SPONDILITA ANCHILOZANTA

EVALUARE CLINICA SI RADIOLOGICA

DEFINITIE

AFECTIUNE INFLAMATORIE CRONICA SISTEMICA

-etiologie incomplet cunoscuta

- prevalenta corelata cu HLA-B27

-afectarea artic. Sacro-iliace si scheletul axial

-afectare articulara periferica -25%

-manifestari extraarticulare

-oculara 25-30%

-cardiaca 1-4%

-pulmonara 1-2%

-neurologica, renala

SIMPTOMATOLOGIE LA DEBUT

-DURERE LOMBARA JOASA - intermitenta si unilaterala >bilaterala si persistenta

- sediul profund in regiunea fesiera

- iradiere in “bascula”, coapse posterior

-REDOARE -senzatia de intepenire, rigiditate

- amliorata de mobilizare si AINS

-trezesc bolnavul din somn (mai ales in primele ore ale diminetii)

- 80% din barbati si 50% dintre femei – TULBURARI DE SOMN SI FATIGABILITATE

- DURERE TORACICA -debut atipic, mai accentuata nocturn, exacerbata de tuse , stranut

-DEBUT PERIFERIC -20% -mono-oligoartrita subacuta sau cronica, asimetrica mai ales la niv.

membrelor inferioare, rar erozive.

-enteziopatii-tendinita achileana, fasciita plantara>talalgii

-DEBUT EXTRAARTICULAR –uveita acuta anterioara, inapetenta, subfebrilitati astenie fizica

EXAMEN FZIC

Diagnosticul de SA este sustinut de criteriile clinice si Rx

-Semnele fizice sunt uneori minime in primele faze ale bolii

-STADIUL SACROILIAC

-Dureri gluteale profunde in cadranul supero-inten cu iradiere in bascula

-OBIECTIV 1.Durere provocata la

presiunea pe spinele ilace antero-superioare cu pacientul in decubit dorsal (manevra ERIKSEN )

STADIUL SACROILIAC-CONTINUARE

2 .DURERI PROVOCATE LA PRESIUNEA PE SACRU, PACIENTUL AFLANDU-SE IN DECUBIT VENTRAL (MANEVRA ILLOUZ-COSTE)

STADIUL SACROILIAC-CONTINUARE

3.DURERE SACROILIACA POATE FI DE ASEMNEA PRODUSA PRIN EXERCITAREA UNEI COMPRESII LA NIVELUL OASELOR ILIACE CU PACIENTUL IN DECUBIT LATERAL

STADIUL SACROILIAC-CONTINUARE

4.Testul GAENSLEN – pacientul in decubit doesal cu partea afectata la marginea patului si partial in afara patului. Examinatorul realizeaza flexia coapsei pe bazin de partea sanatoasa si in acelasi timp exectuta o presiune asupra genunchiului opus realizand astfel o hiperextensie de partea afectata. Daca apare durere, testul este pozitiv.

STADIUL LOMBAR

Dureri lombare sau lombosacrate cu limitarea progresiva a mobilitatii

Stergerea lordozei cu rectilinizarea coloanei lombare

Contractura musculara de aceeasi parte

Limitarea algica a mobilitatii in segmentul lombar :

-pentru miscarile de lateralitate

-pentru miscarile in plan sagital :

A.Proba degete-sol (normal=o cm) pacientul in ortostatism trebuie sa atinga solul, genunchii fiind intinsi.

STADIUL LOMBAR-CONTINUARE

B.Testul Schober (normal>5cm)

Pacientul in ortostatism, se noteaza un punct la 10 cm superior de L5, dupa care se masoara distanta dintre cele doua repere in anteflexie-in SA distanta ramane nemodificata

STADIUL DORSAL

Dureri toracice, costosternale,manubrio-sternale cu limitarea ampliantelor toracice si dispnee-rigidizare toracica

Obiectiv - Accentuare cifozei dorsale

-Diminuarea progresiva a diferentei inspir-expir(normal>5 cm) a circumferintei toracice masurate la nivelul spatiului IV intercostal in timpul inspirului maximal dupa un expir fortat.

STADIUL CERVICAL

Dureri cervicale iradiate uneori la nivelul centurii scapulare

Limitarea progresiva a mobilitatii segementului cervical obiectivata prin :

1. Extensie :distanta occiput perete – imposibilitatea pacientului aflat in ortostatism cu spatele lipit de zid de a atinge peretele

STADIUL CERVICAL-CONTINUARE 2. Flexie – distanta

menton stern (normal=0 cm) creste in SA –”puneti barbia in pietp va rog!”

3. Inclinarea laterala – disanta tragus-margine externa a acromionului(normal=0 cm) va creste in SA-’’puneti urechea pe umar va rog!”

EVOLUTIA IN TIMP A PACIETULUI CU SA

pozitia normala

a. stergere lordozei lombare

b. Accentuarea cifozei dorsale

c. d. evoultia spre stadiul cervical

SATDIUL AVANSAT DE SA

O serie de fotografii ale unui pacient cu SA care au fost facute pe o perioada de 26 ani -in 1957 dupa 10 ani de boala se reamrca stergerea lordozei lombare si

accentuarea cifozei dorsale-in urmartoarele 2 secvente se observa contractura in flexie agenunchilor si soldurilor-in 1973 au fost efectuate artroplastii de sold bilateral care au imbunatatit postura pacientului

EVALUARE FUNCTIONALA A. Scorul BASDAI

Standardul de aur pentru măsurarea şi evaluarea activităţii bolii în spondilita anchilozantă este BASDAI, care este rezultatul muncii unei echipe de cercetare care a dezvoltat indicele în Bath, Anglia. BASDAI constă dintr-o scala de la unu la zece (dintre care unul este nici o problemă şi 10 fiind cea mai gravă problemă), folosita pentru a răspunde la 6 întrebări referitoare la cele 5 simptomele majore ale AS:

    - Oboseală     -Durere de spate     -Durere / tumefiere articulara     Zone de sensibilitate localizata (entezopatiile)     -Redoare matinala severa/durata

ACTIVITATE REDUSA=1-3 ACTIVITAE MODERATA=4-7 ACTIVITATE INTENSA=8-10

EVALUARE FUNCTIONALA B. Scorul BASFI Evalueaza functionalitatea

pacientului cu SA –primele 8 intrebari evalueaza activitati legate de limitari functionale care apar in cursul acestei boli, ultimile 2 intrebari evalueaza capacitatea pacientilor de a face fata activitatilor de zi cu zi. O scala VAS este folsita pentru araspunde la intrebarile acestui test. BASFI=suma raspunsurilor la intrebari / 10

C. Scorul BASMI- este o combinatie metrologica a mobilitatii coloanei, in diversele segmente si functionalitatea coxofemurala

-Ia in calcul 5 parametrii: 1. Rotatia cervicala – pacientul in decubit dorsal, fruntea orizontala

si capul in pozitie neutra. Rugam pacientul sa roteasca pe cat posibil capul intr-o parte si apoi in cealalta mentinand umerii nemiscati. Aceste valori sunt masurate cu un goniometru.

2. Testul Schober

3.Distanta tragus-perete : pacientului in ortostatism cu spatele lipit de perete i se cere roteasca pe cat posibil capul si privirea spre peretele de care sa afla sprijinit

4.Flexia laterala lombara : la pacientul in ortostatism cu umerii,fesele si calcaiele lipite de zid, cu bratele intinse, lipite de corp se masoara initial distanta de la varful degetului mijociu la podea, apoi ii cerem pacintului sa se incline lateral si repetam masuratoarea. Diferenta dintre cele 2 rezultate reprezinta valoarea testului.

5.Distanta intermaleolara :pacinetului in decubit dorsal, cu memebrele inf in extensie ii cerem sa departeze picioarele si masuram distanta dintre maleolele mediale.

EVALUARE FUNCTIONALA

TABELUL 1 (cel de jos)- suma celor 5 rezultate ale probelor fizice reprezinta indexul BASMI

Scorul BASMI - continuare

TABELUL 2-suma celor 5 rezultate ale probelor clinice se imparte la 5 iar rezultatul reprezinta indexul BASMI

EVALUARE FUNCTIONALA

D. The Bath Ankylosing Spondylitis Global Score (BAS-G) – consta in 2 intrebari la care raspund pacientii, pentru a indica, pe o scala vizuala analoga de 10 cm, efectele bolii asupra activitatilor lor uzuale in ultima sapatamana si ultimile 6 luni

EXPLORARI BIOLOGICE

Antigenul HLA-B27 (90-95)

Anemie moderata normocroma, normocitara frecventa in formele active de boala

Reactantii de faza acuta ( VSH, CRP) in episoadele de activitate

Fosfataza alcalina –in formele active, severe ca urmare a afectarii matricei osoase

Niveluri serice crescute de IgA

EXAMINARE RADIOLOGICA

Cele mai timpurii si caracteristice modificari radiografice sunt la nivelul Artic. Sacroiliace

-de obicei modificarile bilaterale si simetrice

-initial sunt vazute in treimea inferioara a articulatiei, mai frecvent pe partea iliaca si constau in estomparea platoului osului subcondral

-eroziuni si scleroza la nivelul ambelor margini articulare

-eroziunile osoase subcondrale progresive ale ambelor margini articulare determina pseudolargirea spatiilor articulare sacroiliace

-fibroza, calcificare si osificare articulatiilor sacroiliace; dupa mai multi ani de evolutie exista fuziunea osoasa completa de-a lungul articulatiilor sacroiliace.

GRADELE SACROILIITEI GRADUL 0 – NORMAL GRADUL 1 – SUSPICIUNE, FARA

MODIFICARI RADIOLOGICE SPECIFICE GRADUL 2 – SACROILIITA

MINIMA, CONTURURI OSOASE ESTOMPATE PRIN RESORBTIE OSOASA SUBCONDRALA CU PSEUDOLARGIRE SI DISCRETA SCLEROZA

GRADUL 3 – SACROILIITA MODERATA, OSTEOCONDENSARE PRIN OSTEOSCLEROZA VERSANTILOR CARE AU MARGINI ZIMTATE IN TIMBRU POSTAL

GRADUL 4 – ANCHILOZA, DISPARITIA SPATIULUI ARTICULAR CU FUZIUNE COMPLETA PRIN PUNTI OSOASE A VERSNATILOR ARTICULARI.

Sacroiliita gradul 4-fuziunea completa artic. Sacroiliace, ingustarea simetric spatiilor articulare coxofemurale sindesmofite la nivelul coloanei lombare

Evaluare radiologica-continuare -coloana vertebrala si artic periferice

La nivelul coloanei vertebrale : Tesut de granulatie la jonctiunea dintre inelul fibros al discului cartilaginos si corpul vertebral-distrugeri ale fibrelor inelului fibros si osificare cicatriciala-SINDESMOFITE MARGINALE. ( incep sa se formeze initial la nivelul coloanei toracale inferioare si lombare superioare, apoi in evolutie apar la nivel toracic superior si cervical)

Pacientii cu spondilita care ascociaza artrita reactiva si psoriazis, tind sa dezvolte sindesmofite voluminoase, asimetrice si la intamplare, asa –numitele SINDESMOFITE NON-MARGINALE pentru ca ele pot sa porneasca din mijlocul unui corp vertebral si sa se extinda la acelasi nivel al corpului adiacent .

In fazele avansate de boala aspectul este cel de COLOANA DE BAMBUS

Unii pacienti vor dezvolta spondilodisciita la unul sau mai multe nivele ale coloanei cauzand modificari distructive discovertebrale (leziunule Anderson)

La nivelul corpilor vertebrali apar modificari

-eroziuni ale unghiului anterior(semnul lui Romanus)

-osteoporoza difuza

-aspectul de vertebra patrata

La nivelul articulatiilor periferice : PANUS care erodeaza si distruge cartilajul articular cu osificare ulterioara- RX - normala , pensari de sptiu articular, neregularitati, eroziuni,anchiloze.

Entezita-inflamatia insertiilor osoase ale tendoanelor si ligamentelor, eroziv cu caracter distructiv

Semnul lui ROMANUS

Coloana de bambus

Modificari radiologice in stadii avansate de boala

Imagini radiografice

Colana de bambus-fata si profil

Alte investigatii imagistice

ULTRASONOGRAFIA- utila pentru adetecta entezitele, bursitele si tenosinovitele asociate dar acuratetea sa depinde de experienta operatorului

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA-este mai sensibila in depistarea precoce a sacroiliitei, pentru cazurile in care radiografia standard a artic. Sacroiliace nu detecteaza modificari specifice in context clinic inalt sugestiv pentru boala.

REZONANTA MAGNETICA- modificarile precoce la nivelul cartilajului

SCINTIGRAFIE OSOASA

EXPLORARI PENTRU DIAGNOSTICUL AFECTARILOR VISCERALE

EKG-pentru tulburarile de conducere atrioventriculara

EXAMAN OFTALMOLOGIC-pentru aprecierea uveitei acute anterioare

ECOGRAFIA CARDIACA-pentru insuficienta aortica si aprecierea performantei cardiace

CT si IRM al coloanei vertebrale- pentru identificarea fracturilor vertebrale, sindromul de coada de cal

EXAMEN DE URINA, PUNCTIA BIOPSIE-RENALA – apreceierea functiei renale( nefropatia cu Ig A)

CRITERII DE DIAGNOSTIC POZITIV-CRITERIILE NEW YORK

Lombalgie sau dureri dorsolo-lombare cu durata de minim 3 luni, ameliorate de exercitii si neinfluentata de reapus

Limitarea mobilitatii coloanei lombare in planul sagital si frontal

Diminuarea expansiunii toracice

Criteriu radiologic : sacroiliita unilaterala gradul 3-4 sau bilaterala gradul 2-4

SPONDILITA ANCHILOZANTA este definita cand exista

CRITERIUL RADIOLOGIC + ORICARE CRITERIU CLINIC