Socul

Socul conditie clinica

greu de definit usor de recunoscut

sindrom clinic acut initial de hipoperfuzie si avand ca rezultat disfunctia severa de organe

2 manifestari sistemice comune hipotensiunea - cauza sau manifestarea in sine a

socului hipoperfuzia e asociata cu disfunctia vitala de organe acidoza metabolica indusa de hipoxie si metabolismul

anaerob aferentPERFUZIA INEFICIENTA = conceptul cheie pentru

intelegerea starii de soc.DISFUNCTIA DE ORGANE de alte cauze - NU este soc.Cauza socului: scaderea sau maldistributia debitului

cardiac.

ClasificareWeil & Hubin (1972) - clasificarea didacticaSoc

hipovolemiccardiogenicextracardiac obstructivdistributiv

manifestarile fiziopatologice se suprapun si sunt sinergice cu evolutie în cascadã activate de leziunea initiala si continuate de reperfuzia postresuscitare

calea comuna finala = MSOF(insuficienta multipla de organe)

SoculCordul – motor care genereaza extrem de eficient

PUTERE (PRESIUNE x FLUX SANGUIN)

Puterea generata este utila pentru:

aprovizionarea tesuturilor cu O2 si substrat

nutritive

eliminarea produsilor de degradare metabolica

transportul caldurii tisulare la suprafata tegumentelor si apoi in mediul inconjurator (controlul termoreglarii)

transportul hormonilor de la un tesut la altulStarea de soc – incapacitatea inimii de a indeplini

functiile enumerate

SOC - clasificare(6 tipuri)

A.Socul hipovolemicB.Socul inflamatorC.Socul compresivD.D.Socul obstructiv Socul obstructiv

intravascularintravascularE.E.Socul neurogenSocul neurogenF.F.Socul cardiogenSocul cardiogen

A. Socul hipovolemic - incapacitatea pompei cardiace de a genera putere (presiune si flux sanguin prin scaderea volumelor telediastolice ventriculare)hemoragii masivedeschidratare intensadiaree/ varsaturi abundentehipovolemie relativa prin sechestare

volemica in spatiul III (ocluzii intestinale, pancreatite)

diuretice in exces insuficienta adrenaladiabetul insipid

B. Socul inflamator indus de eliberarea

mediatorilor inflamatori

injuria de ischemie/ reperfuzie

traumatisme severe

infectii (socul SEPTIC)

Conditii clinice: peritonite, pneumonii,

meningite, mediastinite, leziuni

posttraumatice (fracturi majore, plagi

penetrante, arsuri intinse, pancreatite,

anafilaxie, gangrena umeda)

C. Socul compresiv prin forte externe ce comprima: camerele cardiace (in special atriul/ ventricul drept) marile vene (sistemice/ pulmonare) marile artere (sistemice/ pulmonare) combinatii ale celor 3 variante

Conditii clinice: tamponada cardiaca/ pneumotoraxul in tensiune ventilatia in presiuni pozitive±PEEP cu volume si

presiuni mari (in special la bolnavului hipovolemic) diafragm ascensionat (sarcina) ruptura de diafragm cu ascensionarea masei

abdominale sindromul de compartiment abdominal (ascita,

distensie abdominala, hemoragii retroperitoneale, perete abdominal rigid)

D.D. Socul obstructiv intravascularSocul obstructiv intravascular

obstructie intravasculara (stenoza valvulara pulmonara/ aortica, embolia pulmonara, ARDS)

rigiditatea peretilor arteriali (cacificari, ateromatoza)

obstructia microcirculatiei sistemice (HTA, diabet zaharat)

E.E. Socul neurogenSocul neurogen prin pierderea inervatiei autonome vasculare in special pentru arteriole, venule

Conditii cliniceConditii clinice leziuni medulare (sectiunea medulara) anestezii regionale (rahianestezia,

anestezie epidurala) anestezia generala (droguri care

blocheaza sistemul nervos adrenergic)

! Evolueaza ca o hipovolemie relativa (debitul cardiac scade prin presarcina mica – sangele e sechestrat in teritoriul venulelor si arteriolelor denervate)

F.F. Socul cardiogenSocul cardiogen – disfunctie cardiaca

este cauza primara/ cordul nu mai

genereaza suficienta putere

Conditii cliniceConditii clinice

miocard afectatmiocard afectat (ischemia/ infarctul de

miocard, miocardite, cardiomiopatii,

valvulopatii decompensate, contuzii

miocardice, defecte septale, rupturi

cardiace)

tulburari de ritm (bradiaritmii/ tahiaritmii)

Socul – markeri clinici posibili

1. hipotensiunea arteriala2. tahicardia/ bradicardia3. tahipneea/ bradipneea4. hipoperfuzia cutanata5. disfunctii mentale6. oliguria7. ischemia miocardica8. acidoza metabolica9. hipoxemia


HIPOTENSIUNEA ARTERIALAHIPOTENSIUNEA ARTERIALAEvaluareEvaluare

noninvaziva – sfigmomanometrie brahiala pe linia medioaxilara (cu monometru calibrat) – utila la inceputul resuscitarii

invaziva prin canularea a. radiale, femurale Adult in conditii de stress - PAS<89 mmHG o scadere cu >10 mmHg peste 30 sec de la trecerea

din clino/ortostatismAtentie !

absenta hipotensiunii arteriale. NU exclude socul (initial hipoperfuzia poate sa fie numai viscerala)

socul in cauza hipertensiva evolueaza cu PA sistolice mari

PA < 120 MmHg la un mare hipertensiv poate fi indicator de soc


TAHICARDIA/ BRADICARDIATAHICARDIA/ BRADICARDIA

Tahicardia (adult ≥ 90 bpm, 8-14 ani≥120

bpm, 1-7 ani≥140 bpm, < 1 an≥160

bpm semn clinic de soc

Frecventa cardiaca normala/ bradicardie sunt semne iminente de decompensare in soc si prognostic nefavorabil


TAHIPNEE/ BRADIPNEETAHIPNEE/ BRADIPNEE

Frecventa respiratorie – valori normaleFrecventa respiratorie – valori normale

Adult =7-29 r/min / Copil=12-35 r/min, Adult =7-29 r/min / Copil=12-35 r/min,

Nou nascut=20-50 r/minNou nascut=20-50 r/min

TahipneeaTahipneea – semn de insuficienta respiratorie sau – semn de insuficienta respiratorie sau socsoc

Tahipneea in soc apare ca:Tahipneea in soc apare ca: raspuns reflex de compensare a acidozei raspuns reflex de compensare a acidozei

metabolicemetabolice metoda de compensare a umplerii ventriculare metoda de compensare a umplerii ventriculare

prin scaderea presiunii intratoraciceprin scaderea presiunii intratoracice

BradipneeaBradipneea – apare in socul decompensat prin – apare in socul decompensat prin ischemia musculaturii respiratoriilischemia musculaturii respiratoriil


HIPOPERFUZIA CUTANATA – clinic tegumente RECI, PALIDE, UMEDE

scaderea perfuziei cutanate este ADESEA primul semn de soc si se datoreaza descarcarii adrenergice si nivele crescute de vasopresina si angiotensina II

semnal de alarma pentru decompensarea socului nu este specific socului (apare si in

hipotermie)

TULBURARI ALE STATUSULUI MENTAL Clinic: manifestari variabile: anxietate - agitatie –

indiferenta – stare confuzionala nu sunt specifice socului prezenta lor in soc indica iminenta colapsului

cardiovascular


OLIGURIAOLIGURIA

DEBITUL URINARDEBITUL URINAR – valori normale: adult > 0,5 ml/kg/h; copil>1,0 ml/kgc/h; nou nascut ≥ 2 ml/kg/h

OLIGURIAOLIGURIAsemn de scadere a fluxului sanguin renalse datoreaza eliberarii de vasopresina si

aldosteron

ATITUDINEATITUDINE sonda uretro vezicala (Foley)umplere volemica adecvata si asigurarea unei

presiuni de perfuzie normale (>90 mmHG) in situatii extreme (hemofiltrarea continua sau

hemofiltrarea)


ISCHEMIA MIOCARDICAISCHEMIA MIOCARDICA

EKG – indicatie absoluta in suspiciunea de soc

*semnele de ischemie (modificari ale fazei de

repolarizare – segm ST) apar in 2 situatii:

ischemie miocardica primara

cauze extracardiace (ischemia indusa de hipotensiune arteriala ori hemoragie, deshidratare, etc)

Clinic: durere toracica, zgomot III (galop protodiastolic), edem pulmonar acut (EPA) – corelate de semnele EKG+profil enzimatic: troponina, CKMB, GOT, LDH

Socul – markeri clinici posibiliACIDOZA METABOLICAACIDOZA METABOLICA

Clinic – bolnavul hiperventileaza (tahipnee)

ParaclinicParaclinic – gazometria sanguina (aVL)

• [HCO3]<21 mmol/l + BE> -3 mmol/l

• produsii anaerobi se acumuleaza in periferie initial putem avea valori normale

• postresuscitare periferia este perfuzata valorile aVL indica clar severitatea si durata insultei initiale

HIPOXEMIAHIPOXEMIA - semn tipic in soc

- ideal probe din artera pulmonara

(Swan Gantz) ofera date despre SVO2 (saturatia sangelui venos

mixat(>valori normale 60-80%

sangele arterial (a. radiala)

Valori normaleValori normale 0-50 ani ≥90 mmHg; 51-70 ani ≥80 mmHg; 71 ani≥70 mmHg

Soc – strategii terapeuticeABORDAREA TERAPEUTICA IN SOC SE DERULEAZA SIMULTAN CU ABORDAREA TERAPEUTICA IN SOC SE DERULEAZA SIMULTAN CU

METODELE DE DIAGNOSTIC METODELE DE DIAGNOSTIC

(CLINIC SI PARACLINIC)(CLINIC SI PARACLINIC) orice conditie clinica cu potential letal imediat are prioritate

terapeutica absoluta:1. aritmiile maligne2. compromiterea cailor aeriene, ventilatie inadecvata,

comprimarea cardiaca, compresia marilor vase sau combinatii ale acestora

3. obstructia acuta intravasculara a marilor vase4. sangerarea5. situatii clinice care ameninta viata (anafilaxia,

diselectrolitemii, tulburari endocrine majore)

! Exista 10-20 de entitati clinice care omoara rapid. Intarzierea dg. clinic si abordarii terapeutice agresive cresc

durata hipoperfuziei ca si a morbiditatii si mortalitatii legate de insuficienta multipla de organe (MSOF)

Soc – strategii terapeutice(1)(1)ARITMILE MALIGNEARITMILE MALIGNEEKG – obligatoriu in caz de soc

Respiratie agonala + lipsa pulsului – administram direct SEE (soc electric extern) fara a astepta EKG-ul

DEFIBRILAREA are prioritate fata de alte eforturi (securizarea

cailor aeriene, accesul venos periferic) nu are valoare in ASISTOLA indicata numai in FV/ TV (tahicardie ventriculara

fara puls)CONVERSIA SINCRONA - (pentru a exclude

fenomenul R/T si riscul FV) e indicata in TV cu puls, Fibrilatie atriala cu ritm rapid

ASISTOLA se aplica CPR + Atropina – Isoproteneral cardiostimulare temporara)

Soc – strategii terapeutice(1)(1)Asigurarea cailor aeriene, ventilatia si Asigurarea cailor aeriene, ventilatia si

tratamentul cauzelor de compresie si a tratamentul cauzelor de compresie si a vaselor marivaselor mari

SituatiiSituatii – daca bolnavul vorbeste deducem ca – daca bolnavul vorbeste deducem ca sunt permeabile caile aeriene (adm. numai sunt permeabile caile aeriene (adm. numai OO2 2 pe masca /sonda nazala)pe masca /sonda nazala)

bolnav inconstient – Obolnav inconstient – O22 + luxarea + luxarea mandibuleimandibulei

soc profundsoc profund hiperventilam cu O hiperventilam cu O22 100% 5- 100% 5-6 min, apoi intubam endotraheal (IOT)6 min, apoi intubam endotraheal (IOT)+cuplarea la ventilator (numai dupa +cuplarea la ventilator (numai dupa stabilizarea hemodinamica)stabilizarea hemodinamica)

Soc – strategii terapeuticeVentilatia mecanicaScopul ventilatiei mecanice este de a asigura ventilatie si

oxigenare adecvate FARA a compromite functia cardiaca

VT (volum insuflat) 7-8 ml/kgc+12-15 r/min (post resuscitare. Se admite hiperventilatia pentru a compensa respirator aciodoza metabolica

PEEP (Positive Expiratori Pressure) va fi O+O2 100% initial (FiO2=1)

Controlul ventilatiei este un proces dinamic si ghidat dupa aVL.

NB. Incercam sa scadem cat mai repede FiO2 (concentratie de O2 inspirat sub limita toxica 60% (FiO2 0,6 – conditie paO2>90 mmHg pe gazometria sanguina)

Soc – strategii terapeutice

CAUZE CE COMPRIMA / DEPLASEAZA CORDUL SI VASELE MARI

Hemotoraxul (hemoragia in cavitatea pleurala) compromite ventilatia/ deplaseaza continutul mediastinal

Atitudine - toracotomie si drenaj toracic pasiv – spatiul VII ic pe linia medioaxilara

± control chirurgical Pneumotoraxul (aer in cavitatea pleurala) apare in

leziuni pulmonare, incident la abordul venos central, incident la ventilatia in presiune poztive

Atitudine – toracotomie si drenaj toracic (spatiul II i.c. medioclavicular)



Pneumotoraxul in tensiune – poate apare pe respiratia spontana sau ventilatia in presiuni pozitive cu un pnemotorax preexistent

este o urgenta extrema (elimina complet ventilatia pentru un plaman/ o limiteaza pentru celalalt, comprima cordul si vasele mari

Clinic – junghi toracic+ dispnee intensa, cianoza periferica

- murmur vezicular abolit + hipersonoritate toracica+ jugulare turgescente - deplasarea contralaterala a traheeiAtitudine: punctie pleurala + drenaj toracic



Tamponada cardiaca asurzirea zgomotelor cardiace scaderea cu > 10 mmHg a PA sistolice in respiratia

spontana jugulare turgescente ex. echocardiografic ofera date sigure

Atitudine - punctie – 14 G subxifoidian 300 cu directionare spre umarul stang

- abord chirurgical prin sternotomie minima

Ruptura diafragmului induce deplasarea masei abdominale in torace cu comprimarea cordului, vaselor mari a plamanilor

Atitudine: corectie chirurgicala



Sindromul de compartiment abdominalCauze:

ascita, ocluzie intestinala, hemoragii intra/retro peritoneale, perete abdominal rigid (arsuri intinse posterotoracice)

compresia vaselor din abdomen, ascensionarea diafragmului cu compromiterea ventilatiei si a functiei cardiace

are consecinte hemodinamice severe pe balonul hipovolemic

adm. de lichide amelioreaza functia cardiaca dar poate creste PVC-ul

SARCINA• ascensioneaza diafragmul si poate precipita o stare de socAtitudine

decubit lateral stang pentru a evita compresia venei iliace comune drepte si a venei cave inferioare

daca socul persista se induce nasterea/operatie cezariana

Soc – strategii terapeuticeCAUZE CE COMPRIMA / DEPLASEAZA CORDUL SI

VASELE MARIOBSTRUCTII INTRAVASCULARE ALE MARILOR

VASE

TEP (Trombembolismul pulmonar) – urgenta extrema

Atitudine: anticoagulare (Heparina)+ Fibrinolitic (Streptaza) in artera pulmonara (ideal)

Embolia pulmonara cu aer (apare in plagi penetrante ale venelor mari din ½ sup. a corpului, incident la abord venos central pe bolnav deshidratat, laparascopie abdominala)

Soc – strategii terapeuticeCAUZE CE COMPRIMA / DEPLASEAZA CORDUL SI

VASELE MARI

OBSTRUCTII INTRAVASCULARE ALE MARILOR VASE

Embolia cu aerBolnavul e vulnerabil cand:

inspira profund sta in sezut

Atitudine O2 100% Tredelenburg+decubit lateral stang cateter venos central pe care se aspira aerul

Embolia in cavitatile stangi complicatie a emboliei cu aer pe dreapta c1nd exista si

defect septal interatrial plagi penetrante ce implica venele pulmonare dg. dificil - confuzie cu pneumotoraxul cu tensiune

Soc – strategii terapeuticeHEMORAGIA MASIVA – induce rapid soc hipovolemic

Atitudine compresia manuala poate salva viata rupturi de organe abdominale (ficat, splina) – interventie

chirurgicala hemoragii digestive (control endoscopic/ chirurgical)

N.B. Controlul chirirgical e idealURGENTE MEDICALE

hipoglicemii severe – se iau in calcul mai ales la diabetici (hipoglicemia prelungita induce consecinte neurologice severe)

Atitudine - controlul glicemiei (rutina in stare de soc) - G-10% i.v.

anafilaxia – repletie volemica + adrenalina tulburari electrolitice K+ 3,5-4,5 mEq/l

< 3 mEq/l induce tulburari de nitrat majore (FV)> 7 mEq/l – bradicardie asistola in diastola

CONCLUZII Socul este o urgenta care necesita evaluare

continua, deseori masuri de resuscitare si reevaluare

Evaluarea initiala orienteaza spre: tipul de soc: hipovolemic, cardiogenic sau vasodilatator

ABC-ul resuscitarii cardio pulmonare (securizarea cailor aeriene, asigurarea ventilatiei, abordul venos periferic si sustinerea hemodinamica)

Evaluarea ulterioara - (dupa stabilizare) orienteaza spre cauza socului si terapia definitiva

Succesul in terapia socului depinde de RECUNOASTEREA rapida, instituirea precoce a masurilor de resuscitare pentru a evita evolutia spre MSOF (insuficienta multipla de organe) corelat cu o mortalitate crescuta.

Socul

Documents

Transcript of Socul