SONDAJUL ŞI CATETERISMUL URETRO-VEZICAL

Sondajul vezical constă în introducerea unei sonde uretrale prin uretră învezica urinară în scop evacuator, explorator sau terapeutic.

Cateterismul uretro-vezical constă în introducerea prin uretră, în vezicaurinară, a unei bujii (sonde pline, fără lumen) sau a unui aparat optic (cistoscop,etc.) în scop diagnostic sau terapeutic.

Sondajul vezical are următoarele indicaţii:1. Retenţia de urină (acută sau cronică) din : adenomul periuretral, cancerulprostatei sau al vezicii urinare, polipaza uretro vezicală , stricturii uretrale.2. Intervenţii chirurgicale pe vezica urinară, prostată, uretra.3. Traumatismele uretro vezicale.4. Monitorizarea diurezei postoperator (sau retenţia de urină postoperatorie)la pacienţii cu arsuri grave sau la politraumatizaţi;5. Pentru prelevarea urinii direct din vezica urinară în scopul efectuării uneiuroculturi corecte.6. Administrarea transuretrală (pe sondă vezicală) în vezica urinară a unormedicamente (antibiotice, chimioterapice. etc.).Materialul necesarPentru realizarea unui sondaj vezical sunt necesare:1. Sondele uretrale de formă tubulară, confecţionate din cauciuc, material

plastic sau metal; au o lungime medie de 35-40 cm, un vârf prevăzut cu 1-2 orificii,un corp şi un pavilion distal (care permite racordarea sondei la dispozitivulcolector). Există mai multe tipuri de sonde:

- sonda Nelaton: este o sondă dreaptă, confecţionată din cauciuc saumaterial plastic, are vârful rotunjit şi cu un orificiu lateral (fig1);

- sonda cilindro-conică: este o sondă dreaptă, are vârful efilat progresiv;fiind confecţionată din material plastic, este relativ rigidă şi are un orificiu lateralla nivelul vârfului;

- sonda cu capăt tăiat: este o sondă dreaptă care prezintă un orificiu terminalla nivelul vârfului;

- sonda Foley este o sondă dreaptă, confecţionată din cauciuc, prezintă lanivelul vârfului rotunjit două orificii laterale diametral opuse şi un balonaş carepoate fi umplut cu ser fiziologic după ce a fost introdus în vezica urinară; acestbalonaş îi conferă proprietăţi autostatice (nu poate fi suprimată decât după golireabalonaşului sau ruperea accidentală a acestuia) motiv pentru care este preferată însondajul vezical á démeure. Pavilionul (distal) prezintă două capete: unul prin carese evacuează urina (care va fi racordat la un dispozitiv colector) şi celălalt,prevăzut cu o supapă unidirecţională, permite umplerea balonaşului de la nivelulvârfului cu o soluţie sterilă, izotonă (ser fiziologic) cu ajutorul unei seringi;

cantitatea necesară pentru umplerea balonaşului este consemnată la nivelulpavilionului (fig. 2);

- sonda Thieman este o sondă confecţionată din cauciuc care are vârful efilatşi recurbat şi prezintă un orificiu lateral; la nivelul pavilionului prezintă un marcajîn relief în acelaşi plan cu recurbarea vârfului pentru a putea fi manevrată corectprin uretră spre vezica urinară; este preferată pentru sondajul vezical la pacienţii cuadenom periuretal (vârful efilat şi recurbat permiţând trecerea cu uşurinţă prinstrâmtoarea prostatică determinată de prezenţa adenomului (fig. 3);

- sonda cu cârjă este asemănătoare sondei Nelaton dar are vârful recurbat (lanivelul ultimilor 2 cm) (fig. 4);

- sonda Pezzer este o sondă dreaptă ce are vârful asemănător unei ciupercicu două orificii; este utilizată pentru sondajul vezical la femeie, dilataţia în formade ciupercă oferind proprietăţi autostatice (fig. 5);

- sonda metalică este confecţionată din nichel, prezintă la nivelul vârfuluirotunjit un orificiu lateral; sonda prezintă o curbură care realizează un arc de cerccu raza de 6 cm după modelul Béniqué.

2. Pentru realizarea unui cateterism uretral se folosesc instrumente de formaunor tije (sonde pline) numite bujii uretrale; acestea sunt confecţionate din metal(nichel), din cauciuc umplut cu plumb sau din material plastic;

Se descriu astfel:- bujii filiforme, utilizate în stricturile uretrale;- bujii olivare, cu capătul conic;- bujii Béniqué, confecţionate din nichel, utilizate pentru dilataţia

(progresivă) a uretrei.Sondele din cauciuc sau material plastic sunt divizate (din punct de vedere al

dimensiunilor calibrului) după filiera Charriére (o diviziune are 1/3 mm) iarsondele metalice sau bujiile sunt gradate după filiera Béniqué (o diviziune are 1/6mm).

3. Seringă Record (10-20 cc) şi seringă Guyon (fig. 6).4. Ulei steril (oleu gomenulat).5. Mănuşi sterile sau o pensă Péan sterilă.6. Soluţie antiseptică (oxicianura de mercur 1/4000 sau permanganat de

potasiu 1%0, betadină, etc.7. Pungi colectoare prevăzute cu un tub de racord la pavilionul sondei şi

tăviţă renală.

Tehnica sondajului vezical

Sondajul vezical este o intervenţie de mică chirurgie pe care o poate faceorice medic care cunoaşte tehnica şi care-şi cunoaşte foarte bine bolnavul (tuşeul

rectal în vederea aprecierii afecţiunilor prostatei este obligatoriu înaintea efectuăriisondajului vezical).

Bolnavului i se explică necesitatea sondajului vezical în vederea obţineriiaccepţiunii şi a colaborării.

Respectarea regulilor de asepsie şi antisepsie, ca pentru orice intevenţiechirurgicală, este obligatorie.

Sondajul vezical la bărbatPacientul se află în decubitus dorsal cu membrele inferioare în abducţie

moderată.Medicul aflat în dreapta bolnavului execută toaleta chimică a meatului

uretral folosind o seringă Guyon sterilă în care se află oxicianură de mercur1/4000, manevrată cu mâna dreaptă, în timp ce mâna stângă menţine penisul întreindex şi medius pe de o parte şi police, inelar şi auricular pe de altă parte, cuglandul şi meatul către zenit; acesta va fi irigat în jet cu soluţia antiseptică(medicul poartă mănuşi sterile).

După efectuarea toaletei chimice, mâna dreaptă (înmănuşată steril) saufolosind o pensă sterilă) preia sonda uretrală (lubrefiată la vârf cu ulei steril) şi ointroduce prin meatul uretral dirijând vârful acesteia (drept sau încurbat) cătreperetele ventral al fosetei naviculare în scop de a ocoli astfel valva Guérin (careluată “în cap” de vârful sondei poate fi lezată).

Pe măsură ce sonda înaintează prin uretră poziţia penisului coboară dinpoziţia verticală - “spre zenit” - în poziţie orizontală, paralelă cu axul corpului,poziţie care facilitează traversarea segmentului perineal şi prostatic al uretrei decătre sondă (manevră obligatorie când se folosesc sonde metalice).

Imediat ce vârful sondei a ajuns în vezica urinară, prin pavilion se eliminăurina care va fi colectată pentru moment în tăviţa renală dinainte pregătită pe pat,între picioarele pacientului;

Pavilionul sondei va fi racordat la tubul pungii colectoare (care va fi fixatădecliv pe patul bolnavului), dacă sonda este menţinută a démeure.

Sondajul vezical la femeiePacienta este aşezată în poziţie ginecologică iar medicul situat în dreapta

acesteia, execută cu seringa Guyon toaleta chimică a vulvei şi, prin îndepărtarealabiilor (cu indexul şi policele mâinii stângi înmănuşate steril), a meatului uretral,cu soluţie 1/4000 oxicianură de mercur.

Cu mâna dreaptă înmănuşată steril (sau cu o pensă sterilă) se preia sondauretrală cu vârful lubrifiat (oleu gomenulat steril) şi se introduce prin meatuluretral, parcurgând uretra (de aproxmativ 3 cm lungime) în vezica urinară.

Imediat ce sonda a pătruns în cavitatea vezicală prin pavilion se eliminăurina colectată pe moment în tăviţa renală special pregătită, sau se racordează tubul

pungii colectoare la pavilionul sondei în cazul menţinerii sondei vezicale ademeure; punga se fixează decliv la patul bolnavului.

Observaţii: Golirea vezicii urinare în cazul unui glob vezical trebuie efectuată gradatpentru a evita posibilitatea instalării unei hemoragii “ex vacuo”. Sonda metalică Béniqué este rar utilizată şi presupune o mare atenţie înceea ce priveşte parcurgerea lumenului uretral în drum spre vezică întrucâtriscul lezării uretrei este mare.Se procedează astfel: sonda metalică este introdusă în meatul uretral cu

vârful orientat la fel ca la tehnica standard (la bărbat) dar curbura sondei priveşteregiunea inghinală dreaptă până când vârful acesteia ajunge în uretra bulbară(palpabilă perineal) după care curbura va fi orientată cranial către simfiza pubianăşi, menţinând sonda împreună cu penisul tot timpul în plan medio-sagital, coborâmacest ansamblu (format din penis şi sonda metalică aflată în uretră) din poziţiaverticală (“spre zenit”) în poziţie orizontală, paralelă cu axul longitudinal altrunchiului şi conţinută în planul medio- sagital; sonda va avea curbura orientată însus tot spre simfiza pubiană dar vârful va pătrunde în vezica urinară.

Manevrele trebuiesc făcute blând, cu pricepere pentru a evita lezarea (şichiar perforarea) uretrei.

Cateterismul uretrovezicalEste utilizat în scopul explorării lumenului uretrei sau al cavităţii vezicale

prin utilizarea unor endoscoape speciale (cistoscop); uretra poate fi explorată şi cuajutorul bujiilor care pot decela existenţa stricturilor uretrale sau a unui alt obstacol(tumoră, corp străin) sau existenţa unei căi false.

Pentru efectuarea cateterismului se impune respectarea tuturor regulilorsondajului vezical, manevra efectuându-se în condiţii de asepsie şi antisepsieperfectă.

a) Cateterismul uretralManevra începe prin introducerea unei bujii olivare (nr. 16) care parcurge

uşor lumenul uretrei; dacă există o strictură (sau alt obstacol) oliva bujiei va fioprită; prin manevre blânde se încearcă trecerea olivei dincolo de obstacol cuaceeaşi sondă.

Dacă se reuşeşte pasajul stricturii, se introduce bujia cu olivă până în vezicaurinară şi se retrage uşor până când oliva este din nou oprită la nivelulobstacolului; se poate aprecia topografia obstacolului şi diametrul uretrei la loculstricturii (al obstrucţiei parţiale) cunoscând diametrul olivei care a reuşit să treacăprin “strâmtoare”.

Dacă bujiile olivare nu reuşesc să depăşească obstacolul se folosesc bujiilefiliforme; se începe prin cateterizarea uretrei cu o singură bujie filiformă care poatetrece printr-o strictură cu lumenul concentric cu cel al uretrei dar, dacă lumenul

stricturii este excentric, de regulă prin această tehnică există puţine şanse să reuşimcateterismul întregii uretre.

Se foloseşte în această situaţie cateterizarea cu mai multe bujii filiformeintroduse în acelaşi timp în uretră; una din bujii (care corespunde topografieilumenului stricturei) va reuşi să treacă dincolo de obstacol şi va fi lăsată pe loc (“ádémeure”) celelalte bujii fiind extrase.

Bujia “á démeure” va induce o dilatare lentă a lumenului stenozat (urinapoate trece pe lângă această bujie filiformă, rămasă “á démeure”).

Manevrele uretrale efectuate în scop evacuator, explorator sau terapeutic,datorită riscului apariţiei infecţiei se termină cu instilarea unei soluţii antiseptice(nitrat de argint 1%).

Sonda “á démeure” (Foley sau Pezzer) necesită spălarea bisăptămânală cu osoluţie antiseptică; schimbarea sondei se face la fiecare 4 săptămâni, ocazie cu carese recoltează urina pentru urocultură iar vârful sondei se prelevă steril pentruexamen microbiologic.

b) CistoscopiaReprezintă explorarea endoscopică a vezicii urinare cu ajutorul

cistoscopului, în scop diagnostic (precizarea originii unei hematurii) sau terapeutic(electrorezecţia unor tumori vezicale, etc.)

Pentru a se putea efectua o citoscopie este necesar ca uretra să fiepermeabilă, capacitatea vezicală să fie de minimum 60ml iar conţinutul lichidian alvezicii urinare să fie transparent (să permită explorarea optică, greu de realizat înhematurie sau piurie)

Materialul necesar:1. Cistoscopul - este alcătuit dintr-un sistem optic, o sursă de lumină

alimentată printr-un transformator şi un întrerupător cu triplu curent (Ertzbischof)care permite evacuarea, spălarea şi umplerea vezicii cu o soluţie de ser fiziologiccălduţ sau oxicianură de mercur 1/4000.

Cistoscopul se utilizează steril (sterilizarea se poate face cu tablete de formolsau soluţie Cidex (20 minute).

2. Seringa Guyon sterilă.3. Oxicianura de mercur 1/4000 sau ser fiziologic călduţ.4. Sursa de curent electric şi masa ginecologică.Tehnica1. Pacientul este aşezat în poziţie ginecologică; anestezia nu este obligatorie

sau se poate face anestezie generală de scurtă durată, anestezie rahidianăperidurală, locală (se instilează în uretră novocaină 4%) iar premedicaţia constăîntr-un mialgin cu 15 minute înaintea efectuării cistoscopiei.

2. Se practică toaleta chimică a meatului uretral (şi a glandului) ca pentruorice sondaj sau cateterism uretral.

3. Cistoscopul lubrefiat (cu glicerină pentru a nu opaciza lentilele sistemuluioptic) se menţine în mâna dreaptă, în timp de mâna stângă menţine penisul vertical(cu glandul şi meatul spre “zenit”) şi se introduce cistoscopul orientat cu vârfulspre peretele ventral al fosetei naviculare (pentru a nu leza valva lui Guérin);cistoscopul parcurge uretra (împins de propria greutate) până când vârful acestuiaajunge la nivelul uretrei bulbare (palpabil perineal).

În acest moment penisul împreună cu cistoscopul din uretră se coboară înpoziţie orizontală, în plan mediosagital, paralel cu axul longitudinal al trunchiului;curbura vârfului cistoscopului trebuie să rămână orientată strict anterior (respectivsuperior) pentru a pătrunde (prin orizontalizarea citoscopului) în vezica urinarătrecând astfel de sfincterul striat (dacă pacientul are un adenom periuretral,cistoscopul va fi coborât sub nivelul orizontal).

4. Se îndepărteză sistemul optic a cistoscopului şi se adapteazăîntrerupătorul cu triplu curent care permite evacuarea vezicii şi spălarea acesteiapână când conţinutul lichidian (de spălătură) devine limpede.

5. Se umple vezica urinară cu o soluţie de oxicianură de mercur 1/4000 (300ml) până când bolnavul prezintă senzaţia de micţiune.

6. Se îndepărtează întrerupătorul cu triplu curent, se remontează sistemuloptic şi se racordează prin transformatorul propriu la sursa de curent electric.

7. Se explorează vezica urinară (optic) totdeauna după acelaşi plan pentru anu rămâne nici o zonă neinspectată: feţele laterale, faţa anterioară şi posterioară,vârful, trigonul vezical şi orificiile laterale (uretrale).

8. După explorare, se suprimă alimentarea cu curent electric, se îndepărteazăsistemul optic pentru a evacua conţinutul vezical după care se remontează sistemuloptic şi se retrage cistoscopul.

Observaţie:Meatul uretral strâmt sau spasmul sfinterului striat pot face explorarea

imposibilă, situaţie în care se încearcă o dilatare blândă folosind bujiile Bénique(dacă nu se reuşeşte dilataţia se renunţă la cistoscopie, întrucât riscul de lezare aluretrei şi de producere a unei căi false sunt mari).

Incidente şi accidente provocarea unei căi false sau doar lezarea mucoasei uretrale, datoratămanevrelor brutale sau necunoaşterii tehnicii; apar uretroragii, iar sondajulsau cateterizarea uretrei devin imposibile (se poate relua manevra folosind osondă adecvată şi manevre blânde sau se recurge, dacă este imperiosnecesar, la o puncţie vezicală suprapubiană); în cazul utilizării sondelor metalice, bujiilor sau în cursul manevrăriiincorecte a citoscopului se poate produce perforarea vezicii urinare cu peretepatologic care necesită intervenţia chirurgicală reparatorie; hemoragia “ex vacuo” indusă de evacuarea bruscă a vezicii urinare aflatăîn “glob vezical”; se impune evacuarea lentă sau discontinuă;

infecţia urinară indusă prin nerespectarea riguroasă a regulilor de asepsieşi antisepsie (dacă infecţia urinară preexistă, manevrele brutale insistente o pot reacutiza).

Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3 Fig. 4 Fig. 5

(după L.Vexler)

Fig. 6 (după I. Turai)