Screeningul mamar Screeningul mamar

Depistarea organizata a cancerului Depistarea organizata a cancerului de sande san

Cancerul de san indeplineste criteriile Cancerul de san indeplineste criteriile OMS pentru o boala ce poate fi OMS pentru o boala ce poate fi depistatadepistata• Este un cancer frecvent, 87/100000femei, Este un cancer frecvent, 87/100000femei,

pe primul loc ca incidenta in tarile pe primul loc ca incidenta in tarile dezvoltate, iar frecventa sa neglijabila dezvoltate, iar frecventa sa neglijabila inainte de 40 ani, creste brusc dupa 40 inainte de 40 ani, creste brusc dupa 40 ani, accentuindu-se treptat cu varstaani, accentuindu-se treptat cu varsta

• Este un cancer grav, prima cauza de Este un cancer grav, prima cauza de mortalitate, cu 10000decese/an in mortalitate, cu 10000decese/an in Franta,SUAFranta,SUA

Depistarea organizata a cancerului Depistarea organizata a cancerului de sande san

Istoricul natural este cunoscut iar prognosticul Istoricul natural este cunoscut iar prognosticul depinde de volumul tumoral in momentul depinde de volumul tumoral in momentul diagnosticuluidiagnosticului

Conduita leziunilor detectate a fost evaluata si Conduita leziunilor detectate a fost evaluata si dovedita a fi eficienta atat pe plan diagnostic cat si dovedita a fi eficienta atat pe plan diagnostic cat si terapeuticterapeutic

Mamografia, ca test de screening, are o sensibilitate Mamografia, ca test de screening, are o sensibilitate si specificitate satisfacatoare, suportabila pentru si specificitate satisfacatoare, suportabila pentru populatie si are un cost acceptabilpopulatie si are un cost acceptabil

Impactul depistarii asupra mortalitatii prin cancer Impactul depistarii asupra mortalitatii prin cancer de san a fost analizat prin studii randomizate, de de san a fost analizat prin studii randomizate, de anvergura, care estimeaza inconvenientele si anvergura, care estimeaza inconvenientele si avantajele depistariiavantajele depistarii

Depistarea organizata a cancerului Depistarea organizata a cancerului de sande san

Preventie primara-pentru cancerul mamar Preventie primara-pentru cancerul mamar nu existanu exista

Preventia secundara-sau depistajul, definita Preventia secundara-sau depistajul, definita ca o metoda prin care, depistand precoce o ca o metoda prin care, depistand precoce o boala, ii putem ameliora evolutiaboala, ii putem ameliora evolutia• Depistaj sub prescriptie individuala:medicul a Depistaj sub prescriptie individuala:medicul a

efectuat examenul clinic si a recomandat efectuat examenul clinic si a recomandat mamografiamamografia

• Depistaj sistematic prin mamografie la femeia Depistaj sistematic prin mamografie la femeia >40 ani>40 ani

ANATOMIA MACROSCOPICA A ANATOMIA MACROSCOPICA A SANULUISANULUI

HISTOLOGIA SANULUIHISTOLOGIA SANULUI

DIAGNOSTICUL PRECOCE AL DIAGNOSTICUL PRECOCE AL LEZIUNILOR MAMARELEZIUNILOR MAMARE

Diagnosticul precoce al leziunilor Diagnosticul precoce al leziunilor mamare se bazeaza pe trepiedul:mamare se bazeaza pe trepiedul:• Examen clinicExamen clinic• Imagistica (mamografie, ecografie)Imagistica (mamografie, ecografie)• Examen citologic/histologicExamen citologic/histologic

Examenul clinic mamarExamenul clinic mamar Autoexaminarea:inspectie, palpare, Autoexaminarea:inspectie, palpare,

evidentierea unei scurgeri evidentierea unei scurgeri mamelonare, (se efectueaza imediat mamelonare, (se efectueaza imediat postmenstrual)postmenstrual)

Examenul clinic mamarExamenul clinic mamar Interogatoriu:Interogatoriu:

• Factori de risc:Factori de risc: Risc ereditar-50%(bilateralitate, varsta de Risc ereditar-50%(bilateralitate, varsta de

aparitie mai tanara cu 15 ani, transmisie aparitie mai tanara cu 15 ani, transmisie verticala, asociere cu alte cancere)verticala, asociere cu alte cancere)

NulipareleNuliparele Menopauza tardivaMenopauza tardiva Mediul radioactivMediul radioactiv Asocierea cu alte cancere(endometru, colon)-Asocierea cu alte cancere(endometru, colon)-

p53p53 Status tiroidian, alcool, tutun, Status tiroidian, alcool, tutun,

hiperprolactemiante, inductori de ovulatiehiperprolactemiante, inductori de ovulatie

Examenul clinic mamarExamenul clinic mamar Simptome:Simptome:

• Prezenta tumoriiPrezenta tumorii• DurereaDurerea• Modificari cutanate si areolomamelonareModificari cutanate si areolomamelonare• Scurgere mamelonaraScurgere mamelonara• Hematom, echimoza spontanaHematom, echimoza spontana• Adenopatii axilare izolateAdenopatii axilare izolate• Brat grosBrat gros

Examenul clinic mamarExamenul clinic mamar Examen clinic in Examen clinic in

absenta absenta simptomelor:simptomelor:• Inspectie:Inspectie:

Simetrie mamaraSimetrie mamara Retractie cutanataRetractie cutanata Anomalii de mamelonAnomalii de mamelon Semne Semne

inflamatorii:roseata, inflamatorii:roseata, edem, piele in coaja edem, piele in coaja de portocalade portocala

ulceratiiulceratii

Investigatii imagisticeInvestigatii imagistice MamografieMamografie EcografieEcografie Imagistica prin RMNImagistica prin RMN ScintigrafieScintigrafie GalactografieGalactografie elastografieelastografie

Mamografie -indicatiiMamografie -indicatii Prima linie:Prima linie:

• Patologie clinica mamara> 40 aniPatologie clinica mamara> 40 ani• Metoda de screening pentru cancerul de san Metoda de screening pentru cancerul de san

(leziuni infraclinice ) >40-50 ani(leziuni infraclinice ) >40-50 ani NU este indicataNU este indicata

• Pentru leziuni inflamatorii dureroasePentru leziuni inflamatorii dureroase Densitate mare (edem);sensibilitate redusa a Densitate mare (edem);sensibilitate redusa a

examnariiexamnarii• Persoane sub 18 aniPersoane sub 18 ani

Sanul este foarte radiosensibil (lobul tip I)Sanul este foarte radiosensibil (lobul tip I) Incidenta carcinomului mamar este foarte redusaIncidenta carcinomului mamar este foarte redusa

Mamografie –indicatiiMamografie –indicatii

A 2-a linie:A 2-a linie:• Vizualizarea de microcalcificari la Vizualizarea de microcalcificari la

examenul ecograficexamenul ecografic• Caracterizarea suplimentara a unei Caracterizarea suplimentara a unei

imagini suspecte ecograficimagini suspecte ecografic

Ecografie mamara-indicatiiEcografie mamara-indicatii Prima linie:Prima linie:

• Examinarea patologiei mamare <40 ani Examinarea patologiei mamare <40 ani (densitate mare (densitate mare mamografica=sensibilitate mica)mamografica=sensibilitate mica)

• Proceduri interventionaleProceduri interventionale• Proteze mamareProteze mamare• Inflamatii mamare dureroaseInflamatii mamare dureroase

Ecografie mamara-indicatiiEcografie mamara-indicatii A 2-a linie:A 2-a linie:

• Examinarea complementara a sanilor cu Examinarea complementara a sanilor cu densitate crescuta mamografic (ACR densitate crescuta mamografic (ACR 3,4)3,4)

• Caracterizarea suplimentara a unei Caracterizarea suplimentara a unei opacitati mamografice ( nerecomandata opacitati mamografice ( nerecomandata pentru examinarea cicatricelor pentru examinarea cicatricelor postoperatorii)postoperatorii)

RMN-indicatiiRMN-indicatii Stadializare preoperatorie:Stadializare preoperatorie:

• Multifocalitate (2 sau mai multe Multifocalitate (2 sau mai multe carcinoame in acelasi cadran al sanului)carcinoame in acelasi cadran al sanului)

• Multicentricitate(2 sau mai multe Multicentricitate(2 sau mai multe carcinoame in cadrane diferite)carcinoame in cadrane diferite)

• Cancer bilateral sincronCancer bilateral sincron Diferentiere intre cicatrice si carcinomDiferentiere intre cicatrice si carcinom Urmarire dupa mastectomie pentru Urmarire dupa mastectomie pentru

carcinom si reconstructie cu implantcarcinom si reconstructie cu implant

RMN-indicatiiRMN-indicatii Carcinoma of unknown primary (CUP) Carcinoma of unknown primary (CUP)

syndrome-adenopatie axilara syndrome-adenopatie axilara pozitiva pentru carcinom cu mamo si pozitiva pentru carcinom cu mamo si eco negativeeco negative

Risc crescut de cancer de san:Risc crescut de cancer de san:• Test pozitiv pentru mutatii BRCA1 si Test pozitiv pentru mutatii BRCA1 si

BRCA2BRCA2• 85% vor dezvolta cancer de san sub 50 85% vor dezvolta cancer de san sub 50

ani ani

RMN -indicatiiRMN -indicatii Patologia protezelor mamare:Patologia protezelor mamare:

• Contractura capsularaContractura capsulara• Ruptura intra capsulara si Ruptura intra capsulara si

extracapsularaextracapsulara• Scurgeri de siliconScurgeri de silicon• Granulom de siliconGranulom de silicon

MamografiaMamografia Sensibilitate si specificitate bune in Sensibilitate si specificitate bune in

depistarea cancerului de san, dependente depistarea cancerului de san, dependente de varsta pacientei (>40-50 ani)de varsta pacientei (>40-50 ani)

Metoda de screening in depistarea Metoda de screening in depistarea cancerului mamar infracliniccancerului mamar infraclinic

Prim examen in caracterizarea maselor Prim examen in caracterizarea maselor palpabile peste 35 anipalpabile peste 35 ani

Sensibilitate-80-90%in sanii cu densitate Sensibilitate-80-90%in sanii cu densitate grasoasagrasoasa

Examen iradiant-de analizat eficienta Examen iradiant-de analizat eficienta examenului care variaza funtie de varstaexamenului care variaza funtie de varsta

MamografiaMamografia 20 ani-san densitate mare (tesut 20 ani-san densitate mare (tesut

glandular)=sensibilitate redusa a glandular)=sensibilitate redusa a examenuluiexamenului

50 ani-san densitate mica-grasime50 ani-san densitate mica-grasime In cazul tratamentului hormonal In cazul tratamentului hormonal

substitutiv, sensibilitatea scade de la substitutiv, sensibilitatea scade de la 92% la 70%92% la 70%

Mamografie-densitatea sanilorMamografie-densitatea sanilor Clasificarea ACR (American Colege of Clasificarea ACR (American Colege of

Radiology)Radiology)• ACR1: 0-25% opac (grasos omogen)ACR1: 0-25% opac (grasos omogen)• ACR2: 25-50% opac(grasos heterogen)ACR2: 25-50% opac(grasos heterogen)• ACR3: 50-75%opac (dens heterogen)ACR3: 50-75%opac (dens heterogen)• ACR4: 75-100% opac (dens omogen)ACR4: 75-100% opac (dens omogen)

Mamografie-cliseele standardMamografie-cliseele standard

ObliceOblice CraniocaudaleCraniocaudale Privite simetricPrivite simetric

Semiologie mamograficaSemiologie mamografica Calcificari –benigne/maligneCalcificari –benigne/maligne

• Microcalcificari-sub 0,5mmMicrocalcificari-sub 0,5mm• Macrocalcificari-de regula benigneMacrocalcificari-de regula benigne• Focare de microcalcificari: cel putin 5 Focare de microcalcificari: cel putin 5

microcalcificari pe 1cm2microcalcificari pe 1cm2 Opacitati-benigne/maligneOpacitati-benigne/maligne Transparente-benigneTransparente-benigne

Clasificarea microcalcificarilor dupa Clasificarea microcalcificarilor dupa GalGal

Tip 0- anulare, arciforme-Tip 0- anulare, arciforme-cancer 0%cancer 0%

Tip1- poliedrice, in ceasca Tip1- poliedrice, in ceasca de ceai- cancer 5%de ceai- cancer 5%

Tip2-punctiforme, regulate-Tip2-punctiforme, regulate-cancer 26%cancer 26%

Tip3-pulverulente-cancer Tip3-pulverulente-cancer 36%36%

Tip4-punctiforme Tip4-punctiforme neregulate-cancer 59%neregulate-cancer 59%

Tip5-vermiculare-cancer Tip5-vermiculare-cancer 96%96%

0

1

2

3

4

5

OpacitatiOpacitati Vizualizare functie de densitatea Vizualizare functie de densitatea

sanilorsanilor LocalizareLocalizare FormaForma DimensiuneDimensiune ContururiContururi Structura:omogena/heteogena-Structura:omogena/heteogena-

calcificari/transparentecalcificari/transparente

ContururileContururile Cel mai important Cel mai important

criteriucriteriu

Opacitati cu contur netOpacitati cu contur net ChistChist FibroadenomFibroadenom Tumora phyllodesTumora phyllodes PapilomPapilom GalactocelGalactocel HematomHematom Leziuni maligneLeziuni maligne

Leziuni maligne cu contur netLeziuni maligne cu contur net Carcinom coloid-muciosCarcinom coloid-mucios Carcinom medularCarcinom medular Carcinom papilar intrachisticCarcinom papilar intrachistic Sarcom phyllodesSarcom phyllodes Metastaze, limfom, sarcomMetastaze, limfom, sarcom

Opacitati spiculateOpacitati spiculate Carcinoame, majoritatea invaziveCarcinoame, majoritatea invazive Imaginea tumorala reproduce Imaginea tumorala reproduce

aspectele macroscopiceaspectele macroscopice• opacitate centralaopacitate centrala• spiculispiculi

Semne asociateSemne asociate• MicrocalcificariMicrocalcificari• Ingrosare cutanataIngrosare cutanata• adenopatiiadenopatii

Concluzii opacitatiConcluzii opacitati

Regula este:Regula este:• Contur net=benignContur net=benign• Contur spiculat=malignContur spiculat=malign

Orice opacitate spiculata Orice opacitate spiculata trebuie verificata trebuie verificata histopatologichistopatologic

Transparente mamograficeTransparente mamografice Substratul este continutul lipidicSubstratul este continutul lipidic LipomulLipomul

• De regula corespunde unei leziuni palpabileDe regula corespunde unei leziuni palpabile• Mamografic-vizibil doar daca e in contact cu Mamografic-vizibil doar daca e in contact cu

structuri densestructuri dense• Lipoamele in grasime se vad dificil mamografic, Lipoamele in grasime se vad dificil mamografic,

dar relativ usor ecografic (hiperecogen omogen)dar relativ usor ecografic (hiperecogen omogen) Chistul uleiosChistul uleios

• Transparenta care are de multe ori periferia Transparenta care are de multe ori periferia calcificatacalcificata

Ecografia mamara-indicatiiEcografia mamara-indicatii Ex. De prima linie pentru anomalii Ex. De prima linie pentru anomalii

palpatorii la femei sub 40 anipalpatorii la femei sub 40 ani Explorarea sanilor densi mamograficExplorarea sanilor densi mamografic Caracterizarea suplimentara a unei Caracterizarea suplimentara a unei

leziuni mamografice (nu in san operat)leziuni mamografice (nu in san operat) Explorarea sanilor cu protezeExplorarea sanilor cu proteze Ghidarea procedurilor interventionale Ghidarea procedurilor interventionale

(punctii, marcaje preoperatorii)(punctii, marcaje preoperatorii)

Ecografia mamara-tehnicaEcografia mamara-tehnica Transversala sau longitudinalaTransversala sau longitudinala RadiaraRadiara antiradiaraantiradiara

Anatomie ecograficaAnatomie ecografica TegumentTegument Lobuli grasosiLobuli grasosi Parenchim Parenchim

glandular mamarglandular mamar Ligamente CooperLigamente Cooper Ducte mamareDucte mamare MamelonMamelon VaseVase ganglioniganglioni

Semne eco de malignitateSemne eco de malignitate SpiculatiiSpiculatii Diametru ap>cel Diametru ap>cel

transverstransvers Margini angulateMargini angulate Hipoecogenitate marcataHipoecogenitate marcata Atenuare acustica Atenuare acustica

posterioaraposterioara CalcificariCalcificari Extensie ductalaExtensie ductala MicrolobulatieMicrolobulatie Branch patternBranch pattern

Semne eco de benignitateSemne eco de benignitate Absenta oricarui semn de Absenta oricarui semn de

malignitatemalignitate Hiperecogenitate marcataHiperecogenitate marcata Forma rotund ovalara cu ax Forma rotund ovalara cu ax

lung paralel cu tegumentullung paralel cu tegumentul Maxim 3 lobulatii largiMaxim 3 lobulatii largi Capsula fina ecogenaCapsula fina ecogena Amplificare acustica Amplificare acustica

posterioaraposterioara

Sistemul de clasificare al leziunilor mamare Sistemul de clasificare al leziunilor mamare BIRADS (Breast Imaging Reporting and BIRADS (Breast Imaging Reporting and

Database System)-mamo, eco, RMNDatabase System)-mamo, eco, RMN Categ 0-evaluare incompletaCateg 0-evaluare incompleta Categ 1-examen normal, fara leziuniCateg 1-examen normal, fara leziuni Categ 2-leziune tipic benigna care nu Categ 2-leziune tipic benigna care nu

necesita explorari suplimentarenecesita explorari suplimentare Categ 3-leziune foarte probabil Categ 3-leziune foarte probabil

benigna, cu risc de malignitate sub benigna, cu risc de malignitate sub 2%-rec mamo/eco la 6 luni2%-rec mamo/eco la 6 luni

Sistemul de clasificare al leziunilor mamare Sistemul de clasificare al leziunilor mamare BIRADS (Breast Imaging Reporting and BIRADS (Breast Imaging Reporting and

Database System)-mamo, eco, RMNDatabase System)-mamo, eco, RMN Categoria4-leziune cu caractere incerte (risc de Categoria4-leziune cu caractere incerte (risc de

malignitate 2-95%)malignitate 2-95%)• Necesita biopsie (citologica sau histologica)Necesita biopsie (citologica sau histologica)

Categoria 5-leziune sugestiva pentru Categoria 5-leziune sugestiva pentru malignitate, cu o probabilitate de > 95%malignitate, cu o probabilitate de > 95%• Necesita diagnostic si tratament, poate fi abordata Necesita diagnostic si tratament, poate fi abordata

direct chirurgicaldirect chirurgical Categoria 6-leziune confirmata malign prin Categoria 6-leziune confirmata malign prin

biopsie,anterior unei terapii (chir, cht, rt)-nu se biopsie,anterior unei terapii (chir, cht, rt)-nu se foloseste pentru tumorile deja tratate foloseste pentru tumorile deja tratate chirurgicalchirurgical

Cu ce examen sa incepem Cu ce examen sa incepem cautarea/elucidarea patologiei mamare?cautarea/elucidarea patologiei mamare?

EcografieEcografie

MamografieMamografie

Criterii de analizatCriterii de analizat Varsta pacienteiVarsta pacientei Risc geneticRisc genetic Tratamente hormonaleTratamente hormonale Examen clinicExamen clinic

VarstaVarsta Sub 20 aniSub 20 ani 20-30 ani20-30 ani 30-40 ani30-40 ani 40-50 ani40-50 ani Peste 50 aniPeste 50 ani

Risc de cancerRisc de cancer

10/10000010/100000

30/10000030/100000

Riscul geneticRiscul genetic Rude de gradul1 cu cancer de san Rude de gradul1 cu cancer de san

sau ovarsau ovar Asociat cu prezenta mutatiilor Asociat cu prezenta mutatiilor

genelor BRCA1 sau BRCA2 (risc de genelor BRCA1 sau BRCA2 (risc de 80%)-gene supresoare tumorale80%)-gene supresoare tumorale

Tratament hormonal substitutivTratament hormonal substitutiv Atenuiaza simptomatologia Atenuiaza simptomatologia

menopauzeimenopauzei Reduce riscul de osteoporozaReduce riscul de osteoporoza Creste riscul de cancer mamar la Creste riscul de cancer mamar la

perioade de peste 5 aniperioade de peste 5 ani

Control mamografic anualControl mamografic anual

Examen clinicExamen clinic Masa palpabila in sanMasa palpabila in san Adenopatii axilareAdenopatii axilare Scurgeri mamelonareScurgeri mamelonare Sindrom inflamatorSindrom inflamator Mastodinie fara anomalii la examenul Mastodinie fara anomalii la examenul

clinicclinic In limite normaleIn limite normale

ConduitaConduita

Masa palpabila in san sub 20 aniMasa palpabila in san sub 20 ani

ecografie mamaraecografie mamaraNU mamografie-san foarte radiosensibilNU mamografie-san foarte radiosensibil -san cu densitate radiologica mare-san cu densitate radiologica mare

sensibilitatea mamografiei-redusasensibilitatea mamografiei-redusa

-patologie maligna mamara absenta-patologie maligna mamara absenta

ConduitaConduita

Masa palpabila in san 20-35 aniMasa palpabila in san 20-35 ani

ecografie mamara completata eventual de ecografie mamara completata eventual de

mamografiemamografie NU mamografie de prima intentieNU mamografie de prima intentie -san cu densitate radiologica mare-san cu densitate radiologica mare

sensibilitatea mamografiei-redusasensibilitatea mamografiei-redusa -patologie maligna mamara cu frecventa redusa-patologie maligna mamara cu frecventa redusa

ConduitaConduita

Masa palpabila in san >35 aniMasa palpabila in san >35 ani

mamografie completata eventual de ecografiemamografie completata eventual de ecografie

leziune suspectaleziune suspecta

punctie ghidata imagistic, eventual evaluare punctie ghidata imagistic, eventual evaluare RMNRMN

ConduitaConduita Adenopatie axilaraAdenopatie axilara

Mamografie si/sau ecografieMamografie si/sau ecografie

Negative Leziune suspectaNegative Leziune suspecta

Punctie/excizie ganglionara Punctie Punctie/excizie ganglionara Punctie ghidata imagistic, eventual ghidata imagistic, eventual RMNRMN

Scurgere mamelonara (prolactina?)Scurgere mamelonara (prolactina?) citologiecitologie

Negativa PozitivaNegativa Pozitiva

Mamografie si/sau ecografie Mamografie si/sau ecografieMamografie si/sau ecografie Mamografie si/sau ecografie

Negative leziune suspecta negativeNegative leziune suspecta negative

Stop punctie ghidata imagistic, galactografieStop punctie ghidata imagistic, galactografie

San dureros inflamatorSan dureros inflamator

ecografieecografie

Colectii colectii absenteColectii colectii absente Evacuare Evacuare antiinflamatorii antiinflamatorii

antibioticeantibiotice

reevaluare: reevaluare: mamografie/ecografiemamografie/ecografie

Mastodinie fara anomalii a Mastodinie fara anomalii a examenul clinicexamenul clinic

Mamografie si/sau ecografieMamografie si/sau ecografie

Negative Leziune suspectaNegative Leziune suspecta

Stop punctie ghidata imagistic, Stop punctie ghidata imagistic, eventual evaluare RMNeventual evaluare RMN

Examen clinic normal >40 aniExamen clinic normal >40 ani

screening mamografic (leziuni infraclinice)screening mamografic (leziuni infraclinice)

Mamografie la 2 aniMamografie la 2 ani

Exceptii:Exceptii:-AHC pozitive-mamografii incepand de la 30 ani-AHC pozitive-mamografii incepand de la 30 aniTSH-mamografie la 1 anTSH-mamografie la 1 an

ConcluziiConcluzii Ecografia si mamografia sunt metode Ecografia si mamografia sunt metode

de baza in diagnosticul senologicde baza in diagnosticul senologic Metode imagistice complementare Metode imagistice complementare

sunt necesare cand informatiile sunt necesare cand informatiile obtinute sunt insuficienteobtinute sunt insuficiente

Tehnici de imagistica interventionala in Tehnici de imagistica interventionala in patologia mamarapatologia mamara

Reperaj preoperatorReperaj preoperator Punctie Punctie

citologica(Fine neddle citologica(Fine neddle aspiration biopsy-aspiration biopsy-FNAB)FNAB)

Punctie biopsie Punctie biopsie tisulara (needle core tisulara (needle core biopsy-NCB) 18-8 Gbiopsy-NCB) 18-8 G

Macrobiopsie (large Macrobiopsie (large core biopsy)-core biopsy)-mamotommamotom

Modalitati de ghidareModalitati de ghidare

Stereotaxica (sub Stereotaxica (sub control control mamografic)-pt mamografic)-pt microcalcificarimicrocalcificari

Ecografica-mase Ecografica-mase tumorale, 60% din tumorale, 60% din punctiipunctii

RMNRMN