CURS SCA AM si BFT oct 2010
70
Click here to load reader
-
Upload
ursuletbetonel2515 -
Category
Documents
-
view
214 -
download
3
Transcript of CURS SCA AM si BFT oct 2010
SINDROAME CORONARIENE
ACUTE
DefinitieDefinitie
1.
Sindroame
coronariene
acute fara
supradenivelare
de segment ST:
-
Angina instabila-
Infarct miocardic
acut
2. Infarctul
miocardic
acut
cu supradenivelare
ST
1.
Sindroame
coronariene
acute fara
supradenivelare
de segment ST:
-
Angina instabila-
Infarct miocardic
acut
2. Infarctul
miocardic
acut
cu supradenivelare
ST
-
Sindromul
coronarian
acut
este
manifestarea
clinica
a fazei
acute a bolii
coronariene
ischemice
-
Sindromul
coronarian
acut
este
manifestarea
clinica
a fazei
acute a bolii
coronariene
ischemice
ClasificareClasificare
Fiziopatologie
1.
aterotromboza
cu obstructie
¾
din lumen
2.
spasm cu obstructie
¾
din lumen
3.
placa
de aterom
4.
obstructie
prin
restenoza
dupa
angioplastie
5.
inflamatie
arteriala
cu tromboza
6.
cresterea
nevoilor
de O2
: tahicardie, febra, tireotoxicoza, anemie
Angina instabila
(AI)Angina instabila
(AI)
Clasificarea
Braunwald:
Severitatea:
Clasa
I: Angina de novo sau
angina de efort agravata
Clasa
II: Angina de repaus, nu
in ultimele
48 ore
Clasa
III: Angina de repaus
in ultimele
48 ore
Clasificarea
Braunwald:
Severitatea:
Clasa
I: Angina de novo sau
angina de efort agravata
Clasa
II: Angina de repaus, nu
in ultimele
48 ore
Clasa
III: Angina de repaus
in ultimele
48 ore
Angina instabila
(AI)Angina instabila
(AI)
Clasificarea
Braunwald:
Circumstantele
de aparitie:
A.
Angina secundara-
de cauza
extracarddiaca (tahicardie, febra, tireotoxicoza, anemie)
B.
Angina primara
fara
cauze
extracardiace
C.
Angina postinfact-
in primele
2 saptamani post infarct miocardic
Clasificarea
Braunwald:
Circumstantele
de aparitie:
A.
Angina secundara-
de cauza
extracarddiaca (tahicardie, febra, tireotoxicoza, anemie)
B.
Angina primara
fara
cauze
extracardiace
C.
Angina postinfact-
in primele
2 saptamani post infarct miocardic
Angina instabila
(AI)Angina instabila
(AI)
Clasificarea
Braunwald:
Intensitatea
tratamentului: sub care apare
angina
1.
Fara
tratament
de angina stabila
2.
Cu tratament
de angina stabila
3.
Cu tratament
maximal antiischemic
Clasificarea
Braunwald:
Intensitatea
tratamentului: sub care apare
angina
1.
Fara
tratament
de angina stabila
2.
Cu tratament
de angina stabila
3.
Cu tratament
maximal antiischemic
Angina instabila
(AI)Angina instabila
(AI)
Clasificarea
Braunwald:
Exemplu:
Angina instabila
clasa
III B 2
Angina de repaus, aparuta
in ultimele
48 ore, sub tratament
de angina stabila
Angina instabila
clasa
I A 1
Angina secundara
(ex fibrilatia
atriala), fara tratament
de angina stabila
Clasificarea
Braunwald:
Exemplu:
Angina instabila
clasa
III B 2
Angina de repaus, aparuta
in ultimele
48 ore, sub tratament
de angina stabila
Angina instabila
clasa
I A 1Angina secundara
(ex fibrilatia
atriala), fara
tratament
de angina stabila
Manifestari
clinice
DURERE
Durata
> 20 min (10 min)
Localizare:RetrosternalaPrecordialaInterscapularaIn umeri, in brateEpigastricaTorace
anterior drept
Mandibula
Manifestari
clinice
Alte
manifestari: TranspiratiiAnxietatePaloareTahicardieZgomot
3 sau
4 prezent
Electrocardiograma
normala
Electrocardiograma
normala
ECG SCA fara
↑ST ST subdenivelat
ECG normala
ECG SCA fara
↑ST T negativ
ECG normala
- ECG: - ECG:
-
subdenivelare
ST > 1mm –
asociaza obstructie
semnificativa
in 85% cazuri
–
SCA risc
inalt
-
subdenivelare
ST > 1mm –
asociaza obstructie
semnificativa
in 85% cazuri
–
SCA risc
inalt
-
T negativ
-
SCA risc
mic- T negativ - SCA risc
mic
-
supradenivelare
ST > 1mm -
angina Printzmetal
-
SCA risc
inalt
-
supradenivelare
ST > 1mm -
angina Printzmetal
-
SCA risc
inalt
Angina instabila
(AI)Angina instabila
(AI)
Teste
biologice: Teste
biologice:
-
CK-MB –
normal-
CK-MB –
normal
-
Proteina
C reactiva
de inalta
sensibilitate (hs
CRP)–
poate
creste
-
Proteina
C reactiva
de inalta
sensibilitate (hs
CRP)–
poate
creste
-
troponina
T, I -
normal-
troponina
T, I -
normal
Angina instabila
(AI)Angina instabila
(AI)
Angina Prinzmetal
(angina vasospastica)
Angina Prinzmetal
(angina vasospastica)
Atacuri
de ischemie: repetate, severe, prelungite cauzate
de spasm pe
artere
subepicardice
-¾
cazuri
au obstructie
fixa
50-70%
-angina in repaus
-diagnostic: coronarografie
si
spasm confirmat coronarografic
prin
hiperventilatie,
acethylcolina)
-
complicatii: IMA, aritmii
severe, MS
Atacuri
de ischemie: repetate, severe, prelungite cauzate
de spasm pe
artere
subepicardice
-¾
cazuri
au obstructie
fixa
50-70%
-angina in repaus
-diagnostic: coronarografie
si
spasm confirmat coronarografic
prin
hiperventilatie,
acethylcolina)
-
complicatii: IMA, aritmii
severe, MS
Infarct miocardic
acut
fara
supradenvelare
ST (NSTEMI)
Infarct miocardic
acut
fara
supradenvelare
ST (NSTEMI)
Clinic: Clinic:
-
subdenivelare
ST >1mm in cel
putin
2 derivatii
-
subdenivelare
ST >1mm in cel
putin
2 derivatii
-
tulburari
de ritm
si
conducere-
tulburari
de ritm
si
conducere
Ecg: Ecg:
-
similar cu angina instabila-
similar cu angina instabila
Teste
biologice: Teste
biologice:
-
CK-MB –
creste
in < 15% cazuri
– determinare
cost ineficienta
-
CK-MB –
creste
in < 15% cazuri
– determinare
cost ineficienta
-
hs
CRP –
poate
creste
-
fibrinogen –
poate
creste
-
IL6 , mieloperoxidaza – pot creste
-
hs
CRP –
poate
creste
-
fibrinogen –
poate
creste
-
IL6 , mieloperoxidaza – pot creste
-
troponina
T, I
–
cresc
constant-
troponina
T, I
–
cresc
constant
Ecocardiografia
Scintigrafie
de perfuzie
miocardica
Ecocardiografia
Scintigrafie
de perfuzie
miocardica
-
hipokinezie, akinezie, diskinezie-
hipokinezie, akinezie, diskinezie
-
+/-
disfunctie
sistolica/diastolica
VS -
+/-
disfunctie
sistolica/diastolica
VS
-
zone multiple hipokinezie, akinezie, diskinezie
-
zone multiple hipokinezie, akinezie, diskinezie
-
FE% scazuta-
FE% scazuta
- informatii prognostice- informatii prognostice
- informatii diagnostice- informatii diagnostice
Rezonata magnetica cu gadolinium
Valoare in diagnosticul imagistic al IM• Captare tardiva subendocardica
– STEMI sau NSTEMI– IM mic
Evaluarea
riscului
in angina instabilaIndicatori
de risc
crescut:
ischemie
recurenta
durere
retrosternala
recurenta
modificari
in dinamica
de segment ST pe
ECG (↓,↑ tranzitorie)
angina post IMA
Diabet
zaharat
markeri
pozitivi: CK-MB, TnT
sau
TnI, BNP sau NT-pro BNP
Instabilitate
hemodinamica
Aritmii
majore
(fibrilatie, tahicardie
ventriculara)
Obiectivele
tratamentului
• Stabilizarea
leziunii
acute coronariene
• Tratamentul
ischemiei
reziduale
• Preventia
secundara
pe
termen
lung
Masuri
generale
de tratament
Internare1.
repaus, sedare
2. Tratamentul
factorilor
de risc
si
factorilor asociati
: HTA, diabet, febra, tahicardie,
anemie
3. Monitorizare
-
continua ECG
-
teste
enzimatice
Tratament
antiagregant
plachetar:
► aspirina
325mg/zi
► clopidogrel
-
incarcare
300mg/zi apoi
75mg/zi,
se intrerupe
cu 5 zile
inainte
de bypass
►
antagonisti
receptori
IIb/IIIa
ivla pacientii
cu indicatie
de reperfuzie
interventionala
Tratament
specific
Tratament
anticoagulant
5 +/-
2 zile
►Heparina
nefractionata
sub APTT 2-2,5 x valoarea normala,
sau
►Heparina
cu greutate
moleculara
mica
Enoxaparina
1mg/kg la 12 ore
► Inhibitor selectiv
de factor Xa
Fondaparina
2,5 mg/zi
-
Tratament
specificBetablocante
Bisoprolol
2,5-20 mg/zi
Metoprolol
succinat
25-
200 mg/zi
Nebivolol, Betaxolol
–
ICC, HTA
Antagonisti
de calciu:
Diltiazem
90-360 mg/zi
Verapamil
120-240 mg/zi
NU in ICC !!!
Tratament
specificInhibitori
de enzima
de conversie
Cresc
supravietuirea
Reduc
remodelarea
de VS
Intarzie
evolutia
spre
insuficienta
cardiaca
- Ramipril
2,5-20 mg
- Perindopril
2,5-10 mg
-
Enalapril
2,5-40 mg
Tratament
specific
Nitrati:- nitroglicerina
pev
5-10 g/min
–
pana
la disparitia
durerii
anginoase
- nitrati
retard:
isosorbid
dinitrat, mononitrat
20-180 mg/zi
nu
cresc
supravietuirea, cresc
calitastea
vietii, se
administreaza
numai
pe
perioada
de durere
anginoasa
Strategie de investigatie si terapie
risc
inalt risc
intermediar risc
mic
admis
TICadmis
TIC admis
pentru monitorizare
la pat
admis
pentru monitorizare
la pat
pacient
externpacient
extern
stabilizare
medicala ( heparina, aspirina, nitroglicerina,
betablocante, Ca blocante
–
daca
e cazul blocanti
IIbIIIa
(risc
inalt)
stabilizare
medicala ( heparina, aspirina, nitroglicerina,
betablocante, Ca blocante
–
daca
e cazul
blocanti
IIbIIIa
(risc
inalt)
coronarografie PTCA, CABG – functie
de date
coronarografie PTCA, CABG – functie
de date
Ischemie
recurentaIschemie
recurenta
Strategie invaziva
precoce
Strategie invaziva
precoce
Strategie conservatoare
precoce
Strategie conservatoare
precoce
continua terapie
medicalacontinua terapie
medicala
risc
inalt fara
risc
inalt
Teste
de efort, imagistica
Infarctul
miocardic
acut
cu supradenivelare
ST (STEMI)
Manifestari
clinice
DUREREDurata
> 20 min (10 min)
Localizare:RetrosternalaPrecordialaInterscapularaIn umeri, in brateEpigastricaTorace
anterior drept
Mandibula
- Transpiratii- Anxietate- Paloare- Tahicardie/bradicardie- Initial HTA(raspuns
adrenergic la durere), ulterior
nomo-/hipotensiune→soc
cardiogen- Febra
4-8 ore 4-5 zile
- Tahipnee/bradipnee
→soc cardiogen- Zgomot
3 sau
4 prezent
- Suflu
sistolic
mitral
→ insuficienta
mitralaparasternal
→ ruptura
sept
Examen
fizic
Tesutul muscular striat cardiac normal
Infarctul Miocardic
Infarct miocardic
acut
Tesut
de infarct miocardic
3-5 zile
Enzime
de citoliza
miocardica
• Creatinkinaza
Forme
electroforetice:CK-MM, CK-MB(↑
la 4-8h de la debutul
infarctului),
CK-BB.
Indexul
relativ(raportul
CK-MB/CK total)->5% (infarct
miocardic)
Enzime
de citoliza
miocardica
• Mioglobina
-indicator al reperfuziei
miocardice, se elibereaza
in ser dupa
aprox. 1-3h
-Nivelul
seric
se coreleaza
cu suprafata infarctului.
• Troponine:
I si
T
• ↑
la 3h de la debutul
durerii.• TnT-
marker prognostic mai
bun decat
TnI(Studiul
GUSTO-II) • dg. microinfarctelor
Enzime
de citoliza
miocardica
Mieloperoxidaza
• Enzima eliberata din leucocitele activate, ce genereaza O2
reactiv.• Marker al inflamatiei
miocardice si detectarii evenimentelor coronariene
• la pacientii cu durere toracica.
Infarct miocardic
acut
aspect ECG
• Unda
Q
de necroza• Supradenivelare
de segment
ST –
leziune
subepicardica• Unda
T negativa
– ischemie
subepicardica
ECG normala
IMA anteroseptal
ECG normala
IMA anterior intins
ECG normala
IMA inferior
ECG normala
IMA infero- postero-lateral
ECG normala
IM inferior vechi
ECG normala
Ecocardiografia
2D
Scintigrafie
de perfuzie
miocardica
Ecocardiografia
2D
Scintigrafie
de perfuzie
miocardica
-
hipokinezie, akinezie, diskinezie-
hipokinezie, akinezie, diskinezie
-
+/-
disfunctie
sistolica/diastolica
VS -
+/-
disfunctie
sistolica/diastolica
VS
-
zone multiple hipokinezie, akinezie, diskinezie
-
zone multiple hipokinezie, akinezie, diskinezie
-
↓
FE%-
↓
FE%
- informatii prognostice- informatii prognostice
- informatii diagnostice- informatii diagnostice
• Regurgitare
mitrala,• Regurgitare
tricuspidiana
• Ruptura
sept
interventricular• Ruptura
perete
liber
ventricular
• Pericardita
epistenocardica
Ecocardiografia
DopplerEcocardiografia
Doppler
- Insuficienta
ventriculara
stg- Soc cardiogen- Ruptura
de perete
liber
- Anevrism, Pseudoanevrism
de VS, VD- Ruptura
de sept
interventricular
- Insuficienta
mitrala/tricuspidiana
acuta
prin ruptura
de muschi
papilar/ cordaje
- Tulburari
de ritm
si
conducere
Complicatiile
IMA Complicatiile
IMA
• Extrasistole
ventriculare
Tulburari
de ritm
si
conducereTulburari
de ritm
si
conducere
• Extrasistole
ventriculare
Tulburari
de ritm
si
conducereTulburari
de ritm
si
conducere
• Ritm
idioventricular
accelerat
Tulburari
de ritm
si
conducereTulburari
de ritm
si
conducere
• Tahicardie
ventriculara
Tulburari
de ritm
si
conducereTulburari
de ritm
si
conducere
• Fibrilatie
ventriculara
Tulburari
de ritm
si
conducereTulburari
de ritm
si
conducere
• Bradicardie
sinusala
Tulburari
de ritm
si
conducereTulburari
de ritm
si
conducere
• Bloc atrioventricular
grad I
Tulburari
de ritm
si
conducereTulburari
de ritm
si
conducere
• Bloc atrioventricular
grad II Mobitz
I (cu perioade Wenckebach)
Tulburari
de ritm
si
conducereTulburari
de ritm
si
conducere
• Bloc atrioventricular
grad II Mobitz
II
Tulburari
de ritm
si
conducereTulburari
de ritm
si
conducere
• Bloc atrioventricular
grad III
Tulburari
de ritm
si
conducereTulburari
de ritm
si
conducere
Obiectivele
tratamentului:
• Stabilizarea
leziunii
acute coronariene
• Tratamentul
ischemiei
reziduale
• Preventia
secundara
pe
termen
lung
Tratamentul
IMA cu supradenivelare
de segment ST
Tratamentul
IMA cu supradenivelare
de segment ST
Masuri
generale
de tratament
Internare1.
repaus, sedare
2. Tratamentul
factorilor
de risc
si
factorilor asociati
: HTA, diabet, febra, tahicardie,
anemie
3. Monitorizare
-
continua ECG
-
teste
enzimatice
►Terapie
de reperfuzie
interventionala
- Durere
< 12 ore cu ↑
ST sau
BRS nou
aparut- In primele
90 min de la debut durere
- La pacientii
in soc cardiogen- Dupa
esecul
trombolizei
la pacientii
cu IMA intins
-
reperfuzie
interventionala
de salvare
►Terapie
de reperfuzie
chirurgicala
Tratamentul
IMA cu supradenivelare
de segment ST
Tratamentul
IMA cu supradenivelare
de segment ST
►Tratament
trombolitic- Streptokinase 1,5 mil unitati/30-60 min- Alteplase
15 mg iv bolus + 50 mg/30 min pev
+ 35
mg/60 min pev- Reteplase
10 U bolus+ 10 U bolus la 30 min
interval- Tenecteplase
doza
unica
iv
30 mg< 60 kg35 mg 60-70 kg40 mg 70-80 kg45 mg 80-90 kg50 mg > 90 kg
Tratamentul
IMA cu supradenivelare
de segment ST
Tratamentul
IMA cu supradenivelare
de segment ST
Tratament
antiagregant
plachetar:
► aspirina
325mg/zi
► clopidogrel
-
incarcare
300mg/zi apoi
75mg/zi,
se intrerupe
cu 5 zile
inainte
de bypass
►
antagonisti
receptori
IIb/IIIa
ivla pacientii
cu indicatie
de reperfuzie
interventionala
Tratament
anticoagulant
5 +/-
2 zile
►Heparina
nefractionata
cu control APTT
2-2,5x valoarea
normala,
sau
►Heparina
cu greutate
moleculara
mica
Enoxaparina
1mg/kg la 12 ore
► Inhibitor selectiv
de factor Xa
Fondaparina
2,5 mg/zi
-
Betablocante
Bisoprolol
2,5-20 mg/zi
Metoprolol
succinat
25-
200 mg/zi
Nebivolol, Betaxolol
–
ICC, HTA
Antagonisti
de calciu:
Diltiazem
90-360 mg/zi
Verapamil
120-240 mg/zi
Inhibitori
de enzima
de conversieCresc
supravietuirea
Reduc
remodelarea
de VS
Intarzie
evolutia
spre
insuficienta
cardiaca
- Ramipril
2,5-20 mg
- Perindopril
2,5-10 mg
-
Enalapril
2,5-40 mg
Nitrati:
- nitroglicerina
pev
5-10 g/min
–
pana
la disparitia
durerii
anginoase
- nitrati
retard:
isosorbid
dinitrat, mononitrat 20-180 mg/zi
-
nu
cresc
supravietuirea,
-
cresc
calitatea
vietii,
-
nu
se administreaza
in absenta
durerii anginoase
!
►Modificarea
stilului
de viata:
-
renuntarea
la fumat, -
antrenament
fizic, nu
sedentarism
-
dieta
mediteraneeana-
suplimentare
cu 1g omega 3 acizi
grasi
polinesaturati
► Control glicemic
optim
la pacientii
diabetici
Profilaxie
secundaraProfilaxie
secundara
Profilaxie
secundaraProfilaxie
secundara►Controlul
tensiunii
arteriale
Valori tintaValori tinta
recomandaterecomandate
in tratamentul HTAin tratamentul HTATA < 140/90 mm Hg
la toţi pacienţii hipertensivi
exceptie
TA < 130/80 mm Hg
- diabetici - risc înalt şi foarte înalt - condiţii clinice asociate
·
accident vascular cerebral,·
infarct miocardic,
· disfuncţie renală, ·
proteinurie
reducerea
riscului
CV pe
termen
lungtratamentul HTA
înaintea afectării de organ
Profilaxie
secundaraProfilaxie
secundara
►Controlul
lipidic• LDL c < 100 mg/dl• HDL c >40 mg/dl, non HDL-c <130mg/dl• colesterol
< 175 mg/dl
• trigliceride
< 150 mg/dlStatine: + stabilizare/ reducere
volum
placa
ATS la doze mari
-
atorvastatin
10-
80 mg/zi-
simvastatin
20-80 mg/zi
-
rosuvastatin
10-20 mg/ziFibrati
–
reducere
nivel
seric
trigliceride
-
fenofibrat
160 mg/zi
