EXAMINAREA MUȘCHILOR SISTEMULUI STOMATOGNAT

Masterand Bianca-Maria STANIŞ1, masterand Bianca-Florina BOCA2, studentă

Mădălina Ioana BĂDULESCU3

1Universitatea din Oradea, Facultatea de Medicină şi Farmacie, Managementul

Serviciilor de Sănătate, anul II2Universitatea din Oradea, Facultatea de Medicină şi Farmacie, Managementul

Serviciilor de Sănătate, anul II

3Universitatea din Oradea, Facultatea de Medicină şi Farmacie, specializarea Medicină

Dentară, anul III

Rezumat

Întregul Univers al unui scriitor reprezintă condeiul, care înnobilează cu stropi de

cerneală mințile cititorilor. Cele cinci linii care străpung sau nu buline negre sau albe, sunt

sunete pe clape, care spun povești știute doar de pianiști. Pentru medic, pacientul este

elementul de interes central, precum și simbolul cunoștințelor acumulate de-a lungul studiilor.

Individul aflat în suferință devine astfel un axis mundi pentru medic. Pacientul trebuie tratat

cu seriozitate încă de la prima întâlnire cu medicul. Acesta din urmă, va realiza cu tact și

desăvârșire anamneza, care va conduce la efectuarea unui examen clinic corespunzător.

Lucrarea noastră abordează principalele manopere executate de medicul stomatolog în

cadrul examenului clinic, care au ca scop evaluarea musculaturii aparatului dento-maxilar. În

egală măsură, am detaliat și două metode de investigație paraclinică pentru verificarea

activității principalilor mușchi cu importanță stomatologică. De cele mai multe ori, sănătatea

musculaturii capului nu se află printre motivele prezentării pacientului la cabinet, însă, pentru

realizarea unui tratament corespunzător, medicul are obligația de a examina și acest element

component al aparatului dento-maxilar. Menținerea funcției estetice, precum și stabilitatea

protezei totale mobilizabile sunt două dintre motivele pentru care evaluarea musculaturii

sistemului stomatognat trebuie să intre în rutina fiecărui medic, atunci când acesta efectuează

examenul obiectiv.

Cuvinte cheie: examen obiectiv, sistem stomatognat, mușchi masticatori, palpare.

Mușchii sistemului stomatognat- generalități

Sistemul muscular participă la îndeplinirea funcției de relație a organismului, alături

de sistemul nervos, analizatori și sistemul osos. Principalul rol al mușchilor este acela de a

acționa asupra oaselor, în vederea efectuării locomoției. Cu alte cuvinte, mușchii, ca structuri

cinematice, împreună cu sistemul nervos (centrul de comandă și control) realizează adevărate

forțe care sunt exercitate asupra oaselor, astfel încât diferitele structuri ale organismului să

poată fi puse în mișcare. La nivelul extremității cefalice, mandibula și hioidul sunt singurele

elemente osoase care efectuează lucru mecanic în mod fiziologic, adică se deplasează față de

sistemele geometrice de referință. Pe acest considerent au fost clasificați și mușchii existenți

la acest nivel. Astfel, o primă categorie de mușchi care intra în structura aparatulul dento-

maxilar sunt mușchii mobilizatori ai mandibulei. Aceștia sunt, în funcție de mișcarea pe care

o imprimă osului maxilar inferior, mușchi ridicători (temporali, maseteri, pterigoidieni

interni), mușchi coborâtori (digastrici, milohioidieni, geniohioidieni) și mușchi propulsori

(pterigoidieni externi). Tot în structura sistemului stomatognat intră și mușchii orofaciali sau

mușchii mimicii, cum mai sunt denumiți. Aceștia participă la realizarea fizionomiei și la

exteriorizarea unor sentimente. Mușchii limbii, în număr de șaptesprezece, au o importanță

deosebită în funcționalitatea aparatului dento-maxilar, însă, examinarea lor se realizează odată

cu organul a cărui structură o formează.

Principalele tehnici de examinare a musculaturii sistemului stomatognat

Una dintre primele metode de examinare utilizate în medicină și care face trimiterea

spre un diagnostic corect este inspecția. Cu ajutorul analizatorului vizual, medicul evaluează

extremitatea cefalică cu scopul de a detecta eventuale asimetrii faciale, care pot fi cauzate de

hipertrofii musculare. În unele cazuri, simpla inspecție a zonei nu este elocventă, de aceea

devine imperios necesară continuarea investigațiilor.

O altă tehnică de examinare a musculaturii aparatului dento-maxilar este palparea.

Această manevră poate fi, unidigitală (când există un substrat osos subiacent mușchiului) sau

bidigitală (în absența substratului osos). Prin această metodă medicul obține informații cu

privire la corpul mușchiului evaluat în întregime și/sau despre inserțiile acestuia. Palparea se

face simultan în ambele părți (stânga-dreapta), comparativ, cu suprafața palmară a

mediusului, indexul și auricularul având rolul de a testa zonele învecinate. Scopul acestei

metode de exeminare obiectivă este acela de a verifica starea de sensibilitate sau durere,

gradul de contractură sau existența unor posibile hipertonii la nivelul unui mușchi/grup de

mușchi. Presiunea exercitată trebuie să fie moderată, dar în același timp, palparea trebuie să

fie fermă, timp de 1-2 secunde, făcând mișcări circulare. Durerea reprezintă pricipalul motiv

al prezentării pacienților în cabinetele de specialitate și este o senzație neplăcută, cu caracter

subiectiv. Din acest motiv este foarte dificil pentru medic să evalueze caracterele durerii

(intensitate, localizare, iradiere etc.). De cele mai multe ori, în clinică, se utilizează diverse

mijloace pentru a face posibilă catalogarea durerii, cum ar fi utilizarea unei scale de la 1 la 10.

Durerea nu se localizează întotdeauna în segmentul palpat. Există posibilitatea de

iradiere a durerii, de aceea, medicul va palpa și așa-numitele puncte trigger, puncte la nivelul

cărora dacă apar modificări de presiune, vor proiecta durerea la distanță. Pentru a putea fi

găsite aceste puncte este necesară palparea întregului corp muscular.

Mușchii ridicători ai mandibulei

După cum le spune și numele, sunt mușchi care ridică mandibula, participând activ la

funcția de masticație a aparatului dento-maxilar. Mușchiul temporal (Fig. 1), este cel mai

puternic mușchi masticator și cel mai sensibil la tulburările ocluzale. Acesta este dispus în

formă de evantai, ocupând în întregime fosa temporală. Este alcătuit din trei fascicule:

anterior, mijlociu și posterior. Inserțiile sale sunt la nivelul fosei temporale, de unde fibrele

converg inferior spre apofiza coronoidă. Fasciculele acestui mușchi pot fi cu ușurință palpate

în regiunea păroasă a capului, corespunzătoare fosei temporale. Fibrele anterioare se palpează

deasupra arcadei zigomatice, înaintea articulației temporo-mandibulare, fibrele mijlocii se

palpează deasupra articulației temporo-mandibulare, superior de arcada zigomatică, iar fibrele

posterioare, deasupra și înapoia urechii pot fi analizate cu ajutorul simțului tactil. Tendonul de

inserție de la nivelul apofizei coronoide, al mușchiului temporal, se palpează endooral, cu

ambele mâini. Un deget se plasează endobucal, de-a lungul marginii anterioare a ramurii

ascendente a mandibulei, iar degetele de la cealaltă mână, exobucal, la nivelul pielii jugale,

situată vis-a-vis de acest tendon. Pacientul va menține inițial gura întredeschisă, iar medicul

va plasa indexul pe marginea anterioară a ramurii ascendente. Pe măsură ce degetul se

deplasează în sus și pacientul va face mișcări de deschidere a gurii, care vor permite

deplasarea apofizei coronoide spre procesul alveolar, putând fi depistată cu ușurință, împreună

cu tendonul mușchiului temporal, situal la acest nivel.

Fig. 1. Mușchiul temporal

Mușchiul maseter este tot un mușchi masticator, voluminos, de formă dreptunghiulară,

care se întinde de la arcada zigomatică până la marginea laterală a mandibulei și este alcătuit

din trei fascicule, cu acțiune diferită. Fasciculul superficial este lung, direcționat oblic în jos

și înapoi, se inseră pe marginea inferioară a arcadei zigomatice, în porțiunea sa malară și pe

partea inferioară a feței laterale a ramurii ascendente, pe unghiul mandibular, până la

marginea sa inferioară. La acest nivel, fibrele fasciculului superficial al mușchiului maseter se

încrucișează cu cele ale mușchiului pterigoidian medial și formează o chingă musculară.

Fasciculul mijlociu al mușchiului maseter nu este accesibil palpării, în timp ce fasciculul

profund se întinde de la fața medială a arcadei zigomatice până la fața laterală a apofizei

coronoide. Examinarea mușchiului maseter presupune palparea fasciculelor superficial și

profund, fasciculul mijlociu nefiind accesibil. Astfel, fasciculul superficial poate fi palpat pe

cale cutanată cu ajutorul policelui, care va fi plasat la nivelul marginii anterioare a

mușchiului, iar celelalte degete la nivelul marginii posterioare, pensând mușchiul între degete.

Inserția inferioară a porțiunii superficiale se palpează exooral, pe marginea inferioară a ramurii

verticale, în dreptul gonionului. Fasciculul profund al mușchiului maseter se palpează

exobucal, în fața articulației temporo-mandibulare la nivelul arcadei zigomatice. Din acest

punct, degetele coboară încet, până în locul în care se inseră mușchiul maseter pe arcada

zigomatică.

Fig. 2. Musculatura extremității cefalice

Mușchiul pterigoidian medial (intern) (Fig. 3) este un mușchi voluminos, de formă

dreptunghiulară, situat înăuntrul mușchiului pterigoidian lateral (extern). Se întinde de la fosa

pterigoidă până pe fața medială a unghiului intern al mandibulei. Ca și localizare, este

simetric cu mușchiul maseter, formând cu acesta o chingă musculară în forma literei „V”.

Pterigoidianul intern este alcătuit din două fascicule: unul anterior şi unul posterior. Porţiunea

posterioară se palpează pe cale exoorală, cu degetele în croșet, înapoia unghiului mandibular.

De asemenea, porțiunea posterioară a mușchiului pterigoidian intern mai este accesibilă

palpării și pe cale endobucală, pe fața medială a unghiului mandibular, în spatele molarului

III, de-a lungul marginii laterale a limbii. Există pacienți cărora palparea acestei zone le

provoacă senzație de vomă. Palparea porțiunii superioare este mai dificilă și poate provoca

disconfort pacientului. Accesul este posibil endobucal, plasând degetul la nivelul feței mediale

a unghiului mandibular și urcând spre apofiza pterigoidă. Este o tehnică utilizată mai rar.

Fig. 3. Mușchiul pterigoidian medial

Implicat cel mai adesea în mișcări de propulsie ale mandibulei, mușchiul pterigoidian

lateral (extern), este un mușchi scurt, gros și aplatizat transversal, localizat în regiunea

pterigo-maxilară. Pe lângă propulsie, acest mușchi intervine și în mișcarile de lateralitate ale

mandibulei (contracție unilaterală), precum și în cele de închidere și deschidere, fiind

mușchiul cel mai afectat în sindromul de disfuncție a aparatului dento-maxilar. Este format

din două fascicule: unul superior (sfeno-pterigoidian) și unul inferior (pterigoidian), mai

voluminos. Se întinde de la baza craniului (aripa mare a sfenoidului și apofiza pterigoidă)

până la articulația temporo-mandibulară. Mușchiul nu este accesibil palpării directe (exoorale)

datorită poziționării lui, însă este posibilă palparea pe cale endoorală, la nivelul inserțiilor

pterigoidiene, doar a fasciculului inferior, prin intermediul fasciculului anterior al mușchiului

pterigoidian intern. Palparea se face cu indexul, în partea distală a vestibulului, în dreptul

ultimului molar, înapoia tuberozității maxilare. Se recomandă balansarea mandibulei în partea

examinată. Fascicului inferior al mușchiului pterigoidian extern se examinează în condiții de

propulsie maximă a mandibulei. Pacientul va executa o mișcare de propulsie, va rămâne în

poziția obținută, iar medicul va opune rezistență, cu degetele aplicate pe menton. La

executarea acestei manevre, durerea, dacă există la nivelul fasciculului inferior al mușchiului

pterigoidian extern, va crește. În egală măsură, durerea se poate amplifica și în momentul în

care dinții se află în poziția de intercuspidare maximă. În cazul fasciculului superior, durerea

va crește la încleștarea dinților sau la mușcarea unui separator. Această manevră va accentua

durerea în cazul tuturor mușchilor ridicători ai mandibulei. Din acest motiv, este destul de

dificil să deosebim durerea de la nivelul fasciculului superior al pterigoidianului extern, de

durerea provocată de oricare alt mușchi ridicător. Diagnosticul diferențial poate fi pus atunci

când pacientul deschide gura, fază în care fasciculul interesat se relaxează. Dacă durerea

dispare, atunci putem spune cu certitudine că aceasta provine de la nivelul fasciculului

superior al pterigoidianului lateral.

Mușchii coborâtori ai mandibulei participă la mișcările coborâre a mandibulei. Unul

dintre cei mai reprezentativi mușchi din această categorie este milohioidianul. Mușchi lat și

pereche, se inseră pe linia oblică medială (milohioidiană) și, după cum sugerează și

denumirea, la nivelul osului hioid. Este un mușchi lat, pereche, formând diafragmul gurii.

Palparea se realizează endooral, cu indexul de la o mână plasat la nivelul planșeului bucal, iar

degetele de la cealaltă mână, situate exooral, înapoia mentonului.

Mușchiul digastric, este situat imediat sub milohioidian, fiind format din două porțiuni

musculare (pântece), unite printr-un tendon. Pântecul anterior se palpează exobucal, pe linia

mediană, la deschiderea gurii contra rezistență, iar pântecul posterior este mai greu de palpat

din cauza mușchiului sternocleidomastoidian.

Investigații paraclinice pentru mușchii sistemului stomatognat

O primă metodă paraclinică de evaluare a activității mușchilor sistemului stomatognat

este tonometria. Tehnica oferă informații cu privire la tonusul muscular, evaluând inegalitatea

tensiunilor musculare din fazele de repaus și fazele funcționale ale aparatului dento-maxilar

(masticație, fonație etc.), marcând existența unor posibile tulburări neuro-musculare.

O altă tehnică este electromiografia. Se bazează pe recoltarea biocurenților de la

nivelul mușchilor aparatului dento-maxilar, utilizând electrozi de suprafață sau de

profunzime.

Concluzii

De prea puține ori pacientul se prezintă în cabinetele de specialitate pentru verificarea

musculaturii sistemului stomatognat. Adesea, aceștia ajung în Unitatea Medicală din cauza

durerii, care, poate să fie de origine musculară. Toate tehnicile prezentate în lucrarea noastră

sunt foarte utile pentru evaluarea musculaturii și contribuie la menținerea unei bune

funcționalități a aparatului dento-maxilar.

Bibliografie:

1. Buduru S., Noţiuni practice de ocluzologie, Editura Napoca Star, Cluj, 2009.

2. Forna N.(coord), Protetică dentară, Editura Univers Enciclopedic, 2011.

3. Papilian V., Anatomia omului vol. I- Aparatul locomotor, Editura ALL, 2011.

4. Bălan H., Donciu D., Semiologie medicală, Editura Medicală, București, 2010.

5. Motocu M., Semiologie medicală, Editura Librăriile Crican.