STUDII ANALITICE(observationale analitice)

STUDII ANALITICE(observationale analitice)

Caz-martorCohorta retrospectiva / prospective

•Tipurile de studiu pentru demonstrarea cauzalităţii:

Tipul de studiu Capacitatea de a dovedi cauzalitatea

Trialul clinic controlat, randomizat

Studiu de cohortă

Studiu caz-martor

Studiu transversal

Studiu ecologic

Puternică

Moderată

Moderată

Slabă

Slabă

STUDIU CAZ - MARTORSTUDIU CAZ - MARTOR

Exemplul 1. : 1959 - 1960 apariţia unor malformaţii la copii în R. F. Germană malformaţii congenitale = fenomene rare ; evaluareafactorului care a dus la apariţia acestora ; stabilirea relaţiei dintre boală - utilizarea talidomidei (46 de mame dintre care 41 au născut copii cu malformaţii ale membrelor)

CE STUDIU ALEGEM ?

Exemplul 2:estorgenoterapia în postmenopauza şi cancerul de endometru cancerul = boala cronică cu perioada lungă de latenţă;evaluarea efectului în timp a estrogenoterapiei perioada lungă de observaţie + număr crescut de persoane aflate în urmărire

CE STUDIU ALEGEM ?

Cohortă? (urmărirea timp de 10 ani a >10.000 femei în postmenopauza care urmează tratament cu estrogeni?)

Caz-martor ? (frecvenţa utilizării estroprogestativelor la femei cu cancer de endometru = 100 femei în comparaţie cu un grup martor, fără boală?)

Răspuns:Studiu de observaţie: nu ne propunem să intervenim

Studiu analitic: există o ipoteză pe care dorim să o demonstrăm

Studiu caz-martor: subiecţi selecţionaţi după criteriul boală (vs. studiu de cohortă - selecţia pe criteriu expunere)

Studiu retrospectiv: includerea unui factor cu acţiune în trecut, diferită asupra cazuri / martori geneza bolii

ABORDARE RETROSPECTIVĂBOALA

Prezentă AbsentăABORDARE factor subiecţi expuşi a bPROSPECTIVĂ studiat subiecţi ne-expuşi c d

STUDIU CAZ - MARTOR ALEGERE - STUDIU RETROSPECTIV / PROSPECTIV

1. Studiu retrospectiv: metodă utilă pentru verificarea preliminară a unei ipoteze. Studiu prospectiv necesită timp de supraveghere

2. Studiu prospectiv: mai uşor de realizat pentru boli frecvente

3. Studiu retrospectiv: este de preferat dacă incubaţia bolii este lungă. Studiuprospectiv este util pentru un interval scurt între cauză (factor) şi efect(boală).

4. Studiu prospectiv: util în asocieri puternice între cauza probabilă – boală

5. Studiu retrospectiv: reduce riscul unor rezultate eronate ca urmarea unor fluctuaţii în interiorul populaţiei urmărite

AVANTAJE

uşor de efectuatdurată scurtă de timp (util şi în urgenţe epidemiologice)repetabileconomicurmărirea unei boli rareutilizarea unor examinări complexeanaliza mai multor factori de risc

DEZAVANTAJE

alegerea grupului caz/control = erori greu măsurabileboli rare - alegerea aleatorie a cazurilor = dificilăriscul pierderii unor cazuri (diagnostic incert)nu estimează incidenţa bolii la expuşi/ne-expuşirelaţia cauză-efect şi secvenţa timp între factorul de risc - boală = dificile

STUDIU CAZ-MARTOR – PROTOCOLSTUDIU CAZ-MARTOR – PROTOCOL

♦Ipoteza enunţată trebuie cercetată prin compararea:

BOALA

PREZENTĂ ABSENTĂ

EXPUNERE DA a bFACTOR DE RISC NU c d

a+c b+d

b+da+cdcNUbaDATABAGISM

ABSENTPREZENT

CANCER PULMONAR

ETAPE:ETAPE:

selecţia eşantionului din populaţia bolnavă

selecţia eşantionului din populaţia sănătoasă

măsurarea factorilor de risc suspectaţi

Selectia cazurilor si martorilor

TIMP PREZENT SAU TRECUT TIMP PREZENT

Populaţia de pacienţiFactor de risc

Prezent Absent Eşantion de pacienţi

Populaţia de persoane sănătoase(>> populaţia de persoane bolnave)

Prezent Absent Eşantion de sănătoşi

Structura unui studiu caz-martor(P. Duhaut, Cercetarea clinică de la idee la publicare, Masson, 1995)

1. Criterii de definiţie a cazului de boală

NB: atenţie trebuie stabilite criterii obiective de definire – variabilitatea poate exista prin apreciereavalorilor considerate limită pentru rezultatele de laborator sau prin subiectivitateainterpretării unor semne clinice cauzate de experienţa clinicianului sau momentul surprinsdin evoluţia bolii

2. Alegerea cazurilor şi martorilorcriterii comune de includere pentru cazuri şi martoricriterii comune de excludere pt reducerea factorilor de confuzie (ex.: tromboembolism consecutiv utilizării contraceptivelor orale ≠ post intervenţiechirurgicală) originea cazurilor importantă pentru generalizarea rezultatelororiginea martorilor din aceeaşi populaţie/similară (etapa foarte importantă)

NB. Avantaje / limite = dacă martorii sunt selecţionaţi dintre bolnavii spitalizaţi (uşor de realizat şi puţin costisitor dar pot exista erori sistematice de selecţie); dacă provin din populaţia generală sau sunt membrii familiilor/vecini (spectru larg pentru cercetarea bolii dar dificil de realizat şi scump)

* mărimea grupului martor (sunt preferate mai multe grupuri martor): 1/1 sau

> martori/1 caz (nu trebuie să fie > 4/1) = creşte puterea* metode de eşantionaj (urmăresc excluderea erorilor de selecţie):

Criterii de alegere a cazurilor si martorilorCriterii de alegere a cazurilor si martorilor

Cazuri Martori

Toate cazurile diagnosticate din colectivitatea ţintă

Eşantion reprezentativ din colectivitatea ţintă

Toate cazurile diagnosticate dintr-un eşantion din populaţia generală ţintă

Persoane sănătoase din acel eşantion din populaţtia generală (subeşantion)

Toate cazurile diagnosticate în spital dintr-o colectivitate ţintă (toate spitalele)

Eşantion de persoane spitalizate din colectivitatea ţintă care nu au boala studiată sau o boală asociată celei studiate (toate spitalele)

Toate cazurile diagnosticate din reţeaua medicală particulară

Un eşantion din alţi bolnavi din aceeaşi unitate medicală

Toate cazurile diagnosticate în unul sau mai multe spitale

Eşantion de persoane rezidente în aceleaşi unităţi sau din vecinătate

Cazuri depistate prin alte metode decât cele menţionate

Membrii familiilor bolnavilor, vecini, colegi

3. Analiza datelor

♦ Studiu de cohortă: proporţia de subiecţi care prezintă boala în grupul de expuşi/ne-expuşi

Studiu de cohortă Timp t

RR = X/Y

subiecţi sănătoşisubiecţi bolnavi

Subiecţi expuşi Subiecţi ne-expuşi Timp 0

Reprezentarea unui studiu de cohortă

CalculareaCalcularea RR (riscul relativRR (riscul relativ): ex): exprimăprimă de câte de câte ori este mai mare proporori este mai mare proporţţia bolnavilor ia bolnavilor îîn rândul n rândul expuexpuşşilor la FR failor la FR faţţă de proporă de proporţţia bolnavilor ia bolnavilor îîn rândul nen rândul ne--expuexpuşşilor la FRilor la FR

Calcularea Calcularea RA (riscul atribuabil)RA (riscul atribuabil): e: exprimă xprimă cu câtcu cât este mai mare proporeste mai mare proporţţia bolnavilor ia bolnavilor îîn rândul n rândul expuexpuşşilor la FR failor la FR faţţă de proporă de proporţţia bolnavilor ia bolnavilor îîn rândul nen rândul ne--expuexpuşşilor la FRilor la FR

X% Y%

♦ Studiu caz-martor: raportul dintre proporţia de expuşi în grupul caz şi proporţia de expuşi în grupul martor

subiecţi ne-expuşi

subiecţi expuşiCazuri Martori

Reprezentarea unui studiu caz-martorBOALA

PREZENTĂ ABSENTĂ

DA a b

NU c d

a+c b+d

EXPUNEREFACTOR DE RISC

D%D%

B%B%

C%

A%

Şansa de expunere a cazurilor la FR

Proporţia cazurilor expuse a/ (a+c) aOR1 = = =

Proporţia cazurilor ne-expuse c/ (a+c) c

Şansa de expunere a martorilor la FR

Proporţia martorilor expuşi b/ (b+d) bOR2 = = =

Proporţia martorilor ne-expuşi d/ (b+d) d

Şansa de expunere printre cazuri a/c adRaportul şanselor: = = = OR

Şansa de expunere printre martori b/d bc

produsul încrucişat din tabelul 2x2

4. Interpretarea datelor

Calcularea OR (riscul relativ estimat): exprimă de câte ori este mai mare şansa de expunere la FR în rândul bolnavilor faţă de şansa de expunere la FR a celorsănătoşi

STUDIU DE COHORTĂ STUDIU CAZ - MARTOR

RISC RELATIV FACTOR X ODD RATIO FACTOR X

RR >1 Factor de risc OR >1 Factor de risc

RR = 1 Factor indiferent OR = 1 Factor indiferent

RR <1 Factor de protecţie OR <1 Factor de protecţie

*pentru certitudinea concluziilor – test de semnificaţie statistică (chi2):

*rezultatul calculului se compară pentru un risc de 5% (probabilitate 95%) cu valoarea existentă în tabelul chi2;

dacă chi2 calculat este > decât valoarea din tabel = diferenţa dintre loturi este semnificativă şi deci factorul studiat este factor de risc sau de protecţie;

dacă chi2 este < decât valoarea din tabel = diferenţa este nesemnificativă

* dacă studiul este efectuat în populaţia generală – valorile obţinute sunt utilizate ca atare

* dacă studiul este efectuat în eşantioane – valorile obţinute sunt utilizate după stabilirea unui interval de încredere

* daca există variabile multiple – se va face transformarea logaritmică a raportului şanselor într-o ecuaţie de regresie logistică = se stabileşte rolul şi importanţa fiecărui FR în apariţia bolii

STUDIU DE COHORTASTUDIU DE COHORTA

reprezintă forma cea mai riguroasă a studiilor epidemiologice ne-experimentale permit evaluarea incidenţei unei maladiistabileste existenta unei relaţii de la cauză la efect între factorul de risc şi boală cu un minim de erori posibilecontribuie la evaluarea cu o precizie maximă a timpului de latenţă şi a riscului relativ.

* incidenţa indică procentajul de cazuri noi identificate în cursul unei perioade de timp, într-o populaţie dată.

aconsiderat totalapopulatiap perioadei parcursul pe atediagnostic noi cazuri

Incidenta =

Structura unui studiu de cohortăTimpul prezent Timpul viitor

POPULAŢIA DE STUDIAT

Eşantion

Persoane expuse bolnavi/non-bolnavi

Persoane ne-expuse bolnavi/non-bolnavi

•selecţia subiecţilor nu se mai face în funcţie de prezenţa sau absenţa bolii, ci după prezenţa sau absenţa factorului de risc.

• subiecţii sunt urmăriţi în decursul timpului şi este înregistrată apariţia evenimentelorincidente

REZULTAT=

CRITERIU DE EVALUARE

PREZENT ABSENT

DA a b a + b

NU c d c + d

EXPUNERE

c + ddcNU

a + bbaDACONSUM DE ALCOOL

ABSENTĂPREZENTĂ

CARDIOPATIAISCHEMICĂ

Direcţia de studiu

Direcţia de studiu

ReprezentareaReprezentarea unui studiu de cohortă prin tabelul unui studiu de cohortă prin tabelul 2X2: de la 2X2: de la îînceputul studiului (a+b) expunceputul studiului (a+b) expuşşi, i, comparacomparaţţi cu (b+d) nei cu (b+d) ne--expuexpuşşii

ETAPELE STUDIULUI DE COHORTĂ

- definirea precisă a scopului urmărit şi a populaţiei pe care dorim să o studiem (populaţia generală, populaţia în viaţă, dintr-o anumită arie geografică, salariaţii unei întreprinderi, cu o anumită profesie, o categorie socială specifică etc...).

- selecţia unui eşantion reprezentativ, din interiorul populaţiei(includerea subiecţilor se poate realiza prin voluntariat

- definirea precisă a evenimentelor; definirea mijloacelor de diagnostic abordate

- definirea perioadei de timp în care sunt urmăriţi subiecţii incluşi în studiu (durata depinde de factorul de risc, de timpul de latenţă şi de boala studiată)

- evitarea pierderii din urmărire a subiecţilor în decursul studiului(urmărirea unei cohorte depinde de mai mulţi factori: vârsta persoanelor; structura populaţiei ; populaţie disponibilă,

- definirea expunerii şi a bolii, respectiv recunoaşterea persoanelor expuse, ne-expuse, bolnavi şi non-bolnavi

- testarea sensibilitatii, specificitatii, reproductibilitatii si exactitatea criteriilor diagnostice

- identificarea si corectarea erorilor 1. erori de selecţie2. erori sistematice prin clasificare defectuoasă3.pierderea din urmărire4. Factori de confuzie

- gestionarea datelor

PREZENTAREA REZULTATELORprobleme de statistică complexe: estimarea datelor, cantitativ şi calitativ

măsurarea incidenţei bolii şi riscul relativ (numărului noilor cazuri apărute şi cuantificarea riscului la persoanele expuse, în raport cu cele ne-expuse)

riscul relativ (RR) este raportul incidenţei bolii la subiecţii expuşi şi a subiecţilor ne-expusi; riscul relativ răspunde la întrebarea: de câte ori subiecţii expuşi au mai multe şanse faţă de cei ne-expuşi, pentru a face boala ?

Calculul riscului relativ într-un studiu de cohortă; interpretarea orizontală a tabelului 2 X 2

Bolnavi Non-bolnavi

Expuşi a b a+b

Ne-expuşi c d c+d

a+c b+d a+b+c+d

b)c(a)(

neexpusi la Incidentaexpusi la Incidenta

++=

=

dcaRR

RR

Avantaje

stabilesc secvenţa evenimentelor;nu sunt supuse la erorile sistematice care din studiile caz-martor: erori de supravieţuireselectivă; erori de măsurare retrospectivă (erori de anamneză); erori în formarea perechilor (criteriul de formare a perechilor este asociat cu factorul de risc studiat)permit calcularea: incidenţei, riscului relativ şi a altor variabile care evaluează riscul (posibil) sunt convenabile studierii bolilor mai frecvente

Limite

impun includerea unui număr mare de subiecţi;nu sunt potrivite pentru studiul bolilor rare; sunt lungi şi foarte costisitoare;nu sunt studii de explorare( ipotezele trebuie testate prin studii mai uşor de realizat;sunt supuse unor erori de selecţie, deficienţe de clasificare sau la erori corelate cu factorul de confuzie; erori legate de pierderea din urmărire a subiecţilor expuşi.