Stimularea dopaminergica continua

Amalia EneSpitalul Universitar de Urgenta Bucuresti

Buzau, oct 2014

Stimularea dopaminergica continua - principii

- Tratament cat mai aproape de fiziologia normala a circuitelor ggl.

bazali- Tratament care sa ofere un

beneficiu cat mai uniform

Optiuni

Medicamente cu eliberare prelungita

Stimularea cerebrala profunda

Infuzia intrajejunala continua de levodopa/carbidopa gel – Duodopa

Apomorfina

Date generale

Metode de tratament unanim valabile ? Nu exista tratamentul “cel mai bun” ! Alegerea corecta = beneficii maxime

Important : cui?, cand?

De ce ? 1/3 din toti pacientii cu BP renunta/isi pierd locul de

munca in primul an de la diagnosticare In primii 5 ani de la dg, majoritatea nu lucreaza cu norma

intreaga Costul estimat al medicatiei/pacient/an - 1000-6000 $ Costul pacient/an ( sanatate, social, etc) – 2000-20000$ Riscul de deces din orice cauza este aproape dublu pt

pacientii cu BP Adresabilitatea catre neurolog scade mortalitatea

Date generale

Implantarea unor electrozi ( cate unul pentru fiecare emisfer cerebral) intr-o anumita zona a creierului responsabila de aparitia simptomelor bolii Parkinson

Cand ? De ce ?

Stadii avansate ale bolii Parkinson – exista discutii de revizuire a criteriului “durata de evolutie”

• Tratamentul medicamentos standard nu mai este suficient :

- perioade frecvente de “off” - complicatii ale tratamentului/intoleranta la tratament

Schimba calitatea vietii

Beneficii

Ce se imbunatateste prin stimulare cerebrala profunda ?

- Toate simptomele care raspund la levodopa ( rigiditatea, lentoarea miscarilor, tremorul)

- Complicatiile tratamentului – diskineziile

Nu opreste evolutia bolii ; nu ofera controlul complet al simptomelor

Criterii de selectie Criterii obligatorii

- diagnostic cert de Boala Parkinson ( minim 3 – 5 ani)

- tratament standard maximal tolerat - control nesatisfacator al simptomelor

- efecte adverse severe legate de tratament - raspuns prompt la levodopa - virsta sub 70 de ani

Contraindicatii absolute

Boli asociate severe – cancer, insuficiente de organ ( insuficienta renala/hepatica/cardiaca)

Tulburari ale coagularii singelui Tulburari psihiatrice ( comportamentale,

deteriorare cognitiva, depresie, etc) - MMSE <24, MDRS<120 - prognostic foarte prost

Lipsa raspunsului la L-dopa Simptome axiale ( tulburare de echilibru/caderi) –

nu se amelioreaza

Contraindicatii relative

Boala de vase mici cerebrala Afectiuni ortopedice invalidante Atrofia cerebrala importanta (utilitatea efectuarii unui examen RMN cerebral inainte de

decizia finala a interventiei)

HTA – valori greu controlabile Tratamentul anticoagulant cronic

Complicatii perioperatorii

Hemoragia cerebrala - alegerea traiectoriei electrozilor foarte importanta

- boli asociate

Crize epileptice - autolimitate HTA - medicatie insuficienta - anxietate, etc

Tahicardie, hipotensiune

Confuzie, tulburare de limbaj, akinezie completa ( sevrajul complet la medicatie preoperator este obigatoriu ?)

Complicatii pe termen lung Infectii Deplasarea electrozilor Fracturarea electrozilor/extensiilor Eroziuni ale pielii

Cognitive, depresie

Epuizarea neurostimulatorului ( 2 - 5 ani) – important inlocuirea sa inainte de a deveni o urgenta

Provides an Additional 5.1 Hours of ''On'' Time

Results from a prospective multi-center randomized controlled trial of patients with advanced Parkinson's disease showed that deep brain stimulation therapy with medications provided 5.1 hours of additional “on” time without dyskinesias compared to Best Medical Therapy (medications and nonpharmacological therapy) alone.1 The study also found that medications were reduced 25% on average for patients receiving DBS therapy.

Medtronic DBS Therapy Was Shown to Maintain Symptom Improvements up to 5 Years

Duodopa

Premize : levodopa se absoarbe slab la nivel gastric, depinzind de tranzitul intestinal

Rezolvare : livrarea substantei direct in intestin

Beneficii : administrare continua a medicamentului evitarea perioadelor “off”, efect constant

Beneficii : eliminarea celorlalte medicamente (in principiu)

Criterii de selectie Criterii legate de Boala Parkinson: - stadiul bolii (boala avansata – fluctuatii, complicatii

motorii) – levodopa, agonisti dopaminergici, IMAO, amantadina

wearing-off - tipul fluctuatiilor motorii no-on, delayed -on

- raspunsul la levodopa (prompt) - deteriorare cognitiva/depresie *

* nu reprezinta contraindicatie absoluta

Criterii de selectie Criterii legate de patologia generala

- comorbiditati * - particularitati anatomice/interventii

chirurgicale in sfera digestiva** - ingrijire la domiciliu ( deficite de auz, vedere,

manualitate, legate de tehnologie) - acces la asistenta de urgenta*risc de singerare (ulcer activ, neoplasm gastric, esofagita eroziva,

diateze hemoragice, tratament anticoagulant nemonitorizat, etc)**gastrectomii, hernie hiatala,etc

Pacient ideal

Boala avansata – tratament complet Raspuns prompt la levodopa Fara comorbiditati Fara patologie digestiva Fara deteriorare cognitiva/depresie Suport familial

Posibile complicatii Legate de gastrostoma/pompa - infectii (supuratii la plaga/peritonita) - deplasarea tubului (capatul distal din duoden

stomac)

- strangularea tubului Legate de tratament – polineuropatie acuta

/subacuta Hemoragii intestinale Scadere in greutate

Prezentare de caz

A.R., Barbat , 56 de ani Diagnostic de boala Parkinson in 2002( primele simptome - tremor mana stanga –

2000) Tratament medicamentos complex

Prezentare de caz

Progresia bolii dificultati de tratament (2008)

Fluctuatii motorii – reducerea/epuizarea efectului dozei inainte de urmatoarea

Complicatii motorii – coree (diskinezii) Compromiterea calitatii vietii – barbieritul,

imbracatul, scrisul, sofatul, vorbitul la telefon

Prezentare de caz

2010

“ 1/3 din zi blocaj/intepenire, 1/3 mai puteam face ceva, 1/3 diskinezii”

Tratament : Stalevo 150 mg x 5/zi (1 cp la 4 ore) Mirapexin 0,7 mg x 4 /zi Azilect 1 mg/zi Viregyt 100 mgx2/zi

Prezentare de caz

Pacient perfect pentru interventia de stimulare cerebrala profunda

- tinar - fara boli asociate - teste neuropsihologice – fara deficite - boala Parkinson avansata – tratament maxim –

complicatii /fluctuatii motorii - raspuns conservat la L-dopa

Prezentare de caz

11.11.2010 – interventia

Rezultate – imediate...

Rezultate la distanta – la 1 an ¼-1/2 cp madopar la 3-5 ore + mirapexin 3,15 mg + azilect 1 mg/zi

“senzatia ca boala nu a mai avansat – mainile sunt foarte bine, la picioare uneori mers tarsit”

Prezentare de caz

Concluzia – “ A meritat !“