Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai

Facultatea de Medicin

Semiologie MedicalaCurs

Prof. Univ. Dr. George Ioan Pandele

CARDIOPATIA ISCHEMICA Definitie: boala miocardica produsa de insuficienta / intreruperea aportului de sange consecutiva interesarii vaselor coronariene (ateroscleroza, aterotromboza) Patogenie arterioscleroza leziuni fibroase si mixomatoase ale intimei, fara infiltratie lipidica sau necroza stenoza arterelor mari, arteriopatia obliteranta a diabeticilor ateroscleroza depunere de lipide in peretele arterial factori de risc: HTA, fumatul, dislipidemia afectare endoteliala, permeabilitatii vasculare, acumulare de lipide subintimal placa de aterom stenoza lumenului leziunea endoteliala agregare plachetara, eliberarea factorilor de crestere proliferarea celulelor musculare netede in intima progresia lenta a leziunilor de stenoza ateromatoasa angina pectorala stabila / ischemie silentioasa progresia rapida, cu fractura placii si tromboza (aterotromboza) angina instabila, infarct miocardic sau moarte subita

- ischemia miocardica rezulta din: leziuni fixe aterosclerotice spasm coronarian reversibil agregare plachetara tranzitorie

ARTERELE OAD POST CORONARE: PIESA ANATOMICA

ANT

OAS

a

ARTERE CORONARE: b PIESE ANATOMICE injectate cu contrast si radiografiate : a)-in vitro; b)-la cadavru

ARTERELE CORONARE: Coronarografie stga.

Iniierea, progresia i complicarea plcii aterosclerotice. Sus Seciune longitudinal printr-o arter prezentnd evoluia n timp de la o arter normal (1) la placa de aterom care cauzeaz manifestri clinice prin tromboz i stenoz (5, 6, 7). Jos - seciune transversal prin arter, corespunznd evoluiei n timp a aterosclerozei.

Factorii de risc ai bolii coronarieneCaracteristici biochimice sau fiziologice (modificabile) Creterea colesterolului total plasmatic (LDL colesterol) Nivel plasmatic sczut al HDL colesterol Hipertensiunea arterial Diabetul zaharat sau scderea toleranei la glucoz Obezitatea

Stil de via Alimentaie bogat n grsimi saturate, colesterol i calciu Fumat Consum de alcool Sedentarism

Caracteristici individuale (nemodificabile) Vrsta Sexul Istoric familial de cardiopatie ischemic sau de boli cardiovasculare aterosclerotice la vrste relativ tinere (brbai sub 55 de ani, femei sub 65 de ani) Istoric personal de cardiopatie ischemic sau de alte boli cardiovasculare aterosclerotice

Factori de risc "noi" Hiperhomocisteinemia

Dimetilarginina Deficitul n protein S Deficitul n protein C Fibrinogenul Proteina C reactiv

Amiloidul seric Interleukina 6 (IL 6) TGF beta Neopterina Procalcitonina Deficit in factor V Lyeden

Clasificarea cardiopatiei ischemice forme nedureroase cardiopatia ischemica asimptomatica, cu teste de inducere a ischemiei pozitive moartea subita coronariana tulburari de ritm si de conducere insuficienta cardiaca

forme dureroase angina pectorala de efort stabila angina pectorala instabila angina Prinzmetal sindromul X coronarian (AP cu coronare normale) infarctul de miocard (Q si non-Q)

Mecanismul de producere a durerii anginoase: metaboliti rezultati prin ischemia miocardica stimularea terminatiilor S ganglioni simpatici ganglioni spinali corespunzatori metamerelor C7-D4 proiectie pe dermatomerele periferice

Caracterele durerii anginoase (Heberden, 1768) - calitate - durata - localizare - factori precipitanti - iradiere - ameliorare

Examenul fizic in angina pectorala stabilaExamenul in criza - normal sau cu modificari: tahicardie, suflu sistolic de IM prin ischemie de pilier galop atrial/ventricular suflu diastolic (obstructia descendentei anterioare) puls alternant cu variatii tensionale Examenul general excluderea factorilor ce determina sau exacerbeaza ischemia miocardica identificarea elementelor caracteristice factorilor de risc Examenul cardiovascular identificarea cauzelor neaterosclerotice ale anginei pectorale prezenta semnelor de ischemie miocardica

Investigatiile paraclinice Electrocardiograma de repaus: normala in 25% dintre cazuri Testele de efort si de provocare: subdenivelarea segmentului ST >1mm in derivatiile standard si 2mm in precordialele stangi Explorarea radioizotopica: defecte de fixare reversibile in zonele ischemiate, evaluarea neinvaziva a functiei VS Ecografia bidimensionala: aprecierea calitativa si cantitativa a performantei VS Cateterismul cardiac: coronarografia (precizarea sediului si intinderii stenozelor coronariene) ventriculografia stanga (aprecierea contractilitatii VS) Indicatiile coronarografiei si ventriculografiei: - angina refractara - angorul Prinzmetal - angina cu test de efort intens pozitiv - aritmiile ventriculare grave - angina instabila - anevrismul ventricular - angorul postinfarct - evaluarea cardiopatiei ischemice asociata valvulopatiilor

Complicatiile anginei stabile angorul instabil infarctul miocardic aritmiile moartea subita * Angina pectorala instabila (angor crescendo, sindrom coronarian intermediar, insuficienta coronariana acuta) cresterea duratei sau severitatii crizelor anginoase modificari ECG, enzime normale, coronarografie patologica in 95% dintre cazuri forme: - angina cu debut recent (sub 30 zile) / angorul de novo - angina de repaus (la efort minim) - angina Prinzmetal * Angina variabila (angor Prinzmetal) angor de repaus, produs de spasm pe coronare normale/cu leziuni aterosclerotice ECG: supradenivelarea tranzitorie a segmentului ST, asociere cu aritmii severe (tahicardie sau fibrilatie ventriculara) moarte subita caracteristici: apare in prima jumatate a noptii, are durata > 20min., intensitate mare a durerii, lipsa de raspuns la NTG dar raspuns favorabil la blocantii calcici provocarea crizei si a modificarilor ECG: testul la ergonovina * Angorul cu coronare normale angiografic test de efort pozitiv, cu modificari ECG tipice pentru ischemie coronare angiografic normale se incadreaza in sindromul X coronarian

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

Definitie: necroza miocardica a unui anumit teritoriu datorata intreruperii aportului de sange; rezulta din ocluzia aterosclerotica a arterelor coronare

Artera ocluzionataDescendenta anterioara (LAD)

Sediul infarctului ventricular stangAnterior/ apical al septului interventricular

Circumflexa stanga (Cx)

Lateral/inferoposterior

Coronara dreapta (RCA)

Posteroinferior, sept ventricular inferior, muschi papilar posteromedial

Tablouri histopatologice infarctul regional (evolueaza de la endocard spre epicard: infarcte subendocardice, transmurale, mai rar subepicardice) infarctul difuz (la diabetici, prin interesare aterosclerotica trivasculara) Cauzele neaterosclerotice ale infarctului - anomalii congenitale ale coronarelor - spasme, traumatisme - arterite coronariene (neateromatoase) - embolia coronariana - stenoza aortica - policitemia vera, hipercoagulabilitatea - infarctul miocardic cu coronare normale Fiziopatologie - ischemie acuta disfunctie sistolica a VS

volumul bataie, debitul cardiac, TA si contractilitatea miocardica disfunctie diastolica a VS complianta si presiunea diastolica (congestie venoasa pulmonara)

Simptomatologie simptome prodromale, factori precipitanti durere toracica caracteristica (impune diagnostic diferential!) simptome asociate: de IVS - sincopa, socul cardiogen, EPA; oboseala severa, transpiratii, varsaturi forme silentioase (la diabetici, alcoolici, batrani) Examenul fizic puls rapid cu amplitudine redusa / bradicardie (IMA inferior) TA initial, apoi scade / hTA instalata precoce soc apexian etalat, Z3 si Z4 palpabile (extinderea infarctului) si audibile frecatura pericardica (tranzitorie, in IMA transmural extensiv) sufluri de novo (IM sau perforatia SIV)

Examene paraclinice

1. Electrocardiograma: permite diagnosticul pozitiv, de localizare, extindere si al complicatiilor modificarile directe: supradenivelarea segmentului ST (unda monofazica de leziune), unde Q patologice (necroza) / aspect QS, modificari ale undei T (ischemie) imagini indirecte in oglinda- in derivatiile opuse regiunii infarctate infarcte nonQ persistenta supradenivelarii segmentului ST > 3 saptamani: anevrism ventricularDiagnosticul topografic: localizarea semnelor directe de infarct miocardic acut Sediul infarctului Anterior extensiv Anteroseptal Anterolateral Lateral inalt Inferior Inferolateral Posterior Derivatii ECG V1-6, I, aVL V1,V2,V3 V4, V5,V6, I, aVL AVL II, III, aVF II, III, aVF, V5,V6 Unde R inalte in V1, V2

2. Diagnosticul enzimatic evolutia titrurilor serice ale enzimelor miocardice produsi de mioliza cu valoare diagnostica: mioglobina, troponina, lanturile usoare ale miozinei Evolutia in timp a activitatii enzimatice in IMA vezi slide-ul urmator!

3. Alti parametri biologici modificati - VSH, hiperinoza, CRP, leucocitoza cu neutrofilie - hiperglicemie, hipercoagulabilitate - HDL-colesterolul, CA serice, renina plasmatica

Evolutia in timp a activitatii enzimatice in IMA

EnzimaCK-MB CK ASAT LDH1

Inceputul cresterii4-6 ore 6-8ore 8-12 ore 8-12 ore

Activitate maxima18-24 ore 24 ore 8-36 ore 3 zile

Normalizare36-48 ore 3-4 zile 3-4 zile 10-14 zile

LDH

24-46 ore

3-6 zile

8-14 zile

4. Examenul radiologic toracic: evaluarea siluetei cardiace si a stazei pulmonare 5. Ecocardiografia: modificari morfofunctionale, prezenta trombilor intracavitari 6. Explorarea radioizotopica: zone fierbintide fixare pe miocardul necrozat / zone reci (Thalium) 7. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET): apreciaza fluxul coronarian si viabilitatea tesutului perinecrotic 8. RMN: modificari morfofunctionale ale miocardului afectat 9. Angiocardiografia: apreciaza dinamica si functia ventriculara, identifica complicatiile mecanice 10. Coronarografia: bilantul coronarian restant

Imagini SPET cu 99mTcsestamibi ce arata defectele de perfuzie (indicate cu sageti) SA=short axis HLA=horizontal long axis

VLA=vertical long axis

Imagini PET (tomografie cu emisie de pozitroni) ce indica perfuzia (NH3) si metabolismul (FDG = fluoro deoxi gluzoza)

STENOZA

STENOZA

CORONAROGRAFIE :STINGA (A) si DREAPTA (B): -STENOZE MULTIPLE ATEROMATOASE

Complicatii

Aritmii, tulburari de conducere Insuficienta VS Socul cardiogen: TAS < 90 mmHg si evidente de DC scazut Infarctul VD (semne de insuficienta cardiaca globala) Complicatii mecanice: ruptura SIV / a muschiului papilar / a peretelui liber, anevrism parietal al VS Embolism sistemic si pulmonar Sindrom Dressler: pericardita / pleuropericardita cu mecanism autoimun

ANEVRISM VENTRICULAR POST-INFARCT Rad.standardA

MIOCARDICA

ACUT

DIASTOLA

RMN

SISTOLA

VS VS V D

A

A

V D

AD

AD

US mod B:ANEVRISM VENTRICUL STING post Infarct Miocardic Acut (A)

ruptura de perete liber ventricular dupa un infarct de perete anterior (pericardul a fost indepartat)

MIOCARDITELE Definitie: sunt procese inflamatorii acute sau cronice miocardice, interesand miocitele, interstitiul, elementele vasculare si uneori pericardul, cu expresie clinica variabila, de la forme asimptomatice la forme grave ce evolueaza cu insuficienta cardiaca sau moarte subita Cauze infectii virale (Coxackie, influenza, rubeolic, polio, echo) infectii cu chlamidii, ricketsii, Coxiella infectii bacteriene (difteria, septicemii) infestari cu Toxoplasma gondii (la nou-nascuti si imunodeprimati) infestari cu protozoare (Tripanosoma cruzi boala Chagas ) iradiere, agenti chimici (plumb, cobalt) agenti farmacologici (adriamicina, clorochina) Mecanismele afectarii miocardice invazia miocardului (virusuri echo si bacterii) actiunea toxinelor asupra miocardului (difterie) leziuni prin procese mediate imunologic (RAA si endocarditele infectioase)

MIOCARDITA INFECTIOASA Simptomatologie - fatigabilitate - dispnee

- palpitatii - jena precordiala (asocierea unei pericardite)

Examenul obiectiv - tahicardie, asurzirea Z1 - suflu sistolic apical, galop protodiastolic formele severe : puls alternant, semne de insuficienta cardiaca congestiva, embolii pulmonare si sistemice Examenul paraclinic 1. Examenul radiologic: silueta cardiaca normala / crescuta + staza pulmonara venolimfatica 2. Electrocardiograma: modificari de tip ischemolezional difuze, BAV si blocuri de ramura Diagnosticul etiologic - titrurile Ac specifici (in dinamica) -enzimele cardiace (CPK-MB) - biopsia cardiaca

Evolutia vindecare disfunctie ventriculara reziduala (ventriculografie izotopica de efort) cardiomiopatie dilatativa Miocardita bacteriana: microabcese intramiocardice disfunctie ventriculara ECG anormala in 20-40% din cazuri (bloc total, blocuri de ramura)Miocardita in toxoplasmoza apare la imunodeprimati, avand caracter cronic teste serologice pozitive: Sabin-Feldman, hemaglutinare, teste cu Ac fluorescenti Miocardita din trichineloza apare in a 3- a saptamana de la infestare, cu fenomene de ICC ECG: modificari de ST-T, tulburari de conducere si extrasistole

Miocardita din tripanosomiaza: 30 % dintre pacientii infestati dezvolta miocardita cronica cu CMD