7/17/2019 Siui Cereri PDF 20150831130017 CASMB Cerere de Eliberare Card 75d97633c4296afc96122b73ed1888cf

http://slidepdf.com/reader/full/siui-cereri-pdf-20150831130017-casmb-cerere-de-eliberare-card-75d97633c4296afc96122b73ed1… 1/1

Casa de Asigurari de Sanatate a Municipiului BucurestiStr. Matei Dumitru, nr. 1-3, sector 2, Bucuresti

 _____________________________ Data cererii: 2015-08-31 13:02:45

75d97633c4296afc96122b73ed1888cf

Cerere de eliberare a Cardului National de Asigurari de Sanatate

  Subsemnatul/subsemnata, fotea nicoleta-monica, avand codul numeric personal 2910529450032,

  posesor al BI/CI seria _____ numarul ___________, domiciliat(a) in localitatea ___________________________,

  prin prezenta, solicit eliberarea Cardului National de Asigurari de Sanatate de la CASMB.

  Sub sanctiunile aplicate faptei de fals in declaratii, declar ca datele inscrise in acest formular sunt corecte sicomplete.

  fotea nicoleta-monica

  Numele in clar, ___________________________________________ 

  Semnatura, ___________________________________________

Data: __________________________________ 

  Cod SMS:_______________________________________________________________ 

  Va rugam sa prezentati aceasta cerere completata si semnata in momentul in care veti ridica de la CASMB cardul dvs. deasigurari de sanatate, insotita de copia actului de identitate mentionat.