Sepsisul si socul septic
description
Transcript of Sepsisul si socul septic
-
SEPSISUL SISOCUL SEPTIC
-
DefinitiiInfectie = prezenta unui agent patogen in interiorul organismului.
SRIS (Sindrom de Raspuns Inflamator Sistemic)= reactie generalizata a organismului cu potential autodistructiv
*SEPSIS = Infectie + SRIS *Sepsis sever = Sepsis + MOSF + hTA*Soc Septic = Sepsis sever + Soc refractar
Septicemia*** = boala sistemica autoagravanta datorata raspindirii(bacteriemie, toxinemie)microbilor sau toxinelor lor in circulatieOrice clasa de microorganisme: bacterii, fungi >> paraziti, virusi
- Criterii DiagnosticCriterii dg.SRIS * TEMPERATURA hipotermie < 36 sau hipertermie > 38 ( 2 din 4) * RESPIRATIA tahipnee > 20/min, PaCO2 < 32 mmHg* CARDIOLOGIC tahicardie > 90/min* LEUCOCITE leucocitoza >12000/mmc, leucopenie
-
Etiologie! ORICE CLASA DE MICROORGANISME SAU TOXINELE LORBacterii >> Fungi >> Paraziti, Virusi
30-50% din pacienti au hemoculturi pozitive75-85% bacterii gram +/-
Adult imunocompetant:E.Coli, Klebsiella, Enterobacter, ProteusPseudomonas aeruginosa arsuri, antibioterapieStaf.Aureus , Str.Pyogenes Enterococcus, B.fragilis
Sepsis pediatric: Pneumococ, Meningococ, Staf. AureusHaemophilus in dupa vaccinareSepsis neonatal: Str. grup B >> E.Coli, Klebsiella,Enterobacter
-
Etiologie
Suspiciuni etiologice legate de poarta de intrare
PlamanAbdomenTegumentTesuturi moiTract urinarSNCSepsis comunitarPneumococHaemophilusLegionellaChlamydiaE. ColiB. fragilisStr. PyogenesStaf. AureusClostridiumBac. aerobi Gr-PseudomonasAnaerobiE.ColiKlebsiellaEnterobacterProteusPneumococMeningococListeriaE.ColiHaemophilusSepsis nozocomialB. aerobi Gr-B.Aerobi Gr-AnaerobiCandidaStaf.AuriuBac.aerobi Gr-B.Aerobi Gr-EnterocociPseudomonasE.ColiKlebsiellaStafilococi
-
EpidemiologieSUA incidente ~ 300.000 500.000 locuitori/anmortalitate 100.000/an2/3 din cazuri la pacienti spitalizati pt. alte afectiuniFactori risc bacteriemie Gram +catetere iv, dispozitive mecanice iv, arsuri, tratament iv prelungiteFactori de risc bacteriemie Gram diabet zaharat, boli limfoproliferative, ciroza hepatica, arsuri, proceduri / dispozitive invazive, medicamente neutropenizanteFactori de risc fungiemiepacienti imunodeprimati, cu neutropenie, dupa o terapie antimicrobiana cu spectru largFactori generali: imbatrinirea populatiei, supravietuirea in bolile cronice, infectia HIV-SIDA, dispozitive invazive, ventilatie mecanica, dializa renala, catetere iv / centrale, antibioterapie cu spectru larg, corticoterapie / imunosupresie
-
Fiziopatologie sepsisInfectie la poarta de intrare (piele, tract digestiv, genital)Raspandire in tesuturile invecinateBacteriemie / fungiemie, toxinemie SIRS Sepsis sever: MOSF + SocComplicatii:Coagulare Intravasculara Diseminata 8-18%Sdr. Detresa Respiratorie Acuta 2-8%Insuficienta Renala Acuta 9-23%Insuficienta hepatica 12%Alterare neurologica 19%Insuficienta cardiacaHemoragie intestinala
-
FiziopatologieDeterminanti antigeniciGram + Peptidoglicani, Ac. Lipoteichoic, enzime, toxineGram - Lipopolizaharid (endotoxina) LBPReceptor CD14 pe suprafata Monocite, Macrofag, PMNCD14 solubil EndoteliuEliberare mediatori: TNF, IL1, IFN , IL8Activare Complement (cale alterna)Sinteza proteine de faza acutaTNF stimuleaza leucocitele + endoteliulelibereaza TNF + alti mediatoriexprima factori de adeziune celulara metabolizarea ac. arahidonic declansaza cascada coagularii
-
Citokine proinflamatoriiTNF = considerat mediator principal al inflamatiei Injectie TNF febra, tahipnee, tahicardie, leucocitoza mialgii, somnolenta, soc, CID, moarteaAlte citokine: IL 1, IFN , IL 8Derivati ac. arahidonic: Cox Prostaglandine + TromboxanLox LeucotrieneTx A2 vasoconstrictor + eliberare PAFPAF factor agregare plachetara chemotactism + degranulare PMN rad.O2 leziuni tisulare interneEliberare NO endotelial vasodilatatie RVS Soc
-
Factori antiinflamatorii
MSH Glucocorticoizii inhiba sinteza CitokinelorAntagonist IL 1FCT si IL 10+Rec. TNF solubiliProteina C activata
-
Clinica sepsisSIMPTOMATOLOGIE PROGRESIV AGRAVANTA*Febra / hipotermie*Tahipneea 60% hiperventilatie !precoce*Tahicardia 90%Alterare status neurologic dezorientare, confuzieLeziuni cutanate (CID, embolii septice, ischemie periferica)necroze ischemice, pustule, bule, lez.hemoragice, acrocianoza, celulita, eritem, edemeTulb. intestinale nespecifice: greata, varsaturi, diareea, ileus ulcer de stresIcter colestatic (hTA disfct. hepatocelulara, canaliculara)
*Sepsis fara febra 36% : nou-nascuti, varstnici, IRC, alcoolici, DZorganism hiporeactiv = prognostic slab
-
Leziuni cutanate specificeSepsis cu petesii, purpura cutanataMeningococ >> Hemophilus influenzaeRickettsiae (muscatura de capusa M-tii Stancosi)Eritrodermia generalizataSoc toxic: Staf. Aureus >>Streptoc. pyogenesEctima gangrenosum la neutropeniciPseudomonas aeruginosum >>Aeromonas hydrophilalez. buloasa inconjurata de edem hemoragie centrala si necrozaLeziuni hemoragice, buloase + consum de stridii crudeVibrio vulnificusLeziuni hemoragice, buloase + muscatura de caineCapnocytophaga cynodegmi / canimorsus
-
Leziuni cutanate specifice
-
ParaclinicLeucocitoza cu neutrofilie, cu deviere la stangagranulatii toxice PMN, corpi Dohle, vacuole citoplasmaticeleucopenie Gram prin inhibitie medulara, Trombocitopenie, T.Coagulare, Fibrinogen, D-dimeriHiperglicemie = DZ decompensat, cetoacidozaBilirubina directa, Fosfataza alcalina, Citoliza hepatica, Proteinurie, Retentie azotataAlcaloza respiratorie Acidoza lactica, hipoxemieEKG: tahicardie sinusala, modificari ST-THipoalbuminemie capillary leak Catabolismul proteic: Raspuns de faza acutaFibrinogen, PCR, ComplementHiperlipemie, rar hipocalcemieMetastaze septice bronhopulmonare 40-60%
-
Complicatii majore sepsis severInsuficienta cardio-respiratorieTahicardia + Tahipneea = mec. compensatorii !!!Tulburare ventilatie-perfuziePermeabilitate capilara crescuta edem pulmonarSunt dreapta stanga PaO2 necorectabil la oxigen20% septicemii SDRA (plamin de soc) RVS + hipovolemie relativaSoc Septic cu Debit Cardiac N (~anafilaxie, ciroza hepatica)24h depresia functiei miocardice: FEVVTD si VVTS pt asigurara DCapar semne de ischemie miocardica DC hipoperfuzie tisulara agraveaza MSFO
-
Complicatii majore sepsis severCoagulare intravasculara diseminataLezare difuza endoteliala Coagulare sistemicaCoagulopatie de consumTrombocite (10-30%), Fibrinogenul, D-dimeri plasmaticiSangerare care se trateaza cu HeparinaInsuficienta Renala AcutaMecanism prerenal + toxicitate medicamentoasaProteinurie poliurie (hiperglicemie)Oligurie, Azotemie Agravare neurologicaAlterare NeurologicaSomnolenta, anxietate ComaPolineuropatie
-
Diagnostic pozitivIdentificarea: etiologiei + antibiogramapoarta de intrarecomplicatiile cu risc vitalContext infectiosAgravare rapid progresivaFebra/hipotermie, tahipnee, tahicardie, leucocitoza/leucopeniehipotensiune, alterare neurologica rapida, Trombocite, edemeNu exista teste specifice de diagnostic in sepsis36% temperatura normala40% frecv.respiratorie normala10% alura ventriculara normala33% nr. leucocite normalpeste 50% au hemoculturi negative
-
Hemoculturi in sepsisHemoculturi: bacteriemie + fungiemie2 probe de 10ml din 2 locuri diferiteSanse la recoltarea in febra / frisonSanse dupa antibioterapie20-40% sepsis sever40-70% soc septicStaf. Auriu creste in 48hBacteriile Gram necesita incubatie prelungitaCultura la poarta de intrareFrotiu Gram la poarta de intrare, leziuni cutanate infectate
Detectarea endotoxinei (testul limulus lizat)IL 6 corelat cu prognosticul
-
Particularitati de diagnosticSplenectomie PneumococEritrodermie Stafilococ, Streptococ (toxine)Septicemii de cateter Stafilococi, Bacili Gram - , fungiSepsis la toxicomani iv Staf. Epidermidis >> AureusSepticemii dupa avort Bac. Gram -AnaerobiSepsis postchirurgical Stafilococi, Bac. Gram -, AnaerobiSepticemii cu determinari osteoarticulare StafilococSepsis cu rash Meningococ, Febra patataSepticemii la imunodeprimati oportunisti.
-
Dg. DiferentialCauze non infectioase de SIRSPancreatita acutaArsuriTraumatismeInsuficienta suprarenalaEmbolism pulmonarAnevrism disecant de aortaInfarct miocardic acutHemoragia ocultaTamponada cardiacaSdr. post by-pass cardiopulmonarAnafilaxiaSupradoza medicamentoasa
-
Dg. Diferential Soc SepticSoc Hipovolemic: RVS + Debit Cardiacafebril, rece, sangerare interna/externa, fara edeme, Soc Cardiogenic: Debitul Cardiac, RVSafebril, edeme, Soc Anafilactic: DC + RVS
-
Tratamentul in SepsisAntibioterapie ivIndepartarea sursei de infectieSuport hemodinamic*Agenti antiendotoxinici + antimediatori
-
Tratament SepsisAntibioterapie in sepsisimediat dupa recoltare produse patologiceempiric pe baza datelor clinice / epidemiologiceasociere eficienta atat pe Gram + cat si Gram doze maxime iv cu ajustare pt functa renala* monoterapie dupa identificarea agentului patogen
Antibiotice permise in Sepsis:Carbapeneme-IBL, Ceftriaxona, Cefepim, Glicopeptide, Aminoglicozide, Fluorochinolone
-
2) Tratamentul la poarta de intrare
indepartarea cateterelor inlocuirea sondelor uretraletratamentul ulcerelor de decubitasanarea abceselor cutanate
-
Tratament Sepsis3) Suport hemodinamicoxigenoterapie pe masca - IOTcorectarea hipovolemiei efective: Fluide iv 1-2l / 1-2hmonitorizarea PCP si PVCasigurarea diurezeiterapie inotropa si vasopresoare
PARAMETRII DE ATINSPCP = 14 18 mmHgPVC = 10 12 cmH2OTA medie > 60mmHgTAS > 90 mmHg DC > 4l/min
-
Tratament sepsisTratamentul suportivVentilatie mecanica IOT (hipoxemie progresiva, hipercapnie, deteriorare neurologica, afectare mm respiratori)Transfuzii Sange / MER daca Hb < 8 g/dlBicarbonat daca ph < 7,2Transfuzii PPC, Plachete pe hemoragii majore in CIDCorticoterapie? HHC 50mg la 6 ore in Insuf. suprarenalaSuplimentare nutritionala
-
Tratament in sepsis4) Agenti antiendotoxinicimedicamente care fixeaza si neutralizeaza Lipidul A partea toxica a LPS5) Agenti antimediatoriMetilprednisolonantagonist rec. IL1rec. solubil TNF acpi. monoclonali antiTNF antagonisti PAFantagonisti bradikininaIbuprofenpentoxifilinaMSHInhibitori SONi Proteine anticoagulante rcombinate
-
Tratament antimediator in sepsisProteina C activata umana recombinata Drotecogin alfa Xigris - (Zovant)
Proteina plasmatica C se activeaza prin contactul cu trombina legata de endoteliuEfecte: inhibitor proteolitic al coagularii = Fibrinoliza efect antiinflamatorContraindicatii: status hemoragic
-
Antibioterapie in SepsisPneumonie comunitara: Ceftriaxon + GentamicinaPneumonie nozocomiala: Cefepim / Imipenem + GentamicinaInf. abdominale: Imipenem / Tazocin + GentamicinaInf. abdominala nozocomiala: Imipenem + Gentamicina Tazocin + AmfotericinBInf. tesuturi moi: Vancomicina + Imipenem Vancomicina + TazocinInf. tesuturi moi nozocomiala: Vancomicina + CefepimInf. tract urinar: Ciprofloxacin + GenamicinaInf. tract urinar nozocomiala: Vancomicina + CefepimInfectii SNC: Vancomicina + Ceftriaxon / MeropenemInfectii SNC nozocomiale: Vancomicina + Meropenem
-
Antibioterapie in sepsis
-
Tratament antibiotic in sepsis
-
Doze antibiotice uzuale in sepsisTicarcilina-Clavulanat = 6,2 g la 6hPiperacilina-Tazobactam = 7,5 g la 6hGentamicina / Tobramicina* = 1,5 mg/kg la 8hAmpicilina iv = 30mg/kg la 4hClindamicina = 900mg la 8hImipenem-Cilastatin = 500mg la6hCeftazidim = 2g la 6hCeftriaxon = 2g la 12hVancomicina* = 15mg/kg la 12hCiprofloxacin iv = 400mg la 12hAztreonam = 2g la 8hNafcilina / Oxacilina = 2g la 4h
*ajustare doza in functie de Clearence Creatinina
-
Prognostic sepsisBoala de baza a pacientuluiVarsta pacientuluiStadiul boliiPromptitudinea instituirii tratamentuluiCalitatea tratamentului suportiv
DECES25-35% Sepsis sever40-50% Soc septicRate de mortalitate similare pt culturi pozitive / negativeNivelul IL 6 corelat cu prognosticul
-
Mortalitatea in sepsis(Rangel-Frausto et all. JAMA 273:117-123, 1995)
-
Preventia SepsisEvita trauma suprafetelor mucoase colonizate Gram-Biseptol profilactic la copiii cu leucemii/HIVNitratAg topic pt arsuriSpray Polimixin pt faringele posteriorSterilizarea florei intestinale la neutropenici cu Polimixin sau Genta+Vanco+Nistatin
Culturi prenatale pt SGB s35-37.Tratamentul mamei cu Penicilina riscul cu 78%
-
Bibliografie*Harrisons principles of Internal Medicina 14th Edition*Prof.Dr. Mircea Chiotan Boli Infectioase*EMCrit.org Sepsis Syndrome*Novel Strategies for the Treatment of SepsisNiels C. Riedemann, Nat Med 9(5):517-524, 2003. *Sepsis, Bacterial - Burke A Cunha, MD, MACP*www.medscape.com