în localizarea abceselor. Biopsia

din peretele abcesului este indicată pentru a exclude o tumoră abcedată. Pentru

217

abcesele unice situate în segmentele laparoscopice, este recomandat abordul

laparoscopic (19).

Rata complicaţiilor diferă pe diverse statistici, dar mortalitatea este

întotdeauna semnificativ mai ridicată la cei care dezvoltă complicaţii. Cele mai

frecvente complicaţii sunt cele pulmonare, abcesele subfrenice şi subhepatice,

precum şi sepsisul cu insuficienţă organică multiplă. După Rubin şi colab. cele mai

frecvente complicaţii sunt abcesele subfrenice (16%) şi cele subhepatice (11%) (7).

Pitt şi Zuidema au arătat că sepsisul este complicaţia cu cea mai ridicată mortalitate

(86%). (20) Mortalitatea în abcesele hepatice variază între 7,4% (Grigoroiu, 2000)

(8) şi 70% (Şeicaru, 1977) (22). Abordul laparoscopic are mai puţine complicaţii

(19).

Cu toate progresele în materie de diagnostic şi tratament, mortalitatea

cauzată de abcesele hepatice poate ajunge în zilele noastre până la 10%. Factorii de

prognostic nefavorabil sunt abcesele diseminate, sepsisul la internare, vârsta şi tarele

asociate, complicaţiile (rupturile în peritoneu, pleură, asocierea cu patologia hepatică

malignă, ciroza) (21,22).

7. ABCESELE AMOEBIENE

Abcesele amoebiene sunt rezultatul infestării cu Entamoeba histolytica

prezentă la 10% din populaţia din zonele tropicale. Doar 10% din cei infestaţi pot

dezvolta abcese hepatice amoebiene (4). În general, bolnavii prezintă macroabcese

situate în lobul drept al ficatului, pline cu un puroi cremos gălbui sau verde, care la

examenul bacteriologic este amicrobian.

Bărbaţii sunt mai frecvent afectaţi. Evoluţia bolii este subacută; bolnavii

prezintă febră, dureri în hipocondrul drept şi hepatomegalie. La 25% din bolnavi

apar şi semne toracice.

Examenele de laborator evidenţiază anemie şi leucocitoză. Hemoculturile,

coproculturile şi aspiratul din abces identifică trofozoiţii precizând diagnosticul.

Testul de hemaglutinare indirectă este pozitiv în 90% din cazuri (4).

Explorările imagistice sunt utile pentru diagnostic.

Drenajul percutan este indicat în abcesele peste 4 cm. Drenajul chirurgical

este rareori indicat, el adresându-se cazurilor complicate. Majoritatea abceselor se

vindecă prin tratament medical cu Metronidazol, în doze de 750 mg/zi p.o. sau i.v. la

8 ore, timp de 10 zile, la care se asociază iodochinol pentru eradicarea chiştilor.

BIBLIOGRAFIE

1. Ancuşa D, Fluture Vl. Abcesele hepatice. In: Angelescu N, editor. Tratat de

patologie chirurgicală. Bucureşti: Editura Medicală; 2003, 1834-1839.

2. Funariu G. Chirurgie abdominală. Cluj Napoca: Ed. Dacia; 2002, 124-127.

3. Ochshner A, DeBakey M, Murray S. Pyogenic abscess of the Liver. Am J

Surg. 1938; 40: 292.

218

4. Ciurea S. Abcesele hepatice In: Popescu I, editor. Chirurgia ficatului, vol. I

Bucureşti: Ed, Universitară „Carol Davila”; 2004, 357-366.

5. Vlad L. Chirugie hepatică. Cluj Napoca: Ed. Casa Cărţii de Ştiinţă; 1993,

102–111;

6. Norris GW, Farley DL. Abscess of the Liver. Med Clin North Am. 1926; 10:

17.

7. Rubin RH, Schwartz MN, Malt R. Hepatic Abscess Changes. In: Clinical,

Bacteriologic and Terapeutic Aspects. Am J Med. 1974; 57: 601-610.

8. Grigoroiu M, Ionescu M, Braşoveanu V, Hrehoreţ D, Boeţi P, Popescu I.

Abcese hepatice piogene. Evaluarea schimbărilor apărute în etiologie,

diagnostic, tratament şi evoluţie. Chirurgia 2000; 95: 511-521.

9. Tyson GD, Branum MA, Meyers WC. Hepatic abscess; Changes in etiology

, diagnosis, and management. Ann Surg. 1990; 212: 655-662.

10. Dadidson JS. Solitary pyogenic liver abscess. Br Med J. 1964; 2: 613-615.

11. McDonald AP, Howard RJ. Pyogenic liver abscess. World J Surg. 1980; 4:

370.

12. McDonald MI, Corey GR, Gallis HA, Durack DT. Single and multiple

pyogenic liver abscesses; natural history, diagnosis and treatment with

emphasis on percutaneus drainage. Medicine. 1984; 63: 291-302.

13. Stark DD, Bass NM, Moss AA. Nuclear magnetic resonance imaging of

experimentally induced liver disease. Am J Surg. 1978; 135: 647.

14. Ng SS, Lee JF, Lai PB. Role and outcome of conventional surgery in the

treatment of pyogenic liver abscess in the modern era of minimally invasive

therapy. World J Gastroenterol. 2008; 14(5): 747-751.

15. Krige JEJ, Beckingham IJ. ABC of diseases of liver, pancreas, and biliary

system. Liver abscesses and hydatid disease. BMJ. 2001; 322(3): 537-539.

16. Chung IFA, Tan YM, Lui HF, Tay KH, Lo RHG, Kurup A, Tan BH.

Management of pyogenic liver abscesses – percutaneous or open drainage.

Singapore Med J. 2007; 48(12): 1158-1165.

17. Daniil C, Stanciu C, Strat V, Cotea Elena. Drenajul percutan nechirurgical al

abceselor hepatice. Radiologia. 1985; 4: 247-252.

18. Daniil C, Târcoveanu E, Strat V. Drenajul percutan al abceselor hepatice.

Vol. rezumate la Consfătuirea Naţională de Ultrasonografie – SRUMB.

1998: 58.

19. Tay KH, Ravintharan T, Hoe MN, See AC, Ching HC. Laparoscopic

drainage of liver abscesses. Br J Surg. 1998; 85(3): 330-332.

20. Pitt A, Zuidema GD. Factors influencing mortality in the treatment of

pyogenic hepatic abscess; Surg Gynecol Ostetr. 1975; 140: 228.

21. Strat V, Diaconescu MR, Chifan M, Târcoveanu E, Georgescu Şt, Cotea

Elena, Danilă N. Abcesele hepatice. Rev Med Chir. 1989; 93(2): 299-302.

22. Seicaru T, Gradinaru V. Aspecte anatomoclinice şi terapeutice în abcesele

ficatului. Chirurgia. 1997; 26(2): 85-98.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Tay+KH%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Ravintharan+T%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Hoe+MN%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22See+AC%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Chng+HC%22%5BAuthor%5D

219

CHISTUL HIDATIC HEPATIC

D. Niculescu, A. Vasilescu

1. DEFINIŢIE

Chistul hidatic hepatic sau echinococoza hepatică este o boală parazitară

produsă prin dezvoltarea în ficat a larvei de Taenia echinococcus, parazit entozoar

din clasa cestodelor subîncrengătura plathelminţi.

Dezvoltarea parazitului sub formă chistică are loc când acesta pătrunde

incidental în organisme care reprezintă gazde intermediare ce îi întrerup evoluţia

naturală. Localizarea hepatică a hidatidozei este cea mai frecventă (50-60%),

urmând în ordine localizarea: pulmonară (30-40%), splenică, peritoneală, renală,

musculară, tiroidiană (1).

2. EPIDEMIOLOGIE

Cea mai ridicată incidenţă a bolii este semnalată în regiunile geografice în

care creşterea animalelor (oi, vite, capre etc.) constituie o îndeletnicire de bază a

populaţiei (2). Numărul mare de câini, abatajul necontrolat, promiscuitatea, nivelul

cultural scăzut sunt elemente importante pentru menţinerea unei incidenţe mari a

bolii. Parazitul este prezent pe arii extinse în toate continentele. Echinococoza este o

boală legată de anumite profesiuni (măcelari, agricultori, ciobani), iar distribuţia

geografică a bolii urmează fidel curba creşterii numărului crescătorilor de oi şi este

determinată de promiscuitatea pastorală, fapt ce l-a determinat pe Deve să afirme că

„boala hidatică este una din bolile mâinilor murdare” (3).

Repartiţia geografică este diversă şi se pot distinge:

ţări cu nivel înalt de infestare (Argentina, Uruguay, Chile, Algeria,

Tunisia, Maroc, Spania, Portugalia, Grecia, Australia, Noua Zeelandă);

ţări cu nivel de mediu de infestare (Peru, Brazilia, Canada, Alaska şi

Africa de Sud);

ţări cu nivel scăzut de infestare alte ţări din America Latină şi din Africa

de Nord şi ţări din Europa (Franţa, Bulgaria, România).

În România, hidatidoza avea, în 1975, o incidenţă medie de 5,6/100000 de

locuitori, fiind mai mare în Dobrogea, Brăila, Ardeal şi regiunile muntoase (4).

220

3. BIOLOGIA PARAZITULUI

Agentul etiologic al bolii hidatice, Echinococcus granulosus (Taenia

Echinococcus), este încadrat în clasa Cestoda, familia Taeniidae, genul

Echinococcus. Acest gen cuprinde patru specii diferite:

1.Echinococcus granulosus

2.Echinococcus multilocularis

3.Echinococcus oligarthus

4.Echinococcus vogeli

Toate cele patru specii ale genului Echinococcus pot produce îmbolnăviri la

om, dar două dintre ele se disting prin importanţa deosebită pe care o au în

patologie: E. granulosus care determină hidatidoza chistică şi E. multilocularis

responsabil de hidatidoza alveolară cu evoluţie gravă.

Parazitul adult are o lungime de 4-7 mm şi trăieşte în intestinul subţire al

câinelui (sau al altor carnivore), agăţat între vilozităţile intestinale. Câinele deţine

rolul de gazdă definitivă. Durata de viaţă a parazitului adult variază între şase luni şi

doi ani.

Structural, cestodul adult este alcătuit din scolex, gât şi corp sau strobilă.

Scolexul, organul de fixare al parazitului, este uşor globulos, prevăzut cu

patru ventuze.

Fig. 1. Marele ciclu echionocic (5, 14)

221

Gâtul este scurt şi relativ gros.

Strobila este formată din trei sau patru proglote, care conţin fiecare câte un

set complet de organe genitale masculine şi feminine (viermele este hermafrodit).

Ultima proglotă, cea mai bătrână, reprezintă aproape jumătate din lungimea

parazitului (2 mm) iar lumenul ei este ocupat de un uter mare, diverticular, plin cu

ouă. Ea se desprinde de corpul parazitului şi este eliminată din organismul gazdei

definitive odată cu materiile fecale.

Gazda definitivă, un carnivor – câinele, mai rar lupul, vulpea sau pisica, se

infestează prin ingestia de chisturi fertile din organele gazdelor intermediare, un

erbivor – oaie, capră, bou, măgar, cal.

Omul poate juca accidental rolul de gazdă intermediară.

Ciclul biologic obişnuit, marele ciclu echinococic, se rezumă astfel: ingestia

ouălor de tenie - embrion hexacant - chist hidatic -scolex – tenie (fig. 1) (5).

Al doilea ciclu, micul ciclu echinococic, este mai rar, şi apare secundar

rupturii unui chist fertil, cuprinzând următoarele stadii: chist – scolex – chist (5).

Contaminarea omului se face prin ingestie accidentală a ouălor de taenie, fie

direct prin câinele infestat, fie indirect prin alimentele sau apa infestată. Ouăle de

taenie pot rezista pe sol 11 zile în condiţii de uscăciune, 16 zile în apă, 21 de zile în

nisip umed şi 4 luni în gheaţă.

Ouăle ingerate de om eliberează în mediul alcalin duodeno-jejunal embrionul

hexacant care străbate mucoasa intestinală şi ajungând într-un capilar tributar

circulaţiei portale este transportat de curentul sanguin până în reţeaua capilară a

ficatului care reprezintă un prim filtru; în 80% din cazuri embrionul se poate fixa la

acest nivel, restul pot străbate filtrul hepatic, ajunge în circulaţia suprahepatică, se

poate fixa în plămâni, care reprezintă al doilea filtru, dar care poate fi şi el depăşit,

embrionul putând ajunge în alte organe: inimă, creier, splină, pancreas, muşchi,

oase.

Odată fixat într-un organ, embrionul hexacant suferă un proces de

degenerescenţă chistică, luând astfel naştere chistul hidatic.

Chistul are o structură concentrică, fiind alcătuit din:

- membrana cuticulară – este membrana de înveliş a chistului, formată dintr-o

suprapunere de lamele dispuse concentric. Asigură integritatea hidatidei şi

nutriţia acesteia, comportându-se ca o membrană de dializă;

- membrana germinală (proligera) – căptuşeşte la interior membrana

cuticulară; este membrana fertilă a hidatidei, dând naştere veziculelor

proligere şi veziculelor fiice; de asemenea, secretă lichidul hidatic;

- veziculele proligere – rezultă de pe urma unui proces de înmugurire a

membranei germinative; în interiorul veziculelor proligere se formează, tot

prin înmugurire, protoscolecşii;

- protoscolecşii – au formă ovalară şi măsoară în medie 40-50 microni; fiecare

scolex are semnificaţia unui cap de taenie şi prezintă 4 ventuze şi 30-40 de

cârlige;

222

- lichidul hidatic – care umple interiorul chistului şi este secretat de membrana

germinală; este limpede, incolor, clar, ca apa de stâncă; conţine săruri

minerale, glucide, substanţe albuminoide şi diferiţi fermenţi glicolitici; are

calităţi antigenice, dar este şi un toxic puternic, putând produce, atunci când

este absorbit, şocul anafilactic;

- veziculele fiice – apar prin vezicularea protoscolecşilor sau din veziculele

proligere (fig. 2).

Chistul sau tumora hidatică reprezintă un organism viu, care creşte şi se

dezvoltă în alt organism viu, omul - gazdă, în care difuziunea toxinelor parazitare

provoacă modificări locale asupra ţesutului organului parazitat.

Prin pătrunderea şi dezvoltarea sa în organism, hidatidoza îşi asigură

continuitatea ciclului biologic în gazda intermediară, stadiul larvar având o putere

proliferativă deosebită.

Parenchimul hepatic din jurul chistului reacţionează faţă de prezenţa acestuia

prin formarea în timp a unei membrane numite perichist sau adventice formata din

trei zone:

Fig. 2. Structura chistului hidatic (4):

1 - membrana cuticulară; 2 – membrana germinativă; 3 – vezicula

fiică endogenă; 4 – vezicula fiică exogenă; 5 – adventice; 6 –

vezicula fiică liberă; 7 – vezicula proligeră cu perete rupt; 8, 9 –

vezicula proligeră conţinând scolecşi; 10 – scolecşi liberi.

223

zona externă – în care se remarcă elemente ale structurii hepatice, mai

mult sau mai puţin comprimate, în funcţie de vechimea chistului;

zona mijlocie – bogată în eozinocite tisulare, induse de manifestări

alergice locale generate de prezenţa chistului;

zona internă – formată din ţesut fibros hialin.

În perichist se pot depune săruri de calciu cu formarea unei carapace dure,

vizibilă pe radiografia abdominală simplă.

În evoluţia sa chistul dezvoltă raporturi de vecinătate cu arborele bilio-

vascular. Astfel, canalele biliare sunt comprimate, deformate, alungite, leziunile

consecutive fiind fisurarea (90%) sau ruptura largă ce duce la infectarea parazitului,

angiocolită, icter mecanic. Vasele sanguine intrahepatice pot fi comprimate,

stenozate, trombozate.

În ¾ din cazuri chistul este unic. Chistul hidatic se localizează preferenţial în

lobul hepatic drept (70%). Localizările în zona centrală a ficatului (segmentele I, IV,

V şi VIII) determină modificări bilio-vasculare importante.

4. SIMPTOMATOLOGIE

Tabloul clinic este dominat de suferinţa de organ, cu aspecte diferite şi

polimorfe dictate de complicaţiile care intervin în evoluţia bolii hidatice.

În clinica chistului hidatic hepatic se descriu mai multe faze:

faza asimptomatică sau cu simptomatologie necaracteristică – astenie,

adinamie;

faza pretumorală, cu micile semne ale lui Dieulafoy - manifestări alergice,

sindrom dispeptic nespecific de tip biliar (greţuri, vărsături biliare, diaree);

faza tumorală evidenţiată după 2-3 ani de evoluţie cu manifestări clinice

reţinute de medic în cadrul unei anamneze minuţioase şi examen clinic atent.

Acestea pot fi urmate sau nu de o parte distinctă - perioada complicaţiilor.

În realitate însă, înaintea dezvoltării tumorii nu există semne clinice.

Deoarece boala are un ritm de dezvoltare lent, 6 luni-15 ani, bolnavul urmează

tratament pentru diferite boli (hepatită cronică, diskinezie biliară), iar alteori, această

perioadă devine clinic manifestă prin apariţia complicaţiilor. Practic, diagnosticul

este posibil numai în momentul apariţiei tumorii şi are aspecte diferite în funcţie de

localizare.

Simptomul principal îl reprezintă durerea în hipocondrul drept. În cazul

tumorilor mici se semnalează o jenă uşoară în hipocondrul drept. Când tumora are

dimensiuni mari, indiferent de localizările în ficat, sunt prezente senzaţiile de

apăsare, de presiune. Durerile localizate în hipocondrul drept au tendinţa de a iradia

în spate şi în umărul drept.

Stadiul tumoral îmbracă diverse manifestări clinice în funcţie de localizarea

tumorii şi dimensiunile acesteia:

224

chisturile anterioare ale feţei convexe a ficatului se manifestă prin evidenţierea

clinică a tumorii la nivelul hipocondrului drept. La palpare tumora este netedă,

renitent elastică, nefluctuentă şi face corp comun cu ficatul. La percuţie se

percepe „freamătul hidatic”. Percuţia, asociată cu ascultaţia, evidenţiază o

vibraţie asemănătoare aceleia a unei corzi de vioară – „vibraţia hidatică”;

chisturile postero-superioare cu evoluţie toracică prezintă o simptomatologie

exclusiv toracică, caracterizată prin dureri intercostale, tuse uscată, dispnee cu

caracter intermitent. La examenul obiectiv se constată lărgirea bazei

hemitoracelui drept, abolirea vibraţiilor locale, frecătură pleurală;

chisturile feţei viscerale inferioare a ficatului evoluează cu semne de împrumut

prin compresiunea organelor vecine

dezvoltarea posterioară a unui chist de lob drept creează confuzia cu o

tumoră renală, deoarece poate avea un contact lombar;

localizarea hilară se complică prin icter şi/sau ascită, prin compresiunea

elementelor pediculului hepatic;chisturile centrale generează hepatomegalie, fără

icter sau ascită;

chisturile lobului stâng simulează splenomegalia şi se pot complica cu semne

biliare atunci când au comunicare cu canalul hepatic stâng; uneori, împingând

stomacul spre stânga, se manifestă ca o tumoră epigastrică.

Chiar la dimensiuni mari, starea generală se menţine nealterată vreme

îndelungată, lipsesc ascita şi tulburările digestive.

5. EVOLUŢIE, COMPLICAŢII

Evoluţia chistului hidatic se face către complicaţii cu tablou clinic

caracteristic. Creşterea tumorii hidatice se face lent, în 6 luni ea atingând un

diametru de 2 cm. După 15-20 de ani diametrul tumorii ajunge la 10-20 cm (1).

Creşterea tumorii depinde de doi factori principali: fertilitatea organului în

care se dezvoltă chistul şi gradul de toleranţă al organului gazdă.

Evoluţia spontană a chisturilor hidatice hepatice prezintă mai multe

posibilităţi:

ruptura chistului în organele vecine (căi biliare, tub digestiv, bronhii etc.)

sau în cavităţi seroase (peritoneală, pleurală, pericardică);

supuraţia conţinutului chistului;

după 15-20 de ani, de cele mai multe ori, se produce o involuţie spontană

a chistului cu moartea parazitului, degenerescenţa tumorii hidatice şi

uneori calcificarea sa;

chisturile total calcificate pot rămâne în ficat, ele nemaireprezentând un

pericol pentru bolnavii respectivi.

Apariţia complicaţiilor este dependentă de trei factori: situaţia topografică,

dimensiunea şi vechimea chistului.

225

Complicaţii biliare sunt frecvente:

- fisurarea chistului prin apariţia unor comunicări bilio-chistice este

consecinţa modificărilor morfologice ale canaliculelor biliare juxtachistice

determinată de compresiunea chistului, ca şi a gradientului presional dintre cavitatea

chistului (80-100 cmH2O) şi a arborelui biliar (12 cmH2O). Clinic, fisurarea se

manifestă sub forma unor colici trecătoare, de tip biliar, însoţite sau nu de icter

pasager; este cea mai frecventă complicaţie;

- ruptura chistului în căile biliare este o complicaţie gravă şi, spre

deosebire de fisurare, se referă la comunicările dintre chist şi canalele biliare

intrahepatice de calibru mare, cu invadarea brutală a căilor biliare cu elemente

hidatice, inclusiv vezicule fiice; clinic, se manifestă prin dureri violente, icter

mecanic brutal instalat, iar ca fenomene generale, stare de şoc anafilactic, de multe

ori ireversibil;

- colecistita acută de origine hidatică - deschiderea largă a unui chist

hidatic hepatic în căile biliare intrahepatice, urmată de evacuarea în căile biliare a

conţinutului chistic cu apariţia unui sindrom biliar obstructiv; atunci când vezicula

biliară participă la acest sindrom apare colecistita acută;

- litiaza biliară îmbracă mai multe forme - hidatică, parahidatică,

biliară comună, posthidatică.

Complicaţiile septice sunt infectarea şi supuraţia chistului.

Ruptura chistului se mai poate produce:

- în cavitatea pleurală, cu formarea fistulelor bilio-pleurale;

- în cavitatea peritoneală, determinând peritonita hidatică, închistată sau

generalizată –echinococoza secundară peritoneală;

- în tubul digestiv (stomac, duoden, colon), determinând eliminarea

elementelor hidatice prin scaun = hidatidenterie;

- la nivelul bazinetului renal – hidatidurie = eliminare de material hidatic prin

urină;

- în cavitatea pericardică – foarte rar;

- în vena cavă inferioară.

Alte complicaţii sunt: ciroza, hipertensiunea portală şi hepatita

echinocococică alergică.

6. EXPLORĂRI PARACLINICE ŞI DIAGNOSTIC

6.1 Diagnostic biologic

Caracterele biologice ale parazitului determină, pe lângă modificările locale,

şi o reacţie generală de tip alergic din partea organismului. Diagnosticul biologic

este un criteriu important de diagnostic al bolii, acesta fiind folosit în urmărirea

postoperatorie pentru depistarea recidivelor şi chiar în acţiunile de screening. Dintre

metodele moderne de diagnostic biologic menţionăm: - imunoelectroforeza şi testul

ELISA, folosite pentru diagnosticul primar al bolii; - imunoelectroforeza pentru

226

supravegherea postoperatorie şi testul ELISA pentru screeningul populaţional.

Intradermoreacţia Cassoni este rareori folosită la ora actuală din cauza procentului

ridicat de rezultate fals pozitive şi persistenţei sale în perioada postoperatorie.

Eozinofilia sanguină este nespecifică şi inconstant modificată de prezenţa

parazitului.

6.2. Diagnostic imagistic

Ecografia hepatică tinde să ocupe primul loc în ceea ce priveşte diagnosticul

chistului hidatic hepatic datorită neinvazivităţii, sensibilităţii şi specificităţii. Este

explorarea cu care se încep investigaţiile în suspiciunea clinică de chist hidatic

hepatic. Ecografia localizează afecţiunea, permite afirmarea caracterului ei chistic,

identifică elementele hidatice din interiorul chistului şi evidenţiază complicaţiile.

Chisturile hidatice sub 2 cm nu sunt vizibile ecografic. Ecografic, se evidenţiază o

formaţiune rotundă sau ovalară, cu perete fin şi conţinut transonic, cu posibile

calcificări parietale. Semnele de certitudine care impun diagnosticul sunt: prezenţa

veziculelor-fiice şi a membranei proligere.

Clasificarea imagistică, ecografică, a chisturilor hidatice, propusă de Gharbi,

în 1981, şi revizuită de O.M.S., împarte chisturile în 6 tipuri (tab. I) (2).

TABELUL I

Clasificarea imagistică Gharbi a chisturilor hidatice hepatice (2)

Tip I chist cu un conţinut pur lichidian omogen, cu perete

net delimitat (Fig. 3);

Tip II chist având conţinut lichidian pur, cu septuri interne

(Fig. 4);

Tip III chist multivezicular, cu multiple vezicule fiice în

interior (Fig. 5);

Tip IV

chist având conţinut neomogen, cu aspect

parenchimatos, lipsit de semnal Doppler în interior;

se va diferenţia de hemangiomul cavernos şi abcesul

hepatic (Fig. 6);

Tip V chist prezentând calcificări parietale (Fig. 7);

Tip VI chist cu perete complet şi intens calcificat (Fig. 8);

227

Fig. 4. Ecografie hepato-biliară - chist hidatic hepatic Gharbi II:

formaţiune lichidiană cu septuri interne

colecţia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

Fig. 3. Ecografie hepato-biliară - chist hidatic hepatic Gharbi I:

formaţiune lichidiană (anecogenă), omogenă cu perete subţire


228

Fig. 5. Ecografie hepato-biliară - chist hidatic hepatic multivezicular Gharbi III:

se remarcă veziculele fiice, multiple, din interior


Fig. 6. Ecografie hepato-biliară - chist hidatic hepatic Gharbi IV:

conţinut neomogen, cu aspect parenchimatos, lipsit de semnal Doppler în

interior colecţia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

229

Tomografia computerizată precizează localizarea, caracterul chistic al

formaţiunii şi, mai ales, raporturile chistului cu elementele bilio-vasculare din ficat,

extrem de importante pentru tratamentul chirurgical al bolii. Clasificarea Gharbi

este valabilă şi pentru tomodensitometrie (2) (fig. 9).

Fig. 7. Ecografie hepato-biliară chist hidatic hepatic calcificat Gharbi V:de

remarcat prezenţa calcificărilor parietale


Fig. 8. Ecografie hepato-biliară chist hidatic hepatic calcificat Gharbi VI:

de remarcat prezenţa „conurilor de umbră” determinate de calcificările parietale colecţia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

230

Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) are performanţe similare cu TC

în diagnosticul chistului hidatic hepatic, aspectul fiind cel al unei formaţiuni bine

delimitate, cu perete propriu, cu hipersemnal intens în secvenţele T2, semnal

intermediar în T1 şi reducerea semnalului în secvenţele FLAIR. (fig. 10). Metoda

este valoroasă în special în chistul hidatic complicat (2). În cazul pacienţilor cu icter

mecanic, colangiopancreatografia retrogradă endoscopică poate evidenţia prezenţa

veziculelor fiice sau a fragmentelor de membrană hidatică în coledoc şi comunicarea

largă chisto-biliară (fig. 11).

Fig. 9. Tomografie computerizată

chist hidatic hepatic gigant Gharbi I (dreapta) şi Gharbi II (stânga)

Fig. 10. Examen IRM, chist hidatic hepatic multivezicular:

formaţiune expansivă bine delimitată de un perete subţire de 1-2 mm, cu multiple

formaţiuni de dimensiuni variabile cu hipersemnal T2 sugestive pentru veziculele fiice

231

În general, ecografia este metoda de screening şi, cel mai frecvent, suficientă

pentru diagnosticul chistului hidatic de tip I, II sau III. TC este investigaţia de

rezervă pentru chisturile hidatice complicate tip IV şi V. Celelalte metode (IRM,

ERCP) sunt indicate în situaţii particulare.

Scintigrafia hepatică este rar folosită la ora actuală. Imaginea chistului apare

în 90% din cazuri ca o lacună izolată localizată în orice regiune a ficatului, dar mai

ales în lobul drept, porţiunea superioară, inaccesibilă palpării (6).

Radiografia abdominală simplă poate evidenţia calcificări, imagini hidro-

aerice, ridicarea şi bombarea cupolei diafragmatice, reacţie inflamatorie pleurală

bazală, imagini care sugerează prezenţa chistului hidatic hepatic (7,8).

6.3. Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv al chistului hidatic hepatic se precizează pe criterii:

- epidemiologice (contact cu animale, profesie, mediu etc.);

- clinice (durere hipocondru drept, sindrom dispeptic, formaţiune tumorală în

hipocondrului drept);

- biologice (eozinofilie crescută, imunelectroforeză şi test ELISA pozitiv);

- imagistice (ecografie caracteristică).

6.4. Diagnostic diferenţial

Diagnosticul diferenţial al chistului hidatic hepatic se face în funcţie de

localizarea topografică şi starea chistului.

Fig. 11. Colangiografie retrogradă endoscopică

coledoc dilatat plin cu resturi de membrană proligeră şi comunicare largă

chistobiliară; evacuare material hidatic după sfincterotomie endoscopică

(chist hidatic hepatic rupt în căile biliare cu icter mecanic)

colecţia Prof. Dr. C. Stanciu

232

1. Chistul central - cu hepatomegalie difuză, nedureroasă, renitentă, cu

suprafaţa regulată, trebuie diferenţiat de:

- ciroza hepatică Hanot-Gilbert, în care funcţiile hepatice sunt profund

alterate, iar imaginea ecografică e specifică;

- ciroza alcoolică, în care splenomegalia şi ascita sunt importante;

- cancerul hepatic, în care evoluţia este rapidă şi ficatul dur; ecografia arată o

tumoră solidă, iar TC o tumoră bine vascularizată;

2. Chistul cu evoluţie inferioară trebuie diferenţiat de:

- cancer antral stenozant în care diagnosticul se precizează endoscopic;

- tumora unghiului drept al colonului - cu tulburări de tranzit, în care

diagnosticul se stabileşte irigografic şi colonoscopic;

- tumora chistică sau neoplasmul de cap de pancreas - în care întâlnim icter

indolor, afebril, apiretic, hidrops vezicular, în care diagnostic este precizat prin TC.

3. Chistul cu evoluţie posterioară trebuie diferenţiat de chistul solitar renal,

boala polichistică, hidronefroza; ecografia, urografia, TC pun diagnosticul.

4. Chistul cu evoluţie superioară trebuie diferenţiat de tumorile solide şi

chistice ale plămânului şi de pleurezia bazală închistată.

5. Chistul cu evoluţia antero-superioară trebuie diferenţiat de neoplasmul

hepatic nodular în care ficatul este dur, neregulat, însoţit de dureri, ascită şi icter

importante, febră mare şi afectarea rapidă a stării generale.

6. Chistul supurat (evoluţie severă) trebuie diferenţiat de colecistita acută şi

abcesul subfrenic.

7. Chistul nesupurat rupt în peritoneu – diferenţiat de perforaţia gastro-

duodenală şi apendicita acută, iar cel rupt în căile biliare de litiaza biliară veziculară

sau coledociană (7, 8, 9).

7. TRATAMENT

Tratamentul chirurgical rămâne în prim-planul rezolvării acestei afecţiuni.

Prin radiologie intervenţională s-a încercat tratamentul percutan al chistului hidatic

hepatic prin puncţie, inactivare, evacuare, alcoolizare (10). S-au imaginat de-a

lungul timpului foarte multe metode şi tehnici care ar putea fi schematizate după

cum urmează.

7.1. Intervenţii radicale

Realizează rezecţia totală a perichistului cu/fără parenchim hepatic alăturat

(11). Avantajele acestor procedee constau în suprimarea riscului contaminării

intraoperatorii cu material hidatic, precum şi a problemelor ridicate de o eventuală

cavitate reziduală. Amploarea şi riscurile intraoperatorii ale procedeelor radicale

limitează efectuarea acestora numai la chisturile laterale, exteriorizate, la cele ale

feţei viscerale şi la cele dezvoltate pe lobul stâng. Aceste procedee sunt:

perichistecomii totale, chistectomia interlamelară, chistectomia ideală, enucleo-

rezecţia Imperatti şi rezecţiile hepatice tipice sau atipice.

233

7.2. Intervenţii conservatoare

Conservă perichistul în totalitate sau în cea mai mare parte. Aceste tehnici

includ următorii timpi obligatorii:

1. Inactivarea parazitului - se face puncţia chistului, se extrag 20-30 ml

lichid hidatic şi se introduce o cantitate egală de soluţie paraziticidă (ser clorurat

hiperton, apă oxigenată, betadină şi Cetrimide 1%). Se lasă să acţioneze timp de 10

minute după care se începe golirea chistului prin aspiraţie;

2. Îndepărtarea elementelor hidatice (evacuarea parazitului);

3. Tratarea cavităţii reziduale hepatice (fig. 12).

Atât tehnicile radicale, cât şi cele conservatoare presupun în final un timp

complementar vizând tratarea răsunetului asupra organelor din jur şi a complicaţiilor

(abordul bipolar al chistului hidatic rupt în calea biliară) (fig. 13).

Fig. 12 .Chist hidatic hepatic gigant, ultivezicular – aspect intraoperator

a. puncţie şi inactivarea parazitului; b. îndepărtarea elementelor hidatice; c.

explorarea cavităţii perichistice; d. perichistectomie cvasitotală cu LigaSure®;

e. aspectul piesei de exereză

234

Problema cheie a tratamentului chistului hidatic hepatic o constituie

rezolvarea cavităţii restante. Atitudinea faţă de cavitatea reziduală depinde de:

- factori ce determină menţinerea cavităţii restante (rigiditatea perichistului,

hiperpresiune biliară prin papilo-oddită scleroasă, elemente hidatice, calculi

sau spasm oddian);

- factori ce favorizează suprimarea cavităţii reziduale (supleţea parenchimului

hepatic înconjurător, supleţea perichistului, uscarea cavităţii reziduale prin

ligatura canalelor biliare deschise, drenajul intern sau extern al cavităţii,

asigurarea libertăţii căii biliare principale) (12).

În funcţie de aceşti factori se pot realiza:

- tehnici care reduc cavitatea reziduală (reducerea fără drenaj, drenajul extern

al cavităţii restante cu tub extraperitoneal, transomfalic, transligamentar,

transparenchimatos, drenajul aspirativ, intern în tubul digestiv - anastomoze

perichistodigestive);

- tehnici care urmăresc desfiinţarea - reducerea cavităţii restante (capitonaj,

plombaj, asociate sau nu cu diverse drenaje);

Fig. 13. Colangiografie postoperatorie pe tub Kehr

Cavitate reziduală postoperatorie; se remarcă comunicarea largă cu arborele

biliar şi drenajul coledocului cu tub Kehr.

Colecţia Clinicii I Chirurgie

235

- rezecţii mai mult sau mai puţin extinse ale perichistului (operculectomia,

perichistectomia parţială Lagrot, perichistectomia subtotală, perichistectomia

totală cu chist deschis) (13).

Cea mai frecventă intervenţie practicată este inactivarea chistului,

chistectomie, perichistectomie şi drenaj.

În ultimii ani s-a acordat o atenţie deosebita tratării chistului hidatic hepatic

pe cale laparoscopică, abord ce va fi tratat într-un capitol separat.

Evoluţia postoperatorie este în general bună, deşi destul de îndelungată şi

necesită monitorizare clinico-biologică şi ecografică foarte atentă.

Procedeele chirurgicale pentru chist hidatic au o morbiditate cuprinsă între 0-

13%. Mortalitatea prin chist hidatic variază în literatură de la 2,1 în tehnicile

conservatoare la 9,8 în tehnicile radicale.

Rata recurenţei variază în literatura de specialitate de la 0 la 12%, fiind

determinată de retenţie de vezicule hidatice şi de diseminarea peritoneală sau

retroperitoneală. Monitorizarea ecografică poate depista creşterea dimensiunilor

cavităţii restante postoperatorii sau apariţia unor noi formaţiuni chistice hepatice şi

extrahepatice.

7.3. Tratamentul medical

Tratamentul medical cu mebendazol, albendazol sau praziquantel poate opri

evoluţia chistului hidatic sau eradica chisturi recente, mici, sub 1 cm. El este folosit

mai mult profilactic, preoperator sau, mai ales, postoperator, pentru o perioadă de 2

săptămâni (praziquantel) sau o lună (albendazol). Rareori, este folosit ca unic

tratament în cazuri considerate inoperabile.

BIBLIOGRAFIE

1. Jitea N. Chistul hidatic hepatic. În: Tratat de patologie chirurgicală, sub red.

Angelescu N. Bucureşti: Editura Medicală, 2001, 1840-1848.

2. Sabău D. Chistul hidatic hepatic. În: Chirurgia ficatului, sub red. Popescu I.,

Vol. 1. Bucureşti: Editura Universitară „Carol Davila”, 2004, 318-353.

3. Prișcu Al. Chirurgie Vol. II; Bucureşti: Editura Didactică şi Pedagogică,

1995.

4. Aşchie I. Tratamentul actual al bolii hidatice hepatice. Bucureşti: Editura

Medical, 2000.

5. Pleşa C, Moldovanu R. Chistul hidatic pulmonar. In: Pleşa C, editor.

Chirurgie generală, vol. II. Iaşi: Editura Timpul; 2002, 289-310.

6. Vereanu I. Patologie chirurgicală. Bucureşti: Editura Tehnoplast; 2000, 242-

250.

7. Burlui D, Monica Roşca. Chirurgia chistului hidatic hepatic. Bucureşti:

Editura Medicală, 1977.

8. Gherman I. Boala hidatică. Bucureşti: Editura Medicală, 1991.

236

9. Juvara I, Rădulescu D, Prişcu Al. Probleme medico-chirurgicale de

patologie hepato-biliară. Bucureşti: Editura Medicală, 1969.

10. Men S, Hekimoglu B. Percutaneous treatment of hepatic hydatic cysts: an

alternative to surgery. Am J Roentgenol 1999; 172(1): 83-89.

11. Belli L, del Favero E. Resection versus pericystectomy in the treatment of

hydatidosis of the liver. Am J Surg. 1983; 145: 239.

12. Sayek I, Yalin R. Surgical treatment of hydatic disease. Arch Surg. 1992;

115: 847.

13. Schwartz S. Principles of Surgery. Sixth Edition, McGraw-Hill, Inc. 1994,

1317.

14. * * * www.biosciochio.state.edu

237

TUMORILE HEPATICE BENIGNE

E. Târcoveanu, A. Vasilescu

Tumorile benigne hepatice, multă vreme asimptomatice, sunt descoperite

întâmplător în peste 80% din cazuri. Rareori se pot complica. Au un prognostic

favorabil. Când au indicaţie, beneficiază de rezecţie hepatică. Pot fi chistice sau

solide. Cea mai frecventă tumoră chistică este chistul biliar seros, iar cea mai

frecventă tumoră solidă este hemangiomul.

1. CHISTUL SEROS HEPATIC

Boala polichistică hepatică şi chistul seros hepatic, deşi au un punct de

plecare comun (malformaţie congenitală a căilor biliare intrahepatice) sunt două

entităţi diferite din punct de vedere al etiologiei, prevalenţei, manifestărilor clinice şi

a gravităţii evolutive (1). Chistul seros hepatic simplu este relativ rar datorită

procentului redus de cazuri simptomatice; mai frecvent, acesta este descoperit

întâmplător la un examen ecografic abdominal de rutină.

Chistul seros hepatic a fost denumit de-a lungul timpului şi chist hepatic

neparazitar, chist hepatic benign, chist hepatic congenital, chist hepatic unilocular,

chist hepatic solitar (denumire improprie deoarece chisturile sunt deseori multiple).

Prima descriere a unui chist hepatic aparţine lui Brodie, în 1846; Bristowe, în 1856,

publică prima descriere a bolii polichistice hepatice asociată cu rinichi polichistic.

Chisturile hepatice simple sunt formaţiuni chistice, care conţin un lichid seros şi nu

au comunicare cu arborele biliar intrahepatic (1, 2).

Incidenţa chisturilor seroase hepatice după explorările ecografice şi

computer tomografice este descrisă între 0,3 - 1% din cazuri.

Chisturile seroase hepatice pot apare la orice vârstă, începând din copilărie

până la vârstele înaintate, cu o incidenţă mai mare între decadele a 4-a şi a 6-a (3).

Raportul femei/bărbaţi este de 9/1 pentru chisturile simple simptomatice,

predominanţa la sexul feminin fiind netă.

Diametrul chisturilor este mai mare la pacienţii peste 50 de ani, chisturile

voluminoase întâlnindu-se aproape exclusiv la femei peste 50 de ani. Mai frecvent,

chisturile sunt localizate în lobul hepatic drept, anterior sau inferior.

Macroscopic, chisturile apar ca formaţiuni sferice sau ovoidale, cu diametru

variabil de la câţiva milimetri la peste 20 cm, care nu au comunicare cu arborele

biliar intrahepatic. Chisturile de mici dimensiuni sunt înconjurate de parenchim

hepatic normal, în timp ce chisturile voluminoase comprimă parenchimul din jur

determinând atrofia acestuia. Suprafaţa chisturilor este netedă, uneori cu nuanţă

albăstruie. Formaţiunile sunt uniloculare, nu prezintă septuri şi au conţinut seros,

clar, cu densitatea cuprinsă între 1.007 şi 1.024. La adulţi, se pot evidenţia unul

238

(chisturi unice, 50% cazuri) sau mai multe chisturi, mai rar constatându-se o

polichistoză care se poate asocia cu boala polichistică renală (1).

Microscopic, peretele chisturilor este alcătuit din trei straturi distincte. La

interior se găseşte un epiteliu unistratificat, cu celule columnare sau cuboidale,

asemănător epiteliului care tapetează căile biliare; mai rar, epiteliul poate fi secretor

(mucus) sau ciliat. Stratul mijlociu este alcătuit din elementele vasculare, iar stratul

exterior este format din colagen, fibre musculare, canalicule biliare şi hepatocite

comprimate (fig.1).

Evolutiv, chistul porneşte de la un defect congenital, un canal biliar aberant

care pierde comunicarea cu arborele biliar şi se dilată progresiv; în interior se

acumulează un lichid seros cu o compoziţie apropiată de a secreţiei normale a

epiteliului canalicular biliar (format din apă şi electroliţi, fără bilirubină şi acizi

biliari) (3).

Chisturile hepatice seroase asimptomatice nu necesită tratament. Doar 10-

16% din ele devin simptomatice, fiind dureroase sau complicându-se cu sângerare,

suprainfecţie sau compresând structurile vecine (4).

Paraclinic, testele funcţionale hepatice au valori normale în majoritatea

cazurilor. Dacă există suspiciunea unei hidatidoze se impune efectuarea

imunfluorescenţei pentru chist hidatic. Ecografia, cea mai utilizată explorare,

permite evidenţierea chisturilor simple ca arii total anecogene, rotunde sau ovalare,

unice (50% cazuri) sau multiple, cu margini netede, bine delimitate, cu intense

Fig. 1. Examen anatomopatologic (colorație HE)

Perete chist seros hepatic epiteliu unistratificat, cu celule cuboidale

239

ecouri posterioare, cu suprafaţă netă de delimitare ţesut-fluid (fig. 2). Ecografia va

exclude boala polichistică hepato-renală.

Tomografia computerizată arată prezenţa unor formaţiuni circulare sau

ovalare, cu densitate asemănătoare apei, fără septuri sau alte formaţiuni în interior.

Are acurateţe mai crescută decât a ecografiei în precizarea relaţiilor cu structurile de

vecinătate. Scintigrafia hepatică decelează numai chisturile cu diametru peste 30

mm. Angiografic, chisturile apar ca zone avasculare care amprentează vasele

intrahepatice, dacă sunt voluminoase.

Diagnosticul diferenţial se face cu chistul hidatic hepatic univezicular.

Chisturile seroase simple cu detritusuri în interior pot fi confundate cu chisturile

hidatice multiveziculare.

Scopul tratamentului este decompresia definitivă şi completă a chisturilor

simptomatice, care duce la dispariţia simptomelor pacientului.

Relaţia cauzală între dimensiunile chistului şi durerea abdominală se face

doar atunci când chistul are dimensiuni suficient de mari sau este complicat. În cazul

dubiilor privind etiologia durerilor se poate practica, ca test preterapeutic, aspirarea

percutană a chistului. Dacă simptomatologia se remite, atunci cauza a fost chistul,

dacă nu, trebuie căutată altă cauză a durerii. Pe de altă parte, aspirarea percutană a

chisturilor sub ghidaj radiologic poate fi de ajutor în diagnosticul diferenţial cu

chisturile neoplastice sau cu abcesele hepatice.

Tratamentul laparoscopic al chisturilor seroase hepatice este practicat tot mai

frecvent. Cei mai buni candidaţi pentru abordul laparoscopic sunt cei cu chisturi

Fig. 2. Ecografie hepatică - chist seros hepatic

Formaţiune anecogenă, rotundă, cu margini netede, bine delimitată, cu intense

ecouri posterioare, cu suprafaţă netă de delimitare ţesut-fluid


240

mari, superficiale, accesibile, localizate în segmentele “laparoscopice” ale ficatului

(segmentele II sau VI Couinaud). Alte localizări sau chisturile hepatice posterioare

sunt dificil de abordat laparoscopic. Chisturile localizate în segmentul VIII au un

risc mare de recidivă după abordul laparoscopic, deoarece diafragmul acoperă

imediat cavitatea chistului.

Prima fenestrare laparoscopică a chistului seros a fost raportată de Paterson-

Brown şi Garden în 1991 (5). Tehnica fenestrării (procedeul Lin) constă în rezecţia

domului chistului; se efectuează cu hook-ul (fig. 3), pensa LigaSure sau cu

disectorul cu ultrasunete la o distanţă de 1 cm de parenchimul hepatic pentru a evita

sângerarea (4). Se inspectează cu atenţie peretele chistului fenestrat pentru a

descoperi o posibilă fistulă biliară (6, 7, 8). În acest caz, se impune sutura fistulei. La

sfârşit, coagularea cu argon a epiteliului superficial al peretelui chistului previne

recidiva (4).

Cavitatea chistului este drenată de rutină. Omentoplastia in situ este necesară

în cazul localizărilor superioare sau posterioare pentru a preveni recidivele (4).

Fig. 3. Chist seros hepatic – aspecte intraoperatorii

Fenestrare laparoscopică a chistului seros hepatic

241

Dacă chistul este o descoperire intraoperatorie întâmplătoare se recomandă

reţinerea de la orice gest terapeutic dacă diametrul chistului este sub 5 cm

(asimptomatic) (9).

Factorii care favorizeză recidiva sunt: fenestrare defectuoasă (incompletă),

chisturi aflate în profunzime, chisturi localizate în segmentele VII-VIII şi chisturile

multiloculare. Tehnica este sigură, cu morbiditate minimă şi asociată cu spitaliare

redusă faţă de chirurgia clasică (sau conversii). Rata de conversie este mică. În

literatură, pentru un follow-up de peste un an, rata de recidivă este descrisă între 0 şi

28%, incluzând şi boala polichistică.

2. CHISTADENOMUL MUCINOS

Chistadenomul mucinos este o tumoră chistică rară, care apare la femeia

vârstnică, poate ajunge la dimensiuni mari şi conţine în interior vegetaţii

intrachistice (10). Diagnosticul se stabileşte prin ecografie şi TC, fiind dificil de

diferenţiat de chistadenocarcinom şi de chistul hidatic. Din cauza riscului

degenerării, se indică tratament chirurgical – hepatectomie atipică. Chistadenoamele

hepatice sunt neoplasme chistice rare, cu tendinţă la transformare malignă în

chistadenocarcinom. Aspectele tipice imagistice ale chistadenomului includ

formaţiuni hipoecogene în interior, perete neregulat, lichid intrachistic heterogen

(mucoid) şi cu septuri interne hipervasculare. Rezecţia hepatică este tratamentul

standard al chisturilor hepatice neoplazice, dar în cazuri selectate se poate practica

rezecţie pe cale laparoscopică.

3. HEMANGIOMUL

Hemangiomul este cea mai frecventă tumoră benignă (80% din cazuri),

situându-se pe locul 2 în cadrul tumorilor hepatice după tumorile maligne secundare.

Este cea mai frecvent descoperită tumoră hepatică la explorările imagistice de rutină

(11, 12).

Hemangiomul hepatic la copil este o tumoră particulară, cu evoluţie

nefavorabilă. Când ajunge la dimensiuni mari, din cauza fistulelor arterio-venoase

intratumorale poate să apară insuficienţă cardiacă congestivă. Se asociază cu

trombocitopenia şi afibrinogenemia în cadrul sindromului Kasabach-Merritt. Este

expus mai frecvent la complicaţii decât la adult şi poate beneficia de embolizare sau

ligatură arterială.

La adult, hemangioamele apar mai frecvent la femei, în decadele 4-5 de

vârstă şi au o evoluţie lentă. Sunt, de obicei, unice; în 10% din cazuri sunt multiple.

Marea majoritate a cazurilor sunt asimptomatice. Când ajung la dimensiuni

mai mari pot apare durerea în hipocondrul drept, febră şi masă tumorală palpabilă.

Foarte rar se complică prin ruptură.

Anatomo-patologic, sunt două tipuri: hemagiomul capilar, mai frecvent

întâlnit, de dimensiuni mici (sub 2 cm) şi hemangiomul cavernos, cu aspect buretos

242

pe secţiune, aparent încapsulat, care ajunge la dimensiuni mari. Un hemangiom care

depăşeşte 10 cm este un hemangiom gigant.

Fig. 5. Examen TC – hemangiom hepatic

Formaţiune hipodensă, care fixează contrastul de la periferie spre

centru, tumora rămânând hiperdensă pe clişeele tardive

colecţia Clinicii Radiologice – Prof. Dr. Dragoş Negru

Fig 4. Ecografie hepatică - hemangiom hepatic

Formaţiune hiperecogenă, omogenă, bine delimitată,

fără semnal Doppler

243

Ecografia are o sensibilitate de 60% şi evidenţiază o formaţiune

hiperecogenă, omogenă, bine delimitată, fără semnal Doppler (fig. 4). Ecografia cu

CO2 diferenţiază hemangioamele de alte tumori hepatice. Tomografia

computerizată, cu sensibilitate de 80%, evidenţiază o formaţiune hipodensă, care

fixează contrastul de la periferie spre centru, tumora rămânând izo- sau hiperdensă

pe clişeele tardive (fig. 5). Imageria prin rezonanţă magnetică în faza T2 are un

aspect hiperintens, iar după administrarea de gadolinium oferă o imagine similară

celei de la TC. Scintigrafia cu hematii marcate 99m

Tc şi arteriografia selectivă

hepatică, mai rar folosite, oferă date utile pentru diagnosticul diferenţial.

Hemangioamele asimptomatice nu trebuie operate. Indicaţia de tratament chirurgical

este rezervată hemangioamelor voluminoase, simtomatice, în caz de apariţie a

complicaţiilor (ruptură, hemoragie, necroză, tulburări hematologice) şi în caz de

dubii de diagnostic. Preoperator, se poate practica embolizarea arterei hepatice.

Tratamentul chirurgical constă în enucleere sau rezecţie anatomică, care se poate

realiza prin abord clasic sau laparoscopic (fig. 6).

Fig 6. Hemangiom hepatic – aspecte intraoperatorii

Rezecţie laparoscopică cu pensa LigaSure®

colecţia autorului

244

4. HIPERPLAZIA NODULARĂ FOCALĂ

Hiperplazia nodulară focală (HNF) ocupă locul 2 după hemangiom şi se

întâlneşte mai frecvent la femei în a 4-a decadă de viaţă. În apariţia bolii au fost

incriminate contraceptivele orale. Leziunea este unică în 70% din cazuri, de obicei

asimptomatică, fără complicaţii şi fără degenerare malignă (12). Dimensiunile

tumorii variază între 1 şi 15 cm, sunt bine delimitate, dar neîncapsulate.

Anatomo-patologic, se descriu două tipuri: solid, mai frecvent întâlnit în

leziunile unice şi telangiectazic, întâlnit în formele multiple. Se prezintă ca o

formaţiune cu o zonă centrală fibroasă, stelară, alcătuită din ţesut conjunctiv dens şi

vase arteriale şi cu proliferări ductale la nivelul septurilor fibroase.

Diagnosticul se stabileşte pe baza explorărilor imagistice (fig. 7).

Diagnosticul diferenţial se face cu orice leziune nodulară a ficatului

(adenoame, hamartoame, nodul cirotic, nodul malign). Tratamentul chirurgical este

indicat atunci când diagnosticul este incert (rezecţie limitată).

5. ADENOMUL HEPATIC

Adenomul hepatic este o tumoră benignă rară, întâlnit mai frecvent la femeia

tânără care utilizează contraceptive orale cu doze mari de estrogeni.

Este o tumoră bine delimitată, de obicei unică, încapsulată, pe secţiune

gălbuie cu pete hemoragice. Microscopic, este formată din hepatocite dispuse în

cordoane fără structuri biliare sau fibroase, cu lacuri venoase şi zone de necroză. Pot

Fig. 7. Ecografie hepatică – Hiperplazie nodulară focală

Formaţiune predominant hiperecogenă, vag neomogenă, bine

delimitată, de dimensiuni mari, cu pseudocapsulă


245

apare complicaţii sub forma hemoragiei intratumorale, cu ruptura capsulei sau, mai

rar, transformarea malignă. Când au dimensiuni mici sunt asimptomatice, fiind

descoperite incidental imagistic (fig. 8).

Adenoamele voluminoase se pot manifesta prin dureri abdominale, prezente

şi în caz de apariţie a complicaţiilor. Aspectul ecografic al adenomului este hipo-,

izo- sau hiperecogen.

La examenul TC adenomul este izodens sau hipodens faţă de parenchimul

hepatic, iar după administrarea contrastului devine mai vizibil în timpul fazei

arteriale. La examenul IRM adenoamele sunt heterogene şi hiperintense sau

izointense pe imagini T1 şi hiperintense pe imagini T2. Biopsia ecoghidată este utilă

pentru diagnostic. Rezecţia adenoamelor hepatice este indicată pentru precizarea

diagnosticului, prevenirea complicaţiilor sau a transformării maligne.

Hemangiomul şi hiperplazia nodulară focală sunt considerate boli benigne

fără risc de transformare malignă. În ciuda numeroaselor serii raportate în literatură

privind rezecţiile hepatice laparoscopice ale acestor tip de leziuni, aceste tumori nu

se rezecă decât în prezenţa complicaţiilor: durere, compresiune, simptomatologie

întâlnită în cazul unor tumori de dimensiuni mari. Tumorile mici şi superficiale

situate în segmente hepatice accesibile laparoscopic reprezintă cea mai bună

indicaţie pentru rezecţia laparoscopică, dar nu constituie o indicaţie pentru rezecţia

chirurgicală doar în cazul unei incertitudini de diagnostic. Sensibilitatea

investigaţiilor imagistice în diagnosticul corect al acestor boli este mare, 90% pentru

hemangioame hepatice şi în jur de 70-90% pentru HNF. În caz de incertitudine de

Fig. 8. Ecografie hepatică – adenom hepatic

Formaţiune hipoecogenă bine delimitată


246

diagnostic radiologic, Cherqui şi colab recomandă biopsia ghidată laparoscopic

pentru îmbunătăţirea diagnosticului de acurateţe înaintea rezecţiei laparoscopice

(15).

Din contră, adenoamele hepatice trebuie rezecate oricum, datorită tendinţei

la sângerare, tendinţei la malignizare, care este rară, dar posibilă şi dificultăţilor de

diagnostic diferenţial radiologic, cel mai frecvent cu un carcinom hepatocelular.

În 1992, Gagner şi colab. au efectuat prima rezecţie atipică hepatică

laparoscopică a unei HNF. Dar prima rezecţie anatomică hepatică a fost efectuată, în

1996, de Azagra, pentru chistadenom hepatic. Succesul tehnicii laparoscopice este

citat în 90-97% cazuri. Rata de conversie se înscrie în literatură între 3-10%, în

principal din cauza hemoragiei, localizărilor tumorale adiacente vaselor mari şi

problemelor tehnice. După rezecţiile hepatice laparoscopice pentru afecţiunile

hepatice benigne nu a fost raportat niciun deces, iar rata complicaţiilor este mică,

între 5 şi 9%. Rata reintervenţiilor postoperatorii este de 1-2%. În mâinile unui

expert în chirurgia hepatică şi în procedurile laparoscopice avansate, această tehnică

este sigură. În majoritatea studiilor, spitalizarea postoperatorie este sub 5 zile, mult

superioară hepatectomiilor clasice.

Rezecţiile hepatice laparoscopice constituie piatra de încercare a acestei

chirurgii. Selectarea atentă a cazurilor este esenţială pentru buna desfăşurare a

intervenţiei chirurgicale. Segmentele abordabile laparoscopic sunt cele anterioare şi

laterale (II-VI). De asemenea, leziunile trebuie să fie rezonabile ca dimensiuni (fig.

9). În afară de rezecţiile atipice, sunt publicate în literatură şi rezecţii reglate (13, 14,

15, 16).

Principalele probleme legate de rezecţiile hepatice pe cale laparoscopică sunt

(1):

prevenirea şi controlul accidentelor hemoragice (manevra Pringle,

disecţia transparenchimatoasă cu disectorul cu ultrasunete, cliparea

pediculilor vasculo-biliari sau folosirea endostaplerelor, pensei de

LigaSure®, aplicarea de Tacho-Comb

®, tehnica Habib, chirurgia

robotică);

controlul bilistazei (colangiografie intraoperatorie de control, drenaj

postoperator);

prevenirea emboliei gazoase (monitorizarea presiunii intraabdominale

care nu va depăşi 12 mmHg; atenţie la utilizarea bisturiului cu argon).

În concluzie, chirurgia laparoscopică a ficatului presupune o dotare adecvată,

experienţă în chirurgia laparoscopică, experienţă în chirurgia clasică a ficatului, o

selecţie atentă a bolnavilor şi o tehnică meticuloasă.

Prin abord laparoscopic pot fi tratate tumori hepatice benigne, chistice sau

solide. Îmbunătăţirea tehnicilor imagistice moderne permite stabilirea diagnosticului

precis al naturii fiecărui tip de tumoră. În pofida entuziasmului general privind

abordul laparoscopic, indicaţiile selective pentru tratamentul chirurgical al tumorilor

hepatice benigne rămân neschimbate.

247

Se recomandă abordul minim invaziv pentru toate formaţiunile chistice din

segmentele laparoscopice. Chisturile seroase hepatice simptomatice vor fi operate

numai laparoscopic (gold standard). Cazurile descoperite întâmplător ecografic,

asimptomatice, nu necesită tratament chirurgical.

Cele mai bune indicaţii pentru tratamentul laparoscopic al tumorilor hepatice

benigne sunt tumorile mici, superficiale, leziuni periferice, localizate în segmentele

laterale stângi (segmentele II şi III) sau în partea anterioară a segmentelor IV, V, VI,

care mai sunt numite şi „segmente laparoscopice”. Beneficiile acestui abord sunt

scăderea complicaţiilor parietale, mobilizarea precoce, evoluţie postoperatorie

simplă şi rezultat estetic mai bun.

BIBLIOGRAFIE

1.Benhamou JP, Menu Y. Non-parasitic Cystic Disease of the Liver and Intrahepatic

Biliary Tree. In: Blumgart LH, editor, Surgery of the Liver and Biliary Tract. Ed.

Churchill Livingstone, 2nd

Edition, CD-ROM, 1994.

2.Popescu I, Tomulescu V, Hrehoreţ D, Kosa A. Chirurgia laparoscopică a ficatului:

analiza unei experienţe de 36 de cazuri. Chirurgia 2003; 4(98): 307-317.

3.Târcoveanu E, Pleşa C, Bradea C, Niculescu D, Georgescu Şt, Epure Oana,

Crumpei Felicia, Fotea V. Chisturile seroase hepatice. Clinica, 2001, VI (2): 7-12.

Fig. 9. Adenom hepatic – aspect intraoperator laparoscopic;

hepatectomie atipică laparoscopică cu pensa LigaSure®

colecţia autorului

9

248

4.Gigot JF, Catherine Hubert, Banice R, Kendrick ML. Laparoscopic management

of benign liver disease: where are we? HPB 2004; 6(4): 197-212.

5.Paterson-Brown S, Garden OJ. Laser-assisted laparoscopic excision of liver cyst.

Br J Surg 1991; 78(9): 1047.

6.Morino M, De Giuli M, Festa V, Garrone C. Laparoscopic management of

symptomatic nonparasitic cysts of the liver. Indications and results. Ann Surg

1994; 219(2): 157-164.

7.Morino M, Garrone C, Festa V, Miglietta C. Laparoscopic treatment of non

parasitic liver cysts. Ann Chir 1996; 50(6): 419-425.

8.Fabiani P, Katkhouda N, Iovine L, Mouiel J. Laparoscopic fenestration of biliary

cysts. Surg Laparosc Endosc, 1991;1(3): 162-165.

9.Hauser C J, Poole G V. Laparoscopic fenestration of a giant simple cyst. Surg

Endosc, 1994: 1105-1107.

10. Naveau S, Balian A, Perlemuter G: Hepato-gastroenterologie. Ed. Mason, Paris

2003, p. 144-149

11. Popescu I. Tumorile hepatice benigne şi maligne In: Angelescu N, editor, Tratat

de patologie chirurgicală, Vol. 2. Bucureşti: Editura Medicală; 2001, 1848-1869.

12. Popescu I, Ciurea S. Tumorile benigne ale ficatului In: Popescu I, editor.

Chirurgia ficatului Vol. 1. Bucureşti: Editura Universitară „Carol Davila”, 2004,

369-384.

13. Azagra JS, Goergen M, Gilbart E, Jacobs D. Laparoscopic anatomical (hepatic)

left lateral segmentectomy-technical aspects. Surg Endosc 1996; 10(7): 758-761.

14. Berends FJ, Meijer S, Prevoo W, Bonjer HJ, Cuesta MA. Technical

considerations in laparoscopic liver surgery. Surg Endosc 2001; 15(8): 794-798.

15. Cherqui D, Husson E, Hammoud R, Malassagne B, Stephan F, Bensaid S,

Rotman N, Fagniez PL. Laparoscopic liver resections: a feasibility study in 30

patients. Ann Surg 2000; 232(6): 753-762.

16. Samama G, Chiche L, Brefort JL, Le Roux Y. Laparoscopic anatomical hepatic

resection. Report of four left lobectomies for solid tumors. Surg Endosc 1998;

12(1): 76-78.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Paterson%2DBrown+S%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Garden+OJ%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Morino+M%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22De+Giuli+M%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Festa+V%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Garrone+C%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Morino+M%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Garrone+C%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Festa+V%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Miglietta+C%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Fabiani+P%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Katkhouda+N%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Iovine+L%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Mouiel+J%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Azagra+JS%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Goergen+M%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Gilbart+E%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Jacobs+D%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Berends+FJ%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Meijer+S%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Prevoo+W%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Bonjer+HJ%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Cuesta+MA%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Cherqui+D%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Husson+E%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Hammoud+R%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Malassagne+B%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Stephan+F%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Bensaid+S%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Rotman+N%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Fagniez+PL%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Samama+G%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Chiche+L%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Brefort+JL%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_Abstract&term=%22Le+Roux+Y%22%5BAuthor%5D

249

TUMORI HEPATICE MALIGNE


TUMORILE MALIGNE PRIMARE ALE FICATULUI

În raport cu originea lor, tumorile hepatice maligne primare se împart în:

hepatocelulare, biliare, mezenchimale (tab. I).

TABELUL I

Clasificarea tumorilor maligne primare hepatice

Hepatocelulare

carcinom hepatocelular;

carcinom fibrolamelar;

hepatoblastom;

Biliare colangiocarcinom;

chistadenocarcinom;

Mezenchimale

angiosarcom;

hemagioendoteliom epitelioid;

sarcom nediferenţiat;

limfom hepatic malign primitiv.

În practica medicală, 90% din cancerele hepatice sunt carcinoame

hepatocelulare. De aceea, termenul de cancer hepatic se referă la această formă.

1.1 Carcinomul hepatocelular

Epidemiologie Carcinomul hepatocelular (CHC) este una din cele mai frecvente tumori

maligne (locul 5 ca incidenţă), cu aproximativ 1.000.000 cazuri noi anual şi o

incidenţă în creştere în întreaga lume (1). CHC reprezintă aproximativ 80% din

tumorile maligne primare hepatice (2). Incidenţa diferă după zona geografică, 1-

10 %oooo cazuri anual în ţările occidentale, 10-30 %oooo anual în Extremul Orient

şi 30-80 %oooo cazuri anual în Africa subsahariană. Diferenţele geografice privind

incidenţa CHC reflectă intervenţia unor factori predispozanţi (ciroza hepatică,

hepatita cu virus B şi C, obiceiuri alimentare). Incidenţa CHC creşte progresiv cu

vârsta şi este mai mare la bărbaţi decât la femei (3, 4).

Etiopatogenie

CHC este rezultatul unui proces multistadial şi multifactorial care constă în

acumularea unor anomalii genetice interesând oncogene şi gene de supresie

tumorală, în contextul unei injurii cronice a parenchimului hepatic (3).

Ciroza hepatică (întâlnită la 80-90% din pacienţii cu CHC), indiferent de

etiologie, reprezintă cel mai important factor de risc pentru CHC. Ciroza secundară

250

infecţiei cu virus hepatic C şi B şi ciroza alcoolică au cel mai mare risc. Inflamaţia

cronică, necroza hepatocelulară şi regenerarea hepatică favorizează apariţia şi

acumularea anomaliilor genetice în procesul de carcinogeneză.

Infecţia cu virusul hepatitei B (nivelul viremiei peste 10.000 copii/ml) este

considerată un factor etiopatogenic în apariţia CHC, chiar şi înainte de apariţia

cirozei (2). În caz de AgHBs pozitiv, riscul de CHC creşte de 200 de ori. Aceste date

susţin originea virală a CHC. În Asia de Sud-Est şi în Africa, în 90% din cazuri

CHC se asociază cu infecţia cu virus hepatitic B (5).

Spre deosebire de infecţia cu virus hepatic B, în infecţia cu virus C,

hemocromatoză şi alcoolism, CHC se dezvoltă numai după apariţia cirozei (2).

Riscul de apariţie a CHC la bolnavii infectaţi viral este de 7 ori mai mare decât la

restul populaţiei în infecţia cu virus B şi de 4 ori în infecţia cu virus C (2).

CHC este o complicaţie frecventă a hemocromatozei ereditare, care are un

risc de a produce boala de 200 de ori mai mare comparativ cu populaţia generală (5).

Obezitatea, diabetul zaharat de tip 2, insulinorezistenţa, prin steatoza

hepatică simplă, steatohepatita şi ciroza hepatică constituie factori de risc importanţi

pentru CHC.

Consumul cronic de alcool (creşte de 5 ori riscul de CHC), fumatul (creşte

riscul de 3 ori), consumul de canabis (factor de precipitare a fibrozei la pacienţii

infectaţi cu virus C), aflatoxinele alimentare au rol în carcinogeneza hepatică (6).

Se recomandă pentru screening în CHC examenul ecografic efectuat la un

interval de 6 luni (sensitivitate 60-80% în detectarea leziunilor până la 2 cm), la care

se poate adăuga dozarea alfa-fetoproteinei.

Anatomie patologică

CHC este o tumoră de culoare maroniu deschis, de consistenţă moale, care se

prezintă macroscopic sub 3 forme: nodulară, masivă şi difuză. Tumorile sunt foarte

vascularizate, predominant arterial (7). Okuda descrie următoarele tipuri:

formă infiltrativă – CHC pe ficat normal;

forma expansivă – CHC pe ciroză, cu tumori bine delimitate, uneori încapsulate;

forma mixtă expansivă şi infiltrativă – caracterizează stadiile avansate;

forma difuză multifocală – apare exclusiv pe ficat cirotic, formată din noduli

mici, sub 1 cm, răspândiţi în tot ficatul.

Microscopic, sunt forme trabeculare, pseudoglandulare, compacte, schiroase

şi forme slab diferenţiate.

Extensia tumorii se face prin creştere centrifugă, cu invazia parenchimului

înconjurător prin spaţiile parasinusoidale şi prin sinusoide şi diseminează venos

anterograd (suprahepatice, cavă) şi retrograd (vena portă), limfatic (adenopatii loco-

regionale). Tumorile feţei superioare invadează diafragmul.

Diagnostic

Aspecte clinice, circumstanţe de descoperire

251

Prezentarea clinică a CHC este variabilă. Debutul bolii poate fi insidios sau

brutal (hemoperitoneu prin ruptura unui nodul de CHC subcapsular).

Semnele clinice sunt mascate de semnele cirozei, a cărei decompensare poate

masca un hepatocarcinom. În stadii avansate, semnele cele mai frecvente sunt

durerea în hipocondrul drept, alterarea stării generale cu anorexie, pierderea în

greutate, icter şi febră.

Ideal, diagnosticul de CHC s-ar putea face într-un stadiu precoce, în cadrul

screeningului ecografic. Examenul clinic poate arăta, în stadii avansate,

hepatomegalie dureroasă la palpare, semne de hipertensiune portală şi insuficienţă

hepatocelulară.

CHC se poate asocia cu un sindrom paraneoplazic (sindrom carcinoid,

ginecomastie, osteoartropatie hipertrofică pneumică).

Explorările de laborator pot arăta VSH crescut, creşterea alfa-fetoproteinei,

fosfatazei alcaline şi a 5-nucleotidazei (8).

Explorarea imagistică începe cu ecografia cu sistem Doppler-color, care va

preciza numărul şi dimensiunea tumorilor, gradul de invazie al parenchimului

hepatic, rapoartele cu vena portă, hilul hepatic, venele suprahepatice (Fig.1).

Ecografia intraoperatorie, clasică sau laparoscopică, este indispensabilă în aprecierea

stadializării şi, deci, a operabilităţii, în ghidarea rezecţiilor hepatice sau a

procedeelor de termoablaţie.

Tomografia computerizată evidenţiază o tumoră hipervascularizată arterial

(Fig. 2). Date suplimentare poate aduce imagistica prin rezonanţă magnetică şi

arteriografia selectivă hepatică.

Diagnosticul de CHC se face în două circumstanţe:

- pacient fără antecedente, la care un examen imagistic pune în evidenţă un

nodul hepatic;

- bolnav cunoscut cu ciroză, la care se descoperă ecografic un nodul hepatic

suspect.

În prezenţa unei leziuni nodulare sub 2 cm este necesară puncţia-biopsie

ecoghidată, care va preciza diagnosticul. În cazul unei leziuni peste 2 cm pe ficat

cirotic sunt necesare două explorări imagistice (ecografie + TC sau IRM cu contrast

sau arteriografie) sau o tehnică imagistică, care poate demonstra hipervascularizaţia

arterială a formaţiunii + determinarea alfa-fetoproteinei (peste 400 ng/mL).

252

Stadializare

Stadializarea clasică a CHC se face în funcţie de sistemul TNM, care suferă,

însă, modificări periodice (4):

Fig. 1. Ecografie abdominală – hepatom lob stâng

Ficat mărit de volum, structură neomogenă conţine în lobul stâng hepatic o

formaţiune neomogenă adiacentă la vena suprahepatică stângă


Fig. 2. Examen computer tomografic – hepatom lob stâng

Formaţiune expansivă voluminoasă (11x12,7x12,4 cm) în lobul stâng hepatic,

neomogenă, cu calcificări grosiere dispuse central (Hepatom);

formaţiunea are efect de masă asupra hilului hepatic, asupra corpului gastric şi asupra

pancreasului corporeal colecţia Clinicii Radiologice, prof. Dr. D. Negru

253

T (tumora)

T0 - fără tumoră;

T1 - tumoră unică, ≤ 2 cm, fără invazie vasculară;

T2

- tumoră unică, ≤ 2 cm, cu invazie vasculară;

- tumoră unică, > 2 cm, fără invazie vasculară;

- tumori multiple, ≤ 2 cm, limitate la un lob, fără invazie vasculară;

T3

- tumoră solitară, > 2 cm, cu invazie vasculară;

- tumori multiple, ≤ 2 cm, limitate la un lob, cu invazie vasculară;

- tumori multiple, oricare dintre ele, > 2 cm, limitate la un lob, cu sau fără

invazie vasculară;

T4

- tumori multiple în mai mult de un lob;

- tumori care invadează un ram portal sau o suprahepatică;

N (limfonoduli)

Nx - limfonoduli neevaluaţi;

N0 - fără metastaze în limfonodulii regionali;

N1 - metastaze în limfonodulii loco-regionali;

M (metastaze)

Mx - metastaze la distanţă neevaluate;

M0 - fără metastaze la distanţă;

M1 - cu metastaze la distanţă;

În funcţie de criteriile TNM, cea mai utilizată stadializare este cea

recomandată de American Joint Committee on Cancer (AJCC) din 2002 (Tabel II).

Stadializarea (clasificarea) Okuda cuantifică dimensiunile tumorii, funcţia

hepatică (ascită, albuminemie) şi supravieţuirea fără tratament. Criteriile Okuda

sunt:

1. tumora interesează prin mărime mai mult de jumătate din ficat

2. ascită

3. albumină serică < 3 mg/dL

În stadiul I nu este prezent niciunul din cele trei criterii (supravieţuire 8,3 ani).

În stadiul II sunt prezente 1 sau 2 criterii (supravieţuire 2 ani).

În stadiul III toate criteriile sunt prezente (supravieţuire 7 luni) (5).

Clasificarea BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) propune un algoritm de

tratament în funcţie de dimensiunea tumorii, numărul tumorilor, invazia vasculară,

funcţia hepatică (clasa Child) şi prezenţa hipertensiunii portale (5).

Evoluţie şi complicaţii

În evoluţia CHC pot să apară două complicaţii: ruptură tumorală cu

hemoperitoneu şi formarea metastazelor.

254

TABELUL II

Stadializarea TNM – AJCC 2002

Stadiul T(tumora) N (limfonoduli) M (metastaze)

I T1 N0 M0

II T2 N0 M0

III T3 N0 M0

T1-3 N1 M0

IV A T4 N0-1 M0

IV B T1-4 N0-1 M1

Tratament

Tratamentul CHC este multimodal.

Metode curative

Rezecţia hepatică R0 şi hepatectomia totală urmată de transplant reprezintă

unica modalitate terapeutică curativă a CHC.

Hepatectomia are rezultate foarte bune la bolnavii cu CHC dezvoltat pe ficat

normal, cu supravieţuire la 5 ani de 60-70%, dar numai 5% din bolnavii cu CHC

beneficiază de această metodă (9). În cazul CHC dezvoltat pe ciroză, indicaţia de

rezecţie se limitează la o singură tumoră, cu funcţie hepatică conservată (absenţa

hipertensiunii portale, trombocite peste 100.000/mm3 şi valori normale ale

bilirubinei serice), cu rezultate postoperatorii asemănătoare. După hepatectomie, rata

recidivelor poate ajunge la 50% la 3 ani şi 70% la 5 ani (factori de predicţie –

invazia vasculară, prezenţa micronodulilor sateliţi şi gradul redus de diferenţiere).

La bolnavii necirotici sunt preferate hepatectomiile anatomice. Rezecţiile îşi

au locul şi în tratamentul CHC voluminoase, după embolizare portală, care permite

hipertrofierea ficatului controlateral. În tumorile voluminoase se poate practica şi

rezecţia tumorii (debulking), asociată cu termoablaţia nodulilor restanţi.

La bolnavii cirotici se preferă rezecţiile segmentare reglate (nu se recomandă

rezecţia a mai mult de un sfert din parenchimul funcţional hepatic) sau hepatectomii

atipice (neanatomice) deoarece capacitatea regenerativă a ficatului cirotic este

limitată (Fig. 3). Hepatectomiile atipice se pot realiza prin tehnica Habib (Fig. 4). În

caz de recidivă sunt indicate rezecţiile hepatice iterative (4).

Transplantul hepatic, îndepărtând tumora şi ficatul cirotic, reprezintă

tratamentul ideal. Indicaţia de transplant vizează bolnavii cu o singură tumoră sub 5

cm sau cu cel mult 3 noduli de cel mult 3 cm fiecare, fără invazie vasculară şi

diseminare extrahepatică. Supravieţuirea la 5 ani este de 60-70%, iar rata recidivelor

este de 15% (10,12).

O problemă a pacienţilor cu ciroză hepatică cu CHC grefat este durata de

aşteptare pe lista de transplant hepatic. O modalitate tehnică alternativă pentru aceşti

bolnavi o constituie transplantul de la donatori în viaţă.

255

Fig. 3 Carcinom hepatocelular dezvoltat pe ciroză –

hepatectomie stângă

a. aspectul intraoperator al tumorii, localizate în segmentul IV;

b. rezecţia transparenchimatoasă folosind bisturiul cu ultrasunete.

a b

Fig. 4. Carcinom hepatocelular dezvoltat pe ciroză (segmentul VI)

hepatectomie atipică cu pensa Habib

a,b. aplicarea pensei Habib; d,e. tranşa de rezecţie (nesângerândă) după rezecţie;

f. piesa de rezecţie.

a b

d e

f

256

Metode paleative

Chimioterapia pe cale generală foloseşte ca citostatice cu acţiune asupra

CHC adriamicina, cisplatinum şi mitomicina C. Niciuna din schemele de

chimioterapie, neoadjuvante sau adjuvante, nu a îmbunătăţit semnificativ

supravieţuirea globală. Se încearcă imunochimioterapia, care foloseşte limfocite

splenice limfokin-activate de tip killer şi interleukina-2 recombinată, asociate cu

administrarea de doxorubicină în emulsie de Lipiodol-Urografin.

Injectarea percutană de etanol este o modalitate terapeutică relativ bine

tolerată. Este indicată la pacienţii non-rezecabili, non-transplantabili, cu tumori mici

(sub 5 cm) şi sub 3 tumori, precum şi în recidivele tumorale (11). Metoda este

contraindicată la bolnavi cu ciroză hepatică decompensată, cu tulburări de coagulare

şi ascită şi în cazul tumorilor subcapsulare. Recidivele sunt frecvente.

a.

b.

c.

d. Fig. 5. Arteriografie hepatică dreaptă

a. vascularizaţia tumorală; b. stagnarea emulsiei lipiodolate în ramurile

arteriale, indicând sfârşitul procedurii; c. noduli tumorali hipervascularizaţi; d.

controlul fluoroscopic al injectării emulsiei lipiodolate - concentrarea emulsiei

în nodulii tumorali.după Ursulescu Corina et al. Chemoembolizarea arterială

terapeutică în cancerul hepatic. Jurnalul de chirurgie. 2005; 1(4): 411-418

reproducere cu permisiunea autorilor şi editurii

257

Embolizarea arterială, utilizată pentru tratamentul CHC nerezecabil, este

recomandată datorită vascularizaţiei predominant arteriale a tumorilor (Fig. 5,6).

Agenţii embolizanţi (lipiodol, gelaspon, TachoSil) se pot administra

împreună cu chimioterapia selectivă intraarterială, mixată cu Lipiodol

(doxorubicină, cisplatinum, mitomicină), metoda fiind numită chemoembolizare.

Supravieţuirea la 2 ani după chemoembolizare este de 41%.

Metoda este indicată pentru bolnavii candidaţi la transplant, care aşteaptă un

donator şi pacienţilor non-eligibili pentru metode curative, cu funcţie hepatică

păstrată, în CHC multinodular, fără invazie vasculară şi diseminare extrahepatică.

Pacienţii cu ciroză hepatică decompensată (Child B şi C), cu tromboză de

venă portă sunt excluşi datorită riscului ischemiei hepatice.

Crioterapia constă în distrugerea prin îngheţare la temperaturi foarte joase (<

– 30°C) a leziunilor considerate nerezecabile. Metoda se aplică sub anestezie

generală şi la tumori peste 5 cm. Morbiditatea este specifică, iar rata de răspuns la 5

ani este de 20-40%.

Termonecroza sau ablaţia prin hipertermie (radiofrecvenţă, microunde,

laser, vapori de apă) are mai puţine complicaţii, o rată mai mică de recidive

comparativ cu celelalte metode.

Se poate aplica percutan, laparoscopic sau pe cale deschisă (Fig. 7).

Constituie o strategie promiţătoare în tratamentul CHC nerezecabil.

Fig. 6. Examen computer tomografic pre- şi post chemoembolizare

a. Hepatom segment VI: examen CT + contrast intravenos; b. Control CT nativ la 48

de ore post-embolizare: concentrarea emulsiei lipiodolate predominant în nodulii

tumorali, cu delimitarea unor noduli fiică adiacenţi.

după Ursulescu Corina et al. Chemoembolizarea arterială terapeutică în cancerul

hepatic. Jurnalul de chirurgie. 2005; 1(4): 411-418

reproducere cu permisiunea autorilor şi editurii

a.

b.

258

Chirurgia minim invazivă devine tot mai utilă atât în stadializarea

preterapeutică, datorită ultrasonografiei laparoscopice, cât şi în aplicarea metodelor

curative (rezecţie hepatică laparoscopică pentru leziunile de mici dimensiuni situate

în segmentele laparoscopice), precum şi pentru aplicarea metodelor paleative.

Prognosticul este, în general, defavorabil, pacienţii decedând la maximum un

an de la stabilirea diagnosticului, în absenţa tratamentului.

2. CARCINOMUL HEPATOCELULAR FIBROLAMELAR

Este o formă histopatologică particulară alcătuită din celule mari poligonale

incluse într-o stromă fibroasă, cu dispoziţie lamelară. Se prezintă ca o tumoră

voluminoasă, cu calcificări, însoţită de adenopatie. Apare la tineri, nu se dezvoltă pe

ciroză, nu are valori crescute ale alfa-fetoproteinei. Este mai frecvent rezecabil şi are

un prognostic mai bun.

Fig. 7. Carcinom hepatocelular dezvoltat pe ciroză, nerezecabil – distrucţie focală

a,b. ablaţie prin radiofrecvenţă; c. dispozitivul de radiofrecvenţă; d. termonecroză cu

vapori de apă sub presiune; e,f. ecografie intraoperatorie

a b

e d

c

f

259

3. HEPATOBLASTOMUL

Apare, în general, la copii sub 15 ani, dezvoltându-se din hepatoblastele

primitive. Reprezintă 1/3 din tumorile maligne hepatice la copil. Există o

predispoziţie genetică. Mult timp asimptomatice, tumorile ajung la dimensiuni mari

şi sunt însoţite de febră, valori crescute ale alfa-fetoproteinei. Tratamentul este

multimodal şi poate consta în chimioterapie neoadjuvantă, urmată de rezecţii

anatomice. Transplantul hepatic intră în discuţie în hepatoblastoamele nerezecabile,

după chimioterapie.

4. COLANGIOCARCINOMUL INTRAHEPATIC

Se dezvoltă din epiteliul canalelor biliare intrahepatice, are incidenţă în

creştere şi reprezintă 10% din tumorile maligne de origine biliară. Se descrie o

predispoziţie genetică (mutaţii ale genei supresoare tumorale p53). Ca factori

etiologici sunt implicaţi colangita sclerozantă, boala Caroli şi infestarea cu parazitul

Clonorchis sinensis. Tumorile sunt voluminoase, cu zone de necroză, cu aspect de

adenocarcinom slab diferenţiat, secretor de mucină. Diagnosticul se precizează prin

examenul imunohistochimic, prin impregnarea canaliculelor biliare cu anticorpi

policlonali specifici pentru antigenul carcinoembrionar pCEA.

Simptomatologia este nespecifică (durere, hepatomegalie, icter). Ecografia şi

tomodensitometria pun în evidenţă o masă intrahepatică omogenă hipodensă.

Tratamentul chirurgical constă în hepatectomii întinse sau transplant hepatic.

În cazurile inoperabile se poate apela la termonecroza cu radiofrecvenţă. Se încearcă

chimioterapia moleculară, combinată cu iradierea şi cu terapia fotodinamică, chiar

tratamentul cu Tamoxifen.

5. CHISTADENOCARCINOMUL BILIAR

Se dezvoltă din chistadenoame biliare sau în cadrul bolii polichistice

hepatice. Se prezintă sub formă de tumori chistice, voluminoase, cu proliferări

papilare şi conţinut mucinos. La femei, tumora are evoluţie favorabilă (markerul

tumoral CA 19-9 crescut) faţă de bărbaţi, unde prognosticul este grav.

6. SARCOAMELE HEPATICE

Sunt tumori rare (1-2% din tumorile hepatice). Sunt reprezentate de

angiosarcom, care apare la vârstnici, hemangioepiteliomul epitelioid, care apare la

femei de vârstă medie şi sarcomul nediferenţiat de tip embrionar, care apare la copii.

260

BIBLIOGRAFIE

1. Acalovschi Monica, Sporea I. Cancerul hepatocelular In Gastroenterologie şi

hepatologie. Actualităţi. Bucureşti: Ed. Medicală; 2003. p. 795-823.

2. Grigorescu M. Tumorile hepatice maligne primitive In Grigorescu M, editor.

Tratat de hepatologie, Bucureşti: Ed. Medicală; 2004. p. 778-812.

3. Gheorghe C, Gheorghe Liana. Cancerele digestive: diagnostic, supraveghere

şi tratament. Îndrumar practic. Bucureşti: Ed. Celsius; 2005, p. 90-114.

4. Popescu I, Ciurea S. Tumorile maligne primare ale ficatului In: Popescu I,

editor. Chirurgia ficatului, Vol. I. Bucuresti: Ed. Universitară „Carol

Davila”; 2004. p. 385-410.

5. Sporea I, Cijevschi-Prelipcean Cristina. Cancerul hepatic primitiv

(hepatocarcinomul) In Stanciu C, editor Ghiduri şi protocoale de practică

medicală în gastroenterologie – Cancerele digestive, Vol. I. Iaşi, Ed.

Junimea; 2007. p. 95-113.

6. Naveau S, Balian A, Perlemuter G. Hepato-gastroenterologie. Paris: Mason;

2003. p. 136-149.

7. Popescu I. Tumorile hepatice benigne şi maligne In Angelescu N. editor.

Tratat de patologie chirurgicală, Vol. 2, Bucureşti: Ed. Medicală; 2001. p.

1848-1869.

8. Jarnagin W R. Liver and portal venous system In Doherty G, Way L editors

Current Surgical Diagnosis and Treatment, editia a 12-a, New York: Lange;

2006. p. 539-572.

9. Habib N, Canelo R. Liver and Biliary Tree In Henry M, Thompson J editors.

Clinical Surgery, ediţia a 2-a, Edinburgh: Elsevier Sauders; 2005, p. 317-

339.

10. D’Angelica M, Fong Y: The liver In Townsend C, Beauchamp D, Evers M,

Mattox K. editors. Sabiston Textbook of Surgery, ediţia a 17-a, USA:

Elsevier Saunders; 2004, p. 1513-1575.

11. Schwartz S. Ficatul. In. Shires, Spencer, Daly, Fischer, Galloway, editors.

Principiile chirurgiei, Vol. 2. Ediţia a 7-a. Ed. Teora; 2005. p. 1393-1434

12. Hemming A, Gallinger S: Liver In Norton J, Bollinger R, Chang A, Lowry

S, Mulvihill S, Pass H, Thompson R. editors. Surgery - Basic Science and

Clinical Evidence, New York: Springer; 2000. p. 585-615.

261

TUMORI MALIGNE HEPATICE SECUNDARE


Metastazele hepatice sunt de 20 de ori mai frecvente tumori maligne

hepatice. Toleranţa imunologică a ficatului ar putea explica faptul că acest organ

este sediul cel mai frecvent al localizărilor secundare. Cel mai adesea, tumorile care

dau metastaze hepatice sunt:

carcinoame (colon, rect, stomac, esofag, pancreas, plamân, sân, uter, mai rar

prostată, rinichi, ovar şi tiroidă);

tumori neuroendocrine (tumori carcinoide, insulinoame, gastrinoame,

glucagonoame şi alte tumori endocrine pancreatice);

melanoame.

În funcţie de momentul descoperirii, metastazele hepatice pot fi:

prevalente, descoperite fortuit, cu ocazia unor semne clinice, înainte de a fi

diagnosticată tumora primară;

sincrone, descoperite cu ocazia bilanţului preoperator de extensie a unei tumori

maligne;

metacrone, descoperite, frecvent, în timpul urmăririi postterapeutice a unui

cancer deja tratat.

În stadiu precoce, metastazele hepatice sunt, în general, asimptomatice. În

stadii avansate, în cazul tumorilor subcapsulare durerea în hipocondrul drept este

simptomul cel mai frecvent, însoţită de scădere ponderală şi alterarea stării generale.

Apariţia icterului indică un pronostic nefavorabil.

Examenul clinic este sărac în date. În stadii avansate se poate consemna o

Fig.1. Ecografie hepatică:

formaţiune hipercogenă de 7x5 cm, cu halou, cu aspect tipic de metastază,

localizată în segm VIII hepatic


262

hepatomegalie dură, neregulată, semne de insuficienţă hepatocelulară sau

hipertensiune portală.

Explorările paraclinice pot fi normale sau cu modificări nespecifice.

Fosfataza alcalină poate fi crescută. În stadii avansate bolnavii pot prezenta anemie

şi hipoalbuminemie. Markerii tumorali, ACE, CA 19-9 şi CA 125 pot fi crescuţi şi

pot ajuta la monitorizarea tratamentului.

Între explorările imagistice, ecografia este examenul de primă intenţie.

Aspectul ecografic clasic este de imagine izo- sau hiperecogenă, înconjurată de un

halou hipoecogen – imagine „în cocardă” (Fig. 1). Metastazele hepatice pot fi, însă,

hiper- sau hipoecogene. Ecografia Doppler şi cu substanţă de contrast arată imagine

hipodensă înaintea injectării, mai mult sau mai puţin heterogenă, iar după injectarea

contrastului metastazele rămân hipovasculare în raport cu parenchimul hepatic

adiacent; metastazele tumorilor neuroendocrine sut, în schimb, foarte vascularizate.

Fig. 2. Examen computer-tomografic

Ficat cu dimensiuni crescute (LDH=17 cm, LSH=7 cm), prezintă la limita

segmentelor VII-VIII o imagine hipodensă, hipofixantă discret neomogenă, cu

dimensiunile de 4x3,8x2 cm (diametrul antero-posterior/transversal/cranio-

caudal), relativ bine delimitată.

Fig. 3. Examen IRM

leziune în segmentul VIII cu diametrul maxim de 4,6 cm

263

Tomodensitometria spirală şi IRM sunt utile în diagnosticul diferenţial (fig.2,

3).

Diagnosticul se precizează prin examen histopatologic, prin biopsie

ecoghidată sau intraoperatorie. În practică, metastazele hepatice se clasifică în:

- metastaze hepatice de origine colorectală;

- metastaze hepatice ale tumorilor neuroendocrine;

- metastaze hepatice ale cancerelor non-colorectale, non-

neuroendocrine: gastro-intestinale (esofag, stomac, intestin subţire, pancreas),

genito-urinare, cancere mamare, sarcoame, melanoame, pulmonare.

1. METASTAZELE HEPATICE

ALE CANCERELOR COLORECTALE

În evoluţia unui cancer colorectal pot apare metastaze hepatice în peste 50%

din cazuri, sincrone (20-30%) sau metacrone (25%) (1). Supravieţuirea medie a

pacienţilor cu metastaze hepatice netrate variază între 6 şi 10 luni (2).

Metastazarea cancerelor colorectale se produce fie pe cale limfatică, fie pe

cale sangvină portală determinând diseminări secundare hepatice în 50% cazuri,

pulmonare în 15% cazuri şi, mai rar, cerebrale sau osoase (3).

Tratamentul acestor metastaze este multimodal, opţiunile terapeutice

disponibile la ora actuală fiind rezecţia hepatică, distrucţia prin mijloace fizice

(hipertermie sau crioablaţie), chimioterapia (sistemică sau locoregională),

chemoembolizarea, radioterapia, anticorpii monoclonali (bevacizumab).

Rezecţia hepatică este astăzi singura metodă care poate prelungi în mod

semnificativ supravieţuirea la aceşti bolnavi (1). Deoarece în majoritatea centrelor

doar 10-20% din bolnavii cu metastaze hepatice colorectale beneficiau de o rezecţie

hepatică R0, s-a încercat promovarea unei atitudini chirurgicale mai agresive

(rezecţii extinse, exereze multiviscerale), obţinându-se rezultate încurajatoare la

pacienţi care până nu demult puteau primi doar chimioterapie paleativă (3). În plus,

au fost elaborate noi strategii terapeutice care au drept scop convertirea unor pacienţi

cu metastaze hepatice colorectale iniţial nerezecabile în tumori rezecabile.

Pentru a creşte supravieţuirea pe termen lung a pacienţilor cu metastaze

hepatice de origine colorectală este necesară o mai bună selecţie a pacienţilor

propuşi pentru rezecţie, creşterea rezecabilităţii tumorale combinând tehnicile

chirurgiei clasice cu alte tehnici noi de distrucţie tumorală, folosirea unor noi

protocoale chimioterapeutice şi, poate în primul rând, o abordare multidisciplinară

(3).

Hepatectomia se va adresa doar acelor pacienţi ale căror metastaze hepatice

sunt rezecabile în totalitate de la început sau după un tratament neoadjuvant.

Majoritatea autorilor consideră că trebuie efectuată rezecţia la 1 cm de tumoră sau

chiar mai mult (3). După rezecţia hepatică au fost înregistrate rate ale supravieţuirii

la 5 ani cuprinse între 21% şi 48% şi de 22% (4)- 24% (5) la 10 ani.

264

Indicaţiile rezecţiei hepatice pentru metastaze de origine colorectală au

suferit modificări în timp. Astfel, în perioada anilor '70 rezecţia hepatică era propusă

numai pentru metastazele unice, sub 8 cm diametru; vârsta avansată, prezenţa bolii

neoplazice extrahepatice şi necesitatea efectuării unei rezecţii hepatice extinse erau

contraindicaţii absolute ale tratamentului chirurgical (1).

Abia după 1990 s-a acceptat că numărul metastazelor şi localizarea acestora

(uni sau bilobară) nu reprezintă o contraindicaţie a rezecţiei hepatice, atât timp cât se

poate efectua o rezecţie R0 (1).

Rezultatele superioare înregistrate în ultimii ani se datorează dezvoltării

imagisticii preoperatorii şi intraoperatorii (care permit stabilirea cu mare precizie a

numărului, dimensiunilor şi raporturilor metastazelor cu elementele vasculo-biliare

intra si extrahepatice), progreselor chirurgiei hepatice şi ale anesteziei şi terapiei

intensive, precum şi adaptării mai riguroase a diverselor modalităţi terapeutice la

fiecare caz în parte. Estimarea prin volumetrie hepatică a parenchimului restant după

hepatectomii extinse este esenţială pentru a evita insuficienţa hepatică postoperatorie

(este necesar un parenchim restant de cel puţin 30%) (1).

Cu toată perfecţionarea mijloacele imagistice, la 15% din pacienţii cu

neoplazii colorectale, metastazele hepatice sincrone nu sunt descoperite decât prin

ecografie intraoperatorie, care poate fi efectuată prin abord clasic sau laparoscopic.

La pacienţii cărora nu li s-a efectuat ecografie intraoperatorie, dar care au fost

diagnosticaţi cu metastaze hepatice metacrone rapid postoperator (2-3 luni), există

suspiciunea că acestea au fost, de fapt, metastaze hepatice sincrone nediagnosticate

în cursul intervenţiei iniţiale, motiv pentru care unii autori consideră că metastaze cu

adevărat metacrone sunt cele diagnosticate la mai mult de 1 an după rezecţia tumorii

primare (1). Pentru acest motiv, în ultimul an noi practicăm aproape sistematic

ecografia intraoperatorie la bolnavii operaţi pentru cancer colorectal. Există situaţii

când identificarea metastazelor nu se poate realiza decât prin punerea în evidenţă a

zonelor metabolic active – PET scan (fig. 4).

Majoritatea studiilor au încercat să identifice factorii de prognostic care

influenţează supravieţuirea după rezecţia hepatică a metastazelor de origine

colorectală. Astfel, studiul multicentric realizat de Asociaţia Franceză de Chirurgie,

care însumează 1895 bolnavi, a arătat că cel mai important factor al supravieţuirii pe

termen lung este tipul rezecţiei, completă sau incompletă. Factorii de prognostic

favorabil, identificaţi de acest studiu sunt: tumora primară în stadiul A, B1 sau B2

(Astler-Coller); metastaze hepatice apărute la mai mult de 2 ani de la rezecţia

tumorii primare; mai puţin de 4 metastaze hepatice;•diametrul maxim al

metastazelor mai mic de 5 cm; ACE < 5 ng/ml;•absenţa diseminării neoplazice

extrahepatice (6).

Totuşi, supravieţuiri neaşteptate (de peste 5 ani) au fost observate şi la

bolnavi care, deşi nu întruneau aceşti factori de prognostic favorabil, au beneficiat

de rezecţia R0 a tuturor metastazelor hepatice (şi extrahepatice) (1). Stadiul şi

gradingul tumorii primare sunt foarte importante. Deşi unele studii (5,7,8) au arătat

265

că metastazele hepatice sincrone (supravieţuire mediană de 2,7 ani) au un prognostic

mai putin favorabil decât cele metacrone (supravieţuire mediană de 5,6 ani), totuşi

două studii (4,6) în care au fost analizaţi peste 1000 de pacienţi cu metastaze

hepatice de cancer colorectal au arătat că pacienţii cu metastaze sincrone rezecate au

un prognostic similar celor cu metastaze metacrone rezecate decelate în primele 12-

24 luni- după rezecţia tumorii primare.

Referitor la numărul metastazelor hepatice, majoritatea autorilor au

evidenţiat rate ale supravieţuirii semnificativ mai bune în cazul bolnavilor cu mai

puţin de 4 metastaze hepatice (6). Bolnavii cu diseminare unilobară au o

supravieţuire mai mare decât cei cu diseminare bilobară, indiferent de volumul

tumoral sau de distribuţia leziunilor (2).

Nivelul plasmatic al ACE, care se corelează cu o supravieţuire mai redusă, a

fost raportat în mod diferit de diverşi autori: peste 5 ng/mL după Jaeck (6), peste 200

ng/mL după Fong (4).

Hepatectomia trebuie recomandată la toţi pacienţii la care se poate realiza o

rezecţie fără ţesut restant (R0), în condiţii de siguranţă (6) (fig. 5 a,b).

Se pare că biologia tumorală este cel mai important factor de prognostic în

aprecierea supravieţuirii pe termen lung deoarece, la ora actuală, în absenţa unor

markeri biologici care să aibă o valoare prognostică fiabilă, nu este posibilă

selecţionarea unui grup de pacienţi cărora rezecţia hepatică le va oferi cu siguranţă o

supravieţuire îndelungată (6). Dacă în ceea ce priveşte metastazele metacrone

Fig. 4. PET scan

MTS hepatică de origine colorectală în lobul drept hepatic cu diametrul de peste

4 cm, care nu a fost diagnostică prin ecografie şi computer-tomografie

266

rezecţia hepatică este indicată chiar din momentul diagnosticării acestora, în cazul

celor sincrone sunt încă discuţii referitoare la momentul optim al rezecţiei hepatice

(1).

Astăzi se recomandă, în cazuri selectate, rezecţia simultană a tumorii primare

şi a metastazelor hepatice (tumori primitive ale colonului drept şi metastaze hepatice

care nu impuneau o hepatectomie majoră) (fig. 5 c,d) (7,8,9,10). În cazuri selectate

şi în mâini antrenate rezecţia simultană nu creşte semnificativ mortalitatea şi

morbiditatea şi oferă rate de supravieţuire similare rezecţiei amânate, chiar şi în

cazul pacienţilor la care se practică rezecţii ale colonului stâng sau rectului şi/sau

hepatectomii majore. Pentru a realiza rezecţiile simultane în siguranţă (1) trebuie

îndeplinite o serie de condiţii:

a. o pregătire preoperatorie corectă a colonului;

b. calea de abord trebuie să fie confortabilă (pentru tumorile colonului drept se

poate efectua o incizie bisubcostală, iar pentru tumorile colonului stâng sau rect

o incizie mediană branşată, la nevoie, subcostal drept); o alternativă o constituie

realizarea rezecţiei colice/rectale pe cale laparoscopică şi utilizarea unei incizii

subcostale drepte pentru efectuarea rezecţiei hepatice;

c. efectuarea rezecţiei şi anastomozei colice/rectale anterior rezecţiei hepatice

pentru a evita edemul peretelui colonic (produs prin eventuala clampare a

pediculului hepatic), care ar crea dificultăţi în efectuarea anastomozei.

Se contraindică hepatectomia în cursul rezecţiei colorectale în urgenţă pentru

complicaţii ale tumorii primare (ocluzie, perforaţie), precum şi în cazul rezecţiilor

rectale laborioase, când se recomandă efectuarea unei rezecţii hepatice amânate.

Alte contraindicaţii ale rezectiei simultane sunt vârsta avansată, tarele asociate,

prezenţa unui parenchim hepatic patologic, numărul mare de metastaze, prezenţa

metastazelor extrahepatice asociate sau un nivel crescut al ACE (11).

Perioada de dublare a volumului tumoral variază nu doar de la o tumoră la

alta, dar şi în cazul aceleiaşi tumori (12), iar imunosupresia datorată primei

intervenţii are un efect nefavorabil asupra celulelor metastatice, stimulând

proliferarea mai rapidă a acestora (12). Este posibil ca unele metastaze hepatice

rezecabile în cursul primei intervenţii să devină nerezecabile după perioada de

supraveghere, cu atât mai mult cu cât ratele de răspuns la chimioterapia sistemică nu

depăşesc 35-50% (13), aceşti pacienţi pierzând şansa unei rezecţii hepatice iniţiale

cu viză curativă.

Posibilitatea de a depista noi metastaze în acest interval este de numai 5-

10%, iar aspectele privind creşterea tumorală şi cele legate de calitatea vieţii

pledează pentru efectuarea unei singure operaţii. De aceea, decizia terapeutică

trebuie să se bazeze exclusiv pe consideraţii legate de tehnica chirurgicală, rezecţia

simultană fiind recomandabilă ori de câte ori este posibil să se efectueze în condiţii

de siguranţă pentru pacient.

Tipul de rezecţie hepatică nu este important, dacă este completă. Rezecţia

hepatică trebuie să îndeplinească două obiective, oarecum contradictorii (1).

267

Pe de o parte, trebuie să fie suficient de largă pentru a îndepărta întreg ţesutul

tumoral cu o margine de siguranţă oncologică de cel puţin 1 cm, iar pe de altă parte

trebuie să fie cât mai „economică” posibil în privinţa parenchimului hepatic

netumoral, pentru a evita insuficienţa hepatică postoperatorie şi a permite o

eventuală hepatectomie iterativă în caz de recidivă a metastazelor hepatice.

Fig. 5. Aspect macroscopic (piesă de rezecţie)

a,b. Metastază hepatică de origine colorectală, metacronă – rezecţie R0;c,d.

Metastază hepatică de origine colorectală, sincronă, alături de

piesa de hemicolectomie dreaptă, pentru adenocarcinom de

colon ascendent T3N1M1hepG2;

a b

c d

268

Tipul de rezecţie poate fi anatomic sau non-anatomic (hepatectomie atipică

sau o hepatectomie tipică). Majoritatea autorilor (1,14) nu au înregistrat diferenţe

semnificative între rezecţiile anatomice şi cele non-anatomice, atât timp cât ele au

permis obţinerea unei margini de siguranţă de minim 1 cm. Metastazele bine

delimitate pot fi rezecate cu o margine de siguranţă mai redusă (dar nu mai mică de

1 cm), în timp ce pentru cele care prezintă noduli sateliţi este recomandabilă o limită

de siguranţă mai largă (1). În funcţie de numărul şi sediul metastazelor se pot

practica hepatectomii majore, uni- sau bisegmentectomii sau o tumorectomie ghidată

de ecografia peroperatorie. În caz de localizări multiple, uni- sau bilaterale pot fi

necesare mai multe rezecţii anatomice sau nonanatomice, cu condiţia să fie

conservat suficient parenchim funcţional. În cazul hepatectomiilor extinse impuse de

metastazele hepatice voluminoase care afectează mai mult de un hemificat sau de

metastazele hepatice multiple diseminate în ambii lobi este obligatorie estimarea

preoperatorie prin volumetrie hepatică a procentului parenchimului hepatic restant.

În cazul în care volumul parenchimului hepatic restant depăşeşte 30% din volumul

hepatic, rezecţia hepatică se poate efectua.

Până în urmă cu câţiva ani, pacienţii al căror volum rezidual nu reprezenta

mai mult de o treime din volumul hepatic beneficiau numai de tratament

chimioterapic, nefiind candidaţi pentru rezecţia hepatică. În prezent, unii dintre

aceşti pacienţi pot beneficia de rezecţie hepatică prin aplicarea unor noi strategii

terapeutice.

Manevra Pringle permite reducerea semnificativă a pierderilor sangvine

intraoperatorii.

În cazul metastazelor care invadează structurile anatomice vecine sau atunci

când metastazele hepatice sunt asociate cu recidiva locală a cancerului colorectal sau

cu metastaze extrahepatice, pentru efectuarea unei rezecţii curative este necesară o

atitudine mai agresivă: rezecţii pluriviscerale ori de câte ori obiectivul R0 poate fi

astfel atins (1). În unele situaţii, pentru obţinerea obiectivului R0 poate fi necesară

rezecţia elementelor vasculare ale pediculului hepatic, cu reconstrucţie vasculară

(autologă sau cu interpoziţie de proteze) (15).

În unele situaţii particulare se poate apela la radiologia intervenţională care

permite embolizarea portală percutanată, la noi scheme chimioterapice şi la tehnicile

de distrucţie tumorală prin hipertermie sau crioterapie (16,17,18), care permit

efectuarea unor intervenţii cu viză curativă la anumiţi pacienţi consideraţi iniţial

nerezecabili (19).

Noile strategii operatorii se adresează următoarelor situaţii (3):

1. Pacienţi cu metastază hepatică unică, voluminoasă, a cărei rezecţie ar

lăsa un volum de parenchim hepatic insuficient, la care se pot practica:

269

a) embolizarea sau ligatura ramului portal al hemificatului la nivelul căruia se

găseşte cea mai mare parte a metastazei pentru a produce hipertrofia

compensatorie a hemificatului contralateral (20), urmând ca după 3-5

săptămâni să se efectueze rezecţia hepatică;

b) chimioterapie neoadjuvantă sistemică (5-fluorouracil, acid folinic şi

Oxaliplatin) sau loco-regională în scopul diminuării masei tumorale.

2. Pacienţi cu metastaze hepatice în ambii lobi la care se pot practica:

a) hepatectomie în doi timpi (în primul timp se realizează rezecţia metastazelor

situate în parenchimul hepatic care va fi păstrat - hemificatul stâng, ulterior

embolizându-se hemificatul tumoral drept şi în al doilea timp se va efectua

hepatectomia dreaptă, după obţinerea unei hipertrofii suficiente a

hemificatului stâng) (21);

b) hepatectomie în doi timpi fără embolizare portală (22) (rezecţia cât mai

multor metastaze în primul timp, chimioterapie, urmată în timpul doi, după

obţinerea unei regenerări hepatice, de rezecţia metastazelor restante). În

cazul pacienţilor cu metastaze multiple la care este indicată, din diverse

motive, o intervenţie seriată colorectală, cu ocazia rezecţiei colorectale pot fi

abordate metastazele rezecabile printr-o hepatectomie minoră, urmând ca în

al doilea timp (cu ocazia restabilirii tranzitului intestinal) să fie rezecate

metastazele restante.

c) hepatectomia care asociază rezecţia cu distrucţia tumorală locală (rezecţia

celor mai voluminoase metastaze printr-o hemi-hepatectomie şi distrucţia

prin hipertermie a celor de dimensiuni reduse situate în hemificatul restant)

(Fig.6)(23). Limita acestei metode constă în faptul că metastazele cele mai

voluminoase trebuie să fie localizate într-un singur lob.

d) hepatectomie în unul sau doi timpi după chimioterapie neoadjuvantă (24).

Fig. 6 Rezecţie hepatică şi termonecroză cu vapori de apă, prin abord laparoscopic

pentru metastaze hepatice de origine colorectale; abord laparoscopic

270

3. Pacienţi cu metastaze hepatice recidivate după o rezecţie hepatică

anterioară la care hepatectomia iterativă pentru exereză completă a ţesutului

tumoral rămâne singura variantă de tratament cu viză curativă (25,26).

2. METASTAZELE HEPATICE ALE ALTOR NEOPLAZII

Tumorile neuroendocrine pancreatice, intestinale (carcinoide, gastrinoame)

maligne dau metastaze hepatice. Metastazele hepatice neuroendocrine sunt, de

regulă, multiple, diseminate în ambii lobi şi au de obicei, evoluţie lentă (fig. 7).

Simptomatologia este de tip endocrin, specifică pentru fiecare tip de tumoră, fiind

determinată de creşterea secreţiei hormonilor respectivi la nivelul metastazelor

hepatice.

Diagnosticul se precizează prin dozările biochimice ale hormonilor specifici,

prin datele oferite de explorările imagistice şi prin examenul histopatologic.

Tratamentul metastazelor hepatice neuroendocrine este multimodal.

Tratamentul ideal este rezecţia tumorii primare şi a metastazelor, situaţie rar întâlnită

în practica chirurgicală.

Tratamentul simptomatic se adresează cazurilor nerezecabile; pentru

metastazele de gastrinoame maligne se recomandă tratamentul cu inhibitori ai

pompei de protoni. Metastazele hepatice de insulinom, glucagonom şi gastrinom pot

fi tratate prin chimioterapie (5-FU, streptozotocină).

În scopul reducerii masei tumorale şi a secreţiei hormonale este justificată

reducerea chirurgicală a masei tumorale metastatice care ameliorează

simptomatologia endocrină şi diminuează efectele mecanice. Rezecţia de reducere

permite, în acelaşi timp, scăderea dozei de octreotide. O rezecţie de 90% din masa

tumorală are un beneficiu terapeutic evident.

Fig.7. PET scan

MTS hepatice multiple şi la nivelul suprarenalei stângi de la tumoră

neuroendocrină pancreatică (obs. ACTH-om)

271

Pentru a extinde indicaţiile de rezecţie se poate recurge la embolizare portală,

embolizare arterială hepatică, care produce citoreducţie prin necroză tumorală

ischemică şi la rezecţie hepatică seriată.

În metastazele nerezecabile se pot folosi metode de ablaţie locală prin

alcoolizare, criodistrucţie sau radiofrecvenţă, prin abord clasic, laparoscopic sau

percutan. Datorită evoluţiei relativ lente a metastazelor hepatice neuroendocrine s-a

încercat chiar transplantul hepatic, în condiţiile în care tumora primară este

rezecabilă.

În ficat se pot dezvolta metastaze de la cancere non-colorectale şi non-

neuroendocrine:

cancere genito-urinare (ovarian, testicular, renal);

cancere mamare;

cancere digestive non-colorectale (gastric, pancreatic, intestin subţire);

cancere non-colorectale şi non-neuroendocrine (tiroidiene non-medulare,

suprarenaliene);

melanoame maligne şi sarcoame.

Aceste metastaze au un prognostic mai nefavorabil decât cele provenite de la

un cancer colorectal sau neuroendocrin. Şi în această categorie rezecţia metastazelor

tip R0, la pacienţii la care tumora primară este extirpată, are cele mai bune rezultate,

dar este rareori practicată. În aceste situaţii supravieţuirea la 5 ani variază între 20 şi

40%. Un prognostic mai bun îl au pacienţii cu metastaze metacrone, la care timpul

scurs de la rezecţia tumorii primare este mai îndelungat. Hepatectomia paleativă de

reducere poate fi indicată în unele cazuri pentru a ameliora simptomatologia sau

premergător terapiei adjuvante. Metodele de distrucţie focală nu au rezultate

încurajatoare deşi, uneori, reprezintă singura indicaţie. Transplantul hepatic este

considerat nejustificat.

3. METODE ALTERNATIVE DE TRATAMENT

AL METASTAZELOR HEPATICE

În ultimele decade s-au dezvoltat tehnici in situ şi regionale care utilizează o

serie de agenţi ce distrug tumora lăsând ţesutul necrozat pe loc. Se folosesc agenţi

chimici (alcool sau acid acetic), termici - căldură (radiofrecvenţă, microunde, laser)

sau temperaturi negative (crioterapie), precum şi combinaţii de chimioterapice cu

diverşi agenţi (chemoembolizare – asocierea chimioterapiei cu ischemia locală sau

terapia fotodinamică – asocierea citostaticelor activate local de radiaţii cu diferite

lungimi de undă).

3.1. Hipertermia

Distrucţia prin hipertermie a metastazelor hepatice reprezintă o alternativă

terapeutică la bolnavii ce nu beneficiază de rezecţia hepatică; procedurile de

termonecroză (radiofrecvenţa, microundele, laserul, vaporii de apă) se pot efectua

percutanat, prin laparotomie sau prin abord laparoscopic (fig. 6.) (27, 28). Pentru a

272

produce necroză tumorală completă este necesară o temperatură de peste 60°C în

întreaga leziune pentru cel puţin 30 secunde (2).

Radiofrecvenţa

Termonecroza prin radiofrecvenţă (RFA – Radio-Frequency Ablation) este

procedeul cel mai utilizat în practică în tratamentul metastazelor hepatice

nerezecabile (3). Procedeul a fost descris prima dată în 1993 de Rossi. RFA

foloseşte curenţi alternativi de înaltă frecvenţă (200-1200 MHz) care produc agitaţie

ionică, căldură de frecare şi necroză de coagulare care se întinde dincolo de acul

electrod transmiţător producând o distrugere aproape sferică în jurul acestuia.

Răcirea interioară a acului electrod cu ser fiziologic previne carbonizarea ţesutului

adiacent şi produce o arie mai largă de necroză tumorală. Injectarea salină

peritumorală, folosirea electrozilor cu ace expandabile şi manevra Pringle sunt alte

metode de creştere a eficienţei distrucţiei prin hipertermie. Pentru necroza tumorală

este necesar o temperatură optimă de 80-100°C.

Indicaţiile pentru RFA sunt maxim 5 metastaze, fiecare de până la 5 cm în

diametru şi fără alte diseminări secundare extrahepatice. Leziunea ideală pentru

RFA nu măsoară mai mult de 3 cm în diametru şi nu este localizată lângă capsula

hepatică, vena cavă inferioară sau pediculul portal. Leziunile situate în apropierea

diafragmei, capsulei hepatice, veziculei biliare şi vaselor mari constituie

contraindicaţii relative deoarece există riscul ca aceşti bolnavi să prezinte o

accentuare a durerilor şi o creştere a ratei complicaţiilor datorită leziunilor termice a

organelor adiacente.

Contraindicaţiile absolute ale tratamentului prin radiofrecvenţă includ

tumorile foarte mari, ciroza de clasă Child C (hiperbilirubinemie, hipoalbuminemie,

ascită necontrolată şi encefalopatie severă), infecţie activă şi insuficienţă renală.

Factorii de coagulare (numărul de trombocite, timpul de protrombină şi timpul de

tromboplastină parţial activată) trebuie corectaţi înaintea oricărei intervenţii.

RFA poate fi aplicată prin abord percutan, laparoscopic sau clasic.

RFA prin abord percutan se poate efectua cu anestezie locală sub control

ecografic sau tomodensitometric.

Pentru controlul eficienţei termonecrozei, atât în abordul clasic cât şi în cel

laparoscopic, se utilizează ecografia intraoperatorie. Ecografic, necroza se

caracterizează printr-o sferă hiperecogenă extinsă în afara acului cu generarea de

microbule în timp ce ţesutul este încălzit.

O singură aplicaţie durează în jur de 10 de minute, fiind necesare mai multe

aplicaţii pentru distrugerea totală a metastazelor de dimensiuni mari. Există două

metode de repoziţionare a electrozilor, fie prin extragerea electrodului în aceeaşi

direcţie înainte de reaplicarea de energie (necroza fiind în acest caz cilindrică), fie

prin extragerea acului electrod şi reinserţia lui.

Pentru tumorile situate la mai puţin de 1 cm de placa hilară, procedeul este

riscant deoarece ductele biliare mari nu tolerează hipertermia, putând rezulta fistule

sau stenoze biliare tardive.

273

Cantitatea de energie necesară pentru ablaţia metastazelor este superioară

celei utilizate în cazul carcinoamelor hepatocelulare, întrucât acestea sunt lipsite de

capsulă, tind să infiltreze ţesuturile şi sunt bine vascularizate, fapt care favorizează

disiparea căldurii, limitând încălzirea corespunzătoare a tumorii (1).

Într-un studiu efectuat pe 1931 de pacienţi cu ablaţie prin radiofrecvenţă, rata

complicaţiilor a fost de 7%, iar mortalitatea de 0,5 % (29). Datorită riscului de

dezvoltare a unui abces hepatic la nivelul leziunii distruse prin hipertermie, ablaţia

termică nu este recomandată în cazul anastomozelor bilio-digestive sau al rezecţiilor

intestinale simultane (30).

Principalele complicaţii ale acestei metode sunt: hemoragia, infecţia,

insuficienţa hepatică (pacienţi cu rezervă funcţională hepatică redusă şi metastaze

voluminoase), hemobilia, hemotorax-ul, leziuni diafragmatice şi colecistita acută.

Distrucţia prin hipertermie se poate asocia cu hepatectomia în cazul

pacienţilor la care rezecţia tuturor metastazelor hepatice ar lăsa un volum de

parenchim hepatic insuficient sau atunci când unele metastaze nu pot fi rezecate

datorită localizării lor în vecinătatea unor elemente vasculare importante. În prima

situatie, tumorile cele mai voluminoase sau grupate într-un hemificat sunt rezecate,

iar cele de dimensiuni mai reduse, situate în ficatul restant sunt distruse prin

hipertermie. În acest fel, rezecabilitatea metastazelor hepatice multiple creşte. Ca şi

în cazul rezecţiilor hepatice singulare se menţine regula păstrării unui parenchim

hepatic restant suficient.

Urmărirea postprocedură se face prin ecografie, explorare TC şi dozarea

markerilor tumorali. Nivelurile de ACE şi alfa-fetoproteină scad la 4-8 săptămâni de

la termonecroză. Ideal TC trebuie efectuat după 6, 12, 18 şi 24 de luni. Nu este

definită o metodă optimă de evaluare imagistică a RFA. Prezenţa tumorii reziduale

este vizualizată la TC cu substanţă de contrast şi IRM. Metastazele cancerului colo-

rectal sunt hipovasculare, ceea ce face dificilă evaluarea postprocedură a necrozei

tumorale. De aceea, este util de a compara imaginile preprocedurale cu cele obţinute

postprocedură. Se poate observa o intensificare a ţesutului peritumoral ca urmare a

reacţiei inflamatorii produsă de agresiunea termică. Trebuie măsurată zona de

necroză (zona de absenţă a contrastului) extinsă dincolo de marginile iniţiale ale

tumorii. Dacă se descoperă o porţiune de tumoră netratată, procedura poate fi reluată

percutan.

Recidiva se defineşte prin creşterea leziunii la scanările repetate sau

evidenţierea de noi arii de intensificare a contrastului. Rata recidivei variază în

funcţie de tipul tumorii şi de timpul de urmărire postoperator. Rolul tomografiei cu

emisie de pozitroni (PET) în evidenţierea tumorii reziduale şi a recidivelor este

promiţător. Rata recidivelor după metastazele hepatice este mai mare decât în cazul

tumorilor primitive hepatice, fiind dificil de apreciat prin lipsa controalelor

specifice, a timpului scurt de urmărire şi includerea în studii de pacienţi heterogeni.

În cazul apariţiei recidivei hepatice procedura se poate repeta.

274

Alte metode de hipertermie se folosesc şi pentru metastaze peste 6 cm sau

mai mari, dacă acestea nu depăşesc 50% din volumul întregului ficat (31, 32).

Distrucţia tumorală cu microunde

Microundele sunt unde electromagnetice, cu frecvenţe cuprinse între 300

Mhz şi 300 GHz. Introdusă într-un câmp magnetic, o moleculă polară (apa) se

orientează către cei doi poli. Modificând polaritatea câmpului rezultă o mişcare

complexă la o viteza mare a moleculelor, care generează căldură prin frecare. Când

electrodul este introdus într-un ţesut, el emite microunde care pătrund câţiva

centimetri în acel ţesut, căldura dielectrică determinând coagularea ţesuturilor.

Procesul de termonecroză determină apariţia de mici bule de gaz, vizibile ecografic.

Percutan sau intraoperator, prin chirurgie deschisă sau laparoscopică, metoda poate

fi folosită la termonecroza unor tumori până la 2 cm. Crescând numărul de aplicaţii,

metoda poate fi indicată şi la tumori mai mari. Frecvenţa complicaţiilor (colecţii

biliare, hemoragie, leziuni ale organelor vecine) poate ajunge până la 20%. Ascita

sau hidrotoraxul induse artificial împiedică eventualele leziuni diafragmatice sau

pulmonare.

Distrucţia tumorală cu laser

Laserul Neodymium Ytrium-Aluminium-Garnet (Nd-YAG) utilizat la putere

foarte mică poate determina leziuni elipsoide intrahepatice la aplicarea unei puteri

de 5 W pentru 20 minute. Ecografia este folosită pentru ghidarea fibrelor optice, iar

IRM evaluează rezultatele distrucţiei prin hipertermie. Rata complicaţiilor este sub

3%, iar controlul local al creşterii tumorale, la 6 luni, variază între 75% la tumori

sub 2 cm şi 45% la tumori peste 2 cm.

Termonecroza cu vapori de apă sub presiune

O alternativă la radiofrecvenţă o constituie termonecroza cu vapori de apă

(TVA) sub presiune (fig. 8), metodă promovată de CERMA (Franţa). Aparatul creat

de CERMA este un dispozitiv medical de termoablaţie (definit conform Legii 93/42

a Comunităţii Economice Europene), format din două părţi distincte:

1. unitatea centrală - o pompă ce permite eliberarea produsului activ, apa

distilată sterilă sub formă de impulsuri, o unitate de control care cuprinde unitatea de

comandă electronică şi unitatea de injectare a apei;

2. un sistem care transmite produsul activ în centrul tumorii, alcătuit dintr-o

unitate de transport a apei şi o unitate de încălzire. Acele se sterilizează şi pot fi

utilizate de mai multe ori.

Dispozitivul funcţionează cu aer comprimat şi permite aportul în zona de

tratat a unor microvolume de apă (0,08 ml) în stare de vapori, sub forma unui impuls

la fiecare 2 secunde. Cu cât volumul de apă injectat este mai mare, cu atât zona de

necroză este mai mare.

Această metodă a fost aplicată de Clinica I Chirurgie „I. Tănăsescu – Vl.

Buţureanu”, Sp. Universitar „Sf. Spiridon” Iaşi pe un lot de 52 de pacienţi cu

metastaze hepatice nerezecabile cu punct de plecare: colorectal (34 cazuri), stomac

(5), pancreas (5), sân (4), uter (3), rinofaringe (1 caz).

275

Tratamentul paleativ aplicat acestor cazuri a fost TVA sub presiune (65) la

care, în unele cazuri, s-a adăugat o rezecţie atipică, fie de reducere a masei tumorale,

fie biopsică (pentru materialul biologic de studiat).

În 7 cazuri termonecroza a fost repetată în contextul reluării de evoluţie şi a

dezvoltării altor noi metastaze, urmărirea imagistică a pacienţilor postoperator

realizându-se prin ecografie şi TC (fig. 9).

Termonecroza cu vapori de apă sub presiune produce o temperatură locală

între 80 şi 95°C. Indicaţiile termoablaţiei prin TVA sunt similare cu cele ale

termonecrozei prin RFA.

Fig. 8. Termonecroză cu vapori de apă sub presiune

a,b,c abord laparoscopic; d. abord percutan sub ghidaj ecografic

se remarcă acul de termonecroză (microtubul) pluriorificial

a b

c d

276

Nu s-au înregistrat decese după această procedură, iar rata complicaţiilor a

fost de 3,8% (2 cazuri cu complicaţii minore). Rata de supravieţuire medie este de

23 luni.

3.2. Crioterapia

O altă metodă de distrucţie tumorală este crioablaţia care distruge ţesutul

prin îngheţare, prin sonde prin care circulă criogen. Izolând sonda şi ajustând

debitul, răcirea este limitată la extremitatea sondei. Moartea celulară se produce prin

îngheţare directă, denaturarea proteinelor celulare, ruptura membranei celulare,

deshidratare celulară şi hipoxie ischemiantă. Crioablaţia produce o ablaţie largă ca

toate tehnicile de ablaţie prin hipertermie şi necesită anestezie generală şi

laparotomie pentru plasarea sondelor. Fezabilitatea abordului percutan a fost

demonstrată fără existenţa unor complicaţii semnificative. Mărimea sondelor

variază, fiind de până la 10 mm în diametru, iar abordul prin chirurgie deschisă este

cel mai folosit. Ca şi la celelalte tipuri de ablaţie tumorală, ecografia este metoda

imagistică cea mai folosită în plasarea sondelor şi monitorizarea procedurii. Mingea

de gheaţă produsă de crioablaţie apare ca o zonă hiperecogenă cu con de umbră

posterior. În ciuda diferenţelor, indicaţiile, contraindicaţiile şi criteriile de selecţie a

pacienţilor sunt aceleaşi cu ale tehnicii de RF, cu excepţia faptului că pacienţii

trebuie să suporte anestezia şi laparotomia.

Factorii prognostici favorabili la pacienţi cu metastaze hepatice ale unui

Fig. 9. Examen computer-tomografic al unui pacient cu metastază gigantă de origine

colorectală (nerezecabilă) la o lună după TVA (stânga) şi respective, la 4 luni

(dreapta); se observă reducerea diametrului tumorii

277

cancer colo-rectal sunt: valori scăzute al ACE, dimensiuni mici ale metastazelor,

tumoră primară bine diferenţiată (1).

Rata complicaţiilor crioablaţiei este mai mare decât în tehnica de RF

deoarece crioablaţia nu se limitează numai la nivelul tumorii. După unele studii,

pneumonia este singura complicaţie care poate apare în faza de dezgheţare a tumorii.

Altă complicaţie raportată în literatură este hemoragie prin fisură hepatică.

Crioablaţia utilizează temperaturi joase pentru a antrena distrugerea celulară.

Se recomandă la bolnavi cu stare generală bună, în situaţia în care tumora primară

este ridicată şi nu există alte metastaze extrahepatice. Majoritatea autorilor tratează

maxim 4 leziuni într-o singură şedinţă (9). Crioablaţia se poate însoţi de unele

complicaţii: febră peste 39ºC, creşterea transaminazelor, scăderea numărului

trombocitelor, tulburări renale cu mioglobinemie, fistule biliare şi, uneori, fenomene

de crioşoc care pot duce la deces.

3.3. Injectarea intratumorală de etanol

Este o tehnică folosită de mulţi ani, cu o bogată experienţă clinică. Tehnica

este simplă, ieftină şi necesită un minim de echipament. Se realizează injectând

alcool absolut printr-un ac plasat percutan sau intraoperator (clasic sau laparoscopic)

direct în tumoră. Necroza tumorală produsă de injectarea de etanol este rezultatul

deshidratării celulare şi ischemiei tisulare datorate trombozării vasculare. Din cauza

diferenţelor în consistenţa ţesuturilor între pacienţi, tipului de tumoră şi datorită

prezenţei variabile a unei capsule tumorale sau septării tumorii, mărimea necrozei nu

este întotdeauna aceeaşi, din cauza distribuţiei inegale a etanolului în tumoră.

Leziunile mai mari pot fi tratate, dar este mai greu de efectuat o distribuţie omogenă

a etanolului la aceste tumori. De asemenea, alcoolizarea MTS hepatice nu este la fel

de eficientă ca ablaţia termică a acestora.

Se pot face alcoolizări sau se pot repeta în şedinţe succesive, fără a depăşi 15

mL alcool absolut. Alcoolizarea poate fi luată în discuţie ca alternativă în

tratamentul recidivelor sau tratamentul parţial efectuat cu alte tehnici minim

invazive de ablaţie tumorală. Alcoolizarea se face sub control ecografic, iar pentru

leziunile care nu pot fi vizualizate, sub control TC.

Contraindicaţiile tratamentului sunt aceleaşi cu cele menţionate la RF, plus

tromboza de venă portă. Pacienţii cu icter obstructiv au un risc mai mare de

complicaţii, cum ar fi peritonita biliară. Ca şi în celelalte tehnici descrise, rata de

necroză tumorală este mai mare pentru tumorile de dimensiuni mici.

3.4. Chemoembolizarea

Faţă de terapiile de ablaţie tumorală imagistic-ghidate descrise,

chemoembolizarea este singura metodă în care agentul terapeutic ajunge în tumoră

printr-un cateter poziţionat în artera hepatică. Eliberarea de agent terapeutic direct în

tumoră via artera hepatică realizează concentraţii citostatice mai mari în tumoră faţă

de administrarea pe cale sistemică. Procedura este monitorizată fluoroscopic pentru

278

a ne asigura că agentul a ajuns până în tumoră. La câteva săptămâni după tratament,

ficatul îşi reia funcţiile normale, iar parametrii de laborator revin la normal.

Chemoembolizarea are beneficiul că expune întreg ficatul la agentul terapeutic, dar

nu este la fel de eficientă în distrugerea individuală a unei tumori ca celelalte tehnici

descrise anterior.

Contraindicaţiile chemobolizării includ: disfuncţie hepatică semnificativă

(bilirubina < 2 mg/dl), encefalopatie, insuficienţă renală, tumori care cuprind mai

mult de 50% din ficat şi sepsis.

În cazul existenţei diseminărilor secundare extrahepatice sau a tumorilor

intrahepatice extinse este indicată chimioterapia sistemică. Chemoembolizarea este

preferată atunci când există recidive extinse intrahepatice.

BIBLIOGRAFIE 1. Popescu I, Ionescu M, Alexandrescu S, Ciurea S et al. Tratamentul

chirurgical al metastazelor hepatice ale cancerului colo-rectal. Chirurgia

2006; 101(1): 13-24.

2. Popescu I, Tulbure D, Ionescu M, Ciurea S, Braşoveanu V, Pietrăreanu D,

Boeţi P, Hrehoret D, Boros M. Rezecţiile hepatice: indicaţii, tehnică,

rezultate - analiza unei experiente clinice de 445 de cazuri. Chirurgia 2003;

98: 17

3. Weber J C , Bachrllier Ph, Jaeck D. Opţiuni terapeutice în tratamentul

metastazelor hepatice ale cancerelor colorectale In: Popescu I, editor.

Chirurgia ficatului, Vol. I. Bucuresti: Ed. Universitară „Carol Davila” 2004,

411-431

4. Fong Y, Fortner J, Sun R L, Brennan M F, Blumgart L H. Clinical score for

predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer:

analysis of 1001 consecutive cases. Ann. Surg. 1999; 230: 309

5. Scheele J, Stang R, Altendorf-Hofmann A, Paul M. Resection of colorectal

liver metastases. World J. Surg 1995; 19: 59.

6. Nordlinnger B, Jaeck D. Traitement des metastases hepatiques des cancers

colorectaux. Springer-Verlag Paris 1992, 93-111, 161-179

7. Sugawara Y, Yamamoto J, Yamasaki S, Shimada K, Kosuge T, Makuuchi

M. Estimating the prognosis of hepatic resection in patients with metastatic

liver tumors from colorectal cancer with special concern for the timing of

hepatectomy. Surgery 2001; 129: 408.

8. Weber J C, Bachellier P, Oussoultzoglu E, Jaeck D. Simultaneous resection

of colorectal primary tumour and synchronous liver metastases. Br. J. Surg.,

2003, 90:956.

9. Minagawa M, Makuuchi M, Torzilli G, Takayama T, Kawasaki S, Kosuge T,

Yamamoto J, Imamura H. Extension of the frontiers of surgical indications în

the treatment of liver metastases from colorectal cancer: long-term results.

Ann. Surg 2000; 231: 487.

279

10. Jaeck D, Bachellier P, Weber J C, Boudjema K, Mustun A, Paris F, Schaal J

C, Wolf P. Stratégie chirurgicale dans le traitement des métastases

hépatiques synchrones des cancers colorectaux. Analyse d'une série de 59

malades opérés. Chirurgie 1999; 124: 258.

11. De Santibanes E, Lassalle F B, McCormack L, Pekolj J, Quintana G O,

Vaccaro C, Benati M. Simultaneous colorectal and hepatic resections for

colorectal cancer: postoperative and longterm outcomes. J. Am. Coll. Surg.

2002; 195: 196.

12. Purkiss S F, Williams N S. Growth rate and percentage hepatic replacement

of colorectal liver metastases. Br. J. Surg.1993; 80: 1036

13. Elias D. Répercussion de l'acte chirurgical sur la croissance des tumeurs.

Ann. Chir 1990; 44: 699

14. Kokudo N, Tada K, Seki M et al. Anatomical major resection versus

nonanatomical limited resection for liver metastases from colorectal

carcinoma. Am. J. Surg., 2001, 181:153.

15. Popescu I. Rezectia hepatică In: Popescu I, editor. Chirurgia ficatului, Vol.

II. București: Ed. Universitară „Carol Davila”, 2004, 537-656.

16. Elias D, Debaere T, Muttillo I, Cavalcanti A, Coyle C, Roche A.

Intraoperative use of radio-frequency treatment allows an increase în the rate

of curative liver resection. J. Surg. Oncol. 1998; 67: 190

17. Adam R, Akpinar E, Johann M, Kustlinger F, Majno P, Bismuth H. Place of

cryosurgery în the treatment of malignant liver tumors. Ann. Surg 1997; 225:

39.

18. Ruers T J, Joosten J, Jager G J, Wobbes T. Long-term results of treating

hepatic colorectal metastases with cryosurgery. Br. J. Surg. 2001; 88: 844.

19. Jaeck D, Bachellier P, Weber J C, Oussoultzoglou E, Greget M. Progrès dans

la chirurgie d'exérèse des métastases hépatiques des cancers colorectaux.

Bull. Acad. Nat. Med. 2003; 187: 863

20. Popescu I, Ionescu M., Sârbu-Boeţi P, Ciurea S, Braşoveanu V, Mihalcea A,

Pană M. Rezectie hepatică seriată: ligatură de venă portă cu rezecţie

consecutivă. Chirurgia, 2002, 97:459.

21. Jaeck D, Bachellier P, Nakano H, Oussoultzoglou E, Weber J C, Wollf P,

Greget M. One or two-stage hepatectomy combined with portal vein

embolization for initially nonresectable colorectal liver metastases. Am. J.

Surg. 2003; 185: 221.

22. Adam R, Laurent A, Azoulay D, Castaing D, Bismuth H. Two-stage

hepatectomy: A planned strategy to treat irresectable liver tumors. Ann. Surg.

2000; 232: 777.

23. Elias D. Radiofréquence: Avis de tempête sur la chirurgie hépatique. Ann.

Chir 2000; 125: 815.

280

24. Bismuth H, Adam R, Levi F, Farabos C, Waechter F, Castaing D, Majno P,

Engerran L. Resection of nonresectable liver metastases from colorectal

cancer after neoadjuvant chemotherapy. Ann. Surg. 1996; 224: 509.

25. Popescu I, Ciurea S, Braşoveanu V, Pietrăreanu D, Tulbure D, Georgescu S,

Stănescu D, Herlea V. Rezectiile hepatice iterative. Chirurgia 1998; 93: 87.

26. Muratore A, Polastri R, Bouzari H, Vergara V, Ferrero A, Capussotti L.

Repeat hepatectomy for colorectal liver metastases: A worthwhile operation?

J. Surg. Oncol. 2001; 76: 127.

27. Popescu I, Sîrbu-Boeţi M P, Tomulescu V, Ciurea S, Boros M, Hrehoret D,

Jemna C. Terapia tumorilor hepatice maligne cu microunde si unde de

radiofrecventã. Chirurgia, 2005, 100:111

28. Târcoveanu E., Zugun Fl, Mehier H, Lupaşcu C, Epure O, Vasilescu A,

Moldovanu R.Metode paliative de tratament al tumorilor hepatice maligne

prin hipertermie. Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat., Iaşi 2005; 109(3): 516-527

29. Mulier S, Mulier P, Ni Y, Miao Y, Dupas B, Marchal G, De W I, Michel L.

Complications of radiofrequency coagulation of liver tumours. Br. J. Surg.

2002; 89: 1206

30. Evrard S, Becouarn Y, Fonck M, Brunet R, Mathoulin-Pelissier S, Picot V.

Surgical treatment of liver metastases by radiofrequency ablation, resection,

or în combination. Eur. J. Surg. Oncol.2004; 30: 399.

31. Ellis L M, Curley S A, Tanabe K K. Radiofrequency ablation for cancer.

Current indications, techniques and outcomes. Springer 2004, 31-46

32. Garcea G, Lloyd T D, Aylott C, Maddern G, Berry D P. The emergent role

of focal liver ablation techniques în the treatment of primary and secondary

liver tumours. Eur. J. Cancer 2003; 39: 2150.

281

TUMORI MALIGNE DE VECINĂTATE

CARE POT IMPUNE REZECŢII HEPATICE (I)


CANCERUL VEZICULEI BILIARE

Cancerul de veziculă biliară (CVB) este o malignitate relativ rară, dar cu

prognostic infaust. CVB ocupă locul 5 ca frecvenţă între tumorile maligne ale

tubului digestiv şi ale glandelor anexe. CVB este mai frecvent decât celelalte

malignităţi ale căilor biliare extrahepatice şi, prin particularităţile terapeutice, trebuie

studiat împreună cu tumorile maligne hepatice (1).

Incidenţa cancerului de veziculă biliară în România variază între 1,5 şi 4,5

cazuri la 100.000 locuitori, valori apropiate de cele din SUA, unde se înregistrează

5.000 cazuri noi anual. CVB are o incidenţă crescută în America de Sud, în special

în Chile, unde reprezintă cea mai frecventă cauză de deces la femei (1). În era

colecistectomiei laparoscopice, descoperirea macro- sau microscopică pe piesa de

rezecţie a unui carcinom antrenează o serie de probleme de atitudine terapeutică (2-

4).

CVB afectează, mai frecvent, femeile vârstnice, cu o suferinţă biliară de

durată (15 ani). Este depistat la bolnavele cu litiază biliară în proporţie de 70-90%

(1). Totuşi, incidenţa CVB este relativ mică, doar 0,3-3% din bolnavii cu litiază

veziculară dezvoltând un cancer la acest nivel.

Riscul de apariţie al cancerului vezicular este de 10 ori mai mare la bolnavii

care au calculi peste 3 cm. Secvenţa calcul – inflamaţie cronică – displazie –

malignizare, care se întinde pe o perioadă de mulţi ani, a fost mult discutată în

literatură. Calcificarea peretelui vezicular (vezicula de porţelan) predispune la

apariţia CVB. Polipii veziculari adenomatoşi, mai ales cei cu diametru peste 1 cm,

izolaţi sau în cadrul unei polipoze de tip Peutz-Jegers, cresc riscul de CVB.

Refluxul pancreatico-biliar, favorizat de diverse anomalii ale joncţiunii

coledoco-wirsungiene, implantarea joasă a cisticului şi, mai ales, chistul congenital

de coledoc constituie factori de risc pentru apariţia CVB. Colita ulcerativă şi

colangita sclerozantă se asociază cu o incidenţă mai mare a CVB (4).

Anatomie patologică. Căi de diseminare. Stadializare

Tumorile maligne ale veziculei biliare sunt, frecvent, unice. În ordinea

frecvenţei, localizările sunt: fundice (60%), corporeale (30%) şi infundibulare

(10%). Localizarea la nivelul canalului cistic este foarte rară (4).

Macroscopic, cancerul de veziculă biliară se poate prezenta sub mai multe

forme. Cel mai adesea, are o formă infiltrativă cu îngroşarea peretelui vezicular, care

apare dur, albicios, de cele mai multe ori prezentând ulceraţii.

282

O altă formă este cea vegetantă, polipoidă, sesilă sau pediculată, sângerândă,

dar care se întâlneşte mult mai rar (10-15%). În evoluţie, tumora produce un exsudat

mucinos, umple lumenul şi se poate suprainfecta dând naştere unei colecistite acute.

Microscopic, cea mai frecventă formă de carcinom de VB este adeno-

carcinomul (80%). Forme mai rare sunt: carcinomul anaplazic cu celule mici,

adenoacantoame, carcinoide, melanoame maligne, sarcoame, limfoame.

CVB este foarte agresiv; 80% din bolnavi au invazie hepatică şi 1/3 prezintă

metastaze limfonodulare sau în alte organe. Extensia tumorii este locală, limfatică,

vasculară, peritoneală, intraductală şi pe tecile nervoase.

Invazia de vecinătate se face în patul vezicular şi în parenchimul hepatic

adiacent (nu reprezintă metastază hepatică), ligamentul hepato-duodenal, duodenul,

colonul sau stomacul.

Invazia limfatică este importantă, pivotul diseminării reprezentându-l

limfonodulul cistic, apoi sunt invadaţi limfonodululii pericoledocieni, ai hilului

hepatic, celiaci, periduodenali, periportali, peripancreatici, mezenterici superiori şi

interaortico-cavi (1). În aceste condiţii, se consideră că, în majoritatea cazurilor,

colecistectomia cu limfadenectomie şi rezecţie hepatică regională constituie operaţia

de elecţie în tratamentul chirurgical al cancerului vezicular.

Invazia pe cale venoasă nu este clar descrisă; în afara conexiunilor venoase

colecisto-hepatice din patul vezicular, care ar explica formarea nodulilor sateliţi;

venele colecistului pătrund în ţesutul hepatic la nivelul lobului pătrat sau se

conectează cu reţeaua venoasă capilară a venelor suprahepatice, fapt care ar explica

raritatea relativă a metastazelor hepatice adevărate (la distanţă de patul vezicular).

Venele colecistului au anastomoze şi cu venele peritoneale, prin care s-ar

realiza metastazele hepatice sau în alte organe.

Extensia cancerului de veziculă biliară pe cale ductală este rară, constituind o

caracteristică a carcinoamelor papilare. S-a constatat însă că ruptura veziculei

biliare, pierderea de bilă în peritoneu sau de fragmente mici de perete vezicular

tumoral, ca şi extracţia neprotejată de endo-bag constituie surse sigure de

însămânţare tumorală peritoneală şi parietală (5).

Dintre multiplele scheme propuse pentru stadializarea CVB, clasificarea

UICC/AJCC din 2002 este cea mai actuală (tab. III) (6).

Simptomatologia CVB este diferită în funcţie de dezvoltarea pe un colecist

litiazic sau alitiazic.

283

TABELUL I

Stadializarea TNM a CVB – UICC/AJCC 2002 (6)

Stadiul T

(tumora)

N

(limfonoduli)

M

(metastaze)

0 Tis (carcinom in situ) N0 M0

IA T1a (invazie mucoasă) T1b

(invazie musculoasă) N0 M0

IB T2 (invazie transmurală până

la seroasă) N0 M0

IIA T3 (invazie minimă hepatică

sau de cale biliară) N0 M0

II B T1-T3 N1 M0

III T4 (invazie ficat peste 2 cm

sau organele vecine) N0-1

M0

IV T1-4 N0-1 M1

CVB dezvoltat pe un colecist nelitiazic îmbracă aspectul unei colecistectomii

alitiazice cu dureri în hipocondrul drept, tulburări dispeptice, care rapid se însoţesc

de astenie, scădere ponderală, paloare. O tumoră infundibulară poate îmbrăca

aspectul unei colecistite acute.

Adesea, CVB în stadiile operabile este descoperit datorită coexistenţei

suferinţei biliare litiazice, fiind o surpriză intraoperatorie sau, mai ales,

postoperatorie după examenul anatomopatologic al piesei de colecistectomie.

Modificarea caracterului durerii din hipocondrul drept, însoţită de scădere

ponderală, la o bolnavă peste 60 ani, cu veche suferinţă litiazică, cu anemie

concomitentă, poate sugera diagnosticul de CVB.

În 10-50% din cazuri tabloul clinic este caracteristic colecistitei acute. În

stadiile avansate apar semnele complicaţiilor (icter, hepatomegalie, invazia

duodenului sau a colonului).

Evoluţia CVB se face spre complicaţii: colecistită acută, icter obstructiv,

invazia organelor vecine, fistule bilio-digestive şi bilio-biliare, hemoragia digestivă.

Colecistita acută (de obicei hidropică) este, frecvent (10-50% cazuri), prima

manifestare a unui CVB şi poate fi determinată de un calcul anclavat în zona

infundibulară sau de compresiunea prin adenopatia tumorală a ganglionului

Mascagni. Modificările inflamatorii pot masca macroscopic leziunea neoplazică.

284

Icterul mecanic poate fi determinat de extensia tumorii la calea biliară

principală (CBP) sau prin litiază coledociană, de aceea este obligatorie explorarea

colangiografică intraoperatorie a CBP, mai ales când CVB se asociază cu litiaza.

În cadrul explorărilor paraclinice, examenul de laborator nu oferă date

specifice pentru CVB. Prezenţa anemiei, accelerarea VSH, leucocitoza, bilirubina şi

fosfataza alcalină crescute în caz de icter mecanic sunt inconstante. Dintre markerii

tumorali, dozarea ACE şi a CA 19-9 pot ridica, în context clinic, suspiciunea de

CVB.

Dintre explorările imagistice, ecografia are o acurateţe diagnostică de 75-

90%. Discontinuitatea mucoasei veziculare, hipertransparenţa submucoasei,

îngroşarea peretelui vezicular sau formaţiunile polipoide evidenţiate la examenul

ecografic atrag atenţia asupra diagnosticului (fig. 1).

În stadiile avansate, ecografia constată adenopatii, invazia hepatică sau

metastaze hepatice.

Tomodensitometria în stadiile incipiente nu depăşeşte ca acurateţe ecografia,

însă este utilă şi obligatorie pentru a aprecia extensia tumorală, metastazele

limfonodulare şi metastazele la distanţă (fig. 2).

Imagistica prin rezonanţă magnetică are o acurateţe superioară ecografiei şi

TC. Date utile oferă, chiar pentru stadii incipiente, ecografia endoscopică, ecografia

laparoscopică sau intraoperatorie. În alegerea tratamentului, examenul

histopatologic intraoperator şi examenul citologic al bilei sunt foarte utile.

Fig. 1. Ecografie hepatobiliară

a. colecist ocupat de o formaţiune hipoecogenă, neomogenă, de 40 mm şi

calcul de 30 mm; b. colecist ocupat de o formaţiune solidă hipoecogenă

neomogenă de 82x63 mm, care invadează segmentul IV hepatic şi calcul de 20

mm. Colecţia Clinicii I Chirurgie Iaşi, Dr. Felicia Crumpei

a b

285

În cazurile incipiente, tratamentul chirurgical este singurul eficace, însă rata

de rezecabilitate cu intenţie curativă variază între 20 şi 33% (1).

Se poate vorbi de colecistectomia profilactică în cazul litiazei biliare

simptomatice, cu evoluţie îndelungată, în cazul polipilor veziculari care nu depăşesc

2 cm şi a veziculei de porţelan.

Deoarece riscul colecistectomiei elective (0-3%) este apropiat de riscul

cancerului (1-3%), mulţi autori nu consideră necesară colecistectomia profilactică la

bolnavii asimptomatici, nici chiar la tineri (4). Este de la sine înţeles că, dacă la un

bolnav cu litiază biliară asimptomatică există cea mai mică suspiciune ecografică de

cancer vezicular, intervenţia chirurgicală se impune cât mai rapid. În ceea ce

priveşte litiaza simptomatică, intervenţia chirurgicală este indicată nu numai pentru

a preveni riscul de cancer, ci şi pentru a evita complicaţiile.

Colecistectomia profilactică se discută şi în cazul tumorilor benigne ale

veziculei biliare, uşor detectabile ecografic, dar care se malignizează adesea la

bolnavi peste 50 ani şi pentru leziuni ce depăşesc 1 cm. În cazul veziculei de

porţelan, asocierea cu neoplasmul veziculei biliare este de 25%, motiv pentru care

colecistectomia profilactică este indicată chiar la pacienţii asimptomatici. Pentru

Fig. 2. Tomografie computerizată cu substanţă de contrast

Formaţiune hipodensă pe topografia veziculei biliare cu invazie la nivelul

hilului hepatic; formaţiune hipodensă la nivelul lobului caudat.

Colecţia Clinicii Radiologice Iaşi, Prof. dr. D. Negru

286

polipii care depăşesc 2 cm în diametru, riscul de malignizare fiind crescut,

colecistectomia laparoscopică este teoretic contraindicată, fiind preferat abordul

clasic. Colecistectomia profilactică este indicată şi în anomalii de joncţiune

pancreatico-biliară cu reflux dovedit în căile biliare (4).

În chirurgia laparoscopică există situaţii în care CVB este descoperit

microscopic pe piesa de rezecţie (fig. 3). Dacă tumora nu depăşeşte stratul muscular,

unii autori sunt de părere că simpla colecistectomie este suficientă.

a b

c d

Fig. 3. Cancer de veziculă biliară – examen anatomo-patologic.

a. calculo-cancer (piesa de rezecţie);

b, c adenocarcinom de veziculă biliară – hematoxilină eozină (ob. 4x şi 10x);

adenocarcinom de veziculă biliară – coloraţie van Gieson (ob. 4x).

colecţia Clinicii I Chirurgie, Departamentul de anatomo-patologie, dr. Niculina Florea

287

Dacă tumora infiltrează peretele, se impune ca în termen de 2 săptămâni să

se practice o intervenţie curativă, rezecţia patului vezicular, limfadenectomie şi

excizia traiectelor de trocar. Probleme pot să apară dacă intraoperator se produce

efracţia veziculei biliare, care permite însămânţarea peritoneală a celulelor

neoplazice sau, în caz de extragere neprotejată a veziculei; însămânţarea neoplazică

la nivelul orificiilor de trocar poate fi favorizată şi de exsuflarea pneumo-

peritoneului. Chiar în stadiul I, dacă tumora este localizată la nivelul regiunii

infundibulo-cistice, este obligatoriu ca piesa să aibă margini de rezecţie negative.

Tratamentul chirurgical este contraindicat în prezenţa metastazelor la

distanţă, carcinomatozei peritoneale, invaziei tumorale a trunchiului celiac, arterei

mezenterice superioare, venei cave sau aortei.

Invazia tumorală a arterei hepatice proprii sau a venei porte nu mai constituie

actualmente un criteriu de nerezecabilitate (1).

Tratamentul chirurgical al cancerului de veziculă biliară se face în funcţie de

stadiul tumorii.

În stadiile 0 şi IA colecistectomia este suficientă pentru cazurile în care

cancerul nu depăşeşte mucoasa. Colecistectomia laparoscopică poate rămâne

singurul tratament dacă tumora este localizată strict la mucoasă şi musculoasă, în

condiţiile în care în timpul intervenţiei vezicula biliară nu s-a rupt şi a fost extrasă în

endobag.

Chiar în aceste situaţii, trebuie să avem siguranţa unor margini negative ale

piesei de colecistectomie, mai ales în localizările infundibulo-cistice (ganglionul

Mascagni nu trebuie să fie invadat). În caz contrar, se impune reintervenţia pe cale

clasică pentru realizarea unei operaţii oncologice (rezecţia patului vezicular,

limfadenectomie şi excizia orificiilor de trocar). Orice suspiciune pre- sau

intraoperatorie de malignitate impune efectuarea intervenţiei pe cale clasică

respectând măsurile de prevenire a diseminării tumorale şi efectuarea examenului

histopatologic extemporaneu.

Supravieţuirea bolnavilor în stadiul 0 şi IA este de 100% la 5 ani (1).

Pentru carcinoamele în stadiile IB şi II se recomandă colecistectomie

radicală cu limfadenectomie la nivelul pediculului hepatic şi retroduodeno-

pancreatic, însoţite de rezecţia segmentelor IVb şi V, care ar asigura o supravieţuire

la 5 ani de 50-60%.

Şi în aceste stadii tumora poate fi o descoperire histopatologică

postoperatorie. În această situaţie, colecistectomia efectuată în plan subseros poate

lăsa ţesut neoplazic restant în patul hepatic al colecistului.

În privinţa hepatectomiei asociate iniţial, pentru tumorile aflate în acest

stadiu, se considera că rezecţia patulului vezicular pe o profunzime de 2 cm (“wedge

resection”), ar fi suficientă pentru siguranţa oncologică (7). Ulterior, s-a recomandat

rezecţia segmentului IVb şi V, şi chiar a lobului caudat (1).

288

În cazul localizărilor infundibulo-cistice este necesară asocierea rezecţiei de

CBP, cu refacerea continuităţii biliare prin anastomoză hepatico-jejunală.

Este obligatorie asocierea limfadenectomiei regionale (limfonodulii cistic,

pedicul hepatic, celiaci, pancreaticoduodenali superiori şi retroduodenopancreatici,

interaorticocavi şi mezenterici superiori). Pentru a realiza o limfadenectomie

completă s-a recurs chiar la duodeno-pancreatectomie cefalică asociată. Invazia

limfonodulară constituie un factor de prognostic important. Astfel, invazia

limfonodulilor din ligamentul hepato-duodenal, pancreatico-duodenali superiori şi

artera hepatică comună scade supravieţuirea la 5 ani la 28%.

În stadiul III se recomandă colecistectomie extinsă radicală (colecistectomie

în bloc cu rezecţia segmentelor IVb şi V) şi limfadenectomie regională, la care se

asociază rezecţie de cale biliară principală, duodenopancreatectomie cefalică sau

exereze complexe. Uneori, invazia hepatică impune hepatectomia dreaptă extinsă la

segmentul IVb. Rezecţia CBP se impune în caz de invazie certă a acesteia, deşi

mulţi chirurgi o practică de rutină pentru a facilita limfadenectomia.

Duodenopancreatectomia cefalică trebuie luată în considerare în caz de

invazie duodenală şi pentru facilitarea evidării limfonodulare. Asocierea

hepatectomiei cu duodenopancreatectomia cefalică se însoţeşte de o morbiditate

specifică şi de o mortalitate care a scăzut la 5%.

Tratamentul chirurgical în stadiul IV este un tratament paleativ care se

adresează complicaţiilor.

Reducerea icterului prin aplicarea de stenturi plasate transtumoral

endoscopic, transparietohepatic sau chirurgical, când este posibil, prin derivaţii

hepatico- sau colangiojejunale. În cazul stenozelor digestive se pot practica diverse

tipuri de derivaţii.

Beneficiul operaţiei trebuie să ia în discuţie supravieţuirea, mortalitatea şi

calitatea vieţii, fără a mai lua în calcul costul actului medical.

Asocierea chimioterapiei (5FU, mitomicină, cisplatină, adriamicină,

leucovorin, gemcitabină) după rezecţia chirurgicală pare să îmbunătăţească

rezultatele supravieţuirii la distanţă (8, 9).

Chimioterapia regională pe calea arterei hepatice oferă rezultate

încurajatoare. S-a încercat şi radioterapia adjuvantă intraoperatorie sau sub forma

radioterapiei externe, cu unele rezultate favorabile. Rezultatele tratamentului

adjuvant nu îmbunătăţesc substanţial supravieţuirea la distanţă. Tratamentul paleativ

se adresează stadiilor avansate (10).

289

BIBLIOGRAFIE

1. Ionescu M.: Cancerul veziculei biliare In: Popescu I, editor. Chirurgia

ficatului, Vol. I. Bucuresti: Ed. Universitară „Carol Davila”; 2004. p. 473-

492

2. Vasile D, Palade R, Tomescu M, Roman H, Ilco Al, Sajin M, Miloşescu A:

Carcinomul inaparent al veziculei biliare. Chirurgia 2004; 99(2): 163-169.

3. Darabos N, Stare R: Gallbladder carcinoma – laparoscopic versus open

cholecystectomy. Surg Endosc 2004, 18: 144-147.

4. Târcoveanu E., Niculescu D., Lupaşcu C., Felicia Crumpei, Moldovanu R.,

Vlad N., Ferariu D., Carcinomul de veziculă biliară în era chirurgiei

laparoscopice. Chişinău. Arta Medica; 2006; 20(6): 3-7.

5. Holme JB, Mortensen FV: A powder-free surgical glove bag for retraction of

the gallbladder during laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc

Percutan Tech. 2005 Aug;15(4): 209-211.

6. Gouillat C: Cancer sur piece de cholecystectomie. Jurnalul de chirurgie

2005; 1 (3): 340-342.

7. Ruckert JC, Ruckert RI, Gellert K et al: Surgery for carcinoma of the

gallbladder. Hepatogastroenterology 1996, 43: 527-533.

8. Bode MK, Perala J, Makela JT, Leinonen S: Intra-arterial chemotherapy

with mitomycin C in gallbladder cancer: a follow-up study. J Surg Oncol.

2005; 91(2): 102-106.

9. Thongprasert S, Napapan S, Charoentum C, Moonprakan S: Phase II study

of gemcitabine and cisplatin as first-line chemotherapy in inoperable biliary

tract carcinoma. Ann Oncol. 2005;16(2): 279-281.

10. Kamisawa T, Tu Y, Ishiwata J et al: Thermo-chemo-radiotherapy for

advanced gallbladder carcinoma. Hepatogastroenterology. 2005 52(64):

1005-1010.

290

TUMORI MALIGNE DE VECINĂTATE

CARE POT IMPUNE REZECŢII HEPATICE (II)


CANCERUL CĂII BILIARE PRINCIPALE PROXIMALE

Cea mai frecventă localizare a cancerului căii biliare principale este cea

proximală, ce cuprinde canalele hepatice drept şi stâng, convergenţa şi canalul

hepatic comun (tumori Klatskin). Aceste tumori reprezintă 2/3 din tumorile CBP,

urmate de localizările pe segmentul distal retroduodenopancreatic şi segmentului

mijlociu (1).

Tumorile maligne ale canalelor biliare extrahepatice sunt mai rare decât cele

ale veziculei biliare, raportul dintre ele fiind de 3-5/1. Aceste tumori, în general mici

(tumori pitice), se caracterizează prin evoluţie lentă, predominant locală cu raritatea

metastazelor la distanţă. Tumorile sunt mai frecvente în decadele V,VI,VII cu o

uşoară preponderenţă la bărbat (1).

În etiopatogenia bolii au fost incriminaţi mai mulţi factori:

colangita sclerozantă (între 9 şi 40 % dintre pacienţii cu această boală au

risc de a dezvolta colangiocarcinoame) (2);

chistul de coledoc (riscul pacienţilor cu chisturi coledociene de a

dezvolta colangiocarcinoame este de 2,5-28 %, mecanimele incriminate

în carcinogeneză fiind refluxul pancreatic, staza biliară, litiaza şi

inflamaţia cronică) (2);

boala Caroli se asociază cu colangiocarcinomul în 10% din cazuri. (1);

colită ulcerativă - bolnavii cu aceasta boală au un risc de a dezvolta un

colangiocarcinom de 10 ori mai mare decât în populaţia generală.(3);

papilomatoza difuză a căilor biliare.

Prevalenţa colangiocarcinomului este mai mare în sudul Asiei decât în alte

părţi ale lumii, fiind dată de infestarea cu Clonorchis sinensis şi Opisthorchis

viverrini.

Alţi factori de risc sunt: Thorotrastul (thorium dioxid), nitrosaminele,

pesticidele (azbestul), dioxina, benzidina, izoniazida, metildopa (3).

Inflamaţia cronică produce mutaţii ale ADN-ului celulei epiteliale şi

începerea dezvoltării colangiocarcinoamelor. Se produc mutaţii ale genei supresoare

tumorale p-53 şi apar protooncogenele K-ras . Supraexpresia protoocogenei c-erbB-

2, ce decodează proteinele transmembranare, a fost descoperită în celulele maligne

ale tractului biliar şi în proliferarea benignă a epiteliului biliar din hepatolitiază,

colangita sclerozantă primară şi angiocolite. Alterarea expresiei acestei

protooncogene în inflamaţiile cronice duce la apariţia proliferării epiteliului biliar cu

transformare ulterioară malignă. Inflamaţia cronică mai duce la alterarea expresiei

291

altei protooncogene Bcl-2, observată în colangiocarcinoame, dar tumorogeneza

iniţiată de aceasta este inhibată de procesele apoptotice normale (4,5).

Anatomie patologică. Căi de diseminare. Stadializare

Pentru tumorile căii biliare principale proximale, cea mai utilizată clasificare

este cea descrisă de Bismuth-Corlette (tab. I).

TABELUL I

Clasificarea Bismuth-Corlette

Tipul

I tumoră limitată la canalul hepatic comun;

II tumora interesează convergenţa;

IIIA tumora interesează convergenţa şi canalul hepatic drept;

IIIB tumora interesează convergenţa şi canalul hepatic stâng;

IV tumora interesează convergenţa şi ambele canale hepatice

Macroscopic se disting trei tipuri de adenocarcinoame: infiltrative (70%),

nodulare (23%), papilare (7%). (3)

Forma infiltrativă sau sclerozantă realizează infiltraţia peretelui ductal,

procesul fiind asemănător cu cel din colangita slerozantă, ceea ce face, de multe ori

diagnosticul diferenţial foarte dificil. Această formă prezintă două aspecte:

segmentar şi difuz.

Forma nodulară este surprinsă frecvent în stadii de nerezecabilitate deoarece

are tendinţa la o extensie rapidă în cadrul evoluţiei tumorale.

Forma polipoidă sau papilară apare ca o masă tumorală proeminentă în

lumen. Este, de obicei, descoperită în stadii avansate, când are dimensiuni de peste

2-3 cm, fiind caracterizată de apariţia precoce a icterului.

Microscopic, tumorile Klatskin sunt în general adenocarcinoame

producătoare de mucină. Se mai întâlnesc carcinoame adenoscuamoase, carcinomul

mucoepidermoid, carcinomul sclerogen, carcinoide, sarcoame.

Extensia pe cale hematogenă este rară. Extensia limfonodulară se întâlneşte

în 1/3 din cazuri, cel mai frecvent fiind interesaţi limfonodulii pericoledocieni şi

hilari. Limfonodulii invadaţi sunt aceeaşi ca pentru colecist, în plus sunt şi cei

localizaţi în vecinătatea duodenului şi capului pancreatic. Afectarea limfonodulilor

pancreatici corporeali şi caudali este considerată ca metastaze la distanţă (M).

Extensia canalară şi extracanalară predomină în forma sclerozantă, difuză,

dar şi în cea nodulară, invadând elementele pediculului hepatic. Sunt invadate

organele vecine: ficatul, pancreasul, colecistul, duodenul, stomacul, micul şi marele

epiplon, colonul.

292

O altă caracteristică a tumorilor Klatskin o reprezintă invazia neurală cu

extindere la plexurile nervoase biliare şi pancreatice, fiind una dintre cauzele

frecvente de recidivă.

Metastazele hepatice şi peritoneale sunt rare.

Factorii de prognostic sunt reprezentaţi de tipul histologic, gradding-ul

tumoral, invazia vaselor, metastazele ganglionare şi invazia nervoasă. Prognosticul

este mai favorabil pentru carcinoamele papilare, acestea fiind tumorile cu cel mai

înalt grad de rezecabilitate.

Stadializarea clasică a cancerului de căi biliare proximale se face în funcţie

de sistemul TNM, care suferă, însă, modificări periodice (tab. II)

Tumora primară (T)

Tx Tumora primară nu poate fi evaluată

T0 Tumora primară nu este evidentă

Tis Carcinom in situ

T1 Tumoră limitată la peretele ductal

T1a Tumoră limitată la mucoasă

T1b Tumoră limitată la musculară

T2 Tumora depăşeşte peretele ductal

T3 Tumora invadează organele vecine

Limfonodulii regionali (N)

Nx Limfonodulii regionali nu pot fi identificaţi

N0 Fără metastaze în limfonodulii regionali

N1 Metastaze în limfonodulii cistici, pericoledocieni, hilari

N2 Metastaze în limfonodulii peripancreatici cefalici, periportali,

periduodenali, celiaci, mezenterici superiori

Metastazele la distanţă (M)

Mx Metastazele la distanţă nu pot fi evaluate

M0 Nu există metastaze la distanţă

M1 Metastaze la distanţă prezente

TABELUL II

Stadializarea TNM a cancerului de căi biliare proximale AJCC 2002

Stadiul T (tumora) N limfonoduli) M (metastaze)

0 Tis N0 M0

I T1 N0 M0

II T2 N0 M0

III T1 N1-2 M0

T2 N1-2 M0

IV A T3 N0-2 M0

IV B T1-3 N0-2 M1

293

Diagnosticul clinic şi paraclinic

Cancerele tractului biliar produc obstrucţii biliare complete sau incomplete,

cu sau fără prezenţa icterului în stadii incipiente. Dilatarea căilor biliare

extrahepatice se întâlneşte în obstrucţiile complete ale ductului biliar, dilataţie care

este reversibilă după decompresiunea obstrucţiei biliare.

În general, se descrie o perioadă preicterică de câteva săptămâni, mai rar de

câteva luni, cu semne puţin sugestive (anorexie, scădere ponderală, tulburări

dispeptice) şi o perioadă icterică caracteristică.

Obstrucţia biliară completă se manifestă prin apariţia icterului, care este cel

mai comun simptom. Icterul are caracter tumoral (evoluţie progresivă, indolor,

apiretic) şi este însotit de scaune acolice, urini hipercrome şi prurit. Obstrucţia CBP

poate evolua fără icter până la 70 % din cazuri (1).

Icterul se poate însoţi de dureri continui sau mai rar colicative Pot apare

febra şi frisoanele din cauza fenomenelor de angiocolită, secundare obstrucţiei

neoplazice şi leziunilor asociate, cum ar fi colecistita acută. Infecţia creşte

morbiditatea şi mortalitatea după rezecţiile chirurgicale sau procedeele paleative

pentru colangiocarcinomul hilar (2).

Examenul fizic poate fi extrem de util şi evidenţiiază icterul

sclerotegumentar, scaunele acolice, urinile hipercrome şi leziunile de grataj, datorită

pruritului. Palparea abdominală decelează hepatomegalie în 50-70% din cazuri,

absenţa distensiei veziculei biliare.

Explorările biologice relevă creşterea enzimelor de colestază: fosfataza

alcalină, bilirubinea totală şi conjugată, GGT. Obstrucţia prelungită determină

modificarea probelor de coagulare (prelungirea timpului de protrombină) şi scăderea

albuminelor serice.

Se mai pot întâlni anemie şi leucocitoză în cazul angiocolitei asociate.

Cei mai utilizaţi markeri tumorali sunt CA19-9 şi ACE. Asocierea în

determinare a ACE şi CA 19-9 creşte acurateţea diagnosticului.

Imunhistochimia detectează valori crescute ale citokeratinei, de mare ajutor

în diferenţierea de metastazele de cancer colo-rectal. De asemenea, se întâlnesc

valori mari ale COX-2 în colangiocarcinoame, avînd rol în progresia tumorală.

Tratamentul cu inhibitori selectivi ai COX-2 are puternice efecte terapeutice nu

numai pe cancerele tractului biliar, cât şi pe cancerele hepatocelulare (6).

În cadrul protocolului de diagnostic, prima explorare care este cel mai la

îndemână datorită avantajelor pe care le oferă, este ecografia. Aceasta ne poate arăta

o dilataţie a căilor biliare intrahepatice deasupra obstacolului şi în 70 % din cazuri

poate decela sediul tumorii (fig. 1).

294

Ecografia Doppler color poate aprecia tromboza portală şi invazia tumorală

vasculară în 86% din cazuri. Foarte utilă este ecografia endoscopică sau intraductală

care arată gradul de infiltraţie a peretelui ductal de către tumoră, cât şi a structurilor

vecine. Ecografia intraoperatorie prin celiotomie sau laparoscopică este utilă în

detectarea metastazelor hepatice, a invaziei portale şi a arterei hepatice în 60-83%

din cazuri (2,7).

Computer tomografia poate evidenţia tumora propriu-zisă şi ne poate da

detalii despre invazia hepatică şi a ţesutului adiacent (Fig. 2). Rezoluţie superioară

se poate obţine cu TC spirală multifazică care indică nivelul obstrucţiei biliare în

peste 90% din cazuri. TC spirală este foarte valoroasă în stabilirea strategiei

operatorii evidenţiind atrofia lobară sau segmentară hepatică cauzată de obstrucţia

biliară tumorală, ocluzia venei porte şi a arterei hepatice (7).

PET (Positron-Emission Tomography) poate decela tumorile

infracentimetrice.

Performanţe mai bune sunt obţinute prin colangiografia prin rezonaţă

magnetică (colangio-IRM), care permite o excelentă vizualizare a tractului biliar atât

proximal, cât şi distal de obstrucţie, a structurilor vasculare, precum şi vizualizarea

anomaliilor parenchimului hepatic (Fig. 3).

Întrucât IRM este neinvazivă şi nu expune pacientul la radiaţii, este o metodă

superioară celorlalte explorări preoperatorii (1-3,7).

Următorul pas în diagnosticul imagistic îl reprezintă vizualizarea directă a

obstacolului prin colangiografia endoscopică retrogradă sau colangiografia

transparietohepatică.

Fig. 1. Ecografie abdominală

formaţiuni hipoecogene imprecis delimitate, localizate la nivelul

convergenţei, căile biliare intrahepatice dilatate ambii lobi; aspect sugestiv

pentru tumoră Klatskin. Colecţia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

295

Aspectul colangiografic caracteristic constă în îngustarea abruptă a CBP, cu

dilatarea marcată a căilor biliare suprajacente tumorii (Fig.4) (2,7).

Diagnosticul citologic al bilei recoltată endoscopic prin citologie simplă are

o rată de succes de 30% crescând la 40-70% după spălătura tumorală (7).

Fig. 3. Imagistică prin rezonanţă magnetică nucleară

formaţiune hipofixantă T1/T2 localizată la nivelul convergenţei canalelor

hepatice - tumoră Klatskin

Colecţia Clinicii Radiologice, Prof. Dr. D. Negru, Dr. V. Fotea

Fig. 2. Tomografie computerizată

formaţiune hipodensă, imprecis delimitată de 32-35 mm,

localizată la convergenţa canalelor hepatice,

canal hepatic drept dilatat de 16 mm - tumoră Klatskin colecţia Clinicii Radiologice, Prof. Dr. D. Negru

296

Angiografia şi portografia ne pot furniza detalii asupra invaziei arterei

hepatice sau venei porte, dar sunt rar folosite în practică.

Dintre metodele nou apărute, colangioscopia percutană flexibilă urmează a-şi

dovedi eficienţa (5).

O mare importanţă în ceea ce priveşte diagnosticul şi pentru evaluarea

rezecabilităţii o au explorările intraoperatorii prin laparoscopie sau laparotomie,

putându-se efectua biopsii, colangiografii intraoperatorii, explorare instrumentală a

CBP, ecografie intraoperatorie.

În viitorul apropiat,apariţia noilor metode de diagnostic, cum ar fi

fluorescenţa in situ, determinarea p16INK4a şi p14ARF din bilă poate îmbunătăţi

senzitivitatea diagnosticului (8).

Tratamentul este radical (ablaţia tumorii cu viză curativă) şi tratament

paleativ (asigurarea drenajului biliar). În arsenalul terapeutic, pe lângă tratamentul

chirurgical (rezecţie sau drenaj biliar) mai intră tehnici de radiologie şi endoscopie

intervenţională, radioterapia şi chimioterapia. Singurul tratament potential curativ

este rezecţia, iar amploarea ei depinde de tipul Bismuth al tumorii, dar doar 1/3 se

prezintă într-un stadiu rezecabil.(8). Rezecţiile curative presupun asocierea

limfadenectomiei regionale, iar rezecţia paleativă este preferabila altor metode

chirurgicale sau intervenţionale de rezolvare a icterului (1).

Fig.4. Colangiografie transparietohepatică

tumoră Klatskin – se observă CBIH mult dilatate în ambii lobi.

Colecţia Clinicii Radiologice, Dr. V. Fotea

297

Pregătire preoperatorie

Datorită icterului prelungit şi condiţiei biologice precare a majorităţii

pacienţilor cu neoplasm de cale biliară proximală, se recomandă drenajul biliar

preoperator, în vederea îmbunătăţirii statusului pacienţilor şi ameliorării condiţiilor

locale. Drenajul biliar preoperator prezintă avantajul că împiedică translocaţia

bacteriană, blochează endotoxinele intestinale şi îmbunătăţeşte funcţia hepatică ca

urmare a scăderii presiunii intracanalare.

Cea mai folosită metodă de drenaj biliar este drenajul transparietohepatic.

Dezavantajul metodei este riscul de colangită, cu creşterea morbidităţilor

postoperatorii. Drenajul biliar nu trebuie folosit de rutină, ci doar la pacienţii cu icter

prelungit (9).

Singurul tratament curativ este tratamentul chirurgical. Contraindicaţiile

tratamentului chirurgical sunt de ordin local sau general, şi anume metastaze

viscerale, insuficienţă hepatică sau/şi renală, boli grave asociate, invazie locală

avansată.

Ablaţia tumorii se realizează prin rezecţie de cale biliară şi rezecţie hepatică

în funcţie de tipul tumorii. Contraindicaţiile locale sunt invazia ambelor ramuri ale

venei porte, invazia ambelor ramuri ale arterei hepatice, invazia unilaterală a

bifurcaţiei biliare II şi vasculară controlaterală şi extensia dincolo de a 2-a bifurcaţie

a canalelor hepatice. Actualmente, invazia venei porte şi arterei hepatice nu mai

reprezintă contraindicaţii absolute (1,2).

Amploarea exerezei depinde de stadiul Bismuth al tumorii şi constă în

rezecţii de căi biliare, rezecţii complexe de căi biliare, ficat şi, uneori, vasculare.

Rezecţiile curative presupun asocierea limfadenectomiei regionale. Rezecţia

paleativă este preferabilă altor metode chirurgicale sau intervenţionale de rezolvare a

icterului.

Rezecţia de căi biliare se adresează stadiilor I şi II şi implică rezecţia

hepaticului comun şi a bifurcaţiei. Datorită invaziei în mucoasă şi submucoasă la

distanţă de marginea macroscopică a tumorii, limita de rezecţie este cuprinsă între 1-

1,5 cm (1,2). Restabilirea continuităţii biliare se face prin anastomoza a două sau

mai multe canale hepatice cu ansă jejunală în Y.

Pentru a putea rezeca cât mai mult din canalele hepatice, în cazul unei

rezecţii limitate se poate asocia rezecţia de segment IV, care facilitează abordul

celor două canale hepatice în hil (2,10).

Examenul histologic extemporaneu este obligatoriu. Prezenţa invaziei

microscopice impune recupa sau asocierea hepatectomiei de partea invadată (dacă

extensia tumorală depăşeşte cea de-a doua bifurcaţie doar la nivelul unui canal).

În tratamentul curativ al neoplasmelor hilare sunt asociate şi diferite tipuri de

rezecţii hepatice (hepatectomie dreaptă, hepatectomie dreaptă extinsă, hepatectomie

stângă, hepatectomie stângă extinsă, hepatectomie centrală +/- rezecţie de lob

caudat, rezecţie de segment IVb).

298

În ultimii ani a crescut foarte mult rata rezecabilităţii, de la 10-15% la 70-

80% în ultimele studii publicate de chirurgii japonezi care asociază rezecţiilor

hepatice rezecţiile vasculare (11,12).

Hepatectomia dreaptă sau dreaptă extinsă se adresează stadiilor III A şi IV

(bifurcaţia de ordin II pe stânga liberă) sau stadiilor incipiente (I şi II) cu invazie

vasculară lobară dreaptă.

Hepatectomia stângă sau stângă extinsă se adresează stadiilor III B şi IV

(bifurcaţia de ordin II pe dreapta liberă) sau stadiilor incipiente (I şi II) cu invazie

vasculară lobară stângă.

Hepatectomia centrală implică segmentectomie IV, V şi VIII şi se adresează

stadiilor IV (bifurcaţia de ordin II pe ambele canale neinvadată).

Rezecţia lobului caudat poate fi asociată rezecţiei de cale biliară sau

hepatectomiei deoarece acesta este frecvent invadat din cauza conexiunilor

vasculare şi biliare între lobul caudat şi calea biliară, respectiv vena portă.

Deasemenea, cele mai multe recidive (30%) apar în lobul caudat (1).

Una dintre cauzele recidivelor frecvente este faptul că rezecţia, deşi

considerată radicală, este de multe ori paleativă, lucru demonstrat de examenul

histopatologic. De aceea, rezecţia este considerată radicală (R0) dacă examenul

piesei de exereză nu evidenţiază ţesut microscopic tumoral la nivelul marginilor de

rezecţie. Dacă este identificată invazie microscopică atunci rezecţia este socotită

paleativă (R1), iar dacă se constată ţesut tumoral restant macroscopic se consideră

rezecţie R2, cu o supravieţuire echivalentă cu cea a pacienţilor cu tumoră

nerezecabilă (1).

Procentul cel mai mare de rezecţii curative R0 (93%) a fost constatat după

hepatectomia totală cu rezecţie de pedicul hepatic, duodenopancreatectomie cefalică

şi limfadenectomie extensivă, dar cu rată mare de morbiditate şi mortalitate (2).

O cauză majoră de nerezecabilitate a cancerului hilar a fost extensia tumorală

la bifurcaţia trunchiului venei porte. Rezecţia portală este însoţită de o hepatectomie

dreaptă lărgită la segmentul IV şi se restabileşte continuitatea venoasă prin

anastomoza trunchiului portal cu ramul stâng, cu sau fără interpunere de grefon.

În cazul invaziei arterei hepatice proprii se poate practica rezecţia acesteia,

urmată de reconstrucţie vasculară.

Hepatectomia asociată rezecţiei de cale biliară este, de regulă, o

hepatectomie reglată dreaptă sau stângă, funcţie de extensia tumorii. Uneori, dacă se

consideră că tumora invadează şi segmentul IV, fapt întâlnit în multe din cazuri,

atunci hepatectomia dreaptă devine, prin exereza segmentului IV, o

trisegmentectomie dreaptă (hepatectomie dreaptă extinsă) (1).

Prognosticul neoplasmului de cale biliară rezecat depinde de tipul rezecţiei,

curative (R0 – supravieţuirea la 5 ani 25-50%) sau paleativă (R1), invazia

limfonodulară (invazia N2 – fără supravieţuire la 2 ani), extensia perineurală,

invazia vasculară, gradingul tumoral (1).

299

Transplantul hepatic pentru colangiocarcinoamele hilare rămâne în

continuare controversat. El a fost practicat atât pentru cancere hilare rezecabile, cât

şi pentru cele nerezecabile. Incidenţa mare a invaziei limfonodulare a făcut ca

această indicaţie de transplant să nu intre în practica de rutină. Pichlmayr şi colab. au

raportat o serie de 249 de pacienţi cu cancer de hil pentru care, la 125 dintre ei s-a

practicat rezecţie, iar la 25 transplant hepatic. Ei au constatat că rata supravieţuirii la

5 ani după rezecţie este echivalentă sau superioară transplantului (27,1% versus

17,1%) în toate stadiile bolii. Chamberlaine şi Blumgart recomandă rezecţia radicală

ca fiind singurul tratament care prelungeşte supravieţuirea cu o bună calitate a vieţii

(2). Pe de altă parte Rea şi colab. a demonstrat că după chimioterapie neoadjuvantă

şi transplant hepatic, rata recidivelor este semnificativ mai mică decât după rezecţie

(13% vs 27%) (13).

Intervenţiile paleative sunt indicate mai frecvent decât cele radicale

deoarece, în marea majoritate a cazurilor, tumorile sunt diagnosticate deseori în

stadii tardive care nu mai permit rezecabilitatea. Obiectivele operaţiilor paleative

constau în a decomprima arborele biliar şi a rezolva sindromul de retenţie biliară;

acestea pot fi realizate prin:

endoprotezarea definitivă a segmentului din ductul biliar care a fost

stenozat de tumoră (Fig. 5);

drenajul retrograd al canalelor hepatice într-o ansă intestinală sau într-un

alt segment de tub digestiv;

drenajul biliar extern total sau prin interpunerea unui segment digestiv.

Literatura ultimilor 3 decenii furnizează soluţii tehnice multiple:

1. Drenajul biliar extern total are indicaţie pentru tumorile care invadează

pediculul hepatic în întregime şi nu mai permit disecţia acestuia; canalul biliar

suprajacent tumorii este dilatat şi poate fi perceput manual ca o zonă mai deprimată.

Se puncţionează canalul biliar dilatat de la acest nivel, apoi pe acul de puncţie se

practică o incizie prin care se introduce un cateter biliar, celălalt capăt al său fiind

scos prin contraincizie în hipocondrul drept. Dezavantajul metodei sunt pierderile

crescute de electroliţi, prin bilă, care pot determina dezechilibre metabolice severe.

2. Drenajul biliar extern cu interpunerea unui segment digestiv (tehnica

Rodney-Smith) constă în interpunerea unui segment din stomac sau intestin pe

traiectul tubului spre exterior; în acest mod, drenajul este disponibil şi ca derivaţie

internă şi ca derivaţie externă.

Se utilizează un tub cu multiple perforaţii care se introduce în lumenul

digestiv şi după câteva zile este pensat la exterior astfel încât toată secreţia biliară să

fie orientată spre tubul digestiv. Rezecabilitatea a variat de la 17% (Longmire) la

61% (Launois) şi 75% (Mizumoto, care raportează o mortalitate operatorie de numai

4,2%) (14).

300

3. Drenajul extern prin cateter trecut percutan se poate institui ca drenaj

definitiv sau ca primă etapă în vederea unei intervenţii ulterioare de decomprimare

biliară (intervenţie chirurgicală radicală sau paleativă, endoprotezare transtumorală

percutană (Fig. 6). Pentru tumorile localizate în porţiunea proximală a canalului

biliar, care se însoţesc de atrofia unui lob hepatic, se recomandă drenajul biliar

transhepatic percutan. Tumorile extinse la căile biliare intrahepatice cu obstrucţia

secundară a mai multor segmente hepatice, în special în cazurile în care se asociază

şi atrofia unuia din lobii hepatici, necesită instituirea drenajului biliar percutan.

4. Drenajul biliar endoscopic retrograd este indicat în tumorile localizate

sub nivelul de bifurcaţie al canalului hepatic comun. Are avantajele de a fi mai bine

Fig. 5. Tumoră Klatskin

a. foraj transtumoral; b. protezare transtumorală cu „tub pierdut”;

c,d. endoproteza transtumorală (aspect ecografic)

a b

c d

301

tolerat de pacient şi de a determina mai puţine complicaţii decât cele descrise

anterior. În timp tubul se obstruează şi trebuie schimbat.

Sunt, însă, situaţii în care operaţia nu poate fi finalizată: imposibilitatea de a

trece canula prin canalul hepatic comun, imposibilitatea de a orienta tubul prin

obstacol, imposibilitatea de a trece endoscopul prin lumenul duodenal (tumori

stenozante, aderenţe postoperatorii).

5. Drenajul transtumoral chirurgical constă într-o coledocotomie sub nivelul

tumorii, prin care se plasează prin foraj o proteză siliconată sau un tub Kehr al cărui

ram proximal traversează masa tumorală ajungând într-un canal biliar de deasupra

tumorii şi drenând astfel bila extern sau în tubul digestiv (duoden) atunci când tubul

este pensat.

Unii autori au propus drenajul transhepatic sau drenajul bipolar cu tub în „U”

(Terblanche) sau cu tub pierdut Huguet (ramul distal al tubului este scos prin incizia

de coledocotomie sau trecut transpapiloduodenal şi exteriorizat printr-o incizie în

peretele duodenal după tehnica Witzel) (14). Lumenul tubului se menţine permanent

permeabil prin spălarea cu soluţii slab concentrate de antibiotice specifice; în cazul

Fig. 6. Colangiografie transparietohepatică

Tumoră Klatskin nerezecabilă (foraj transtumoral cu endoproteză ulterior

invadată tumoral (A)) şi drenaj biliar extern (cateter tip „pigtail” (B))

colecţia Clinicii Radiologice, Dr. V. Fotea

A

B

302

în care se obstruează, este extras şi înlocuit cu un tub asemănător plasat în acelaşi

mod.

Tehnica are indicaţie în cazurile nerezecabile (extindere tumorală la

structurile vasculare ale pediculului hepatic), în prezenţa metastazelor în segmentul

III hepatic care nu permit utilizarea acestuia într-un montaj anastomotic bilio-

digestiv, la pacienţii vârstnici sau taraţi.

6. Protezarea transtumorală se poate realiza percutan, endoscopic sau în

cursul laparotomiei; primele două variante folosesc proteze speciale din plastic

siliconat sau stenturi metalice. Protezele plasate în cursul laparotomiei sunt drenate

cu tub pierdut (mai confortabil pentru bolnav) sau se instituie drenaje externe şi

mixte.

Intubaţiile cu drenaj extern-intern folosesc tuburi în „T” sau în „U”, care pot

fi dezobstruate, dar sunt inconfortabile pentru bolnavi. Drenajul biliar preoperator

este util determinând remiterea icterului, dar reduce dilataţia biliară producând

dificultăţi în realizarea unei anastomoze bilio-digestive.

7. Derivaţiile interne bilio-digestive au ca scop drenarea retrogradă a bilei

spre un segment al tubului digestiv.

Se pot utiliza:

- colangiojejunostomia intrahepatică stângă (Longmire), care constă în

lobectomie stângă asociată cu anastomoza în Y a canalului lobar la o ansă

jejunală;

- colangiojejunostomia Hepp-Couinaud, în care se abordează canalul biliar la

nivelul segmentului III hepatic (prin rezecţia segmentară sau a unghiului

anterior al lobului stâng hepatic), astfel încât să fie evidenţiat canalul

segmentar care se anastomozează cu o ansă intestinală;

- colangiogastrostomia Couinaud, asemănătoare celei precedente, dar

anastomoza se efectuează cu stomacul;

- hepatogastroanastomoza Făgărăşanu, în care tranşa de rezecţie a segmentului

III hepatic se anastomozează cu stomacul şi se asigură cu o plastie cu

ligament rotund;

- colangiocolecistoanastomoza Kolsky, în care se anastomozează vezicula

biliară cu un canal biliar dilatat, evidenţiat prin dezinserţia porţiunii mediale a

colecistului şi disecţia în patul hepatic, după care vezicula biliară este

reinserată cu fire separate;

- hepatico-colecisto-enteroanastomoză, recomandată în condiţiile în care

canalul cistic este obstruat de tumoră.

Soupault şi Couinaud folosesc anastomoza colangio-jejunală pe canalul biliar

al segmentului III după disecţia acestuia, iar Traynor şi Bismuth utilizează

anastomoza canalului segmentului III la stânga ligamentului rotund pe o ansă

jejunală în Y. În caz de atrofie a lobului stâng sau de invazie a sa, se foloseşte

canalul biliar al segmentului VI sau IV după rezecţia porţiunii anterioare sau canalul

303

segmentului V şi IV după rezecţia anterioară a segmentului IV, realizând o dublă

anastomoză (14).

Tratamentul adjuvant în tumorile Klatskin este reprezentat de radioterapie şi

chimioterapie, care singure, fără rezecţie, nu sunt eficiente ca tratament paleativ.

Cel mai utilizat tratament adjuvant este radioterapia externă. Asocierea

radioterapiei intraoperatorii cu cea postoperatorie are cele mai bune rezultate (15).

De asemenea, utilizarea stenturilor pentru tratamentul paleativ al cancerului

nerezecabil face ca brahiterapia să fie frecvent folosită. Radioterapia are efect

benefic la bolnavii cu rezecţie R1. Efectuarea unei anastomoze paleative (hepatico-

jejunostomie cu dren transtumoral şi transjejunal scos percutan şi hepatico-

jejunostomie cu exteriorizarea cutanată a unei anse în Y) permite completarea unui

tratament paleativ cu radioterapie intraluminală utilizând iridiu 192 (16).

Cancerul de cale biliară proximală este puţin sensibil la chimioterapie.

Chimioterapia poate fi practicată sub forma chimioterapiei sistemice sau sub forma

chimioterapiei intraarteriale regionale. Monochimioterapia cu 5 FU, Mitomicină C

sau Doxorubicină se însoţeşte de o rată de răspuns de 10-20%, iar polichimioterapia

aduce rezultate asemănătoare.

Regimul FAM (5-FU, Doxorubicină şi Mitomicină), repetat la 8 săptămâni a

determinat o rată de răspuns de 29%, iar asocierea 5 FU (oral) cu Streptozotocin sau

metil-CCNU s-a însoţit de răspuns la 3 pacienţi din 34 (trial realizat de ECOG).

Chimioterapia regională cu 5-FU, Fluorodeoxyuridine sau Doxorubicină în

administrare intraarterială (în artera hepatică) a avut o rată de răspuns mai crescută

(40-50%) în raport cu cea a chimioterapiei sistemice (14).

Rata de răspuns a monoterapiei cu 5 FU nu a fost depăşită până în prezent de

niciun rezultat al combinaţiilor din schemele de polichimioterapie studiate de

diversele trialuri.

În ultimii ani a apărut un nou tratament neoadjuvant pentru cancerele

nerezecabile - terapia fotodinamică (TFD) pe stent introdus endoscopic sau

percutan. Witzigmann demonstrează pe un studiu efectuat pe 184 de pacienţi, din

care 60 au suferit rezecţie, 68 terapie fotodinamică şi protezarea căii biliare şi 56

doar protezarea căii biliare, că după TFD rata de supravieţuire este comparabilă cu

rezecţia R1 (12 luni pentru TFD vs 12,2 luni rezecţie R1). În condiţiile în care rata

mediană de supravieţuire este de 3 luni fără tratament şi de doar 4-6 luni cu

protezarea căii biliare, terapia fotodinamică este o opţiune de luat în considerare (8).

BIBLIOGRAFIE

1. Ionescu M.: Cancerul căii biliare proximale In: Popescu I, editor. Chirurgia

ficatului, Vol. I. București: Ed. Universitară „Carol Davila” 2004, 493-520.

2. Chamberlain RS, Blumgart LH., Hilar Cholangiocarcinoma: Surgical Approach

and Outcome In: Chamberlain RS, Blumgart LH, editors. Hepatobiliary Surgery

Georgetown, Texas, U.S.A.: Landes Bioscience, 2003, 183-200.

304

3. Vereanu I. – Tumorile căilor biliare extrahepatice In: Angelescu N, editor. Tratat

de patologie chirurgicală, Vol II, Bucureşti. Ed. Medicală, 2003,1970-1982.

4. Yamamoto T, Ikawa S, Akiyama T et al - Similarity of protein encoded by the

human c-erbB-2 gene to epidermal growth factor receptor. Nature 1986; 319:

230–234

5. Jarnagin W: Cholangiocarcinoma of the extrahepatic bile ducts. Semin. Surg.

Oncol. 2000; 19: 156-176.

6. Hayashi N, Yamamoto H, Hiraoka N, Dono K, Ito Y, Okami J, Kondo M,

Nagano H, Umeshita K, Sakon M, Matsuura N, Nakamori S, Monden M:

Differential expression of cyclooxygenase-2 (COX-2) in human bile duct

epithelial cells and bile duct neoplasm. Hepatology 2003; 34(4): 638-650

7. De Groen P.C., Gores J.G., LaRusso F.N., et al: Biliary Tract Cancers. New

England Journal of Medicine 1999; 341(18): 1368-1378

8. Witzigmann H, Berr F, Ringel U, Caca K, Uhlmann D, Schoppmeyer K,

Tannapfel A, Wittekind C, Mossner J, Hauss J, Wiedmann M: Surgical and

palliative management and outcome in 184 patients with hilar

cholangiocarcinoma: palliative photodynamic therapy plus stenting is

comparable to R1/R2 resection. Ann Surg. 2006; 244(2): 230-9.

9. Nagino M, Nimura Y. Hilar and intrahepatic colangiocarcinoma with emphasis

on presurgical management in Surgery of the liver and biliary tract (sub red.

Blumgart LH, Fong Y), London: Churcill Livingstone 2000, 1041-1058

10. Launois B, Hean Tay K, Meunier B: Cancers de la voie biliaire principale.

Encycl Méd Chir, Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 2002, 40-970-B.

11. Kosuge T, Yamamoto J, Shimada K, Yamasaki S, Makuuchi M: Improved

surgical results for hilar cholangiocarcinoma with procedures including major

hepatic resection. Ann Surg. 1999; 230(5): 663-71.

12. Nimura Y, Kamiya J, Kondo S, Nagino M, Uesaka K, Oda K, Sano T,

Yamamoto H, Hayakawa N.: Aggressive preoperative management and

extended surgery for ilar cholangiocarcinoma: Nagoya experience. J

Hepatobiliary Pancreat Surg. 2000; 7(2): 155-162.

13. Rea DJ, Heimbach JK, Rosen CB, Haddock MG, Alberts SR, Kremers WK,

Gores GJ, Nagorney DM: Liver transplantation with neoadjuvant

chemoradiation is more effective than resection for hilar cholangiocarcinoma.

Ann Surg. 2005; 242(3): 451-458

14. Târcoveanu E, Pleşa C, Chifan M, Daniil C, Niculescu D, Bârza M, Crumpei F,

Florea N, Balan G, Volovăţ C, Moisi L, Epure O: Klatskin's tumor, Rev Med

Chir Soc Med Nat Iasi 1999; 103(1-2): 151-60.

15. Pat P. Cholangiocarcinoma and the role of radiation and chemoteraphy. Hepato-

Gastroenterology 2001; 48: 51-53. 16. Golfieri R, Giampalma E, Muzzi C, Maffei M, Amore B, Grazia C, Frezza G, Galuppi

A, Gavelli G.: Unresectable hilar cholangiocarcinoma: combined percutaneous and

radiotherapic treatment. Radiol Med (Torino) 2001; 101: 495-502.

305

TRAUMATISME HEPATICE

C. Lupaşcu, A. Vasilescu

1. DATE GENERALE

Ficatul poate fi lezat în cursul unor traumatisme închise (contuzii) sau

deschise (plăgi). Marea majoritate a traumatismelor hepatice survin în cadrul unor

contuzii abdominale sau a politraumatismelor.

În cadrul traumatismelor abdominale, frecvenţa leziunilor hepatice este

apreciată la 10-15% din cazuri (1). Frecvenţa mare a leziunilor hepatice traumatice

se explică prin volumul important al ficatului, suprafaţa mare în contact cu peretele

abdominal, parenchim cu fragilitate mare şi elasticitate mică, capsulă fără rezistenţă,

inextensibilă.

În ultimii ani se constată o îmbunătăţire a diagnosticului prin metode de

explorare performante efectuate în urgenţă (ecografie, tomodensitometrie etc) şi o

tendinţă spre tratament conservator, în condiţii bine precizate. Astfel, în aproape

80% din traumatismele închise ale ficatului tratamentul este neoperator, în condiţiile

unei supravegheri competente în mediu chirurgical. La restul de 20%, indicaţia

operatorie trebuie pusă fără întârziere, uneori în extremă urgenţă, utilizând tehnicile

adaptate parametrilor vitali ai rănitului (2). În ambele circumstanţe, reanimarea

specifică va fi instituită imediat, operaţia de urgenţă trebuie să fie posibilă în orice

moment dacă se impune, în condiţiile accesibilităţii permanente la tehnicile de

imagistică şi radiologie intervenţională. Ideal ar fi ca traumatismele hepatice grave

să fie tratate în centre specializate de traumă, cu echipe de chirurgi, reanimatori şi

radiologi competente.

După modul de producere şi spectrul lezional întâlnit, traumatismele hepatice

se împart în:

1. contuzii hepatice – în care leziunile se produc indirect, fără soluţii de

continuitate a peretelui toraco-abdominal, prin acţiunea agentului vulnerant asupra

hipocondrului drept, la care se poate adăuga efectul de contralovitură în accidentele

violente; în cadrul lor se pot întâlni

a. leziuni traumatice închise cu ruptură capsulară, superficiale sau profunde

(zdrobire sau explozia parenchimului cu detaşări de ţesut hepatic); aceste leziuni pot

interesa vasele şi canalele biliare intrahepatice, responsabile de hemoperitoneu şi

coleperitoneu şi pot produce fistule vasculo-biliare cu apariţia hemobiliei

posttraumatice;

b. contuzii hepatice fără ruptura capsulei, reprezentate de hematomul

subcapsular, care se poate rupe în doi timpi generând hemo- cu sau fără

coleperitoneu şi de hematomul central;

306

2. plăgile hepatice – produse prin arme albe (plăgi lineare, simple sau

profunde, însoţite de leziuni vasculo-biliare) sau arme de foc (grave, cu distrugeri

importante de parenchim);

3. leziuni asociate abdominale sau extraabdominale.

Consecinţele traumatismului hepatic sunt date de leziunile parenchimatoase

sau anoxice secundare lezării vaselor, cu formarea de sechestre, leziuni vasculare

arteriale şi venoase care necesită hemostază directă şi leziuni biliare care pot genera

complicaţii severe.

Nevoia de optimizare şi standardizare a tratamentului a impus clasificarea

leziunilor hepatice şi a celor asociate pentru evaluarea obiectivă

a diferitelor metode de tratament şi pentru a compara experienţa diverselor

echipe chirurgicale. O clasificare propusă de Moore şi colab. în 1989 împarte

leziunile traumatice în 5 grade şi se bazează pe datele furnizate de explorarea

chirurgicală (3). Inventarierea leziunilor traumatice hepatice se poate realiza în

urgenţă cu ajutorul tomodensitometriei; există şi clasificări după criterii

computertomografice (Mirvis) (4). Într-o încercare unificatoare, bazată pe

clasificarea Moore, leziunile hepatice traumatice au fost clasificate de

AAST(American Association for the Surgery of Trauma) în 6 grade cu gravitate în

creştere (tab. I).

TABELUL I

Clasificarea AAST – Moore (1989) (2)

Grad Hematom Dilacerare Leziune

vasculară Frecvenţă

I Subcapsular 10% din

suprafaţă

Fisură capsulo-

parenchimatoasă cu

profunzime 1 cm

15%

II

Subcapsular, neexpansiv, între

10 şi 50% din suprafaţă, cu

diametru

< 10 cm

Ruptură

parenchimatoasă cu

profunzime 1-3 cm,

lungime < 10 cm

54,5%

III

Subcapsular rupt hemoragic

sau > 50% din suprafaţă

sau expansiv

Intraparenchimatos cu

diametru > 10 cm sau expansiv

Parenchimatoasă cu

profunzime > 3 cm (fig.

1) 25%

IV Central masiv rupt sau

distrugerea unui lob

Parenchimatoasă 25-

75% dintr-un lob 3%

V Distrugere extensivă bilobară Parenchimatoasă > 75%

dintr-un lob

Vena cavă

retrohepatică

sau venele

suprahepatice

2%

VI Avulsie

hepatică 0,5%

307

Pentru a aprecia gravitatea interesării hepatice, s-au imaginat diferite scoruri

de gravitate specifică. American Association for the Surgery and Trauma a imaginat

Abreviated Injury Score (AIS) şi Injury Severity Score (ISS) care permit stabilirea

unei scări de gravitate a afectării traumatice a unui anumit organ (Organ Injuring

Scaling) (OIS) (2).

AIS dă, pentru fiecare organ în parte, estimarea gravităţii leziunilor atribuind

puncte: 1. leziune minoră; 2. leziune moderată; 3. severă fără ameninţarea vieţii; 4.

severă cu ameninţarea vieţii; 5. critică, cu supravieţuire incertă; 6. incompatibilă cu

viaţa.

Pornind de la AIS, scorul ISS este util pentru evaluarea gravităţii

ansamblului lezional la un politraumatizat. Pentru autorii americani, un scor ISS de

peste 16 puncte impune mutarea pacientului într-un centru specializat (trauma

center); pragul de gravitate se situează între 20 şi 25 puncte (2).

Scorul cel mai utilizat pentru a descrie un lot de pacienţi care au suferit un

traumatism hepatic este Revised Trauma Score (RTS).

TABELUL II

Calculul scorului RTS (Revised Trauma Score) (2)

Scala

Glasgow

Tensiune arterială

sistolică

Frecvenţa

respiratorie

Scor

RTS

13-15 > 89 10-29 4

9-12 76-89 > 29 3

6-8 50-75 6-9 2

4-5 1-49 1-5 1

3 0 0 0

Scorul RTS este calculat plecând de la scorul neurologic Glasgow şi de la

două constante fiziologice (presiunea arterială sistolică şi frecvenţa respiratorie),

după o formulă matematică (tab. II): RTS 0,9368 scorul Glasgow 0,7326 scorul

tensiunii arterială sistolice 0,2980 scorul frecvenţei respiratorii. RTS maxim este

de 8 şi cu cât RTS este mai scăzut, cu atât traumatizatul are o stare mai gravă. Un

risc egal sau inferior lui 3 induce un risc de mortalitate de 65 % (2).

308

2. SIMPTOMATOLOGIE

Anamneza poate furniza elemente importante privind circumstanţele de

producere a traumatismului, eventualele leziuni preexistente, momentul apariţiei

durerii şi a semnelor de însoţire. Examenul clinic rămâne elementul de bază în

orientarea diagnosticului. În general, traumatismul hepatic trebuie întotdeauna luat

în considerare în cazul plăgilor abdomenului superior. Pentru contuziile hepatice

sunt orientative excoriaţiile, semnele lăsate de agentul vulnerant, centurile de

siguranţă etc. De cele mai multe ori, tabloul clinic este dominat de semnele şocului

traumatic şi hemoragic: bolnav palid, cu transpiraţii reci, tahicardie, hipotensiune,

anxietate.

Durerea spontană sau provocată, violentă, exacerbată de mişcări şi respiraţie,

cu sediul în hipocondrul drept şi iradiere în spate şi umărul drept este prezentă în

peste 90% din cazuri. Examenul bolnavului poate evidenţia semne de contuzie la

baza hemitoracelui drept, cu sau fără fracturi costale. Abdomenul poate prezenta la

percuţie matitate deplasabilă pe flancuri. Atunci când matitatea are ca substrat

hemoperitoneul, bolnavul prezintă precoce tahicardie, distensie abdominală şi

hipotensiune arterială. Dacă este prezent coleperitoneul, bradicardia este considerată

un semn patognomonic, însoţită de vărsături, subicter, contractură. Clasic, în

traumatismul hepatic se descrie triada Finsterer: bradicardie, hipotensiune, icter.

Fig.1. Ruptură hepatică gradul III – aspect intraoperator

stânga - dilacerare parenchimatoasă cu profunzime peste 3 cm, la limita între

lobul stâng şi drept cu hemoperitoneu;

dreapta - hemostază pe tranşă, sutură cu fir resorbabil.

309

Examenul clinic poate fi dificil în cazul unui politraumatizat grav, deseori

comatos. De obicei, este necesară o evaluare precoce şi rapidă a unui traumatizat

hepatic, investigaţiile diagnostice realizându-se în paralel cu măsurile terapeutice

primare de asigurare a funcţiilor vitale: restabilirea permeabilităţii căilor aeriene,

tratamentul hemopneumotoraxului, a tamponadei cardiace, a sângerărilor arteriale.

În privinţa priorităţilor în evaluarea diagnostică la internare, pe prim plan se situează

cea hemodinamică şi respiratorie, apoi neurochirurgicală şi ortopedică (Ciurea).

Timpul nu trebuie pierdut cu teste diagnostice în cazul unui pacient instabil

hemodinamic, cu abdomen destins, care necesită transfuzii pentru menţinerea

tensiunii arteriale.

În schimb, în cazul bolnavilor stabili hemodinamic, cu simptomatologie

minimă, dilemele diagnostice pot fi rezolvate prin explorări paraclinice, folosind

algoritmuri precise, pentru creşterea rapidităţii diagnosticului şi instituirea în timp

util a măsurilor terapeutice.

3. STRATEGIE DE DIAGNOSTIC

Se impune un bilanţ cât mai obiectiv al leziunilor la un pacient adesea

politraumatizat, fără a mări inutil mobilizarea rănitului şi fără a întârzia momentul

optim al intervenţiei chirurgicale. De fapt, cel mai adesea întârzierea momentului

operator se produce din cauza manevrelor de reanimare laborioase sau a unor

explorări prelungite, care pot diminua şansele de salvare a pacientului.

Ecografia abdominală este o metodă rapidă, disponibilă în urgenţă,

neinvazivă şi permite luarea deciziei chirurgicale la pacienţii instabili hemodinamic,

contribuind la evitarea unei laparotomii inutile.

Ecografia afirmă revărsatul peritoneal (sânge, bilă) cu o sensibilitate şi o

specificitate ridicate, în timp ce cuantificarea volumului de sânge acumulat este mai

delicată. Explorează ficatul putând decela un hematom subcapsular sau intrahepatic,

însă mai greu evidenţiază o fractură sau dilacerare a parenchimului. Poate, de

asemenea, verifica starea veziculei biliare, a splinei, a pancreasului şi, mai ales, a

rinichilor şi spaţiului retroperitoneal.

Tomografia computerizată (TC) necesită stabilitate hemodinamică a

pacientului. Se practică, după caz, secţiuni TC cranioencefalice, după care urmează

cele toracoabdominale. Examenul TC este foarte performant, permiţând aprecierea

atât a revărsatului peritoneal, integritatea organelor toracice, abdominale şi a

diafragmului, dar mai ales a ficatului, estimând corect gravitatea leziunilor. Timpii

vasculari ai TC permit cercetarea unei hemoragii persistente active prin imagini de

extravazare, care pot impune efectuarea unei arteriografii şi a unei embolizări

selective.

310

Puncţia-lavaj a peritoneului este o metodă care poate stabili uşor

diagnosticul de hemo sau coleperitoneu. Sub anestezie locală, cateterul introdus

percutan în spaţiul subombilical permite mai întâi a se verifica dacă o cantitate de

circa10-50 ml de sânge este liber în cavitate şi poate fi aspirat de la început. Dacă

nu, se instilează 1 litru de ser fiziologic la 37C, lent.

Se recuperează efluentul prin sifonaj şi se analizează macro- şi microscopic;

examenul este pozitiv dacă lichidul aspirat este franc hemoragic sau conţine peste

100.000 hematii/mm3. Performanţa sa în decelarea hemoperitoneului este de aproape

100% (4).

Fig. 2. Traumatism hepatic – ecografie hepatică

a. La nivelul segmentelor VI-VII – formaţiune predominant lichidiană neomogenă

de 4/5 cm cu septuri (hematom) – 10 zile posttraumatic;

b. La nivelul segmentului VII formaţiune lichidiană neomogenă de 40/45 mm

cu septuri în interior (hematom);

c. La nivelul segmentului V-VI-VII formaţiune lichidiană voluminoasă neomogenă

cu septuri în interior de 120/70 mm (hematom) – 20 zile posttraumatic;

d. La nivelul segmentului VII formaţiune hipoecogenă de 30/20 mm

(contuzie hepatică) – 2 zile posttraumatic.

a b

c d

311

Laparoscopia poate aprecia caracterul minim sau moderat al unui

hemoperitoneu, importanţa leziunii cauzatoare şi, uneori, chiar poate realiza o

hemostază simplă. Laparoscopia poate evita efectuarea unei laparotomii inutile. Deşi

permite decelarea unor leziuni a unor organe cavitare, până atunci nesuspicionate,

nu poate substitui caracterul explorator complet şi uneori complex al laparotomiei.

Printre inconvenientele acestei tehnici se numără necesitatea efectuării ei sub

anestezie generală. În plus, utilizarea pneumoperitoneului în prezenţa unei rupturi

hepatice ar putea fi responsabilă, teoretic, de producerea unei embolii gazoase.

În caz de ruptură diafragmatică, pneumoperitoneul poate provoca un

pneumotorax sub presiune, ceea ce necesită o atenţie deosebită în momentul

insuflaţiei. Printre altele, riscul de creştere a presiunii intracraniene prin

pneumoperitoneu face ca existenţa unui traumatism cranio-cerebral sever să

constituie o contraindicaţie pentru celioscopie. În caz de hemoperitoneul mediu,

bolnav stabil hemodinamic, fără leziune diafragmatică traumatică, laparoscopia

poate constitui o metodă de elecţie între supravegherea non-operatorie şi

laparotomie, precizând abundenţa revărsatului peritoneal, caracterul activ sau nu al

hemoragiei hepatice şi existenţa unor leziuni asociate (2, 4).

Fig. 3. Examen TC abdominal

a. Hipodensitate cu margini neregulate localizată la nivelul segmentului VI –

aspect sugestiv pentru dilacerare hepatică;

b. Hematom hepatic.

b a

312

4. TRATAMENT

În general, examenul clinic, ecografia şi puncţia abdominală sunt suficiente

pentru diagnosticul traumatismelor hepatice. În funcţie de gravitatea cazului se vor

selecţiona celelalte investigaţii paraclinice.

În practică ne putem confrunta cu mai multe situaţii.

a. Tablou clinic extrem de grav chiar de la început care impune laparotomie

de extremă urgenţă (2)

Este vorba despre rănitul aflat în stare de şoc, care nu răspunde la măsurile

de terapie intensivă instituite pe durata transportului şi care, eventual, a suferit deja

un masaj cardiac la locul accidentului. Acest „muribund” fără tensiune, cu

abdomenul destins şi mat, poate avea semne evocatoare pentru un traumatism

hepatic, cu fracturi costale pe dreapta, o marcă traumatică sau o echimoză, însă

tabloul clinic este în mod cert dominat de prezenţa hemoperitoneului masiv. Acest

pacient trebuie dus cât mai rapid în sala de operaţie, iar gesturile de terapie intensivă

trebuie să fie continui şi complete. Orice întârziere legată de transferul în blocul

operator este una din cauzele clare de „ decese evitabile”. În cazurile foarte grave, ne

putem aştepta în orice moment la un stop cardiac iminent şi la o dezamorsare

cardiacă în momentul laparotomiei. În aceste situaţii se va efectua o manevră de

compresiune manuală a aortei în zona subxifoidiană, menţinută pe durata instalării

câmpurilor, urmată după deschiderea abdomenului de o compresiune manuală

directă şi, eventual, de clampaj precoce al aortei supraceliace. Pregătirea cutanată

este sumară, dar largă; incizia este, de regulă, una mediană largă.

b. Tablou clinic mai puţin sever (2)

Pacientul este adus chiar de la început în sectorul de deşocare. Examenul

clinic iniţial are drept scop decelarea unor semne de insuficienţă respiratorie,

circulatorie sau semne neurologice, caz în care se impune un tratament de urgenţă.

Radiografia toracică şi ecografia abdominală sunt realizate concomitent cu măsurile

de reanimare. Reanimarea are ca obiective tratamentul şocului hemoragic

necompensat, restaurarea unei oxigenări tisulare satisfăcătoare şi evitarea apariţiei

unui cerc vicios de şoc ireversibil. Eficacitatea acestor măsuri este un element

determinant pentru adoptarea unei decizii operatorii.

Se instalează două căi venoase periferice de calibru important tributare

sistemului cav superior, care permit, după prelevarea probelor de sânge, asigurarea

unei repleţii volemice importante. Ulterior, se instalează o cale venoasă centrală

cavă superioară care să permită monitorizarea presiunii venoase centrale şi instalarea

unei sonde Swan-Ganz.

Repleţia volemică se realizează prin administrarea de soluţii hidro-

electrolitice ( 33 ml/kg) şi albumină umană. Se recurge la transfuzii în cazul în care

hemoglobina este sub 7 g/100 ml; pragul administrării trebuie să fie mai ridicat când

există o atingere respiratorie sau un teren debilitat. Tulburările de coagulare sunt

compensate prin produse de sânge corespunzătoare, menţinând trombocitele peste

313

90.000/mm3. Pot fi utilizaţi produşii antifibrinolitici pentru completarea hemostazei

medicale. Folosirea factorului VII recombinant activat (NovoSeven) poate fi utilă.

Asistenţa respiratorie este necesară pentru asigurarea unei sedări şi a unei

analgezii suficiente, pentru ameliorarea hematozei şi oxigenării tisulare ameninţate

de colaps şi anemie. Traumatizatul grav trebuie rapid adormit, intubat şi ventilat.

Traumatizatul hepatic este ameninţat de hipertermie din cauza şocului

traumatic, transportului, transfuziilor multiple, ventilaţiei artificiale şi anesteziei

generale. Prevenirea şi corecţia hipertermiei se bazează pe măsurarea precisă a

temperaturii centrale (ce trebuie să fie superioară sau egală cu 35C) şi se realizează

prin încălzirea tuturor lichidelor perfuzate, ventilaţie cu aer călduţ, învelirea

pacientului în saltele pneumatice cu aer cald.

Sondajul uretro-vezical este realizat după efectuarea unei ecografii

abdominale şi eliminarea unei eventuale leziuni de uretră. Măsurarea diurezei este

unul din obiectivele reanimării, iar măsurarea presiunii vezicale permite

supravegherea presiunii intraabdominale.

c. Bolnav stabil hemodinamic, cu răspuns satisfăcător la măsurile de

reanimare iniţiale (2)

Bolnavul va fi internat în secţia de terapie intensivă. Lipsa de răspuns la

tratamentul aplicat impune laparotomia.

Datele furnizate de ecografie şi TC privind gradul leziunilor hepatice au un

rol important pentru stabilirea abstenţiei operatorii. Pentru leziuni de gr. III la V se

impune spitalizarea pacientului în sectorul de Terapie Intensivă deoarece riscul de

decompensare şi de laparotomie ulterioară este net mai ridicat decât pentru leziunile

de grad inferior.

Condiţii ce trebuie îndeplinite pentru a decide o conduită nonoperatorie sunt

stricte:

- absenţa lezării unor organe cavitare;

- posibilitate supravegherii clinice atente;

- posibilitatea efectuării ecografiei, TC sau a arteriografiei selective cu

embolizare;

- posibilitatea efectuării, în orice moment, a unei intervenţii chirurgicale

specializate, în condiţii de urgenţă.

Dacă se ia această decizie este necesară o urmărire atentă pentru depistarea

complicaţiilor. În mediul chirurgical, supravegherea este, înainte de toate, clinică

(dureri, meteorism, tranzit, puls, tensiune arterială, diureză, calitatea ventilaţiei), dar

şi biologică (hemoleucogramă cu formulă, bilanţ hepatic); hematocritul nu trebuie să

scadă sub 30%, iar hemoglobina sub 10 mg/dl.

În secţia de Terapie Intensivă, supravegherea este completată de controlul

hematozei, de aprecierea volumului pierderilor sanguine atunci când transfuziile au

fost deja începute. Măsurarea presiunii intravezicale reflectă fidel presiunea

intraabdominală şi va putea decela precoce o hiperpresiune intraabdominală înaintea

apariţiei unor complicaţii sistemice (renale, ventilatorii şi, ulterior, cardiovasculare).

314

Fig. 4. Algoritm de conduită terapeutică în traumatismele hepatice

(după Letoublon C, cu permisiune) (2)

315

Această supraveghere are ca scop urmărirea continuării hemoragiei, a

fistulelor biliare, a perforaţiilor intestinale şi a altor complicaţii.

Continuarea sau declanşarea unei hemoragii hepatice este posibilă. Dacă

degradarea hemodinamică este severă se impune laparotomia de urgenţă. Dacă

instabilitatea hemodinamică este sub control, dar sunt semne că hemoragia este în

desfăşurare, o nouă ecografie va aprecia volumul hemoperitoneului. Pentru

depistarea unui hematom hepatic se va efectua un nou examen TC cu contrast sau o

arteriografie. Dacă acestea decelează o hemoragie activă şi sediul său este reperat, se

poate încerca embolizarea ramului arterial responsabil. În caz de eşec, se impune

efectuarea laparotomiei. În toate cazurile, trebuie căutate sistematic hemoragii de

alte origini (splină, rinichi, bazin) şi, dacă se descoperă, se încearcă embolizarea cu

titlu de tratament temporar sau definitiv.

Un hematom subcapsular hepatic asociat unui hemoperitoneu moderat sau

neevolutiv nu reprezintă decât rareori o indicaţie operatorie. Dacă, sub efectul unei

compresiuni importante, survine o ischemie a parenchimului, care se manifestă prin

creşterea transaminazelor, se impune intervenţia chirurgicală de decompresiune-

hemostază. Compresiunea pe vena cavă inferioară şi pe suprahepatice poate

conduce, uneori, la un veritabil sindrom Budd-Chiari.

În practică, o complicaţie hemoragică a tratamentului nonoperator survine

într-o proporţie de 5%. Nu impune decât rareori laparotomia, dar laparoscopia

permite lavajul peritoneal şi controlul hemoragiei prin pulverizare de fibrină sau

coagulare cu plasmă de argon.

Instalarea sindromului peritoneal impune, de regulă, intervenţia chirurgicală.

Coleperitoneul (peritonita biliară) apare precoce, de regulă între a 2-a şi a 5-a zi, dar

poate surveni şi tardiv, chiar până la a 21-a zi.

Perforaţia intestinală asociată este rară în practică şi este evocată prin

apariţia durerii abdominale, la care se adaugă evidenţierea pneumoperitoneului pe

radiografia abdominală simplă sau la TC. Puncţia–lavaj peritoneală poate fi utilă în

acest caz. Alegerea gestului chirurgical (sutură digestivă sau o stomie, mai rar o

rezecţie) se va face în funcţie de gravitatea leziunii intestinale, de ansamblul

leziunilor asociate şi de vechimea peritonitei.

Sindromul de hiperpresiune intraabdominală (HIA) şi de compartiment

abdominal ameninţă, în general, toţi pacienţii trataţi printr-o laparotomie, cu

tamponament perihepatic. Tratamentul nonoperator al traumatismelor hepatice

închise severe şi compensarea hemoragiei prin transfuzii repetate, pot conduce la

această complicaţie prin dezvoltarea unui hemoperitoneu sub presiune. Sindromul de

HIA apare atunci când presiunea măsurată intravezical este de peste 25 mm H2O.

Dacă această hiperpresiune antrenează o disfuncţie renală şi o jenă ventilatorie,

survine sindromul de compartiment abdominal care se însoţeşte de o insuficienţă

multiorganică. Aceasta se manifestă printr-un cerc vicios dat de ischemia organelor

abdominale şi edemul reacţional al acestora. În această situaţie, este necesară

316

decompresiunea prin laparotomie sau prin utilizarea procedeelor de relaxare

parietală.

În practică se pot întâlni şi tablouri atipice.

Biloma corespunde unei colecţii localizate de bilă, secundară unei fistule

biliare. Cel mai frecvent apare juxtahepatic, în cavitatea peritoneală, dar se poate

dezvolta şi intrahepatic şi poate antrena tulburări de compresiune. Cel mai adesea se

tratează prin efectuarea unei puncţii cu drenaj percutan eco-ghidat.

Abcesul apare, în general, în evoluţia septică a unei biloma sau unui

hematom intrahepatic sau subcapsular, asociate cu un proces de necroză a unui

fragment hepatic. Tratamentul constă în laparotomie pentru sechestrectomie şi

drenaj.

Pancreatita acută posttraumatică trebuie suspectată în condiţiile unei

hiperamilazemii şi pe imaginile TC efectuate la 4-7 zile de la accident.

Hemobilia corespunde unei plăgi arteriale care se exteriorizează prin căile

biliare. Este evocată în faţa triadei clinice Owen (durere-icter-hemoragie digestivă).

Poate fi tratată prin embolizare arterială selectivă, iar în caz de eşec prin ligatura

directă a ramului arterial sau rezecţie hepatică limitată.

Alte complicaţii vasculare sunt date de anevrisme arteriale şi, mai ales, de

fistule arterio-portale, responsabile de apariţia unei hipertensiuni portale şi care

impun embolizare sau ligatură vasculară.

Ruptura cupolei diafragmatice drepte poate apare în traumatismele hepatice

grave.

Mortalitatea pentru pacienţii neoperaţi iniţial este de 9%, iar cea legată direct

de traumatismul hepatic este de 1%.

Eşecul tratamentului conservator se întâlneşte în 7-10 % din cazuri. Trebuie

însă precizat că majoritatea intervenţiilor secundare se desfăşoară în condiţii mai

favorabile decât în caz de intervenţie imediată.

Durata supravegherii în mediul spitalicesc depinde, în principiu, de

severitatea leziunilor; 2/3 din eşecurile tratamentului conservator aparţin unor

leziunii hepatice cu grade ridicate din clasificarea Moore.

În situaţiile în care se impune tratamentul chirurgical, după deschiderea

cavităţii abdominale prin abord median, care poate fi branşat după necesităţi, putem

întâlni mai multe situaţii.

Ficatul nu mai sângerează în momentul deschiderii abdomenului

După evacuarea hemoperitoneului, se explorează complet cavitatea

peritoneală. Cheagurile situate în jurul ficatului sunt îndepărtate cu prudenţă, dar se

evită acest lucru la nivelul zonei de fractură hepatică care nu mai sângerează. Nu se

vor explora şi elibera aceste leziuni deoarece există riscul de a declanşa o hemoragie

importantă. După irigarea peritoneului cu ser cald, se realizează un drenaj simplu şi

se închide peretele.

În caz de hemoragie hepatică activă, operatorul încearcă mai întâi să

oprească hemoragia prin comprimarea ficatului între mâini, placându-l către

317

diafragm. Ajutorul îi preia gestul, pentru a-i elibera mâinile. Se pune un laţ pe

pediculul hepatic. Explorarea rapidă a abdomenului verifică absenţa altor focare de

hemoragie.

În situaţiile favorabile compresiunea manuală a ficatului este eficace,

leziunea hepatică fiind anterioară, bine vizibilă şi nu prea profundă. Dacă pacientul

nu este şocat, nici hipotermic, nu a fost transfuzat în mod exagerat (a primit mai

puţin de 5 unităţi de sânge), leziunile asociate sunt tratabile cu uşurinţă, iar echipa

este antrenată se va decide explorarea şi hemostaza definitivă a leziunii. Se practică

un clampaj al pediculului hepatic, a cărui durată este urmărită cu atenţie. Dacă după

acest gest se obţine o hemostază suficientă, se pot depărta marginile plăgii hepatice,

şi practica suturi hemostatice elective, gest economic şi puţin invaziv. Nu se

recomandă închiderea plăgii hepatice cu fire separate largi şi nici hepatectomiile

anatomice largi (mai mult de trei segmente); regularizarea marginilor plăgii sau

hepatectomiile traumatice atipice sunt logice, dacă această atitudine conduce la o

hemostază definitivă într-un interval de timp rezonabil. Durata clampajului

intermitent trebuie să fie cât mai scurtă, având în vedere că acest clampaj se aplică

pe un ficat care deja a sângerat şi a suferit de ischemie. Dacă acest clampaj trebuie

menţinut mai mult timp şi hemoragia se reia, dacă leziunea este profundă şi apar

semne de hipocoagulabilitate, trebuie recurs la reluarea compresiunii bimanuale

iterative şi la un tamponament perihepatic.

În cazurile nefavorabile asistăm la tulburări grave de hemostază manifestate

prin triada „nefastă”(hipotermie, acidoză, coagulabilitate). Acestă hemoragie

„biologică” sau „nechirurgicală” poate fi recunoscută peroperator prin constatarea

unei hemoragii profuze rezistente la orice tentativă de hemostază chirurgicală. Sunt

semne clinice şi biologice care prevăd această situaţie: pH 7,3, temperatura 35 C,

transfuzia 10 unităţi (pierdere estimată la 4 litri) şi impun tamponamentul

perihepatic. Acesta se realizează cu ajutorul unor comprese de dimensiuni mari sau

câmpuri abdominale cu textură apropiată de cea a compreselor. Materialul

compresiv, destul de gros, trebuie mai întâi dispus sub ficatul drept, suficient de

posterior pentru ca ficatul să fie proiectat spre în sus şi înainte, apoi sub ficatul

stâng, cu sprijin pe mica curbură gastrică. Nu trebuie aşezate prea multe comprese în

contact cu vena cavă inferioară subhepatică, pentru a nu risca o compesiune cavă.

Trebuie, de asemenea, evitată tasarea compreselor pe domul hepatic, pentru a nu

deschide o leziune care interesează vena suprahepatică dreaptă.

Cel mai adesea, postoperator pacientul este transportat în reanimare, sau,

dacă starea sa o permite, într-un centru specializat în chirurgie hepatică sau într-unul

mai performant ca echipă anestezico-chirurgicală şi dotare tehnologică.

În situaţia în care clampajul pedicular este ineficace ne gândim la un defect

al acestei manevre (strângere insuficientă a clampului, nerecunoaşterea unei artere

hepatice stângi, ram din coronara stomahică) sau la o plagă de suprahepatică. Dacă

circumstanţele apar deosebit de simple (plagă a venei mediane sau stângi) se poate

tenta hemostaza directă. De obicei, pacientul a sângerat deja mult şi triada nefastă

318

este în plină desfăşurare; compresiunea hepatică şi tamponamentul perihepatic

trebuie utilizate, căci ele sunt aproape sistematic eficace şi pot opri spirala

hemoragiei şi dezamorsării coagulării, chiar şi în caz de plagă venoasă suprahepatică

dreaptă.

În caz de tamponament perihepatic ineficace, situaţia este foarte gravă. Mai

întâi trebuie refăcut tamponamentul perihepatic prin comprimarea ficatului cu mâna,

adăugând comprese şi sprijinind compresiunea perihepatică mai ferm pe loja renală

posterior şi pe stomac intern. Dacă prin acesta şi printr-un clampaj pedicular asociat

diminuă hemoragia, este în cauză probabil o plagă arterială. Un tamponament

perihepatic energic, urmat imediat de embolizare hepatică selectivă poate salva

cazul. Recurgerea, in extremis, la un clampaj pedicular hepatic pe laţ sau pe

tourniquet, ieşind prin incizia de laparotomie, şi permiţând astfel transferul

pacientului în radiologie pentru arteriografie şi embolizare selectivă hepatică (după

eliberarea clampajului pe masa radiologică), poate fi o altă soluţie eficace.

Dacă tamponamentul perihepatic este clar ineficace, clampajul arterial nu are

nici un efect semnificativ, iar debitul hemoragiei nu permite transportul pacientului

pentru arteriografie, atunci se poate alege între asocierea tamponamentului

perihepatic, închidere, reîncălzire, reanimare ”maximală”, şi o atitudine chirurgicală

agresivă şi cu mare risc pe acest teren. Echipa chirurgicală şi cea anestezică se

completează, dacă e cazul, cu alţi medici competenţi şi se cer cantităţi suficiente de

sânge pentru transfuzii. Excluzia vasculară a ficatului poate, teoretic, să fie folosită

în aceste condiţii excepţionale. Triplul clampaj (pedicul+venă cavă supra-şi

subhepatică) este consacrat practic dezamorsajului cardiac prin întreruperea fluxului

cav inferior pe care-l antrenează. Acest clampaj trebuie asociat clampajului aortic

prealabil, ceea ce corespunde clampajului cvadruplu. Clampajul aortic permite, de

fapt, diminuarea riscului de dezamorsaj cardiac, menţinând o perfuzie arterială

coronară. În scopul de a contracara acest dezamorsaj, au fost descrise mai multe

procedee menite să respecte fluxul de retur cav: şunturile interne realizate printr-un

tub introdus prin atriu şi pătrunzând în vena cavă inferioară până la nivel subhepatic,

sau chiar circulaţia extracorporeală de tip venos exclusiv, cavo-axilară sau cavo-

jugulară, de tipul celor folosite în transplantarea hepatică.

Închiderea peretelui şi drenajele depind de condiţiile în care se desfăşoară

finalul intervenţiei: după criteriul stăpânirii sau nu a hemoragiei, sau dacă închiderea

peretelui este definitivă ori o reintervenţie este programată în cadrul unei

laparotomii „scurtate”, în fine, dacă închiderea parietală se face fără nici o tensiune

sau presiunea abdominală este crescută şi se tentează prevenţia uneui sindrom de

compartiment abdominal ulterior.

Supravegherea postoperatorie precoce şi reintervenţiile sunt esenţiale. În

majoritatea cazurilor, decizia de laparotomie se ia atunci când este vorba de un

traumatism hepatic grav sau un hemoperitoneu important. În cazul în care

intervenţia chirurgicală a fost decisă pentru leziuni asociate (splenice, intestinale,

renale etc.), iar ansamblul problemelor sunt rezolvate, supravegherea va fi cea

319

clasică, în căutarea unor complicaţii care ar fi posibile chiar şi în lipsa unei decizii

operatorii. Drenajul efectuat corect la sfârşitul operaţiei simplifică detecţia marii

majorităţi a acestor complicaţii.

Bolnavul care are un tamponament perihepatic necesită măsuri de reanimare

care să menţină o stare hemodinamică acceptabilă în cazul continuării hemoragiei şi

să oprească hemoragia „biologică” care au condus la decizia efectuării acestui gest.

Se poate discuta în acest stadiu de transferul rănitului într-un centru specializat în

chirurgia hepatică.

Reanimarea se sprijină, mai ales, pe repleţie, corecţia hipotermiei şi a

acidozei pentru întreruperea cercului vicios acidoză-hipotermie-coagulopatie.

Umplerea vasculară poate fi largă: scopul este păstrarea unei hemodinamici adecvate

pentru a nu lăsa loc unui şoc decopensat cu insuficienţă multiplă de organ, înainte de

a reuşi corecţia hipotermiei şi a coagulopatiei. Se pot administra cu succes plasmă

proaspătă decongelată, masă eritrocitară, concentrat plachetar. Corecţia acidozei este

prioritară corecţiei şocului cardiovascular şi hipotermiei. Corecţia hipotermiei este

fundamentală şi reuneşte toate măsurile de reîncălzire internă şi externă, reîncălzirea

transfuziilor şi aerului inspirat, epurarea extrarenală la temperatură crescută.

Acidoza şi coagulopatia nu pot fi reduse atât timp cât temperatura este sub 35C.

Efectele favorabile asupra coagulopatiei se observă cel mai frecvent după

câteva ore. Folosirea produselor de sânge proaspăt, a factorului VII recombinant

(NovoSeven) sunt încurajatoare.

O hemoragie importantă, care a necesitat, în timp de 1-2 ore, transfuzarea

unei cantităţi de peste 1 unitate de sânge pe oră, pune problema unei intervenţii

chirurgicale precoce. Aceasta comportă un risc major în caz de hipotermie-acidoză

persistente. Arteriografia cu embolizare selectivă trebuie discutată ca o alternativă

posibilă. Ele pot opri unele hemoragii persistente, dar şi orienta către ideea unei

hemoragii ne- embolizabile, dar „chirurgicale”, care nu s-ar fi descoperit la

laparotomia iniţială şi care ar necesita reintervenţia. Reintervenţia precoce trebuie

luată în consideraţie, în ciuda riscului major, atunci când triada nefastă nu a fost

corectată, dacă există un dubiu serios asupra existenţei sau a unei hemoragii

chirurgicale.

Prezenţa unei hiperpresiuni abdominale care afectează circa 15% din

pacienţii cu tamponament perihepatic este determinată de volumul hemoperitoneului

sau a tamponamentului iar, uneori, de edemul consecutiv ischemiei – reperfuzie a

intestinului (în caz de colaps prelungit şi/sau de clampaje prelungite). Creşterea

presiunii abdominale diminuă perfuzia tisulară şi agravează ischemia intestinală,

acidoza şi edemul întreţinând un cerc vicios. Simptomele de alarmă sunt tensiunea

abdominală, anuria, modificări respiratorii înregistrate de presiunile de ventilaţie,

agravarea colapsului prin jenă în circulaţia de întoarcere în sistemul cav inferior şi

compresiunea cardiacă.

Peretele abdominal va fi deschis şi trebuie recurs la folosirea unor saci de

poliuretan sau plase de polipropilenă, fixate fie la marginile cutanate, fie la cele

320

aponevrotice. Un alt sistem foloseşte o folie din acelaşi tip de material multiperforat

şi etalat pe ansele de intestin subţire, asociat la un fel de „saltea” de comprese puse

sub aspiraţie continuă printr-un tub de dren. Acest procedeu ar permite o expansiune

suplimentară, o veritabilă contenţie precum şi laparotomii ulterioare mai facile.

Materialul străin este scos, fie în cursul unei intervenţii ulterioare după

tamponamentul perihepatic, fie după 7-12 zile. După dispariţia cauzelor sindromului

de compartiment abdominal, frecvent apare posibilă închiderea cel puţin a pielii, dar

şi a peretelui plan cu plan. În caz contrar, trebuie să ne comportăm ca în faţa unei

laparostomii (granulaţie, grefă cutanată, reparaţia tardivă a unei eventraţii etc.)

Reintervenţia după tamponamentul perihepatic este mai simplă. După

evacuarea hemoperitoneului şi explorarea cavităţii abdominale, se scot foarte blând

meşele perihepatice sau clampele vasculare, irigând simultan cu ser călduţ. Micile

hemoragii de suprafaţă sunt coagulate, cel mai bine cu bisturiul electric cu argon.

Uneori, este decelată o scurgere biliară dintr-o zonă de fractură hepatică mai mult

sau mai puţin profundă; atitudinea cea mai bună este drenajul larg la contactul cu

fistula biliară, pentru a dirija extern o viitoare fistulă. Dacă survine o hemoragie,

trebuie clampat pediculul pentru a-i cerceta sursa şi, cel mai adesea, sutura cu un fir

a unui mic pedicul care sângeră pe tranşă. Dacă hemoragia persistă sub clampaj

pedicular corect, ceea ce atestă originea sa venoasă suprahepatică, trebuie reluat

tamponamentul perihepatic iar când condiţiile se dovedesc favorabile, trebuie recurs

la ameliorarea expunerii pentru a încerca rezolvarea leziunilor. Eliberarea ficatului

se face comprimând leziunile. Uneori se poate impune excluzia vasculară a ficatului.

Dacă aceasta nu este bine tolerată în pofida unei repleţii vasculare satisfăcătoare, se

poate recurge la instalarea circulaţiei extracorporeale. Cu toate acestea, cea mai

eficace este refacerea unui tamponament perihepatic iterativ, care poate permite

realizarea unei hemostaze şi transferul într-un serviciu specializat.

Când există pericolul de necroză parenchimatoasă, trebuie recurs la o

hepatectomie de regularizare, care trebuie să limiteze zona distrusă, fără a încerca a

face o hepatectomie anatomică şi la un drenaj larg.

5. HEMOBILIA

Prin hemobilie se înţelege eliminarea de sânge prin căile biliare în duoden,

cu hemoragie digestivă superioară consecutivă.

După Sandblom, care a descris pentru prima dată hemobilia, în 1948,

incidenţa originii hemobiliei este diferită: ficat 53%, vezicula biliară 23%, coledoc

22%, pancreas 2%. Etiologic, hemobilia poate fi produsă de traumatisme în jumătate

din cazuri, în rest putând fi determinată de anevrisme, tumori, leziuni inflamatorii

(1).

Hemobilia este produsă, de obicei, de o fistulă arterio-biliară sau, mai rar,

veno-biliară. Fistula se poate realiza prin comunicare directă în cazul unui anevrism

321

sau printr-o cavitate situată la nivelul hepatic, în peretele căreia se deschide un vas şi

un canal biliar.

Clinic, clasic se descrie o triadă simptomatică a lui Owen:

- durere colicativă în hipocondrul drept, urmată de

- hemoragie digestivă superioară exteriorizată, de obicei, prin melenă,

- icter obstructiv de intensitate şi durată variabilă.

Diagnosticul se precizează prin arteriografie selectivă hepatică,

colangiografie endoscopică, tomodensitometrie, explorări care evidenţiază

comunicarea patologică dintre un vas şi o cale biliară.

Tratamentul hemobiliei hepatice constă în embolizare arterială, rezecţie

hepatică sau ligatură directă a vasului şi a canalului biliar.

BIBLIOGRAFIE

1. Vereanu I. Patologie chirurgicală. Bucureşti: Editura Tehnoplast; 2000, 237-

242.

2. Letoublon C, Arvieux Catherine. Classification des lesions du foie et des lesions

associees. Jurnalul de chirurgie 2005; 1(1): 1-5.

3. Moore EE, Shackford SR, Pachter HL, McAninch JW,Browner BD, Champion

HR et al. Organ injury scaling:spleen, liver, and kidney. J Trauma. 1989; 29:

1664-1666.

4. Ciurea S. Traumatismele ficatului. In: Popescu I. Chirurgia ficatului. Bucureşti:

Editura Universitară „Carol Davila” 2004, 289-318.

322

CAZURI CLINICE –

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A FICATULUI


Chist hidatic hepatic rupt în căile biliare

cauză rară de icter mecanic.

Clinic:

durere, febră, frison, icter, oligurie, stare generală

influențată;

Explorări:

radiografie abdomen (nivel hidroaeric intrahepatic),

ecografie, TC, IRM;

Complicaţii:

angiocolită ictero-uremigenă, șoc septic.

Tratament:

puncţie, inactivare, evacuare chist,, perichistectomie

parţială, drenaj, colecistectomie, coledocotomie cu

evacuarea CBP, drenaj Kehr.

Abces hepatic

Colecție purulentă unică sau multiplă dezvoltată intrahepatic.

Clinic:

febră, frison, dureri în hipocondrul drept, transpirații, astenie,

icter.

Explorări:

ecografie, radiografie abdominală simplă, TC, IRM,

hemocultură;

Complicaţii:

ruptură în peritoneu, șoc septic.

Tratament:

Antibioterapie, drenaj percutan eco sau TC ghidată, drenaj

chirurgical, hepatectomie.

323

Chist hidatic hepatic

parazitoză produsă de T. echinococcus,

cu localizare hepatică unică sau multiplă;

Clinic:

dureri în etajul abdominal sup., hepato-megalie

sau tumoră chistică, prurit, urticarie;

Explorări:

test hemaglutinare indirectă (HAI), eozinofilie, test i.d.r.

Cassoni, test ELISA, ecografie, TC, IRM;

Complicaţii:

biliare (fisură, icter mecanic, litiază), septice (abces,

supurații), ruptură în peritoneu;

Tratament:

PAIR (puncție ghidată aspirație, alcoolizare,

paraziticid, reaspirație). Trat. chirurgical clasic

sau laparoscopic. Albendazol.

Tumori maligne hepatice secundare

metastaze hepatice ale cancerelor colorectale

și non-colorectale (neuroendocrine, sân,

stomac, pancreas);

Clinic:

cancer colorectal operat sau nu, dureri

hipocondrul drept;

Explorări:

ecografie, TC, IRM, PET, ACE;

Complicaţii:

anemie, icter;

Tratament:

multimodal, rezecție hepatică, metode ablație

locală ( alcoolizare, hipertermie, crioterapie),

chemoembolizare, chimioterapie sistemică și

locoregională.

324

BIBLIOGRAFIE

1. Târcoveanu E. Tehnici chirurgicale, Iaşi: Editura Polirom, 2003.

2. Brătucu E. (sub red.) Manual de chirurgie pentru studenți. Vol. I, II. București:

Editura Universitară Carol Davila, 2009

3. Târcoveanu E. (sub red.) Patologie chirurgicală hepatică. Tumori hepatice. Iași:

Editura Gr. T. Popa, 2007

4. Popescu I. (sub red.) Tratat de chirurgie. Chirurgie Generală. Vol. IX, partea a

II-a. București: Editura Academiei Române, 2009

5. Târcoveanu E., Stanciu C, Bradea C., Fortu L., Gologan E., Crumpei F.,

Moldovanu R. Chist hidatic hepatic complicat. Prezentare de caz. Jurnalul de

chirurgie 2005; 1 (2): 232-237

6. Târcoveanu E. Metode actuale de tratament în tumorile hepatice maligne.

Jurnalul de chirurgie 2005; 1 (4): 363-370

Carcinom hepatocelular

cea mai frecventă tumoră hepatică malignă primară;

Clinic:

dureri hipocondrul drept, hepatomegalie sau tumoră

palpabilă, sdr.paraneoplazic, ciroză;

Explorări:

hemoleucogramă, VSH, alfa-fetoproteină, ecografie,

TC, IRM;

Complicaţii:

ruptură, hemoragie, icter;

Tratament:

rezecție hepatică, transplant, metode ablație locală

(alcoolizare, hipertermie, crioterapie),

chemoembolizare, chimioterapie.

325

CAPITOLUL XIV

EPIDEMIOLOGIA

BOLILOR INFECŢIOASE ŞI NEINFECŢIOASE

ALE FICATULUI

Doina Azoicăi

1. Elemente de epidemiologie descriptivă

1.1. Esenţial în epidemiologia descriptivă: indicatori de bază - incidenţa,

prevalenţa, mortalitatea, fatalitatea, letalitatea şi alţi indicatori specifici bolilor

hepatice de etiologie infecţioasă şi neinfecţioasă.

În evaluarea descriptivă a fenomenelor este utilă interpretarea evoluţiei unor

stări de sănătate sau de boală într-o populaţie şi prin intermediul indicatorilor

statistici. Epidemiologia, fiind un domeniu multidisciplinar, utilizează toate

metodele oferite de celelalte specialităţi medicale pentru a furniza informaţii

adecvate clinicianului sau specialistului în Sănătate Publică, în vederea rezolvării

problemelor.

Epidemiologia descriptivă reprezintă o înregistrare “fotografică” a

fenomenelor, la un moment dat, fără o intervenţie a celui/celor interesaţi. Acestea

urmăresc să cunoască realitatea pentru a putea îmbunătăţi managementul clinic sau

de strategie sanitară pentru ameliorarea calităţii vieţii populaţiei (sănătoasă sau

bolnavă) cât şi a gradului de satisfacţie a acestia faţă de serviciile medicale

(prevenţionale sau terapeutice).

Studiile descriptive în epidemiologie se realizează printr-o metodologie

standard pentru inţierea, pe baza unui protocol, bine definit, cu etape obligatorii

(definirea problemei de cercetat sau care este problema studiată? cărei populaţii/

căror persoane se adresează evaluarea? cum selecţionăm eşantionul? de unde

selecţionăm eşantionul? ce interval de timp stabilim, ce date alegem? cum

cuantificăm datele? ce indicatori utilizăm? cum interpretăm rezultatele etc) o

evaluare de tip: caz raportat, serie de cazuri, studii ecologice sau de corelaţie ăi

studii de prevalenţă.

Aceste studii cu caracter descriptiv, a căror direcţie de abordare a

fenomenelor este de tip transveral, au fiecare numeroase avantaje dar şi

dezavantaje, astfel încât atunci când rezultatele acestora sunt interpretate se va ţine

cont de elementele atât metodologice cât şi de gradul de încredere în informaţiile

326

obţinute. Studiile longitudinale sunt caterizate prin urmărirea dinamicii

fenomenelor, pe grupuri de persoane sau pe o cohortă (lot sau eşantion) de-a lungul

timpului. Studiile longitudinale au un caracter prospectiv deoarece cohorta este

urmarită pe perioada dată, iar concluziile vor fi enunţate la sfârşitul înregistrării

informaţiilor. Culegerea datelor este deci continuă, pe măsura desfăşurării

fenomenului şi suferă într-o măsură mai mică de bie-urile sau bais-urile (erori

sitematice) rezultate dintr-o urmărire de mai lungă durată, pe o populaţie dată.

Cazuri raportate

Reprezintă o primă treaptă a studiilor observaţionale şi redau caracteristicile

unui singur bolnav. Avantajele acestor înregistrări sunt reprezentate de faptul că pot

contribui la progresul domeniului medical, pot identifica unele entităţi clinice noi

sau pot reprezenta “un semnal de alarmă” asupra consecinţelor expunerii la factorii

de risc. Dezavantajele care reduc aria de utilizare a informaţiilor obţinute prin

aceste studii sunt determinate de faptul ca: observaţia este subiectivă, întâmplătoare,

unică; poate fi o interpretare a evaluatorului sau poate reprezenta chiar realitatea;

poate fi doar o asociere fortuită sau poate fi reală; nu are valoarea unei observaţii

care să stabilească relaţia de la cauză la efect; poate fi un caz izolat sau poate

reprezenta primul caz dintr-o serie.

Serii de cazuri Reprezintă gruparea mai multor cazuri individuale raportate fiind frecvent

întâlnite în publicaţiile medicale. Un exemplu îl reprezintă raportarea lui Creech,

Johnson et al, a 3 cazuri de angiosarcom hepatic la muncitori expuşi la clorura de

vinil. Relaţia de cauzalitate a fost demonstrată însă prin 2 studii analitice ulterioare.

Particularitatea acestor studii este faptul că se consideră, a priori, că boala sau

fenomenul există, deoarece observaţia se repetă. Avantajele acestor studii

constau în faptul că aduc în medicina noi informaţii; permit definirea unor

manifestări clinice; sugerează particularităţile de evolutivitate; generează ipoteze ce

trebuie însă a fi demonstrate prin studii analitice şi impun aplicarea unor strategii

(ex: terapeutice) deoarece sunt înregistrate mai multe cazuri similare. Dezavantajele

sunt citate începând cu faptul că este o observaţie descriptivă; poate reprezenta

experienţa unui autor (pot fi cazuri asociate fortuit sau datele convenabile

Studii descriptive

Cazuri raportate

Serii de cazuri

Ecologice sau de corelaţie

Transversale

327

observatorului pot şi culese ca urmare a unei selecţii prealabile); nu aduc informaţii

asupra frecvenţei fenomenului/bolii; nu dovedesc relaţia de tip cauzal; nu au

confirmarea statistică (grup de comparare absent); nu sunt decisive în aprecierea

eficienţei (ex: terapiei)

Studiile ecologice sau de corelaţie Acestea permit o evaluare epidemiologică mai amplă deorece se efectuează

în grupuri mai mari de persoane sau în populaţii largi, făcând posibilă aprecierea

fenomenelor prin analize de comparare sau de corelare a datelor culese.

Corelarea poate evidenţia relaţia unui factor presupus de risc cu:

mortalitatea/incidenţa/

prevalenţa bolii în care acest factor intervine sau chiar relaţia dintre factori.

Acest tip de studiu poate reprezenta o primă etapă în formularea ipotezei (ex:

contribuţia infecţiei cu VHB la producerea cancerului hepatic primar – CHP - în

funcţie de vârsta la care s-a produs infecţia). Dacă în celelalte tipuri de studiu

descriptive nu poate fi efectuată o apreciere cantitativă a datelor în această situaţie se

calculează coeficientul de corelaţie “r” care: măsoară importanţa asocierii între

variabile; cuantifică importanţa relaţiei liniare între expunere – boală (la fiecare

modificare a gradului de expunere, corespunde o creştere/diminuare proporţională a

bolii). Valoarea coeficientului de corelaţie variază între +1 şi -1 şi există mai multe

trepte ale gradului de asociere : puternică (0,8-1); moderată (0,5-0,7); slabă (0,2-

0,4) ; neglijabilă (< 0,2).

Compararea se realizează la nivelul diferitelor populaţii prin evaluarea

frecvenţei factorilor de risc şi frecvenţa bolnavilor în diverse cirumstanţe de timp

sau de loc. Imporant este să se compare date şi indicatori care sunt adecvaţi

unităţilor care se compară (ex: mortalitatea prin CHP în România şi Franţa în

ultimile două decenii folosindu-se ca unitate de comparare mortalitatea specifică

corectată după vârsta populaţiei din care fac parte cazurile).

Dezavantajele studiilor ecologice constau în faptul ca datele sunt valori

medii la nivelul populaţiei ceea ce determină absenţa corelaţiei individuale;

asocierea poate fi statistică dar nu şi argumentată biologic; lipsa controlului

factorilor de confuzie; este dificil de exemplificat alte tipuri de corelaţie, altele decât

cele lineare (nu în totdeauna în patologie, asocierea este consecinţa unei corelaţii

pozitive/negative lineară); evaluarea unui factor de risc sau a frecvenţei unei boli în

ansamblul populaţiei poate fi influenţată de caracteristicile acelei populaţii.

Studiile de prevalenţă Aceste studii sunt asemanate cu un “instantaneu fotografic” deoarece se

realizează o culegere periodică a informaţiilor generale, dintr-un eşantion

selecţionat, care permite să se aprecieze frecvenţa unor boli sau categorii de boli, a

unor factori de risc sau alte aspecte medicale pe grupe de comparaţie după: vârstă,

sexe, rasă, variabile socio-economice, consum de medicamente, permiţând astfel

328

fundamentarea unor programe de sănătate. Aceste studii combină avantajele şi

înlătură dezavantajele studiilor de tip serii de cazuri şi ecologice, inclusiv prin faptul

că realizează excluderea şi controlul factorilor de confuzie prin culegerea datelor la

nivel individual.

Dezavantajele constau în faptul că nu precizează momentul

expunerii/momentul declanşării bolii; nu aduc dovezi incontestabile că boala/

factorul de risc sunt frecvente/ absente, deoarece rezultatele sunt interpretabile.

Cu toate imperfecţiunile de ordin metodologic a studiilor descriptive ele

permit colectarea unor date importante, care orientează medicul cu privire la pozitia,

locul, importanţa fenomenului morbid şi constituie o bună bază de plecare pentru

lansarea ipotezelor şi pentru calculul eşantionului, necesare în studiile analitice

ulterioare. În domeniul Sănătăţii Publice aceste studii fundamentează lansarea unor

programe la nivel populaţional.

*

* * *

Indicatorii epidemiologici sunt indici aparţinând domeniului statisticii şi

aduc informaţii sintetice asupa: incidenţei, prevalenţei, structurii îmbolnăvirilor pe

sexe, grupe de vârstă, cauze, distribuţie geografică, caracter profesional al bolii,

asupra rolului unor factori de mediu implicaţi ăn etiologia unor maladii infecţioase

sau neinfecţioase, cum ar fi cele întâlnite în patologia ficatului (ex: hepatite acute

virale, hepatite cronice, ciroza hepatică,CHP, parazitoze hepatice etc). Din punctul

de vedere metodologic aceşti indici statistici sunt: indici de frecvenţă, de structură şi

indici intuitivi.

Indicii de frecvenţă

Sunt mărimi relative care arată nivelul, intensitatea unui fenomen, într-o

anumită perioadă şi pe un anumit teritoriu. Nivelul fenomenului exprimat în mărimi

absolute, se raportează la întreaga colectivitat în care se produce. Unul dintre cei mai

importanţi indici de frecvenţă este indicele de prevalenţă a diverselor boli. Câând

afirmăm că într-n teritoriu sau colectivitate prevalenţa hepatitelor cronice este de

16% şi a bolilor cardiovasculare de 57%, acestea reprezintă indici de frecvenţă. Între

indicii de frecvenţă se încadrează şi mortalitatea generală sau specifică pe anumite

boli cum ar fi mortalitatea prin CHP etc. Pentru a obţine un indice de frecvenţă se

vor raporta două mărimi absolute, rezultatul fiind înmulţit – pentru a se obţine o

valoare supraunitară – cu un multiplu de 10. Aceşti indici pot fi exprimaţi în numere

raportate la: %, %o, %oo, %ooo.

Indici de structură

Sunt mărimi relative care arată raportul dintre o parte şi un întreg, întregul

fiind considerat întotdeuna egal cu 100. Ei arată ponderea pe care o are fiecare

component în parte faţă de totalul fenomenului sau colectivităţii. Cu ajutorul

indicilor de structură putem analiza « compoziţia » unui fenomen, raportând

diversele lui părţi componente (ex: dorim să cunoaştem ponderea tinerelor având

vârsta între 25 şi 45 de ani, cu hepatita cronică, din totalul populaţiei de aceeaşi

329

grupă de ârstă: numărul tinerilor diagnosticaţi cu hepatită cronică din totalul

populaţiei de tineri). Un alt exemplu este structura bolnavilor cu hepatită acută cu

VHB şi VHC, la externare, în funcţie de starea lor la ieşirea din spital (vindecaţi 42

respectiv 18,7%, amelioraţi 144- 64%, staţionar 24-1,7%, agravaţi 12 – 5,3%,

decedaţi 3- 1,3% ). În calculul idicilor de structură, baza de raportare este

întotdeauna 100. Prin însumarea tuturor indicilor, respectând ponderea fiecarei părţi

componente, va rezulta în total, valoarea 100.

Indici demonstrativi

Sunt utili pentru compararea mărimilor unor serii dinamice de valori,

mărimea iniţială – luată ca bază fiind egală cu 100 (ex: dinamica cazurilor de HVB

în perioada anterioară introducerii vaccinării prin Programul Naţional de Imunizare,

respectiv în intervalul 1989-1995). Primul an fiind 1989 este luat ca bază de

comparare şi valoarea lui este deci considerată egală cu 100. Este posibil ca anul de

bază să fie considerat şi anul anterior celui pentru care se estimează valoarea. Prin

regula matematică de trei simple se calcuează indicatorii pentru anii ulteriori. În

acest fel devine mai relevantă dinamica, în timp, a evoluţiei unui fenomen.

Indicatori statistico-epidemiologici utilizaţi în studiul bolilor hepatice de

etiologie infecţioasă

Aceşti indicatori sunt utilizaţi pentru a caracteriza un fenomen epidemiologic

declanşat de boli de etiologie infecţioasă:

Prevaleţa cumulativă: proporţia persoanelor care au fost afectate de un agent

patogen, cel puţin odată în cursul vieţii, indiferent dacă microorganismul este

prezent sau nu în momentul evaluării. Semnifică suma totală a persoanelor,

actual îmbolnăvite (prevalent, de moment) şi a celor care au fost bolnave în

cursul vieţii lor.

Prevalenţa: proporţia populaţiei purtătoare a germenului respectiv,la un

moment dat, indiferent dacă semnele bolii sunt manifeste la toţi cei infectaţi

sau numai la o parte dintre ei.

Morbiditatea: proporţia populaţiei suferinde de o boala dată, în forma clinică

manifestă.

Prevalenţa purtătorilor: proporţia persoanelor în al căror organism prezenţa

agentului patogen nu produce semne clinice, la un moment dat (purtători

preinfecţioşi sau în perioada de incubaţie; purtători foşti bolnavi,

convalescenţi sau cronici; purtătorii sănătoşi).

Prevalenţa infecţioasă: proporţia pesoanelor din populaţie, capabile la un

moment dat, să constituie sursa de agent patogen, indiferent dacă prezintă

sau nu semne clinice de boală.

Strucura imunologică: distribuţia populaţiei în funcţie de nivelul imunologic

faţă de o anumită boală infecţioasă. Se evaluează orice tip de imunitate,

indiferent dacă este dobândită pasiv (de la mamă - transplacentar sau prin

330

administarea de imunoglobuline, seruri) sau activ (prin trecerea prin boală sau

prin administrarea de vaccinuri).

Infectivitatea eficientă: proporţia persoanelor din populaţie, în al căror

organism agentul etiologic al unei boli infecţioase, a pătruns într-o anumită

perioadă de timp (de regulă un an), determinând fie semne clinice de diferite

grade, fie starea de purtător.

Incidenţa: proporţia persoanelor cu o anumită afecţiunine, înregistrată într-o

perioadă dată (un an).

Mortalitate: proporţia persoanelor din populaţia dată care a decedat de o

anumită afecţiune, într-un interval de timp (un an).

Sterilizarea: proporţia persoanelor care s-au debarasat de un agent patogen,

în cursul unei perioade date (un an). În calculul acestui indice se iau în

considerare atât persoanele care au avut manifestări clinice cât şi cele care au

avut statut de purtător.

Infectivitatea sau contagiozitatea: proporţia persoanelor care găzduiesc

agentul patogen în organism şi pot constitui, la rândul lor, o sursă. Se exprimă

prin raportul dintre prevalenţa infectivităţii şi prevalenţa, reprezentând deci

raportul dintre contaminarea efectivă şi contaminarea generală.

Fatalitatea: proporţia deceselor din totalul cazurilor de îmbolnăvire; este

raportul dintre mortalitatea datorată infecţiei şi morbiditate.

Potenţialul infecţiei: reprezintă intensitatea propagării agentului patogen într-

un focar, la un anumit moment dat. Indicatorul determină gradul de risc

pentru contaminarea unei noi persoane, într-o împrejurare dată, semnificând

probabilitatea ca agentul patogen să pătrundă în organism, într-o doză şi sub o

formă suficientă şi adecvată, pentru a infecta o persoană susceptibilă.

Indicele de depistare: înregistrează numărul mediu de zile trecute din

momentul îmbolnăvirii (momentul contaminării sau a primelor semne de

boală) până în momentul depistării bolii (număr de zile până la depistare/

număr cazuri de îmbolnăvire).

Indicele de izolare (internare): numărul mediu de zile trecute de la depistare

până la izolarea cazului (sau internare) (număr zile până la izolare/ număr

cazuri de îmbolnăvire).

Indicele de depistare a surselorde agent patogen: relevă aspectele legate de

sursele depistate care sunt raportate la numărul cazurilor de îmbolnăvire prin

afecţiunea respectivă (număr surse depisatate/număr cazuri de îmbolnăvire X

100).

Indicele contacţilor depistaţi: indică eficienţa depistării contacţilor unei surse

de agent patogen (număr contacţi depistaţi/ număr cazuri noi depistate).

Indicele de vaccinări (revaccinări): numărul persoanelor vaccinate

(revaccinate)/numărul persoanelor planificate pentru vaccinare (revaccinare)

X 100.

331

Indicele fondului immunologic al populaţiei: stabileşte proporţia posesorilor

de anticorpi din totalul persoanelor la care s-a testat imunitatea (numărul

persoanelor pozitive/ numărul persoanelor testate X 100.

Indicele purtătorilor de germeni: numărul purtătorilor de agent patogen

depistaţi într-o colectivitate, raportat la numărul total al membrilor

colectivităţii respective (numărul de purtători ai unui anumit agent patogen/

numărul persoanelor examinate X 100.

Indicele evoluţiei unei epidemii: calcularea numărului absolut de cazuri, pe

zile sau săptămâni, de la începutul şi până la sfârşitul episodului epidemic.

Indicele evoluţiei sezoniere a bolii: studiul sezonalităţii unei boli infecţioase

care se realizează prin repartiţia procentuală a cazurilor pe cele douăsprezece

luni ale anului, de preferinţă ca medie lunară a unei perioade mai îndelungate

(pentru a îndeparta influenţa fluctuaţiilor întâmplătoare de la un an la altul).

Rata de propagare a infecţiei: indicator pentru studiul evoluţiei unei

epidemii.

Prognoza epidemiologică: metoda prin care luând în considerare evoluţia

morbidităţii prin boala respectivă până în momentul elaborării prognozei, se

poate estima, cu un anumit grad de probabilitate, evoluţia ulterioară a

maladiei, pe termen scurt sau lung.

Indicatori statistico-epidemiologici utilizaţi în studiul bolilor hepatice

de etiologie neinfecţioasă

În cazul etiologiei neinfecţioase, studierea fenomenului se realizează utilizându-

se înregistrări ce să permită calcularea unor indicatori asemănători cu cei folosiţi

pentru caracterizarea fenomenelor din bolile infecţioase. Diferenţele sunt importante

prin faptul că pe de o parte manifestările infecţioase au un caracter de urgenţă,

derulându-se de cele mai multe ori rapid, ciclic, pe când în patologia neinfecţioasă,

evoluţia este de multe ori trenantă, în timp cu o durată a incubaţiei de luni şi chiar

ani. În patologia neinfecţioasă caracteristica este de cumulare pe măsura trecerii

timpului a numărului de cazuri, a factorilor de risc şi a elementelor care pot schimba,

progresiv, situaţia înregistrată la un moment dat.

Indicele de incidenţă generală a îmbolnăvirilor: este raportul dintre

numărul total de cazuri noi de îmbolnăvire/numărul populaţiei X 1000.

Indicele de incidenţă specifică pe cauze: este raportul dintre numărul total

de cazuri noi de o anumită boală/ numărul populaţiei X 100.000.

Indicele de prevalenţă a morbiditătii: dacă în cazul indicelui de incidenţă,

unitatea statistică este cazul nou de îmbolnăvire, în situaţia prevalenţei,

unitatea statistică este persoana bolnavă de o anumită boală. Prevalenţa

morbidităţii se stabileşte la un moment dat fie printr-o anchetă

epidemiologică, fie la sfârşitul anului, pe baza bolnavilor rămaşi în evidenţă

în registrele medicale teritoriale sau de colectivitate. Acest indice oferă

332

indicaţii importante asupra morbidităţii prin boli neinfecţioase, cu caracter

cronic.

Morbiditatea spitalizată: reprezintă numai o parte a morbidităţii generale şi

anume cazurile mai grave care necesită un tratament şi observaţie specială în

spitale. Aceasta se exprimă prin indicele de internări (numărul internărilor în

spitale, timp de un an/ numărul locuitorilor X 100).

Indice de invaliditate: studiul invalidităţii completează morbiditatea cu

aspect importat privind consecinţele cauzelor de boală, reprezentând raportul

dintre numărul de persoane cu invalidităţi/ numărul persoanelor active

profesional X 1000.

Morbiditatea pe contingente: reprezintă proporţia persoanelor sănătoase şi

bolnave în cadrul unei populaţii. Se apreciază proporţia contingentelor de

bolnavi care suferă de 1, 2, 3 sau mai multe boli.

Populaţia expusă la risc: se apreciază prin raportul persoanelor care suferă

de o boală determinată de expunerea la un anumit factor de risc/ populaţia

generală X 100.000.

Indicii riscului relativ şi riscului atribuabil: reprezintă indicatori

epidemiologici de apreciere a riscului de expunere la acţiunea unor factori

(se calculează în cadrul studiilor de cauzalitate şi nu în cadrul studiilor

descriptive – aceşti indici vor fi discutaţi, în detaliu, la studiile analitice)

Alţi indicatori statistico-epidemiologici

Indicele de mortalitate generală: reprezintă un indicator major de apreciere

a stării de sănătate alături de morbiditatea. Reprezintă raportul dintre

numărul general de decese/numărul de locuitori X 1000.

Indicele de mortalitate specifică pe cauze de deces: reprezintă raportul

dintre numărul de decese printr-o anumită cauză (ex: CHP)/ numărul de

locuitori X 1000. Deoarece acest indice de mortalitate brută poate fi

influenţat de anumite particularităţi ale populaţiei, este de preferat să se

estimenze indicele de mortalitate corectat . Metodele de calcul se bazează pe

metoda populaţiei tip sau metoda mortalităţii tip. În acest mod populaţiile

comparate se aduc prin calcul la aceeaşi structură pe vârste (sau pe sexe) iar

indicele de mortalitate corectat, astfel calculat, reflectă mai real nivelul

mortalităţii în populaţiile respective.

Indicele de letalitate: indică ponderea deceselor pe fiecare boală (grupa de

boli) în ansamblul deceselor. Se calculează prin rapotul numărului de decese

prin acea boală (grupa de boli)/ numărul total de decese X 100.

Indicele de fatalitate: permite aprecierea severităţii unei boli şi se calculează

prin aprecierea indicelui de deces la 100 de bolnavi cu boala respectivă.

Indicele de supravietuire: se utilizează pentru studiul eficienţei acţiunilor

medicale, mai ales în cazul unor boli grave, care se finalizează, de obicei,

prin deces.

333

1.2. Epidemiologia descriptivă a bolilor infecţioase şi neinfecţioase ale ficatului

1. 2. 1. Hepatitele acute virale (hepatitele virale: A, B, C, D şi alte tipuri)

Hepatitele virale (HV) reprezintă o patologie cunoscută încă din antichitate.

Determină fenomene de sănătate care se caracterizează prin: morbiditate,

complicaţii, decese, pierderi economice importante pentru întreaga comunitate dar şi

la nivel individual, fiind astfel considerate ca problemă majoră de sănătate

populaţională. În asamblul lor, HV au o contribuţie importantă la scăderea calităţii

vieţii, a pierderilor umane şi economice, înregistrând anual, la nivel mondial, ca de

exemplu, un număr de peste 2 milioane de decese prin hepatita virală B (HVB) din

totalul de 17,5 milioane de decese cauzate, în ansamblu, de toate bolile infecţioase

(situaţia raportată în anul 2009).

Se cunosc în prezent multiple entităţi clinice încadrate în categoria

hepatitelor infecţioase virale ceea ce demonstrează o plurietiologie cu semnificaţie

atât clinică, cât şi epidemiologică. Pentru o abordare didactică a aspectelor

epidemiologice, hepatitele virale se clasifică în hepatite cu transmitere preponderent

enterală (HVA si HVE) şi parenterală (HVB, C, D, F, G, TT, SEN)

În România morbiditatea medie anuală prin total HV este de 80-150 cazuri

raportate la 100.000 loc. (situaţie raportată în anul 2009).

1.2.1.1. Evoluţia descoperirilor de la HVA … la TT şi SEN

Evoluţia cunoaşterii virusurilor HV nu este foarte îndelungată dar în numai

un secol au fost înregistrate importante progrese atat în identificarea şi caracterizarea

structurilor virale dar şi în ceea ce priveşte diagosticul clinic, terapia şi, nu în ultimul

rând, prevenţia.

Blumberg în 1965 descoperă virusul hepatitei B (VHB) iar primele vaccinuri

sunt obţinute de Krugman în anul 1971. Feinstone et al. face referire la structura

VHA în 1973, chiar dacă epidemii importane de icter, consecutiv acestei infecţii, au

fost semnalate cu mulţi ani în urmă (ïcterul de campanie din primul război modial).

Rizzetto şi colaboratorii fac un pas decisiv în 1977 prin semnalarea existenţei unui

alt tip de virus hepatitic, respectiv VHD, iar Balayan în 1983 face referire la VHE.

Choo şi Kuo raportează în 1989 rezultatele cercetărilor care deschid perspectivele

pentru cunoaşterea unui nou tip de hepatită determinată de VHC. După anii ’90 o

succesiune de descoperiri subliniază importanţa cunoaşterii divereselor tipuri de

virusuri hepatitice, responsabile de producerea unor îmbolnăviri, cu un tablou clinic

şi evoluţie variabile (Uchida, 1994 - VHF , Linnen, 1996 - VHG ). În Japonia în anul

1998 este identificat un nou virus caracterizat prin faptul că nu se aseamănă cu nici

unul din tipurile descoperite până la acel momentul. Iniţial a fost denumit virusul

hepatiei nonA …. nonG şi prin renunţarea la marcarea, în succesiune, cu literele

alfabetului a noilor tipuri de VH descoperite, au fost utilizate iniţialele pacientului

334

de la care a fost izolat respectivul virus (hepatita cu virusul TT). În data de 20 iulie

1999, Daniele Primi et al (Brescia, Italia) publică rezultatele descoperirii virusului

SEN, intens asociat cu hepatitele acute sau cronice, de etiologie neprecizată.

1.2.1.2. Date generale, răspândire, particularităţi epidemiologice

Hepatita virală A (HVA)

Infecţia cu VHA are o răspândire universală, manifestându-se endemo-

epidemic în ţările slab dezvoltate şi sporadic în ţările cu un nivel socio-economic

crescut. Dacă în ţările sărace boala are o evoluţie benignă şi apare mai frecvent la

copiii din grupa de vârstă 0-14 ani, în ţările dezvoltate fenomenul cunoaşte o

caracteristică de adultizare, semnalându-se creşterea severităţii la adulţi

contaminaţi sau apariţia bolii în contextul călătoriilor efectuate de adulţii receptivi în

zone endemice (“maladia voiajorilor”). În ultimii ani se atribuie, inclusiv acestui tip

de hepatită, particularitatea de transmitere veneriană, prin drogare, prin transfuzii

sau dobândită ca infecţie asociată asistenţei medicale (infecţie nosocomială), dar nu

prin contaminarea parenterală, ci de tip preponderent enteral, ca urmare a condiţiilor

de igienă precară şi de contact direct sau indirect cu sursele aflate în perioada de

contagiozitate. Se remarcă în ultimii ani tendinţa ca infecţia cu VHA să se asocieze,

ca şi coinfecţie sau suprainfecţie, stării de purtător sau bolnav de HVB, HVC sau

HVG, situaţie în care evoluţia poate fi gravă.

Hepatita virală E (HVE) Este o infecţie cu răspândire universală, endemo-epidemică în ţările din Asia

de Sud-Est, fiind predominant sporadică în restul lumii. Vârsta la care apare mai

frecvent boala este peste 15 ani. Tabloul clinic are caracteristicile unei infecţii mai

severe decât HVA, cu posibilitatea evoluţiei spre deces, îndeosebi la gravide,

imunosupresaţi şi copiii cu diverse deficiente imune.

Incidenţa : Mortalitatea:

Mondial: 16,2 / 100.000 (1,4 mil./an) Mondial : 0,5%

România: 16,3 cazuri/100.000


Mondial: 20 mil. cazuri noi/an Mondial : 0,07 – 0,6% (70.000

decese/an) Fatalitatea : 0,5 – 4%:

335

Hepatita virală B (HVB)

Are o răspândire universală determinând îmbolnăvirea la orice grup de

vârstă, mai frecvent fiind afectaţi adulţii ca urmare a transmiterii pe diverse căi,

preponderent parenterală. Riscul de cronicizare este prezent, cu posibilitatea de

evoluţie spre CHP. Acest risc creşte în cazul diverselor asocieri dintre infecţiile cu

virusurile hepatitice (VHB + VHC sau VHB + VHA sau VHB + VHC + VHA). În

etapa anterioară introducerii metodelor de testere şi de securizare a adiministrării

sângelui şi produselor din sânge, 5-15% dintre hepatitele posttransfuzionale ( HPT)

erau determinate de infecţia cu VHB. Totodată această hepatită este considerată cea

mai veneriană dintre infecţiile cu virusurile hepatice (ca urmare a transmiterii

frecvente pe cale sexuală) cu posibilitatea manifestării ca infecţie ocupaţională

(frecvent înregistrată la personalul medical şi de îngrijire a bolnavilor) şi

nosocomială (prin transmiterea parenterală la pacienţii spitalizaţi, ca urmare a

contaminării instrumentarului sau dispozitivelor medicale incorect decontaminate

sau sterilizate). La nivel mondial 2 miliarde de persoane au fost infectate cu VHB, şi

mai mult de 350 de milioane de persoane au dezvoltat pe tot parcursul vieţii infecţii

cronice. În România, în anul 2010, au fost confirmate 506 cazuri noi, cu o incidenţă

de 2,4/100.000 locuitori, iar în anul 2009 – 596 cazuri noi confirmate, cu o incidenţă

de 2,77/100.000 locuitori. Înainte de introducerea vaccinării de rutină, în 1995, a

fost raportată o incidenţă de 10-50 cazuri/100.000 locuitori, ca de exemplu, în 1989

– 43/100.000 locuitori. În populaţia României 7-10% dintre indivizi sunt purtători

sănătoşi şi cronici de VHB, riscul fiind pentru 1 din 4 de evoluţie spre cronicizare.

Populaţia globului trăieşte în zone diferite de prevalenţă pentru infecţia cu VHB

astfel: > 45% zone cu prevalenţă înaltă (> 8% purtători AgHBs); 43% zone cu

prevalenţă moderată (2-8% purtători AgHBs) şi 12% zone cu prevalenţă scăzută ( <

2% purtători AgHBs). Starea de purtător şi tendinţa de cronicizare la persoanele

infectate, reprezintă o particularitate importantă atât din punct de vedere clinic cât şi

epidemiologic, anual mortalitatea la nivel mondial situându-se la peste 2 milioane

decese şi mai mult de 300 milioane de purtători cronici. Riscul contaminarii cu VHB

în populaţia generală este dependent şi de nivelul de endemicitate astfel că: 60% în

zonele cu endemicitate înaltă, infecţia poate apare încă de la naştere şi în timpul

copilăriei (transmitere preponderant verticală şi orizontală prin contact direct); 20-

60% în zonele cu endemicitate medie, la toate grupele de vârstă (transmitere

preponderent orizontală prin contact direct şi sexuală); <20% în zonele cu

endemicitate joasă, infecţia poate apare la adulţii cu aparare imunitară deficitară

(transmitere preponderent pe cale sexuală şi orizontală). Factorii de risc implicaţi în

producerea infecţiei sunt reprezentaţi de comportamentele la risc (homosexualitatea,

heterosexualitatea cu parteneri multipli, drogarea intravenoasă, expunerea

profesională, contact intrafamilial în condiţii precare de igienă etc.). O semnificaţie

epidemiologică particulară a virusului, cu consecinţe evolutive dar şi prevenţionale,

o reprezintă existenţa a 6 genotipuri de VHB (de la A la F).

336

Hepatita virală C (HVC)

Prezintă o răspândire universală putând fi afectate toate grupurile de vârstă.

În urma cu două decenii > 90% dintre HPT erau determinate de infecţia cu VHC,

dintre care 80% evoluau spre cronicizare, 10-20% spre ciroza şi 1-5% spre CHP.

Spre deosebire de HVB, aceasta hepatită este mai puţin veneriană, iar prevalenţa

purtătorilor cronici fiind de 4-5%. Contaminarea nosocomială şi profesională, mai

ales în cazul în care nu exista o metoda de prevenţie specifică prin vaccinare,

reprezintă o problemă de importanţă majoră în epidemiologia bolilor determinate de

agenţi patogeni virali cu tropism hepatic. În cazul asocierii infecţiei cu VHC şi cea

cu VHB (în condiţiile stării de purtător cronic), riscul carcinogen creşte

semnificativ. Atipismul clinic în peste 80% din cazurile de contaminare face mai

dificilă recunoaşterea persoanelor aflate în incubaţie sau în diversele stadii ale bolii

(acută/cronică). Mai mult de 3% din populaţia globului este infectatată cu VHC, iar

230 milioane de cazuri se află în variate forme ale infecţiei. Numărul purtătorilor

cronici la nivel modial este de > 150 milioane iar evoluţia este în creştere. Sunt

cunoscute 10-14 genotipuri ale VHC, cel mai agresiv fiind genotipul 1b.

Hepatita virală D (HVD)

Boala, cu răspândire universală, prezintă importante deosebiri zonale.

Etiopatogenia este particulară deoarece este obligatorie existenţa infecţiei cu VHB

pentru coinfecţia sau suprainfecţia cu VHD. Procesul epidemiologic este asemănător


România: 2,4 cazuri/100.000 ●Mondial : 1%

Prevalenţa:

Mondial: 0,1-20% (2 miliarde persoane)

România: 4,3 %


Mondial: 3-4 mil. cazuri/an Mondial : 350.000 decese/an

România: 0,30 cazuri /100.000

Prevalenţa:

Mondial: 3%

România: 3,6%

Fatalitatea:

337

cu cel al HVB (factori determinanţi: surse, moduri şi căi de transmitere,

receptivitate) astfel încât prevenţia infecţiei cu VHB rezolvă şi riscul dobândirii

infecţiei cu VHD. Asocierea generează riscul de instalare a stării de purtător cronic

la > 10% de infectaţi cu VHB şi 25% de forme cronice. Dintre cazurile cu infecţie

cronică cu VHB+VHD, 70-80% evoluează spre infecţia cronică, ciroză şi CHP în

comparaţiei cu procentul de numai 15% din cazurile infectate exclusiv cu VHB.

Dacă mortalitatea prin HVB este de până la 1%, în cazul infecţiei asociate

(VHB+VHD) acesta creşte la 20-30%.

1.2.1.3. Procesul epidemiologic

Procesul epidemiologic al hepatitelor cu transmitere preponderent

enterală (A şi E)

În cadrul procesului epidemiologic factorii determinanţi au un rol important

în apariţia cazurilor de boală fiind reprezentaţi de: sursele de agent patogen,

modurile şi căile de transmitere, receptivitatea populaţiei.

Surse de virus

Categoriile de surse potenţiale sunt reprezentate de :

a. omul bolnav cu forme clinice tipice sau atipice de boala. În cazul

HVA aceste surse sunt reprezentate predominant de copiii sub 15 ani vârsta iar în

HVE la categorii de peste 15 ani. Severitatea bolii este redusă în cazul manifestării

HVA la copiii dar ea poate fi importantă în cazul instalării îmbolnăvirii la adulţi,

persoane imunodeprimate sau la bolnavi cronici (ex: purtători concomitent şi de alt

virus hepatitic cum ar fi VHB). Hepatita E poate avea forme clinice severe nu numai

la imunosupresaţi şi bolnavii cronici dar şi la gravide, evoluând ca o hepatită

fulminată.

b. omul purtător de VH poate fi purtătorul preinfecţios. Acesta este

reprezentat de viitorul bolnav aflat în perioada de incubaţie şi este intens contagios

în ultima perioada a acesteia, respectiv: 8-10 zile în HVA şi 10-15 zile în HVE.

Contaminarea se realizează prin contactul cu produsele biologice eliminate de

viitorul bolnav (materii fecale, lichid de vărsătură etc). Purtătorii sănătoşi sunt

regăsiţi printre contacţii cu omul bolnav sau purtătorii de virus şi purtătorii foşti

bolnavi care mai pot avea un nivel de contagiozitate redus în convalescenţă. În cazul

acestui tip de hepatită nu există categoria de purtător fost bolnav cronic.

c. primatele neumane, îndeosebi în cazul VHA, în contextul contactului

: accidental cu acestea în parcuri de agrement, în contextul utilizării în cercetarea

Prevalenţa: Mortalitatea:

Mondial: 2-10,9% Mondial : 7-9%

Fatalitatea:

338

ştiinţifică prin comerţ ilicit sau în cazul transportului şi îngrijirilor care li se acordă

ca urmare a spravegherii lor în condiţii speciale.

d. “fructele de mare” pot constitui o sursă numai în cazul VHA prin

consum de midii, stridii etc, neprelucrate termic şi dacă acestea provin din zone

apropiate litoralului unde se pot deversa apele menajere continentale.

Sursele diverse diseminează VH prin sânge şi materiile fecale în perioada

de viremie şi prin materii fecale în celelalte perioade de evoluţie ale bolii.

Modurile şi căile de transmitere a virusurilor hepatitelor A şi E - direct, frecvent asigurat ca urmare a modului de viaţă neigienic, prin contact

interpersonal (29%), în familii (11%), colectivităţi de tipul celor asistenţă

medico-socială (8%) sau în contextul unor calamităţi naturale (inundaţii,

cutremure etc). În prezent se consideră că VHA poate fi transmis pe cale

sexuală (incidenţa cazurilor la homosexuali de 5%) , la drogaţi dar

contaminarea este explicată ca urmare a contactului direct, în condiţiile de

igienă precară. În situaţii rare, transmiterea prin transfuzie de sânge poate fi

realizată numai dacă donatorul, nedepistat prin testele serologice şi aflat în

perioada de stare a unei hepatite clinic asimptomatică, se găsea în perioada

de viremie.

- indirect, ca urmare a rezistenţei virusului la condiţiile de mediu şi

contaminării cu materii fecale a apei (VHE - Asia S-E), alimentelor, solului,

mâinilor, obiectelor cât şi prin intervenţia vectorilor bologic activi (muştele).

Injectarea intravenoasă a drogurilor, realizată cu seringi nesterile şi

contaminate în condiţiile de igienă deficitară poate explica înregistrarea

cazurilor de VHA, cu o incidenţă de 15% la drogaţi. Există posibilitatea

transmiterii indirecte în cazul călătoriilor internaţionale (4%), fiind

recomandată vaccinarea persoanelor adulte care călătoresc în zone endemo-

epidemice şi care provin din zone cu endemicitate scăzută, neimunizaţi

anterior (natural sau prin vaccinare). Sunt raportate şi situaţii (28%) în care

calea de transmitere a virusului rămâne necunoscută sau este „asociativă”.

-

Receptivitatea în hepatitele virale A şi E Este generală în cazul ambelor forme de infecţie, predominând la copiii în

situaţia HVA, şi la persoanele peste 15 ani în HVE. În prezent în majoritatea ţărilor

din Europa, inclusiv în România, HVA are o tendinţă de adultizarea astfel

explicându-se faptul că se recomandă adulţilor din grupruile de risc sau care

călătoresc în zone endemice pentru infecţia cu VHA vaccinarea conform schemelor

de imunizare pentru adulţi. Receptivitatea particulară a gravidelor, mai ales în

condiţiile de mediu din Asia de S-E pentru infecţia cu VHE, şi evoluţia gravă,

fulminantă, constituie argument pentru recomandările prevenţionale care trebuie

respectate privind consumul de apă.

339

Procesul epidemiologic al hepatitelor cu transmitere preponderent

parenterală (B, C, D şi F, G, TT, SEN)

Surse de virus

Ca şi în cazul hepatitelor cu transmitere reponderent enterală:

a. omul bolnav cu forme acute tipice sau atipice (frecvent şi considerat

“periculos” din punct de vedere epidemiologic). Totodată, în situaţia acestor

categorii de hepatite, o sursă importantă o reprezintă şi bolnavul care a trecut

printr-o infecţie acută virală şi care a evoluat spre HV cronică, ciroză

hepatică, cancer hepatic primar (CHP).

b. Purtătorul preinfecţios este contagios o perioadă mai lungă de timp (30- 40

zile) în concordanţă cu perioada de incubaţie pe care o înregistrează aceste tipuri

de hepatită. Purtătorul care nu prezintă semne clinice de boală şi nu a fost

cunoscut cu antecedente de hepatită este denumit sănătos el fiind, cel mai

probabil, un purtător convalescent sau cronic. Prevalenţa acestor purtători, şi

durata perioadei de portaj, depinde de zona geografică şi de tipul de virus

hepatitic (în România prevalenţa pentru VHB: 7-10% în populaţia generală,

VHC: 3-5%, celelalte: 1-3%). Purtătorul fost bolnav are o prevalenţă variată.

Convalescenţii pot fi contagioşi perioade diferite între câteva zile până la 5-6

luni. Purtătorii cronici au o evoluţie clinică şi epidemiologică diferită, fiind

posibil contagioşi, toată viaţa.

Toate sursele pot elimina un singur VH, sau mai multe, în funcţie de

contaminare. Produsele patologice eliminate de diversele surse şi care pot realiza

îmbolnăvirea receptivilor sunt: sângele şi derivatele de sânge, lichidul oral,

secreţii cervico-vaginale, spermă, secreţii seroase, lacrimi, sudoraţie etc.

Modurile şi căile de transmitere a virusurilor hepatitelor B, C, D, F, G, TT, SEN Datorită riscurilor majore pe care le determină infecţia cu virusurile hepatilor

cu transmitere preponderent parenterală, mecanismul şi modul de producere a

contaminării este important de cunoscut pentru a fi luate măsurile adecvate de

prevenire şi control. Transmiterea se realizează:

- direct, transplacentar în cazul mamelor bolnave sau purtătoare.

Transmiterea de la mama la făt pe această cale directă se realizează în proporţie de

numai 5% din cazuri. Mai frecvent contaminarea copilului se realizează în timpul

naşterii, dacă aceasta se produce pe căi naturale, sau perinatal, în condiţiile

nerespectării regulilor de protecţie pentru evitarea contaminării copilului în timpul

suptului (virusul nu se transmite prin secreţia lactată- contaminarea are loc doar dacă

în timpul suptului se produc mici traumatisme, ragade la nivelul mamelonului) sau

îngrijirile curente de către mama bolnavă sau purtătoare. O cale frecventă de

trasmitere, în special a VHB este cea sexuală (VHC numai 13%). Din aceste

considerente HVB este considerată cea mai veneriană dintre toate hepatitele virale.

Transmiterea pe această cale a VHB la heterosexuali poate fi 41% iar la

340

homosexuali de 9%. Alte căi sunt: lichidul oral (6% VHB), alimente masticate de

mamă, contactul produselor contaminate cu leziuni preexistente (mai ales de tip

ocupaţional în cazul personalului medical), transfuzii de sânge şi derivate (VHC-

3%) cât şi contactul cu secreţiile ciclului menstrual, pot determina contaminarea

eventualilor receptivi.

- indirect prin aerul care diseminează particulele septice aerosolizate; mâinile

şi obiectele (instrumentarul medico-chirurgical şi de laborator) contaminate pot

realiza transmiterea VH. În acest context activităţile medicale cât şi cele efectuate de

populaţia generală (injectări şi drogare i.v. – 15% transmiterea VHB şi 50% pentru

VHC - tatuaje, circumcizia, perforaţia lobului urechii, manichiura, pedichiura, igiena

dinţilor prin utilizarea „în comun” a periuţei) favorizează contaminarea şi apariţia de

noi cazuri de boală.

Transmiterea în condiţii de călătorie, în zone endemice pentru infecţiile cu

aceste tipuri de VH, este posibilă dacă indivizii receptivi, neimunizaţi prin vacinare,

se contaminează prin una din căile menţionate. Anual, peste 14 milioane de europeni

dobândesc infecţia în urma staţionării în Africa, Asia şi America Latină.

Ca şi în cazul hepatitelor cu transmitere preponderent enterală, HVB în

proporţie de 31% şi HVC în 35% din cazuri prezintă căi de transmitere rămase

necunoscute în urma efectuării investigaţiei epidemiologice.

Receptivitatea faţă de infecţia cu virusurile hepatitelor

B, C, D, F, G, TT, SEN Receptivitatea este generală, pentru persoanele fără Ac specifici sau cu niveluri

protective reduse. Pentru estimarea receptivităţii sunt necesare evaluări

seroepidemiologice în populaţia generală sau a grupurilor cu risc. Pentru evaluarea

receptivităţii pentru infecţia cu VHB, la o persoană nevaccinată sau cu antecedente

vaccinale şi cu o protecţie incertă poate fi evaluată valoarea cantitativă a titrurilor de

Ac-antiHBs. Titrurile <10U/ml relevă lipsa/pierderea protecţiei. În cirumstanţe

epidemiologice particulare (epidemii, focare epidemice) se recomandă precizarea

caracteristicilor de tip, subtip şi genotip a virusurilor circulante sau care au

determinat apariţia cazurilor de boală. Totodată protecţia anti -VHB, C, G este

dependentă de specificul tulpinii virale, subtipul şi genotipul. Se remarcă în practică

dificultăţi de evaluare deoarece aceeaşi persoană posedă markeri pentru mai mult de

2 VH.

1.2.1.4. Formele de manifestarea ale procesului epidemiologic

în hepatitele virale

În cazul HV sunt înregistrate toate cele 4 forme de manifestare, cu diferenţe

în raport cu tipul de virus, subtipul şi genotipul, cu structura populaţională (populaţie

generală, grupuri de indivizi cu risc crescut), condiţii socio-economice. Se remarcă

în diverse populaţii sau zone geografice manifestări mixte, intricate

341

Manifestarea sporadică este remarcată în cazul tuturor HV.

Hepatitele virale A şi E prezintă perioade interepidemice şi apar mai ales în

colectivitităţile de copiii, de persoane care necesită asistenţă medico-socială şi în

populaţiile defavorizate economic.

Hepatitele B, C, D, F, G, TT se manifestă mai frecvent sporadic. În mod

particular HVB, în ultimile două decenii, ca urmare a strategiilor susţinute de

vaccinare prin introducerea imunizării copiilor în cadrul Programelor Naţionale, din

majoritatea ţărilor, a avut o scădere semnificativă.

Manifestarea endemică este menţinută ca o caracteristică pentru HVA

în unele zone geografice din Africa, Asia, America Latină, iar pentru HVE, mai ales

Asia S-E. În colectivităţile de asistenţă medico-socială, HVB, C, D se pot manifesta

endemic ca urmare a riscului ocupaţional sau nosocomial.

Manifestarea epidemică este caracteristică pentru HVA şi E. Hepatitele

cu transmitere preponderent prenterală (HVB, C, G) sunt înregistrate ca izbucniri

epidemice în colectivităţile cu risc sau în grupuri cu: particularităţi de

comportament sexual, caracteristici ocupaţionale şi nosocomialitate. Sunt raportate

epidemii extensive ca urmare a transmiterii virusului prin apă (HVE) sau alimente

şi/sau apa (HVA). În contextul particularităţilor de receptivitate cele mai multe

cazuri în epidemiile determinate de VHA sunt întregistrate la copii până la vârsta de

15 ani iar pentru infecţia cu VHE la populaţia peste 15 ani. Tendinţa de adultizare a

HVA în numeroase zone geografice face ca supravegherea epidemiologică să fie

extinsă şi la grupe mai mari de vârstă, mai ales în contextul unor situaţii naturale

speciale (inundaţii, cutremure etc). Hepatitele B,C,G, TT afectează adulţii şi se pot

manifesta, în condiţii epidemologice particulare (deficienţe ale sistemului de îngrijiri

medicale sau grupuri/comunităţi de indivizi cu risc) sub forma unor izbucniri

epidemice.

Manifestarea pandemică poate caracteriza HV mai ales HVB, în trecut

fiind considerată ca o pandemie modernă, “trenantă”, fără limitare temporală sau

spaţială. Vaccinarea cu un vaccin eficient anti-HVB a determinat înlocuirea riscului

manifestării extinse a HVB de către infecţia cu VHC.

1.2.1.5. Prevenţia hepatitelor virale

În cadrul activităţilor de prevenţie sunt aplicate măsurile epidemiologice

generale, speciale şi specifice elaborate pe baza cunoaşterii particularităţilor

procesului epidemiologic al fiecarei infecţii cu unul din virusurile amintite şi a

informaţiilor oferie de sistemul de suraveghere specific acestor maladii.

Prevenţia hepatitelor virale A şi E

Prevenţia generală: se aplică în concordanţă cu informaţiile obţinute în

urma acţiunilor de supraveghere epidemiologică în populaţiile de indivizi sub vârsta

342

de 15 ani, în cazul HVA, şi a celor peste 15 ani, gravide, taraţi, imunosupresaţi,

pentru HVE.

Măsurile de igienizare, decontaminare, dezinsecţie, salubrizare stau la baza

acţiunilor de prevenţie generală pentru aceste hepatite.

În unităţile medicale vor fi luate măsuri adecvate pentru evitarea riscului de

producere a infecţiilor nosocomiale determinate de VHA.

Informarea turiştilor din ţările cu nivel soco-economic crecut şi care

călătoresc în zone endemice este utilă pentru evitarea consumului de apă şi alimente

posibil contaminate, cât şi pentru aplicarea măsurilor de igienă individuală cum ar fi

spălarea mâinilor, consumul de alimente spălate (fructe sau legume) şi/sau

prelucrate termic, evitarea consumului de “fructe de mare”.

Prevenţia specială

În situaţii de risc, sau în urma contactului, posibil sau cert, infectant,

administrarea imunoglobuline (Ig) standard în primele 24-48 de ore poate reduce

probabilitatea instalării bolii. Pentru cazurile speciale de infecţie la persoanele cu

imunodeficienţe majore pot fi administrate antivirale, interferon, însă eficienţa

acestora poate să fie relativă în stoparea evoluţiei bolii.

Preveţtia specifică

Este recunoscută ca metoda cea mai eficientă în reducerea riscul de

îmbolnăvire, prin administrarea preparatelor vaccinale la anumite categorii de

persoane: voiajori, grupuri cu risc, populaţia generală din zone endemice.

Preparatele vaccinale existente în prezent sunt eficiente şi prezintă o eficacitate

crescută.

Vaccinul împotriva hepatitei A este disponibil în 2 formulări, pediatrică şi

pentru adulţi. Formulele pediatrice se adresează persoanelor între 12 luni şi 16 ani.

Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recomandă ca toţi copiii să

fie vaccinaţi împotriva hepatitei A, la 12 şi 23 de luni. Alte recomnadări sunt

urmatoarele :

• persoanele cu risc crescut de infecţie cu VHA, sau care sunt cu risc

crescut de complicaţii ale infecţiei, ar trebui să fie vaccinate de rutină;

• copiii cu vârsta între 1 şi 16 ani ar trebui să primească o singură doză,

urmată de o doză de rapel la 6-12 luni (maximum 5 ani). Vaccinul trebuie

administrat intramuscular, în deltoid.

• protecţia faţă de hepatita virală A prin vaccinare ar trebui să fie luată în

considerare pentru persoanele ≥ 1 an care călătoresc sau lucrează în ţărille

endemice cu risc ridicat. Acestea includ toate zonele lumii, cu excepţia Canada,

Europa de Vest, Scandinavia, Japonia, Noua Zeelandă şi Australia.

• călătorii care aleg să nu primească vaccinul ar trebui să primească o

singură doză de Ig (0,02 ml/kg), care oferă protecţie împotriva infecţiei cu VHA

de până la 3 luni.

• persoanele cu boli hepatice cronice sunt la risc crescut de hepatită

fulminantă cu virus A în cazul în care ar deveni infectate şi ar trebui să fie

343

vaccinate. Persoanele receptive care vor primi un transplant de ficat ar trebui să

fie vaccinate.

• vaccinarea este recomandată pentru personalul medical, persoanele

care lucrează în centrele de îngrijire a copilului, sau în managementul deşeurilor

(canalizare sau instalatori).

Unele preparate vaccinale combinate asociază componente antigenice

diferite (VHA şi VHB) pentru realizarea unei protecţii mai largi, pentru ambele

infecţii .

Prevenţia specifică împotriva HVE nu este în prezent posibilă dar sunt

efectuate cercetări care sa permită, în viitor, obţinerea unui asfel de vaccin.

Prevenţia hepatitelor virale B, C, D, F, G, TT, SEN

Prevenţia generală:

Prevenţia generală cuprinde mai multe activităţi care să reducă sau chiar sa

îndepărteze cauzele care pot duce la contaminarea receptivilor. Dintre acestea cele

mai importante sunt:

- supravegherea epidemiologică care este efectuată în populaţia aflată la risc

(copiii din mame AgHBs pozitive, personalul medical, drogati, homosexuali,

heterosexuali cu multipli parteneri, dializati, persoane care sunt îngrijite în unităţi

medico-sociale etc).

- screening-ul donatorilor de sânge a permis îndepărtarea riscului de

contaminare la persoanele care primesc transfuzii de sânge sau derivate din sânge;

- standardizarea măsurilor de decontaminare şi sterilizare a instrumentarului

sau a dispozitivelor medicale; respectarea precauţiilor universale care cuprind

reglementările pentru protecţia personalului medical şi de îngrijire, introducerea

sistemului de monitorizare a expunerilor la accidente profesionale la personalul

medical. Aceste măsuri urmăresc limitarea infecţiilor nosocomiale determinate de

virusurile hepatitelor virale;

- monitorizarea gravidelor AgHBs pozitive pe timpul sarcinii, în momentul

naşterii (intervenţie cezariană) şi postpartum pentru limitarea contaminării nou –

născutului;

- educaţia persoanelor cu comportament sexual la risc şi a persoanelor care

utilizează droguri.

Prevenţia specială

Utilizarea Ig specifice anti-HVB (inclusiv la nou – născut din mama pozitivă,

administrate în primele ore de la naştere, în asociere cu vaccinarea) sau a

inteferonului în infecţiile acute ar reduce riscul cronicizării. Totodată asocierile de

interferon cu antivirale ar permite limitarea evoluţiei în situaţia în care momenul

administrării şi contextul medical general al pacientului sunt favorabile.

344

Prevenţia specifică Până în prezent este disponibil numai vaccinul anti HVB; pentru prevenţia

specifică a HVC se fac eforturi în scopul obţinerii unui vaccin eficient.

Vaccinul pentru prevenirea HVB este dezvoltat pe baza AgHBs purificat,

produs prin inginerie genetică; acesta nu poate determina boala, deoarece nu conţine

ADN viral cu potenţial infecţios. Sunt disponibile 2 formulări: pentru copii şi adulţi.

După administrarea a trei doze intramusculare de vaccin, mai mult de 90% dintre

adulţii sănătoşi şi mai mult de 95% dintre sugari, copii, şi adolescenţi, dezvoltă

răspunsuri adecvate, demonstrabile, prin titrurile protectoare de anticorpi . Vaccinul

este 80-100% eficace în prevenirea infecţiei şi a hepatitei clinice după o schemă

completă de vaccinare. Doza recomandată de vaccin este în funcţie de vârstă. După

vaccinare memoria imună rămâne intactă pentru mai mult de 20 de ani atât la adulţi,

cât şi copii, chiar dacă nivelurile de anticorpi sunt în scădere, protejând persoanele

împotriva infecţiei cu VHB. Pentru adulţi şi copii cu sistemul imunitar normal nu

sunt recomandate doze de rapel. Vaccinarea este recomandată tuturor nou-născuţilor

începând din maternitate. Sunt de precizat câteva aspecte generale:

• grupele de risc la care este recomandată vaccinarea:

– cadrele medicale sau alţi furnizori de servicii de sănătate,

– studenţii la medicină, potenţialii contacţi intrafamilial,

– hemodializaţii şi pacienţii cu insuficienţa renală,

– călătorii în zone endemice

• testarea serologică nu este recomandată de rutină după vaccinare, ci doar în

cazul persoanelor cu risc (hemodializaţi, personal medical care manevrează

instrumentarul). Testarea este recomandată în postexpunere pentru stabilirea

conduitei de urmat.

• unii pacienţi pot să nu răspundă corespunzător la vaccinare, datorită unor

factori dependenţi de vaccin (doza, schema, locul de administrare recomandat

intramuscular în coapsa sau deltoid, în funcţie de vârsta), de gazdă (vârsta peste 40

de ani, sexul masculin, obezitatea, fumatul, bolile cronice). Administrare unei doze

suplimentare la aceste persoane poate produce un răspuns la 15-25% dintre persoane

şi creşte la 30-50% din persoanele cărora li s-a administrat o schemă suplimentară

de 3 doze.

• există un procent de 5% de hiporespondenţi, titru de anticorpi produşi este

mic şi greu detectabil sau trebuie testaţi pentru AgHBs (posibila infecţie cronică).

Protecţia hiporespondenţilor va fi asigurată cu Ig specifică în caz de expunere şi vor

avea o conduită corespunzătoare de aplicare a măsurilor generale de prevenţie

• până la 60% dintre persoanele vaccinate prezintă o scădere a titrului de

anticorpi, dar nu şi a protecţiei, la 9-15 ani de la vaccinare.

*

* * *

345

1. 2. 2. Hepatitele cronice

A. Hepatitele virale

1. HVB

HVB este endemică în China şi alte regiuni ale Asiei. Cele mai multe

persoane din aceste zone sunt infectate în perioada copilăriei, iar HVB cronică este

prezentă la 8-10% din populaţia adultă. Carcinomull hepatic cauzat de HVB este

printre primele 3 cauze de deces prin cancer la bărbaţi şi o formă majoră de cancer la

femeile din regiune.

Rate crescute de infecţie cronică cu VHB se găsesc în Amazon şi partea

sudică a Europei Centrale şi de Est. În ceea ce priveşte Orientul Mijlociu şi

subcontinentul Indian, 2-5% din populaţie prezintă infecţie cronică. În Vestul

Europei şi America de Nord procentul de populaţie cu HVB cronică este mai mic de

1%.

Probabilitatea ca infecţia cu VHB să devină cronică depinde de vârsta la care

persoana a fost infectată. Copiii infectaţi cu VHB au un risc mai mare de a dezvolta

infecţie cronică: 90% dintre copiii infectaţi în primul an de viaţă dezvoltă HVB

cronică şi 30-50% dintre copiii infectaţi între primul şi al patrulea an de viaţă. 25%

dintre adulţii care au dezvoltat infecţie cronică în copilărie vor deceda prin ciroză

hepatică ssau cancer hepatic (ca urmare a infecţiei cu VHB), spre deosebire de

adulţii sănătoşi care sunt infectaţi cu VHB şi care, în proporţie de 90% , se vor

recupera şi se vor debarasa complet de virus în 6 luni.

Din 1982 peste un miliard de doze de vaccin anti-HVB au fost utilizate la

nivel mondial. În multe ţări unde între 8-15% dintre copii dezvoltau infecţie cronică

cu VHB, vaccinarea a redus rata de infecţie cronică la sub 1% în zonele cu copii

vaccinaţi. În iulie 2011 179 de ţări vaccinau copiii împotriva HVB ca parte a

programului lor naţional de imunizări, ceea ce reprezintă o creştere majoră

comparativ cu 31 de ţări în 1992, anul în care s-a recomandat vaccinarea globală anti

hepatită virală B.

Un raport al ECDC, revizuit în 2011, arată că la nivel mondial existau

aproximativ 350-400 milioane de persoane cu HVB cronică şi aproximativ 1 milion

/an au decedat ca urmare a afecţiunilor cronice determinate de infecţia cu VHB

(ciroză hepatică sau carcinom hepatic primar). Prevalenţa HVB la nivel mondial

variază între 0,1 şi 20%.

Hepatitele virale sunt afecţiuni endemice la nivelul Regiunii Europene a

OMS. Aici trăiesc 14 milioane persoane cu HVB cronică şi 9 milioane de persoane

infectate cu VHC.

346

2. HVD

Istoria naturală a infecţiei VHD are unele particularităţi care derivă din

interrelaţia complexă existentă între VHD şi VHB. În general, ambele infecţii sunt

rezolutive, autolimitarea fiind consecutivă dispariţiei ambelor virusuri. Este posibilă

evoluţia cronică a coinfecţiei, în proporţie de 3-4% .

Suprainfecţia VHB + VHD. Infecţia VHB persistentă pe care se poate

suprapune VHD, asigură suportul de încapsidare şi de sinteză a virionilor VHD,

motiv pentru care suprainfecţia este considerată un factor cu potenţial ridicat de

cronicizare şi o variabilă a determinismului lezional hepatic care imprimă bolii o

evoluţie gravă. Riscul de apariţie a leziunilor hepatice grave este de 3-5 ori mai mare

la persoanele cu VHD cronică + VHB, faţă de HVB cronică, cu toate că, VHD

inhibă replicarea virusului helper. În general, evoluţia este mai severă şi cu o

tendinţă de progresivitate spre cronicizare mai mare decât în infecţiile hepatitice de

altă etiologie, prevalenţa cirozei fiind apreciată de până la 50% .

Rata de mortalitate în infecţia cu VHD variază între 7-9% pe an, decesele se

datoresc evoluţiei rapide spre ciroză, respectiv hepatitei fulminante. Intervenţia

VHD în inducerea CHP este incertă, cu toate că, s-a observat la pacienţii cu HVD

cronică exprimarea protooncogenelor C-myc în nucleii hepatocitelor infectate.

Cancerul hepatic, consecutiv suprainfecţiei cu VHD, este frecvent înregistrat

la tineri. Întrucât la aceştia, VHD este o cauză majoră a cirozei hepatice, este posibil

ca apariţia precoce a cirozei să explice şi apariţia CHP la vârste tinere. Studii mai

recente, consideră însă că patogenitatea VHD nu este atât de mare cât se credea,

spectrul severităţii infecţiei cronice delta fiind supraestimat în cercetări mai vechi .

Dacă ponderea hepatitelor fulminante urmare a coinfecţiei şi suprainfecţiei este

asemănătoare, evoluţia spre cronicizare este evidentă în suprainfecţia VHD, iar

autolimitarea este marcată în coinfecţia VHD + VHB.

Circulaţia diferenţiată a VHD permite zonarea geografică a infecţiei, fiind

recunoscute astfel două tipuri de zone: endemice, unde au fost înregistrate rate

ridicate atât a infecţiei acute, cât şi a posesorilor de anticorpi anti-VHD, zone care

includ bazinul Mării Mediterane, fosta U.R.S.S., Africa Centrală, Orientul Mijlociu,

bazinul Amazonului şi sporadice (America de Nord, Europa de Nord, Vest şi

Centrală, Australia, Japonia), zone în care sunt afectate unele grupuri cu risc:

narcomanii, hemofilicii, persoanele cu dializă iterativă, deţinuţii şi unde este

prevalentă transmiterea percutană a virusului.

Circulaţia VHD, în România, este dovedită prin detectarea markerilor în:

hepatitele acute (18-33%); la purtători de AgHBs, donatori de sânge, populaţie

generală (2-10,9%); în hepatitele cronice (10-54%).

3. HVC

Un raport al OMS relevă că pe suprafaţa globului există 180 milioane de

persoane cu HVC cronică. Prevalenţa persoanelor care prezintă coinfecţie VHC-HIV

347

în Regiunea Europeană a OMS este foarte mare (în medie 40%, putând ajunge la

90% în unele zone urbane).

De asemenea, 70-90% dintre utilizatorii de droguri injectabile care trăiesc cu

infecţie determinată de HIV prezintă şi HVC.

Aproximativ 75-85% dintre persoanele infectate dezvoltă boală cronică

(HVC cronică) şi 60-70% dintre cei cu HVC cronică vor dezvolta boli cronice ale

ficatului de tipul cirozei sau cancerului hepatic. Între 5% şi 20% dintre cazuri

dezvoltă ciroză hepatică, iar 1-5% mor ca urmare a cirozei sau cancerului hepatic.

De asemenea, 25% dintre cancerele hepatice sunt cauzate de infecţia cronică cu

VHC.

HVC nu necesită întotdeauna tratament. Există 6 genotipuri de VHC care

răspund diferit la tratament. Combinaţia antivirale + interferon + ribavirin a fost

piatra de temelie a tratamentului HVC. Din păcate, interferonul nu este disponibil în

toate regiunile globului, nu este întotdeauna bine tolerat, unele genotipuri virale

răspund mai bine la tratament decât altele, iar multe persoane nu duc la capăt

tratamentul cu interferon. Ca urmare, deşi HVC este considerată, în general, o boală

curabilă, pentru multe persoane acest lucru nu este o realitate.

În 2009, în Europa s-au înregistrat 24.930 cazuri de HVC (din care 16.484

bărbaţi şi 8.465 femei). Cele mai ridicate valori aparţin Norvegiei (48 cazuri

/100.000), Islandei (32 cazuri /100.000), Irlandei (28 /100.000), Suediei (24

/100.000), Finlandei (20 /100.000) şi Marii Britanii (18 /100.000). În România s-au

confirmat 65 de cazuri cu HVC (0,30 cazuri /100.000).

B. Hepatitele non-virale

Hepatitele cronice non-virale pot avea următoarele cauze : consumul de

alcool ; cauză medicamentoasă (oxifenisatinul, izoniazida, nitrofurantoinul, alfa-

metildopa, etc.) ; cauză autoimună ; boala Wilson (deficit de ceruloplasmină) sau

deficitul de alfa 1 antitripsină, însă cele mai frecvente rămân alcoolismul şi efectele

adverse ale unor preparate medicamentoase.

Incidenţa hepatitei alcoolice este necunoscută, iar prevalenţa este dificil de

evaluat deoarece poate fi complet asimptomatică. Această prevalenţă poate fi

estimată în funcţie de prevalenţa alcoolismului. În S.U.A. 8% din populaţia generală

este alcoolică, iar în Italia, 1.500.000 de persoane sunt consumatoare cronice de

alcool. În emisfera Vestică, unde se practică biopsia hepatică la persoanele care

consumă alcool în cantitate moderată sau crescută, prevalenţa hepatitei alcoolice

este de aproximativ 25-30%.

Datele epidemiologice arată în tre 10 şi 35% dintre alcoolici prezintă

modificări de hepatită cronică alcoolică. În 35% din cazuri acest tip de hepatită se

poate complica cu ciroză hepatică.

Consumul zilnic de alcool necesar pentru a produce hepatită cronică este de

40g la bărbaţi.

348

La nivel mondial, estimările arată că 25-50% din toate cazurile de hepatită

pot fi datorate efectelor adverse ale medicamentelor. Factorii de risc pentru

hepatitele cronice induse de substanţele medicamentoase includ : rasa (afro-

caraibienii şi hispanicii sunt mai susceptibili la toxicitatea izoniazidei) ; vârsta

înaintată (pacienţii mai în vârstă prezintă un risc cresccut pentru hepatitele toxice) ;

genul (reacţiile hepatice medicamentoase sunt mai frecvente la femei) ; alcoolicii şi

pacienţii cu afecţiuni hepatice cronice preexistente sunt mai susceptibili de a

reacţiona nefavorabil la toxicitatea medicamentelor ; factorii genetici (există

diferenţe genetice în ceea ce priveşte enzimele citocromului P450), de asemenea,

pacienţii cu boală SIDA sunt mai expuşi acţiunii toxice a medicamentelor.

*

* * *

1. 2. 3. Ciroza hepatică

Ciroza hepatică este cauzată cel mai frecvent de alcoolism, HVB, HVC,

stetoza hepatică, dar există şi alte cauze, iar unele dintre cazuri pot fi idiopatice.

Consumul de alcool cauzează între 20 şi 50% din cirozele hepatice.

În 2008, la nivel mondial, mortalitatea prin ciroză hepatică a prezentat

variaţii semnificative. Numărul de decese este mai scăzut în ţări precum: Olanda (0

decese / 1.000 la bărbaţi şi 0,3 decese / 1.000 la femei); Estonia (0,2 decese / 1.000

la bărbaţi şi 0,1 decese / 1.000 la femei); Belgia (0,7 decese / 1.000 la bărbaţi şi 0,4

decese / 1.000 la femei); Danemarca (0,6 decese / 1.000 la bărbaţi şi 0,3 decese /

1.000 la femei); Grecia (0,6 decese / 1.000 la bărbaţi şi 0,2 decese / 1.000 la femei);

Austria (1 decese / 1.000 la bărbaţi şi 0,4 decese / 1.000 la femei) ; Bulgaria (1,4

decese / 1.000 la bărbaţi şi 0,4 decese / 1.000 la femei); republica Moldova (1,7

decese / 1.000 la bărbaţi şi 0,4 decese / 1.000 la femei). Valorile cresc în ţări ca:

Spania (3,4 decese / 1.000 la bărbaţi şi 1,3 decese / 1.000 la femei); Ungaria (3,5

decese / 1.000 la bărbaţi şi 1,3 decese / 1.000 la femei); Marea Britanie (5 decese /

1.000 la bărbaţi şi 2,8 decese / 1.000 la femei); Polonia (5,8 decese / 1.000 la bărbaţi

şi 2,2 decese / 1.000 la femei); Italia (4,8 decese / 1.000 la bărbaţi şi 3,4 decese /

1.000 la femei); Franţa (5,7 decese / 1.000 la bărbaţi şi 2,3 decese / 1.000 la femei),

Germania (10 decese / 1.000 la bărbaţi şi 5,1 decese / 1.000 la femei).

Cele mai crescute valori de mortalitate prin ciroză se înregistrează în : India

(150,6 decese / 1.000 la bărbaţi şi 57,6 decese / 1.000 la femei); China (77,1 decese /

1.000 la bărbaţi şi 36,1 decese / 1.000 la femei); Federaţia Rusă (26,3 decese / 1.000

la bărbaţi şi 17,1 decese / 1.000 la femei); Brazilia (18,6 decese / 1.000 la bărbaţi şi

4,2 decese / 1.000 la femei); Egipt (16,9 decese / 1.000 la bărbaţi şi 9,7 decese /

1.000 la femei); S.U.A. (19,7 decese / 1.000 la bărbaţi şi 10,3 decese / 1.000 la

femei); Ucraina (16,3 decese / 1.000 la bărbaţi şi 7,5 decese / 1.000 la femei) şi

Japonia (9 decese / 1.000 la bărbaţi şi 4,4 decese / 1.000 la femei).

349

În România, în acelaşi an, s-au înregistrat 6,4 decese / 1.000 la bărbaţi (16,5

decese / 100.000) şi 3,8 decese / 1.000 la femei (34,8 decese / 100.000).

*

* * *

1. 2. 4. Cancerul hepatic

În anul 2008, la nivel mondial s-au înregistrat 749.744 cazuri noi de cancer

hepatic (10,8/100.000) şi 695.000 (9,9 / 100.000) de decese provocate de această

neoplazie.

La bărbaţi s-au identificat 523.432 cazuri noi (16 /100.000) şi 478.134

decese (14,5 /100.000), iar la femei 226.312 cazuri noi (6 /100.000) şi 217.592

decese (5,7 /100.000).

Cele mai multe cazuri se găsesc în ţările în curs de dezvoltare, în special la

bărbaţi.

Împreună, hepatitele virale B şi C produc 78% din cancerele hepatice.

Regiunile cu incidenţă crescută pentru cancerul hepatic sunt: Asia de Est şi

Sud-est, Africa Centrală şi de Vest, dar şi în Polinesia (în special la bărbaţi) : China

(272,8 decese / 1.000 la bărbaţi şi 107,7 decese / 1.000 la femei); Japonia (22,4

decese / 1.000 la bărbaţi şi 11,7 decese / 1.000 la femei); India (12,9 decese / 1.000

la bărbaţi şi 5,2 decese / 1.000 la femei); S.U.A (11,8 decese / 100.000 la bărbaţi şi

6,1 decese / 100.000 la femei).

Rate scăzute sunt estimate în regiunile dezvoltate, cu excepţia Europei de

Sud, unde incidenţa la bărbaţi este semnificativ mai mare decât în alte regiuni

dezvoltate (5 cazuri / 100.000) : Estonia (0,1 decese / 1.000 la bărbaţi şi 0 decese /

1.000 la femei); Danemarca (0,2 decese / 1.000 la bărbaţi şi 0,1 decese / 1.000 la

femei); Belgia (0,4 decese / 1.000 la bărbaţi şi 0,3 decese / 1.000 la femei); Austria

(0,5 decese / 1.000 la bărbaţi şi 0,3 decese / 1.000 la femei); Bulgaria (0,5 decese /

1.000 la bărbaţi şi 0,3 decese / 1.000 la femei); Ungaria (0,5 decese / 1.000 la bărbaţi

şi 0,3 decese / 1.000 la femei); Grecia (1,1 decese / 1.000 la bărbaţi şi 0,5 decese /

1.000 la femei); Olanda (0,4 decese / 1.000 la bărbaţi şi 0,3 decese / 1.000 la femei);

Republica Moldova (0,3 decese / 1.000 la bărbaţi şi 0,2 decese / 1.000 la femei);

Polonia (1,1 decese / 1.000 la bărbaţi şi 1,1 decese / 1.000 la femei); Spania (3

decese / 1.000 la bărbaţi şi 1,6 decese / 1.000 la femei); Marea Britanie (2,1 decese /

1.000 la bărbaţi şi 1,4 decese / 1.000 la femei); Franţa (5,8 decese / 1.000 la bărbaţi

şi 2,2 decese / 1.000 la femei); Germania (4,5 decese / 1.000 la bărbaţi şi 2,4 decese

/ 1.000 la femei). Federaţia Rusă (4,5 decese / 1.000 la bărbaţi şi 3,4 decese / 1.000

la femei).

În România valorile relevă o mortalitate mai ridicată printre bărbaţi: 1,7

decese / 1.000 la bărbaţi (61,6 decese / 100.000) şi 0,9 decese / 1.000 la femei (8,6

decese / 100.000).

350

La nivel mondial, prevalenţa pe 5 ani a cancerului hepatic este de 613.000

cazuri.

Situaţia cancerului hepatic pe regiuni ale Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii

relevă următoarele:

1. Regiunea Africană (AFRO): incidenţa = 44.000 cazuri noi; prevalenţa pe 5

ani = 29.000 cazuri şi mortalitatea = 42.000 decese;

2. Regiunea Americilor (PAHO): incidenţa = 51.000 cazuri noi; prevalenţa pe 5


3. Regiunea Mediteranei de Est (EMRO): incidenţa = 13.000 cazuri noi;

prevalenţa pe 5 ani = 7.000 cazuri şi mortalitatea = 12.000 decese;

4. Regiunea Europeană (EURO): incidenţa = 65.000 cazuri noi; prevalenţa pe 5


5. Regiunea Asiei de Sud-Est(SEARO): incidenţa = 67.000 cazuri noi;


6. Regiunea Pacificului de Vest (WPRO): incidenţa = 504.000 cazuri noi;


7. USA: Regiunea Africană (AFRO): incidenţa = 21.000 cazuri noi ; prevalenţa

pe 5 ani = 19.000 cazuri şi mortalitatea = 17.000 decese;

8. China: Regiunea Africană (AFRO): incidenţa = 401.000 cazuri noi;


9. India: incidenţa = 19.000 cazuri noi ; prevalenţa pe 5 ani = 8.000 cazuri şi

mortalitatea = 17.000 decese;

10. Uniunea Europeană: incidenţa = 47.000 cazuri noi; prevalenţa pe 5 ani =

43.000 cazuri şi mortalitatea = 46.000 decese.

*

* * *

1. 2. 5. Chistul hidatic hepatic

Hidatidoza (Echinococoza) este o afecţiune produsă de un parazit din genul

Echinococcus. În prezent sunt recunoscute 6 specii, dar cei mai importanţi membri

ai genului (datorită importanţei pentru sănătatea publică şi distribuţiei geografice)

sunt Echinococcus granulosus (care produce chistul hidatic) şi Echinococcus

multilocularis (care produce echinococcoză alveolară).

Omul este în mod accidental gazdă intermediară pentru parazit şi nu

transmite boala.

Infecţia cu E. Granulosus duce la apariţia unui chist unu sau multilocular. La

om principala localizare este ficatul (70%), dar poate afecta şi plămânul (20%) sau

poate prezenta alte localizări (creier, muşchi, perete cardiac, rinichi etc.) (10%). E.

Multilocularis determină apariţia unei multitudini de chişti mici interconectaţi, care

se dezvoltă aproape exclusiv la nivel hepatic (98-100%), dar în fazele avansate ale

infecţiei poate metastaza în alte organe.

351

La nivel mondial sunt considerate zone cu endemicitate crescută: America de

Sud, Coasta Mediteraniană, ţările fostei Uniuni Sovietice, Orientul Mijlociu, Asia de

Sud-Vest, Africa de Nord, Australia, Kenya, Noua Zeelandă, Uganda.

În America hidatidoza este frecventă la oi, iar zonele afectate sunt regiunile

sălbatice din Canada, Alaska şi Minnesota. Se estimează că 50% dintre elanii din

Ontario şi British Columbia sunt infestaţi cu parazitul. În Alberta au fost identificate

22 cazuri, din care 70% erau femei, 41% - aborigeni, 40% prezentau afectare

pulmonară şi 50% - afectare hepatică.

Chile este o zonă endemică pentru infecţia cu E. Granulosus. În 2000

prevalenţa pentru hidatidoza bovină, ovină şi canină a fost de 22,3%, 6,3% şi,

respectiv, 11%. La om incidenţa a fost de 2-2,5 cazuri/100.000 în perioada 1992-

2004. Sudul regiunii a înregistrat o incidenţă cuprinsă între 6 şi 20 cazuri /100.000

locuitori în august 2005, ajungând până la 162 cazuri /100.000 în unele zone.

În Kazakstan, prevalenţa bolii la oile în vârstă de 1 an este de 20-25%, iar la

cele de 6 ani şi peste de74-80%. La om numărul de cazuri a crescut de la 200 /an în

anul 1990 la aproape 1.000 cazuri/an în prezent.

În Europa, rezervorul este porcul, iar boala este rară în nordul şi centrul

Europei (excepţie face Finlanda). Zone endemice sunt: Bulgaria, Polonia, Slovacia,

Ucraina, Albania, Bosnia, Herţegovina, Serbia şi Muntenegru. În Grecia, incidenţa

hidatidozei hepatice la om a fost de 9,77 cazuri /100.000 locuitori în 1967, 10,59

/100.000 în 1983 şi 0,122 /100.000 în 2007. Spania este o altă zonă considerată

endemică, în Salamanca incidenţa fiind de 10,8/100.000 locuitori în perioada 1980-

2000. În alte regiuni incidenţa a scăzut de la 19 la 4/100.000 locuitori.

În anul 2009 ECDC a raportat 790 de cazuri de echinococoză umană, cu 11%

mai puţine decât în 2008 (n= 891). Printre cazurile declarate, în care se cunoaşte

specia infestantă, a predominat infestaţia cu E.granulosus (72%), în timp ce

infestaţia cu E.multilocularis a fost raportată ca având o frecvenţă de 3 ori mai mică.

În Franţa, programul de supraveghere evidenţiază o prevalenţă mai mică de

0,28/100.000 locuitori în anii ’90. În Corsica însă valorile ajung la 10/100.000.

Conform raportului ECDC în 2005 s-au identificat 17 cazuri în această regiune.

2. Cercetarea clinică pentru studiul ficatului

2. 1. Esenţial în epidemiologia clinică

Epidemiologia clinică are o istorie nu foarte îndelungată, dar odată cu

evoluţia practicii medicale s-a produs o veritabilă schimbare de paradigm în sensul

descoperirilor având la bază rezultatele cercetării clinice. Informaţiile descriptive

rămân utile dar odată cu creşterea volumului de informative cu privire la boală,

bolnav, mecanisme etc, informaţii rezultate ca urmare a unui demers analitic, a fost

nevoie de o verificare şi o confirmare, cu obiectivitate a decizilor bazate de

352

argumentele ştiinţifice. A apărut astfel conceptul de Medicina Bazata pe Dovezi

(Evidence-Based Medicine sau Medecine Base sur les Faits). Astfel se conturează

etapele successive ale demersului clinic practice prin: definirea precisă a problemei,

culegerea informaţiei necesare pentru rezolvarea problemei, cercetarea critică a

literaturii medicale şi alegerea celor mai bune cercetări, extragerea mesajului şi

aplicarea acestuia în rezolvarea problemei date, capacitatea comunicării rezultatelor

atât prin discuţiile în echipă cât şi prin publicarea în reviste cu impact pentru a face

posibilă diseinarea cât mai largă a informaţiilor ştiinţifice.

D.I. Sackett, “părintele” MBD, pune bazele acestui nou concept al

cunoaşterii în medicină în 1969 şi precizează că Epidemiologia clinică

“…reprezintă utilizarea metodelor epidemiologice de către clinicieni”. Mai nuanţat

C. Baicus defineşte acesta nouă direcţie ca “disciplina care se adresează

creatorilor de studii ştiinţifice, cercetătorilor, învăţându-i metodologia ce trebuie

aplicată astfel încât rezultatele studiului să fie valide “

Pentru a înţelege mai bine aria de interes a Epidemiologiei clinice vom

preciza scopul acesteia pentru dezvoltarea şi aplicarea metodelor observaţiei

clinice care să conducă la concluzii valide, evitându-se apariţia rezultatelor

distorsionate influenţate de erorile care pot apare în mod aleator sau

sistematic.

Obiectivele epidemiologiei clinice pot fi sintetizate în următoarele direcţii:

1. colectarea, măsurarea şi clasificarea datelor;

2. evaluarea riscului;

3. identificarea indivizilor cu particularităţi

4. aprecierea prognosticului;

5. cercetarea asociaţiilor cauzale;

6. cercetarea celei mai bune interventii terapeutice;

7. evaluarea eficacităţii tratamentelor sau îngrijirilor;

8. stabilirea prognosticului în funcţie de rezultatul terapeutic obţinut

În acest context cunoştinţele dobândite în domeniul patologiei ficatului au

cunoscut o evoluţie rapidă în ultimile două decenii, fie că ne referim la datele

privind: etiologie, patogenie dar şi la prevenţie (vaccinarea împotriva infecţiilor cu

virusurile hepatelor virale A şi B) sau terapie (terapia cu antivirale, schemele de

intervenţie cu interferon sau chiar aspectele legate de transplant)

În sinteză studiile analitice sunt observaţionale (caz-martor şi de cohortă),

deoarece se examinează fenomenele fără să se intervina asupra lor, în opoziţie cu

cele experimentale (trialurile clinice) care cercetează rezultatele intervenţiei aplicate

dupa etapa esenţiala de lansare a ipotezei.

353

2. 1. 1. Studii caz-martor

Studiile caz- martor cunoscute şi sub denumirea de studii caz-control sunt

studii observaţionale analitice, unitatea de observaţie fiind individual şi nu grupul

sau populaţie cum este în cazul studiilor descriptive transversal.

Scopul acestor studii este de a dovedi existenţa/inexistenţa unei asociaţii

epidemiologice care duc la interferente de tip causal verificând totodată validitatea

ipotezei formulate în urma unor studii anterioare, de tip descriptive.

Poziţia lor în piramida dovezilor, conform pincipiilor MBD, nu este chiar

pe primele trepte ceea e dovedeşte că studiile de acest tip, chiar dacă au un caracter

analitic, sunt influenţate de erori ceea ce indică o eventuală diferenţă faţă de

realitate. Cu toate acestea sunt considerate cele mai frecvente studii de tip analitic

fiind singura modalitate de a identical factorii de risc de exemplu, în bolile rare sau

care au o frecvenţă redusă. În cancer, pentru cercetarea cauzalităţii sunt de preferat

studiile caz-martor faţă de cele de cohortă deoarece nu se abat de la condiţiile

prevăzute de etica cercetării şi sunt mai uşor de realizat.

Etapele de desfăşurare a studiului debutează cu enunţarea ipotei după care

vor fi realizate succesiv:

selecţia eşantionului din populaţia bolnavă

selecţia eşantionului din populaţia sănătoasă

măsurarea factorilor de risc suspectaţi

354

Criterii de definiţie a cazului de boală. Vor fi stabili criterii obiective de

definire a cazului de boala deoarece pot fi înregistrate încă din această primă etapă

erori de selecţie a cazurilor prin variabilitatea care poate exista prin aprecierea

valorilor considerate limită pentru rezultatele de laborator sau prin subiectivitatea

interpretării unor semne clinice cauzate de experienţa clinicianului sau momentul

surprins din evoluţia bolii

Alegerea cazurilor şi martorilor. Sunt recomandate criterii comune de

includere atât pentru cazuri cât şi pentru populaţia care se reprezintă martorii În

mod similar sunt folosite criterii comune de excludere acesta având ca scop

reducerea factorilor de confuzie. Originea cazurilor este importanţă pentru

generalizarea rezultatelor iar martorii trebuie să provină din aceeaşi

populaţie/similară (etapa foarte importantă). Dacă martorii sunt selecţionaţi dintre

bolnavii spitalizaţi, etapa de studiu este uşor de realizat şi este puţin costisitoare dar

pot exista erori sistematice de selecţie; dacă provin din populaţia generală sau sunt

membrii familiilor acestora, cercetarea este mai dificil de realizat iar riscul erorilor

nu este îndepartat.

Algoritmul utilizat pentru stabilirea mărimii grupului martor vs caz va

ţine cont de faptul că sunt preferate mai multe grupuri martor iar raportul 1/1 sau >

martori/1 caz (nu trebuie să fie > 4/1) ar creşte puterea studiului.

În acest tip de studiu de calculează raportul cotelor de risc, indicator numit

odd ratio (OR) Direcţia studiului

BOALA

+ -

Expunere la

FR

DA a b

NU c d

a + c b + d

Nivelul dovezilor (MBD) I. Recenzii sistematice şi metaanaliza

II. Studii clinice randomizate (Trialuri clinice)

III. Studii de cohortă

IV. Studii caz-martor

V. Studii transversale

VI. Studiu de caz şi serii de cazuri

355

Odds cazuri = a/c Odds martori = b/d

a / c ad

OR = ----------- = -------

b / d bc

În interpretarea valorii OR se va ţine cont nu numai de faptul că este supra

sau subitar dar şi de plasarea valoarii acetuia în intervalului de încredere sau de

confidenţă (IC) care este cel mai frecvent de 95%.

OR < 1 OR = 1 OR > 1

Raportul cotelor

cazuri/ martori

Cota

expunerii la

cazuri mai

mică decât

cota expunerii

la martori

Cotele

expunerilor

egale la

cazuri şi

martori

Cota

expunerii la

cazuri mai

mare decât

cota

expunerii la

martori

Expunerea ca

factor de risc

Expunerea

reduce riscul

de boală

(factor

protector)

Expunerea

respectivă nu

este un factor

de risc

Expunerea

creşte riscul

de boală

(factor de

risc)

Avantajele studiului caz-martor sunt numeroase ceea ce determina ca acest

tip de studiu să-l găsim frecvent utilizat în cercetarea clinică: uşor de efectuat, durată

scurtă de timp (util şi în urgenţe epidemiologice), repetabil, economic, util în

urmărirea unei boli rare, necesar în utilizarea unor examinări complexe, practicat în

analiza mai multor factori de risc

Dezavantajele sunt de luat în considerare atât pe parcursul desfăşurării

studiului cât şi la discutarea rezultatelor: alegerea grupului caz sau a grupului martor

este laboriasă deoarece pot apare erori greu măsurabile; în bolile rare alegerea

aleatorie a cazurilor este dificilă; riscul pierderii unor cazuri ca urmare a

dificultăţilor de diagnostic; nu estimează incidenţa bolii la expuşi sau ne-expuşi;

relaţia cauză-efect şi secvenţa timp între factorul de risc şi boală este greu de

stabilit.

356

2. 1. 2. Studii de cohortă

Studiile de cohortă reprezintă forma cea mai riguroasă a studiilor

epidemiologice ne-experimentale. Rezultatele acestor studii estimează incidenţa

fenomenului urmărit astfel încât se apeciază că poate fi stabilită existenţa unei relaţii

de la cauză la efect, între factorul de risc şi boală, cu minimum de erori, contribuind

la evaluarea cu o precizie maximă a timpului de latenţă şi a riscului relativ. Şi în

acest tip de studiu unitatea de observaţie este individul nu grupul sau populaţia.

Acest tip de studiu mai este denumit sudiu de urmărire (follow-up), de incidenţă,

longitudinal, prospectiv.

Scopul acestor studii este de a dovedi existenţa sau inexistenţa unor asocieri

epidemiologice, determinând generalizarea de tip cauzal în urma verificării ipotezei.

În piramida dovezilor se situează pe o treaptă superioară ceea ce creşte

gradul de încredere în rezultatele cercetării.

Etapele de desfăşurare a studiului cuprind:

- definirea populaţiei pe care dorim să o studiem (populaţia generală,

populaţia în viaţă, dintr-o anumită arie geografică, salariaţii unei întreprinderi, cu o

anumită profesie, o categorie socială specifică etc...)

- selecţia unui eşantion reprezentativ, din interiorul populaţiei (includerea subiecţilor se poate realiza prin voluntariat)

- definirea precisă a evenimentelor; definirea mijloacelor de diagnostic

abordate

- definirea perioadei de timp în care sunt urmăriţi subiecţii incluşi în

studiu (durata depinde de factorul de risc, de timpul de latenţă şi de boala studiată)

- evitarea pierderii din urmărire a subiecţilor în decursul studiului (urmărirea unei cohorte depinde de mai mulţi factori: vârsta persoanelor; structura

populaţiei; populaţie disponibilă)

- definirea expunerii şi a bolii, respectiv recunoaşterea persoanelor

expuse, ne-expuse, bolnavi şi non-bolnavi

- testarea sensibilităţii, specificităţii, reproductibilităţii şi exactitatea

criteriilor diagnostice - identificarea şi corectarea erorilor (erori de selecţie, erori sistematice

prin clasificare

Nivelul dovezilor (MBD) I.Recenzii sistematice şi metaanaliza

II. Studii clinice randomizate (Trialuri clinice)

III. Studii de cohortă

IV. Studii caz-martor

V. Studii transversale

VI. Studiu de caz şi serii de cazuri

357

defectuoasă, pierderea din urmărire, factori de confuzie)

- gestionarea datelor

(după C.Băicuş)

În cazul studiilor de cohortă se realizează calculul riscul relativ (RR) care

reprezintă raportul incidenţei bolii la subiecţii expuşi şi a subiecţilor ne-expuşi.

Riscul relativ răspunde la întrebarea: de câte ori subiecţii expuşi au mai multe şanse

faţă de cei ne-expuşi, pentru a face boala. O altă fracţiune a riscului este

repreprezentă de riscul atribubil (RA) care exprimă excesul de risc sau diferenţa

riscului.

RA = RExp – RNe-exp

BOALA

PREZENTĂ

ABSENTĂ

EXPUNERE

LA FR

+ a b a + b

- c d c + d

Direcţia studiului

R Exp = a / (a + b) Odds Exp = a/b

R Nexp= c / (c + d) Odds Nexp = c/d

a / (a + b) a (c + d) a / b ad

RR = --------------- = --------------- OR = ---------- = -------

c / (c + d) c (a + b) c / d bc

358

Semnificaţia riscului

RR RA Concluzia

RR > 1 RA > 0 Factor de risc

RR = 1 RA = 0 Factor indiferent

RR < 1 RA < 0 Factor de protecţie

Avantajele studiilor de cohortă sunt numeroase deoarece ele sunt

considerate a avea o rata erorilor mai redus prin carcaterul lor prospectiv astfel încât:

stabilesc secvenţa evenimentelor; nu sunt supuse la erorile sistematice care din

studiile caz-martor: erori de supravieţuire selectivă; erori de măsurare retrospectivă

(erori de anamneză); erori în formarea perechilor (criteriul de formare a perechilor

este asociat cu factorul de risc studiat); permit calcularea: incidenţei, riscului relativ

şi a altor variabile care evaluează riscul (posibil); sunt convenabile studierii bolilor

mai frecvente

Limitele acestor studii sunt determinate de considerente metodologice

deoarece: impun includerea unui număr mare de subiecţi; nu sunt potrivite pentru

studiul bolilor rare; sunt lungi şi foarte costisitoare; nu sunt studii de explorare(

ipotezele trebuie testate prin studii mai uşor de realizat; sunt supuse unor erori de

selecţie, deficienţe de clasificare sau la erori corelate cu factorul de confuzie; erori

legate de pierderea din urmărire a subiecţilor expuşi.

2. 1. 3. Trialuri clinice în hepatologie

Trialurile clinice sunt studii analitice de apreciere a eficacităţii clinice a unor:

proceduri diagnostice (teste de depistare şi de precizare a diagnosticului), a unor

intervenţii preventive sau curative (tratamente medicamentoase sau chirurgicale,

tehnici de reeducare, tehnici de îngrijire), intervenţii de tip educaţional (schimbarea

comportamentului sau modului de viaţă)

Scopul constă în evaluarea efectelor sau consecinţelor unei intervenţii având

drept obiectiv urmărirea relaţiei dintre intervenţie şi rezultatele ei.

În piramida dovezilor tialurile clinice sunt cotate de către unii autori ca fiind

studile cu rezultatele ce se încadrează în categoria A, respective cu cel mai mare

grad de încredere.

359

În practica clinică trialurile clinice contribuie la precizarea diagnosticului sau

la alegerea terapiei (cea mai eficientă sau cea mai puţin nocivă). Există controverse

în privinţa acestor studii astfel încât persită întrebările: sunt necesare trialuri

clinice pentru toate demersurile terapeutice; care rezultate sunt mai utile: cele

pe grupuri cu placebo sau tratate cu alte medicamente; care sunt consecinţele

aplicării rezultatelor unor "trialuri false "? Trialurile clinice terapeutice sunt preferate în practica clinică pentru

promovarea unei noi intervenţii sau unei noi scheme de aplicare sau combinare a

intervenţiilor.

Trialurile clinice prin aplicarea unui tratament medicamentos trebuie să

fie în mod obligator precedate de:

formularea unui concept fundamental

cercetări in vitro şi in vivo de chimie, farmacologie, toxicologie (pe model

animal)

cercetări de farmacologie umană prin :

O caracteristică importantă a trialurilor clinice o reprezintă randomizarea.

studii de fază I : precizarea siguranţei şi toleranţei produsului

(număr mic de subiecţi)

studii de fază II : precizează eficacitatea optimală a tratamentului

studii de fază III : precizează eficacitatea produsului prin studii

extinse, randomizate

studii de fază IV : precizează (după comercializare) efectele pe

termen lung (indicaţii noi sau efecte indezirabile)

360

Randomizarea constituie metoda de repartiţie a subiecţilor sau categoriilor

de persoane în două sau mai multe grupuri comparabile cu ajutorul unei metode

bazate pe întâmplare (aleator) care vor primi sau nu vor primi medicamentul cercetat

sau un produs placebo. Avantajul consta în faptul că este cea mai bună metodă de

control a influenţei factorilor de confuzie cunoscuţi sau necunoscuţi contribuind la

"diluarea“ lor (repartiţia egală a variabilelor în diferite grupe semnifică anularea

efectului asupra criteriului de raţionare astfel încât diferenţa dintre cele două grupe

să reprezinte consecinţa însăşi a factorului terapeutic studiat)

Trialul clinic ca orice tip de studiu analitic şi în mod particular intervenţional

este efectuat în concordanţă cu etapele propuse încă de la debutul ideii de cercetare.

Protocolul de studiu cuprinde momente ca: formularea ipotezei; alegerea

subiecţilor (precizându-se metoda de selecţie; mărimea eşantionului; stabilirea

eşantionului din populatia ţintă); alegerea grupurilor de comparare (grupuri de

comparare după caracteristicile bolnavilor, grupuri de comparare după alternativa de

tratament); administrarea tratamentului (administrarea non - aleatorie sau

administrare randomizată); precizarea modificărilor survenite în timpul studiului;

analiza rezultatelor; evaluarea rezultatelor privind criteriilor de raţionament la

finalitatea studiului (deces; boală; invaliditate; disconfort; insatisfacţie).

Etapa de administrare a tratamentului poate fi stabilită în funcţie de

obiectvele studiului astfel încât este posibilă: administrarea non-aleatorie

(ex.studiu retrospectiv în cancerul hepatic: grup I: chirurgie + chimioterapie +

radioterapie; grup II: chirurgie; grup III: chirurgie + radioterapie); administrare

randomizată prin utilizarea unui tabel cu numere aleatorii (ex.: 10480 225448

45732 10564 65301 78965 vor primi tratamentele : A=1, B=2,C=3, D =4 ;

pacienţii vor primi în ordinea includerii ADBBDDBDCDADCAD sau randomizare

pregătită anterior (utilizarea de plicuri închise); randomizare independentă de

investigator, numită şi centralizată; randomizare după criteriul cunoaşterii

tratamentului: deschisă, simplu orb, dublu orb şi triplu orb.

deschisă = cunoaşterea de catre medic sau pacient a caracteristicilor

preparatului utilizat

simplu orb = pacientul nu ştie din ce grup face parte/

cu ce tratament a fost tratat

dublu orb = nici pacientul şi nici medicul

nu cunosc ce tratament au primit, respectiv au administrat

triplu orb = pacientul, medicul şi statisticianul nu cunosc tratamentul

361

Modificările care pot surveni în timpul studiului sunt dependente de:

complianţa la tratament, co-intervenţia altor factori, pierderea din observaţie ,

schimbarea criteriilor de diagnostic, experienţa investigatorului în aprecierea:

gravităţii bolii; criteriilor de vindecare; ameliorarea stării pacienţilor; importanţa

simptomelor; retragerea pacientului din studiu; pacientul s-a schimbat în alt

grup de studiu. Aceste modificări pot genera diverselor tipuri de erori care

influenţează rezultatele cercetării.

Exemple de trialuri clinice în hepatologie:

1. TRAVERSE-Study of Modified Vaccinia Virus to Treat Advanced Liver Cancer

2. ALFSG - A Multi-Center Trial to Study Acute Liver Failure in Adults

3. CONCISE - Efficacy of a 12-week Regimen of Telaprevir, Peginterferon, and

Ribavirin in Subjects With Interleukin-28B (IL28B) CC Genotype in Treatment-

naive and Prior Relapser Subjects

2. 2. Lectura critică a studiilor analitice în hepatologie

În evoluţia cunoaşterii, domeniul medical a înregistrat în ultimile decenii o

explozie informaţională care obligă la o pregătire a medicului cercetător sau

practician să se abiliteze într-o evaluare critică a datelor publicate sau communicate.

Selecţia şi evaluarea literaturii sunt posibile prin aplicarea şi dezvotarea conceptului

de “literatură critică” care semnifică judecarea valorii cercetării atât din punctual de

vedere a pertinenţei rezultatelor cât şi a acurateţei cu care a fost utilizată o

metodologie adecvată de studiu

2. 2. 1. Grila de lectură critică

În demersul pentru o evalure a rezultatelor cercetării este necesară

parcurgerea celor 8 etape de evaluare care sunt sintetizate într-o grilă de lectură

critică. În urma analizei pe baza celor menţionate în grilă, practicianul poate să

estimeze în ce măsură cercetarea este în acord cu principiile MBD şi a calităţii

cercetării.

362

GRILA DE EVALUARE CRITICĂ A UNUI STUDIU

(după G.Landrivon, Masson, 1995)

Există date pentru fiecare

din cele 8 întrebări ?

Modul de abordare a

problemei este corect ?

Dacă nu, aceasta

influenţează validitatea

studiului ?

1. Obiective prognostic - evoluţie

test diagnostic

consecinţele unei

intervenţii

etiologie - cauzalitate

există o ipoteză de lucru ?

2. Tipul de studiu

- cazuri raportate;

serii de cazuri

- studiu transversal

- studiu caz-martor

- studiu de cohortă

- trial clinic randomizat

tipul de studiu este adecvat

pentru precizarea ipotezei

enunţate ?

dacă nu, rezultatele

studiului sunt în totalitate

inutile ?

3. Factorii studiaţi

- expunere

- interventie

- test diagnostic

*sunt corect si complet

descrisi

* cum sunt măsuraţi ?

este folosită aceeaşi metodă

de măsurare pt. toţi subiecţii

investigaţi şi în toate grupurile

cercetate ?

este utilizata metoda “orb”?

*compararea factorilor

măsuraţi este independentă de

valoarea etalon ?

dacă nu, acesta eroare

de măsurare ameninţă

validitatea studiului ?

idem

dacă nu, eroarea

influenţează validitatea

studiului ?

4. Criterii de evaluare

cum sunt masurate aceste

criterii ?

idem intrebarea 3

toate criteriile pertinente de

evaluare sunt masurate ?

dacă nu, toate

criteriile de evaluare sunt

utilizate ?

cele omise sunt

importante?

363

GRILA DE EVALUARE CRITICĂ A UNUI STUDIU (continuare)

(după G.Landrivon, Masson, 1995)

Există date pentru fiecare

din cele 8 întrebări ?

Modul de abordare a

problemei este corect ?

Dacă nu, aceasta influenţează

validitatea studiului ?

5. Populaţia sursă

şi subiectii studiaţi

selecţia este corectă ?

exista randomizare

grupurile diferă prin

caracteristici (altele decat

factorii studiaţi ) ?

care este proporţia

subiecţilor care au fost

regăsiţi şi la sfârşitul

studiului ?

există pentru aplicarea

testului un număr mare de

pacienţi ?

dacă nu, erorile

periclitează validitatea

externă a studiului ?

dacă nu, erorile

pericliteaza validitatea

internă a studiului ?

dacă ele nu sunt optime,

validitatea internă este

influenţată ?

dacă nu, eroarea ameninţă

validitatea externă ?

6. Factori de confuzie şi

potenţiale erori sistematice

(bias-uri)

toate aceste elemente

au fost luate în

consideraţie ?

toţi aceşti factori au

fost bine controlaţi ?

dacă nu,

acesta face valid studiul ?

7. Rezultate

Interval de încredere?

Test statistic ?

-dacă rezultatele sunt

pozitive

-dacă rezultatele sunt

negative

Puterea asocierii

Calculul rapoartelor

eşantionul este

suficient de reprezentativ ?

clinic, studiul este

interesant ?

testul este eficace la

mărimea eşantionului ?

dacă nu, rezultatele sunt

inutile ?

dacă nu, studiul este util ?

dacă este incomplet,

studiul este util sau

neconcludent ?

8. Concluziile autorilor concluziile

răspund obiectivelor ?

rezultatele sunt aplicabile

în populaţia sursă ?

VALIDITATE

rezultatele sunt utile pentru

practica dvs. ?

APLICABILITATE

2. 2. 2. Exemple de evaluare critică a articolelor în hepatologie

364


1. Ahrens W, Pigeot I (editors). Handbook of Epidemiology. Berlin: Ed. Spinger,

2005

2. Băicuş C. Dicţionar de Epidemiologie clinică şi Medicină Bazată pe Dovezi,

Bucureşti: Editura Medicală, , 2001

3. Băicuş C. Medicina bazată pe dovezi: Cum înţelegem studiile; București: Editura

Medicală, 2007

4. Bhopal R. Concepts of Epidemiology, Oxford University Press, 2008

5. Bland M. An introduction to medical statistics, Third Edit,Oxford University

Press, 2008

6. Bouvenot G, Devulder B, Guillevin L et al. Patologia medicală. Hepatologie şi

Hematologie, Iași: Editura Institutul European, 2006

7. Russel W. Steele Clinical Handbook of Pediatric Infectious Disease, Third

Edition, Ochsner Children’s Health Center and Tulane University School of

Medicine, New Orleans, Louisiana, USA, www.informahealthcare.com, 134

8. Cupşa A. Boli infecţioase transmisibile, Craiova: Editura Medicală Univesitară,

2007

9. Ivan A. Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile, Iaşi: Editura Polirom,

2002

10. Ivan A., Ionescu Tr., Duda R. Epidemologie generală, București: Editura

Medicală, 1980

11. Landrivon G, Delahaye F. Cercetarea clinică. De la idee la publicare, ediţia aII-

a în limba română, Iaşi: EditDAN, 2003

12. Lippincott ’s Guide to Infectious Diseases 2011, Hepatitis, 150

13. Mendell et al. Infectious Disease, 7th

edition, 2010, chapter 173, 2367-2384

14. Pilly E. Maladies infectieuses et Tropicales, 21st edition, Edit. CMIT, 2008

15. Sacket DL, Haynes RB, Guyat GH. Clinical epidemiology : a basic science for

clinical medicine, Boston: Little and Brown, 1991

16. Weeb P, Brain C, Pirozzo S. Essential Epidemiology, Cambridge University

Press, 2005

17. Wodward M. Epidemiology. Study design and data analysis. Second Edition,

Chapman & Hall/CRC, 2005

18. *** Hepatitis A vaccines, WHO position paper, Weekly epidemiological record/

Relevé épidémiologique 2000; 75: 37-44

19. *** Raport pentru anul 2010, Analiza evoluţiei bolilor transmisibile aflate în

supraveghere, INSP,CNSCBT, 2011

20. ***Annual epidemiological report 2011, Reporting on 2009 surveillance data

and 2010 epidemic intelligence data, www.ecdc.europa.eu

21. ***Hepatitis B vaccines WHO position paper,Weekly epidemiological

record/Relevé épidémiologique hebdomadaire 2009; 84: 405-420

22. ***Pink Book 12 ed aprilie 2011

http://www.ecdc.europa.eu/

365

23. *** Recomandări de vaccinare în Pediatrie. București: Editura Amaltea, 2012.

24. *** WHO.http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/

25. ***http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/1111_SUR_Annual_Epide

miological_Report_on_Communicable_Diseases_in_Europe.pdf

26. *** WHO Europe. Protocol 7. Management of hepatitis B and HIV coinfection

(http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0011/152012/e95792.pdf)

27. *** WHO Europe. Protocol 6. Management of Hepatitis C and HIV Coinfection

http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/91924/E90840_Chapter_6.pdf

28. *** WHO Europe.http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/

communicable-diseases/ hepatitis

29. *** WHO (http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164/en/)

30. *** http://globocan.iarc.fr/factsheets/populations/factsheet.asp?uno=900

31. *** http://globocan.iarc.fr/factsheet.asp

http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0011/152012/e95792.pdf

http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/91924/E90840_Chapter_6.pdf

366

CAPITOLUL XV

PATOLOGIA INFECȚIOASĂ A FICATULUI

INFECŢII VIRALE ALE FICATULUI

- ETIOLOGIE, CLINICĂ, PRINCIPII DE TERAPIE –

Carmen Mihaela Dorobăţ

DEFINIŢIE

Hepatitele virale acute sunt infecţii primare transmisibile ale ficatului,

produse de virusurile hepatitice, având ca trăsătură comună şi definitorie afectarea

principală hepatică în contextul îmbolnăvirii întregului organism. Suferinţa hepatică

este de obicei autolimitată, cu vindecare spontană şi imunitate specifică durabilă, dar

uneori poate avea consecinţe la distanţă de episodul acut.

ISTORIC Hepatitele acute sunt cunoscute din cele mai vechi timpuri, fiind amintite de

Hipocrates (400 î.e.n.) – „icterul epidemic”. Epidemiile se succed, multe dintre ele

fiind asociate cu catastrofe naturale sau sociale (războaie), fiind menţionate în

secolele XVII – XVIII, al II-lea război mondial. Până în 1946, Jdanov a numărat 631

de epidemii de icter în ultimii 300 de ani (2).

În 1967 Bloomberg descrie antigenul Australia (AgHBs), în 1973 Feinstone

descoperă virusul hepatitic A (HAV), în 1975 Krugman prepară primul vaccin anti

VHB. Virusul hepatitic E este descoperit în 1980, iar în 1989 Houghton descrie

virusul hepatitic C (HCV).

ETIOLOGIE / EPIDEMIOLOGIE Virusurile hepatitice se pot clasifica în funcţie de calea principală de

transmitere şi tropism primar în :

Cu transmitere enterală

HAV

HEV

Cu transmitere parenterală

VHB

VHC

VHD

367

Alte virusuri cu tropism hepatic:

VHG, TTV, SEN

VVZ, CMV, v. rubeolic, Epstein Barr, enterovirusuri

Virusul hepatitic A

Picornavirus (Φ 27-32 nm), ARN

Pătrunde pe cale digestivă, ajunge în ficat, unde pătrunde în hepatocite prin

intermediul receptorilor capsulari, se replică, iar virionii se elimină în bilă,

ajungând apoi în MF

Virusul prezent în MF cu 1-2 săptămâni anterior apariţiei icterului şi o

săptămână după

Este de obicei percepută ca hepatita călătorului (15% Mexic), MSM 3-9%

Boală acută autolimitantă; perioada de stare de aproximativ 14 zile

Virusul hepatitic B

Hepadnavirus ADN

Virionul complet este cunoscut sub denumirea de particula Dane,cu Φ 42

nm. Este alcătuit din:

o Capsulă: AgHBs

Sferică

Filamentoasă

o Nucleocapsidă (Ag Hbe, AgHBc)

o Genom viral (ADN, polimerază)

Generează mai frecvent forme prelungite sau severe de boală

Riscul de cronicizare după infecţia adultului este de 5-10%

Virusul hepatitic D

VHD este un virus ARN defectiv care necesită pentru replicare ajutorul

funcţional al VHB ARN

Infecţia cu VHD poate fi dobândită simultan cu infecţia cu VHB

(coinfecţie), sau, ca suprainfecţie, la persoanele infectate cronic cu VHB.

Virusul hepatitic C

Flavivirus ARN

este principala cauză a afecţiunilor hepatice cronice peste tot în lume.

Estimativ, 3% din populaţia globului (170 milioane persoane) este cronic

infectată cu VHC;

are o incubaţie prelungită (50-120 zile)

doar în 15% din cazuri infecţia este urmată de o formă acută de boală; în

aceste cazuri, febra poate apare la 15-25% din bolnavi

368

Virusul hepatitic E

Virusul hepatitei E a fost recunoscut în 1983 ca fiind responsabil de epidemii

importante de hepatită ce nu puteau fi atribuite virusului hepatitei A, în special

cu transmitere hidrică în India, Asia de SE

Este un virus ARN, clasificat ca Hepevirus

Are manifestări autolimitante asemănătoare cu VHA

Produce forme severe la gravide

Virusul hepatitic G

VHG este un virus ARN ce aparţine familiei Flaviviridae şi care are cel puţin 4

genotipuri.

VHG poate produce hepatită acută, cronică sau fulminantă nonA-nonE, dar, în

majoritatea cazurilor infecţia este inofensivă şi asimptomatică.

Este uneori implicat în apariţia „cirozei criptogenice”

Patogenie

Hepatitele acute virale realizează o inflamaţie difuză a ficatului. Un efect

citopatic direct asupra hepatocitului realizează HAV şi HDV.

Leziunile hepatice din cursul hepatitei determinate de HBV sunt în general

determinate de răspunsul imunologic celular (limfocite CD4, CD8) şi umoral (IFN

γ, b, TNF a)

Mecanismele prin care VHC eludează răspunsul imun determinând o infecţie

persistentă rămân încă incomplet elucidate. În numeroase situaţii celulele B produc

anticorpi care duc la eliminarea virusului circulant protejînd organismul de o eventuală

reinfecţie. VHC scapă de răspunsul imun umoral dacă replicarea virală masivă nu

permite completa neutralizare a VHC de către anticorpii specifici după o infecţie

primară. Cea mai probabilă explicaţie pentru ineficienţa anticorpilor de a elimina VHC

este rata mare a mutaţiilor, în special în regiunile cu variabilitate mare (E1 şi E2).

Calitatea răspunsului imun are un rol major în evoluţia infecţiei cu VHC datorită

abilităţii sale de a recunoaşte şi elimina virusul din celulele infectate. Acest răspuns

imun este mediat de celulele T helper CD4+ şi celule T citotoxice CD8+.

Tablou clinic

Modelul evolutiv cel mai frecvent este cel autolimitant, indiferent de

etiologia hepatitei acute virale. Infecţia de desfăşoară în etape clinice : perioada de

incubaţie, debut, perioadă de stare şi de convalescenţă. Procentul de cronicizare

variază de la yero în hepatitele cu VHA şi VHE la peste 50% în cea cu VHC.

369

Perioada de incubaţie:

Hepatita cu VHA: 15 – 45 zile

Hepatita cu VHB: 45 – 180 zile

Hepatita cu VHC: 14-120 zile (în medie 50 zile).

Perioada prodromală (de debut) are manifestări relativ comune tuturor

virusurilor hepatitice, întâlnindu-se:

• Fenomene dispeptice (VHA)

• Fenomene neuro-vegetative

• Fenomene psudo-gripale (VHB)

• Fenomene mediate prin complexe imune (VHB, VHC): febră, artralgii,

artrite, rash

Perioada de stare (icterică)

Manifestările perioadei pre-icterice diminuă semnificativ, bolnavul resimţind

o stare de „bine” aparent. În această etapă pacientul va prezenta:

Icter

Hepatomegalie

Splenomegalie (10-20% din cazuri)

În unele cazuri (în special în infecţia cu VHB şi VHD) se întâlnesc

manifestări extrahepatice, mediate în special de depunerea de complexe imune în

diferite organe şi ţesuturi: sindrom de „boala serului”, miocardită, poliarterită

nodoasă, manifestări neurologice, crioglobulinemie mixtă, boală renală.

Hepatita acută fulminantă

Este definită ca o degradarea rapidă a funcţiei hepatice cu alterarea statusului

mintal, encefalopatie hepatică şi coagulopatie la un pacient fără ciroză hepatică, cu o

durată a bolii de sub 26 săptămâni.

Instalarea sa este anunţată de reapariţia manifestărilor perioadei prodromale

sau a febrei,vărsăturilor, durerilor abdominale, intensificarea icterului.

Apariţia ascitei, a manifestărilor caracteristice encefalopatiei hepatice, a

dezechilibrelor hidro-electrolitice şi acid-bazice, fenomenelor hemoragipare

completează tabloul clinic.

Hepatita acută subfulminantă este definită ca necroză hepatică subacută

(după 21 de zile de la debut) şi progresivă.

370

Complicaţii reprezintă în special forme particulare de manifestare sau

evoluţie a procesului infecţioas acut, putând apare:

Hepatită fulminantă, IHA

Hepatită cronică (B, B+D, C)

Ciroză hepatică

Carcinom hepato-celular

Pancreatită

Miocardită

Poliartrită nodoasă

Manifestări neurologice (mielită, sindrom Guillan-Barre)

Diagnosticul pozitiv

Porneşte de la manifestările clinice (deseori nespecifice, se sprijină de multe

ori pe datele epidemiologie: (factori de risc, expunere la o sursă de infecţie) şi este

confirmat prin teste de laborator (de confirmare a prezenţei hepatitei acute şi de

stabilire a etiologiei).

Teste nespecifice :

Hemoleucogramă: leucopenie cu neutropenie şi limfopenie

Coagulogramă: TS, TC, indice de protrombină

Teste hepatice: (Citoliză, Colestază,Sinteză)

Teste de citoliză

Sunt crescute în mod caracteristic în hepatitele acute virale de peste 20 de ori

valorile normale, atingând în mod obinuit valori de 50-100 de ori mai mare decât

normalul

Cea mai fidelă trasnaminază corelată cu suferinţa acută a ficatului o

reprezintă transaminaza glutamilpiruvică (TGP sau ALT – alaninaminotransferaza).

Mai sunt crescute şi TGO – transaminaza oxaloacetica (AST – aspartat amino-

transferaza), GGT –gamaglutamiltranspeptidaza, LDH – lactic dehidrogenaza.

Teste de colestază

Asistăm la creşteri variabile ale Bilirubinei serice totale pe baza ambelor

fracții circulante (Bilirubină serică conjugată crecută (deficit de excreţie) şi

Bilirubină serică neconjugată (deficit de conjugare).

Determinarea pigmenţilor biliari în urină (urobilinogen, bilirubină conjugată)

rămâne o metodă facilă de stabilirii unui diagnostic prezumptiv şi de urmărire a

evoluţiei bolii.

371

Teste de sinteză

Se modifică tardiv şi moderat în formele uşoare şi medii de boală, prin

scăderi ale albuminei serice şi a altor fracţii proteice; acestea sunt mai marcate în

formele prelungite şi severe de boală.

Diagnostic etiologic

Foloseşte de cele mai multe ori un diagnostic serologic, urmărindu-se

evidenţierea anticorpilor de fază acută (IgM) dirijaţi împotriva diferitelor antigene

virale sau evidenţierea antigenelor sau a acizilor nucleici virali prin tehnici de

biologie moleculară.

Pentru hepatita cu VHA se urmăreşte prezenţa anticorpilor anti-HVA de tip

IgM. Vârful titrului IgM anti VHA este atins în faza acută a bolii sau în faza precoce

a convalescenţei după care scade. Aceşti anticorpi pot persista >6 luni la > 25% din

pacienţi.

În cazul hepatitei acute cu VHB,diagnosticul etiologic şi stadial este mai

complex.

AgHBs (ELISA, RIA) apare la 1-10 zile de la momentul infectant,

persistă 4-6 luni

Anticorpi anti-HBc

De tip IgM: apar la 1-2 săpt după AgHBs, persistă câteva luni

De tip IgG: persistă timp îndelungat

AgHBe

o apare concomitent cu AgHBs

o Marker de replicare virală, infecţiozitate

o Dispare înaintea AgHBe

o Înlocuit de anticorpi anti-Hbe

o Anticorpi anti-HBs apar după eliminarea virusului sau după vaccinare

În cazul hematiei acute cu VHC între momentul expunerii şi apariţia

anticorpilor detectabili prin cele mai noi teste rămâne o perioadă considerabilă de

seronegativitate (30-90 zile). Aproximativ jumătate din pacienţii cu infecţie acută

simptomatică au anticorpi detectabili în momentul prezentării la medic. Dezvoltarea

anticorpilor este şi mai întârziată la cei cu infecţie subclinică. După infecţie, ARN-

HCV este detectabil în ser după câteva zile până la 8 săptămîni.

Coinfecţia VHB-VHD

La majoritatea pacienţilor coinfectaţi VHB-VHD se detectează în ser atât

IgM anti VHD cât şi IgG anti VHD. În general, anti-VHD scad până la nivele

nedetectabile după vindecarea infecţiei, astfel încât nu există nici un marker

serologic indicator al unei infecţii VHD în antecedente.

Antigenul Delta (AgHD) poate fi detectat în ser doar la aproximativ 25% din

pacienţii coinfectaţi VHD-VHB şi dispare, în general, odată cu dispariţia AgHBs

372

Suprainfecţia VHB-VHD

Pacienţii infectaţi cronic VHB, care se suprainfectează cu VHD prezintă

următoarele caracteristici serologice.

1. nivelul AgHBs scade odată cu apariţia AgHD în ser;

2. AgHD şi ARN-VHD rămân detectabile în ser deoarece majoritatea

pacienţilor dezvoltă o infecţie cronică VHD;

Ambele tipuri de anticorpi: IgM şI IgG anti-VHD în titruri crescute pot fi

detectaţi pe toată perioada vieţii

TABELUL I

Caracteristicile comparative ale coinfecţiei şi suprainfecţiei VHD (1)

Coinfecţie Suprainfecţie

Infecţie VHB Acută Cronică

Evoluţie Vindecare cu seroclearance Obişnuit infecţiepersistentă

AgHBs Pozitiv, precoce şi tranzitor Pozitiv şi persistent

IgM anti-HBc Pozitiv Negativ

Ac anti-HBs Pozitivi în faza de recuperare Negativi

Infecţie VHD Acută Acută sau Cronică

Evoluţie

Vindecare cu

sero-clearance

(5% cronicizare)

Obişnuit infecţie

persistentă (80%)

AgHD seric Precoce şi de scurtă durată Precoce şi tranzitoriu,

nedecelabil în faza tardivă

AgHD hepatic Pozitiv şi tranzitoriu Pozitiv, poate fi nedetectabil

în stadiu tardiv

ARN-VHD seric Pozitiv, precoce şi tranzitoriu Pozitiv, precoce şi persistent

Ac anti-VHD

totali

Tardiv în faza acută, titru

scăzut Creşte rapid, titru crescut

IgM anti- VHD Pozitivi, tranzitori, pentameric Creşte rapid, titru ridicat,

monomeric

Teste virusologice (determinarea ARN VHA, ADN-VHB, ARN-VHC,ARN-

VHD)sunt în prezent din ce în ce mai accesibile, dar costul lor face ca folosirea lor

să fie rezervată cazurilor atipice, cu markeri imuni discordanţi şi formelor cronice de

boală.

373

Diagnostic diferenţial

În perioada prodromală VHA trebuie diferenţiată de: gastrita acută,

toxiinfecţiile alimentare, colecistita, pancreatita, apendicita acută, viroze respiratorii,

afecţiuni eruptive, RAA, nevroza astenică, meningite virale.

În perioada de stare se impune diferenţierea VHA de falsele ictere produse

de atebrină, acid picric, carotinemie, de paloarea (galben-pai) din cancer, de

paloarea (galben ca ceara) din anemia pernicioasă, precum şi de icterele de altă

etiologie:

Cauze infecţioase

1. Hepatite virale secundare

Virusul Epstein-Barr, Citomegalovirusul, HIV, Virusurile herpes simplex

1 şi 2,Virusurile Coxsackie şi ECHO, Virusul varicelo-zosterian,Virusul

rubeolic, Virusul rujeolic, Virusurile febrei galbene, Marburg şi Ebola

2. Hepatite bacteriene:

leptospiroza,

febra tifoidă, salmoneloze sistemice,

sepsis cu BGN, coci Gram pozitiv, anaerobi,

Listeria monocytogenes,

pneumonii bacteriene

3. Hepatite produse de paraziţi. Lambliaza, malaria, amoebiaza (abcesul

hepatic amoebian sau hepatita difuză), toxoplasmoza, hidatidoza,

schistosomiaza, strongiloidoza şi fascioloza hepatică sunt boli parazitare care

pot evolua cu afectare hepatică.

Cauze neinfecţioase:

1. Hepatite medicamentoase – Antimicrobiene: eritromicina, izoniazida, rifampicina, pirazinamida, tetraciclina,

sulfonamide, nitrofurantoin.

– Anticonvulsivante şi antispastice: carbamazepină, fenobarbital, fenitoin, acid

valproic.

– Antimetaboliţi: azathioprina, metotrexat etc

– Analgezice şi antireumatice: săruri de aur, indometacin, paracetamol, fenilbutazonă,

etc

– Tranchilizante şi antidepresive: benzodiazepine, antidepresive triciclice, fenotiazine

– Anestezice: halotan.

– Antitiroidiene: propiltiouracil

– Droguri cardiovasculare: amiodaronă, hidralazină, verapamil, nifedipină

– Hipoglicemiante: glibenclamid, tolbutamid

2. Hepatite autoimune

374

3. Ciroza - alcoolică, postnecrotică, biliară, din hemocromatoză, boala Wilson,

deficienţa de alfa 1 – antitripsină

4. Hepatopatii infiltrative: amiloidoze, limfoame, lipoidoze, granulomatoze

(sarcoidoza, tuberculoza), glicogenoze.

5. Mase tumorale: hepatom, tumori metastatice, abcese (piogenic, amoebian),

chisturi.

6. Ictere obstructive:

7. Ictere prehepatice

8. Icterul de sarcină

TRATAMENT

Hepatită acută

Igieno-dietetic

Scopul tratamentului este menţinerea confortului digestiv şi a echilibrului

nutriţional.

Se recomandă izolarea în spital a pacienţilor până la dispariţia icterului şi

scăderea transaminazelor sub 100 UI/l (aproximativ 2-3 săptămâni).

Pe toată perioada de hepatocitoliză şi sindrom icteric se recomandă repaus la pat

(poziţia șezândă scade fluxul sanguin hepatic cu 40-50%) şi evitarea efortului intelectual

şi a traumelor emoţionale. În convalescenţă reluarea activităţii se va face gradat.

Dieta este largă, echilibrată în principii alimentare şi trebuie să asigure 2000-

3.000 calorii /zi.

În faza digestivă acută se recomandă fructe (cu excepţia: căpşuni, nuci verzi,

alune) sub formă proaspătă, compoturi sau sucuri, legume (cu excepţia: conopidă,

castraveţi, varză, vinete), paste făinoase, iaurt, lapte. După 2-3 zile se adaugă brânza de

vaci şi uleiul crud.

Când icterul începe să regreseze se poate introduce în alimentaţie carnea de

pasăre, vită, peşte (grătar sau fiartă).

După dispariţia icterului se pot introduce ouăle şi smântâna.

Timp de 6 luni de la debutul hepatitei se contraindică consumul de grăsimi

prăjite, conservele, sosurile şi alcoolul.

Simptomatic

De susţinere a funcţiei hepatice

○ Echilibrul coagulării

○ Echilibru acido-bazic

○ Echilibru hemodinamic

○ Riscul infecţios

Antiviral: forme fulminante, prelungite (AN)

375

Hepatită cronică cu VHB

Scopul tratamentului hepatitei cronice cu VHB constă în:

supresia permanentă sau eliminarea virusului (cu eliminarea

markerilor virali: AgHBe, ADN-VHB)

clearence-ul AgHBs,

rezoluţia procesului inflamator hepatic,

prevenirea carcinomului hepatocelular

Obiectivele practice urmărite sunt:

○ Seroconversie în sistem „e”

○ Clearence-ul AgHBs

○ Ameliorare histologică

○ Ameliorarea calităţii vieţii pacientului

Se pot folosi:

Analogi nucleotidici/nucleozidici

○ Lamivudina (Zeffix) 100 mg/zi

Seroconversie „e” 16-50%

Nedetectabilitate VHB precoce 40%

Seroconversie „s” < 1%

Barieră genetică joasă

○ Telbivudina 600 mg

Seroconversie „e” 26%



○ Entecavir (0.5 – 1 mg/zi)

Seroconversie „e” 21%

Nedetectabilitate VHB 90%


Barieră genetică înaltă

○ Adefovir 10 mg




Barieră genetică joasă

○ Tenofovir (300 mg)




376

Interferoni

○ Interferon pegylat alfa 2a (Pegasys) 180 μg/săptămână


Nedetectabilitate VHB 19%

Seroconversie „s” 3%

Prezintă frecvente efecte adverse: astenie,sindrom

pseudo-gripal, neutropenie, trombocitopenie

Hepatită cronică VHD

Interferon pegylat alfa-2a:

○ Doza recomandată: 180 mcg / săptămână

○ Durata terapiei: 48 săptămâni

Interferon pegylat alfa-2b

○ Doza recomandată: 1,5 mcg/ kgc/săptămână


Interferon standard 2a/ 2b:

○ Doza recomandată: 9-10 MU x 3/săptămână


Hepatită cronică VHC

Peginterferon alfa-2a sau 2b: este un compus obţinut prin ataşarea polietilen

glicolului la interferonul alfa-2; acesta are o absorbţie constantă, o eliminare lentă şi un

timp de înjumătăţire mai lung decât al interferonului nemodificat. Menţinerea constantă

a unor concentraţii plasmatice mari de peginterferon alfa-2 este asociată unui efect

antiviral constant, ceea ce face posibilă administrarea o dată pe săptămână. Se foloseşte

în asociere cu Ribavirina este un analog nucleozidic.

Rata de răspuns virusologic este variabilă, un răspuns susţinut obţinându-se

între 54 și 86% din pacienţi. La cei cu recăderi se poate tenta un retratament cu

aceiaşi schemă.

Introducerea în terapie a inhibitorilor protează (boceprevir, telaprevir) –

tripla terapie, creşte speranţa obţinerii unei eradicări a virusului, dar şi o intensificare

a efectelor adverse ale terapiei.

BIBLIOGRAFIE

1. Căruntu F, Gheorghiţă V. Hepatita acuta şi cronică cu virusul hepatitic B.

București: Editura Universitară “Carol Davila”, 2012

2. Chiotan M. Boli infecţioase, București: Editura Naţional 2006, 298-336

3. Dorobat C et al. Boli infecţioase. Iași : Editura Tehnopress, 2011

377

4. Koziel MJ, Thio CL Hepatitis B Virus and Hepatitis Delta Virus in Mandell,

Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th

Edition By Gerald L. Mandell, 2008

5. Luca MC. Boli infecţioase. Iași: Editura Cermi, 2003.

6. Stuart CR, David LT Non-A, Non-B Viral Hepatitis and Hepatitis C in

Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious

Diseases, 7th

Edition By Gerald L. Mandell, 2008

378

STUDIU DE CAZ

HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS C

Cătălina Mihaela Luca

Pacientul S.M., în vârstă de 35 ani, provenind din mediul rural,căsătorit,

studii medii, se internează în Clinica de boli infecţioase pentru inapetenţă, astenie,

meteorism abdominal, greţuri, epistaxis, paloare tegumentară.

Perioada internării: 5.05. 2011- 27. 05. 2011.

Debutul bolii a fost insidios, cu 21 de zile anterior internării,pacientul

prezentând astenie progresivă, somnolenţă,greţuri, meteorism abdominal,artralgii.

La domiciliu,a urmat la recomandarea medicului de familie, tratament cu

antiacide, antiemetice, hepato-protectoare, repaos fizic şi regim alimentar. Din

anamneză am reţinut că este consumator cronic de alcool, a suferit numeroase

intervenţii stomatologice, apendicectomie şi colecistectomie (litiază veziculară),

pentru care a primit şi transfuzii de sânge.

Declarativ, pacientul prezenta piercing şi tatuaje tegumentare multiple, fiind

şi fumător.

La internare, starea generală era moderat influenţată, afebril cu tegumente

palide şi sclere subicterice, artralgii şi echimoze la nivelul plicii cotului.

Pulmonar/cardiac-normal stetacustic, FC-72/min, TA= 125/80 mmHg.

Abdomen suplu, uşor mărit de volum şi dureros în hipocondrul drept,hepatomegalie

la 2 cm sub rebord, splenomegalie grad I, Giordano Murphy – negative, absenţa

semnelor de contractură meningiană.

Examenul paraclinic a pus în evidenţă următoarele teste hematologice

Hb=12,5%, GR= 3850000/mm3,

GA= 6550/mm3,

PMN= 68%, Ly=28%,Tr.=165000/mm3 ,VSH=15mm/1h.

Sindromul de hepatoliză: TGP/ALAT-560UI/l,TGO/AST-480UI/.l.

Sindromul de colestază: bilirubina totală-60 mg/l,bilirubina directă-38 mg/l,

bilirubina indirectă - 22 mg/l.

Funcţia de sinteză a reliefat un indice Quick= 85%, colesterol= 180 mg%,

proteine totale= 85 g/l.

Ecografia abdominală a pus în evidenţă un ficat mărit de volum, LHD 17

mm, hiperecogen difuz, CBIH/ CBP/VP normale, splina 130 mm, rinichi, pancreas

normale, colecist absent.

379

Diagnostic de etapă:

Probleme de diagnostic:în faţa tabloului clinic descris mai sus şi a rezultatelor

examenului paraclinic, putem suspiciona:

1. Toxiinfecţie alimentară.

2. Sindrom postcolecistectomie.

3. Gastroduodenită acută.

4. Ulcer duodenal.

5. Pancreatită cronică.

6. Hepatită virală( acută sau cronică).

7. Infecţie urinară.

8. Sindrom paraneoplazic.

Factorii de risc pentru transmitere parenterală descoperiţi la acest pacient şi

anume prezenţa tatuajelor şi a piercing-ului, transfuzii de sânge, prezenţa

intervenţiilor stomatologice şi chirurgicale,relaţiile sexuale cu parteneri multipli,au

condus la suspicionarea unei hepatite virale(acute sau cronice),motiv pentru care au

fost recomandate efectuarea unor teste serologice: Ac tip IgM anti VHA , Ac tip IgM

anti HBC, Ag Hbs.

Markerii virali au evidenţiat : Ac anti VHA( IgM)- negativ, Ac IgM anti Hbc-

absenţi, Ag Hbs- negativ, Ac anti VHC prezenţi, Ac IgM anti VHC- absenţi, Ac Ig

M/ IgG anti CMV- absenţi, Ac IgM/ IgG anti Epstein Barr- absenţi.

S-a iniţiat tratament de reechilibrare volemică şi hidroelectrolitică(perfuzii

cu Glucoză 10 %, Arginină, vitamine B1, B6), hepatoprotectoare p.o. ( Silimarină,

Esenţiale), repaos la pat, regim alimentar. Pe parcursul internării s-a menţinut

astenia, fatigabilitatea, senzaţia de greaţă şi inapetenţă.

Paraclinic s-au înregistrat scăderi ale valorilor transaminazelor şi bilirubinei:

TGP : 560 UI → 400 UI, TGO: 480 → 350 → 300UI,

Bilirubina: 60 → 45 →32mg‰

Evoluţia după 10 zile de spitalizare a fost următoarea:

TGP(ALAT): 560 → 400 → 280 → 150

TGO(AST): 480 → 350 → 300 → 110

Bilirubina 60 → 45 → 32 → 16

Ac anti VHC +

Ag Hbs - neg.

IgM HAV- neg.

VIREMIA ( ARN – VHC= 2850000 UI).

Diagnostic final - Hepatită cronică cu virus C.

Poarta de intrare probabil tatuaje/ piercing, intervenţii stomatologice,

colecistectomie, tratamente stomatologice multiple. Se impune investigarea

medicală şi a soţiei care a fost operată de litiază veziculară.

380

Diagnostic pozitiv: Hepatită cronică C - forma medie , icterigenă.

Simptomatologia clinică a fost favorabilă sub tratament cu Peg Interferon+

Ribavirină timp de 12 luni (48 săptămâni), ARN HVC a devenit nedetectabil.

Diagnosticul de laborator a pus în evidenţă scăderea valorilor TGP(ALAT),

TGO, bilirubinei, a markerilor viral (Ac HVC+ ), ARN VHC.

Diagnosticul pozitiv a fost susţinut de:

1. Simptomatologie: astenie, hepatomegalie, splenomegalie, sindrom

hemoragipar, tulburări dispeptice.

2. Examene de laborator: TGP, TGO, bilirubină, indicele Quick, trombocite,

markerii virali (Ac HVC+), viremie ARN VHC

3. Diagnosticul histologic (modificările histologice ale ficatului).Explorarea

prin puncţie biopsie hepatică sau Fibroscan (mai nou) sau Fibromax, a pus în

evidenţă stadiul fibrozei hepatice ( scorul Knodell şi Metavir).

CONCLUZII

Infecţia cu virus hepatitic C este într-o creştere continuă, în zona Moldovei

fiind o creştere endemică, în absenţa unui vaccin utilizat pentru prevenţie.

Marea majoritate a cazurilor sunt depistate în faze tardive (de infecţie

cronică); rata de cronicizare fiind relativ mare.

Terapia hepatitei cronice cu virus C: PegInterferon+ Ribavirina p.o., este

recomandată pentru o perioadă de minim un an, existând posibilitatea absenţei

răspunsului la terapie dar şi posibile recidive, toate acestea cu un cost terapeutic

semnificativ.

381

STUDIU DE CAZ

HIV+HVB+HVC

Carmen Manciuc

Pacient în vârstă de 22 ani, se internează pentru subfebrilitate (37,2- 37,3°C)

vesperală, astenie, scădere ponderală marcată (15 kg) în ultimele 2 luni, vărsături

matinale.

Examenul clinic la internare decelează tegumente palide, subicter scleral,

tremor discret intenţional,echimoze multiple la plica cotului,depozit albicios

candidozic la nivelul mucoasei bucale, ficat la 2 cm sub rebord, consistenţă de

organ.

Anamnestic- născut în 1989, cu otită medie supurată la vârsta de 3 luni şi

meningită otogenă, spitalizat în clinica pediatrică.

Declarativ- consum de droguri i.v. de 2 ani, în ultimele 3 luni cu droguri de

mare risc.

Probe biologice-

GA- 5800/ mm3,

PN- 26%,

L- 60%,

M-12%,

E-2 %,

Hb-10,1‰ ,

TGP- 125UI,

Bilirubina-28 mg‰ , uree, creatinina, glicemie, amilaze- normale.

Ecografia abdominală- ficat cu dimensiuni crescute,VP- 12mm, CBIH, CBP,

RS, RD- normale, splina în limite normale. Rx.cord- pulmon- normal.

Diagnostic de etapă Hepatopatie de etiologie neprecizată / sindrom mononucleozic / sindrom de

slăbire.

Se lărgeşte sfera investigaţiilor cu diagnosticul serologic pentru posibile

virusuri care ar putea determina etiologia afecțiunilor:

○ sindrom mononucleozic

○ sindrom citolitic

○ sindrom de slăbire

○ candidoza orală.

Test rapid HIV - pozitiv

382

Test rapid HVC, HVB- pozitiv

Serologic : ELISA- V. Epstein Barr- negativ.

În condiţiile testelor rapide pozitive se recomandă:

ELISA- HIV

HVB.

HCV care sunt toate pozitive

În continuare se recomandă pentru stabilirea diagnosticului de infecţie HIV

şi a stadiului de boală, al doilea test ELISA- HIV care este pozitiv si de asemeni

testul Western- Blott de confirmare – pozitiv

CD4- 115/ mm3

VL- 1080000

Pentru virusurile hepatitice se recomandă:

viremie- VHB- 10225 copii/ ml

viremie- VHC- nedetectabil

Raclaj lingual- Candida albicans ( +++)

Diagnostic final Boala SIDA stadiul C3.

Confecție cu virus hepatită B, activă şi virus hepatită C.

- Sindrom de slăbire .

- Candidoză orală. Sindrom mononucleozic.

- Anemie hipocromă.

Recomandări terapeutice

antivirale HIV care să fie active şi împotriva VHB( schema terapeutică să

conţină obligatoriu lamivudină.Am optat pentru inhibitori de protează+

inhibitori nonnucleozidici de reverstranscriptază), K+CBV (lopinavir/

ritonavir+ lamivudină+ zidovudină);

antifungice active pentru candida albicans- Fluconazol 150 mg/ zi, 7 zile;

hepatoprotectoare oral;

profilaxie pneumocistoză cu biseptol tb. IV/ zi, 3 ori/ săptămână;

consiliere psihologică;

lărgirea investigaţiilor pentru bolile cu transmitere sexuală, CMV,

toxoplasmă;

control clinico – biologic (VL şi CD4, TGP, Bilirubină la 6 luni de

tratament) şi imagistică medicală (ecografie abdominală).

383

STUDIU DE CAZ

DIFICULTĂŢI ÎN DIAGNOSTICUL ŞI TERAPIA

HEPATITEI ACUTE CU VIRUS C

A. Vâţă

Infecţia cu virus hepatitic C este una din cele mai frecvente infecţii hepatice

cronice la nivel mondial. Pătrunderea virusului este urmată de o perioadă de

incubaţie variabilă (între 14 şi 120 de zile), iar faza acută a bolii este de cele mai

multe ori (75-85%) asimptomatică, diagnosticul făcându-se doar în faze avansate ale

bolii cronice.

Ne-am propus prezentarea cazului unei paciente (G. N.), în vârstă de 54 de

ani, din mediul urban, căsătorită, cu studii medii ce se internează în Spitalul Clinic

de Boli infecţioase din Iaşi în luna iunie 2010 pentru: astenie marcată, inapetenţă,

greaţă, dureri abdominale difuze, cu intensitate variabilă, accentuate postprandial,

urini hipercrome, subicter scleral.

Din antecedentele personale fiziologice ale pacientei reţinem că prima

menstruaţie a avut-o la vârsta de 13 ani, a avut 2 sarcini dintre care una dusă la

termen (operaţie cezariană la 23 de ani). De aproximativ 2 ani este la menopauză.

Antecedentele personale patologice au arătat că pacienta suferea de mai

mulţi ani de o afecţiune digestivă (neinvestigată complet, considerată o gastro-

duodenită cronică). În copilărie a suferit o apendicetomie, iar în urmă cu un an a fost

diagnosticată cu o infecţie urinară cu E. coli. În martie 2010 a fost diagnosticată cu

sindrom vestibular şi a urmat tratament cu „perfuzii” la un alt spital.

Ambii părinţi sunt decedaţi într-un accident, soţul este aparent sănătos,iar

unicul copil este plecat în străinătate, nemaiavând contact cu familia de aproximativ

2 ani.

Pacienta este nefumătoare, declară un consum ocazional de băuturi alcoolice;

a lucrat în confecţii, fiind şomeră de 2 luni.

Afecţiunea a debutat insidios cu aproximativ 7 zile internării prin apariţia

progresivă a asteniei diurne, uşoară somnolenţă, lipsa apetitului, greaţă, meteorism

postprandial, gust metalic matinal. De 3 zile pacienta remarcă apariţia de urini

hipercrome, uşoare artralgii, frisoane, subfebrilitate. Se prezintă la medicul de

familie care îi recomandă un regim alimentar, antiacide, repaus. Simptomele persistă

şi pacienta se prezintă la medicul gastroenterolog care prescrie antisecretoare, meto-

clopramid, un antiseptic urinar.

Lipsa de îmbunătăţire a simptomatologiei şi apariţia subicterului scleral

determină adresarea pacientei spre Spitalul de Boli infecţioase Iaşi.

384

Examenul clinic la internare a arătat o stare generală uşor influenţată,

pacienta fiind afebrilă, cu sclere icterice, tegumente subicterice; pulmonar, cardiac

normal stetacustic, abdomen meteorizat, uşor dureros în hipocondrul drept cu

hepatomegalie elastică la 3 cm sub rebord şi discretă splenomegalie.

Diagnosticul de etapă, prezumptiv a cuprins: o hepatită acută sau cronică, un

icter obstructiv, colecistită cronică, gastroduodenită sau ulcer, o infecţie de tract

urinar, panceratită cronică.

Testele de laborator iniţiale au arătat o uşoară leucopenie cu GA: 5400 /

mm3, PMN: 56%, Lf: 38%, valori în limite normale ale seriei roşii şi trombocitare

(Tr: 180000/mm3, Hb: 13.4 g%, GR – 3.540.000/mm

3), un VSH normal,

îndepărtându-ne astfel de suspiciunea unei infecţii urinare înalte.

Ecografia abdominală a infirmat existenţa unei obstrucţii biliare arătând: un

ficat uşor mărit, LHD 160 mm, cu ecostructură obişnuită,CBIH, CBP, VP normale,

splina 130 mm, rinichi, pancreas normale, colecist uşor dilatat, fără calculi.

Evidenţierea unui important sindrom de hepatocitoliză (ALT: 1350 UI/l,

AST: 850 UI/l) a confirmat diagnosticul de hepatită acută. La acesta era asociat un

sindrom de colestază cu bilirubina serică totală (BT) de 60 mg/l (BD: 38 mg/l,BI: 22

mg/l). Indicele Quick a fost de 78%, colesterol: 139 mg%, iar proteinele totale de

75 g/l (funcţia de sinteză).

În vederea stabilirii unui diagnostic etiologic s-a recoltat sânge pentru

determinarea de markeri virali: anticorpi de tip IgM anti-VHA, anticorpi de tip IgM

anti-HBc, Ag HBs. S-a reluat anamneza în vederea stabilirii unui posibil consum de

substanţe toxice hepatice, ciuperci de pădure şi de a evidenţia posibili factori de risc

pentru transmitere parenterală (tatuaje, piercing-uri, transfuzii, intervenţii

chirurgicale, stomatologice, relaţii sexuale cu parteneri multipli), dar fără rezultate

pozitive.

Pacienta a fost izolată în spital, s-a recomandat, repaus la pat, regim

alimentar de protecţie hepatică, hepatoprotectoare p.o., perfuzii cu ser glucozat 5%,

vitamine din grupul B.

Cu toate aceste măsuri, persistă astenia, inapetenţa, greaţa, icterul pacientei

se intensifică (în ziua a 3-a de la internare BT: 78 mg/l, ALAT – 1100 UI/l). În ziua

a 4-a ajung rezultatele testelor serologice: ac. de tip IgM anti-VHA – negativ, ac. de

tip IgM anti-HBc – negativ, Ag HBs – negativ, infirmându-se astfel implicarea VHA

şi VHB.

Se continuă investigarea etiologică a pacientei încercându-se determinarea

anticorpilor anti-VHC, IgM anti VHE, IgM/IgG anti-CMV, anti-Epstein Barr.

Suspicionându-se şi o posibilă autoimună se determină ANA, ANCA, anticorpii anti

LKM.

Pacienta continuă terapia hepatoprotectoare, regimul alimentar,dar icterul ca

şi sindromul de hepatocitoliză se intensifică (ziua a 10-a: BT:120 mg/l, ALAT: 1400

UI/l), simptomatologia digestivă şi astenia persistă.

385

Rezultatele bateriei a 2-a de teste serologice arată prezenţa anticorpilor anti-

VHC, restul determinărilor fiind negative.

Este investigat clinic şi biologic şi soţul asimptomatic al pacientei decelându-

se o hepatomegalie cu consistenţă crescută, absenţa sindromului de hepatocitoliză

(ALT – 35 UI/l) dar prezenţa anticorpilor anti-VHC şi o viremie de 245.000 UI/ml.

Se continuă terapia suportivă a pacientei, simptomatologia diminuă progresiv

ca şi icterul şi sindromul de hepatocitoliză (fig. 1).

Pacienta este externată după 36 de zile de spitalizare cu diagnosticul de

Hepatită acută cu VHC, formă icterigenă, medie, prelungită.

Fig. 1. Evoluţia a sindromului de hepatocitoliză şi de colestază

până la 6 luni de la debut

Este dispensarizată şi urmărită lunar după externare, după 180 de zile de la

debutul simptomelor având teste biochimice în limite normale, menţinând anticorpii

anti-VHC pozitivi, dar fiind nedetectabilă pentru ARN-VHC.

Hepatita acută cu virus C este rareori simptomatică, pacienţii putând

prezenta uneori o simptomatologie digestivă sau neurastenică frustă şi creşteri ale

ALAT ce sunt comune tuturor tipurilor de infecţie virală acută a ficatului.(1)

Creşterea BT nu este caracteristică (2, 3).

Între momentul expunerii şi apariţia anticorpilor detectabili prin testele

serologice uzuale rămâne o perioadă de seronegativitate ce poate depăşi 30 zile.

Aproximativ jumătate din pacienţii cu infecţie acută simptomatică au anticorpi

detectabili în momentul prezentării la medic. Dezvoltarea anticorpilor este şi mai

întârziată la cei cu infecţie subclinică. După infecţie, ARN-HCV este detectabil în

ser după câteva zile până la 8 săptămâni (4).

Există astfel deseori dificultăţi în diagnosticul etiologic al acestei faze a bolii,

mulţi pacienţi fiind fals seronegativi la momentul testării. La pacienţii seropozitivi,

chiar cu viremie detectabilă este uneori dificil de făcut o apreciere corectă a stadiului

386

bolii (acut sau cronic), în această situaţie fiind utilă şi aprecierea gradului de afectare

histologică a ficatului (grad fibroză).

Evoluţia naturală hepatitei acute simptomatice cu VHC este mai favorabilă

decât în cazurile asimptomatice, riscul cronicizării fiind mai redus (2). Există autori

şi este prevăzut şi în protocolul naţional de terapie ca aceşti pacienţi să fie trataţi

antiviral cu peginterferon alfa timp de 24 de săptămâni în vederea facilităţii

debarasării de virus.

Particularitatea cazului este prezenţa unei infecţii acute simptomatice, cu

sindrom de colestază intens cu transmitere cel mai probabil intrafamilială, cu

evoluţie lentă, favorabilă şi debarasarea spontană de virus.

BIBLIOGRAFIE:

1. Stuart CR, David LT Non-A, Non-B Viral Hepatitis and Hepatitis C in Mandell,

Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th

Edition by Gerald L. Mandell, 2008

2. Cox AL, Netski DM, Mosbruger T, et al: Prospective evaluation of community-

acquired acute-phase hepatitis C virus infection. Clin Infect Dis 2005; 40: 951-

958.

3. Mosley JW, Operskalski EA, Tobler LH, et al: Viral and host factors in early

hepatitis C virus infection. Hepatology 2005; 42: 86-92.

4. Dorobăț C et al. Boli infecţioase. Iași: Editura Tehnopress, 2011

5. Chiotan M. Boli infecţioase, București: Editura Naţional 2006, 298-336

387

STUDIU DE CAZ

HEPATITA ACUTĂ B POST-TRANSFUZIONALĂ

Laura Ghibu

Pacienta in vârsta de 28 ani se internează in clinica noastră pentru astenie

marcata fizică şi psihică, greaţă, vărsături, icter scleral, dureri in hipocondrul drept.

Simptomatologia a debutat cu aproximativ o săptămână anterior internării.

La domiciliu a urmat tratament simptomatic dar simptomatologia s-a

accentuat iar de 3 zile a observat hipercromia urinară si coloraţia galbenă a sclerelor.

Din anamneză reţinem că pacienta a născut prin operaţie de cezariană în

urmă cu două luni un făt de sex masculin cu greutatea de 3500 g. Intervenţia

chirurgicală a fost complicată de o hemoragie masivă, pacienta necesitând post-

operator transfuzie de sânge.

Nu a călătorit în afara ţării în ultimii 2 ani. Sarcina a decurs normal. In cursul

sarcinii: Ag Hbs și Ac HCV au fost absenti, Ig M CMV absenți, IgG 40 AU/ml, test

HIV negativ.

La internare: stare generală moderat influenţată, T 37,8 C, icter sclero-

tegumentar. TA 130/70 mmHg. AV 88 b/min.

Ascultator pulmonar şi cardiac normal.

Abdomen suplu, depresibil, mobil cu respiraţia, moderat sensibil la palpare

superficială şi profundă. Ficat palpabil la 3 cm sub rebordul costal, polul inferior al

splinei palpabil în inspir.

Diureza prezentă, urina hipercromă.

Paraclinic:

GR. 3.350.000/ mm3

HB 12 g%

Ht 37%

VEM 87

HEM

CHEM

GA 9700/mm3

PN 64%

LY 34%

E 1%

M1%

TR 176.000/mm3

Reticulocite 12%

VSH 25 mm/1h

Uree 36 mg%

Creatinina 0,70 mg%

Glicemie 65 mg%

Colesterol 90 mg%

GGT 90 UI/L

FA 220 UI/L

TGP 1780 U/L

BRT 23mg/, BRD 19 MG%

Indice Quick 50%

Ac HIV negativ

388

Ecografie abdominală:

Ficat cu dimensiuni crescute, cu ecogenitate normală.

CBIH, CBP,VP calibru normal.

Vezică biliară fără calculi.

Splină, pancreas, rinichi cu aspect ecografic normal.

Diagnostic de etapă

Tabloul clinic, sindromul de hepatocitoliză şi colestază şi istoricul pacientei

(transfuzie de sânge cu aproximativ 60 zile anterior internării) orientează spre

diagnosticele următoare:

Hepatită acută posibil post-transfuzională (B ?, B+D ?, C ?)

Se poate face diagnostic diferenţial cu hepatite virale secundare:

hepatita din infecţia cu virus Epstein-Barr (lipsesc alte semne

clinice:angină, adenopatii, lipseşte sindromul mononucleozic iar

sindromul de hepatocitoliză este mult prea important)

infecţia cu CMV: mai puţin probabil în contextul unei reactivări la o

persoană imunocompetentă. Testele efectuate in cursul sarcinii exclud

posibilitatea unei infecţii acute.

serologia HIV a fost negativă în sarcină dar şi în cursul spitalizării

actuale dar sindromul de hepatocitoliză şi sindromul mononucleozic apar

precoce în cursul bolii. Pacienta neagă comportamentul sexual cu risc iar

transfuziile de sânge nu au mai constituit un risc de infecție cu HIV in

Romania. Se recomandă repetarea testului peste 10 săptămâni.

lipsa istoricului de călătorii în zone endemice în ultimul an exclud o

infecție cu virusurile febrei galbene, Marburg şi Ebola.

infecţia cu enterovirusuri (Coxackie, ECHO) este însoţită şi de alte

manifestări (exantem, fenomene neurologice) iar sindromul de hepato-

citoliză este neobişnuit de sever pentru acest tip de infecţii.

Hepatită bacteriană ?

Lipsa sindromului inflamator ne îndepărtează de această ipoteză.

Pacienta neagă orice tratament medicamentos în această perioadă cu excepţia

suplimentelor de fier şi acid folic în dozele prescrise.

Ecografia abdominală a exclus o obstrucţie biliară.

Hemoglobina are valoare normală, indicii eritrocitari normali cu un procent

crescut de reticulocite, explicabil după episodul de anemie post hemoragică severă

tratat inițial cu transfuzie de sânge şi ulterior cu compuşi de fier.

389

Hemoleucograma şi valoarea BRT au fost normale în cursul sarcinii ceea ce

exclude un icter hemolitic sau disenzimatic ereditar.

Hepatită post-transfuzională? Hepatită virală A?

IgM HAV absenţi

Ag Hbs prezent

IgM HBc prezenţi

Ac HBe prezenţi

Ac VHD absenţi

ARN-VHC nedetectabil.

ADN-VHB 150.000 copii/ml

Diagnostic final

HEPATITĂ ACUTĂ CU VIRUS B, POST-TRANSFUZIONALĂ

S-a iniţiat tratament de echilibrare volemică, hidroelectrolitică, hepato-

protectoare, tratament etiologic cu Entecavir, cu evoluţie lent favorabilă , dispariţia

icterului după 21 zile şi normalizarea probelor hepatice după încă 8 săptămâni.

Recomandări la externare:

regim igieno-dietetic

lunar se evaluează serocconversiile pentru AgHBs / Ac HBs, respectiv

AgHBe / AcHBe

se opreşte terapia etiologică dacă în acest interval apar Ac HBs

dacă în 6 luni nu apar Ac HBs, pacienta va fi evaluată ca pentru hepatită

cronică.

390

CAPITOLUL XVI

BOLILE FICATULUI

CA PROBLEMĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ

Odetta Duma

Hepatitele virale, cirozele hepatice şi cancerul hepatic (primitiv şi secundar)

sunt bolile care afectează cel mai frecvent ficatul şi reprezintă probleme de sănătate

publică.

Aproximativ două miliarde de oameni din întreaga lume sunt purtători de

hepatita virală B (HVB) şi circa 350 de milioane prezintă infecţie cronică. Circa 600

000 de decese sunt atribuite hepatitei B acute sau cronice. În acelaşi timp, se

estimează că 170 de milioane de persoane sunt infectate cu virusul hepatitei C

(HVC). Cele mai severe complicaţii ale inflamaţiei ficatului sunt ciroza şi cancerul.

Nu întâmplător, ziua de 28 iulie a fost declarată de Organizaţia Mondială a

Sănătăţii (OMS) Ziua Mondială de Luptă împotriva Hepatitei (WhepD), un

eveniment anual la nivel global, dedicat factorilor de risc, prevenţiei şi tratamentului

hepatitelor virale.

Sloganul din anul 2012 “Hepatita prezintă potenţial letal: să o cunoaştem,

să ne protejăm, să o combatem”, are ca scop consolidarea ripostei globale împotriva

unei boli cu simptome rareori evidente, dar cu potenţial letal, ce afectează una din 12

persoane.

Pentru România, ca de altfel pentru toate ţările europene, bolile hepatice

cronice constituie o importantă problemă de sănătate publică. Argumentele care

susţin această afirmaţie sunt:

îmbătrânirea demografică a populaţiei României, caracterizată atât prin creşterea

numărului absolut de persoane vârstnice cât şi a ponderii lor în populaţia totală,

dar şi prin scăderea (numerică şi în pondere) a populaţiei tinere (0 – 14 ani). Prin

fenomenul de supramorbiditate (acumularea unui număr crescut de boli, în

special cronice, la aceeaşi persoană), caracteristic persoanelor vârstnice, se

exercită o presiune crescută asupra sistemului de sănătate.

modelul mortalităţii, analizat pe cauze de deces, arată că în anul 2010 bolile

aparatului digestiv se situau pe locul trei (77,5 decese la 100.000 locuitori), după

bolile cardiovasculare (prima cauză de deces – 729,6 decese la 100.000

locuitori) şi tumori (221,7 decese la 100.000 locuitori).

391

MODELUL DEVER APLICAT BOLILOR FICATULUI

Abordarea acestor afecţiuni din perspectiva sănătăţii publice se face plecând

de la modelul factorilor care influenţează starea de sănătate a populaţiei

(determinanţii sănătăţii) conceput de Alan Dever, model în care sunt incluşi:

factorii endogeni sau biologici - vârstă, sex, rasă, etnie, ereditate,

antecedente personale, caracteristici demografice ale populaţiei;

factorii exogeni, de mediu sau ambientali - factori fizici, chimici,

biologici, socio-culturali, educaţionali;

stilul de viaţă - factori comportamentali, atitudini, obiceiuri;

serviciile de sănătate - preventive, curative, recuperatorii (fig. 1).

Vârsta, sexul şi caracteristicile ereditare sunt considerate ca determinanţi de

bază ai stării de sănătate. Aceştia sunt însă factori asupra cărora indivizii au un

control redus.

Factorii endogeni şi de mediu pot fi influenţaţi într-o măsură mult mai mică

în comparaţie cu stilul de viaţă. Deşi contribuţia potenţială la reducerea mortalităţii

pentru fiecare categorie de determinant ar trebui să se coreleze direct cu alocarea

resurselor/ fondurilor, în realitate, corelaţia este inversă.

La ora actuală există o reconsiderare a stilului de viaţă ca factor determinant

al stării de sănătate, datorită implicării sale în proporţii semnificative în morbiditatea

şi mortalitatea prin boli acute sau cronice. Această schimbare de optică este

justificată de posibilităţile largi de a influenţa stilul de viaţă adoptat şi implicit,

starea de sănătate.

Fig. 1. Determinanţii stării de sănătate (modelul Dever)

392

Stilul de viaţă include atitudini şi comportamente şi este puternic influenţat

de:

obiceiuri, valori şi tradiţii culturale;

experienţa individuală;

interacţiunea individ-colectivitate şi presiunea anturajului;

nivelul de instruire şi mijloacele financiare disponibile unui individ;

condiţiile de mediu fizic;

politica economică şi socială dintr-o ţară, care poate încuraja producerea

şi consumul unor bunuri nocive sau dimpotrivă, poate suprima

subvenţiile pentru industria respectivă (de exemplu, industria

producătoare de alcool) cu creşterea impozitelor şi accizelor la produsele

respective;

garantarea protecţiei consumatorului;

publicitatea pentru produse considerate nocive sănătăţii;

nivelul de informare generală şi pe probleme de sănătate al populaţiei;

implicarea unităţilor de învăţământ, a serviciilor medicale, organizaţiilor

neguvernamentale şi presei în programe de educaţie pentru sănătate şi

promovare a sănătăţii;

nivelul global de dezvoltare socio-economică.

Pentru a fi eficace, programele de sănătate ce au ca obiectiv stilul de viaţă,

trebuie să influenţeze componentele negative ale comportamentului, în condiţiile

respectării drepturilor individului de liberă opţiune.

Indivizii privilegiaţi social şi economic au o mai mare libertate de alegere în

căutarea unui stil de viaţă sanogen, în timp ce la ceilalţi, lupta pentru rezolvarea unor

nevoi de bază este pe primul loc.

În abordarea bolilor hepatice, componentele principale din stilul de viaţă

sunt:

alimentaţia;

consumul de alcool;

comportamentul sexual;

utilizarea de droguri şi tranchilizante;

activitatea fizică;

fumatul;

stresul.

În România, aşa cum arată rezultatele a numeroase studii, factorii

comportamentali cu impactul cel mai puternic asupra stării de sănătate a ficatului

393

sunt: consumul de alcool, consumul de droguri, dieta, la care se adaugă într-o mai

mică măsură fumatul şi inactivitatea fizică.

Utilitatea modelului Dever constă din aceea că plasează o problemă de

sănătate publică într-un context mai amplu, prin luarea în considerare a

posibilităţilor de intervenţie asupra factorilor de mediu şi a stilului de viaţă. Studiile

epidemiologice atestă ponderea diferită a celor patru mari determinanţi ai stării de

sănătate în apariţia diferitelor boli, inclusiv a celor hepatice, cu importante

consecinţe psiho-socio-economice.

TABELUL I

Contribuţia determinanţilor stării de sănătate în producerea primelor

10 cauze de deces în Statele Unite

Cauza de deces Rang

Factori

endogeni

(%)

Mediu

(%)

Stil de viaţă

(%)

Sistem de

sănătate

(%)

Boli cardiace I 28 9 54 12

Neoplasm II 29 24 37 10

Boli cerebro-vasculare III 21 22 50 7

Accidente/ traumatisme IV 3 24 60 13

BPOC V 24 24 40 13

Pneumonia şi gripa VI 39 20 23 18

Diabet zaharat VII 68 0 26 6

Suicid VIII 2 35 60 3

Boli hepatice cronice şi ciroza IX 18 9 70 3

Infecţia HIV X 20 7 70 3

Procentaj total 27,1 16,6 46,8 10,8

Sursa: US Centers for Disease Control and Prevention, 1998

Studii realizate în Statele Unite încă din 1998, arată că sistemul de îngrijiri

de sănătate consumă 90% din cheltuielile pentru sănătate, în timp ce cheltuielile

alocate modificării stilului de viaţă şi mediului ambiant (care pot fi influenţate

pozitiv prin acţiuni de promovare a sănătăţii şi de educaţie pentru sănătate), nu

reprezintă decât 1,5% şi respectiv 1,6%, în schimb contribuie la reducerea

mortalităţii cu peste 50%.

În cazul bolilor hepatice cronice şi cirozei, asemenea studii arată importanţa

stilului de viaţă (implicat în 70% din decese), a comportamentului, atitudinilor şi

obiceiurilor, în ultimă instanţă a deciziilor pe care le ia un individ, cu impact asupra

stării de sănătate (tab. I). Influenţarea acestor componente prin programe şi măsuri

educaţionale, trebuie să se realizeze în condiţiile respectării depline a dreptului

individual la liberă opţiune privind propria sănătate

394

Reţelele sociale şi ale comunităţilor în care este inclusă şi familia, joacă un

rol considerabil în sănătatea indivizilor. Adeseori prin structurile locale se asigură

servicii indivizilor sau comunităţilor prin care aceştia primesc informaţii în legătură

cu sănătatea şi serviciile de sănătate. Astfel, ei primesc sprijinul necesar pentru a

juca un rol activ în îmbunătăţirea propriei sănătăţi.

BOLILE HEPATICE –

CAUZĂ IMPORTANTĂ DE MORBIDITATE ŞI MORTALITATE

Starea de sănătate a populaţiei asigură pentru orice ţară, gradul de dezvoltare

socio-economică şi ulterior poziţia acesteia în context internaţional.

Sănătatea unei colectivităţi este un fenomen complex şi reprezintă mai mult

decât suma sănătăţii tuturor indivizilor, fiind necesari o serie indicatori sau rate

specifice care să o descrie. Descrierea sănătăţii se face în termeni cantitativi

măsurabili, prin indicatori, dar şi în termeni calitativi.

Aşa cum există un diagnostic individual al stării de sănătate bazat pe

simptome, semne şi investigaţii paraclinice, şi la nivel de colectivitate/comunitate se

poate măsura starea de sănătate, adică se poate stabili diagnosticul la nivel

comunitar.

Programele de sănătate se fundamentează în totalitate pe diagnosticul stării

de sănătate a populaţiei şi pe identificarea problemelor medico-sociale prioritare.

Hepatitele virale, cirozele hepatice şi cancerul hepatic afectează cu precădere

persoanele de vârstă activă (< 65 ani) şi influenţează astfel, un întreg ansamblu de

factori economici şi sociali.

O evaluare cât mai completă şi detaliată a morbidităţii şi mortalităţii

prin boli ale ficatului este utilă în:

instituirea unor activităţi de prevenire şi combatere a îmbolnăvirilor;

evaluarea eficienţei şi eficacităţii măsurilor luate;

planificarea adecvată a îngrijirilor de sănătate;

evaluarea efectelor economice şi sociale ale bolii;

comparaţii naţionale şi internaţionale privind îmbolnăvirile.

Morbiditatea ca fenomen al îmbolnăvirilor apărute într-o anumită populaţie

şi într-un interval definit de timp este studiată plecând de la evenimentul sau unitatea

statistică înregistrată, respectiv cazul de boală. Se descriu următoarele tipuri de

morbiditate: reală totală, diagnosticabilă, diagnosticată şi resimţită (fig. 2).

Morbiditatea reală totală se referă la toate cazurile de boală existente într-o

populaţie, diagnosticabile şi nediagnosticabile cu tehnologiile existente la un anumit

moment pe plan mondial. Morbiditatea reală poate fi doar estimată; ea include

morbiditatea diagnosticabilă, morbiditatea diagnosticată şi morbiditatea resimţită.

Morbiditatea diagnosticabilă cuprinde cazurile de boală existente în

populaţie care ar putea fi puse în evidenţă cu tehnicile de diagnostic existente la un

moment dat. Există încă, din păcate, numeroase cazuri de hepatită virală

395

necunoscute, deja cronicizate, care rămân timp îndelungat nediagnosticate.

Morbiditatea diagnosticabilă poate fi estimată.

Fig. 2. Tipuri de morbiditate

Cu cât sunt mai bine organizate serviciile de sănătate dintr-o ţară, cu atât

diferenţa dintre morbiditatea diagnosticabilă şi cea diagnosticată este mai mică.

Morbiditatea diagnosticată este inclusă în precedenta şi cuprinde cazurile de

boală deja diagnosticate şi confirmate prin diferite tehnici şi raportate ulterior.

Astfel, incidenţa hepatitelor virale sau a carcinomului hepatic raportată în statisticile

Ministerului Sănătăţii ilustrează partea vizibilă, cunoscută, din icebergul morbidităţii

reale totale prin aceste afecţiuni.

Morbiditatea resimţită se defineşte plecând de la simptomele percepute de

anumiţi indivizi şi are caracter subiectiv.

Morbiditatea diagnosticată permite cu precădere evaluarea costurilor şi

planificarea corectă a serviciilor de sănătate, în timp ce morbiditatea resimţită ajută

la o mai bună orientare a programelor de prevenţie primară şi permite identificarea

nevoilor de sănătate neexprimate.

Analiza morbidităţii se bazează pe cunoaşterea incidenţei (cazurile noi) şi a

prevalenţei (cazurile existente, noi şi vechi). Prevalenţa depinde de incidenţă şi de

durata bolii (fig. 3). Presupunând că valorile celor trei variabile sunt relativ stabile în

timp, relaţia dintre ele poate fi scrisă astfel:

Prevalenţa = Incidenţa x Durata medie a bolii

P = I x Δt

396

Fig. 3. Relaţia dintre incidenţă şi prevalenţă

Factorii care influenţează evoluţia prevalenţei sunt:

- variaţii ale duratei bolii pe seama eficacităţii tratamentului sau a ratei de

mortalitate;

- modificări ale nivelului incidenţei;

- migrări ale cazurilor sau persoanelor susceptibile.

În tabelul II sunt prezentaţi comparativ factorii care cresc şi respectiv, scad

prevalenţa.

TABELUL II

Factorii care influenţează prevalenţa

Factori care cresc prevalenţa Factori care scad prevalenţa

Durata mare a bolii Durata scurtă a bolii

Mortalitatea scăzută prin boala respectivă Mortalitatea crescută prin boala respectivă

Rata de vindecare scăzută Rata de vindecare crescută

Creşte incidenţa, apar cazuri noi Scade incidenţa

Plecarea persoanelor sănătoase Venirea persoanelor sănătoase

Venirea cazurilor de boală Plecarea cazurilor de boală

Posibilităţi diagnostic şi raportare mai bune

397

Boala poate să conducă la deficienţă, incapacitate sau handicap (fig. 4).

Deficienţa este perturbarea sau limitarea unei funcţii fizice, mentale sau

senzoriale care poate fi pusă în evidenţă şi care face obiectul diagnosticului medical.

Incapacitatea se referă la limitarea sau pierderea abilităţii de a îndeplini

activităţi considerate ca fiind normale pentru un individ. Ea este rezultatul

deficienţei unui aparat sau sistem din organismul uman şi se exprimă ca o pierdere a

autonomiei.

Incapacitatea poate fi cu invaliditate, adică persoana în cauză îşi pierde

complet sau parţial capacitatea de muncă datorită bolii (ciroză, cancer hepatic),

existând precizări legale în acest sens. În România au dreptul la pensie de

invaliditate asiguraţii care şi-au pierdut total sau cel puţin jumătate din capacitatea

de muncă din cauza bolilor profesionale (hepatită toxică) şi a altor boli specificate

prin lege.

Handicapul reprezintă un dezavantaj datorită deficienţelor de ordin fizic,

senzorial sau psihic care îi împiedică sau îi limitează accesul normal şi în condiţii de

egalitate la viaţa socială potrivit vârstei, sexului, factorilor sociali, materiali şi

culturali ai săi, necesitând măsuri de protecţie specială în vederea integrării sociale.

Fig. 4. Consecinţele bolii

Consecinţa cea mai dramatică a unei boli, inclusiv a bolilor hepatice, este

decesul. Cea mai crescută rată de fatalitate se înregistrează în ciroză şi cancer

hepatic.

Hepatocarcinomul sau cancerul hepatocelular este cea mai răspândită dintre

tumorile hepatice şi apare în 20% din cazuri pe un ficat sănătos, mai frecvent însă pe

un ficat afectat de boala hepatică preexistentă (ciroza, hepatita cronică). Similar cu

restul cancerelor digestive, incidenţa este în creştere, reprezentând a treia cauză de

mortalitate prin cancer din lume şi prima cauză de mortalitate la pacienţii cirotici.

Majoritatea cancerelor hepatice apar pe ciroza posthepatită B şi C, inclusiv

pe ciroza alcoolică. Asocierea virusurilor sau a alcoolului cu virusul măreşte riscul

de a dezvolta cancer hepatic. În unele cazuri, hepatita cronică cu virus B sau C

prezintă risc de cancerizare, chiar dacă nu a ajuns in stadiul de ciroză.

398

Comparativ cu celelalte ţări ale Uniunii Europene, în România se

înregistrează o rată standardizată crescută a mortalităţii prin boli hepatice cronice

(fig. 5).

Fig. 5. Rata standardizată a mortalităţii prin boli hepatice cronice

(OMS, 2010)

În regiunea OMS pentru Europa, mortalitatea specifică prin boli hepatice

cronice şi ciroză înregistrează rate foarte mari în fostele ţări comuniste (Moldova,

Ungaria, Kazahstan), cu preponderenţa afectării sexului masculin (fig. 6). Pe primul

loc se plasează Moldova cu 116 decese la 100.000 locuitori la sexul masculin,

respectiv 99,4 decese la 100.000 locuitori la sexul feminin. Analiza pe sexe arată că

aceste valori sunt de aproximativ 5-10 ori mai mari comparativ cu ţările Europei de

Vest.

Mortalitatea specifică prin boli hepatice cronice şi ciroză în România a

înregistrat, de asemenea, niveluri ridicate (55,9 decese la 100.000 locuitori la sexul

masculin, respectiv 25,7 decese la 100.000 locuitori la sexul feminin).

Majoritatea ţărilor industrializate din regiune prezintă rate cu valori mai mici

de 10 decese la 100.000 locuitori la sexul feminin şi sub 20 decese la 100.000

locuitori la sexul masculin (Franţa, Spania, Marea Britanie, Elveţia, Olanda).

Mortalitatea datorată numai cirozei hepatice în România este pe nefastul loc

II în Europa (primul loc la femei); aceasta este consecinţa directă a prevalenţei

ridicate a hepatitelor cronice virale şi alcoolice. Reiese cu certitudine că un

399

diagnostic precoce al hepatitelor cronice virale prin identificarea agentului cauzal

(infecţia virală B, C, D şi consumul excesiv de alcool) şi combaterea acestora

salvează vieţi.

Fig. 6. Mortalitatea prin boli hepatice cronice şi ciroză

în unele ţări din regiunea OMS pentru Europa (Atlas Health in Europe, 2008)

400

Decesul prematur reprezintă un indicator de mortalitate actual, deosebit de

relevantşi din ce în ce mai frecvent utilizat, evaluat prin numărul de ani viaţă

pierduţi prin decesul înaintea vârstei de 65 de ani (mortalitate evitabilă, ani

potenţiali de viaţă pierduţi – APVP sau PYLL – Potential Years of Lost Life).

Aproximativ 1/5 din totalul deceselor constatate intră în categoria deceselor

care pot fi evitate prin măsuri de prevenţie primară şi secundară.

Numărul deceselor evitabile din România are tendinţa de scădere, fiind

distribuite aproximativ egal în cele două grupe:

prevenibile prin măsuri de prevenţie primară (de exemplu, prin imunizări

sau stil de viaţă sănătos);

prevenibile prin măsuri de prevenţie secundară (depistare timpurie şi

instituirea tratamentului).

Ierarhia principalelor cauze care generează decese evitabile prin măsuri de

prevenţie primară la bărbaţi este – cancerul de trahee, bronhii şi pulmon urmate de

bolile ischemice ale inimii, ciroza hepatică şi accidentele de trafic rutier; la femei -

bolile ischemice ale inimii, urmate de ciroza hepatică, cancerul de trahee, bronhii şi

pulmon şi accidentele de trafic.

CONSECINŢELE SOCIO-ECONOMICE

În afecţiunile ficatului, un prim impact generat, atât în ţările industrializate,

cât şi în cele în curs de dezvoltare, este asupra sectorului sanitar, care trebuie să

asigure îngrijirea cazurilor de boală, ceea ce va conduce la o creştere a cheltuielilor

aferente, atât în valoare absolută, cât şi ca procent din cheltuielile totale pentru

sănătate.

Impactul economic al bolilor hepatice poate fi evaluat prin cheltuielile

medicale directe şi costurile indirecte, datorate deficitului de producţie. Costurile

asociate acestei patologii pot fi divizate în patru categorii:

costuri directe personale (individuale), cum ar fi plata integrală sau coplata

pentru unele investigaţii sau tratament, costurile unei diete adecvate bolilor

hepatice;

costuri directe non-personale (sociale) determinate de diagnosticul, tratamentul

şi îngrijirea cazurilor de boală, testarea markerilor virali, verificarea sângelui şi a

derivatelor, cercetarea, prevenţia (campanii de informare şi conştientizare a

riscurilor de infectare cu virusul hepatitei C, vaccinare anti hepatita B);

costuri indirecte personale, care sunt reprezentate de pierderea slujbei şi a

venitului propriu datorit bolii; preţul timpului acordat pentru îngrijirea unui

bolnav hepatic din familie;

costuri indirecte nonpersonale, legate de plata concediilor medicale, pierderi de

resurse umane cu reducerea forţei de muncă, scăderea productivităţii muncii, anii

de viaţă potenţial pierduţi (tab. III).

401

TABELUL III

Costurile generate de bolile hepatice

Tip de cost Personal (individual) Nonpersonal (social)

Direct Investigaţii şi medicamente

nesubvenţionate, dietă adecvată

Costuri instituţionale pentru îngrijiri,

consiliere psihologică şi prevenţie

Indirect

Costuri legate de transport, de

pierderea venitului şi de valoarea

timpului afectat îngrijirii unui

membru al familiei bolnav

Absenteism, zile de concediu medical

plătite, costul oportunităţilor sociale

pierdute prin alocarea de fonduri

preponderent pentru prevenirea şi

tratarea unor boli hepatice

Identificarea infecţiei virale B sau C permite efectuarea unui tratament

antiviral care oferă şanse de vindecare în cel puţin jumătate din cazuri (mai puţin în

infecţia virală B).

Efortul financiar susţinut de Ministerul Sănătăţii din România pentru

acţiunile de tip preventiv este unul considerabil. Astfel, cei 212.199 copii născuţi în

anul 2011 au primit câte trei doze de vaccin hepatitic B pediatric, însumând

14.087.891 lei.

Mobilizarea de fonduri este semnificativă mai ales în cazul transplantului

hepatic, ca ultimă soluţie de îmbunătăţire a calităţii vieţii şi de supravieţuire, mai

ales la pacienţii tineri.

Prin programul naţional de transplant de organe, ţesuturi şi celule din

România se asigură un număr mediu de 25 cazuri de transplant hepatic trimestrial.

Acestea presupun:

cost mediu / testare donatori / receptori (testarea imunologică şi

virusologică a potenţialilor donatori şi a receptorilor, inclusiv cross-

match) – 1.800 lei;

cost mediu/testare compatibilitate cross-match – 1.080 lei;

cost mediu/menţinere în condiţii fiziologice a donatorilor în moarte

cerebrală şi testarea acestora - 9.200 lei;

cost mediu/acţiune coordonare - 400 lei;

cost mediu/transplant hepatic – 168.000 lei.

La acestea se adaugă asigurarea tratamentului stării post-transplant în

ambulatoriu a pacienţilor transplantaţi.

Efectuarea unor teste tip marker viral reprezintă un efort financiar atât pentru

pacienţii care nu sunt cuprinşi încă într-un program naţional de sănătate, cât şi

pentru instituţiile de sănătate (Ministerul Sănătăţii, Casa Naţională de Asigurări

Sociale de Sănătate) atunci când susţin un asemenea program (tab. IV).

402

În luna iulie 2012, Casa de Asigurări Sociale de Sănătate din judeţul Iaşi a

alocat pentru tratamentul celor 258 pacienţi cu hepatită B şi C acceptaţi în cadrul

programului naţional, suma de 762.335 lei (din care 666.514 lei pentru interferon,

iar restul pentru medicamente antiretrovirale).

Costurile indirecte sunt, de asemenea, mari şi au fost estimate la 10-15, chiar

20 de ori mai mari decât cele directe.

TABELUL IV

Preţul mediu pentru unii markeri virali

Marker viral Nr. teste/kit Preţ (lei)

AgHBs 60 1127

Ac FAVHA 30 2065

Ac FAVHB 30 1546

Ac VHC 96 806

Viral Load RNA VHC/VHB 25 14570

POLITICI DE SĂNĂTATE ÎN DOMENIUL BOLILOR HEPATICE

Organizaţia Mondială a Sănătăţii insistă asupra adoptării concomitente a

măsurilor de prevenire şi combatere cu acţiuni de promovare a sănătăţii aplicabile

bolilor hepatice.

Acestea din urmă se impun deoarece singur, sectorul sanitar nu poate oferi

condiţiile prealabile şi perspectivele favorabile stării de sănătate. Promovarea

sănătăţii necesită acţiunea coordonată a tuturor factorilor interesaţi: guvern, servicii

de sănătate, învăţământ, domenii sociale şi economice conexe, organizaţiile

neguvernamentale, autorităţi locale, industrie şi mass-media (fig. 7).

Fig. 7. Domeniile promovării sănătăţii (după A. Tannahill)

Măsurile de protecţie nespecifice adresate stilului de viaţă sunt de importanţă

capitală în reducerea impactului hepatitelor virale asupra sănătăţii publice.

Un obiectiv important recomandat de OMS este implicarea comunităţii şi a

403

individului în promovarea propriei sănătăţi. Mobilizarea comunităţii se bazează pe

încredere în propriile forţe şi pe autofinanţare pentru unele servicii de sănătate,

punând un mai mare accent pe creşterea capacităţii indivizilor de a-şi rezolva

problemele şi de a promova schimbări comportamentale cu potenţial sanogen.

Eforturile de implicare a comunităţii atrag după sine şi o descentralizare în luarea

deciziilor şi o mai bună implementare a programelor de sănătate.

Un rol important îl au în acest sens organizaţiile neguvernamentale şi

asociaţiile de pacienţi, cum ar fi European Liver Patients Association, World

Hepatitis Alliance, Alianţa Pacienţilor Cronici din România, Asociaţia Pacienţilor

cu Afecţiuni Hepatice din România (APAH-RO).

Mobilizarea socială presupune o informare prealabilă corectă şi completă şi

ulterior o motivare a membrilor comunităţii cu scopul dezvoltării responsabilităţilor

şi iniţiativei locale. Prin neimplicare, indivizii şi comunităţile riscă să adopte o

atitudine pasivă, de dependenţă şi să nu fie antrenaţi în luarea unor decizii

importante pentru ei.

Printre obiectivele globale adoptate de O. M. S. amintim:

dezvoltarea unei abordări integrate pentru screening, diagnostic şi tratament

folosind politici, strategii şi instrumente recomandate de OMS;

angajarea în creşterea ratei de identificare a persoanelor infectate cu HVB şi

HVC prin sisteme de testare accesibile întregii populaţii;

angajarea în consolidarea sistemelor de supraveghere/monitorizare şi în

publicarea de statistici naţionale inter-comparabile;

generalizarea vaccinării împotriva hepatitei B în planurile naţionale de

imunizare;

sporirea eforturilor de a proteja, diagnostica şi trata grupurile populaţionale

emigrante sau vulnerabile.

La nivel naţional, un accent deosebit este pus pe creşterea gradului de

conştientizare a populaţiei în privinţa unui stil de viaţă cu riscuri minime, de

prevenire a hepatitelor virale; menţinerea preocupării privind acoperirea vaccinală

anti-Hepatita Virală tip B în mediile defavorizate. Numeroase măsuri preventive

privind igiena personală şi colectivă se cer încă popularizate şi aplicate în

comunităţile româneşti. Dintre măsurile de prevenţie nespecifice fac parte sanitaţia

şi salubrizarea eficiente, apă potabilă la standarde de securitate, screening-ul

donatorilor de sânge, evitarea utilizării în comun a instrumentelor de igienă

personală, generalizarea seringilor de unică folosinţă, evitarea tatuajelor şi piercing-

urilor, comportament sexual de tip safe sex.

http://www.elpa-info.org/

http://www.worldhepatitisalliance.org/

http://www.worldhepatitisalliance.org/

http://aliantapacientilor.ro/

404

BIBLIOGRAFIE 1.Azoicăi D, Manole A, Trifan M. Ghid pentru pregătirea în asistenţa primară a

stării de sănătate şi epidemiologie. Iaşi: Editura “Gr. T. Popa” Universitatea de

Medicină şi Farmacie, 2004.

2.Cercel AS. Hepatite virale acute. În: Tratat de hepatologie. Grigorescu M editor.

Bucureşti: Editura Medicală Naţională, 2004, 280-312.

3.Chivu C. Politica “Sănătatea Pentru Toţi” şi obiectivele sale. În: Sănătate

publică şi management sanitar: note de curs pentru învăţământul

postuniversitar. Marcu GM, Mincă DG editori. Bucureşti: Editura Universitară

„Carol Davila”, 2005, 177-191.

4.Coman EA, Petrovanu R. Medicina internă în practica de ambulatoriu. Iaşi:

Editura „Gr. T. Popa”, Universitatea de Medicină şi Farmacie, Iaşi, 2009.

5.Duma O , Bosnea M. Analysis of Determinants of Performance in a Hospital of

Infectious Diseases. J de Med Prev 2000; 8(4): 5-13.

6.Duma O. Sănătate publică şi management. Vol. I, Bucureşti: Editura MATRIX

ROM, 2003.

7.Duma O. Management în sănătate.Iaşi: Editura PIM, 2011.

8.Manciuc C, Dorobăţ C, Filip-Ciubotaru FM. Hepatitele virale – încotro? Rev

Med Chir 2010; 114(2): 327-331.

9.Marcu Gr M, Marcu A. Inegalităţi în decesul prematur între femei şi bărbaţi.

Manag în Săn 2008; 8: 8-10.

10.Miftode E. Boli infecţioase. Iaşi: Ed. Junimea, 2008.

11.Miftode E, Leca D, Radu M, Miftode R. Risk factors for hepatitis C virus

infection. Revista de cercetare şi intervenţie socială 2009; 26 (4): 60-75.

12.Murgea MN. Modalităţi de finanţare a sistemelor de sănătate. În: Marcu GM,

Mincă DG editori. Sănătate publică şi management sanitar: note de curs pentru

învăţământul postuniversitar. Bucureşti: Editura Universitară „Carol Davila”,

2005, 414-429.

13.Tulchinsky TH, Varavikova EA. Noua Sănătate Publică – Introducere în

Secolul XXI. Chişinău: Editura Ulysse, 2003.

14.Vlădescu C (editor). Sănătate publică şi management sanitar. Bucureşti: Editura

Cartea Universitară, 2004.

15.Vlădescu C, Pascu O, Astărăstoae V et al. Un sistem sanitar centrat pe nevoile

cetăţeanului. Raportul Comisiei Prezidenţiale pentru analiza şi elaborarea

politicilor din domeniul sănătăţii publice din România. Bucureşti, 2008.

16.Vlădescu C, Astărăstoae V. Politica reformei sanitare din România. Revista

Română de Bioetică 2012; 10(1): 5-16.

17.Tannahill A. Health education and health promotion: planning for the 2000.

Health Educ J 1999; 49(4): 194-198.

18.*** Ten leading causes of death in the United States in 1998. US Centres for

Disease Control and Prevention, 2001.

http://www.revmedchir.ro/index.php?loc=search&authorid=757

http://www.revmedchir.ro/index.php?loc=search&authorid=1782

http://www.revmedchir.ro/pdf/RMC2_2010/03_manciucc.pdf

405

19.*** Health at a Glance 2009 – OECD Indicators.OECD, 2009.

20.*** World Health Statistics 2010. Geneva: WHO, 2010.

21.*** Viral Hepatitis Surveillance – United States 2010, CDC, 2010.

22.*** Anuar de statistică sanitară 2010. Centrul Naţional pentru Organizarea şi

Asigurarea Sistemului Informaţional şi Informatic în Domeniul Sănătăţii.

Bucureşti: Ministerul Sănătăţii, 2011.

23.*** World Health Statistics 2011. Geneva: WHO, 2011.

24.*** EUROSTAT Database (http://epp.eurostat.ec.europa.eu/tgm/table.do,

accesat la 12 Septembrie 2012).

Studiul_ficatului

Documents

Transcript of Studiul_ficatului