Sincopa Adams-Stokes Tamponada cardiaca Abdomenul acut medical

Sincopa Adams-Stokes (A - S)

Definiţie: în sincopa Adams-Stokes este vorba de o oprire a inimii sau cel puţin de o scădere extremă a debitului cardiac, cu anoxie, având răsunet imediat asupra centrilor nervoşi superiori.

Etiologie:• bloc atrio-ventricular (BAV) complet cronic, de obicei idiopatic.

-BVA complete cronice secundare pot interveni în:-insuficienţa coronariană cronică-în malformaţiile congenitale-cardiopatii valvulare-postoperator, în chirurgia inimii

- uneori BAV acut, apărând de obicei în infarctul de miocard, boli infecţioase sau virale, sau în intoxicaţii digitalice;

- foarte rar sincopa A-S survine într-un bloc sinoatrial toxic, bradicardie majoră sau tahicardie paroxistică ventriculară;

- BAV benigne, funcţionale (hiperrflectivitate vagală) survine în compresiunea sinocarotidiană, diverticuloze esofagiene, deglutiţie, etc.

Tablou clinic:Sincopa A-S se manifestă:

• când un bolnav trece de la un ritm sinusal la bloc total (sau parţial);• când bolnavul trece de la bloc parţial la bloc total. Bolnavul prezintă:

-pierderea conştienţei bruscă, totală şi fără probleme;-este palid ca marmura;-fără puls şi fără zgomote cardiace;-apar convulsiile generalizate cu midriază

• după 15-60 secunde reapar brusc: roşeaţa în obraz; pulsul şi zgomotele inimii; reluarea conştienţei.

• EKG- arată în general o tulburare de conducere atrioventriculară, bloc simplu, bloc parţial cu interval P-R constant (2/1, 3/1) sau cu interval P-R variabil.

Diagnostic diferenţial:• Criza epileptică:

- este anunţată de o aură;- se produce muşcătura limbii, pierderea urinei;- în momentul reluării conştienţei există amnezie;- se înregistrează anomalii ale EEG;- anamneza comiţială din copilărie.

• Lipotimia:- este declanşată de emoţii, mediisupraîncălzite, eforturi excesive;- pierderea conştiinţei este anunţată de senzaţie de indispoziţie generală;

1

- în timpul perioadei de inconştienţă nu există abolirea pulsului, anomalii ale ritmului respirator.

• Comele:-activitatea circulatorie şi respiratorie este păstrată (excepţie coma depăşită).

• Tratament:Daca bolnavul este văzut în momentul unui accident sincopal A-S:

- se începe prin aplicarea unei lovituri violente de pumn pe regiunea precordială sau pe stern;

- în caz de eşec: masaj cardiac extern, cu respiraţie gură la gură, până cînd bolnavul devine conştient; concomitant se instituie p.iv. cu izuprel 4-5 fiole de 0,2 mg în 250 ml glucoză 10-30%;

- izuprelul este eficient mai ales în BVA complet din infarctul de miocard;- dacă oprirea inimii persistă, se pot injecta iv sau chiar intracardiac 0,3-0,5 ml

adrena1ină;- se pot adăuga doze mici de prednison;

- unii autori preferă efedrina avânnd acţiune mai prelungită decât izupre1ul;- în serviciile de specialitate se poate plasa prin cateterism venos, un electrod bipolar

în ventriculul drept;- în cazurile foarte grave, cu sincope frecvente, stare de rău sincopal, bradicardii sub

30/min., crize de tahicardie ventriculară, se va face implantare chirurgicală de pacemaker;- în sincopa A-S din criza de tahicardie paroxistică ventriculară se face defibrilare

electrică;- în bolile atrio-ventriculare cu sincope sau vertije se vor evita digitala, precum şi

procainamida şi chinidina.

Tamponada cardiacă (TC)

Definiţie: - tamponada cardiacă constă în compresia inimii de către revărsatul pericardic care afectează umplerea diastolică a ventriculilor, generând tulburări clinice şi hemodinamice severe prin reducerea debitului cardiac şi creşterea presiunii venoase sistemice şi pulmonare.

Cauze:• neoplasme • pericardită idiopatică • tuberculoză• uremia• intervenţie pe cord• sindrom postpericardiotomie

• procedee de diagnostic cu perforarea cordului• hemopericard traumatic• pericardita purulentă• anevrism aortic disecant• radiaţii

2

• mixedem• infarct miocardic acut tratat cu anticoagulante• lupus eritematos sistemic.

Tablou clinic:Sunt descrise două forme clinice principale

de TC: o formă cu instalare acută şi alta cuinstalare lentă,subacută.

a) La instalarea acută a tamponadei, aspectulbolnavului este dramatic:

• durere precordială intensă• polipnee cu ortopnee• tahicardie• anxietate extremă• transpiraţii• colaps

b) în caz de instalare progresivă, tabloulclinic este mai puţin sever:

• cianoza• distensie congestivă venoasă a jugularelor• hepatomegalie dureroasă• puls hepatojugular

Examenul clinic al inimii relevă:• asurzirea zgomotelor cardiace• frecătura pericardică• creşterea importantă şi rapidă a ariei de matitate pericardică • puls paradoxal

Explorări paraclinice:• Examenul radiologic - evidenţiază creşterea importantă şi în interval scurt a umbrei

cardiace, cu pulsaţii absente sau abia perceptibile.• EKG - microvoltaj al complexelor QRS în toate derivaţiile, la care se adaugă în unele

cazuri modificări de leziuni subepicardice uneori poate apare fenomenul de alternanţă electrică. Alternanţa electrică nu este specifică TC, poate apare şi în pericardita constrictivă, pneuomotorax în tensiune, disfuncţie severă a VS şi în infarctul miocardic acut.

• Examenul ecocardiografic - este esenţial în diagnosticul şi tratamentul pacienţilor cu TC şi este de dorit a fi realizat înaintea unei pericardiocenteze.

• Examenul ecocardiografic demonstrează în primul rând prezenţa revărsatului pericardic şi exclude alte afecţiuni cu tablouri clinice apropiate: constricţia pericardică, infarctul de VD, disfuncţia VS, tumori sau hematom extracardiac compresiv.

Datele Eco-Doppler în tamponada cardiacă1. Creşterea dimensiunii VD în inspiraţie cu scăderea dimensiunii VS în acelaşi timp.2. Scăderea inspiratorie a deschiderii cuspei anterioare mitrale şi a închiderii iniţiale a

cuspei anterioare;3. Compresia AD.4. Compresie sau colaps diastolic precoce al VD5. Compresia AS

3

6. Creşterea fluxului prin orificiul tricuspidian în inspiraţie, cu simultană scădere a fluxului prin orificiul mitral.

7. Compresia diastolică a VS• Angiografia de contrast - poate fi utilă la diagnosticul compresiei sau ocluzia venei

cave superioare.• Cateterismul cardiac - indicat numai în cazuri selectate.• Pericardiocenteza în TC - este folosită în scop terapeutic dar şi pentru diagnostic.• Extragerea unei cantităţi de 100-200 ml lichid urmată de scăderea tensiunii arteriale

intrapericardice, abolirea pulsului paradoxal, creşterea tensiunii arteriale, a debitului cardiac şi a diurezei confirmă diagnosticul de tamponadă.

• Pericardiocenteza simultană cu cateterismul cardiac în TC.

Tratament:- evacuarea pericardică de urgenţă, indicaţia fiind

absolută în caz de:• instalare bruscă, cu verificare diagnostică certă;• hipotensiune gravă (sub 20 m Hg)• puls paradoxal

Puncţia se va efectua:- de preferinţă la stânga sau la dreapta

apendicelui xifoid, în unghiul dintre acesta şirebordul costal, acul se îndreaptă în sus şi lastânga, razant cu faţa posterioară a apendiceluixifoid;- fie în spaţiul IV, V sau VI intercostal, imediat lângă marginea stângă sau dreaptă a sternului;

- fie în spaţiul V IC stâng, la 6 cm de marginea sternului (metoda Dienlafay) sau la 2 cm înăuntrul matităţiii absolute a inimii; acul se îndreaptă în sus şi înăuntru.

Puncţia va fi precedată de oxigenoterapie pesonda nazală, de administrarea unui antialgic şi deanestezie locală cu xilină. Când există condiţiitehnice, pericardocenteza poate fi înlocuită cudrenajul chirurgical al pericardului, într-un serviciude chirurgie cardiacă.

Abdomenul acut

Definiţie: Termenul de abdomen acut defineşteorice tulburare acută (bruscă) netraumatică sautraumatică, a cărei manifestare principală se găseşte înaria abdominală şi care impune totdeauna un tratamentmedical şi/sau chirurgical de urgenţă.

Cauzele cele mai comune ale abdomenului acut sunt:-afecţiuni ale tractului gastro-intestinal: dureri abdominalenespecifice, apendicita acută, ocluziile intestinale,herniile

4

încarcerate, ulcerul perforat, perforaţiile intestinale,diverticulita Meckel, sindromul Boerhave, diverticulita,tulburările inflamatorii ale intestinului, sindromul MalloryWeiss, gastroenteritele, gastritele acute, adenitemezenterice-afecţiuni ale ficatului, splinei şi tractului biliar: colecistitele acute, colangita acută, abcesele hepatice, tumori hepatice rupte, ruptura spontană de splină, infarctul splenic, colica biliară, hepatita acută

-afecţiuni pancreatice: pancreatita acută-afecţiuni ale tractului urinar: colica reno-ureterală, pielonefritele acute, cistita acută,

infarctul renal-afecţiuni ginecologice: sarcina extrauterina ruptă, tumorile ovariene torsionate, chiste

ovariene rupte, salpingitele acute, dismenoreea, endometrioza-afecţiuni vasculare: rupturi de anevrisme aortice sau viscerale, colita ischemica acută, tromboza mezenterică

-afecţiuni peritoneale: abcesele intraperitoneale, peritonitele primitive, TBC peritoneala

-afecţiuni retroperitoneale: hemoragiile retroperitoneale

FIZIOPATOLOGIEa. Durerea parietală, cu originea în structurile peretelui

abdominal, urmează calea aferentă a sensibilităţii somatice;este transmisă prin intermediul fibrelor C şi A delta, ultimelefiind responsabile de transmiterea celor mai acute, vii şibine localizate senzaţii dureroase. b. Durerea viscerală este produsă prin două mecanisme:

-distensia, inflamaţia sau ischemia viscerelor cavitare, torsiunea sau întinderea mezourilor, modificările pH-ului şi compoziţiei chimice a sângelui, excitanţi nespecifici care acţionează asupra baro- şi/sau chemoreceptorilor viscerali, precum şi de invadarea directă a nervilor senzoriali, ca în infiltraţiile maligne. Structura Nervii Nivel senzorial

Ficat, splina, partea centrala a diafragmului

Frenic C3-C5

Periferia diafragmului, stomac, pancreas, VB, intestin subţire

Plexul celiac şi nervul mare splahnic

T6-T9

Apendice, colon, viscere pelvine Plexul mezenteric şi micul nerv splahnic

T10-T11

Sigmoid, rect, rinichi, ureter Nervul splanhnic inferior

T11-L1

5

Vezica urinara, recto-sigmoid Plexul hipogastric S2-S4

Durerea viscerală are câteva caracteristici particulare:-este lentă la debut, imprecisă şi difuză, aşa încât de cele mai multe ori sediul de

origine nu poate fi precizat-este nespecifică, senzaţia dureroasă fiind aceeaşi, indiferent de natura stimulului, cel

mai des resimţită pe linia mediană, datorită aferenţelor senzoriale bilaterale care merg spre măduva spinării

-se proiectează la distanţă faţă de organul primar afectat – durerea referită sau transferată (reflectată, iradiată).

-durerea migrată este asemănătoare condiţiilor subliniate mai sus, aşa încât sediul de debut al durerii poate fi diferit faţă de cel de la prezentare.

EXAMENUL CLINIC Anamneza şi examenul fizic trebuie să sugereze

cauza probabilă şi sa ghideze alegerea investigaţiilordiagnostice. La sfârşitul unui examen clinic bine condus,clinicianul trebuie sa decidă:

-dacă este necesară internarea bolnavului în spital-dacă sunt necesare investigaţii suplimentare pentru a clarifica diagnosticul-dacă bolnavul necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă sau dacă poate fi tratat

conservatorAnamneza va culege date la principalele semne

clinice care definesc abdomenul acut.• Durerea domină tabloul clinic al abdomenului

acut; ea este prezentă în toate sindroameleabdominale majore şi pentru precizarea cauzeitrebuie investigaţi următorii parametri semiologiciai durerii:

- Localizarea durerii. Datorita dublei reţele senzoriale viscerale şi parietale, care deserveşte aria abdominală, durerea abdominală nu este precis localizată, ca la nivelul extremităţilor.

- Debutul şi evoluţia durerii reflectă natura şi severitatea leziunii cauzale; debutul poate fi exploziv (secunde sau minute), rapid progresiv (1-2 ore) sau gradual, progresiv (peste câteva ore). Caracterul durerii: natura, severitatea şi periodicitatea durerii oferă date utile asupra leziunii cauzale. Există câteva tipuri de durere abdominală, cu caractere semiologice bine conturate:

-durerea fermă, constantă, superficială, ascuţită, este dată de iritaţia peritoneală severă, fiind tipică pentru ulcerul perforat şi apendicita acută perforată

-durerea de tip colicativ, caracteristică suferinţei viscerelor cavitare, generată de tonusul crescut al musculaturii netede, apare brusc, creşte progresiv în intensitate până la atingerea unui punct maxim, după care descreşte lent până la dispariţie; are

durată limitată şi evoluează în crize. durerea de tip vascular caracterizează obstrucţiile acute sau cronic progresive ale trunchiului sau ramurilor arterei mezenterice superioare. Durerea de tip vascular poate îmbrăca două forme distincte:

• claudicaţia intestinală, întâlnită în obstrucţiile cronice, progresive • forma acută din infarctul entero-mezenteric, localizată periombilical

sau epigastricAlte semne asociate durerii abdominale:

6

- Vărsăturile reprezintă expulzarea forţată, bruscă,prin gură a conţinutului gastric, printr-un efort, lacare participă musculatura peretelui abdominal şidiafragmul. Deşi sunt un semn aproape constant înpatologia abdominală acută, vărsăturile nu sunt unsimptom propriu patologiei digestive; cauzele vărsăturilorsunt numeroase, centrale şi periferice.

- Tulburările de tranzit sunt de asemenea prezenteaproape constant în patologia abdominală acută:

-constipatia-diareea abundenta, apoasa

Sughiţul, semn relativ frecvent în patologia abdominală acută, semnifică de regulă iritaţia peritoneului subdiafragmatic

- Semnele gastro-intestinale specifice sunt deosebit de utile dacă sunt prezente. Astfel, icterul semnifică afecţiuni hepato-biliare, hematemeza, hematochiezia şi/sau melena indică prezenţa unei leziuni gastro-duodenale; hematuria însoţeşte colica ureterala sau cistita, iar prezenta cheagurilor sau a sfacelurilor necrotice de mucoasă în scaun indică existenţa unor leziuni ischemice intestinale avansate

Alte date anamnestice semnificative pentru diagnostic:• antecedente patologice digestive, pancreatice, biliare, etc.• antecedentele genitale (menstruaţia) pot fi cruciale pentru diagnosticul sarcinii

ectopice, rupturi ale foliculilor ovarieni sau endometrioza• tratamentele medicamentoase precedente episodului acut sunt importante nu numai

pentru managementul preoperator, ci şi pentru că oferă deseori chiar diagnosticul

• tratamentul anticoagulant poate fi implicat în apariţia unor hematoame retroperitoneale sau a unor hematoame intramurale duodenale sau intestinale

• contraceptivele orale pot duce la formarea unor adenoame hepatice benigne; sunt de asemenea citate ca factori favorizanţi ai infarctului entero-mezenteric de tip venos

• corticoterapia poate masca semnele clinice chiar ale unor peritonite avansateExamenul abdomenului trebuie să se desfăşoare după următorul algoritm:

• Inspecţia oferă date obiective referitoare la modificările de formă, volum şi mobilitate a peretelui abdominal:-abdomen plat, imobil, cu relieful muşchilor drepţi abdominali vizibil, contractat, în

peritonitele acute-abdomen uniform destins, în tensiune – ocluzie dinamică sau ocluzie intestinală joasă-cicatrice postoperatorii concomitent cu un abdomen destins sugerează o ocluzie

intestinală prin aderenţe sau bridedeformări asimetrice sau regionale ale abdomenului: volvulus de sigmoid, volvulus de cec-ascendent, glob vezical, etc.

-anse intestinale vizibile animate de mişcări peristaltice care încep şi se termină în punct fix, pot fi prezente la pacienţii slabi în ocluziile intestinale.

-marca traumatică – echimoze şi/sau escoriaţii superficiale, care certifica locul impactului agentului vulnerant cu peretele abdominal în traumatismele abdominale închise

-echimoză periombilicală (semnul Cullen) sau în flancuri (semnul Grey-Turner, prezente în pancreatitele acute necrotice severe

7

• Palparea, cel mai important timp al examinării bolnavului cu abdomen acut, se execută cu bolnavul aşezat în decubit dorsal, cu capul uşor ridicat, braţele în lungul corpului, gambele în semiflexie şi coapsele în uşoară abducţie şi medicul, aşezat la dreapta bolnavului.

Palparea poate decela:-durerea provocată superficială, declanşată de o palpare superficială, exprimă de

regulă prezenţa unei leziuni localizate într-una din structurile peretelui abdominal, inclusiv peritoneul parietal. -durerea provocată profundă semnifică suferinţa unui viscer abdominal subiacent zonei palpate. Semiologia descrie o serie de puncte care devin dureroase la palparea profundă, având semnificaţie diagnostică:

– punctul epigastric – punctul cistic – punctul paraombilical drept – punctele apendiculare: punctul Mac Burney, punctul Morris şi punctul Lanz – punctul Mallet-Guy şi punctul Mayo Robson

• Percuţia poate aduce date utile diagnosticului în afecţiunile abdominale acute:-matitatea deplasabilă pe flancuri semnifică prezenţa unui revărsat lichidian

intraperitoneal (sânge, puroi, lichid de ascită)-creşterea matităţii hepatice sau splenice la examinarea în dinamică – hematom

subcapsular hepatic sau splenic-dispariţia matităţii hepatice (pneumoperitoneul) se întâlneşte în perforaţiile viscerelor

cavitare -clapotajul – semn aproape cert de ocluzie intestinală

-hipersonoritate regională:• în epigastru – dilataţie acută de stomac• în hipocondrul şi flancul stâng – volvulus de sigmoid• în jumătatea dreaptă a abdomenului – volvulus de ceco-ascendent• periombilical – ocluzie intestinală înaltă

-hipersonoritate globală: ocluzie joasă, ileus dinamic-durerea la percuţia coastelor inferioare indică o inflamaţie a diafragmului, ficatului,

splinei sau structurilor adiacente;

• Ascultaţia este obligatorie şi ea poate oferi câteva date utile diagnosticului. Astfel, zgomotele peristaltice sincrone cu colicile pot fi auzite in ocluziile medii ale intestinului subţire; ele diferă de sunetele înalte hiperperistaltice fără legătura cu crampele dureroase ale gastroenteritelor, dizenteriei sau colitei ulceroase fulminante. Liniştea abdominala traduce o ocluzie intestinală dinamică sau o peritonită în stadiu tardiv.

• Investigaţiile biologice:-Investigaţiile hematologice (hemoglobina, hematocritul, leucocitoza) recoltate la

internare au mare valoare informativa. Numai simpla hiperleucocitoză (>13000/mm3), în special în prezenţa unei deviaţii la stânga a formulei leucocitare este patognomonică pentru o infecţie severă. Hiperleucocitoza moderată, prezentă în mod obişnuit atât în abdomenul acut medical cât şi în cel chirurgical, este nespecifică şi poate fi chiar eronată la bolnavii vârstnici sau debili cu infecţii. O leucocitoza joasa (<8000/mm3) este semn de infecţie virală, ca în limfadenita mezenterică, gastro-enterite sau dureri abdominale nespecifice.

8

  Imediat In aceeaşi zi Ziua următoare

Sânge Hemoglobină, hematocritLeucocitozaGazele sangvineGrup sanghin, RhUreeIonogramăGlicemie

Teste hepaticeProbe coagulare, Amilazemie

Teste specifice

Urina Examen sumar de urinăSedimentUrocultura

  Teste specifice

Scaun Hemoragii oculte Frotiu, cultura  

RadiologieImagistică

Radiografie simplă torace şi abdomenEcografie abdominală

EcografieTomografie computerizată

Urografie, Colangiografie

Endoscopie   Endoscopie proximală ERCP

Altele   Puncţie abdominalăPuncţia Douglasului

 

• Investigaţii imagistice-Radiografia toracică simplă în ortostatism este obligatorie în toate cazurile de

abdomen acut.- Radiografia abdominala simplă (pe gol) este investigaţia radiologică primară,

obligatorie la toţi bolnavii la care există suspiciunea unui abdomen acut. -Examenul radiologic cu contrastant -Ecografia-Angiografia -Tomografia computerizată

Abdomenul acut medicalAFECŢIUNI ABDOMINALE

• Colica biliară debutează brusc cu durere în hipocondrul drept sau epigastru. Intensitatea sa creşte rapid şi progresiv, ajungând în decursul a câteva minute la un paroxism care se menţine relativ constant pe toata durata colicii. Durerea are o durată între 30 minute şi 3-4 ore în lipsa complicaţiilor, perioadă în care iradiază în spate pe sub rebordul costal drept, şi caracteristic, ascendent spre vârful scapulei sau umărului omonim. Debutul este precedat de regulă de ingestia unor alimente colecistochinetice. Durerile biliare survin mai ales noaptea, şi se însoţesc de greţuri, vărsături bilioase, transpiraţii, adesea febră tranzitorie. Colica sfârşeşte aproape totdeauna brusc şi există posibilitatea repetării ulterioare, după ore, zile, sau săptămâni.

• Colica biliară poate fi însoţită de: tulburări dispeptice percepute ca intoleranţă la alimente grase, greţuri, gust amar, balonări postprandiale, disconfort epigastric, eructaţii, pirozis, flatulenţă.

9

• La debutul colicii, pacientul este agitat, dar ulterior mişcările bruşte, trepidaţiile sau respiraţiile profunde cresc intensitatea acestora.

• La examenul fizic hipocondrul drept este dureros la palparea superficială sau profundă. În plină colică, hiperestezia cutanată şi o anumită contractură antalgică voluntară limitează palparea zonei colecistului. La hiperponderali, cu panicul adipos important, sau post criză manevra Murphy devine pozitivă: palparea fundului veziculei biliare în inspir profund este dureroasa la contactul cu vârful degetelor de la mâna care se insinuează ascendent spre faţa inferioară a ficatului.

\Diagnosticul diferenţial include toate afecţiunile care se pot manifesta prin durere abdominală acută dar în special:

• colica nefritică dreaptă• ulcerul gastric sau duodenal perforat• pancreatitele acute • ocluzia intestinală• pneumonia şi pleurezia dreaptă

• Colonul iritabil se manifestă cu durere abdominala intensă, în special în flancul stâng, continuă sau intermitentă şi de obicei ameliorată după ce bolnavul a avut scaun. Se apreciază că în colonul iritabil există o creştere a sensibilităţii viscerale: sensibilitate crescută la distensia lumenului intestinului subţire sau a colonului şi la contracţiile fiziologice ale intestinului.

Tulburările de tranzit se traduc prin constipaţie (care de regulă predomină) alternând cu diaree, niciodată însoţite de rectoragii, exceptând bolnavii care prezintă concomitent hemoroizi.

Examenul abdomenului evidenţiază coarda colică stânga dureroasă.Rectosigmoidoscopia este normală, joncţiunea rectosigmoidiană fiind în multe cazuri greu de trecut din cauza spasmului.

Examenul radiologic este normal, exceptând spasmele segmentare, prezente în special la nivelul colonului sigmoid.

Diagnosticul diferenţial spastic se face cu ocluzia intestinală mecanică, cu apendicita acută (durerea provocata de colonul spastic nu se însoţeşte niciodată de febră, leucocitoză şi apărare musculară).

• Boala Crohn este o afecţiune inflamatorie cronică a întregului tub digestiv. Durerile abdominale au uneori caracter episodic, cu crize de tip colicativ, fără relaţii cu defecaţie. Când boala interesează colonul distal şi rectul, durerile pot fi însoţite şi de tenesme rectale. Durerile sunt localizate mai ales în fosa iliacă dreaptă sau periombilical, putând mima prin sediul şi intensitatea lor, o suferinţă ulceroasă, biliară, pancreatică sau apendiculară. În afara sindromului dureros, bolnavii prezintă sindrom diareic (scaune moi, uneori apoase, care pot fi precedate de crampe abdominale) şi sindrom de malabsorbţie.

Diagnosticul pozitiv se bazează pe criterii clinice, radiologice, endoscopice şi histopatologice. Din punct de vedere radiologic şi endoscopic, localizarea discontinuă a leziunilor, prezenţa fisurilor profunde intramurale sau a aspectului de pavaj cu localizare predominantă la nivelul ileonului sunt elemente de mare valoare diagnostică. Afectarea intestinală şi cutanată concomitentă, construirea de fistule entero-cutanate şi apariţia în cursul evoluţiei a leziunilor anale şi perianale cronice sunt alte elemente valoroase pentru diagnosticul pozitiv.

10

• Ulcerul gastro-duodenal în criză. Tabloul clinic este dominat de durere; localizarea durerii în ulcerul duodenal este în epigastrul inferior cu iradiere către dreapta şi în ulcerul gastric în epigastrul mediu cu iradiere către hipocondrul stâng. Alte simptome asociate durerii ulceroase sunt pirozisul şi regurgitarea acidă.

La examenul obiectiv se constată frecvent manevra Lenoir pozitivă: apăsarea cu degetele mâinii perpendicular pe muşchiul drept abdominal din dreapta, la zona care corespunde 1/3 interne a liniei ce uneşte vârful coastei a 10-a cu ombilicul, bolnavul fiind în ortostatism, declanşează o durere intensă localizată.Manevra Lenoir poate diferenţia corect durerea de cauză ulceroasă de durerea veziculară evidenţiată prin manevra Murphy.

Diagnosticul diferenţial se face cu: -pancreatitele acute- colecistita acută litiazică sau alitiazică -tumori benigne gastrice sau duodenale -angina pectorală

• Hernia hiatală. Durerea este localizată la baza apendicelui xifoid sau retrosternal, iradiază dorsal, în toracele superior, în umărul şi braţul stâng: are caracter de arsură, sfredelitură sau presiune. Apare în legătură cu orice factor capabil să crească presiunea intraabdominală şi se accentuează în decubit. Se asociază cu pirozis, regurgitaţie şi disfagie. Pirozisul apare mai frecvent după mese, când bolnavul se apleacă înainte sau stă culcat orizontal, este accentuat de alcool şi ingestia de lichide fierbinţi (ceai, cafea).

Regurgitaţia este percepută de bolnav ca un gust acid sau bilios în faringe. De asemenea pot fi prezente: tahicardie, palpitaţii, cianoză, dureri anginoase, precum şi anemie (semn important, deseori revelator).

Examenul obiectiv este de regulă normal.Diagnosticul diferenţial se face cu angina pectorală, infarctul miocardic şi

diverse afecţiuni abdominale.

• Porfiriile acute. Tabloul clinic al acestora se caracterizează prin simptome şi semne asemănătoare celor date de o serie de afecţiuni abdominale acute. Durerea poate să se instaleze în mod brusc sau insidios.

Durerea este însoţită de vărsături, care au uneori caracter incoercibil şi pot determina apariţia unor dezechilibre hidroelectrolitice importante. Constipaţia se instalează odată cu durerea şi este însoţită de retenţia de gaze şi de meteorism abdominal.

Examenul fizic al abdomenului pune în evidenţă elemente valoroase pentru diagnostic: durerea la decompresiune lipseşte ca şi contractura abdominală.Sindromul dureros abdominal poate fi însoţit de tahicardie, hipertensiune arterială şi de modificări urinare: oligurie, albuminurie, azotemie şi modificarea culorii urinii spre brun la contactul cu aerul.

Diagnosticul de certitudine al originii porfirice a durerii abdominale se face prin punerea în evidenţă şi dozarea porfobilinogenului care poate ajunge la valori de peste 100 mg/24h faţă de eliminarea normală de 1-3 mg/24h şi a uroporfirinei în urină.

11

• Hiperparatiroidismul poate simula abdomenul acut prin manifestările digestive: dureri intense în epigastru, greţuri, vărsături, constipaţie.

Pentru diagnosticul de hiperparatiroidism pledează:-manifestările osoase: dureri, tumefacţii, fracturi spontane-manifestări renale: colici nefritice secundare litiazei renale, infecţii urinare,

insuficienţă renală-manifestări neuromusculare: astenie, hipotonie musculară, tulburări psihice-examenul radiologic al oaselor: demineralizări, geode-examinări biologice: hipercalcemie, hipercalciurie, hiperfosfaturie

• Insuficienţa suprarenală acută este un accident dramatic care poate complica evoluţia unei insuficienţe suprarenale cronice. Semnele digestive domină tabloul clinic şi pot mima abdomenul acut: dureri abdominale violente, greţuri, vărsături, diaree. Pentru diagnosticul de insuficienţă suprarenală acută pledează:-semnele neurologice: cefalee, delir, convulsii-semnele cardiovasculare: puls filiform, prăbuşirea TA-semnele de laborator: hiponatremie, hipoglicemie, hiperpotasemie

• Hiperlipemia esenţială este o afecţiune rară, dar nu trebuie omisă din diagnosticul diferenţial, când cauza care a provocat abdomenul acut este greu de precizat. Hiperlipemia care simulează abdomenul acut se caracterizează prin durere abdominală severă, greţuri, vărsături, hipersensibilitate şi rigiditate abdominală, febră, leucocitoză. Bolnavul prezintă xantomatoză, hepatomegalie, ser lactescent şi hiperlipemie.

• Hemocromatoza. Diagnosticul pozitiv se stabileşte pe baza semnelor clinice (în particular triada ciroză hepatică+diabet zaharat+melanodermie) şi de laborator. Se însoţeşte de durere abdominală, uneori de tip colicativ, la care se asociază şi o stare de şoc, astfel încât poate simula abdomenul acut.

• Acidoza diabetică. În majoritatea cazurilor şi îndeosebi la subiecţii tineri, acidoza diabetică începe cu simptome gastrointestinale, la care se adaugă creşterea sensibilităţii abdominale, febră şi leucocitoză. Posibilitatea de eroare diagnostică este rapid înlăturată prin evoluţia către coma acidocetozică, cu deshidratare, respiraţie Küssmanl şi prin determinarea glicemiei, glicozuriei şi a corpilor cetonici în urină.

AFECŢIUNI GENITO-URINARE

• Colica renală debutează brusc, la un bolnav în plină sănătate. Durerea este simptomul esenţial; are sediu lombar, iradiere tipică pe traiectul ureterului (flanc - fosă iliacă - organe genitale externe), este de intensitate foarte mare, violentă, continuă, cu paroxisme insuportabile, motiv pentru care bolnavul este agitat şi îşi schimbă mereu

12

poziţia. Durata variază de la câteva minute la câteva zile, dispare progresiv sau brusc, adesea după eliminarea unui calcul. Simptomele de însoţire sunt: disurie, tenesme vezicale, hematurie microscopică.

Pot exista şi manifestări extrarenale asociate:-semne generale: febră, agitaţie, transpiraţii, paloare-semne digestive: greţuri, vărsături, colici abdominale-semne cardiovasculare: tahicardie sau bradicardie.

Principalul semn clinic obiectiv este creşterea sensibilităţii dureroase lombare la percuţie (semnul Giordano).

Examenul radiologic (radiografie renală simplă, urografie intravenoasă) precizează afecţiunea responsabilă de apariţia colicii nefritice.

• Infarctul renal este obişnuit secundar unei embolii cu punct de plecare în inima stângă (afecţiuni cardiace) sau în aortă (mobilizarea unei plăci de ateroma) şi poate simula abdomenul acut prin durerea violentă instalată brusc, localizată în etajul superior al abdomenului sau în regiunea lombară. Hematuria este frecvent microscopică, iar proteinuria moderată. După depăşirea fazei acute, urografia intravenoasă arată un defect de opacifiere de formă triunghiulară, cu baza la periferie sau absenţa opacifierii rinichiului bolnav (rinichi mut urografic)

• Salpingita acută debutează cu:-dureri în etajul inferior al abdomenului -vărsături-constipaţie-febră. Examenul obiectiv evidenţiază sensibilitate şi chiar apărare musculară limitată

la abdomenul inferior. Diagnosticul este precizat prin examen ginecologic competent.

AFECŢIUNI VASCULARE

• Ischemia cronică intestinală (angina intestinală sau claudicaţia abdominală), diagnosticată tot mai frecvent în ultimii ani, este secundară insuficienţei arteriale mezenterice superioare. Simptomul clinic cel mai important este durerea abdominală severă, sfâşietoare, cu localizare centroabdominală şi iradiere dorsală, care apare la 15-30 minute după mese, durează 1-4 ore, nu este calmată de antialgice sau antispastice, dar cedează la vasodilatatoare.

Relaţia dintre durerea abdominală şi alimentaţie este caracteristică. Examenul fizic al abdomenului este deseori negativ; uneori, auscultaţia percepe

un suflu sistolic periombilical. Diagnosticul se bazează pe durerea abdominală apărută în relaţie cu alimentaţia la un bolnav în vârstă, cu alte tare vasculare concomitente. Confirmarea diagnosticului se face prin arteriografie selectivă retrogradă.

13

INTOXICAŢII EXOGENE

• Colica saturnină se caracterizează prin durere abdominală cu caracter violent, sub formă de crampă, însoţită de greţuri, uneori de vărsături şi de oprirea tranzitului intestinal. În cele mai multe cazuri de saturnism cronic, durerea este la început moderată şi apoi ia caracterul de colică intestinală paroxistică, în care fazele dureroase durează 10-20minute, iar fazele de acalmie ¼-1 oră. Aceste crize, uneori subintrante, apar şi evoluează pe un fond dureros continuu. Durerile sunt difuze, uneori localizate în regiunea epigastrică sau ombilicală, de unde iradiază către lombe sau coapse.

Anorexia, greţurile, vărsăturile, ca şi tenesmele rectale şi urinare sunt semne care pot însoţi durerea abdominală acută. Unii bolnavi prezintă oligurie sau retenţie de urină, parestezii în extremităţi, artralgii, mialgii. Examenul clinic obiectiv pune în evidenţă un facies palid, deseori subicteric, bradicardie şi o uşoară creştere a TA. Abdomenul este suplu, dar prezintă hiperestezie cutanată.

Examenul radiologic poate pune în evidenţă nivele hidroaerice, caracteristice ocluziei intestinale dinamice. În absenţa tratamentului durerea abdominală acută poate dura 1-4 zile.

• FALSUL ABDOMEN ACUT include o serie de afecţiuni în al căror tablou clinic se regăsesc o parte dintre semnele clinice subiective şi/sau obiective caracteristice abdomenului acut (durerea, apărarea musculară, distensia abdominală, absenţa tranzitului intestinal, etc.), ceea ce impune un diagnostic pozitiv şi diferenţial corect şi riguros, pentru a evita o laparotomie inutilă şi periculoasă. În aceasta categorie de afectiuni sunt incluse:

-boli pleuro-pulmonare-boli cardio-pericardice-afectiuni neurologice

• Boli pleuro-pulmonarePneumoniile bazale pot fi confundate cu abdomenul, acut îndeosebi la vârstele

extreme (copii şi bătrâni), mai rar la adulţi, datorită durerilor abdominale severe (iradiate) în etajul supramezocolic, însoţite de distensie abdominală şi/sau apărare musculară localizată. Diagnosticul diferenţial se stabileşte pe anamneză, examenul clinic, biologic şi în special pe examenul radiologic, care este obligatoriu în aceste cazuri şi înlătură sursa de confuzie.Pleureziile diafragmatice pot evolua cu dureri abdominale severe, ceea ce poate duce la confuzii cu o afecţiune abdominală acută, îndeosebi în stadiul în care exudatul pleural este în cantitate mică, nedecelabil clinic. Durerea este accentuată de inspir şi deseori iradiază în umăr. Examenul radiologic şi evoluţia ulterioară, cu apariţia tabloului clinic tipic al pleureziei diafragmatice tranşează diagnosticul.Infarctul pulmonar – embolia pulmonară cu infarct pulmonar masiv poate simula abdomenul acut, când durerea iradiază în abdomen şi se însoţeşte de stare de şoc. De regulă, simptomele şi semnele pulmonare ca şi radiografia pulmonară, stabilesc originea durerii abdominale.

• Boli cardio-pericardice

14

Infarctul miocardic acut, în special cel cu localizare postero-inferioară, durerea iradiată în epigastru, însoţită de greţuri, vărsături, hipersensibilitate abdominală, apărare musculară supraombilicală, stare de şoc şi subicter poate fi confundat cu o afecţiune abdominală acută, în special cu colecistita acută, ulcerul perforat şi pancreatita acută. Pe de altă parte, durerile de origine abdominală, localizate în abdomenul superior şi iradiate retrosternal sau în hemitoracele stâng sau drept, îndeosebi când sunt însoţite de stare de şoc, reprezintă o altă posibilitate de confuzie. Socul cardiogen poate favoriza tromboza unei artere mezenterice, provocând infarctul intestinal. În această ultimă eventualitate nu mai este vorba de o simulare a abdomenului acut de către infarctul miocardic acut, ci de prezenţa şi evoluţia concomitentă a acestora. Confuzia diagnosticului de abdomen acut cu infarctul miocardic acut poate duce la decizia intervenţiei chirurgicale, care poate fi fatală.

Anevrismul disecant de aortă, îndeosebi când anevrismul se rupe şi sângele se acumulează retroperitoneal poate simula abdomenul acut, când durerea este extrem de violentă, cuprinde peretele abdominal posterior şi membrele inferioare, anevrismul disecant de aorta.

Dintre semnele care vin în sprijinul diagnosticului de anevrism rupt sunt de menţionat: echimoza peretelui abdominal inferior sau a perineului, estomparea umbrei psoasului la radiografia abdominală pe gol. Ruptura anevrismului în cavitatea peritoneală este invariabil urmată de şoc şi moarte rapidă.

Pericardita acută – cointeresarea în procesul inflamator, a pleurei adiacente pericardului, provoacă dureri iradiate în abdomenul superior, ca şi pleurezia diafragmatică. Durerea este de regulă agravată de schimbarea poziţiei corpului, de strănut şi tuse. Diagnosticul este tranşat de prezenţa frecăturii pericardice şi a semnelor electrocardiografice, caracteristice pericarditei acute.

• Afecţiuni neurologiceCriza gastrică tabetică poate simula un abdomen acut întrucât se manifestă

prin apariţia bruscă a durerii epigastrice violente însoţită de vărsături, la examenul obiectiv lipseşte contractura musculară.

Herpesul zoster poate produce confuzie diagnostică înainte de erupţie, la cei la care localizarea durerii este predominant abdominală.

15