7/25/2019 Sepsissdfafdffsdffsfsdfsadfdssdfafdffsdffsfsdfsadfdssdfafdffsdffsfsdfsadfdssdfafdffsdffsfsdfsadfdssdfafdffsdffsfsdfs…

http://slidepdf.com/reader/full/sepsissdfafdffsdffsfsdfsadfdssdfafdffsdffsfsdfsadfdssdfafdffsdffsfsdfsadfdssdfafdffsdffsfsdfsadfd… 1/19

Capitolul 12 INFECŢII SISTEMICE

12.1.

ASPECTE GENERALE12.1.1. Definiţii

12.1.1.1. Septicemia

Septicemia este definită ca o boală infecţioasă, de cauză bacteria-nă, ce evoluează ca o infecţie sistemică gravă, instalată urmare a unordescărcări repetate în sânge de germeni patogeni, toxine, produşi de de-zintegrare celulară.

Patogenetic şi clinic septicemia se caracterizează prin următoa-

rele etape evolutive:•

prezenţa unei porţi de intrare (pentru agentul patogen);• existenţa unui focar septic primar (de vecinătate), situat de obicei, în apropierea porţii de intrare, la nivelul căruia, agentul patogen a reuşitsă se multiplice şi apoi să disemineze în organism;• prezenţa în sânge (diseminare hematogenă), persistentă sau inter-mitentă), a agentului patogen şi/sau a toxinelor sale ;• instalarea unuia sau mai multor focare septice secundare, localizate în diferite ţesuturi şi organe, urmare a diseminării, pătrunderii şi multipli-

cării agentului patogen la acest nivel;• afectarea gravă a stării bolnavului, datorată instalării unor dezechilibrefuncţionale majore, afectând sisteme şi organe (exteriorizate prin semneproprii de afectare directă sau indirectă).

12.1.1.2. Noi concepte

După anii ´80, a apărut un nou concept patogenetic, după care,rolul major în evoluţia infecţiilor sistemice îl jocă sindromul de răspunsul inflamator sistemic (SIRS –System Inflamatory Response

Syndrome). Importanţa sa a fost sugerată de apariţia unui tabloul clinicsimilar pentru SIRS-ul, indus de diferite tipuri de microorganisme sau defactori neinfecţioşi.

La Conferinţa de consens a Societăţii Americane de Terapie Inten-sivă şi Asociaţia medicilor pneumologi, din august 1991, s-a propus,pentru descrierea stadializării infecţiilor sistemice, următorul set denoţiuni: infecţie, bacteriemie, sepsis, sindrom septic, sepsis sever, şocseptic, şoc septic refractar, sindrom de disfuncţie multiorganică (MODS(Multiorgan Dysfuction Syndrome). Ultimele definiţii propuse pentruaceste noţiuni, pentru SIRS şi pentru septicemie sunt prezentate în ta-



Infecţii sistemice 12-2

belul 12.1. [57]

Observaţii:• sepsis în greacă înseamnă putrefacţie;• prima definire a noţiunii de sepsis a fost de „bacteriemie + SIRS”, dars-a renunţat la termenul de bacteriemie, (semnificând prezenţa infecţiei-confirmată prin hemoculturi pozitive) în favoarea expresiei „evidenţaclinică a infecţiei”, pentru a include şi cazurile „decapitate” postantibioticoterapie anterior administrată, sau cu bacteriemie tranzitorie;• similar înţelegerii semnificaţiei bacteriemiei, este definită fungemia, vi-

Tabelul 12.1.Definiţii pentru Infecţie, Sepsis, Bacteriemie, Şoc septic

InfecţiePrezenţa simptomatică sau inaparentă clinic (echivalent, cu sau f ără răspuns inflamator sistemic al organismului), a microorganismelor în

ţesuturi (normal sterile microbiologic).Sindrom deraspunsinflamatorsistemic(SIRS)

R ăspuns inflamator sistemic, faţă de o mare varietate de agresiuni(insults) clinice, ce pot fi, infecţii sau alte cauze neinfecţioase, precum:pancreatite, ischemie, politraumatisme, şoc hemoragic, agresiunitisulare mediate imun, administrarea exogenă de mediatori infla-matori -TNF sau alte citokine-.

BacteriemiePrezenţa în sînge a unor bacterii viabile (confirmată prin hemoculturi);poate fi numai tranzitorie.

SepticemieBacteriemie, dar implicând mai multă severitate a infecţiei sistemice(urmare a diseminării microbilor în ţesuturi prin fluxul sanguin).

Sepsis

Stadiu al infecţiei sistemice, în care există evidenţe clinice de infecţiecu sindrom de răspuns inflamator sistemic faţă de infecţie.

Se consideră că SIRS este manifest, dacă sunt prezente cel puţin două din următoarele semne:1.Temperatura > 38° C sau < 36° C.2. Frecvenţa cardiacă > 90 bătăi/minut.3. Frecvenţa respiratorie > 20 resp/minut sau PaCO2 < 32 mmHg.4. Număr leucocite >12OOO/mm3 , <4000/mm3 sau >10% neutrofilenesegmentate în formula leucocitară.

Sindromsepsis

Sepsis cu evidenţa alterării perfuziei tisulare (prezenţa cel puţin auneia dintre următoarele: hipoxemie, oligurie, acumulare de lactaţi,alterări psihice).

HipotensiunePresiunea sistolică sub 90 mmHg sau scăderea ei cu mai mult de40mmHg faţă de val. de referinţă individuală , în absenţa altor cauze de

apariţie ale acestor manifestări.

Sepsis severSepsis asociat cu disfuncţii de organ: hipotensiune sau hipoperfuzietisulară (ce include, f ără a se limita la ele: acidoză lactică , oligurie,alterare acută a statusului mental).

Şoc septic

Sepsis sever cu hipotensiune, care nu răspunde la resuscitarea vole-mică , asociat cu alte disfuncţii organice sau disfuncţionalităţi deperfuzie.Obs: Pacienţii aflaţi sub terapie cu inotrope sau vasopresoare pot să nuprezinte hipotensiune dar au tulburări de perfuzie decelabile.

Şoc septicrefractar

Şocul septic care durează mai mult de o oră şi nu răspnde laadministrarea de lichide şi vasopresoare.

Sindromul de

disfuncţiemultiorgani-că (MODS)

Presupune existenţa disfuncţiilor multiple de organ, la un pacient aflat

în faza acută de boală şi la care trebuie intervenit pentru menţinereahomeostaziei.




remia, parazitemia, etc;• un mare număr dintre autorii moderni, în special specialişti de terapieintensivă, consideră, că aşa cum era clasic definită septicemia, aceastareprezenta doar o formă avansată a unei infecţii generalizate (grave); se

consideră de asemenea, că o parte dintre etapele acestei definiţii, înspecial cele legate de agentul patogen, nu mai sunt relevante pentruevoluţia infecţiei sis-temice (uneori fiind şiimposibil de reconsti-tuit);• termenii de sepsis,sindrom sepsis, sep-sis sever, nu au nici o

corelaţie directă cuinformaţia microbiolo-gică, fiind folosiţi cu-rent doar pentru de-scrierea stadiilor evo-lutive ale infecţiei sis-temice.În fig. 12.1 se pre-zintă cele două no-

ţiuni primare implicate în infecţia sistemică (infecţia şi SIRS) precum şiceea ce înseamnă sepsis-ul.

12.1.1.3. Bacteriemia

Bacteriemia reprezintă prezenţa în sânge a agenţilor bacterieniviabili, identificaţi prin hemoculturi pozitive.

În cazul bacteriemiei, deşi este confirmată în sânge prezenţa unuiagent patogen, nu există manifestări clinice care să exprime existenţa

vreunui focar septic.12.1.1.3.1. Clasificări

A. După durata existenţei caracteristicilor definitorii, bacteriemiapoate fi tranzitorie, intermitentă sau permanentă.

B. După mecanismul de producere, bacteriemia poate fi:• primară (neexistând totdeauna evidenţa clinică a focarului infecţiosdeclanşant; ex. granuloame multiple la un pacient cu teren imunodepri-mat);• secundară (bacteriemie declanşată de la nivelul unui focar infecţios cu

semne clinice decelabile: ex. abces dentar, flegmon de planşeu bucal)

Fig.12.1. Relaţia Infecţie, SIRS, Sepsis




C. După numărul agenţilor bacterieni implicaţi, bacteriemiapoate fi: monobacteriană sau polimicrobiană (ce include asocierea a 2-3agenţi bacterieni aerobi, aerobi/anaerobi, agenţi bacterieni dar şi fungi).

12.1.1.3.2. Bacteriemia tranzitorie

Durează câteva minute şi este obişnuit, consecinţa:• manoperelor invazive, efectuate pe mucoase colonizate (bucală, geni-tală, intestinală, etc);• manoperelor chirurgicale executate pe ţesuturi infectate (înlăturareazonelor necrozate în cadrul chirurgiei septice).

Bacteriemii tranzitorii pot surveni, urmare a oricărei manoperesângerânde stomatologice, inclusă între cele menţionate a beneficia deantibioticoprofilaxie (Cap.3). În cazul neprotejării cu antibiotice a acestor

manopere, la persoane cu valvulopatii native sau prostetice se poateinstala endocardita acută infecţioasă sau sepsisul.

12.1.1.3.3. Bacteriemia intermitentă

Este consecinţa descărcării intermitente a bacteriilor, de la nivelulunor focare septice primare sau secundare (ex. focar septic pulmonar,urinar, osos, articular, tegumentar, seros,etc) în circulaţia sanguină.

Bacteriemia intermitentă apare de regulă ca urmare a incapacităţiiorganismului gazdă, de a limita procesul infecţios localizat, prin mijloace

locale de apărare.Urmare a bacterimiei intermitente se poate instala sepsisul.

12.1.1.3.4. Bacteriemia permanentă

Este indusă de la nivelul unui focar de infecţie aflat în contactpermanent cu circulaţia sanguină, precum: catetere endovenoase, păs-trate peste 3 zile de la montare, fistule arterio-venoase infectate, vege-taţie constituită la nivel valvular în cadrul endocarditei.

12.1.2. Exemplu

Din practica stomatologică se dă un exemplu de parcurgere aetapelor definiţiei clasice a septicemiei şi de evidenţiere a stadiului clinicde sepsis:e1) Urmare a asanării chirurgicale a unor granuloame se produce

bacteriemie tranzitorie.e2) Dacă la locul extracţiei, apare o suprainfecţie a plăgii, sau dacă,datorită neglijenţei stomatologului nu s-a rezolvat prin “chiuretaj“ post-extracţional granulomul, sau rămân fragmente radiculare, în absenţa

antibioticoterapiei, se vor produce bacteriemii intermitente.e3) Urmare a acestor bacteriemii, este probabilă instalarea focarului sep-




tic endocardic (endocardită infecţioasă) şi/sau alte focare septice se-cundare; în acest moment forma clinică instalată de infecţie sistemică corespunde stadiului de sepsis sever;e4) În cazul alegerii unui tratament antibacterian inadecvat, de la nivelul

focarelor septice secundare se vor produce bacteriemii permanente,situaţie în care sepsisul se agravează instalându-se sepsisul sever cuMODS +/- şoc infecţios situaţie în care prognosticul cazului este rezervat.

12.2. ETIOLOGIA septicemiilor

12.2.1. Agenţi bacterieni implicaţi

În etiologia septicemiilor, sunt implicaţi agenţi patogeni dar şi

agenţi condiţionat patogeni sau fungi (când terenul organismului gazdă este sever imunocompromis); agenţii infecţioşi posibil implicaţi suntprezentaţi în tabelul 12.1.

Sub raport etiologic se impun următoarele observaţii:• spectrul bacterian implicat în septicemii este dominat de bacili Gramnegativi şi coci Gram pozitivi, cu menţiunea că în ultimii ani se observă,

totuşi, o prevalenţă a cocilor Gram pozitivi;• a crescut incidenţa etiologiei plurimicrobiene pe seama izolării asociatea agenţilor bacterieni aerobi, anaerobi şi/sau fungi;• în cazul sepsisului nosocomial, a crescut incidenţa de izolare a tulpini-

lor multirezistente (ex.MRSA, MRSE, Enterococ rezistent la glicopeptide-

Tabelul 12.1. Agenţi patogeni implicaţi în septicemii/sepsis

Agenţi bacterieni

FungiGram pozitivi Gram negativi

Coci Bacili Coci Bacili

aerobi

-Candidaalbicans;-Aspergillus;-Criptococcus

neoformans;

-Staphylococus aureus(MSSA, MRSA);-Staphylococcus epider-midis;-Enterococcus faecalis;-Streptococcus viridans;-Streptococcus pyoge-nes;

-Coryne-bacterium

jeikeium;-Listeriamonocyto-genes;

-Neisseriameningitidis

-Escherichia coli;-Klebsiella ;-Enterobacter;-Proteus;-Serratia;-Providetia;-Pseudomonas aeruginosa;-Stenotrophomonas(xanthomonas maltophilia)-Acinetobacter baumannii;-Haemophilus influenzae;

anaerobi

-Peptococcus;-Peptostreptococcus;-Clostridium spp.;-Propionilbacterium;-Eubacterium;

-Veilonella; -Bacteroides spp.;-Fusobacterium;




GRE); de aceea, se impune o politică de consens, între diferitele specia-lităţi medicale, în folosirea raţională a antibioticelor.

12.2.2. Contextul de instalare al sepsisului

Bacteriemia responsabilă de instalarea sepsisului, poate fi declan-şată de la nivelul unor multitudini de porţi de intrare, pe care le vom împărţi, după contextul de producere, în comunitar – nosocomial.

12.2.2.1. Context comunitar

În context comunitar, orice focar infecţios bacterian endogen sauexogen, poate constitui poarta de intrare la nivelul căreia să se producă spontan bacteriemia responsabilă de instalarea sepsisului.

Exemple:•

infecţii cutanate: foliculite maltratate, furuncule, abcese cu diferitelocalizări, stafilococia feţei;• infecţii respiratorii: pneumonii, bronhopneumonii;• infecţii de tract urinar recidivante, infecţii genitale (piosalpinx);• infecţii ORL colectate sau cronice acutizate:angine, otite, sinuzite, oto-mastoidite;• infecţii stomatologice: parodontopatie cronică piogenă cu pungi pio-reice, abcese dentare, granuloame,etc.;• infecţii digestive hepato-biliare: angiocolecistita acută instalată la pa-

cienţi cirotici, urmare a unei translaţii bacteriene instalate la nivelulmucoasei digestive ce are permeabilitate crescută;• suprainfecţia unor plăgi produse spontan, arsuri suprainfectate.Observaţie: uneori poarta de intrare este nedecelabilă clinic şi/sau sesuprapune cu focarul septic primar.

12.2.2.2. Context nososocomial

În cazul instalării nosocomiale a sepsisului, declanşarea bacte-riemiei este de regulă, urmarea efectuării unor manopere invazive

(efectuate în scop diagnostic şi terapeutic) cu nerespectarea măsurilorde asepsie. Sepsisul nosocomial are cert un prognostic mai rezervat da-torită declanşării sale de către agenţi bacterieni plurirezistenţi la anti-biotice şi a faptului că, de obicei, terenul organismului gazdă este imu-nocompromis.

Ca porţi de intrare în declanşarea sepsisului nosocomial men-ţionăm:• păstrarea unui cateter endovenos (central sau periferic) peste 3 zile;• menţinerea unei sonde vezicale peste 3 zile;• pneumonia de ventilaţie;

• administrarea de droguri i.v. f ără schimbarea seringii şi/sau a acului;




• efectuarea oricărei manopere stomatologice minim sângerânde, f ără protecţie antibiotică, în cazul pacientului cu teren imunocompromis;• chirurgie septică neprotejată prin antibioticoterapie;• efectuarea incorectă şi/sau incompletă a oricăror manopere chirur-

gicale afectând diferite teritorii din zona buco-maxilo-facială;• manopere urologice invazive( cistoscopii);• perfuzii endovenoase cu soluţii contaminate bacterian.

12.3. PATOGENIE

12.3.1. Activarea bacteriană a SIRS

12.3.1.1. R ăspunsul inflamator sistemic (RIS)

12.3.1.1.1.

Activarea RIS

Mecanismele RIS sunt complexe şi sunt condiţionate de o bună capacitate de apărare a organismului gazdă.

Rolul esenţial în declanşarea RIS revine activării macrofagelor urmare a unor agresiuni infecţioase sau noninfecţioase.

Macrofagele activate eliberează cei doi mediatori (citokine),TNF-alfa (Tumoral Necrosis Factor tip alfa sau caşectină) şi IL-1 (Interleukina 1), care declanşează diversele componente ale RIS

(fig.12.2), dintre care, pentru mecanismele celulare, sunt importante:• eliberarea de neutrofile tinere de la nivelul măduvii osoase, ce vorintensifica fagocitoza;• simularea limfocitelor T şi B ce eliberează limfokine (IL 2, IFN-gamma)respectiv Ig specfice.

12.3.1.1.2. Relaţia bacterie – mediatori proinflamatori

A. Componentele bacteriene ce induc producerea mediatorilorRIS sunt conţinute în memebrana şi peretele bacterian, fiind

reprezentate de:• pentru bacterii Gram pozitive: acidul lipoteichoic, acidul teicoic;peptidoglicanul şi TSSST-1 (la stafilococ).• pentru bacterii Gram negative: lipopolizaharidul (LPS) şi lipooligo-zaharidul (LOS); LPS-este localizat în membrana externă a bacteriei şiconţine 3 componente dintre care reţinem existenţa lipidului A carereprezintă endotoxina propriu-zisă, având o structură identică latoate bacteriile Gram negative.

B. Pentru bacteriile Gram negative procesul de generare a

mediatorilor RIS este mai simplu de explicat; câteva din caracterisiticilesale sunt date în continuare.




Endotoxina este recunoscută de o proteină sintetizată de ficat- LBP (lipopolizaharid binding protein), formând un complex LPS-LBP. Acestcomplex interacţionează cu receptorii CD14 (glicopeptidă prezen-tă pesuprafaţa celulelor monocite şi macrofage, dar şi sub formă plasmatică)stimulând producerea mediatorilor proinflamatori, citokinele TNF-alfa şi

IL-1; aceste citokine sunt eliberate de macrofage şi monocite (CD14+)

Fig.12.2. Mecanisme din RIS

Microorganisme

Complexe imune

Produse inflamatoriiProduse bacteriene

Leziuni tisulare

Toxine

Hipotalamus

Neutrofile

Măd. osoasă

Muşchi

Fibroblaşti

Acidoză Febră

Activarea macrofagelor tisulare

IL-1, TNF-alfa

Activează

fagocitoza

Depunere

de colagen

Globuline alfa,beta, şi proteina

C reactivă

Ficat

Leucicitoză cu neutrofile

Limfocite T

Limfokine Anticorpi(Ig)

Limfocite B




dar şi de celule endoteliale şi epiteliale (activate de complexele CD14solubile-LPS).

Observaţie: Urmare a distrugerii bacililor Gram negativi postanti-bioticoterapie sau mecanismelor proprii de apărare ale gazdei, se

eliberează în circulaţie LPS, cantitatea sa fiind condiţionată de masivita-tea multiplicării bacteriene, şi /sau de doza de antibiotic administrată iniţial; o doză crescută de antibiotic poate induce o agravare a cazuluiprin instalarea şocului endotoxinic.

C. În cazul unui răspuns adecvat la infecţie germenul esteeliminat de celulele specifice, sub controlul mediatorilor celulari şisolubili.

Dacă răspunsul organismului gazdă este inadecvat fie se produccantităţi excesive sau ineficiente de mediatori şi celule efectoare, fie

apare o desincronizare în producerea de mediatori; această dereglare arăspunsului imun antrenează o cascadă de perturbări fiziopatologiceprofunde, disfuncţii de organe, ce corespund stadiilor de sepsis sever,şoc septic, MODS.

12.3.1.2. Citokinele elementul esenţial în declanşarea SIRS

A. Pe lângă efectele de activare a RIS, prin care se încearcă limi-tarea infecţiei, eliberarea citokinelor TNF-alfa şi IL1 iniţiază şi/sau po-tenţează mecanisme patogenetice :• la nivelul sistemului cardio-vascular, apărând: tahicardie, hipotensiune,

scăderea forţei ventriculului stâng şi a rezistenţei vasculare, leziuni aleendoteliilor şi capilarelor;• la nivelul SNC, inducând anorexie, cefalee;• eliberarea de radicali de oxigen şi a unor cantităţi crescute de citokine(TNF-alfa, IL-6, 8, gama-IFN) ;•

activarea complementului, a coagulării şi cascadelor kininelor plasma-tice;• eliberarea de prostaglandine (PG) şi factori de activare plachetar (PAF)

cu rol în toxicitatea sistemică.B. Sub acţiunea excesului de factori proinflamatori se produc,

succesiv, disfuncţii multiorganice precum:• se reduce tonusul musculaturii netede (vascular) şi apare vasodilataţia;• la nivelul leziunilor endoteliale induse aderă leucocite PMN (adeziuneaendotelială) formând tromboze intracapilare prin intermediul cărorascade perfuzia;• este indusă producerea unor cantităţi crescute de oxid nitric de cătremacrofage (oxidul nitric este produs obişnuit de către endoteliul vascularşi are rol de a menţine constantă vasodilataţia, împiedicând deasemenea


http://slidepdf.com/reader/full/sepsissdfafdffsdffsfsdfsadfdssdfafdffsdffsfsdfsadfdssdfafdffsdffsfsdfsadfdssdfafdffsdffsfsdfsadf… 10/19


agregarea plachetară); ca urmare vasodilataţia se agravează, se producehipotensiune, sângele stagnează la periferie şi apar leziuni de organmultiple;• concomitent vasodilataţiei, se produce creşterea permeabilităţii

endoteliale cu extravazare de lichide; datorită acestor extravazari, aconstituirii trombozelor intracapilare se constituie o hipoperfuzie tisulară cu agravarea suferinţelor de organ, în primul rând fiind afectat plămânul(se instalează o disfuncţie respiratorie acută-ARDS şi în final MODS).

In fig.12.3 se dau corelaţiile patogenice în apariţia SIRS, Sepsis,Sindrom septic, şoc septic, MODS.

12.3.2. Sindromul de disfuncţie organică multiplă (MODS)

MODS, descris iniţial ca MOFS (Multiple Organ Failure Syndrom),




este o boală a sistemului celular şi subcelular.

În MODS leziunea organică nu se mai datorează direct bacteriei şitoxinelor sale ci este o consecinţă a mediatorilor endogeni produşi deorganismul gazdă.

S-a arătat ca MODS poate apare după infecţii inaparente sau ne-

controlate, dar şi după traume termice şi mecanice, pancratatită, s.a.

Fig.12.3 Corelaţii patogenetice în apariţia SIRS şi a proceselorconsecutive (sepsis, sepsis sever, şoc septic, MODS)

Activareplachetară

Eliberare:NO, Acid

arahidonic,IL1, IL6

Activare LT ce elib.IL2, ITF-gamma

Activare LB ceelib. Ig specifice

Activaresist.

coagulare

Compl. Ag-Ac

Activarecomplement

Activare sistem monocitar(Macrofag)

Leziuni endoteliale

Sepsis

Sepsis sever

Şoc septic

MODS

Activ. sist.kininic

CID

Endotoxine Acid teichoic Zymosan

FungiStafilococipatogeni

Bacili G.negativi

Activ.PMN

Elib. proteazerad. O2




În principiu orice boală ce produce SIRS este capabilă să declanşe-ze cascade de evenimente ce duc la MODS.

Pentru explicarea MODS există următoarele ipoteze:a) ipoteza mediatorilor: o stimulare excesivă şi prelungită a macro-

fagelor conduce la o supraproducţie de citokine proinflamantoare, care larândul lor produc mediatori secundari care activează neutrofilele şicelulele endoteliale, perpetuând agresiunea tisulară;b) ipoteza ischemiei/reperfuziei: leziunile organice sunt determinatede ischemie –ce reduce, la nivele celular şi tisular, aportul de oxigen- saualternantele ischemie/reperfuzie ce duc la generarea de radicali deoxigen şi reacţii leucocit-endoteliu cu apariţia de leziuni tisulare;c) ipoteza originii intestinale: intestinul, cu bacteriile intraluminale şiendotoxinele, este considerat ca fiind în spatele bacteriemiei primare;

apare o translocaţie bacteriană spre nodulii limfatici mezenterici, circula-ţia portală şi circulaţia sistemică, ce ar fi cauza MODS.

12.4. TABLOUL CLINIC

Infecţia sistemică evoluează totdeauna grav şi supraacut; dereţinut însă că nu există o concordanţă între gravitatea cazului şi intensi-tatea manifestărilor clinice.

Debut cu febră (peste 39°C) intermitentă, frisoane solemne, staregenerală rapid alterată. La vârstnici, febra poate lipsi (prognostic rezer-vat) bolnavii fiind hipotermi şi cu hipotensiune arterială.

12.4.1. Perioada de stare ( stadiul sepsis)

Persistă febra şi frisoanele, apărând în plus, manifestări clinice corespunzător organelor la nivelul cărora, s-au instalat (urmare a bacte-riemiei şi a mecanismelor imune descrise) focare septice secundare, pre-cum: pulmonar (bronhopneumonie), hepatic (modificări de hepatită toxi-

co-septică, cu predominanţa componentei de colestază intra-hepatică şiminimă hepatocitoliză); renal (oligoanurie), afectare neuropsihică (până la instalarea stării de comă), determinări cutanate, tromboflebite (emboliseptici).Observaţie: Cel mai frecvent, de la focarul septic primar, se constituietraiecte de tromboflebită. Consecinţă a acţiunii agenţilor bacterieni, a to-xinelor lor, a produşilor lor de degradare dar şi urmare a efectului elibe-rării de citokine, se produc leziuni extinse endoteliale, cu formare de em-boli septici. O complicaţie gravă, uneori letală, o constituie diseminarea

fragmentelor de emboli septici, cu constituirea de embolii pulmonare,cerebrale, etc.




12.4.2. Stadiul de sepsis sever

Acest stadiu prezintă un tablou clinic polimorf caracterizat prinmodificări pulmonare, cutanate, cardio-vasculare, renale, gastroin-testinale, afectarea SNC.

12.4.2.1. Modificări pulmonare

Se instalează sindromul de detresă respiratorie (ARDS-Acute Respi-ratory Distress Syndrome) sau “plămân de şoc”.

Eliberarea de IL-1 şi TNF-alfa, induc pe de o parte, creşterea per-meabilităţii capilare (datorită căreia apare edemul pulmonar necardio-gen), iar pe de altă parte, declanşează coagularea intravasculară disemi-nată (CID) şi reducerea complianţei pulmonare.

Clinc pacienţii prezintă tahipnee, cu hiperventilaţie şi alcaloză res-piratorie.12.4.2.2. Modificări cutanate

Sunt expresia emboliilor capilarelor cutanate.Pot apare de asemenea, celulite (coci Gram pozitivi), ectima gan-

grenosum (Pseudomonas aeruginosa), zone de gangrenă şi necroză cu-tanată (bacili Gram negativi).

Prezenţa unui sindrom peteşial, atenţionează asupra agravării sep-sisului prin instalarea CID.

12.4.2.3. Modificări cardio-vasculare

Pot apare tulburări de ritm, infarct miocardic, insuficienţă cardiacă,vegetaţii la nivelul valvelor cardiace.

În faza de şoc hemodinamic (reversibil), pacienţii sunt tahicardici, cuhipotensiune, în timp ce în faza de şoc ireversibil prezintă prăbuşiri ten-sionale (colaps) cu puls imperceptibil şi extremităţi reci, cianotice.

12.4.2.4. Modificări renale

Bolnavii devin iniţial oligurici, putând să se instaleze ulterior, insu-ficienţă renală acută (IRAc) cu anurie. În faza ireversibilă, anuria esteexpresia necrozei acute tubulare sau tubulo-interstiţiale.

12.4.2.5. Modificări gastro-intestinale

Pacienţii acuză epigastralgii puternice,“ulcer de stress”, pot prezen-ta, hemoragie digestivă superioară şi inferioară -datorită instalării CID.

Suferinţa hepatică este exteriorizată clinic prin: sindrom dispepticbiliar, icter colestatic cu prurit rebel, astenie marcată.




12.4.2.6. Afectare SNC

Poate însemna constituirea unei meningoencefalitei acute bacterie-ne sau chiar a unui abces cerebral.

12.4.3.

Stadiul de şoc septicReprezintă o complicaţie de maximă gravitate a sepsisului sever cu

prognostic letal.Evoluţia sau nu spre şoc septic, este condiţionată de existenţa unui

complex de factori agravanţi ce ţin de: ● starea organismului gazdă (vâr-stnic, APP, imunosupresie medicamentoasă); ●modalitatea de instalare abolii (sepsis nosocomial); ● agentul cauzal presupus sau izolat; ● preco-citatea diagnosticului şi a instituirii tratamentului (etiologic şi patogene-tic).

12.5. DIAGNOSTIC

12.5.1. Diagnostic pozitiv

12.5.1.1. Aspecte epidemiologice şi clinice

Aspecte epidemiologice: context de instalare, existenţa unor factoriagravanţi;

Date clinice: sindrom infecţios cu febră intermitentă şi frisoanesolemne, manifestări clinice care confirmă existenţa focarelor septice.

12.5.1.2. Date paraclinice

12.5.1.2.1. Examene bacteriologice

Reprezintă examinările paraclinice cu valoare diagnostică şiprognostică; ele sunt hemocultura şi determinarea procalcitoninei (PCT).

A. HemoculturaTrebuie recoltată anterior administrării tratamentului antibac-

terian.Pentru confirmarea certă a agentului bacterian implicat, suntnecesare cel puţin 2 perechi de hemoculturi, recoltate la minimum 30minute sau, în zile diferite, în care să se fi izolat acelaşi agent bacterian.

Obţinerea hemoculturilor pozitive, evidenţiază şi sensibilitateaagentului bacterian la antibiotice (antibiograma).

În prezent, hemocultura se efectuează cu tehnica BacTAlert.Recoltarea se face direct pe medii de cultură specifice, aerobe şianaerobe sau pe un mediu special pregătit,FAN -care permite iden-

tificarea agentului bacterian şi în cazurile pretratate cu antibiotice pe odurată de 48-72 ore. Inconvenient, rezultatul final (şi antibiograma) se




obţin după minim 3-4 zile de la recoltare.Concomitent, se vor recolta ex. bacteriologice din toate produsele

patologice existente (secreţie purulentă, secreţie faringiană, secreţie na-zală, urină, LCR,etc.); identificarea aceluiaşi agent patogen în hemo-

cultură şi într-un alt produs patologic, confirmă cert implicarea acestuiagent bacterian în producerea sepsisului.B. Determinarea procalcitonineiEste un test rapid (rezultat în 30 minute), cu bună specificitate şi

sensibilitate, a cărui rezultat (comparat cu o scară de valori) permite:a) confirmarea etiologiei bacteriene (val ≥2ng/ml), f ără a identifica a-gentul bacterian implicat;b) aprecieri prognostice :val ≥ 10ng/ml indică sepsis sever;c) aprecieri asupra eficienţei terapeutice:• dacă valoarea PCT scade (comparativ cu prima determinare) după 36

ore de tratament antibacterian, atunci tratamentul administrat esteeficient ;• dacă valoarea PCT este nemodificată sau creşte postantibioticoterapieiprescrise, tratamentul este ineficient şi obligatoriu trebuie schimbat.

12.5.1.2.2. Examinări paraclinice complementare:

Sunt utile rezultatele altor examinări paraclinice:a) VSH şi fibrinogen - crescut, leucocitoză cu neutrofilie, PCR cu valori

crescute;b) exam. de evaluare a funcţionalităţii diferitelor organe vitale: • diureză,azot, creatinină, ionogramă; • ECG, ecocardiografie transtoracică sautransesofagiană; • Rg. toracică /Rg. osoase; • CT cerebral, RMN; ex LCR.

12.5.2. Diagnosticul diferenţial

Se face cu: endocardita acută infecţioasă, sindrom febril prelungit,bruceloză, leptospiroză, pneumonii, bronhopneumonii, supuraţii profun-de, colagenoze, sindrom limfo-proliferativ.

12.6. TRATAMENT

Pacienţii necesită spitalizare obligatorie în secţia de ATI, pentrua se monitoriza: diureza, TA, puls, frevenţa cardiacă, frecvenţa respi-ratorie, presiunea venos centrală, etc.

12.6.1. Tratamentul etiologic

12.6.1.1. Aspecte generale

Se instituie după recoltarea examinărilor bacteriologice.Iniţial, tratamentul etiologic este un tratament de primă intenţie




(bazat pe criterii empirice); este instituit individualizat, prin corelareaanamnezei, circumstanţelor de instalare şi a rezultatului ex. clinic.

Ulterior, tratamentul etiologic este susţinut de rezultatul exa-minărilor bacteriologice/ antibiograma.

Factori de risc responsabili de un eşec terapeutic:• preexistenţa unei infecţii bacteriene comunitare, care a favorizatinstalarea sepsisului nosocomial;• o antibioticoterapie anterioară abuzivă, care a favorizat instalarea uneicomplicaţii fungice şi/sau câştigarea rezistenţei la antibiotice a agentuluiimplicat;• tratament antibiotic ales incorect, ca familie de antibiotice, preparat,doză /zi;• folosirea abuzivă a cefalosporinelor gen III, ce a indus selectarea de

tulpini rezistente la betalactamine.12.6.1.2. Indicaţii de selecţie

A. În cazul posibilei implicări a unui bacil Gram negativ,trebuie reţinut că există antibiotice, care prin mecanismul lor de acţiuneinfluenţează sau nu eliberarea de endotoxină. Astfel:a) Betalactaminele care acţionează la nivelul PBP1, dar mai ales PBP2,nu induc eliberarea unor cantităţi crescute de endotoxină (ceea ce arputea agrava iniţial cazul, prin instalarea şocului endotoxinic). Se reco-

mandă deci, folosirea, ca antibiotic de primă alternativă, în cazul sep-sisului sever nosocomial cu MODS: Imipenem/Cilastatin (Tienam), Ce-fepimă sau Ceftriaxonă.b) Betalactaminele ce acţionează la nivelul PBP3, precum Piperacilina,Ceftazidima, Cefuroxim, vor induce (urmare a lizei bacteriene) eliberareaunei cantităţi crescute de endotoxină; totuşi, dacă există această opţiuneantibiotică, se va evita administrarea iniţială a unor doze mari de anti-biotic pentru a nu se produce o distrugere masivă de germeni (dozazilnică fiind divizată în 3-4 subdoze).c) Nici Aminoglicozidele sau Fluorochinolonele nu induc producerea unorcantităţi crescute de endotoxină.

B. Pentru cazul implicării germenilor Gram pozitivi, esterecomandată ca terapie de primă intenţie folosirea: Glicopeptidelor(Vancomicina sau Teichoplanina) asociat sau nu cu Aminoglicozide şi/sauFluorochinolone.

12.6.1.3. Tratamentul etiologic de primă intenţie

În tabelul 11.2. se prezintă opţiuni de antibioticoterapie, indicată ca

terapie de primă intenţie.




În cazul sepsisului nosocomial de cauză odontogenă, se re-comandă utilizarea următoarelor antibiotice:• Betalactamine+Inhibitori de betalactamază (Augmentin, Unasyn, Ti-mentin, Tazocin);• Cefalosporine gen III/IV + Clindamicină ± Fluorochinolonă;

• Un Glicopeptid (de preferat Teichoplanina –Targocid, deoarece con-centrează osos bine), dacă se suspicionează implicarea de MRSA;• Ciprofloxacina/Pefloxacina (adm. în terapie secvenţială) +Clindamicină;• Lincosamide: de preferat Clindamicina; Lincomicina se va folosi în cazulexistenţei unei osteomielite de mandibulă, în asociere cu Fluorochino-lone.

Observaţie: După obţinerea antibiogramei, sau dacă evoluţia cazuluieste nefavorabilă, la 48-72 ore se poate decide schimbarea antibio-ticoterapiei instituite iniţial.

Durata tratamentului unui caz de sepsis, este de 21-30 zile (semai continuă tratamentul minim 10 zile de la instalarea afebrilităţii).

12.6.2. Tratament patogenetic

A. Se efectuează reechilibrarea hidro-electrolitică şi acido-bazică;se corectează acidoza metabolică.

Dacă este necesar, se poate administra soluţie de Albumină umană, Dextran, chiar sânge izogrup izoRh.

B. Numai în caz de şoc infecţios se poate administra HHC, pentruefectul său antişoc, antiendotoxină, antiinflamator; nu se administrează

Tabelul 11.2. Antibioticoterapie de primă intenţie în Sepsis

I.A.Teren imunocompetent B.Teren imunocompromis

Monoterapie

- Carbapeneme:Imipenem/Cilastatin, Meropenem (cu excepţiaMRSA);- Glicopeptide: Vancomicină , Teichoplanină (Targocid) (în cazulizolării MRSA);- Penicilină antipseudomonas:Piperacilină+Tazobactam (Tazocin); Ticarcilină+ Ac.clavulanic (Timentin) ;

Monoterapia nu este indicată

Asocieri de antibiotice

- Penicilină antipseudomonas+ FluorochinoloneClindamicină;

- Cefalosporine gen.III/IV Clindamicină FQ ;

-Betalactamine+ Aminoglicozid+Fluorochinolonă;

-Carbapeneme+Aminoglicozid;

-Glicopeptid+ Clindamicină;

-Betalactamină+Clindamicină+Fluorochinolone;




decât dacă avem convingerea că terapia antibiotică este eficientă,acoperind spectrul bacterian posibil implicat. Doza de HHC este 400-800-1000 mg/zi în cură scurtă (24-48 ore).

Indicarea administrării corticoterapiei în sepsis este controversată,

neexistând o argumentaţie ştiinţifică foarte riguroasă. Dacă antibiotico-terapia este inefiecientă asupra agentului bacterian implicat, cortico-terapia poate fi chiar dăunătoare evoluţiei cazului.

C. Administrarea de amine simpaticomimetice (substanţe inotroppozitive); prin acţiunea beta-adrenergică, favorizează perfuzia tisulară periferică. Ca preparate se pot folosi:• Dopamină (2-25μg/kgc/min) 1-2 fiole i.v. dizolvate în 500 ml sol.gluco-zată 5%; ritm lent: 5-7 pic/min;• Norepinefrina (0,1-0,2 mg/kg/zi), Dobutamina, Isoproterenol ( 5μg/ml/

min).D. Administrarea de anticoagulante în CID: Heparină 50-100 Unit/

kg i.v. divizat în 4-6 prize.E. Utilizarea de diuretice şi/sau hemodializă în caz de insuficienţă

renală acută.F. În cazuri extreme: oxigenoterapie inclusiv, mijloace de respira-

ţie asistată.

12.6.3.

Alte tratamenteTratament de susţinere a terenului organismului gazdă: Imuno-

globuline (Octagam), i.v.Tratament simptomatic antipiretic, antialgic, sedativ.Terapii cu efecte promiţătoare: Administrare de anticorpi anti-

endotoxină sau, precoce, de imunoglobuline policlonale.




Capitolul 12 INFECŢII SISTEMICE ................................................ 1

12.1. ASPECTE GENERALE .............................................................. 1

12.2. ETIOLOGIA septicemiilor ........................................................ 5

12.3. PATOGENIE ........................................................................... 7

12.4. TABLOUL CLINIC ................................................................ 12

12.5. DIAGNOSTIC ....................................................................... 14

12.6. TRATAMENT ........................................................................ 15

Documents