2. Simptomele în patologia respiratorie se grupează în:2.1. Simptome generale: alterarea stării generale, febra, frisonul,

transpiraţia, cefalee, inapetenţa, astenia, scăderea în greutate etc.Febra poate "îmbrăca" mai multe forme:

• subfebrilitatea (în jur de 37,5°C) în tuberculoză şi neoplasmulpulmonar;

• febra continuă în pneumonia bacteriană;• febra intermitentă în supuraţia pulmonară;• febra recurentă în tuberculoză, neoplasmul pulmonar escavat.

2.2. Simptome locale (întâlnite în patologia respiratorie în principal, dar nuexclusiv): dispneea, wheezing-ul, durerea toracică, tuşea, expectoraţia, hemoptizia.

2.2.1. Dispneea reprezintă o stare de disconfort respirator, caracterizată subiectiv printr-o senzaţie variată de: efort respirator, sete de aer, sufocaţie, respiraţie dificilă iar obiectiv prin modificări ale parametrilor mişcărilor respiratorii (frecvenţă, amplitudine, ritm, durată), cu participarea activă a muşchilor respiratori accesori.

Apariţia sa este determinată de imposibilitatea satisfacerii nevoilor crescute de oxigen ale organismului (în diferite situaţii fiziologice sau patologice).

în practica medicală, dispneea apare ca:• simptom izolat, solitar în sindromul de hiperventilaţie psihogenă cronică;• simptom dominant în afecţiunile laringo-traheale, astmul bronşic,

pneumotorax, embolia pulmonară, edemul pulmonar acut etc;• simptom de însoţire (în cadrul unui tablou clinic complex) în afecţiuni ale aparatului

respirator, boli cardiovasculare (cu stază veno-capilară pulmonară), afecţiuni parietale toracice, suferinţe neurologice, diferite stări toxice;

• la subiecţi sănătoşi, după eforturi fizice deosebite, dependentă de vârstă, sex, greutatea corporală, lipsa de antrenament; în aceste circumstanţe, dispneea are semnificaţie patologică când apare după eforturi fizice anterior bine tolerate.

Totdeauna, la orice pacient cu dispnee, în patologia respiratorie, trebuie precizate următoarele aspecte:

• factorii declanşatori - dispneea poate apare spontan sau este declanşatăde un efort, de o infecţie bacteriană sau virală, de un traumatism;

• modul de. instalare - brutal, paroxistic (în edemul pulmonar acut,embolia pulmonară, astmul bronşic, pneumotorax), acut, accidental (în obstrucţii bruşte, incomplete ale căilor respiratorii superioare, de cauze variate) sau progresiv (în insuficienţa respiratorie cronică, neoplasmul pulmonar);

• simptomele (stare febrilă, tuse, expectoraţie, durere toracică) şi semnelede însoţire - cianoza, tiraj (depresiunea inspiratorie a spaţiilorintercostale şi foselor supraclaviculare), cornaj (zgomot inspiratorlaringian), bătăi ale aripilor nasului, frecătura pleurală, manifestările dinpartea altor organe (turgescenţa jugularelor, varice şi edeme alemembrelor inferioare etc.);

• tipul de dispnee care este menţionat în funcţie de mai multe criteriicuprinse în tabelul nr. 14.

Orice pacient dispneic trebuie investigat paraclinic pentru a preciza cu certitudine tipul de dispnee, precum şi afecţiunea respiratorie declanşatoare.

Metodele paraclinice pentru evaluarea pacientului dispneic sunt examenul radiologie toracic; testele: spirografice, hemodinamice, farmacologice, ale schimburilor gazoase prin membrana alveolo-capilară; electrocardiograma; fibroscopia bronşică cu lavajul bronho-alveolar; investigaţiile cu radioizotopi.

1

Tabel Nr. 14

TIPUL DE DISPNEE

Criteriu deîncadrare

Denumirea Descrierea

Frecvenţamişcărilorrespiratorii

Polipneea sautahipneea

Accelerarea frecvenţei respiratorii (peste 20 respiraţii / minut), asociată cu scăderea amplitudinii mişcărilor respiratorii. Prezentă în pneumonie, bronhopneumonie, pneumotorax total, pleurezie, tuberculoza pulmonară evolutivă severă, boli febrile.

Bradipneea Rărirea frecvenţei respiratorii (sub 15 respiraţii / minut), asociată cu creşterea amplitudinilor mişcărilor respiratorii, prezentă în astmul bronşic, atelectazie, infecţii severe, afecţiuni cerebro-meningeene, comă diabetică, insuficienţă renală gravă, stări agonice.

Aritmia respiratorie

Modificarea ritmului respirator cu mişcări respiratorii neregulate, aritmice, cel mai adesea cu o anumită periodicitate (fig. nr. 53, 54,55). Exemple: - respiraţie Biot (respiraţii inegale separate de apnee variabilă, în stări agonice), - respiraţia Kussmaul (inspir profund şi zgomotos, pauză, expir scurt, pauză; în coma diabetică, acetoze metabolice, boli cerebrale grave), - respiraţie Cheyne-Stokes (perioade de polipnee - respiraţii superficiale urmate de respiraţii profunde care ajung la apogeu şi încep să descrească în sens invers creşterii -cu perioade de 10" - 30" de apnee intercalate; se întâlneşte frecvent la vârstnici cu ateroscleroză cerebrală, nocturn, în afecţiuni nervoase centrale cu impact asupra centrilor respiratori, intoxicaţii cu opioide, insuficienţa renală, insuficienţa cardiacă stângă).

Condiţiile de apariţie

Dispneea de efort

Este datorată unei tulburări a respiraţiei de ordin ventilator (afecţiuni pleuro-pulmonare) sau circulator (afecţiuni cardiovasculare cu stază pulmonară şi tulburări ale hematozei).

Dispneea de decubit

Se descrie în afecţiunile cu funcţionalitate redusă a parenchimului pulmonar. Dispneea respiratorie se deosebeşte de cea cardiacă prin faptul că nu se intensifică în decubit sau după ce pacientul a adormit, nu se însoţeşte de cianoză, tuse, hemoptizie, dureri anginoase.

Orarul de apariţie

paroxistică nocturnă

Senzaţie intensă de lipsă de aer, predominant nocturn, trezeşte pacientul din somn, cu deschiderea ferestrei pentru "a avea aer" în astmul bronşic, insuficienţa ventriculară stângă.

Polipneea vesperală

în insuficienţa ventriculară stângă, mai ales

2

Dispneea continuă

La pacienţii cu afecţiuni respiratorii şi / sau cardiace severe în stadiul de insuficienţă ireductibilă

Forma clinică Dispneea acută Debut brusc, atingând intensitatea maximă imediat, fiind de obicei o polipnee însoţită adesea de ortopnee - pacientul adoptă o poziţie şezândă, ridicată la aproape 45° de planul orizontal), în embolia pulmonară, pneumotoraxul spontan, corpii străini aspiraţi, pneumonii masive sufocante, edemul pulmonar acut necardiogen, criza de astm bronşic.

Dispneea cronică

Starea de disconfort respirator, o polipnee moderată, cu durată prelungită, de zile - luni, exacerbată în condiţii variate), în obstrucţia parţială a căilor aeriene superioare, bronşita cronică, emfizemul pulmonar, astmul bronşic cronic, afecţiuni pulmonare restrictive, tulburări alveolare, fibroză pleurală.

Wheezingul este o respiraţie rară (bradipnee), cu expirul prelungit, asemănător cu o şuierătură specială, fiind perceput atât de pacient cât şi de anturaj. Este determinat de fenomene obstructive la nivelul bronhiilor terminale şi bronhiolelor, aşa cum se întâmplă în astmul bronşic

Fig. nr. 53 Dispneea Cheyne Stokes

Fig. nr. 54 Dispneea de tip Biot

Fig. nr. 55 Dispneea Kussmaul

3

2.2.2. Durerea toracică.Este un element semiologic frecvent întâlnit în practica medicală, determinat de

perturbări ale diferitelor structuri anatomice (perete toracic, zona gâtului, organe intratoracice, mediastin, diafragm, coloana vertebrală, structuri adiacente toracelui din cavitatea abdominală).

Comunicarea durerii, indiferent cauza şi localizarea acesteia, se află în strânsă corelaţie cu tipul de personalitate şi cu starea de anxietate sau depresie a pacientului.

, în aproape 75% din cazuri cauzele sunt parietale: afecţiuni ale pielii şi ţesutului celular subcutanat; nevralgii intercostale; zona zoster; afecţiuni musculare şi articulare; afecţiuni ale coastelor şi / sau ale coloanei toracale (însoţite de durere radiculară, osoasă, articulară); afecţiuni ale glandei mamare.

Se mai descrie şi o durere toracică psihogenă.Aspectele următoare se vor referi la durerea toracică cauzată numai de suferinţele

aparatului respirator:• ale traheei şi bronşiilor (inflamaţii - traheite, bronşite; corpi străini;

neoplasm);• pleurale şi pleuro-pulmonare (pleurite virale, pleurezii tuberculoase,

pneumotorax, pneumonii, tumori, embolie pulmonară, emfizem pulmonar,abces pulmonar etc).

De cele mai multe ori în practica medicală durerea toracică are o etiologie multiplă, cu intricarea altor aspecte ale suferinţei. Modul de debut: • supraacut - durere şocogenă în pneumotoraxul spontan, embolia pulmonară;• acut, relativ brusc - în pneumonie, pleurezie, pleurită;• cronic, lent - cu o durere persistentă în neoplasmul pulmonar, pleurezie.Circumstanţele de apariţie (factori de precipitare):• expunerea la frig, umezeală, meteorosensibilitatea caracterizează mai

ales procesele toracice reumatismale, favorizând şi afecţiunile pleuro-pulmonare;• respiraţia amplă, profundă, tuşea accentuează durerea în afecţiunile

pleuro-pulmonare sau parieto-toracice;• efortul fizic, mişcările trunchiului şi toracelui (ridicarea din pat, anteflexia,

torsionarea) exacerbează durerile cauzate de procesele vertebro-medulare asociate unei suferinţe pleuro-pulmonare;

• emoţiile, factorii de natură psihogenă sugerează etiologia psihogenă, saucomponenta psihogenă intricată, mai ales la pacienţii astmatici.

Localizarea durerii toracice:• apicală: în tuberculoză, neoplasm apical pulmonar;• la baza gâtului: în suferinţe ale diafragmului, pleurei (datorate interesaţii

şi iradierii specifice pe nervul frenic);• antero-laterală, adesea ca junghi submamelonar: în pneumonie lobară, pleurită;• bazai: în pleurezii sau afecţiuni bazale supradiafragmatice; regiunea

bazală antero-externă reprezintă localizarea durerii de origine pleuro-pulmonară cu intensitate mare, în majoritatea cazurilor;

• retrosternal: în afecţiuni traheobronşice;• periarticulară, la nivelul umărului: în suferinţa pleurei (pleurită).Caracterul durerii variază:

• transfixiantă - în afecţiuni pleuropulmonare;• junghi toracic ca "lovitură de pumnal" - în pneumotorax, embolie

pulmonară, rar în pneumonie;• arsură - când se asociază zona zoster la o suferinţă plumonară.Evoluţia durerii toracice, inclusiv modul de instalare:• instalare progresivă şi dispariţie spontană - în pneumonii, pleurezii;• instalare bruscă - în pneumotorax, embolie, pleurodinie;• instalare variabilă (progresivă sau violentă) - în pleurezie, tumori pleurale;• evoluţie paroxistică - în pleurită;• prelungită, progresivă rebelă la tratament, intensificată nocturn - în cancerul pulmonar sau vertebral.

Fenomenele asociate durerii sunt variate - tuse, expectoraţie, hemoptizie, dispnee - în funcţie de patologia bronho-pulmonară respectivă.

Când apare sughiţul la un individ cu durere toracică sugerează existenţa unui proces mediastinal anterior, diafragmatic sau peritoneal.

La un tânăr, durerea toracică vie, însoţită de tuse, senzaţie de sufocare indică un pneumotorax spontan.

În evaluarea unui pacient cu durere toracică de cauză respiratorie trebuie avută în vedere şi poziţia antalgică pe care acesta o adoptă, fiind foarte importantă în conduita terapeutică complexă.

În pneumonii şi pleurezii abundente bolnavul se culcă pe hemitoracele afectat, pentru a permite expansionarea pulmojiului integru.

2.2.3. Tusea este un act reflex sau voluntar, o reacţie de apărare în vederea eliminării produselor patologice din căile respiratorii (secreţii, sânge, corpi străini). Se desfăşoară în trei timpi: inspir profund, închiderea glotei, deschiderea cu expulzare rapidă a aerului.

Expulzarea produselor patologice se realizează prin trei mecanisme:• acţiunea cililor;• mişcările peristaltice bronşice ;• reflexul de tuse compus din:

• zonele tusigene pulmonare, situate la bifurcaţiile bronşice, ale traheei, sau la nivelul rinofaringelui, pleurei, mediastinului, esofagului, stomacului, apendicelui, ficatului, splinei, peritoneului, anexelor (la femei);

• calea centripetă - nervii vag, trigemen, glosofaringian;• centrul - nucleul senzitiv al vagului;• calea centrifugă - motoneuronii care inervează muşchii toracici,

abdominali, diafragmul.În afecţiunile aparatului respirator tuşea este unul din cele mai frecvente simptome.

Diferite boli extrapulmonare - cardio-vasculare, digestive, afecţiuni ale urechii, guşă, tumori mediastinale - sunt caracterizate semiologic prin tuse, alături de alte simptome şi semne.

La orice pacient care tuşeşte trebuie precizat:• momentul apariţiei tusei - ziua (dimineaţa) şi / sau noaptea. Se descriu:

• tusea matinală, prin care se elimină secreţiile acumulate nocturn înarborele traheo-bronşic - în bronşita cronică, bronşiectazie;

• tusea vesperală, în cursul serii - în tuberculoză pulmonară;

• tusea nocturnă se descrie la pacienţii cardiaci cu stază pulmonară, iartusea din afecţiunile pleuro-pulmonare se exacerbează nocturn;• tusea sezonieră, care se accentuează în condiţii meteo nefavorabile -bronşită cronică, astm bronşic.

• vechimea sa - este o tuse recentă sau veche, continuă sau Cu exacerbări;• influenţarea depoziţia corpului - tusea poziţională în supuraţiile bronlio-

pulmonare cronice, uneori în pleurezii;• simptome şi semne de acompaniament (astenia fizică, scăderea

ponderală, febră, frison, expectoraţie, dispnee, wheezing, durere toracică etc.);• caracterul tusei:

• tusea uscată (neproductivă) - viroze respiratorii, boli eruptive, corpistrăini bronşici, tumori, afecţiuni mediastinale (tuse lătrătoare),pneumotorax (timbru metalic), compresia traheei, paralizia corzilorvocale (timbrul bitonal), tuşea convulsivă (timbru cântător);

• tusea umedă (productivă) - bronşita cronică, bronşiectazie, supuraţiibronhopulmonare, supuraţii pleurale drenate bronşic;

• tuea emetizantă, însoţită de vomă - tuse convulsivă, tuberculozapulmonară cu leziuni laringiene;

• tusea obnubilantă - bronhopneumopatia cronică obstructivă(BPCO), declanşată de un reflex vasodepresor în circulaţia cerebrală(se confundă cu epilepsia);

• tusea chintoasă (accese paroxistice care încep cu o inspiraţieprofundă, sonoră, succedate de tuse în sacade scurte şi rapide, cucianozarea pacientului în finalul accesului tusigen) - unele laringiteşi traheobronşite acute, tuşea convulsivă;

• tusea explozivă, stridentă - tuse seacă, obositoare, determinatăadesea de o compresiune extrinsecă.

• fenomenele variate pe care le poate provoca: accidente vasculare cerebrale hemoragice; epistaxis; hemoptizie; pneumotorax spontan; fracturi costale pe os patologic; pierdere involuntară a urinii; hernii, prolaps anal, genital.

2.2.4. Sputa - rezultat al expectoratei, este un produs patologic format din:• secreţii ale glandelor seroase şi mucoase ;• exsudat alveolar;• transudat (edemul pulmonar acut, insuficienţa cardiacă congestivă);• sânge (tuberculoza, neoplasmul, bronşiectazie, pneumonie, stenoza

mitrală, sindromul hemoragipar). Din punct de vedere cantitativ, sputa este grupată în:

• 100 ml / 24 ore spută, care este de obicei înghiţită;• cantitate > lOOml / 24 ore, cu aspect purulent, expulzată prin tuse,

variind cu: natura procesului patologic, evoluţia bolii, starea generală abolnavului (forţa de expectoraţie), eficienţa tratamentului.

În general este mai abundentă dimineaţa (toaleta matinală a bronhiilor), mai ales în supuraţiile pulmonare, bronşiectazii. Examenul macroscopic presupune analiza:

• consistenţei: seroasă (lichid transparent, de culoare alb-roz, cu spumă alb rozată, ca în edemul pulmonar acut), mucoasă (cu aspect gelatinos, dens sau fluid, transparenţă variabilă în traheobronşite acute), perlată (asemănătoare

sputei mucoase cu evidenţierea prin transparenţă a formaţiunilor rotunde, opalescente, specifică astmului bronşic, la finalul crizei), muco-purulentă (galben verzuie, fără transparenţă, în bronşita cronică, bronşiectazii, tuberculoza pulmonară), purulentă (numai puroi, cu aspect uneori de vomică, ca în abcesul pulmonar, pleurezia purulentă drenată bronşic, abcesul subfrenic).

Există şi combinaţii diverse între aspectele descrise anterior, si anume:• sputa sero-muco-purulentă, care sedimentează în straturi

(bronşiectazii, bronşite fetide, gangrena pulmonară);• sputa fibrinoasă (pneumonii streptococice) ; sputa

pseudomembranoasă - mulaje bronşice (bronşita cronică pseudomembranoasă, difterie);

• sputa sanguinolentă, hemoptoică (cu sânge);• aspectele particulare, rare ale sputei sunt sputa cu paraziţi

(echinococ, amoebe, ascarizi, strongiloides stercoralis) şi sputa cuparticule alimentare (în fistule esofago-traheale sau bronşice).• culoarea sputei decurge firesc din aspectele prezentate mai sus.

Particular se descriu sputa cărămizie (pneumonie), roşie negricioasă(infarctul pulmonar).

• mirosul sputei este fad sau fetid (dovedind o infecţie anaerobă, cu proces de putrefacţie - supuraţie la nivelul aparatului respirator - bronşiectazie, abces pulmonar).

Un aspect particular al sputei este vomica ce constă în expulsia unei mari cantităţi de puroi (din supuraţii pulmonare circumscrise - abcese pulmonare mari), lichid pleural (dintr-o pleurezie purulentă evacuată în plămân) sau lichid provenit din chistul hidatic pulmonar rupt, brusc, neaşteptat, în timpul unui acces de tuse precedat de o durere toracică, în contextul unui tablou clinic dramatic

2.2.5. Hemoptizia reprezintă expectoraţia cu conţinut predominant sanguinolent, provenit din căile aeriene inferioare (traheea subglotică, bronhii) si parenchimul pulmonar prin mecanisme variate de producere: rupturi sau ulceraţii vasculare, diapedeza sângelui.

Eliminarea sângelui - roşu aprins, aerat, uneori amestecat cu spută - se face de obicei brutal, în timpul unui efort de tuse.

Constituie un simptom de alarmă, o urgenţă medicală. Se impune un diagnostic diferenţial cu simulaţia, epistaxisul, sângerările digestive - sânge din cavitatea bucală (hemosialemeza), din faringe, sau din esofag, stomac sau duoden (hematemeza).

Evaluarea oricărei hemoptizii presupune precizarea următoarelor aspecte:• cantitativ, hemoptizia este: mica (50 - 150 ml); mijlocie (150 -250 ml);

mare (250 - 500 ml); foarte mare (peste 500 ml);• aspectul său: spută cu striuri de sânge ; hemoragie francă cu sânge roşu;

spută hemoptoică, simptomatică;• senzaţii prodromale: de gâdilitură laringiană; de căldură retrosternală;

senzaţie toracică de curgere a unui lichid cald;• stare generală proastă, anxietate;• circumstanţe de apariţie: izolat, adesea revelatoare pentru diferitele suferinţe;

într-un context clinic conturat, reprezentând simptomul dominant; complicaţie în cadrul unei suferinţe cunoscute;

• factori favorizanţi în apariţia hemoptiziei: efortul fizic mare; expunereaprelungită la soare; excesul de băuturi alcoolice; traume psihice;perioada premenstruală la femei - hemoptizia vicariantă la femei.

Principalele circumstanţe patologice respiratorii care se însoţesc de hemoptizie sunt: tuberculoza pulmonară; neoplasmul pulmonar; bronşiectazia; abcesul pulmonar; gangrena pulmonară; traheobronşita, bronşita cronică; pneumonii; gripa; edemul pulmonar acut; infarctul pulmonar; sifilisul pulmonar; micozele pulmonare.

Totdeauna, orice hemoptizie necesită după anamneză şi examen obiectiv, o explorare atentă radiologică, bronhoscopică, un examen de spută pentru precizarea cu certitudine a etiologiei şi sediului sângerării.