STUDIU DE CAZ NR 1:INTERVIU NESTRUCTURATNumele centrului de ingrijire: TEODORAAdresa: Cluj-NapocaNume: MargaretaVrsta: 82 ani Inlime:1,65Greutate: 54Pacienta V.Margareta se afl in centru de ingrijire Teodora de doi ani.A fost adus aici de fiica ei G, care are calitatea de aparintor legal, deoarece in ultima perioad starea ei general se agravase i nu mai prezenta un grad de autonomie care s ii permit s rmn la domiciliu.Decizia de internare a doamnei V. Margareta, a fost luat de dup ce a fost expus situaia spre analiz i problematizare enunnduse att riscurile rmnerii la domiciliu in contextul in care membrii familiei sunt foarte prini in tumultul cotidian i activitile zilnice de rutin, ct i beneficiile aduse de o monitorizare permanent de ctre o echip de specialiti.A fost internat acum doi ani cu diagnosticul de Boala Parkinson.Camera in care locuiete impeun cu alte dou colege care sufer de Altzaimer, este viu decorat cu decoraiuni prelucrate manual, activitate care ii aduce satisfacie i ii satisface nevoia de a se face util. Printre decoraiunile in ton cu sezonul intlnim un numr impresionant de puzzle-uri facute de Margareta i transformate ulerior in tablouri de personal. Toate puzzleuri-le sunt reproduceri ale unor peisaje pentru care margareta are o poveste.Doamna V. Margareta, in perioada de adaptare a prezentat o stare mai accentuat de anxietate i vorbea foarte des prin comparaie cu situaia de acas. Acum s-a obinuit cu mediu i contextul ins spune c ii pare ru c nu are cu cine vorbi, deoarece spune ea: (...fiecare triete in lumea lui i eu am obosit s ascult de doi ani aceleai poveti. Toi triesc in momentul cel mai activ al vieii lor, unul este inc profesor i merge in fiecare diminea la coal...);Se bucur de fiecare dat cnd poate vorbi cu cineva (...lucid...). Povestete cu entuziasm despre perioada in care lucra ca i contabil iar in timpul liber era croitoreas pentru studentele din campusul Observator, c doar (...erau acolo lng mine..).Cu acelai entuziasm povestete despre cele dou fice ale ei, care ii aduc intodeauna motive de bucurie au fcut (...ce am inceput eu... am fost contabil, iar cea mare are acum firm de contabilitate...).Sunt cteva evenimente pe care le povestete in legtur admiterea la facultate a acestora .Acum se refugiaz in bibliotec de fiecare dat cnd starea general ii permite (...am un loc al meu in bibliotec, nu vd s citesc dar m rog in gnd..), cnd nu poate respect cu stictee indicaiile asistentelor (...mi-au spus s nu mai dorm pe pertea dreapt c am s fac pete pe piele...de obicei nu pot dormi dar acum m bucur c am dormit).In timpul conversaiei doamna a dorit s stea pe fotoliu, poziia nu a fost una in care s se menin fr efort i deseori enuna faptul c (...unii nu ineleg de ce nu pot s-mi in echilibru... nici eu nu ...).Uneori avea intreruperi de discurs, (..am un lapsus...nu tiu ce ai spus...da s tii c tu imi spui acum dar nu o s in minte...eu m strduiesc s vorbesc ct mai corect...),vocea prezenta fluctuaii, spre sfritul propoziiei vocea era tot mai joas. In ceea ce privete auzul, inaite de inceperea dialogului asistenta a interbat-o dac e necesar s ii pun priteza auditiv/aparatul i a refuzat (...eu o s te ineleg dar trebuie s imi pui intrebri mai tare i s te vd...).Tot in fotoliu am observat rezena unui tremur constant la nivelul membrrului inferior stng, tremur pe care pacienta fcea eforturi s il ascund/ mascheze aceentuund astfel efectul.Relaia cu familia este bun, se pstreaz legtura (...fiica de la Bucureti vine odat pe lun s m vad... e medicul familiei i sunt tare mmdr de ea...), povestete despre familia ei din Basarabia, despre bunica ei, despre fete dar niciodat despre so.Ct despre raportarea ei la situaia acual de boal spune intr-un context destul de sobru ( mi-a spus mie cineva, bucur-te acum c ai o boal in care nu ai s mai vezi, auzi, vorbeti ...nicimcar s te mai miti nu ai s mai poi...acum vd c rezist s vorbesc cu tinerii c asta imi face plcere...vorbesc bine? Nici nu tiu dac m inelegi.)In momentul in care am rugat-o s m lase s o asist la mas nu a refuzat, dar a replicat(...la viaa mea am fost asa mai discret...dup cteva minute ..nici o student nu m-a asitat cnd mncam..m descurc mai greu i m simt jenat..). Cu greu tolerat prezena mea in momentul mesei am putut observa, un tremur continuu la nivelul membrelor superioare, stres in momentul inghiirii, tuse destul de frecvent, lichidele supa sunt consumate cu ajutorul unui pai, hipersalihaie/salivaie in exces, ritm de mestecare lent; din discuiile pe care le-am avut dup momentul mesei pacienta spune c nu prezint dureri la inghiire.Moreicitatea maxilo-facial prezint un tonus care ar putea fi imbuntit ca de altfel i la nivel de management al respiraiei se mai poate lucra. De marcat ar fi tendina aproape opsesiv de autocorectere a posturii i a vorbirii. Datorit unei motriciti fine deficitare a reuit cu digicultate s ii noteze numele dar manifest perseveren i interes in sarcin.Tonusul muscular genesal nu este unul satisfctor, necesit sprijin la mutarea din pat in fotoliu, nu lote sta in picioare i nu se poate deplasa dect cu fotoliu rulant.Necesit servicii speciale de suport in aspecte ce in de igiena corporal,continen, mobilizare, imbrcat/dezbrcat,siguran i supraveghere.

PLAN DE INTERVENIE:Pregtirea i organizarea mediului:Se va asigura lumin pe ct posibil natural in spaiul cabinetului ne vom asigura c clima este una optim desfurrii in condiii optime a tuturor activitilor propuse i se vor asigura materialele necesare, dup o scurt introducere in care ne culegem informaii legate de starea i dispoziia lui general in funcie de care vom defini contexul terapeutic. Se va ceea o atmosfer detaat, ambient plcut in care se va ine cont de particularitile de vrst i obiunile clientului in materie de fundal muzical, culori, domenii de interes.Se vor sigura servicii de suport pentru mobilizarea i deplasarea clientului in spaiul cabinetului; se va deplasa incet avnd in vedere c spaiul cabinetului nu e situat la mare distan de camera in care locuiete cu ajutorul unui cadru medical i asistat de ingrijitoare.Se face acomodarea cu mediul cabinetului i se iniiaz o conversaie de introducere.Exerciii de corectare a posturii:Clientul se aeaz in fotoliu, (acesta respect normele ergonomice eseniale condiiei fizice ), spatele va fi meninut pe ct posibil drept, tlpile fac contact pe toat suprafaa cu podeaua, brbia nu atinge pieptul, privirea este orientat spre inainte.Din aceast poziie vom exacuta manevre ca: Intidem ambele brae in lateral, meninem la nivelul umerilor apoi revenim (x5) Indoim braele din cot, aducem palmele spre piept (x5) apoi (x10) repetri. Un baston de aproape 1m lungime, facem priz pe ambele capete, apoi il ridicm la nivelul umerilor, la nivelul frunii, apoi ct mai sus deasupra capului i revenim in poziia iniial sprijinul bastonului pe genunchi. Acest exerciiu este unul destul de complex aa c pot fi executate inidividual prin adugarea treptat a unei noi poziii.Pentru a crete dificultatea mrim timpul de meninere i numrul de executri. Din aceai poziie, fr baston de aceast dat ne aplecm lateral dreapta i incercm s atingem podeaua, apoi revenim i repetm manevra pe stnga.(x5) apoi (x10) revenim la (x5) repetri de la o intlnire la alta. Poziia eznd ne permite executarea unor exerciii ce in de motricitate grosier a mebrelor inferioare deci din poziia iniial, intidem piciorul drept in fa cu sprijin pe clci, apoi tragem laba picorului spre noi, meninem i revenim.(x5) (x10) revenind la (x5 ) execuii.Motricitate fin: Din poziia eznd de aceast dat cu sprijin pe (o mas de textur moale, acoperit cu burete i material textil) cot meninem in echilibru un flacon de 0.5l umplut cu ap cteva secunde dup care revenim i schimbm mna. Cu sprijin pe antebra i palme pe suprafaa suportului inchidem i deschidem pumnii, concomitent i simultan cu ambele btae.Se va repeta manevra de aceast dat mototolind i aducnd la forma iniial o foaie de hrtie apoi o minge modelatoare. Din poziie iniial vom avea mai multe sarcini ca :introducerea ireturilor in orificiile de pe suport, inchierea curelei de la ceas, manipularea intreruptorului, a clanei de la u, a incuietorii, chiderea fermoarului.Aceste aciunii au direct legtur cu gradul de atingere a autonomiei personale.

Stimularea motricitii orofaciale se va efectua cu ajutorul exerciiilor:Imitarea unor expresii faciale care s implice categoriile de muci maxilofaciali dup exemplu furie incruntare uimire etc Vom imita muctura Vom imita inghiitul, inghiitul cu limba meninut intre diniMicri ale limbii sus jos stnga dreapta in interiorul cavitii bucale apoi in exterior, micri de rotaie Vrful limbii atinge pe ct posibil brbia, apoi vrful nasului apoi se retrage in cavitatea bucal unde prinde forma unui cu, apoi a unui tub Se execut micari ale buzelor, separat i concomitent, vom susine un pix intre nas i buza de sus, apoi aceiai micare va fi repetat pentru buza de jos avnd ca supot brbia Se exacut micri de inchidere i descidere a cavitii bucale, apoi micarea se va transforma intr-una de la dreapta la stnga, fr ins a fora dar tingnd maximul de performan al micrii. Tot in acest context vom avea exerciii de pstrare a contactului vizual.

Exerciii de respiraie:

Din poziia cea mai apropiat de cea recomandat se vor exacuta dup model micri ale gtului, stnga -dreapta, sus-jos, nu foarte ample. Se vor relaxa pe rnd muchii gtului, umerii, se va menine spatele drept.La greci, Hippocrat, cel mai mare medic al antichitatii, cunostea efectele fiziologice ale exercitiilor de respiratie si recomanda lectura cu voce tare pentru fortificarea plamanilor.Demostene, ilustrul orator atenian, a devenit maestru in arta vorbirii numai dupa lungi si anevoioase exercitii de respiratie. La romani, medicii celebri - Celsius si Oribasius - au raspandit ideile lui Hippocrat despre valoarea exercitiilor de respiratie, insotite de exercitii de vorbire.Actorii romani isi intareau vocea prin exercitii de respiratie, executate din pozitia culcat pe spate, cu greutati de plumb pe piept.Amoros, initiatorul gimnasticii scolare din Franta, a asociat exercitiile fizice ale elevilor cu cantecul.In perioada de dezvoltare a educatiei fizice apar numeroase lucrari despre gimnastica respiratorie a copiilor.Gimnastica respiratorie consta, din coordonarea si amplificarea cu vointa a miscarilor libere de respiratie, precum si din stimularea si antrenarea functiei respiratorii prin miscari pasive, active si cu rezistenta. La acestea se adauga exercitii executate cu ajutorul unor aparate speciale sau prin alte procedee, ca; apneea voluntara, spirometria, aparatele muzicale de suflat, cantecele si declamatiile.Exercitiile de respiratie, desi simple si usor de executat, sunt putin folosite in practica; rolul lor nu este intotdeauna corect inteles si apreciat, iar uneori este chiar contestat.Scopul exercitiilor de respiratie este de a umple mai mult si mai bine plamanii cu aer, de a antrena muschii respiratori, de a amplifica micarile toracelui si ale diafragmului, de a exercita si mentine elasticitatea plamanilor, de a mari ventilatia pulmonara si de a activa schimburile gazoase in plmni (hematoza) i in esuturi (respiratia tisulara).Exercitiile de respiratie stimuleaza marea si mica circulatie a sangelui si influenteaza favorabil functiile organelor din torace si abdomen.Vom avea exerciii ca :Inspir menin expir executarea acetui exerci tiu are loc cu gura inchis i pe ct posibil fr zgomot/silenios.Stingem flacra unei lumnri.(x3)Umflm un balon (aceasta se face treptat 1/3,1/2, total dup trei intlniri)Fluierm cu ajutorul unui fluier(.x3)Aceste sarcini vor fi introduse treptat in atenia terapeutului fiind managementul efortului depus de client.tehnica 4-6-8 inspir pn numr la 4, menin pn numr la 6, expir pn numr la 8.Treptat se vor crete numrul de repetri.Exerciii de detectare olfactiv: miroase o floare, se incepe cu mirosuri nu foarte puternice dar familiare clientului pn la substane cu miros persistent i uor de detectat aceat sarcin va fi desfurata in momente diferite ale intlnirilor. Tehnica stnga- dreapta- stnga presupune ca in timp ce acoperim una din nri s expirm aer pe cea rmas liber, aceast activitate se repet astupnd nara dreapt, apoi cea stng i vice-versa.(x3) treptat se poate crete la (x5) repetri. Tehnica meninerii unei rotie in micare, rotia este parte integrant a unui sistem care presupune ca individul s sufle continuu cu o intensitate constant.

Reabilitarea posturii in timpul mesei:Evaluarea deglutiiei :Testele de screening n evaluarea funcionarii nghiirii are scopul de a detecta aspiraia cu mare precizie prin inghitirea apei de catre pacient.

Test de nghiire repetitiva a salivei ( SRTS ) 3

Aceast ncercare este destinat pentru a verifica capacitatea pacientului de a nghii voluntar repetat , care este foarte corelata cu aspiraie . Acest test este simplu i, de asemenea, relativ sigur de efectuat. Aezai pacientul ntr-o poziie de repaus i umeziti-i interiorul gurii cu ap rece . Instruiti-l s nghit n mod repetat aer i s monitorizeze numrul de nghitituri realizate. Trei sau mai multe nghiituri uscate n 30 de secunde sunt considerate ca fiind normale. Numrul de inghitituri este numrat prin micarile de elevaie ale laringelui, fie vizual, fie prin palpare. Apa este dificil de nghiit pentru pacienii cu disfagie , n special la pacienii cu disfagie static cu o funcie deficitara al transportului de alimente din cauza bolilor vascular-cerebrale sau neuromusculare.

. Testul de nghiire apei Pacientul este rugat s stea pe un scaun ii se da o cana cu 30 ml de ap la temperatura normal. Apoi i se spune: " V rugm s beti aceast ap cum faceti de obicei. " Timpul pentru a goli o can este msurat i profilul de but i episoade sunt monitorizate i evaluate . Profilul de bout1 . Pacientul poate bea toat apa din 1 nghiitur fr sa se sufoce . 2 . Pacientul poate bea toat apa din 2 sau mai multe nghiituri fr sa se sufoce. 3 . Pacientul poate bea toat apa intr-o nghiitur , dar cu unele sufocare . 4 . Pacientul poate bea toat apa din 2 sau mai multe nghiituri , dar cu unele sufocare . 5 . Pacientul se sufoca de multe ori i are dificulti in a bea toat apa . Episoade de boutSorbind, ine ap n gur n timp ce bea , apa iese din gur , o tendin de a ncerca s-l fora pentru a continua sa bea n ciuda sufocarii, ap potabil ntr-un mod prudent, etc Diagnostic Normal : Profil completat # 1 n 5 secunde Suspectat : Profil Finalizat # 1 n mai mult de 5 secunde , sau Profil # 2 Anormale : Orice cazuri de profile # 3 pn la 5 Criterii de evaluare

1 . Nu a reuit s nghit cu sufocare i / sau schimbri n respiraie 2 . A Inghitit cu succes fr sufocare, dar cu schimbri n respiraie sau rgueal umed3 . A Inghitit cu succes , dar cu sufocare i / sau rgueal umeda 4 . A Inghiti succes cu nici o senzaie de sufocare sau rgueal umed 5 . Criteriul # 4 , plus , 2 nghiirea cu succes n 30 sec ( Extras i modificat de la Saito.4 ) 34 JMAJ , ianuarie / februarie 2011 Vol. . 54 , No. 1

Criterii de evaluare a pacienilor cu risc ridicat de disfagie

Rezultatele pozitive ale testelor de screening (de monitorizare) Sufocare n timpul mancarii , sau tuse prelungit dup mas malnutriie persistent sau deshidratare Prezena rguelii umede Are un tub de traheostomie Suportul trunchi este slab i nu poate s menin o poziie aezata pentru mult timp Prezena unei leziuni mari n trunchiul cerebral sau leziuni bilaterale ridicate din cauza boli cerebrovasculare Are boli respiratorii cronice Prezena de reflux gastroesofagian ngrijire oral deficitar , sau proteza montata necorespunzator Utilizarea psihotropului sau a altor droguri care pot afecta nghiirea Fiind de 65 de ani sau mai in varsta JMAJ , ianuarie / februarie 2011 - Vol. . 54 , No. 1 33

In urmtoarea etap vor urma activiti care s pregteasc emiterea vocalelor i consoanelor, vom avea cerine care s motiveze clientul s imite tusa dup model, cscatul, imitm situaia in care consumm coninutul unui pahar cu ap imaginar (in funcie de situaia de moment i gradul de implicare al logopatului putem folosi un pahar real), imitnd att ingiitul in gol ct i zgomotul produs de inghiire. (...Trag aer in piept puternic i finalizez cu o tuse provocat...) se repet de trei ori i in funcie de situaia de moment se poate mri numrul de repetri. (...Trag aer in piept i termin cu un strnut provocat...)(...Ne intidem bine ...clipim des ...finalizm cu un cscat provocat...)(...Glu, glu, glu,...)(...la, la, la...bla, bla, bla,bllaa...)(...ssssssst, ssssssst, sssst...)(...pa ..pa ...ra ...pa ...pa ...)(...b, bac, bai, bi, bal, ban, banc, bar, bas, basm, b, bau, bz, bea, beat, bec, bei, bej, bob, boi, bol, bol, bor, bou, box, bulb, bum, bun, bus...)(...la, lac, lan, lan, larg, la, lat, la, leac, led, lemn, lent, leu, lift, lin, loc, lord, loz, lung, lungi, luni, lup, lut, lux...)(...tanc, tei, tel, test, text, tic, tip, tir, tiv, toc, toi, ton, tont, top, tors, tort, tot, tu, tub, tun, tu...)(...da, d, dac, dmb, dans, dar, deal, demn, dens, des, dei, disc, doar, doi, domn, dop, dor, dorm, dos, dud, duh, dur, du...)(...sac, sec, sos, sun, sas, sec, sol, sat, set, soc, sub, sap, sus, suc, sau, so, sug, soi, su, sul, sud, sar, ser, sur, sari, salt, semn, sens, sim, somn, sulf, sold, solz, surd, supt, surd, surf, srb, sorb, sor...)(...za, zar, za, zu, zel, zer, zeu , zi, ziar, zid, zim, zinc, zob, zoo , zor, zori, zum...)Vom continua cu o list de cuvinte bisilabice care conin sunetele (..t, d, s, z), apoi vom avea cuvinte plurisilabice care au in componen (...l, t, d, s, z, ...) in poziie iniial, median, final, urmnd s formm propoziii scurte....Laura locuete lng lac ......Tatiana ine tortul tatlui......Dan druiete dar Dorei......Sisi se scald suficient......Dan doarme dus...

Exercitiu dicie :

Capra neagra-n piatra calca, Cum o calca-n patru crapa!Crape capu caprii-n patru, Cum a crapat piatra-n patru!Capra neagra calca-n clinci, Crape capu caprii-n cinciCum a calcat capra-n clinci.Capra paste langa casa, Capu caprii crape-n sase!Capra noastra n-are lapte, Crapa-i-ar coarnele-n sapte!Capra-n piatra a calcat Piatra-n patru a crapat,Povestea s-a terminat!

Un vultur sta pe-un pisc c-un pix in pliscUn cocostarc s-a dus la descocostarcarie, unde se descocostarcareau si alti cocostarci nedescocostarcariti, ca sa se descocostarcareasca de cocostarcaria lui.Un sas cu glas de bas cam gras si ras pe nas sta la taifas de-un ceas la parastas despre un extras din pancreas.Un bal fara egal cu final fatal la un halal carnaval estival cu scandal epocal dintr-un opal oval, pal, real si natural, fara rival, egal si actual.Spre sfnta sa sor Suzana se suie, Spit din suflet suspinu s-i spuie, i-n susul sarcastic suspinu-i optete, i-odat pe scara sucit se opreteUn codobaturoi a putut sa codobatureasca pe o codobaturita dar o codobaturita nu a putut sa codobatureasca pe un codobaturoi.

Cosasul Sasa cand coseste, cat sase sasi sasul coseste. Si-s sus si-n jos de casa sa, coseste sasul si-n sosea. Si sase case Sasa-si stie. - Ce sansa!. Sasa-si spuse siesi. Duc in bac sac de dac, aud crac, o fi rac? O fi drac? Face pac, aud mac, aud oac, nu e rac, nu-i gandac, nu e cuc, nu-i brotac, il apuc, il hurduc. E tot drac. Nu-i greu a zice titiridva tidva, da-i greu a destitiridvi titiridvitura.

Boul breaz, brlobreaz, lesne-a zice boul breaz, dar mai lesne-a dezbrlobrezi brlobrezitura din boii brlobrezenilor.Capra neagra calca-n clinci. Clinciul crapa-n cinci, crape capul caprei-n cinci, precum a crapat clinciul-n cinci.Capra calca-n piatra, piatra crapa-n patru, crape capul caprei in patru precum a crapat piatra-n patru.Pn cnd a crmidrit crmidarul pe crmidri, a crmidrit crmidria pe crmidar.Colo-n vale p-un pitroi sta o codobatura si un codobaturoi,codobaturoiu codobatureste codobatura,codobatura nu poate codobaturi codobaturoiu...Sighitibum ala bim bum bam,strigatul cilipanezului in cautarea baldibuzului omorat de un cris cras, intr-un stil abracadabrant pentru ca nu a vrut sa-l omoare pe hipocate-elefanto-camerosul, ascuns dupa un camilolabilolabalascop deoarece mancase citopiperazina si se brohanise cu brohoteele in dramandau.

Unui tmplar i s-a-ntmplat o ntmplare. Alt tmplar, auzind de ntmplarea tmplarului de la tmplrie a venit i s-a lovit cu tmpla de tmplria tmplarului cu ntmplarea.

Gandindu-ma ca te gandesti, Ca ma gandesc la tine, Gandeste-te ca ma gandesc, Ca te gandesti la mine.

Balaban Blbnescu blbiete blbituri blbite pe negndite.

Unilateralitatea colocviilor desolidarizeaza constiinciozitatea energeticienilor care manifesta o imperturbabilitate indiscriptibila in locul nabucodonosorienei ireprosabilitati

Bucur si Bucura se bucura ca Bucurel e bucuros in Bucuresti.

Fata fierarului fierbe fasole fiarta fara foc fiindca focul face fum.

Am o prepelita pestrita cu paisprezece pui de prepelita pestriti, e mai pestrita prepelita pestrita decit cei paisprezece pui de prepelita pestriti.

Rege Paragarafaramus, cand te vei desoriginaliza? Ma voi desoriginaliza cand cel mai original dintre orginali se va desoriginaliza, Dar cum ce mai original dintre originali nu se va desoriginaliza, regele Paragarafaramus, nu se va desoriginaliza.