EXPLORAREA CLINICĂ A APARATULUI CARDIO-VASCULAR

PROIECŢIA TORACICĂ A CORDULUI sI ORIFICIILOR VALVULARE

Aria proiectiei cordului pe peretele toracic se obtine prin percutie si palpare la nivelul peretelui toracic anterior. Aceasta se realizeaza astfel: se delimiteaza limita superioara a ficatului, percutor pe directia liniilor medioclaviculare si axilara, aceasta gasindu-se în mod normal la nivelul spatiului intercostal V, iar marginea dreapta a inimii este reprezentata de o linie parasternala dreapta ce urca de la limita superioara a ficatului pâna la coasta a treia (C3) si împreuna realizeaza un unghi drept numit cardiohepatic; limita inferioara a cordului este o linie ce uneste unghiul cardiohepatic cu socul apexian, care normal este în spatiul V intercostal stâng la nivelul liniei medioclaviculare (usor înauntrul mamelonului) si care se determina palpator si percutor; limita stânga a inimii se obtine trasând un arc de cerc ce uneste socul apexian cu coasta a treia (C3) parasternal stâng. Modificarile ariei de proiectie se datoresc fie maririi inimii, fie deplasarilor inimii în procese patologice pleurale si pulmonare care o împing, o tractioneaza sau o aspira spre ele.

PALPAREA sOCULUI APEXIAN

Prima informatie culeasa la palparea toracelui o reprezinta socul apexian care se obtine cu relativa usurinta si siguranta, interpretarea lui aducând informatii pretioase. Ne asezam în dreapta bolnavului, iar cu palma dreapta exploram palpator zona precordiala pâna depistam „lovitura vârfului" - socul - pe care ulterior îl fixam cu degetele; normal îl gasim în spatiul V intercostal stâng pe linia medioclaviculara. în situatia în care socul apexian nu poate fi depistat la bolnavul în decubit dorsal, îl rugam sa treaca în decubit lateral stâng si, prin acelasi procedeu, îl depistam si fixam cu degetele, cu mentiunea ca, la revenirea în decubit dorsal a bolnavului, trebuie sa ne retragem 2-3 cm spre dreapta. socul

inimii - sediul si despre forta de contractie a musculaturii inimii - socul fiind amplu când musculatura este hipertrofiata. El poate fi deplasat în jos - spatiile VI-VII în dilatatiile inimii stângi, sau lateral spre linia axilara anterioara si medie în dilatatiile inimii drepte si globale. Se poate deplasa ş 21121y2421v ;i din cauza unor suferinte extra-cardiace, pleuro-pulmonare ce-1 împing (tumori, lichid pleural) sau îl tractioneaza si aspira (fibroze pulmonare, atelecHazii), sau îl deplaseaza în sus în cazul suferintelor abdominale (ascita, tumori).

PALPAREA sI NUMĂRAREA PULSULUI

Palparea arterelor periferice - în stare normala având perete elastic - nu ne da nici o senzatie elastica dar, daca realizam o usoara presiune pe o artera plasata pe un plan dur osos, vom simti o serie de „batai" care sunt sincrone cu zgomotul I cardiac si cu bataile vârfului inimii care se numeste „puls arterial".

Deci conditia o reprezinta compresiunea unei artere pe un plan osos. în mod frecvent, pulsul arterial se determina la nivelul arterei radiale, mâna examinatorului prin/and antebratul bolnavului prin partea dorsala, tinând în mâna radiusul, iar cu vârful degetelor facând presiune pe artera în santul radial. De obicei se numara pulsatiile timp de 15 secunde, se înmultesc cu 4 obtinându-se numarul de pulsatii pe minut. Astfel, frecventa pulsului într-un minut este de aproximativ 70 (batai/min), cu limite între 60 si 90 în functie de vârsta si starea bolnavului, efort, emotii etc.

Informatiile date de palparea pulsului sunt multiple, absenta lui semnifica obstructia arterei. Alte informatii sunt legate de amplitudinea, tensiunea, ritmul pulsului. Amplitudinea este dependenta de volumul de sânge pe bataie, putând fi mare, când volumul este mare si inima se contracta puternic, sau mica daca volumul este mic. Ritmul poate fi regulat, mai rar - bradicardic sau mai rapid - tahicardie, si neregulat când sugereaza o aritmie.

ARTERELE LA CARE SE POATE PALPA PULSUL

Pulsul se poate palpa la oricare artera care are sub ea un plan dur - osos. La membrul superior: se poate depista pulsul arterei brahiale la plica cotului, intern pe plan articular, unde în mod normal se determina TA, si în axila. La extremitatea ccfalica: la nivelul carotidei - la marginea cartilajului tiroid pe planul vertebral (niciodata bilateral), la nivelul arterei temporale, lânga ureche pe planul osului /.i|>om:itic si pulsul arterei faciale pe ramura orizontala a mandibulei la insertia unici-ioiiifi ii masetcrului (se pune bolnavul sa muste). La membrul inferior: la nivelul MI ciule i femurale (uneste simfiza pubiana cu spina iliaca), la nivelul spatiulu poplileu pentru artera poplitee si apoi tibiala posterioara în santul retromaleolar nu pcilinasa pe fata dorsala a piciorului în treimea mediosuperioara lânga tendonu Ilexor al halucclui (se pune bolnavul sa dea degetul pe spate).

ÎNREGISTRAREA ELECTROCARDIOGRAMEI , '

Electrocardiografia este o metoda instrumentala de diagnostic utilizata înspecial în bolile cardiace. Se înregistreaza cu ajutorul electrocardiografului untraseu grafic care corespunde curentilor de actiune (de fapjt variatiilor potentialuluielectric produs de inima în cursul diverselor faze ale activitatii sale). r

Electrocardiograma (ECG) este o curba de tip scalar car&ipef.yerticala:înregistreaza amplitudinea (în mV) în sensul variatiilor depotentialpatpe oriizpntala >marcheaza timpul (în sutimi de secunda). ' '.-•••

EXAMENUL OSCILOMETRIC

Se face cu ajutorul unui aparat numit oscilometru.Oscilometria este primul examen paraclinic efectuat la bolnavul cu

ischemie periferica. Se efectueaza la diferite nivele ale membrelor, cu mansete adecvate, înregistrarea facându-se la fiecare membru separat, si nu numai la cel presupus bolnav.

Pentru membrul inferior, înregistrarile se fac la:

•    1/3 inferioara a coapsei;

•    1/3 superioara a gambei;

•    1/3 inferioara gambei."'*."'•<.."Pentru membrul superior, la: .>,.••-•

• 1/2 brat; •• • 1/3 inf. antebrat.

Amplitudinea oscilatiilor arteriale la fiecare nivel vascular si la diferite presiuni de manseta se noteaza pe un sistem de ordonate ce permit întocmirea unei curbe, în practica, se retine si se noteaza oscilatia maxima la nivelul masurat. Oscilatiile normale au urmatoarele caractere:

• oscilatiile maxime la coapsa si brat sunt sensibil egale;

• valoarea oscilatiilor în 1/3 inferioara a gambei este mai mica cu aproape

umatate fata de valoarea oscilatiilor în 1/3 superioara a gambei.

Metoda oscilometrică apreciază PA prin înregistrarea vibraţiilor pereţilor uneiartere comprimate de un manşon pneumatic, la trecerea sângelui. Se utilizeazăoscilometrul Pachon (Figura nr. 58).Tehnica de măsurare este următoarea:– manşeta oscilometrului se aplică în jurul segmentului de membru studiat;– se ridică presiunea din manşetă, la o valoare care depăşeşte cu 10-

20 mmHg presiunea arterială sistolică;– se decomprimă lent, urmărind oscilaţiile acului, care devin din ce în ce maiample, până ce ating un maxim, care reprezintă indicele oscilometric; în continuare,amplitudinea lor scade, până la totala dispariţie. Debutul oscilaţiilor corespundepresiunii arteriale sistolice, amplitudinea lor maximă, presiunii arteriale medii, iardispariţia lor presiunii arteriale diastolice.

Figura nr. 58. Reprezentarea schematică a oscilometrului Pachon; prinintermediul unui robinet (R), manşonul pneumatic (m) este pus în legătură,fie cu un manometru (M), fie cu o capsulă cu pereţi subţiri (C), care măsoarăvibraţiile aerului din manşon. Amplitudinea acestor vibraţii este înregistratăpe scala aparatului în unităţi Pachon.Valorile normale ale indicelui oscilometric sunt:– la nivelul coapsei 5– în 1/3 superioară a gambei 3– în 1/3 inferioară a gambei 2– la nivelul braţului 3►