Screeningul mamar Screeningul mamar
Depistarea organizata a cancerului Depistarea organizata a cancerului de sande san
Cancerul de san indeplineste criteriile Cancerul de san indeplineste criteriile OMS pentru o boala ce poate fi OMS pentru o boala ce poate fi depistatadepistata• Este un cancer frecvent, 87/100000femei, Este un cancer frecvent, 87/100000femei,
pe primul loc ca incidenta in tarile pe primul loc ca incidenta in tarile dezvoltate, iar frecventa sa neglijabila dezvoltate, iar frecventa sa neglijabila inainte de 40 ani, creste brusc dupa 40 inainte de 40 ani, creste brusc dupa 40 ani, accentuindu-se treptat cu varstaani, accentuindu-se treptat cu varsta
• Este un cancer grav, prima cauza de Este un cancer grav, prima cauza de mortalitate, cu 10000decese/an in mortalitate, cu 10000decese/an in Franta,SUAFranta,SUA
Depistarea organizata a cancerului Depistarea organizata a cancerului de sande san
Istoricul natural este cunoscut iar prognosticul Istoricul natural este cunoscut iar prognosticul depinde de volumul tumoral in momentul depinde de volumul tumoral in momentul diagnosticuluidiagnosticului
Conduita leziunilor detectate a fost evaluata si Conduita leziunilor detectate a fost evaluata si dovedita a fi eficienta atat pe plan diagnostic cat si dovedita a fi eficienta atat pe plan diagnostic cat si terapeuticterapeutic
Mamografia, ca test de screening, are o sensibilitate Mamografia, ca test de screening, are o sensibilitate si specificitate satisfacatoare, suportabila pentru si specificitate satisfacatoare, suportabila pentru populatie si are un cost acceptabilpopulatie si are un cost acceptabil
Impactul depistarii asupra mortalitatii prin cancer Impactul depistarii asupra mortalitatii prin cancer de san a fost analizat prin studii randomizate, de de san a fost analizat prin studii randomizate, de anvergura, care estimeaza inconvenientele si anvergura, care estimeaza inconvenientele si avantajele depistariiavantajele depistarii
Depistarea organizata a cancerului Depistarea organizata a cancerului de sande san
Preventie primara-pentru cancerul mamar Preventie primara-pentru cancerul mamar nu existanu exista
Preventia secundara-sau depistajul, definita Preventia secundara-sau depistajul, definita ca o metoda prin care, depistand precoce o ca o metoda prin care, depistand precoce o boala, ii putem ameliora evolutiaboala, ii putem ameliora evolutia• Depistaj sub prescriptie individuala:medicul a Depistaj sub prescriptie individuala:medicul a
efectuat examenul clinic si a recomandat efectuat examenul clinic si a recomandat mamografiamamografia
• Depistaj sistematic prin mamografie la femeia Depistaj sistematic prin mamografie la femeia >40 ani>40 ani
ANATOMIA MACROSCOPICA A ANATOMIA MACROSCOPICA A SANULUISANULUI
HISTOLOGIA SANULUIHISTOLOGIA SANULUI
DIAGNOSTICUL PRECOCE AL DIAGNOSTICUL PRECOCE AL LEZIUNILOR MAMARELEZIUNILOR MAMARE
Diagnosticul precoce al leziunilor Diagnosticul precoce al leziunilor mamare se bazeaza pe trepiedul:mamare se bazeaza pe trepiedul:• Examen clinicExamen clinic• Imagistica (mamografie, ecografie)Imagistica (mamografie, ecografie)• Examen citologic/histologicExamen citologic/histologic
Examenul clinic mamarExamenul clinic mamar Autoexaminarea:inspectie, palpare, Autoexaminarea:inspectie, palpare,
evidentierea unei scurgeri evidentierea unei scurgeri mamelonare, (se efectueaza imediat mamelonare, (se efectueaza imediat postmenstrual)postmenstrual)
Examenul clinic mamarExamenul clinic mamar Interogatoriu:Interogatoriu:
• Factori de risc:Factori de risc: Risc ereditar-50%(bilateralitate, varsta de Risc ereditar-50%(bilateralitate, varsta de
aparitie mai tanara cu 15 ani, transmisie aparitie mai tanara cu 15 ani, transmisie verticala, asociere cu alte cancere)verticala, asociere cu alte cancere)
NulipareleNuliparele Menopauza tardivaMenopauza tardiva Mediul radioactivMediul radioactiv Asocierea cu alte cancere(endometru, colon)-Asocierea cu alte cancere(endometru, colon)-
p53p53 Status tiroidian, alcool, tutun, Status tiroidian, alcool, tutun,
hiperprolactemiante, inductori de ovulatiehiperprolactemiante, inductori de ovulatie
Examenul clinic mamarExamenul clinic mamar Simptome:Simptome:
• Prezenta tumoriiPrezenta tumorii• DurereaDurerea• Modificari cutanate si areolomamelonareModificari cutanate si areolomamelonare• Scurgere mamelonaraScurgere mamelonara• Hematom, echimoza spontanaHematom, echimoza spontana• Adenopatii axilare izolateAdenopatii axilare izolate• Brat grosBrat gros
Examenul clinic mamarExamenul clinic mamar Examen clinic in Examen clinic in
absenta absenta simptomelor:simptomelor:• Inspectie:Inspectie:
Simetrie mamaraSimetrie mamara Retractie cutanataRetractie cutanata Anomalii de mamelonAnomalii de mamelon Semne Semne
inflamatorii:roseata, inflamatorii:roseata, edem, piele in coaja edem, piele in coaja de portocalade portocala
ulceratiiulceratii
Investigatii imagisticeInvestigatii imagistice MamografieMamografie EcografieEcografie Imagistica prin RMNImagistica prin RMN ScintigrafieScintigrafie GalactografieGalactografie elastografieelastografie
Mamografie -indicatiiMamografie -indicatii Prima linie:Prima linie:
• Patologie clinica mamara> 40 aniPatologie clinica mamara> 40 ani• Metoda de screening pentru cancerul de san Metoda de screening pentru cancerul de san
(leziuni infraclinice ) >40-50 ani(leziuni infraclinice ) >40-50 ani NU este indicataNU este indicata
• Pentru leziuni inflamatorii dureroasePentru leziuni inflamatorii dureroase Densitate mare (edem);sensibilitate redusa a Densitate mare (edem);sensibilitate redusa a
examnariiexamnarii• Persoane sub 18 aniPersoane sub 18 ani
Sanul este foarte radiosensibil (lobul tip I)Sanul este foarte radiosensibil (lobul tip I) Incidenta carcinomului mamar este foarte redusaIncidenta carcinomului mamar este foarte redusa
Mamografie –indicatiiMamografie –indicatii
A 2-a linie:A 2-a linie:• Vizualizarea de microcalcificari la Vizualizarea de microcalcificari la
examenul ecograficexamenul ecografic• Caracterizarea suplimentara a unei Caracterizarea suplimentara a unei
imagini suspecte ecograficimagini suspecte ecografic
Ecografie mamara-indicatiiEcografie mamara-indicatii Prima linie:Prima linie:
• Examinarea patologiei mamare <40 ani Examinarea patologiei mamare <40 ani (densitate mare (densitate mare mamografica=sensibilitate mica)mamografica=sensibilitate mica)
• Proceduri interventionaleProceduri interventionale• Proteze mamareProteze mamare• Inflamatii mamare dureroaseInflamatii mamare dureroase
Ecografie mamara-indicatiiEcografie mamara-indicatii A 2-a linie:A 2-a linie:
• Examinarea complementara a sanilor cu Examinarea complementara a sanilor cu densitate crescuta mamografic (ACR densitate crescuta mamografic (ACR 3,4)3,4)
• Caracterizarea suplimentara a unei Caracterizarea suplimentara a unei opacitati mamografice ( nerecomandata opacitati mamografice ( nerecomandata pentru examinarea cicatricelor pentru examinarea cicatricelor postoperatorii)postoperatorii)
RMN-indicatiiRMN-indicatii Stadializare preoperatorie:Stadializare preoperatorie:
• Multifocalitate (2 sau mai multe Multifocalitate (2 sau mai multe carcinoame in acelasi cadran al sanului)carcinoame in acelasi cadran al sanului)
• Multicentricitate(2 sau mai multe Multicentricitate(2 sau mai multe carcinoame in cadrane diferite)carcinoame in cadrane diferite)
• Cancer bilateral sincronCancer bilateral sincron Diferentiere intre cicatrice si carcinomDiferentiere intre cicatrice si carcinom Urmarire dupa mastectomie pentru Urmarire dupa mastectomie pentru
carcinom si reconstructie cu implantcarcinom si reconstructie cu implant
RMN-indicatiiRMN-indicatii Carcinoma of unknown primary (CUP) Carcinoma of unknown primary (CUP)
syndrome-adenopatie axilara syndrome-adenopatie axilara pozitiva pentru carcinom cu mamo si pozitiva pentru carcinom cu mamo si eco negativeeco negative
Risc crescut de cancer de san:Risc crescut de cancer de san:• Test pozitiv pentru mutatii BRCA1 si Test pozitiv pentru mutatii BRCA1 si
BRCA2BRCA2• 85% vor dezvolta cancer de san sub 50 85% vor dezvolta cancer de san sub 50
ani ani
RMN -indicatiiRMN -indicatii Patologia protezelor mamare:Patologia protezelor mamare:
• Contractura capsularaContractura capsulara• Ruptura intra capsulara si Ruptura intra capsulara si
extracapsularaextracapsulara• Scurgeri de siliconScurgeri de silicon• Granulom de siliconGranulom de silicon
MamografiaMamografia Sensibilitate si specificitate bune in Sensibilitate si specificitate bune in
depistarea cancerului de san, dependente depistarea cancerului de san, dependente de varsta pacientei (>40-50 ani)de varsta pacientei (>40-50 ani)
Metoda de screening in depistarea Metoda de screening in depistarea cancerului mamar infracliniccancerului mamar infraclinic
Prim examen in caracterizarea maselor Prim examen in caracterizarea maselor palpabile peste 35 anipalpabile peste 35 ani
Sensibilitate-80-90%in sanii cu densitate Sensibilitate-80-90%in sanii cu densitate grasoasagrasoasa
Examen iradiant-de analizat eficienta Examen iradiant-de analizat eficienta examenului care variaza funtie de varstaexamenului care variaza funtie de varsta
MamografiaMamografia 20 ani-san densitate mare (tesut 20 ani-san densitate mare (tesut
glandular)=sensibilitate redusa a glandular)=sensibilitate redusa a examenuluiexamenului
50 ani-san densitate mica-grasime50 ani-san densitate mica-grasime In cazul tratamentului hormonal In cazul tratamentului hormonal
substitutiv, sensibilitatea scade de la substitutiv, sensibilitatea scade de la 92% la 70%92% la 70%
Mamografie-densitatea sanilorMamografie-densitatea sanilor Clasificarea ACR (American Colege of Clasificarea ACR (American Colege of
Radiology)Radiology)• ACR1: 0-25% opac (grasos omogen)ACR1: 0-25% opac (grasos omogen)• ACR2: 25-50% opac(grasos heterogen)ACR2: 25-50% opac(grasos heterogen)• ACR3: 50-75%opac (dens heterogen)ACR3: 50-75%opac (dens heterogen)• ACR4: 75-100% opac (dens omogen)ACR4: 75-100% opac (dens omogen)
Mamografie-cliseele standardMamografie-cliseele standard
ObliceOblice CraniocaudaleCraniocaudale Privite simetricPrivite simetric
Semiologie mamograficaSemiologie mamografica Calcificari –benigne/maligneCalcificari –benigne/maligne
• Microcalcificari-sub 0,5mmMicrocalcificari-sub 0,5mm• Macrocalcificari-de regula benigneMacrocalcificari-de regula benigne• Focare de microcalcificari: cel putin 5 Focare de microcalcificari: cel putin 5
microcalcificari pe 1cm2microcalcificari pe 1cm2 Opacitati-benigne/maligneOpacitati-benigne/maligne Transparente-benigneTransparente-benigne
Clasificarea microcalcificarilor dupa Clasificarea microcalcificarilor dupa GalGal
Tip 0- anulare, arciforme-Tip 0- anulare, arciforme-cancer 0%cancer 0%
Tip1- poliedrice, in ceasca Tip1- poliedrice, in ceasca de ceai- cancer 5%de ceai- cancer 5%
Tip2-punctiforme, regulate-Tip2-punctiforme, regulate-cancer 26%cancer 26%
Tip3-pulverulente-cancer Tip3-pulverulente-cancer 36%36%
Tip4-punctiforme Tip4-punctiforme neregulate-cancer 59%neregulate-cancer 59%
Tip5-vermiculare-cancer Tip5-vermiculare-cancer 96%96%
0
1
2
3
4
5
OpacitatiOpacitati Vizualizare functie de densitatea Vizualizare functie de densitatea
sanilorsanilor LocalizareLocalizare FormaForma DimensiuneDimensiune ContururiContururi Structura:omogena/heteogena-Structura:omogena/heteogena-
calcificari/transparentecalcificari/transparente
ContururileContururile Cel mai important Cel mai important
criteriucriteriu
Opacitati cu contur netOpacitati cu contur net ChistChist FibroadenomFibroadenom Tumora phyllodesTumora phyllodes PapilomPapilom GalactocelGalactocel HematomHematom Leziuni maligneLeziuni maligne
Leziuni maligne cu contur netLeziuni maligne cu contur net Carcinom coloid-muciosCarcinom coloid-mucios Carcinom medularCarcinom medular Carcinom papilar intrachisticCarcinom papilar intrachistic Sarcom phyllodesSarcom phyllodes Metastaze, limfom, sarcomMetastaze, limfom, sarcom
Opacitati spiculateOpacitati spiculate Carcinoame, majoritatea invaziveCarcinoame, majoritatea invazive Imaginea tumorala reproduce Imaginea tumorala reproduce
aspectele macroscopiceaspectele macroscopice• opacitate centralaopacitate centrala• spiculispiculi
Semne asociateSemne asociate• MicrocalcificariMicrocalcificari• Ingrosare cutanataIngrosare cutanata• adenopatiiadenopatii
Concluzii opacitatiConcluzii opacitati
Regula este:Regula este:• Contur net=benignContur net=benign• Contur spiculat=malignContur spiculat=malign
Orice opacitate spiculata Orice opacitate spiculata trebuie verificata trebuie verificata histopatologichistopatologic
Transparente mamograficeTransparente mamografice Substratul este continutul lipidicSubstratul este continutul lipidic LipomulLipomul
• De regula corespunde unei leziuni palpabileDe regula corespunde unei leziuni palpabile• Mamografic-vizibil doar daca e in contact cu Mamografic-vizibil doar daca e in contact cu
structuri densestructuri dense• Lipoamele in grasime se vad dificil mamografic, Lipoamele in grasime se vad dificil mamografic,
dar relativ usor ecografic (hiperecogen omogen)dar relativ usor ecografic (hiperecogen omogen) Chistul uleiosChistul uleios
• Transparenta care are de multe ori periferia Transparenta care are de multe ori periferia calcificatacalcificata
Ecografia mamara-indicatiiEcografia mamara-indicatii Ex. De prima linie pentru anomalii Ex. De prima linie pentru anomalii
palpatorii la femei sub 40 anipalpatorii la femei sub 40 ani Explorarea sanilor densi mamograficExplorarea sanilor densi mamografic Caracterizarea suplimentara a unei Caracterizarea suplimentara a unei
leziuni mamografice (nu in san operat)leziuni mamografice (nu in san operat) Explorarea sanilor cu protezeExplorarea sanilor cu proteze Ghidarea procedurilor interventionale Ghidarea procedurilor interventionale
(punctii, marcaje preoperatorii)(punctii, marcaje preoperatorii)
Ecografia mamara-tehnicaEcografia mamara-tehnica Transversala sau longitudinalaTransversala sau longitudinala RadiaraRadiara antiradiaraantiradiara
Anatomie ecograficaAnatomie ecografica TegumentTegument Lobuli grasosiLobuli grasosi Parenchim Parenchim
glandular mamarglandular mamar Ligamente CooperLigamente Cooper Ducte mamareDucte mamare MamelonMamelon VaseVase ganglioniganglioni
Semne eco de malignitateSemne eco de malignitate SpiculatiiSpiculatii Diametru ap>cel Diametru ap>cel
transverstransvers Margini angulateMargini angulate Hipoecogenitate marcataHipoecogenitate marcata Atenuare acustica Atenuare acustica
posterioaraposterioara CalcificariCalcificari Extensie ductalaExtensie ductala MicrolobulatieMicrolobulatie Branch patternBranch pattern
Semne eco de benignitateSemne eco de benignitate Absenta oricarui semn de Absenta oricarui semn de
malignitatemalignitate Hiperecogenitate marcataHiperecogenitate marcata Forma rotund ovalara cu ax Forma rotund ovalara cu ax
lung paralel cu tegumentullung paralel cu tegumentul Maxim 3 lobulatii largiMaxim 3 lobulatii largi Capsula fina ecogenaCapsula fina ecogena Amplificare acustica Amplificare acustica
posterioaraposterioara
Sistemul de clasificare al leziunilor mamare Sistemul de clasificare al leziunilor mamare BIRADS (Breast Imaging Reporting and BIRADS (Breast Imaging Reporting and
Database System)-mamo, eco, RMNDatabase System)-mamo, eco, RMN Categ 0-evaluare incompletaCateg 0-evaluare incompleta Categ 1-examen normal, fara leziuniCateg 1-examen normal, fara leziuni Categ 2-leziune tipic benigna care nu Categ 2-leziune tipic benigna care nu
necesita explorari suplimentarenecesita explorari suplimentare Categ 3-leziune foarte probabil Categ 3-leziune foarte probabil
benigna, cu risc de malignitate sub benigna, cu risc de malignitate sub 2%-rec mamo/eco la 6 luni2%-rec mamo/eco la 6 luni
Sistemul de clasificare al leziunilor mamare Sistemul de clasificare al leziunilor mamare BIRADS (Breast Imaging Reporting and BIRADS (Breast Imaging Reporting and
Database System)-mamo, eco, RMNDatabase System)-mamo, eco, RMN Categoria4-leziune cu caractere incerte (risc de Categoria4-leziune cu caractere incerte (risc de
malignitate 2-95%)malignitate 2-95%)• Necesita biopsie (citologica sau histologica)Necesita biopsie (citologica sau histologica)
Categoria 5-leziune sugestiva pentru Categoria 5-leziune sugestiva pentru malignitate, cu o probabilitate de > 95%malignitate, cu o probabilitate de > 95%• Necesita diagnostic si tratament, poate fi abordata Necesita diagnostic si tratament, poate fi abordata
direct chirurgicaldirect chirurgical Categoria 6-leziune confirmata malign prin Categoria 6-leziune confirmata malign prin
biopsie,anterior unei terapii (chir, cht, rt)-nu se biopsie,anterior unei terapii (chir, cht, rt)-nu se foloseste pentru tumorile deja tratate foloseste pentru tumorile deja tratate chirurgicalchirurgical
Cu ce examen sa incepem Cu ce examen sa incepem cautarea/elucidarea patologiei mamare?cautarea/elucidarea patologiei mamare?
EcografieEcografie
MamografieMamografie
Criterii de analizatCriterii de analizat Varsta pacienteiVarsta pacientei Risc geneticRisc genetic Tratamente hormonaleTratamente hormonale Examen clinicExamen clinic
VarstaVarsta Sub 20 aniSub 20 ani 20-30 ani20-30 ani 30-40 ani30-40 ani 40-50 ani40-50 ani Peste 50 aniPeste 50 ani
Risc de cancerRisc de cancer
10/10000010/100000
30/10000030/100000
Riscul geneticRiscul genetic Rude de gradul1 cu cancer de san Rude de gradul1 cu cancer de san
sau ovarsau ovar Asociat cu prezenta mutatiilor Asociat cu prezenta mutatiilor
genelor BRCA1 sau BRCA2 (risc de genelor BRCA1 sau BRCA2 (risc de 80%)-gene supresoare tumorale80%)-gene supresoare tumorale
Tratament hormonal substitutivTratament hormonal substitutiv Atenuiaza simptomatologia Atenuiaza simptomatologia
menopauzeimenopauzei Reduce riscul de osteoporozaReduce riscul de osteoporoza Creste riscul de cancer mamar la Creste riscul de cancer mamar la
perioade de peste 5 aniperioade de peste 5 ani
Control mamografic anualControl mamografic anual
Examen clinicExamen clinic Masa palpabila in sanMasa palpabila in san Adenopatii axilareAdenopatii axilare Scurgeri mamelonareScurgeri mamelonare Sindrom inflamatorSindrom inflamator Mastodinie fara anomalii la examenul Mastodinie fara anomalii la examenul
clinicclinic In limite normaleIn limite normale
ConduitaConduita
Masa palpabila in san sub 20 aniMasa palpabila in san sub 20 ani
ecografie mamaraecografie mamaraNU mamografie-san foarte radiosensibilNU mamografie-san foarte radiosensibil -san cu densitate radiologica mare-san cu densitate radiologica mare
sensibilitatea mamografiei-redusasensibilitatea mamografiei-redusa
-patologie maligna mamara absenta-patologie maligna mamara absenta
ConduitaConduita
Masa palpabila in san 20-35 aniMasa palpabila in san 20-35 ani
ecografie mamara completata eventual de ecografie mamara completata eventual de
mamografiemamografie NU mamografie de prima intentieNU mamografie de prima intentie -san cu densitate radiologica mare-san cu densitate radiologica mare
sensibilitatea mamografiei-redusasensibilitatea mamografiei-redusa -patologie maligna mamara cu frecventa redusa-patologie maligna mamara cu frecventa redusa
ConduitaConduita
Masa palpabila in san >35 aniMasa palpabila in san >35 ani
mamografie completata eventual de ecografiemamografie completata eventual de ecografie
leziune suspectaleziune suspecta
punctie ghidata imagistic, eventual evaluare punctie ghidata imagistic, eventual evaluare RMNRMN
ConduitaConduita Adenopatie axilaraAdenopatie axilara
Mamografie si/sau ecografieMamografie si/sau ecografie
Negative Leziune suspectaNegative Leziune suspecta
Punctie/excizie ganglionara Punctie Punctie/excizie ganglionara Punctie ghidata imagistic, eventual ghidata imagistic, eventual RMNRMN
Scurgere mamelonara (prolactina?)Scurgere mamelonara (prolactina?) citologiecitologie
Negativa PozitivaNegativa Pozitiva
Mamografie si/sau ecografie Mamografie si/sau ecografieMamografie si/sau ecografie Mamografie si/sau ecografie
Negative leziune suspecta negativeNegative leziune suspecta negative
Stop punctie ghidata imagistic, galactografieStop punctie ghidata imagistic, galactografie
San dureros inflamatorSan dureros inflamator
ecografieecografie
Colectii colectii absenteColectii colectii absente Evacuare Evacuare antiinflamatorii antiinflamatorii
antibioticeantibiotice
reevaluare: reevaluare: mamografie/ecografiemamografie/ecografie
Mastodinie fara anomalii a Mastodinie fara anomalii a examenul clinicexamenul clinic
Mamografie si/sau ecografieMamografie si/sau ecografie
Negative Leziune suspectaNegative Leziune suspecta
Stop punctie ghidata imagistic, Stop punctie ghidata imagistic, eventual evaluare RMNeventual evaluare RMN
Examen clinic normal >40 aniExamen clinic normal >40 ani
screening mamografic (leziuni infraclinice)screening mamografic (leziuni infraclinice)
Mamografie la 2 aniMamografie la 2 ani
Exceptii:Exceptii:-AHC pozitive-mamografii incepand de la 30 ani-AHC pozitive-mamografii incepand de la 30 aniTSH-mamografie la 1 anTSH-mamografie la 1 an
ConcluziiConcluzii Ecografia si mamografia sunt metode Ecografia si mamografia sunt metode
de baza in diagnosticul senologicde baza in diagnosticul senologic Metode imagistice complementare Metode imagistice complementare
sunt necesare cand informatiile sunt necesare cand informatiile obtinute sunt insuficienteobtinute sunt insuficiente
Tehnici de imagistica interventionala in Tehnici de imagistica interventionala in patologia mamarapatologia mamara
Reperaj preoperatorReperaj preoperator Punctie Punctie
citologica(Fine neddle citologica(Fine neddle aspiration biopsy-aspiration biopsy-FNAB)FNAB)
Punctie biopsie Punctie biopsie tisulara (needle core tisulara (needle core biopsy-NCB) 18-8 Gbiopsy-NCB) 18-8 G
Macrobiopsie (large Macrobiopsie (large core biopsy)-core biopsy)-mamotommamotom
Modalitati de ghidareModalitati de ghidare
Stereotaxica (sub Stereotaxica (sub control control mamografic)-pt mamografic)-pt microcalcificarimicrocalcificari
Ecografica-mase Ecografica-mase tumorale, 60% din tumorale, 60% din punctiipunctii
RMNRMN
Top Related