Actualitatea temei

Sepsisul sever este o cauz major a morbiditii i mortalitii dup interveniile abdominale.Frecvena sepsisului abdominal este 9%-12% cu o mortalitate de 42%-80%, ceea ce necesit studierea complicaiilor septice peritoneale [6]. Termenii sepsis abdominal, infecie intraabdominal,peritonit snt frecvent utilizai drept sinonime. Unii autori [16] separ peritonita (dup prerea lor, echivalentul local al SIRS) de infecia intraabdominal (echivalentul sepsisului abdominal sistemic).Schein M. et al., 1997, au examinat nomenclatura infeciei intraabdominale i a complicaiilor sale, propunnd urmtoarele definiii: contaminare intraabdominal (prezena microorganismelor n cavitatea abdominal n lipsa semnelor infl amatorii i a invaziei tisulare de ctre bacterii, infecie intraabdominal: exemple-perforaie gastroduodenal, perforaie traumatic de intestin primele 12ore); infecie intraabdominal uoar (rspuns infl amator local la microorganisme patogene sau invazia peritoneului cu microbi: infecii localizate resectabile-apendicit gangrenoas, intestin ischemic sau strangulat neperforat, colecistit acut; infecii localizate nonresectabile-abces intraabdominal sau peritonit precoce); infecie intraabdominal sever (peritonite difuze dup perforaia intraabdominal a unui focar infecios nelocalizat; peritonite postoperatorii cu fi stule intestinale; necroz pancreatic infectat). Termenul sepsis abdominal este folosit doar pentru marcarea rspunsului inflamator sistemic, asociat cu infecia intraabdominal [16]. Sepsisul abdominal reprezint generalizarea infeciei cu localizarea focarului primar n abdomen sau retroperitoneal i este o realitate actual, care necesit studii ulterioare [30-33, 35]. Evoluia sepsisului sever este n strns legtur cu tipul i localizarea afectului primar, momente puin studiate n sepsisul de origine peritoneal i pancreatogen. Edemul peritoneal, presiunea intraabdominal nalt, acumularea de lichide inflamatorii pot produce sindromul de compartiment abdominal n aceste situaii clinice tratamentul optim este tehnica abdomenului deschis, care faciliteaz reexplorarea precoce, permite accesul repetat n cavitatea peritoneal pentru debridare adecvat, sanare i redrenare, reconstrucie secundar a tractului gastrointestinal n cazul imposibilitii anastomozelor primare.Conceptul de abdomen deschis, numit i laparostomie, a fost introdus n anii 70 n Franta (Van Goor H), principiul acestei tehnici fiind acela de a trata cavitatea peritoneal ca pe un abces, laparostomia trebuind s asigure drenajul liber al exudatului i un acces liber in cavitatea peritoneal. Mult mai recent, Bradley a demonstrat scderea mortalittii prin utilizarea abdomenului semi-deschis i a re-explorrilor ulterioare. n SUA, este cea mai utilizat metod pentru n tratamentul traumatismului abdominal, iar n Germania, n tratamentul peritonitei secundare. Un sondaj recent efectuat n anul 2009 de ctre Herrle F. i coautorii a artat c n 94% dintre clinicile germane este aplicat tehnica abdomenului deschis. [15,16] Cu siguran, etapizarea suturarii att a fasciei ct i a tegumentului ofer reducerea presiunii intraabdominale, dar la pacienii tratai prin laparostomie, nchiderea anatomic a peretelui abdominal reprezint o problema,deoarece are loc retractia muschilor abdominali. Tehnicile cele mai utilizate de nchidere temporar a peretelui abdominal includ:TehnicaMaterialeAvantajeDezavantaje

Apropierea pieliiCleme pentru prosoape; suturi continue;Necostisitor; rapid; menine domeniul abdominal; minimizeaz pierderile de cldur i lichide;Risc de evisceraie; ischemia i necroza tegumentului; risc nalt de Sindrom de Compartiment Abdominal; lipsa controlului pierderilor lichidiene;

Punga BogotPung 3 L IV ; cmpuri sterile (3M, Minneapolis, Minn); cmpuri 10-10 ; pung pentru colostom;SilasticNecostisitor; inert biologic; minimizeaz pierderile de cldur i lichide; neaderentRisc de evisceraie; pierderea domeniului abdominal; risc nalt de Sindrom de Compartiment Abdominal;

Plas absorbabilVicryl (Ethicon,Somerville, NJ); Dexon(Davis & Geck, Danbury,Conn)Absorbabil; Rezistent la infecii; Protecie mpotriva evisceraiei; Posibilitatea nchiderii definitive cu grefe de piele. 50 % risc de herniere; retracie fascial; fistule enterocutanate; poate preveni eliminarea lichidului; risc nalt de Sindrom de Compartiment Abdominal;

Mee protetice Marlex cu adiionarea unui fermoarPlasture Wittmann(Starsurgical, Inc.,Burlington, Wis)Uurina re-explorrilor; menine domeniul abdominal;Prelungete timpul de aplicare a laparostomiei;

Necesitatea echipamentului special i a manipulrilor;

nchidere prin ambalare VACFie din poliuretan fenestrat, neaderent; prosoape umede; drenuri din silicon; iodoform; pansament adeziv; aspirator.

Necostisitor; utilizeaz materiale gsite n sala de operaii; controlul lichidian moderat; poate permite nchiderea peretelui abdominal;

Marginile plgii nu sunt apropiate;control lichidian moderat; Marginile plgii nu sunt apropiate; moderate fluid control;lacks bleeding detectionand safe guards to maintainconstant suction

nchidere VAC- asistatV.A.C. Therapy (KCI, San Antonio, Tex)Risc sczut de Sindrom de Compartiment Abdominal; Duce la nchiderea uniform a plgii; Prelungete timpul de aplicare a laparostomiei; minimizeaz pierderile de cldur; minimizeaz suturarea prin fascie; ajut la stabilizarea abdominal; este accesibil un strat neaderent; constituie o barier pentru infecii;Necesit echipament special;

O alternativ n curs de dezvoltare, introdus aproximativ un deceniu n urm pentru pacienii dup intervenii exploratorii de control, este sistemul de nchidere abdominal vacuum asistat (VAC). [3] Modalitatea de expunere a plgii la presiune subatmosferic pentru a promova debridarea si vindecarea plgii a fost descris de Fleischmann n 1993, n urma tratrii cu succes a 15 pacienti suferinzi de fracturi deschise [4] Acesta demonstra o curtire eficient a plgii cu o marcat proliferare a tesutului de granulatie. De asemenea tot Fleischmann si colaboratorii au utilizat aceast tehnic la 25 pacienti cu sindrom de compartiment a membrului inferior [5, 6] si la 313 bolnavi cu tipuri variate de infectii acute sau cronice [7].Apoi aceast procedur a fost mbunttit n Germania, de Muller [8] fiind folosit la 300 pacienti cu plgi infectate, iar n 1998 Kovacs si colab [9] au descris utilizarea tehnicii n tratamentul ulcerelor cronice de gamb.Rezultatele unui studiu prospectiv ce a implicat 45 pacienti cu leziuni tisulare ce au inclus escare sacrate, defecte tisulare traumatice si infectate dup osteosinteza fracturilor membrelor inferioare, au fost descrise de Mullner si colab [10] La 84% din pacienti, folosind tehnica de nchidere a plgii prin vacuum precedat de irigare si debridare, ei au observat diminuarea plgii si eradicarea infectiei.Mecanismul de actiune al terapiei plgilor supurate n vacuum nu este cunoscut nc. Una din ipoteze [11] arat c aplicarea de forte micromecanice la nivelul plgii stimuleaz diviziunea celular fiind demonstrat c celulele supuse unei elongri tind sa se divid n timp ce celulele retractate sunt inerte.Alte studii [13, 14] arat c fluxul sanguin local creste de patru ori cnd se aplic o depresiune de -125mmHg, iar formarea tesutului de granulatie creste semnificativ respectiv cu 63.3 26.1% n aplicarea continu a vacuumului si 103% 35.3% n tehnica discontinu. Aceeasi autori arat c volumul populatiei bacteriene tisulare scade semnificativ la patru zile de la nceperea tratamentului.McCallon [12] demonstreaz n cazul piciorului diabetic o durat de vindecare msurat n zile mult mai scurt (22.8 17.4) n cazul terapiei n vacuum fat de tratamentul cu pansament simplu al leziunilor n care durata de vindecare a fost aproape dubl (42.8 32.5). Avantajele metodei constau n:- micsorarea volumului plgii prin retractia peretilor ei n vid;- stimularea dezvoltrii tesutului de granulatie; - evacuarea permanent a secretiilor si detritusurilor locale; - diminuarea concentratiei germenilor de la nivelul plgii;- izolarea focarului septic cu bararea transmiterii germenilor n mediu datorit ocluziei plgii; - diminuarea frecventei pansamentelor la 48-36 de ore, ceea ce conduce la diminuarea costurilor de tratament [14]; - vizualizarea situatiei locale a plgii prin transparenta foliei;- posibilitatea continurii tratamentului n sistem ambulator [14];- analiza bacteriologic a secretiilor din container.n studiile anterioare, pentru aprecierea eficacitii vacuum aspiraiei se utiliza evaluarea diferitor parametri ca: timpul de vindecare a plgii, rata de apariie a esutului de granulaie, modificrile n volumul i suprafaa plgii, nivelul de contaminare a plgii prin metode bacteriologice. Pentru o evaluare obiectiv a eficacitii vac terapiei, n acest studiu s-a urmrit dinamica procalcitoninei serice, un marker inflamator produs ca rspuns general la endotoxin sau la mediatorii eliberai cu ocazia infeciilor bacteriene Il-1, TNF i Il-6. Procalcitonina seric se coreleaz cu ncrctura bacterian i/sau severitatea infeciei i este util n diagnosticul diferenial al infeciilor/inflamaiilor (bacteriene/non-bacteriene), pentru monitorizarea pacienilor cu risc de infecii, n scopul detectrii complicaiilor; pentru evaluarea prognosticului i a evoluiei clinice la pacienii cu boli infecioase/inflamatorii severe.Cu toate aceste observaii favorabile tehnicii de tratament expuse se poate constata din literatura internaional lipsa unui protocol standardizat eficient privind aplicarea vacuum aspiraiei ce ar cuprinde algoritmul de conduit chirurgical a pacienilor cu sepsis abdominal ct i criteriile i termenii optimali de nchidere a plgilor laparotomice n funcie de cauz: fistul stercoral, fistul duodenal, peritonite de diferit genez cu component infecios.Lund n consideraie faptul c n literatura medical din Republica Moldova nu exist comunicri sau articole cu informaii preluate din literatura medical internaional i nici un studiu clinic realizat de specialitii autohtoni, prin acest studiu se urmrete consolidarea cunotinelor n rndul cadrelor medicale din ar privind utilizarea terapiei VAC asistate i implementarea pe larg a metodei, ceea ce respectiv va duce la mbuntirea supravieuirii pacienilor cu sepsis abdominal.Astfel, managementul adecvat al abdomenului deschis i al complicaiilor acestuia este o problem important i actual a chirurgiei viscerale. Controversele menionate susin actualitatea cercetrilor i argumenteaz necesitatea studiilor n acest domeniu din punct de vedere tiinific i practic.[1] SEPSISUL ABDOMINAL. PARTICULARITI CLINICE I DE TRATAMENTVladimir Hotineanu, dr.h. n medicin., prof. univ., Ion Balica, dr. n medicin, USMFN.Testemianu, BULETINUL ACADEMIEI DE TIINE A MOLDOVEI TIINE MEDICALE REVIST TIINIFICO-PRACTIC, 4/2006[2] Prospective Evaluation of Vacuum-Assisted Closure in Abdominal Compartment Syndromeand Severe Abdominal Sepsis, Daniel Perez, MD, StefanWildi, MD, Nicolas Demartines, MD, Matthias Bramkamp, MD, Christian Koehler, MD, Pierre-Alain Clavien, MD, PhD, FACS,FRCS[3] SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE INTRA-ABDOMINAL N PRACTICA CHIRURGICAL, D. Vintil, Elena Oana Vartic, C.N. Neacu, t.O. Georgescu, Liliana Foru, Paula Popa Clinica II Chirurgie, Spitalul Sf. Spiridon Iai, Universitatea de Medicin i Farmacie Iai, Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 4 [ISSN 1584 9341][4] Fleischmann, W., Strecker, W., Bombelli, M., Kinzl, L. - Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures. Unfallchirurg., 1993, 96:488.[5] Fleischmann, W., Becker, U., Bischoff, M., Hoekstra, H. - Vacuum sealing: indication, technique and results. Eur. Journal Orthop. Surg. & Trauma, 1995, 5:37.[6] Fleischmann, W., Lang, E., Kinzl, L. - Vacuum assisted wound closure after dermatofasciotomy of the lower extremity. Unfallchirurg., 1996, 99:283.[7] Fleischmann, W., Lang, E., Russ, M. - Treatment of infection by vacuum sealing. Unfallchirurg., 1997, 100:301.[8] Muller, G. - Vacuum dressing in septic wound treatment. Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Kongressbd, 1997, 114:537.[9] Kovacs, L., Kloppel, M., Geishauser, S., Schmiedl, S., Biemer, E. - Vacuum sealing: a new and promising regimen in the therapy of radiation ulcers. Br. J. Surgery, 1998, 85:70.[10] Mullner, T., Mrkonjic, L., Kwasny, O., Vecsei, V. - The use of negative pressure to promote the healing of tissue defects: a clinical trial using the vacuum sealing technique. Br. J. Plast. Surg., 1997, 50:194.[11] CHAO-WEI HWANG, SAXENA, V., HWANG, C.W., HUANG, S., EICH BAUM, Q., INGBER, D., ORGILL, D.P. - Vacuum-Assisted Closure: Microdeformations of Wounds and Cell Proliferation. Plastic and Reconstructive Surgery, 2004, 114:1086.[12] McCallon, S.K., Knight, C.A., Valiulus, J.P., Cunningham, M.W., McCulloch, J.M., Farinas, L.P. - Vacuum-assisted closure versus saline-moistened gauze in the healing of postoperative diabetic foot wounds.Ostomy Wound Manage, 2000, 46:28.[13] Morykwas, M.J., Argenta, L.C. - Nonsurgical modalities to enhance healing and care of soft tissue wounds J. South Orthop. Assoc., 1997, 6:279.[14] Wild, T., Wetzel-Roth, W., Zoch, G. - German and Austrian Societies for Wound Healing and Wound Management. Consensus of the German and Austrian Societies for Wound Healing and Wound Management on vacuum closure and the V.A.C. treatment unit. Zentralbl Chir., 2004, 129:S7. [15] Early repair of open abdomen with a tailored two-component mesh and conditioning vacuum packing: a safe alternative to the planned giant ventral hernia, U. A. Dietz C. Wichelmann C. Wunder J. Kauczok L. Spor A. Strau R. Wildenauer C. Jurowich C. T. Germer, Hernia (2012) 16:451460