Stomacul Stomacul se mai numeşte Ventriculus sau Gaster, aşa cum este

recomandat în nomenclatura anatomică internaţională. Stomacul este un organ cavitar cu o capacitate mare, fiind de altfel cel mai voluminos organ al tubului digestiv. Are lungimea de 25 cm şi capacitatea de 1200 – 2000 cmc. Aşa cum afirmă Ranga (1980) „în adaptarea la funcţie, ceea ce stomacul a câştigat prin creşterea calibrului (dilataţie), restul tubului digestiv câştigă prin lungime”. El răspunde astfel cerinţelor fiziologice şi este porţiunea cea mai dilatată a aparatului digestiv, deoarece digestia gastrică are nevoie de mai mult timp pentru a procesa chimic şi mecanic alimentele. Stomacul are o mare importanţă în clinică, deoarece este sediul multor procese patologice.

La omul viu, forma, mărimea şi situaţia stomacului sunt în funcţie de multiple caracteristici individuale: constituţie, vârstă, sex, poziţia corpului, perioada funcţională în care se află (gradul de umplere, starea de contracţie sau relaxare a pereţilor gastrici), stare organelor vecine şi starea presei abdominale. La omul viu, forma descrisă este cea observată radiologic şi intraoperator. Deşi forma este variabilă în funcţie de factorii descrişi, la omul normostenic, în poziție verticală, stomacul ortoton are forma literei J sau „în cârlig de undiţă”. Porţiunea mai lungă este verticală, iar cea scurtă orizontală. Oricât s-ar umple şi oricât s-ar mări volumul, stomacul îşi păstrează forma. Stomacul hiperton are formă de „corn de taur” cu axul lung de sus în jos şi de la stânga la dreapta. Stomacul hipoton sau aton, care se întâlneşte cel mai des la femei, este alungit, cu partea verticală care coboară sub ombilic, chiar până sau sub simfiza pubiană. Porţiunea a doua are direcţie ascendentă, aproape tot verticală.

Limite. Stomacul se întinde de la orificiul numit cardia, prin care se face legătura cu esofagul pe care îl urmează, până la orificiul piloric de unde se continuă cu duodenul. Orificiul piloric corespunde sfincterului piloric şi este recunoscut la suprafaţă de şanţul duodeno-piloric.

Configuraţie exterioară şi diviziuni. Se descriu două orificii, două margini şi două feţe. La polul superior

esofagul este continuat de stomac prin-un orificiu circular numit orificiul cardial, sau ostium cardiacum, sau cardia. La polul inferior stomacul se continuă cu duodenul prin intermediul orificiului care priveşte în sus, spre dreapta şi posterior, numit orificiul piloric sau ostium pyloricum.

Marginile stomacului (una dreaptă şi una stângă) se formează între cele două feţe ale stomacului. Cele două margini se întind între marginile omonime ale esofagului şi duodenului.

Marginea dreaptă este numită şi curbura mică sau curvatura gastrica (ventricularis) minor, este concavă şi priveşte la dreapta şi în sus, spre ficat. Această margine este formată din două porţiuni. Prima porţiune continuă fără demarcaţie evidentă marginea dreaptă a esofagului, este verticală şi este mai lungă decât următoarea porţiune. Acest segment se întinde până la nivelul unei depresiuni adânci, numită incizura angulară (incisura angularis). De aici îşi

schimbă direcţia şi dă naştere porţiunii orizontale care este mai scurtă decât prima. Ea este orientată transversal şi uşor ascendent spre dreapta. Incizura unghiulară are importanţă radiologică. Pe segmentul orizontal se observă radiologic două incizuri tranzitorii discrete. La limita dintre stomac şi duoden se află incizura duodenopilorică superioară care delimitează radiologic cele două organe.

Marginea stângă a stomacului mai portă numele de curbura mare sau curvatura gastrica (ventricularis) major. Este convexă şi mai lungă decât curbura dreaptă. Ea porneşte de pe marginea stângă a cardiei şi are mai întâi o direcţie ascendentă. Această porţiune împreună cu margine stângă a esofagului formează un unghi ascuţit, adânc, orientat în sus, numit incizura cardială, incisura cardiaca, sau unghiul lui His. Porţiunea verticală mărgineşte fundul stomacului spre dreapta. Se recurbează spre stânga şi ocoleşte fundul stomacului, apoi îşi continuă drumul în jos dând naştere porţiunii verticale a marii curburi, care delimitează la stânga fundul şi corpul stomacului. După ce atinge punctul cel mai decliv, marea curbură se recurbează spre dreapta şi în sus, continuându-se cu porţiunea orizontală a marii curburi. Locul de trecere între cele porțiuni ale marii curburi este cunoscut în radiologie drept genunchiul stomacului, termen neomologat anatomic. Pe curbura mică, genunchiului îi corespunde incizura unghiulară. Porţiunea transversală se termină la nivelul incizurii duodenopilorică inferioară, care corespunde pe mica curbură incizurii omonime superioare.

Între cele două curburi sunt delimitate feţele stomacului. Stomacul are două feţe. Faţa anterioară sau peretele anterior (paries anterior) priveşte în faţă şi uşor în sus. Faţa posterioară sau peretele posterior (paries posterior) priveşte înapoi şi puţin în jos.

Subdiviziunile stomacului şi limitele lor de separaţie sunt încă motiv de discuţii deoarece nu sunt îndeajuns de distincte. Stomacul are formă de J cu o porţiune verticală denumită şi pars digestoria şi o porţiune orizontală numită clasic pars egestoria, dar care nu sunt omologate de nomenclatura anatomică. Porţiunea verticală este dilatată, saculară, şi mai voluminoasă decât porţiunea orizontală care este mai îngustă, tubulară şi reprezintă doar 1/3 din stomac. Segmentul vertical reprezintă aproximativ 2/3 din stomac. Porţiunea verticală este subdivizată în partea cardiacă sau porţiunea cardială (pars cardiaca), fundul sau fornixul stomacului (fundus ventriculi) şi corpul stomacului sau corpul ventriculului (corpus ventriculi). Partea cardială este imprecis delimitată, fiind de fapt regiunea învecinată orificiului cardiei. Fornixul stomacului este porţiunea de stomac care se găseşte deasupra liniei orizontale care trece prin cardia. Această parte a stomacului corespunde radiologic camerei sau pungii de aer a stomacului. Ea este partea cea mai de sus a stomacului, este situată sub diafragmă şi se umple cu aer în timpul deglutiţiei. Sub planul care trece prin cardie se află corpul stomacului numit şi corpus ventriculi. Aceasta este porţiunea cea mai voluminoasă a stomacului şi se întinde distal până la linia care prelungeşte în jos partea verticală a micii curburi. De la această linie începe

porţiunea orizontală sau pilorică (pars pylorica) a stomacului, care se întinde până la orificiul piloric. Porţiunea iniţială a segmentului orizontal continuă corpul stomacului şi este mai dilatată decât restul acestui segment. Acesta este vestibulul antrul piloric (antrum pyloricum). Ultima porţiune a porţiunii orizontale este canalul piloric, lung de 2 – 3 cm, îngust şi cilindric care se întinde până la nivelul şanţului duodenopiloric. În acest şanţ se află o venă inconstantă numită vena prepilorică, care delimitează stomacul de duoden. Canalul piloric are direcţia uşor ascendentă, spre dreapta şi posterior. Separaţia dintre antrul şi canalul piloric nu este precis delimitată. Ea este dată de un şanţul piloric, mai mult funcţional, discret şi imprecis conturat. Pilorul este ultima porţiune a stomacului, are lungimea de aproximativ 5 cm şi conţine sfincterul piloric care delimitează orificiul piloric (ostium pyloricum sau pylorus).

Raporturile stomacului. Situaţie. Stomacul este situat în loja gastrică care are 6 pereţi. Această

noţiune nu figurează în nomenclatura anatomică. Peretele superior, posterior şi cel lateral stâng al lojei gastrice sunt reprezentaţi de bolta diafragmatică. Peretele anterior este format în parte de diafragmă şi de peretele abdominal anterior. Peretele inferior este dat de colon şi mezocolon. Spre dreapta nu există nici un fel de perete, loja gastrică comunicând larg cu loja hepatică. Atât stomacul cât şi ficatul se găsesc în etajul supramezocolic al cavităţii peritoneale. Loja gastrică este limitată la exterior prin patru planuri. Superior, limita este dată de un plan orizontal care trece prin a cincea coastă stângă. În jos este delimitată de planul orizontal care trece prin ombilic. Medial este planul mediosagital al corpului, iar lateral este delimitată de planul sagital tangent la peretele stâng al toracelui.

Mijloace de fixare. Stomacul este aproape fix la nivelul fornixului şi mobil la nivelul pilorului. El stă în loja sa mai ales datorită unui mecanism funcțional, presa abdominală exercitată de contracţia muşchilor peretelui abdominal. Menţinerea stomacului la locul său se datorează şi contribuţiei unor factori anatomici cum ar fi: continuitatea stomacului cu esofagul şi duodenul; ligamentele peritoneale şi pediculii vasculo-nervoşi; aderenţa feţei posterioare a fornixului la peretele abdominal posterior.

Raporturi. Stomacul este situat în etajul superior al cavităţii abdominale. Este parţial ascuns de rebordul costal stâng, diafragmă şi de ficat. La nivelul abdomenului se găseşte în dreptul epigastrului şi hipocondrului stâng.

Peretele anterior (paries anterior) este orientat antero-superior. Această faţă are două porţiuni: una toracică şi alta abdominală. Porţiunea toracică se află în spatele peretelui toracic, iar cea abdominală este situată inferior, în spatele peretelui abdominal anterior. Porţiunea abdominală a peretelui gastric anterior este împărţită în două zone. Zona aflată în partea dreaptă a feţei anterioare a stomacului vine în raport cu faţa viscerală a ficatului şi anume lobul stâng şi lobul pătrat. Cea de a doua zonă este triunghiulară şi este situată între marginea inferioară a ficatului, rebordul costal stâng şi o linie uşor concavă în sus, care

uneşte extremităţile anterioare ale cartilajelor costale IX din fiecare parte. Această zonă numită triunghiul lui Labbé vine în raport direct cu peretele muscular abdominal anterior şi este principala zonă de abord chirurgical al stomacului. Porţiunea toracică a stomacului reprezentată de o parte a corpului şi fornix, se găseşte în dreptul coastelor V – IX din partea stângă şi spaţiilor intercostale corespondente. Această porţiune a feţei anterioare a stomacului intră în raport din profunzime spre suprafaţă cu diafragmul, cu partea anterioară a recesului costodiafragmatic stâng, cu marginea inferioară şi baza plămânului stâng precum şi cu coastele şi spaţiile intercostale enumerate. Această porţiune mai vine în raport cu vârful inimii şi în partea supero-medială cu faţa viscerală a lobului stâng al ficatului. În clinică, în partea anterioară a bazei hemitoracelui stâng este descris spaţiul semilunar al lui Traube. Acest spaţiu este o zonă sonoră la percuţie, datorată prezenţei pungii cu aer a stomacului, care se găseşte la nivelul fornixului. Limita sa infero-medială este rectilinie şi este reprezentată de rebordul costal stâng. Limita superioară a acestui spaţiu este convexă superior. Ea este asemuită cu un arc întins care porneşte de la extremitatea anterioară al celui de al 8-lea cartilaj costal stâng, ajunge în punctul superior la nivelul inimii şi se termină în dreptul extremității anterioare a coastei a XI-a.

Peretele posterior (paries posterior) numit şi faţa posterioară a stomacului, este orientat postero-inferior. Acest perete formează peretele anterior al bursei omentale, prin intermediul căreia are raporturi cu organele situate în spatele peritoneului posterior al bursei omentale. Regiunea cardiei şi a fornixului contractă raporturi cu pilierul stâng al diafragmului. Mai jos şi la stânga, faţă posterioară a corpului gastric intră în raport cu faţa gastrică a splinei. Splina se interpune între stomac şi diafragmă. În partea mijlocie, pe o mare suprafaţă, faţa posterioară a stomacului vine în raport cu faţa anterioară a corpului şi a cozii pancreasului. Pe marginea superioară a corpului pancreasului şerpuieşte artera splenică care vine în contact cu această faţă a stomacului. Raportul cu această arteră poate produce hemoragii interne extrem de mari, uneori mortale, în cazul ulcerelor gastrice posterioare penetrante. Superior şi inferior de coada pancreasului, peretele posterior gastric are raport cu faţa anterioară a rinichiului stâng. Deasupra polului superior al rinichiului stâng are raporturi cu glanda suprarenală stângă. Sub raportul cu pancreasul, faţa posterioară a stomacului are raport cu mezocolonul transvers şi sub le cu colonul transvers. Prin intermediul mezocolonului transvers, stomacul are raport cu flexura duodeno-jejunală şi primele anse jejunale.

Curbura mare (curvatura gastrica major) este convexă. În porţiunea sa superioară dă inserţie ligamentului gastrosplenic prin care trec vasele scurte ale stomacului (ramuri ale vaselor splenice) şi artera gastro-omentală stângă. Porţiunea orizontală şi parţial porţiunea verticală este în raport cu colonul transvers de care se leagă prin intermediul ligamentului gastrocolic. Între cele două foiţe ale acestui ligament, la cca 1 cm depărtate de stomac se găseşte arcada vaselor gastro-omentale.

Curbura mică (curvatura gastrica minor) este situată profund, fiind orientată în dreapta şi cu concavitatea curburii în sus. Această curbură dă inserţie omentului mic. Între foiţele sale se găsesc vasele gastrice stângi şi drepte. Ramurile acestor vase formează prin anastomoză cele două arcade arteriale ale micii curburi, care intră în contact direct cu mica curbură. Pe mica curbură stomacul este abordat de nervii săi. În apropierea micii curburi se găsesc unii ganglioni limfatici. Anterior, mica curbură este acoperită de lobul caudat al ficatului. Prin intermediul peretelui posterior al vestibulului bursei omentale vine în raport cu aorta, vena cavă inferioară, trunchiul celiac şi plexul solar, situate în regiunea celiacă Luschka.

Fundul stomacului (fundus gastricus) este mulat pe concavitatea cupolei diafragmei. Punctul său cel mai de sus ajunge până la nivelul coastei a 5-a din stânga sau depăşeşte planul tangent la vârful inimii. Anterior, fornixul vine în raport, prin intermediul diafragmei, cu inima, pleura, plămânul stâng şi coastele stângi împreună cu spaţiile intercostale respective. Faţa laterală are raporturi cu splina. Pe faţa posterioară a fornixului ia naştere ligamentul gastro-frenic prin reflectarea peritoneului de pe stomac pe diafragmă. Între foiţele ligamentului rămâne o mică porţiune a fornixului care este lipsită de peritoneu şi aderă la stâlpul stâng al diafragmului.

Porţiunea cardială este situată profund, în raport cu faţa viscerală a ficatului, în apropierea impresiunii esofagiene a ficatului. Posterior, cardia se proiectează pe vertebra T11-T12 sau discul intervertebral dintre aceste vertebre, la stânga liniei mediane. La acest nivel, posterior, cardia vine în contat cu aorta abdominală, pilierul stâng al diafragmei, vase şi filete nervoase din trunchiul vagal posterior. Anterior, cardia se proiectează la nivelul articulaţiei sternale cu cartilajului costal 7 din stânga.

Pilorul este situat profund, subhepatic, la dreapta liniei mediane. Datorită mobilităţii destul de mari are o situaţie variabilă, dependentă de cea a stomacului. În general are aceleaşi raporturi cu prima porţiune a duodenului. Raporturi: anterior cu lobul pătrat al ficatului; posterior are raport cu vena portă şi artera hepatică; superior are raport cu foramen epiplooicum; inferior are raport cu capul pancreasului. Posterior, pilorul se proiectează la nivelul lui L1sau discului intervertebral L1-L2.

Structura stomacului. Stomacul este constituit din patru tunici. La suprafaţă, stomacul este

acoperit în cea mai mare parte de tunica seroasă, reprezentată de peritoneul visceral. Peritoneul aderă de tunica musculară pe cele două feţe ale stomacului. Pe margini însă, sub peritoneu se află un strat conjunctiv subseros prin care trec vasele mari ale stomacului.

A doua tunică este cea musculară şi este situată spre interiorul stomacului. Tunica musculară a stomacului se deosebeşte de tunicile omonime ale tubului digestiv prin faptul că este formată din trei straturi musculare suprapuse. Dinspre exterior spre interior, fibrele sunt dispuse astfel: un strat de fibre longitudinale,

altul de fibre circulare şi cel mai profund fibrele orientate oblic. Fibrele longitudinale nu au dispoziţie uniformă şi le continuă pe cele ale esofagului, fiind însă mai bine reprezentate pe marginile stomacului decât pe feţele acestuia. Pe feţe fibrele longitudinale sunt dispuse destul de rar, fără a forma un strat continuu. La nivelul micii curburi, fibrele longitudinale se condensează cel mai mult, dar se întind doar până la incizura unghiulară. Uneori aceste fibre pot intra mai adânc în pereţii gastrici şi devin oblice sau chiar circulare. Pe marea curbură sunt mai puţin dense ca pe mica curbură, dar se întind pe toată întinderea marii curburi şi ajung până la pilor pe care îl depăşesc. Stratul de fibre circulare (stratum circulare), se găseşte sub cel longitudinal şi se întinde continuu şi uniform, de la esofag până la pilor. La nivelul pilorului stratul circular se îngroaşă şi formează sfincterul piloric care se întinde pe 2 – 3 cm. Fibrele oblice (fibrae obliquae) sunt specifice stomacului şi nu le mai întâlnim în nici o porţiune a tubului digestiv. Sunt situate sub fibrele circulare şi au orientare oblică faţă de acestea. Fibrele oblice le întâlnim doar în porţiunea proximală a stomacului. Aceste fibre formează un fascicul care încalecă incizura cardială ca o şa şi se situează lateral stânga de cardie. De la nivelul cardiei, fibrele oblice se îndreaptă în jos pe ambele feţe ale stomacului. Unele fibre merg oblic către mica curbură până spre canalul piloric dar nu se găsesc în porţiunea pilorică, altele se despart în evantai şi se îndreaptă spre marea curbură a stomacului. O parte din fibrele musculare oblice se termină în stratul muscular circular, iar cealaltă parte pe fibrele colagene din submucoasă. Fibrele oblice formează un sistem de tracţiune pentru stomac şi formează totodată un fel de valvă care închide trecerea spre esofag şi care se deschide când presiunea gazelor din punga de aer a stomacului creşte prea mult şi astfel se produc eructațiile. Straturile musculare sunt inervate de plexul mienteric (Auerbach).

Următoarea tunică este submucoasa (Tela submucosa). Aceasta este formată din ţesut conjunctiv lax prin care trec numeroase vase şi fibre nervoase care formează plexul nervos submucos Meissner. Acest strat este un adevărat hil vasculonervos pentru mucoasă. Datorită laxităţii acestui strat, este permisă alunecarea mucoasei şi adaptarea acesteia la modificările de formă ale stomacului în urma contracţiilor musculare. Stratul submucos este cel mai important strat în sutura chirurgicală.

Tunica mucoasă căptuşeşte stomacul pe interior şi se delimitează net de mucoasa esofagului, prin coloraţia diferită faţă de aceasta. Mucoasa esofagiană este albicioasă-cenuşie, faţă de cea a stomacului care este roşiatică. Limita între aceste două tipuri de mucoasă este bruscă şi apare ca o linie zimţată. Mucoasa gastrică este cea mai groasă tunică şi reprezintă cam jumătate din grosimea peretelui . Ea se îngroaşe progresiv de la lângă cardia unde are 1 mm, spre corp şi regiunea pilorică, unde ajunge la 2 mm.

Suprafaţa internă a stomacului este brăzdată de numeroase plice ale mucoasei gastrice. Plicele gastrice au direcţii diferite, nesistematizate. Unele sunt longitudinale, in axul mare al organului, altele sunt transversale sau oblice.

De-a lungul micii curburi, două plici longitudinale (sub care se găsesc fibre musculare oblice) delimitează între ele un jgheab, în interiorul căruia mucoasa este netedă. Acest jgheab este numit canalul ventriculului, şoseaua gastrică, sau magenstrasse şi prin el lichidele trec spre pilor. Plicele sunt un material de rezervă pentru cazurile în care stomacul se destinde. Când stomacul este gol, plicele sunt mai pronunţate şi se şterg cu cât stomacul este mai plin.

La suprafaţa mucoasei se observă, mai ales cu lupa, mai multe șanțuri fine care delimitează numeroase arii, de formă poligonală sau circulară, cu diametrul de 2 – 4 mm. Aceste zone delimitate între şanţuri sunt denumite arii gastrice (Areae gastricae). Pe suprafaţa mucoasei acestor arii se observă mici orificii numite foveole gastrice (foveolae gastricae) sau cripte. Prin aceste orificii se deschid la suprafaţa mucoasei, glandele gastrice. Între foveole mucoasa este ridicată și formează nişte creste de dimensiuni reduse, numite plici viloase (plicae villosae).

Mucoasa are structură complexă. În componenţa sa intră atât o componentă epitelială, reprezentată de epiteliul de suprafaţă şi aparatul glandular intraepitelial, cât şi una conjunctivă, reprezentată de corion. Epiteliul de suprafaţă este unistratificat, format din celule înalte, de tip cilindric sau prismatic. Epiteliul esofagului care este de tip pavimentos stratificat se termină brusc la nivelul cardiei fără a se continua cu cel gastric. Celulele epiteliale gastrice produc un mucus cu reacţie neutră sau slab alcalină, care protejează mucoasa împotriva acţiunilor nocive ale agenţilor termici, mecanici sau acţiunii propriilor fermenţi. Sub epiteliul mucoasei se află corionul sau lamina proprie, care este formată din ţesut conjunctiv şi ţesut limfoid. Conţine vase şi fibre nervoase din plexul Meissner. Se întinde până la musculara mucoasei. Dincolo de musculara mucoasei se găseşte submucoasa. Musculara mucoasei este subţire, dar prin contracţia sa ajută la evacuarea conţinutului glandelor mucoase.

Aparatul glandular secretor al mucoasei gastrice este format din glande tubulare care pot pătrunde până în profunzimea corionului. După aşezare şi structură se deosebesc glandele gastrice şi glandele pilorice.

Glandele gastrice se împart în glande cardiale, glande fundice şi glandele corpului. Glandele gastrice sunt tubuloase şi nu depăşesc musculara mucoasei în adâncime. Glandele cardiei sunt de tip tubulos ramificate. Se găsesc în mucoasa cardiei pe o suprafaţă de cca 1 cm. În jurul orificiului cardial. Aceste glande sunt rudimentare la om şi au rolul de a produce mucus care formează o barieră între esofag şi stomac. Glandele fundusului şi cele ale corpului sunt de tip tubulos neramificat. Aceste glande sunt cele mai numeroase, cca 100/1 mmp. Aceste glande sunt formate din trei tipuri de celule: celule principale, celule parietale, sau oxintice şi celule auxiliare sau mucoase. Celulele principale sunt mari, cubice şi delimitează lumenul glandei. Ele secretă profermenţi cum ar fi pepsinogenul. Celulele parietale sunt mari şi calare şi se găsesc aşezate pe membrana bazală. Aceste celule secretă acidul clorhidric şi participă la elaborarea factorului intrinsec Castle. Celulele auxiliare le găsim la nivelul

colului glandular. Ele produc mucus şi iau parte la elaborarea factorului intrinsec Castle. Glandele fundice pot fi despărţite printr-o line care desparte corpul gastric de antrul piloric. Această linie pleacă din zona de unire a 2/3 proximală cu 1/3 distală de pe mica curbură şi trece între ¾ proximală şi ¼ distală a corpului gastric. De o parte şi de alta a acestei linii există o diferenţă de ph la suprafaţa mucoasei.

Glandele pilorice sunt tubuloase, dar mai scurte şi ramificate în profunzimea mucoasei. Glandele conţin multe celule prismatice care secretă mucus, dar şi celule argirofile numite celule G, care produc gastrina. Gastrina este un hormon polipeptidic care pe cale sanguină ajunge la glandele fundice şi ale corpului care vor produce HCl.

Vascularizaţia stomacului Vascularizaţia stomacului are origine comună cu a mai multor organe

situate supramezocolic (ficat, colecist, pancreas, splină, duoden). Aceste organe, împreună cu stomacul, au originea vascularizației arteriale în trunchiul celiac.

Vascularizaţia arterială. Stomacul este vascularizat prin două coroane arteriale, situate pe curburile sale, anastomozate între ele în plin canal arterial. Coroana arterială a micii curburi este alcătuită din artera gastrică stângă şi artera gastrică dreaptă. Coroana arterială a marii curburi este formată din arterele gastroepiplooică dreaptă şi stângă.

Trunchiul celiac este originea comună a arterelor stomacului. Aorta abdominală dă naştere trunchiului celiac, imediat sub muşchiul diafragmă, după ce trece prin hiatusul aortic al diafragmului, chiar în unghiul superior al acestui orificiu. Emergenţa trunchiului celiac se află în dreptul vertebrei T12. După un traiect scurt de 8 – 15 mm trunchiul celiac se împarte în 3 ramuri: 1. artera hepatică, care pleacă spre dreapta; 2. artera splenică care merge spre stânga, şi 3. artera gastrică stângă sau coronara stomacului, care este braţul mijlociu al trunchiului celiac. Toate cele trei ramuri terminale ale trunchiului celiac formează aşa numitul trepied celiac Haller. Cele trei ramuri pot pleca dintr-un punct comun, sau artera gastrică stângă poate emerge înainte de celelalte două ramuri arteriale. Trunchiul celiac are următoarele raporturi: în sus şi la dreapta cu lobul Spiegel al ficatului; în jos cu marginea superioară a pancreasului; în stânga cu porţiunea cardială a stomacului. Trunchiul celiac este înconjurat de ochiurile plexului solar.

1. Artera hepatică pleacă din trunchiul celiac, orizontal şi spre dreapta. Ajunsă la nivelul pilorului, unde ia contact cu marginea stângă a venei porte, se curbează în sus, devenind ascendentă. În drumul său, artera hepatică dă naştere la mai multe colaterale: artera pilorică, artera gastroepiplooică dreaptă, şi artera cistică. Prima colaterală deprinsă din artera hepatică este artera pilorică. În general ea este foarte subţire şi se îndreaptă în jos spre pilor. În apropierea pilorului se curbează la stânga, pe mica curbură a stomacului şi se anastomozează în plin canal cu artera gastrică stângă. Pe tot traiectul său trimite ramuri descendente către faţa anterioară şi posterioară a regiunii pilorice.

Următoarea arteră desprinsă din artera hepatică este artera gastroepiplooică dreaptă. Ea este mai groasă şi mai lungă decât precedenta. Această arteră coboară posterior de duoden, pe care îl încrucișează perpendicular. Ajunsă pe marginea inferioară a stomacului îşi schimbă traiectul spre stânga, pe marea curbură. În porţiunea medie a marii curburi, artera gastroepiplooică dreaptă se anastomozează în plin canal cu artera gastroepiplooică stângă, ramură a arterei splenice. Pe tot parcursul artera gastroepiplooică dreaptă dă naştere la mai multe colaterale pentru duoden şi pancreas. Din traiectul paralel cu marea curbură pleacă mai multe ramuri gastrice cu traiect ascendent. Ramurile gastrice se distribuie pe faţa anterioară şi posterioară a stomacului.

2. Artera splenică este cea mai voluminoasă dintre ramurile trunchiului celiac, cu un diametru de 6 –7 mm. Artera trece orizontal spre stânga, deasupra marginii superioare a pancreasului. În drumul său spre splină, artera este sinuoasă şi dă naştere la mai multe ramuri colaterale: arterele pancreatice, arteragastroepiplooică stângă şi vasele scurte. La vascularizaţia stomacului participă doar artera gastroepiplooică stângă şi vasele scurte.

Artera gastroepiplooică stângă ia naştere la nivelul marii tuberozităţi a stomacului şi are un traiect în jos şi anterior până la extremitatea stângă a marii curburi. De aici se curbează orizontal spre dreapta şi merge pe marginea marii curburi. În regiunea mijlocie a marii curburi, artera gastroepiplooică stângă se anastomozează în plin canal cu artera gastroepiplooică dreaptă, ramură a arterei hepatice. În traiectul său, artera gastroepiplooică stângă furnizează mai multe artere colaterale: ramuri ascendente sau gastrice, care urcă spre feţele stomacului; ramuri descendente sau epiplooice, care merg descendent în marele epiploon.

Vasele scurte se numesc astfel din cauza scurtimii traiectului lor. Ele sunt în număr de 2 până la 6. Vasele scurte au un traiect orizontal până pe marea tuberozitate a stomacului unde se ramifică şi se anastomozează cu ramuri gastrice din artera gastroepiplooică stângă şi ramuri cardiace din coronara stomacului.

3. Artera gastrică stângă sau coronara stomacului are traiectul curb şi este cea mai scurtă din cele trei ramuri ale trunchiului celiac. Traiectul său este ascendent şi spre stânga, atingând stomacul la nivelul cardiei. De la acest nivel artera se recurbează şi coboară pe mica curbură a stomacului, până în vecinătatea pilorului, unde se anastomozează în plin canal cu artera pilorică, ramură a arterei hepatice.

Din concavitatea arterei coronare a stomacului emerg câteva ramuri subţiri care traversează ligamentul gastro-hepatic.

Din convexitate pleacă cele mai importante ramuri: ramurile esofagiene, ramuri cardiale şi ramuri gastrice. Ramurile esofagiene inferioare merg către porțiunea abdominală a esofagului. Ramurile cardiale merg transversal pe cele două feţe ale cardiei, de unde ajung pe marea tuberozitate a stomacului şi se anastomozează cu vasele scurte. Ramurile gastrice nasc de pe toată lungimea

arterei coronare. Aceste ramuri gastrice coboară spre stomac şi se ramifică pe faţa anterioară şi posterioară a stomacului. Pe feţele stomacului, ramurile anterioare şi posterioare se anastomozează cu ramuri din arterele gastroepiplooice dreaptă şi stângă.

Venele stomacului se formează din reţelele capilare subepiteliale, care ajung în reţeaua vasculară din submucoasă. De aici se adună şi pleacă din stomac perpendicular pe axa acestuia. Ajung apoi la curburile stomacului unde formează cercul venos al stomacului. Venele sunt grupate în trunchiuri venoase, care urmează îndeaproape dispoziţia arterială şi se varsă fie direct în vena portă, fie în afluenţii venei porte. Există doar o singură venă pentru artera respectivă

Vena gastrică stângă pornește de la pilor, urcă în lungul curburii mici şi devine satelită arterei; merge apoi în peritoneul gastro-hepatic. Ajunge la peretele posterior şi coboară oblic la dreapta, posterior pancreasului şi se varsă în marginea stângă a venei porte. Vena gastrică dreaptă urmează ramurile arterei cu acelaşi nume, colectând sângele de la marginea superioară a regiunii piloroduodenale şi antru. Urcă apoi în partea anterioara dreaptă a pediculului hepatic şi se varsă în trunchiul venos port la diferite nivele. Sistemul venei splenice este reprezentat de : a) Vena gastroepiplooică stângă. Ea este satelită arterei omonime. Primeşte ramuri gastrice şi epiplooice, după care ajunge la hilul splinei, unde se varsă în trunchiul venei splenice sau în ramurile sale de origine; b) Venele gastrice scurte pornesc de la curbura mare a stomacului, merg în epiploonul gastrosplenic şi se termină în vena splenică; c) Vena cardiotuberozitară posterioară porneşte din partea superioară a feţei posterioare a stomacului. Merge pe peretele posterior al bursei retrogastrice şi coboară pentru a se vărsa in vena splenica.

Vena gastroepiplooică dreaptă este satelită arterei omonime. Merge de la stânga la dreapta şi ajunge în partea inferioară a pilorului. Se varsă în vena mezenterică superioară. Uneori se uneşte cu vena colică dreaptă şi formează trunchiul gastrocolic.

Vena prepilorică a lui Maye şi Mayniham face legătura dintre circulaţia venoasă a curburii mari şi cea a curburii mici. Această venă delimitează şanţul prepiloric, reper superficial important al graniţei dintre stomac şi duoden..

Venele cardiotuberozitare se varsă în venele diafragmatice, tributare venei cave inferioare, sau în vena suprarenală superioară. Prin aceste vene se realizează o cale anastomotică între sistemul venos port şi sistemul venos cav inferior, care joacă un rol important în patologia hipertensiunii portale.

Limfaticele stomacului provin de la nivelul mucoasei. Acestea se varsă intr-o rețea submucoasă bine dezvoltată. Acestei rețele îi urmează una musculară şi la suprafață una subseroasă. Reţelele comunică între ele prin numeroase vase limfatice. Din reţeaua subseroasă emerg multe canalicule limfatice care se adună în vase limfatice din ce în ce mai mari, care vor drena prin vase limfatice mari ce însoţesc cei patru pediculi vasculari ai stomacului.

Colectoarele limfatice din peretele stomacului se îndreaptă spre curburile stomacului. Stomacul este împărţit clasic în trei mari zone de drenaj limfatic. Un curent limfatic de la cardia şi 2/3 ale zonei micii curburi care merge către ganglionii cardiali şi care poarta numele de curentul limfatic al arterei coronare. Alt curent este cel al lanțului ganglionilor arterei splenice, care colectează limfa de la marea tuberozitate a stomacului şi o duce către ganglionii splenici. Al treilea curent colectează limfa din marea curbură şi porțiunea pilorică a stomacului. Împărțirea in aceste 3 zone este scolastică, deoarece colectoarele subseroase sunt în continuitate de la o curbura la alta, iar drenajul din cele trei zone limfatice este unul preferențial şi nu unul obligatoriu, deoarece există multiple anastomoze între colectoarele subseroase. Sunt individualizate 16 grupuri ganglionare cu importanţă chirurgicală în care drenează limfaticele stomacului. Aceste 16 grupuri au fost împărțite în 3 stații limfatice:

Stația 1 limfatica conține : Grupul 1 – ganglionii paracardiali drepti Grupul 2 – ganglionii paracardiali stangi Grupul 3 – ganglionii marii curburi Grupul 5 – ganglionii suprapilorici Grupul 6 – ganglionii subpilorici

Stația limfatica 2 conține :Grupul 7 - ganglionii arterei coronare Grupul 8 – ganglionii arterei hepatice comune Grupul 9 – ganglionii trunchiului celiac Grupul 10 – ganglionii hilului splinei Grupul 11 – ganglionii arterei splenice

Stația limfatica 3 conţine:Grupul ganglionar 12 – ganglionii din ligamentul hepato-duodenalGrupul 13 – ganglionii retropancreatici Grupul 14 – ganglionii de originea vaselor mezenterice superioare.Grupul 15 – ganglionii de la originea arterei colice medii Grupul 16 – ganglionii aortici