SPONDILITA ANCHILOZANTA

DEFINITIE

Spondilita anchilozanta (SA) se manifesta ca o artrita cronica, de obicei progresiva, care afecteaza articulatiile sacro- iliace, articulatiile coloanei vertebrale si tesuturile moi adiacente. Forma periferca, cu prinderea articulatiilor mobile ale membrelor, este tot mai frecventa.

Boala apare predominent la barbati, facnd parte din grupul spondilartropatiilor sero-negative (SASN), concept enuntat de Moll si Wright n 1974, completat mai trziu de Calin.

FORME CLINICE DE SASN:

- SA primitiva

- Reumatismul psoriazic

- Artritele reactive la:

-Yersinia enterocolitica

-Yersinia pseudotuberculosa

-Schigella flexneri

-Salmonelle

-Klebsiella

-Neisseria gonorae

- Reumatismul din enterocolopatii:

- Rectocolita ulcerohemoragica

- Enterita regionala (boala Crohn)

- Sindromul Reiter-Fiessinger-Leroy

Criteriile dupa care o afectiune este admisa n grupa SASN snt urmatoarele:

1. absenta factorului reumatoid

2. absenta nodulilor reumatoizi

3. prezenta artritelor periferice

4. asocierea cu manifestari cutanate, digestive, oculare, genitale

5. prezenta entezopatiilor

6. prezenta n procent variabil a antigenului HLA B27

7. sacroileita +/- atingere rahidiana pe radiografie

8. agregare familiala

PATOGENIE

Boala este rezultatul unei predispozitii genetice care devine manifesta n urma interventiei unor factori de mediu foarte probabil infectiosi, printr-o serie de perturbari imunologice cu potential inflamator:

a) terenul genetic: Pna la 90% din subiectii cu SA snt purtatori de antigen HLA B27. Neexistnd vreo diferenta n structura acestui antigen la subiectii sanatosi si bolnavi, se discuta daca HLA B27 intervine n boala sau este doar un marker al ei;

b) rolul infectiei: S-a observat asocierea artritelor reactive cu prezenta n intestin a unor germeni de tipul Chlamidia trachomatis, Yersinii, Salmonelle, Clamidii, etc. Mai mult, particule antigenice provenind de la astfel de germeni au fost puse n evidenta n celulele sinoviale ale subiectilor cu artrite reactive.

TABLOU CLINIC

Vom ncerca sa conturam tabloul clinic al spondilitei anchilozante prin prisma celor patru mari sindroame care pot fi prezente nca de la debut, depistarea lor permitnd stabilirea unui diagnostic precoce, conditie obligatorie pentru a putea stabili o conduita terapeutica adecvata, care sa poata duce la mentinerea unui nivel de viata acceptabil pentru mult timp.

Aceste patru sindroame snt:

sindromul pelvirahidian

sindromul articular periferic

sindromul entezopatic

sindromul extraarticular

SINDROMUL PELVIRAHIDIAN

Se manifesta prin:

rahialgii,

dureri fesiere,

dureri toracice

Rahialgia

Este cea mai frecventa acuza, cu topografie mai curnd lombara, dar mai edificatoare pentru diagnostic daca este localizata la jonctiunea dorso- lombara. Apare nainte de 40 de ani, cu debut insidios, durata minima de trei luni, i se asociaza redoarea matinala, este ameliorata de exercitiul fizic si de AINS. Reducerea mobilitatii coloanei, disparitia lordozei lombare apar mai trziu si snt mai putin importante pentru diagnosticul la debut.

Radiologic: vertebra patrata Romanus, sindesmofitoza, calcificarea ligamentelor ( sina de tramvai cu firul electric).

Durerile fesiere

Snt localizate n partea superioara a fesei, iar originea lor sacroiliaca este confirmata de pozitivarea la examenul obiectiv a semnelor pentru sacroiliace. Caracterul reumatismal- inflamator este subliniat de aparitia lor n bascula si de eficienta AINS.

Stadializarea radiologica a sacroileitei

-Stadiul 0: nici o modificare

-Stadiul 1: aspecte ndoielnice

-Stadiul 2: aspect fluu al marginilor cu pseudolargirea spatiului articular al sacroiliacelor.

-Stadiul 3: osteoscleroza sau eroziuni marginale cu ngustarea spatiului articular.

-Stadiul 4: anchiloza sau disparitia spatiului articular.

Toate aceste modificari se vor regasi n 1/3 inferioara a articulatiei.

Formele unilaterale trebuie diferentiate de sacroileitele infectioase prin Brucelle, stafilococ, TBC.

durerile toracice

Apar prin atingerea rahisului dorsal, a articulatiilor costovertebrale, sternocostale. Snt mai putin frecvente dect durerile dorsale, dar mai specifice bolii.

SINDROMUL ARTICULAR PERIFERIC

Se manifesta ca o oligoartrita asimetrica, atingnd preferential articulatiile mari ale membrului inferior. Snt prezente toate semnele locale ale inflamatiei, iar lichidul sinovial contine peste 1500 de elemente pe mm3.

Este foarte caracteristic aspectul de deget n crnat la picior, cu tumefactie globala si sinovita interfalangiana.

SINDROMUL ENTEZOPATIC

Are sediu electiv la calci, tuberozitatea anterioara a tibiei, marele trohanter, pubis, etc.

Talalgia, chiar izolata la un barbat tnar, trebuie sa evoce spondilita. Apare dimineata la primii pasi, cedeaza n timpul zilei si se manifesta radiologic ca o remaniere a conturului osos cu aspect de periostita la care se poate adauga o spina retro sau subcalcaneana.

La bazin, entezopatia adductorilor da un aspect scamosat ischionului si pubisului.

SINDROMUL EXTRAARTICULAR

Spondilita anchilozanta este o boala sistemica prin afectarea pluriviscerala care se adauga determinarilor musculoscheletale n diferite momente ale evolutiei. Sub acest aspect se pot distinge manifestari precoce, cum ar fi cele oculare sau urogenitale, si altele tardive, cum snt cele cardio-vasculare, pulmonare sau amiloidoza. Asupra unora dintre acestea ne vom opri n continuare.

Manifestari oculare

Afectarea oculara cea mai frecventa la bolnavii spondilitici este uveita anterioara (irita) acuta. Ea poate fi prezenta nca de la debut sau se poate regasi n antecedentele unui procent important din bolnavi.

Uveita anterioara este o inflamatie acuta nepurulenta de origine imunologica, afectnd primar irisul si corpul ciliar. Se manifesta prin episoade unilaterale de durere, eritem si tulburari vizuale (vedere ca prin ceata). Cu exceptia cazurilor grave, atacurile de irita acuta snt autolimitante, cu rezolutie completa, dar cu potential permanent de recidiva.

Manifestarile cardiace

Afectarea cordului n spondilita anchilozanta, desi rara, este deosebit de polimorfa:

leziuni valvulare

tulburari de ritm

tulburari de conducere

pericardita

Insuficienta aortica rezulta din ngrosarea si scurtarea cuspizilor valvulari si dilatarea inelului aortic. Este o manifestare tardiva, cu evolutie lenta, ramnnd silentioasa multi ani. Debutul exprimarii sale clinice consta n dispnee, urmata de palpitatii si mai rar de manifestari sincopale. Insuficienta cardiaca se instaleaza ncet, dar snt posibile grefele bacteriene cu endocardita.

Tulburarile de conducere reprezinta manifestarea cardiaca cea mai frecventa n spond ilita anchilozanta. Inflamatia n sistemul de conducere atrio-ventricular este limitata la structurile sale proximale, n timp ce distal de bifurcatia fasciculului His nu exista afectare. De aceea

blocul atrioventricular n spondilita progreseaza lent. n majoritatea cazurilor este vorba de un bloc de gradul I.

Pericardita este foarte rara, diagnosticul fiind ignorat, deoarece durerea din faza ei acuta este pusa pe seama entezitei toracice. Prezenta sa se asociaza cu cea a artritelor periferice, cu VSH mult accelerat si cu febra.

Manifestarile respiratorii

Cutia toracica rigida si dureroasa prin afectarea sa articulara si entezitica face ca bolnavii cu spondilita sa prezinte nca din stadiile precoce un grad de disfunctie respiratorie restrictiva, desi bolnavii au timp ndelungat plamnii morfologic normali.

Pe masura ce boala evolueaza, alterarile dinamicii respiratorii se accentueaza si apare dispneea, la nceput pasagera, legata de efort, apoi permanenta. Instalarea hipertensiunii pulmonare duce la aparitia cordului pulmonar cronic.

CRITERII DE DIAGNOSTIC

1. Durere lombosacrata cu durata de peste trei luni, care nu cedeaza la repaus.

2. Durere si rigiditate la nivelul cutiei toracice.

3. Limitarea expansiunii inspiratorii a toracelui.

4. Limitarea miscarilor coloanei lombare.

5. Antecedente, semne actuale sau sechele de iridociclita.

6. Semne Rx de sacroileita bilaterala.

7. Sindesmofitoza tipica.

Patru din criteriile clinice sau criteriul radiologic si unul din criteriile clinice snt suficiente pentru diagnostic.

EXPLORARE PARACLINICA

In timpul puseului inflamator are loc pozitivarea testelor de inflamatie cu accelerarea VSH la valori n jur de 50/h, adesea chiar mai mult, Proteina C este prezenta, Fibrinogenul depaseste 500 mg%, cresc alfa2-globulinele, apar modificari n imunoelectroforeza. Antigenul HLA B27 poate fi prezent.

Probele ventilatorii arata o disfunctie ventilatorie de tip restrictiv.

OBIECTIVE DE TRATAMENT

1. Combaterea durerii si inflamatiei

2. Mentinerea sau refacerea posturii si aliniamentului corpului

3. Mentinerea sau refacerea mobilitatii articulare

4. Mentinerea tonusului muscular

5. Reeducarea respiratorie

MIJLOACE DE TRATAMENT

REGIM DE VIATA

Se recomanda continuarea activitatii obisnuite, cu un repaus de noapte de 8-9 ore, pe pat tare, fara perna, cu pastrarea n timpul zilei a unei posturi drepte a trunchiului. Se vor practica exercitii fizice zilnice, sporturi cum ar fi not, volei, tenis.

Odata cu evolutia bolii, se pot recomanda unele posturi cu efect corector ndeosebi asupra coloanei vertebrale, posturi care vor fi mentinute pentru 15-20 de minute de 2-3 ori pe zi:

decubit ventral cu perna sub piept si sub frunte si saci de nisip pe coloana dorsala si bazin;

decubit dorsal cu pernita sub coloana dorsala, fara perna sub cap, cu minile la ceafa, coatele trebuie sa atinga planul patului;

decubit dorsal cu pernita sub coloana dorsala si saculeti de nisip de 2-4 kg pe umeri si genunchi.

TRATAMENT MEDICAMENTOS

Antiinflamatoriile nesteroidiene

Nu toate medicamentele din aceasta categorie snt la fel de eficiente n spondilita anchilozanta. S-a observat ca daca butazolidinicele (fenilbutazona) sau indolaceticele (indometacin) snt extrem de active, salicilatii sau fenilpropionicele aduc beneficii mult mai reduse.

Fenilbutazona este antiinflamatorul cel mai puternic, ale carui efecte antialgice se exercita nca din primele 15 minute dupa administrare. Marja mica ntre doza terapeutica si cea toxica, riscul mare al hemoragiilor digestive, fac nsa ca acest medicament sa nu poata fi folosit dect n cazuri bine selectionate; se administreaza n doza de atac de 400-600 mg/zi preferabil parenteral, pentru 7-10 zile, apoi 100-200 mg/zi ca doza de ntretinere;

Indometacinul are unele avantaje care l fac greu de nlocuit n terapia spondilitei anchilozante, unul dintre ele fiind absorbtia digestiva rapida; vom administra o doza de atac de 75-100 mg/zi, doza pe care o putem creste pna la 200 mg/zi daca efectele snt nesatisfacatoare; dupa una-doua saptamni se poate trece la doza de ntretinere care este de 25-75 mg/zi.

n tabelul urmator prezentam alte antiinflamatorii nesteroidiene si dozele care se recomanda n tratamentul spondilitei anchilozante:

DCI Denumire Doza pe 24 Diclofenac Voltaren, Reumavek 50-150 Sulindac Clinoril, Imbaral 150-200 Naproxen Naprosyne 500-1000 Tolmetin Tolectin 250-1000 Ibuprofen Paduden, Brufen 800-1600 Ketoprofen Profenid, Rofenid 150-300 Fenoprofen Nalgesic, Nalfon 2400 Piroxicam Feldene 10-30 Acid acetilsalicilic Aspyrine, Rhodine peste 4000

Antiinflamatoriile steroidiene

Corticoterapia antiinflamatorie pe cale generala are utilitate redusa n spondilita anchilozanta. Indicatiile prednisonului trebuie limitate la cazurile n care antiinflamatoriile nesteroidiene se dovedesc ineficiente sau contraindicate. Acestea se dovedesc a fi de cele mai multe ori cazuri cu artrite periferice trenante.

Posologia si durata tratamentului snt asemanatoare cu cele din poliartrita reumatoida: 7,5-10 mg/zi prednison pentru maxim o luna de zile. Administrarea se face de obicei de necesitate, pentru a iesi din impasul unui puseu inflamator care nu raspunde la terapia obisnuita. n caz de raspuns favorabil, dupa doua saptamni doza se poate reduce progresiv, odata cu introducerea antiinflamatorului nesteroidian pentru preluarea efectului.

Administrarea locala de glucocorticoizi, intraarticular sau la nivelul proceselor entezopatice, este mult mai mult folosita si cu beneficii certe pentru pacient. Drogul cel mai folosit este betametazona (Diprophos).

Terapie de fond

n spondilita anchilozanta s-au ncercat n timp toate drogurile dovedite eficiente n terapia de fond a poliartritei reumatoide, fara nsa ca rezultatele sa fie ncurajatoare.

n ultimii ani s-a conturat o posibila schema terapeutica de fond bazata pe folosirea sulfasalazinei. Aceasta substanta folosita n tratamentul rectocolitei ulcero-hemoragice, se absoarbe n intestinul subtire, se elimina ca atare prin bila, iar n intestinul gros se scindeaza n acid 5-amino-salicilic si

sulfapiridina, ultima fiind absorbita n mare parte n circulatie, pentru ca apoi metabolitii sai produsi n ficat sa se elimine urinar.

Sulfasalazina si acidul 5-amino-salicilic snt inhibitori slabi ai sintezei de prostaglandine si ai lipooxigenazei si inhiba chemotactismul neutrofilelor.

Sulfapiridina realizeaza concentratii suficient de mari intestinale pentru a inhiba activitatea limfocitelor locale.

Nu trebuie neglijat nici efectul salazopirinei de scadere a concentratiei imunoglobuluinelor A.

Efectele favorabile ale terapiei cu sulfasalazina n doza de 2 g/zi se produc ntr-un interval de 6-8 luni, dupa care eficienta terapeutica scade.

TRATAMENT FIZICAL

Kinetoterapia

Se afla pe primul loc n ierarhia formelor de tratament fizical, aplicndu-se imediat ce trece puseul acut. Se bazeaza pe exercitii de tip sintetic, dupa un program special care se face la sala de gimnastica sau n bazin. Acest program urmareste sa pastreze mobilitatea coloanei vertebrale, sa tonifice musculatura paravertebrala, sa conserve functia respiratorie.

Pentru prevenirea instalarii redorilor la nivelul coloanei vertebrale, este foarte importanta practicarea nca de la debutul afectiunii a exercitiilor de asuplizare. Acestea pot limita procesul inflamator, determinnd o evolutie favorabila, cu ntrzierea considerabila a aparitiei redorilor articulare. Exercitiile de asuplizare a coloanei vertebrale se executa pornind de la pozitiile de patrupedie ale lui Klapp. Asa cum se va vedea n figura urmatoare, exista pozitii patrupedice specifice fiecarui segment de coloana. Pornind dintr-o astfel de pozitie, pacientul, arcuind coloana, ridica capul n timpul inspirului, mentine pozitia cteva secunde si revine la pozitia initiala n timpul expirului. Exercitiile se repeta de mai multe ori pentru fiecare din pozitiile de patrupedie, punnd accentul pe acelea care se vor adresa segmentului de coloana cel mai afectat. Au avantajul ca se deprind usor si pot fi executate fara a necesita o aparatura specifica salii de gimnastica si chiar fara prezenta kinetoterapeutului, deci si la domiciliu.

Programul de kinetoterapie nu trebuie sa neglijeze nici exercitiile de pastrare a mobilitatii membrelor, retracturile musculare fiind cele care duc de cele mai multe ori la aparitia redorilor articulare. Alungirea muschilor scurtati se face prin contractii si relaxari succesive, practicate la nivelul de ntindere maxima a muschiului. n acest mod se mentine si un tonus muscular bun, prevenindu-se atrofiile musculare. n spondilita anchilozanta gasim adesea retracturi la nivelul pectoralilor, ischiogambierilor, adductorilor coapsei.

Exercitiile respiratorii snt indispensabile n prevenirea disfunctiei respiratorii restrictive care se instaleaza la spondilitici prin rigidizarea cutiei toracice.

Se vor practica miscari din decubit dorsal, cu ridicarea membrelor superioare, ceea ce conduce la cresterea mobilitatii articulatiilor costo-vertebrale. Membrele inferioare vor fi flectate, pentru a mpiedica expansiunea diafragmului si a promova astfel ct mai mult respiratia de tip costal. Exercitiile din pozitiile de patrupedie Klapp snt si ele foarte favorabile pentru asuplizarea cutiei toracice. Este evident necesar sa se execute si exercitii de tonifiere a musculaturii respiratorii.

Pozitia profunda Localizare C7-D4

Pozitia semiprofunda Localizare D5-D7

Pozitia orizontala Localizare D8-D10

Pozitia semiredresata Localizare D11-D12

Pozitia redresata Localizare L1-L5

Pozitiile de patrupedie Klapp pentru asuplizarea coloanei vertebrale

Hidrotermoterapia

Procedurile de hidrotermoterapie si gasesc importanta n spondilita anchilozanta sub doua aspecte principale:

- ca proceduri ce preced si pregatesc kinetoterapia;

- ca proceduri n sine, pentru efectele favorabile ale caldurii.

Principalele efecte ale aplicatiilor de caldura snt:

- efectele circulatorii, vasodilatatoare, de ameliorare a circulatiei locale;

- efect decontracturant pe musculatura striata;

- efect imunobiologic, obtinut prin procedurile care cresc temperatura centrala la 38-43C, moment n care are loc un proces de stimulare a proceselor imunobiologice.

Bolnavii cu spondilita anchilozanta pot beneficia de urmatoarele forme de hidrotermoterapie:

a) aplicatii generale de caldura:

- bai calde, care la rndul lor pot fi:

- la temperatura de indiferenta (36C)

- calde (37)

- hiperterme (38-39)

- intens hiperterme (peste 40C)

- mpachetarea generala cu namol cald;

- baia de aburi;

- baia de lumina generala;

- sauna;

b) aplicatii locale de caldura:

- aplicatia de parafina;

- baia de lumina partiala;

- undele scurte.

Electroterapia

Spondilita anchilozanta beneficiaza de aplicatia a diverse forme de curenti electroterapici cu efect antialgic, decontracturant si antiinflamator:

a) curentul galvanic sub forma galvanizarii simple are efect antialgic sub polul pozitiv; ca baie galvanica 4-celulara este util n formele de spondilita cu afectarea articulatiilor periferice;

sub forma ionogalvanizarii, l utilizam pentru a introduce prin tegument substante cu efect decontracturant (CaCl2) sau sclerolitic (hialuronidaza).

b) curentii diadinamici se pot aplica n scop biotrofic-resorbtiv (perioada scurta), antialgic (difazat fix si/sau perioada lunga) sau stimulare musculara (ritm sincopat).

c) curentii interferentiali se administreaza pentru efectul antialgic pe care l putem obtine n formula Manual 100 Hz 5 minute, Spectru 0-100 Hz 10 minute; se pare ca cel mai bun efect decontracturant l are formula de aplicare Manual 35 Hz 5 minute, Spectru 0-100 Hz 10 minute.

d) ultrasunetul are indicatie majora n spondilita anchilozanta datorita efectelor termic, antialgic, reflex si fibrolitic; cea mai frecventa forma de aplicare este cea paralombara, 0,4-0,6 W/cm2, 3 minute pe dreapta, 3 minute pe stnga.

Masajul

Sub diferitele lui forme, masajul face parte din triada extrem de utila n medicina recuperatorie caldura-miscare-masaj.

Efectele masajului se exercita pe diferite structuri anatomice:

a) asupra tegumentului, care prin receptorii sai poate primi si transmite excitatiile mecanice ale masajului; dupa masaj pielea devine mai supla, iar dupa sedinte repetate creste att elasticitatea ct si rezistenta ei;

b) asupra circulatiei si n primul rnd asupra circulatiei de ntoarcere veno- limfatice; manevrele masajului, efectuate ritmic, antreneaza procesul de golire-umplere al venelor si limfaticelor profunde;

c) asupra muschilor efectul principal al masajului este acela de combatere a contracturii musculare prin scaderea excitabilitatii; dar ameliorarea circulatiei sanguine musculare obtinuta prin masaj are un bun efect si n mentinerea unui metabolism adecvat.

CURELE BALNEARE

Se recomanda n statiuni cu ape termale, iodurate, sulfuroase, clorurate-sodice n statiuni cum ar fi : Baile Herculane, Baile Felix, Pucioasa, Amara, Techirghiol, Eforie-Nord, Ocnele Mari, Ocna Sibiului, Sovata, etc.

Metodologia de cura nt r-o statiune cu profil reumatismal presupune pe lnga aplicarea procedurilor obisnuite n sectiile cu paturi, folosirea adecvata a calitatilor terapeutice ale factorilor naturali specifici statiunii: clima, ape minerale, namoluri terapeutice. Complexul de factori naturali ai litoralului Marii Negre s-a dovedit a fi cel mai favorabil n curele terapeutice si de recuperare n

spondilita anchilozanta. Talasoterapia induce n organismul bolnavului reactii sistemice cu efect adaptativ, ndeosebi asupra functiei de termoreglare, ceea ce face ca reactia la venirea sezonului rece sa nu mai fie asa de brutala, cu vasoconstrictie cutanata si mucoasa.