Ghid Pentru Cancerul Mamar

P A R T E A I

LEGI, DECRETE, HOTĂRÂRI ȘI ALTE ACTE

Anul 177 (XXI) — Nr. 608 bis Joi, 3 septembrie 2009

S U M A R

Pagina

Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătății nr. 1.059/2009

pentru aprobarea ghidurilor de practică medicală .... 3–36

V o l u m u l I X

Ghid de management al cancerului mamar

MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009

2

A C T E A L E O R G A N E L O R D E S P E C I A L I T A T E

A L E A D M I N I S T R A Ț I E I P U B L I C E C E N T R A L E

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII

O R D I N

pentru aprobarea ghidurilor de practică medicală*)

Văzând Referatul de aprobare al secretarului de stat pentru asistență medicală nr. I.B. 8.504 din 2 septembrie 2009,

în temeiul prevederilor art. 7 alin. (1) și (4) din Hotărârea Guvernului nr. 1.718/2008 privind organizarea și funcționarea

Ministerului Sănătății, cu modificările și completările ulterioare,

ministrul sănătății emite următorul ordin:

Art. 1. — Se aprobă următoarele ghiduri elaborate de

comisia națională înființată prin Ordinul ministrului sănătății

nr. 276/2009 privind aprobarea înființării Comisiei naționale

pentru elaborarea ghidurilor de practică medicală și a

responsabililor pentru acestea:

a) Ghid de diagnostic și tratament pentru bolile cerebro-

vasculare, prevăzut în anexa nr. 1;

b) Ghid de management al anginei pectorale stabile,

prevăzut în anexa nr. 2;

c) Ghid de diagnostic și tratament al sindroamelor

coronariene acute fără supradenivelare de segment ST,


d) Ghid de management al infarctului miocardic, prevăzut în

anexa nr. 4;

e) Ghid pentru managementul hipertensiunii arteriale,


f) Ghid de management al bolilor pulmonare cronice,


g) Ghid local de management al BPOC, prevăzut în anexa nr. 7;

h) Ghid de diagnostic și tratament al cancerului de col uterin,


i) Ghid de management al cancerului mamar, prevăzut în

anexa nr. 9;

j) Ghid pentru cancerul de prostată, prevăzut în anexa nr. 10;

k) Ghid de tratament al carcinoamelor colorectale, prevăzut

în anexa nr. 11;

l) Ghid medical pentru îngrijirea pacienților cu diabet zaharat,

prevăzut în anexa nr. 12.

Art. 2. — Pe baza ghidurilor de practică medicală, fiecare

unitate sanitară are obligația de a elabora până la data de

31 decembrie 2009 protocoalele terapeutice care vor sta la baza

încheierii contractului de furnizare de servicii medicale cu casele

de asigurări de sănătate județene și a municipiului București.

Art. 3. — Protocoalele terapeutice se elaborează pe baza

recomandărilor comisiilor de specialitate ale Ministerului

Sănătății și vor fi validate de Comisia de transparență a

Ministerului Sănătății.

Art. 4. — Unitățile sanitare vor duce la îndeplinire prevederile

prezentului ordin.

Art. 5. — Anexele nr. 1—12 fac parte integrantă din prezentul

ordin.

Art. 6. — Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al

României, Partea I.

Ministrul sănătății,

Ion Bazac

București, 2 septembrie 2009.

Nr. 1.059.

*) Ordinul nr. 1.059/2009 a fost publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 608 din 3 septembrie 2009 și este reprodus și în acest număr bis.

ANEXA 9 - GHID DE MANAGEMENT AL CANCERULUI MAMAR

RESPONSABIL: Prof. Dr. Rodica Anghel, Pre�edinte Comisia de Oncologie a Ministerului

S�n�t��ii

Grupul de lucru pentru elaborarea acestui ghid a fost alc�tuit din: Prof. Dr. Rodica

Anghel1, Dr. Lauren�ia Minea1, Dr. Mircea Dediu1, Dr. Xenia Bacinschi1, Dr. Alexandru

Eniu2, Dr. Dan Eniu2 , Conf.Dr. Lucian Miron3 , Dr. Brându�a Aldea (Institutul Oncologic

Prof. Dr. Al. Trestioreanu Bucuresti, UMF Gr. T. Popa Ia�i, Institutul Oncologic “Prof. Dr. Ion

Chiricu��” Cluj-Napoca)

Revizia a fos realizat� de doi exper�i: Prof. Dr. Viorica Nagy – medic oncolog medical �i

radioterapeut, Dr. �tefan Curascu Lucian Miron – medic oncolog medical

1. EPIDEMIOLOGIE

Neoplasmul mamar reprezint� o problem� major� de s�n�tate public�, având o inciden�� în

Uniunea European� de 109,8/100.000 femei/an �i o mortalitate de 38,4/100.000 femei/an.

Referitor la frecven�a bolii în România, fa�� de anul 1960 când reprezenta 6,9% din totalitatea

tumorilor maligne la femei, în 1978 atinge 13,5%, iar în 1996 ajunge la 22,61%, situându-se pe

primul loc în patologia oncologic� la femei. Inciden�a cancerului mamar în România a crescut de

la 25 la suta de mii de femei în 1988, la 40,14 la suta de mii de femei în 1996, când prevalen�a

bolii a fost de 252,22 la suta de mii de femei. Inciden�a a atins cifra de 50,56 la suta de mii de

femei în 2006.

�i mortalitatea prin cancer mamar a crescut de la 11,2 la suta de mii în 1960, 15,6 la suta de mii

în 1978, 19,00 la suta de mii în 1988, 20,67 la suta de mii de femei în 1996, ajungând în anul

2004 la valoarea de 28,25 la suta de mii de femei �i în 2006 la 23.88 la suta de mii de femei.

2. DIAGNOSTIC

Stabilirea diagnosticului se bazeaz� pe: (1) examinarea clinic� a sânului �i ariilor ganglionare,

istoric personal �i familial, examen clinic general; (2) investiga�ii imagistice (mamografie,

ecografie, eventual RMN mamar�); (3) confirmare anatomopatologic� (punc�ie-biopsie sau

biopsie excizional�). Punc�ia citologic� cu ac sub�ire nu se mai recomand� în diagnosticul

cancerului mamar deoarece nu poate preciza factorii de prognostic necesari alegerii conduitei

terapeutice. Confirmarea histologic� a malignit��ii trebuie s� precead� orice gest terapeutic.

MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009 3

Diagnosticul anatomo-patologic final trebuie s� se fac� în concordan�� cu clasificarea

Organiza�iei Mondiale a S�n�t��ii (OMS), iar încadrarea în clasificarea TNM (International

Union Against Cancer �i American Joint Committee on Cancer, editia 2002) se face numai dup�

analiza tuturor �esuturilor prelevate �i efectuarea tuturor investiga�iilor cerute de stadializare.

Examenul histopatologic trebuie s� precizeze:

� tipul histologic

� volumul tumoral,

� nivelul invaziei tumorale (carcinom invaziv vs carcinom in situ),

� gradul de diferen�iere,

� statusul ganglionar: num�r de ganglioni examina�i/num�rul de ganglioni invada�i

tumoral,

� statusul receptorilor hormonali [ER, PgR]

� statusul HER2, �i

� starea marginilor de rezec�ie în cazul interven�iilor chirurgicale.

Rezultatul testarii ER �i PgR determinat prin imunohistochimie trebuie s� indice procentajul de

celule cu ER �i PgR pozitivi. Determinarea imunohistochimic� a exprim�rii receptorului HER2

trebuie facut� în acela�i timp cu receptorii hormonali, înaintea lu�rii unei decizii terapeutice.

Cand rezultatele semicantitative imunohistochimice pentru determinarea amplific�rii HER2 sunt

ambigue (++), este recomandat� hibridizarea in situ (FISH, CISH). Se poate face �i determinarea

amplificarii genice (FISH s�u CISH) de la început, f�r� a mai efectua studiul imunohistochimic.

3. STADIALIZARE TNM

Stadializarea TNM include evaluarea tumorii primare, a limfoganglionilor axilari �i a prezen�ei

metastazelor. Pentru tumora primar�, diametrul maxim al tumorii, gradul de infiltrare al

structurilor locoregionale (perete toracic, tegument) �i aspectul inflamator al sânului sunt

importante.

Evaluarea include o anamnez� complet�, insistând pe aspectele legate de tumora primar�,

evolu�ia acesteia �i statusul menopauzal. Examenul clinic complet, aprecierea statusului de

performan��, evaluarea hematologic� �i biochimic� (hemoleucograma complet�, teste

func�ionale hepatice �i renale, fosfataza alcalin�, calcemie), sunt obligatorii. Determinarea

markerilor tumorali CA 15-3, ACE nu este util� în diagnosticul tumorilor mamare. În func�ie de

rezultatele acestora �i de simptomatologie, dar �i în cazul pacientelor cu risc înalt (N2 anatomo-

patologic, cu 4 sau mai mul�i ganglioni axilari pozitivi, sau tumora T4, sau cu semne clinice sau

paraclinice ce ridic� suspiciunea prezen�ei metastazelor), se pot indica �i alte explor�ri

4 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009

paraclinice: radiografie sau tomografie toracic�, ecografie sau tomografie abdominal�,

scintigrafie osoas�, tomografie sau RMN la nivelul SNC. [III, B]

Exist� dou� modalit��i de stadializare. Prima este stadializarea clinic�, care se bazeaz� pe

rezultatul examin�rii clinice �i pe informa�iile ob�inute în urma investiga�iilor imagistice. A doua

este stadializarea patologic� (desemnat� prin prefixul „p”), care se bazeaz� pe informa�iile

ob�inute în urma interven�iei chirurgicale �i a examin�rii patologice a piesei operatorii (tumor� �i

limfoganglioni). Aceste dou� modalit��i de stadializare nu sunt perfect superpozabile.

Tumora primar� (T):

Tx – tumora primar� nu poate fi evaluat�

T0 – nu exist� dovezi care s� indice prezen�a unei tumori primare

Tis – carcinom in situ (DCIS, LCIS, boal� Paget cu afectare strict mamelonar�)

T1 – tumor� cu diametrul maxim � 2 cm

T1mic: � < 1 mm

T1a: � = 1- 5 mm

T1b: � = 5-10 mm

T1c: � =10-20 mm

T2 – tumor� cu diametrul maxim > 2 cm �i � 5cm

T3 – tumor� cu diametrul maxim > 5 cm

T4 – tumor� cu extensie direct� la peretele toracic sau tegument (nu conteaz� dimensiunile)

T4a: Extensie la peretele toracic (f�r� invazia mu�chilor pectorali)

T4b: Edem/ulcera�ie cutanat�, sau noduli de permea�ie pe tegumentul mamar ipsilateral

T4c: T4a + T4b

T4d: Carcinom inflamator

Ganglionii limfatici (N):

Nx – invazia ganglionilor limfatici nu poate fi evaluat�

N0 – nu exist� invazie tumoral� în ganglionii limfatici

N1 – ganglionii axilari sunt invada�i �i î�i p�streaz� mobilitatea

N2

N2a: ganglionii axilari sunt invada�i �i fixa�i între ei sau de alte structuri

N2b: ganglionii mamari interni sunt singurii invada�i

N3

N3a: invazia ganglionilor subclaviculari

N3b: invazia ganglionilor mamari interni �i axilari

N3c: invazia ganglionilor supraclaviculari

Ganglionii limfatici (pN):


pNx – ganglionii regionali nu pot fi evalua�i

pN0 – f�r� invazie eviden�iat� histologic a ganglionilor axilari (�i f�r� a se fi determinat ITC =

celule tumorale izolate = celule tumorale unice sau grupuri de celule tumorale având diametrul

maxim <0,2 mm; ITC sunt detectate prin metode imunohistochimice sau moleculare) �i se pot

nota cu (i+) – respectiv pN0(i+) sau pN0(i-).

pN1

pN1mi microinvazie a ganglionilor axilari (focare tumorale de 0,2-2 mm)

pN1a invazia a 1-3 ganglioni axilari

pN1b microinvazie în ganglionii mamari interni clinic negativi detectat� prin SLND

pN1c microinvazie în ganglionii mamari interni clinic negativi detectat� prin SLND �i invazia a

1-3 ganglioni axilari

pN2

pN2a: invazia a 4-9 ganglioni axilari (cel pu�in un focar tumoral �2 mm)

pN2b: invazia ganglionilor mamari interni clinic pozitivi, f�r� invazia ganglionilor axilari

pN3

pN3a:

invazia a �10 ganglioni axilari (cel pu�in un focar tumoral �2 mm) sau

invazia ganglionilor subclaviculari

pN3b:

invazia ganglionilor mamari interni clinic pozitivi �i invazia a cel pu�in 1 ganglion axilar

invazia ganglionilor mamari interni clinic negativi depistat� prin SLND �i invazia a cel pu�in 4

ganglioni axilari

pN3c: invazia ganglionilor supraclaviculari

Metastazele (M):

Mx – prezen�a metastazelor la distan�� nu poate fi evaluat�

M0 – nu exist� metastaze la distan��

M1 – exist� metastaze la distan��

Gradul histopatologic (G) – se acord� un scor de la 1 (favorabil) la 3 (nefavorabil) pentru

num�rul de tubuli, pleomorfismul nuclear �i num�rul de mitoze; cele trei scoruri se adun� �i se

ob�ine scorul final:

scor 3-5 – gradul 1 (celule tumorale bine diferen�iate)

scor 6-7 – gradul 2 (celule tumorale moderat diferen�iate)

scor 8-9 – gradul 3 (celule tumorale slab diferen�iate)


Stadializarea TNM [de re�inut c� stadiul stabilit ini�ial se poate schimba dac� în primele 4 luni

dup� opera�ie investiga�iile imagistice deceleaz� metastaze (în absen�a semnelor de progresie a

bolii), cu condi�ia s� nu se fi efectuat CHT neoadjuvant�]:

Stadiul 0 Tis N0 M0

Stadiul I T1 N0 M0

Stadiul IIA T0-1 N1 M0 / T2 N0 M0

Stadiul IIB T2 N1 M0 / T3 N0 M0

Stadiul IIIA T0-3 N2 M0 / T3 N1 M0

Stadiul IIIB T4 N0-2 M0

Stadiul IIIC T0-4 N3 M0

Stadiul IV T0-4 N0-3 M1

De asemenea, patologul va evalua marginile de rezec�ie notând rezultatul:

- R0 – margini negative

- R1 – margini pozitive microscopic

- R2 – margini pozitive macroscopic

Dac� stadializarea patologic� se realizeaz� dup� efectuarea tratamentului neoadjuvant, trebuie

folosit prefixul „y” (ex. ypT2N1).

Examinarea IHC va preciza statusul receptorilor hormonali (ER �i PgR) �i statusul HER2:

Tumorile mamare sunt caracterizate din punct de vedere al r�spunsului la tratamentul hormonal

în func�ie de receptorii de estrogeni �i progesteron ca:

a. Înalt responsive: ER+ � 10% �i PgR +/-

b. Non-responsive: ER- �i PgR-

c. Cu r�spuns incert: ER+ < 10%, sau lipsa unuia dintre ER sau PgR-

În func�ie de HER2 rezultatul poate fi:

a. IHC 0,1+� HER2 negativ

b. IHC 2+� HER2 incert�FISH sau CISH

c. IHC 3+� HER2 pozitiv

Dac� la evaluarea imunohistochimic� rezultatul determin�rii HER2 este ambiguu (de tip „++”),

se determina statusul HER prin metoda FISH sau CISH:

a. FISH sau CISH + � HER2 pozitiv

b. FISH sau CISH - � HER2 negativ

c. FISH sau CISH incert � retestare

Pacientele au fost încadrate în trei categorii de risc pentru cancerul mamar operat (St. Gallen

2007)


Tabel 1. Categoriile de risc pentru cancerul mamar operabil

Risc sc�zut Risc intermediar Risc crescut

Trebuie s� fie îndeplinite toate

criteriile de mai jos:

Vârst� � 35 ani

pT � 1- 2 cm

G1

ER+, PgR+

HER2 negativ

F�r� invazie angio-limfatic�

peritumoral�

pN0 �i cel pu�in unul din

urm�toarele criterii:

Vârst� < 35 ani

pT >1- 2 cm

G2 sau G3

ER-, PgR-

HER2 pozitiv

Invazie angio-limfatic�

peritumoral�

sau

pN1 �i ER+, PgR+ �i HER2

negativ

pN1 �i HER2 pozitiv

sau

pN1 �i ER negativ, PgR

negativ

sau

pN2 sau pN3

Tratamentul cancerului mamar const� în tratament locoregional (interven�ie chirurgical� �i/sau

radioterapie) �i tratament sistemic (chimioterapie, hormonoterapie �i terapie biologic�).

Strategia terapeutic� se stabile�te de o echip� multidisciplinar�, ce include cel pu�in un chirurg

oncolog, un radioterapeut �i un oncolog medical, �i dac� este posibil un anatomopatolog. În

cadrul echipei se decid modalit��ile terapeutice �i secven�ialitatea lor.

Cancerele cu posibil� transmitere ereditar� se evalueaza �i din punct de vedere genetic. Un alt

aspect care trebuie avut în vedere este legat de consilierea rudelor.

4. TRATAMENTUL CANCERULUI MAMAR NEINVAZIV (IN SITU)

Cancerul mamar neinvaziv include carcinomul lobular in situ (CLIS) �i carcinomul ductal in situ

(CDIS). Carcinomul mamar in situ nu este o boal� sistemic� (membrana bazala nu este depa�it�),

motiv pentru care tratamentul local este singura indica�ie terapeutic� (chimioterapia nu este

indicat� la pacientele cu carcinom in situ).

Tratamentul CDIS este chirurgical: se poate practica excizia focarului de CDIS cu conservarea

sânului sau mastectomia total�. În cazurile de CDIS în care nu se pot ob�ine margini negative

concomitent cu un rezultat cosmetic bun, se indic o mastectomie (total�) simpl� (MS). Aceasta

este utilizat� �i în cazul unor leziuni localizate în 2 sau mai multe cadrane. Op�ional se poate

recurge la MS. La cererea pacientei, chiar dac� marginile de rezec�ie ale piesei de sectorectomie

sunt negative, se practic� MS. Tot op�ional, dup� MS se poate face o reconstruc�ie mamar�. [B]


Dup� interven�ia chirurgical� conservatoare se recomand� radioterapie (50 Gy/ 5 saptamani).

[A] La pacientele cu tumor� ER+ se administreaz� tamoxifen. [II, A]

La pacientele cu CDIS nu este necesar� limfadenectomia axilar�. Nu se recomand� identificarea

�i biopsierea ganglionului santinel� odat� cu sectorectomia la pacientele cu CDIS pur. Orice

ganglion palpabil trebuie biopsiat. Biopsierea ganglionului santinel� la pacientele la care se

practic� mastectomie se recomand� când exist� dubiu asupra prezen�ei carcinomului invaziv, în

tumorile foarte mari, difuze sau în cazul microcalcific�rilor pluricentrice.

CLIS difer� de CDIS prin faptul ca este mai frecvent multicentric sau bilateral.

Tratamentul este similar cu cel al CDIS cu excep�ia faptului c� nu se recomand�

interven�ii conservatoare. Decizia terapeutic� se poate lua de comun acord cu pacienta,

putând fi efectuat� mastectomia unilateral� sau chiar mastectomia bilateral� profilactic�.

Pentru reducerea riscului de cancer invaziv se poate administra tamoxifen. La pacientele care s-

au decis pentru interven�ie chirurgical� se practica mastectomia bilateral� profilactic�, de

obicei cu reconstruc�ie mamar� imediat�. Radioterapia �i chimioterapia nu au nici un rol în

tratamentul CLIS. [A]

5. TRATAMENTUL CANCERULUI MAMAR INVAZIV OPERABIL

În aceast� categorie se includ cancerele mamare în stadiile I, II �i o parte din stadiile IIIA

(T3N1M0).

5.1. EVALUARE INI�IAL�

Bilan�ul preterapeutic la pacientele cu cancer mamar invaziv operabil include pe lâng� examenul

clinic investiga�ii imagistice �i de laborator pentru excluderea prezen�ei leziunilor secundare. Se

recomand� efectuarea de mamografie �i ecografie mamar� bilateral� la toate pacientele. RMN

mamar, scintigrafia osoas�, evalu�rile imagistice abdominale �i/sau toracice au urmatoarele

indica�ii:

1) RMN de sân:

a) metastaz� ganglionar� axilar� de carcinom mamar confirmat� histologic sau boal� Paget

a mamelonului, dar f�r� tumor� primar� identificat� (Tx-N1-3) – pentru identificarea

tumorii primare

b) cancer mamar confirmat, dar cu extensia incert� a bolii – pentru stabilirea extensiei

locale �i identificarea unei eventuale boli multicentrice

c) înainte �i dup� tratamentul neoadjuvant – pentru a evalua r�spunsul �i aprecierea

oportunit��ii exciziei limitate

2) scintigrafie osoas�:

a) simptome specifice sau cre�terea FAL


b) substadiul T3-N1-M0

3) evaluare imagistic� a abdomenului (CT, RMN, ecografie):

a) teste func�ionale hepatice anormale

b) simptome abdominale

c) anomalii abdominale depistate la examenul fizic

d) stadiul T3-N1-M0

4) evaluare imagistic� a toracelui – indicat� când exist� simptomatologie pulmonar�

5) PET sau PET/CT – nu se recomand� pentru stadializarea acestor paciente din cauza ratei

mari de rezultate fals negative sau fals pozitive, sensitivit��ii reduse în detectarea leziunilor <

1 cm, a celor low grade sau a invaziei ganglionare axilare.

5.2. TRATAMENTE LOCOREGIONALE

5.2.1. Chirurgia

Tratamentul chirurgical const� în: chirurgia conservatoare de organ (rezec�ia tumoral� larg�

cu limfadenectomie axilar� completat� ulterior cu radioterapia) sau mastectomia radical�

modificat�. Cele dou� op�iuni sunt cu valoare egal� în ce prive�te supravie�uirea, dar controlul

local este inferior cu circa 8-10% în cazul tratamentului conservator.

a. Chirurgia conservatoare (S+A+RTE) înseamn� excizia local� larg� a tumorii

(sectorectomie sau cadranectomie mamar� cu margine liber� peritumoral de minim 1 cm -

macroscopic) asociat� cu evidare ganglionar� a nivelelor axilare I �i II (pentru stadializarea

morfopatologic� corect� a axilei este nevoie de examinarea a cel pu�in 10 ganglioni). În

postoperator se va asocia obligatoriu iradierea sânului restant.

Contraindica�iile absolute ale chirurgiei conservatoare asociat� cu radioterapie (S+A+RTE) :

� existen�a a doua sau mai multe tumori situate în cadrane diferite sau prezen�a de

microcalcific�ri difuze cu aspect malign ; CDIS extensiv;

� o iradiere a regiunii pectorale în antecedentele personale, la o doz� care cumulat� cu

doza postoperatorie necesar� de 50Gy ar duce la o doz� total� inacceptabil� (>70Gy).

� prezen�a unei sarcini, mai ales în primele 6 luni.

� persisten�a marginilor pozitive dup� mai multe încerc�ri rezonabile de chirurgie

conservatoare;

� carcinomul mamar inflamator.

� tumori mari (> 4 cm), mai ales în sâni mici, dac� nu se inten�ioneaz� administrarea de

terapie neo-adjuvant�;

� dorin�a pacientei

Contraindica�iile relative ale chirurgiei conservatoare asociat� cu radioterapie (S+A+RTE):


� localizarea retro-areolar�;

� prezen�a mai multor tumori macroscopice în acela�i cadran sau a unor

microcalcific�ri cu semnifica�ie incert� ;

� existen�a unor margini pozitive ale piesei de rezec�ie chirurgical�, în situa�ia în care o

nou� excizie ar compromite rezultatul cosmetic al interven�iei.

NB. Aceste situa�ii, cu raport dimensional tumor�/sân nefavorabil, în care o excizie larg� a

tumorii (oncologic satisf�c�toare, cu margini libere) ar conduce la un rezultat cosmetic

inacceptabil, constituie contraindica�ii relative ale chirurgiei conservatoare deoarece p�strarea

unei p�r�i importante din glanda mamar� este totu�i posibil� cu ajutorul tehnicilor de

reconstruc�ie par�ial� a sânului derivate din chirurgia plastic�: mamoplastii, mini-lambou de

latissimus dorsi, tehnici de remodelare �i reumplere a �esutului mamar (= chirurgia

oncoplastic�).

� existen�a unei colagenoze de tipul sclerodermiei sau a lupusului eritematos (fibroz�

sever� a sânului dup� radioterapie) ;

� existen�a unui sân mare, cu ptoz� de gradul III la care reproductibilitatea pozi�iei pe

masa de iradiere �i omogenitatea dozei nu pot fi asigurate.

Nu sunt contraindica�ii ale chirurgiei mamare conservatoare asociat� cu radioterapie

(S+A+RTE):

� - adenopatii axilare palpabile sau metastatice confirmate;

� - cancerul mamar bilateral sincron sau metacron;

� - retrac�ia tegumentului, mamelonului sau a glandei mamare;

� - antecedente familiale de cancer mamar;

� - un risc mare de metastaze la distan��

b. Mastectomia radical� modificat� (MRM) înseamn� extirparea complet� a glandei mamare,

cu areol�, mamelon, gr�simea perimamar�, f�r� mu�chii pectorali, asociat� cu evidare

ganglionar� axilar� - nivelele I �i II. Nivelul III se rezec� în cazul în care intraoperator se

eviden�iaz� adenopatii sugestive pentru invazie metastatic� macroscopica la nivelele I-II).

c. Evaluarea histopatologica a ganglionului santinela

În mod op�ional, în institu�iile medicale în care exist� condi�iile �i experien�a necesare (centre cu

expertiz� în domeniu), limfadenectomia axilar� de nivel I �i II poate fi înlocuit� cu biopsia

ganglionului santinel�. În cazul în care acesta este pozitiv se recomand� îns� o

limfadenectomie a nivelelor I �i II.

Biopsia ganglionului santinela nu este indicat� în urmatoarele situa�ii:

� în cazurile în care sunt ganglioni axilari palpabili


� în cazurile de tumori T3 sau T4

� în tumori multicentrice

� înaintea exciziei axilare largi sau a biopsiilor excizionale

� dup� reconstruc�ie mamar� sau implantarea de protez�

� în sarcin� sau lacta�ie

� dup� tratament sistemic neoadjuvant în afara trialurilor clinice

Tot ca o op�iune legat� de mastectomie trebuie men�ionat� reconstruc�ia mamar�. Ea poate fi

luat� în discu�ie în toate cazurile de MRM (mastectomie radical� modificat�) sau MS

(mastectomie simpl�). Reconstruc�ia mamar� nu are impact asupra riscului de recuren�� sau

asupra supravie�uirii, dar imbun�t��e�te calitatea vie�ii. Decizia de reconstruc�ie este în func�ie

de: preferin�ele pacientei, statusul fizic, istoricul de fum�toare, comorbidit��i, planul de iradiere

�i experien�a echipei de chirurgi. Reconstruc�ia mamar� poate fi imediat� (în aceea�i �edin��

operatorie cu mastectomia) sau tardiv� (la mai mult timp de la terminarea tratamentului

oncologic). Contraindica�iile reconstruc�iei mamare imediate sunt: necesitatea radioterapiei

postoperatorii, stadiul avansat al bolii. În cazul pacientelor care solicit� reconstruc�ia mamar�

imediat�, op�iunile tehnice sunt mastectomia cu conservarea tegumentului (skin-sparing) sau

mastectomia cu conservarea areolei �i mamelonului (nipple-sparing), tehnici care permit

ob�inerea celor mai bune rezultate cosmetice, f�r� a influen�a ratele de recidiv� local�.

Mastectomia radical� Halsted (extirparea complet� a sânului, cu areol�, mamelon, gr�simea

perimamar�, cu mu�chii pectorali mare �i mic, asociat� cu evidarea complet� a axilei, inclusiv

nivelul III) nu mai are nici o indica�ie ast�zi �i nu trebuie practicat� nici de necesitate din cauza

sechelelor pe care le induce.

5.2.2. Radioterapia

Iradierea sânului dup� interven�ia chirurgical� conservatoare este tratament standard. [I, A] Se

face cu aparatur� de iradiere cu energii înalte (accelerator linear sau cobalt) pe 2 câmpuri

tangen�iale opuse. În centrele dotate corespunzator simularea se face cu ajutorul tomografiei

computerizate cu simulare virtual� �i planul de tratament este computerizat astfel încat

distribu�ia dozei în volumul �int� s� fie omogen�, cu doze minime în organele la risc (cord,

pl�mân). [A] În centrele insuficient dotate simularea �i planul de tratament se fac conven�ional.

[D] Se iradiaz� cu DT = 45-50 Gy, 1.8-2 Gy/frac�ie, 5 frac�ii/s�pt�mân�, în 4-6 s�pt�mâni. Dup�

aceasta doz� se suplimenteaza iradierea cu 10-16-18 Gy (2 Gy/frac�ie) la nivelul patului tumoral

care include cavitatea de rezec�ie �i 1,5 – 2 cm margini de siguran�� (fotoni, electroni sau

brachiterapie). Supraimpresia la nivelul patului tumoral este recomandat� mai ales în cazul

pacientelor tinere, cu ganglioni axilari pozitivi, cu invazie limfovasculara �i/sau margini de


rezec�ie pozitive. Op�ional (centre de iradiere foarte aglomerate), se utilizeaz� frac�ionarea

accelerat� DT = 42.5 Gy în 16 frac�ii (2.66 Gy/frac�ie). [B]

Iradierea peretelui toracic post mastectomie radical� se recomand� pentru pacientele cu:

tumor� mai mare de 5 cm, mai mult de 3 ganglioni axilari pozitivi, ganglion(i) axilar(i) pozitiv(i)

dar cu efrac�ie capsular�, margine de rezec�ie pozitiv� sau la distan�� mai mic� de 1 mm fa�� de

tumor�. (Marginile de rezec�ie sunt considerate ca inadecvate dac� sunt sub 1 mm �i adecvate

dac� sunt peste 10 mm. Marginile de rezec�ie cu valori între aceste doua limite sunt incerte �i se

vor lua în calcul �i al�i factori de risc pentru recidiv�) Doza de iradiere este de 40 Gy în 4

s�ptamâni volumul �int� fiind reprezentat de peretele toracic ipsilateral �i cicatricea

postmastectomie. [A]

Iradierea peretelui toracic �i a sânului este op�ional� în caz de 1-3 ganglioni pozitivi.

Iradierea ganglionilor regionali: în carcinoamele invazive se iradiaza sânul sau peretele toracic

�i zona supraclavicular� dac� exist� mai mult de 4 ganglioni pozitivi sau dac� exist� ganglioni

pozitivi la nivelul II sau III axilar (skip metastases). Doza total� este DT = 50 Gy în frac�ii de

1.8-2 Gy. În cazurile cu evidare ganglionar� axilar� inadecvat� �i/sau efrac�ie capsular� se indic�

�i iradierea axilei.

Iradierea ariilor ganglionare supraclaviculare �i mamare interne este standard pentru toate

cazurile cu invazie la acest nivel. Pentru cazurile cu ganglioni axilari neinvada�i se iradiaz�

ganglionii mamari interni când tumora primar� este mai mare de 2cm, a fost situat� central sau

în cadranele interne sau când exist� semne clinice sau imagistice de interesare ganglionar�

mamar� intern�.

Radioterapia postoperatorie se începe imediat dup� cicatrizarea pl�gii operatorii. Asocierea

radioterapiei cu chimioterapia adjuvant� se poate face secven�ial, dup� terminarea curelor de

chimioterapie. În cazul unor factori de risc multipli pentru recidiv�, se poate administra

concomitent, intercalat� între administr�rile de citostatice. La pacientele cu margini de rezec�ie

pozitive sau inadecvate, dac� re-excizia nu este posibil�, radioterapia se poate administra

înaintea chimioterapiei.

Iradierea par�ial� a sânului este indicat� numai pentru pacientele cu risc redus de recidiv� sau

în cadrul unor studii clinice. [B] Se utilizeaz� iradiere extern� conforma�ional� sau brachiterapie.

Volumul �int� include patul tumoral �i o margine de 1 cm în cazul iradierii cu electroni �i 2-2,5

cm în iradierea cu fotoni. Se administreaz� 34 Gy în 10 frac�ii, 2 frac�ii/zi în cazul brachiterapiei

HDR (cu debit mare) sau 45 Gy în 3,5-5 zile în brachiterapia LDR (cu debit mic). Op�ional, se

utilizeaz� frac�ionarea accelerat�, DT = 38.5 Gy în 10 frac�ii, 2 frac�ii/zi în cazul iradierii cu

fotoni.


Iradierea intraoperatorie cu fotoni sau electroni în frac�ie unic� se poate utiliza în centrele cu

expertiz� �i dotare corespunz�toare. Este indicat� în iradierea par�iala a sânului în interven�iile

conservatoare.

5.3. TRATAMENTUL ADJUVANT

Strategia terapeutic� se elaboreaza în func�ie de:

1. estimarea sensibilit��ii tumorii la tratamentul hormonal

2. riscul de recidiv� (tabelul 1)

Tumorile endocrin responsive sunt caracterizate de exprimarea intens� a ER sau/�i PgR Cele

non-responsive nu exprim� ER �i PgR. Un nivel redus de exprimare a receptorilor hormonali

(<10% celule pozitive), absen�a PgR �i HER2 supraexprimat se coreleaz� cu un caracter incert al

responsivit��ii endocrine.

Pacientele cu tumori considerate endocrin responsive au urmatoarele indica�ii:

� tratament adjuvant hormonal (tabelul 2, 3),

� sau o combina�ie de chimio �i hormono-terapie.

Pacientele cu status incert al receptorilor hormonali au indica�ie de hormono �i chimio-terapie.

Pacientele cu tumori endocrin non-responsive nu beneficiaza de hormonoterapie dar au rezultate

superioare în urma chimioterapiei.

Pentru cazurile cu HER2 supraexprimat sau amplificat pe langa hormono �i chimioterapie se

recomand� tratamentul cu trastuzumab.

În stabilirea deciziei terapeutice se ia în calcul beneficiul poten�ial, efectele secundare posibile �i

preferin�a pacientei.

Tabelul 2: Indica�ia de tratament adjuvant func�ie de statusul HER2

HER2 Receptori pozitivi Receptori negativi

Negativ HT ± CHT (în func�ie de risc) CHT

Pozitiv HT + CHT + T T+ CHT

Tabelul 3: Indica�ia de tratament adjuvant func�ie de categoria de risc

Categoria de risc Endocrin responsiv� Incert Endocrin non-responsiv�

sc�zut ±HT ±HT -

intermediar HT±CHT CHT + HT CHT

crescut CHT + HT CHT + HT CHT


Chimioterapia (CHT) adjuvant� este tratamentul standard pentru toate pacientele cu risc

intermediar sau crescut. [A] Ini�ierea hormonoterapiei cu tamoxifen se face dup� încheierea

chimioterapiei adjuvante. [II, A]. Inhibitorii de aromataz� se pot administra fie concomitent cu

chimioterapia fie secven�ial dup� chimioterapie. Tamoxifenul se poate administra atat în pre cat

�i post menopauz�. AI se administreaz� numai în postmenopauz�

Transtuzumabul este recomandat la pacientele cu HER2 pozitiv, care nu prezinta contraindica�ii,

fie concomitent cu chimioterapia (taxani), fie secven�ial. Tratamentul cu trastuzumab nu se

administreaz� concomitent cu antraciclinele.

Terapia sistemic� adjuvant� la femeile peste 70 de ani se individualizeaz� în func�ie de

comorbidit��i �i statusul de performan��.

5.4. CHIMIOTERAPIA ADJUVANT�

Chimioterapia adjuvant� se asociaza cu sc�derea riscului anual de rec�dere �i a riscului anual de

deces la pacientele în pre �i post menopauz�.

Chimioterapia adjuvant� se utilizeaza mai ales la pacientele cu risc intermediar �i risc crescut.

Administrarea taxanilor s�pt�mânal pentru paclitaxel �i la 3 s�pt�mâni pentru docetaxel este

sus�inut� de studiile clinice. [I] Regimul AC urmat de T a fost testat �i ca regim cu densificare de

doz� (seriile administrate la interval de 14 zile, în asociere cu G-CSF ca tratament de sus�inere),

ceea ce a dus la o cre�tere a DFS �i OS fa�� de regimul standard la 21 de zile.

(DFS = disease free survival = supravie�uire f�r� semne de boala; OS = overall survival =

supravie�uire global�)

5.4.1. Regimuri de chimioterapie f�r� Trastuzumab:

Tabelul 4. Chimioterapia adjuvant�

Regim Num�r de cicluri Durata unui ciclu (s�pt�mâni)

A�CMF 4�4 (-8) 3�4

CEF 6 4

AC�T 4�4 3�3

AC�T (GCSF) 4�4 2�2

DAC 6 3

FEC � D 3� 3 3�3

FEC100 6 3

A�D�CMF 3� 3�3 3�3�4


A, doxorubicina; C, ciclofosfamida; D, docetaxel; E, epirubicina; F, fluorouracil;’ G-CSF,

filgrastim; M, metotrexat; T, paclitaxel; CMF, combina�ia: ciclofosfamida, metotrexat �i

fluorouracil.

5.4.2. Regimuri de chimioterapie adjuvant�

� FAC/CAF (Fluorouracil/Doxorubicin/Ciclofosfamida)

� FEC/CEF (Fluorouracil/Epirubicin/Ciclofosfamida)

� CMF (Ciclofosfamida/Methotrexat/Fluorouracil)

� AC urmat de Docetaxel la 3 s�pt�mâni

� AC urmat de Paclitaxel la 3 s�pt�mâni

� EC (Epirubicin/Ciclofosfamida)

� A urmat de T urmat de C (Doxorubicin urmat de Paclitaxel urmat de Ciclofosfamida)

la 2 s�pt�mâni cu suport G-CSF

� FEC urmat de T (Fluorouracil/Epirubicin/Ciclofosfamida urmat de Docetaxel)

� Dose-dense AC (Doxorubicin/Ciclofosfamida) urmat de Paclitaxel la 2 s�pt�mâni

� AC (Doxorubicina/Ciclofosfamida) urmat de Paclitaxel s�pt�mânal

� TC (Docetaxel/Ciclofosfamida)

� AC (Doxorubicin/Ciclofosfamida)

5.4.3. Regimuri de chimioterapie cu Trastuzumab:

Regimuri preferate:

� AC urmat de T + Trastuzumab (Doxorubicin/Ciclofosfamida urmat de Paclitaxel

concomitent cu Trastuzumab)

� TCH (Docetaxel/Carboplatin/Trastuzumab)

Alte regimuri adjuvante:

� Docetaxel + Trastuzumab urmat de FEC (Fluorouracil/Epirubicin/Ciclofosfamida)

� Chimioterapie urmata de Trastuzumab secven�ial

� AC urmat de Docetaxel + Trastuzumab

5.5. HORMONOTERAPIA ADJUVANT�

Pacientele cu tumori ER �i/sau PR pozitive indiferent de vârst�, statusul limfoganglionilor

axilari, sau efectuarea chimioterapiei adjuvante au indica�ie de hormonoterapie adjuvant�. De

asemenea au indica�ie de hormonoterapie pacientele cu status endocrin incert.

Menopauza presupune una dintre urmatoarele situa�ii:

� ooforectomie bilateral� în antecedente

� vârsta peste 60 ani


� vârsta sub 60 ani �i perioada amenoreica de peste 12 luni în absen�a chimioterapiei,

administr�rii de tamoxifen, toremifen sau a supresiei ovariene �i nivele FSH �i

estradiol în limite de menopauz�

� la paciente sub 60 de ani cu tratament cu tamoxifen sau toremifen valorile FSH �i

Estradiol în limitele menopauzei.

Statusul menopauzal nu se poate determina la pacientele aflate în tratament cu agoni�ti sau

antagoni�ti LH-RH. În cazul amenoreei instalate dup� chimioterapie, func�ia ovarian� poate fi

înc� prezent�. În aceste cazuri este necesar� determinarea repetat� a valorilor FSH �i

Estradiolului pentru stabilirea statusului menopauzal dac� se dore�te administrarea de inhibitori

de aromataz�.

Efectele secundare ale Tamoxifenului �i Inhibitorilor de aromataz� sunt: bufeurile, transpira�iile

nocturne �i usc�ciunea mucoasei vaginale. În plus inhibitorii de aromataz� au efecte secundare

musculo-scheletale iar tamoxifenul se asociaz� cu evenimente tromboembolice �i inducerea unui

cancer endometrial. Femeilor ce primesc inhibitori de aromataz� li se indic� suplimente de calciu

�i vitamina D. Rolul administr�rii adjuvante a bisfosfona�ilor este înca incert. [II, B]

5.5.1. Hormonoterapia la pacientele în postmenopauz�

În postmenopauz� sunt indica�i tamoxifenul (TAM) �i inhibitorii de aromataz� (IA). Dozele

recomandate sunt: TAM 20 mg/zi, anastrozol 1mg/zi, exemestan 25mg/zi, letrozol 2,5 mg/zi.

Tratamentul cu IA poate fi ini�iat de la început pe o durat� de 5 ani; pe o durat� de 2-3 ani urmat

apoi de TAM pân� la 5 ani, sau dup� 2-3 ani de TAM. Utilizarea IA fie de la început fie dup� 2-

3 ani de TAM cre�te DFS [I, A]. Supravie�uirea global� nu este semnificativ influen�at� de nici

una dintre strategii. Durata tratamentului hormonal general acceptat� este de 5 ani. Recent s-a

demonstrat ca prelungirea tratamentului peste 5 ani pentru tamoxifen sau continuarea

tratamentului cu IA dup� 5 ani de tamoxifen aduce beneficii suplimentare.

5.5.2. Hormonoterapia la pacientele aflate în premenopauz�

Standardul terapeutic la acest grup de paciente este reprezentat de combina�ia tamoxifen ±

inhibi�ie ovarian�. Folosirea supresiei ovariene ca unic� metod� de tratament poate fi luat� în

considerare dac� pacienta dore�te prezervarea fertilit��ii. Supresia func�iei ovariene se poate

realiza cu analogi de GnRH sau prin ooforectomie. Nu exist� consens în ceea ce prive�te durata

tratamentului cu analogi GnRH. [III, D] Studiile clinice au evaluat LH-RH agoni�ti timp de 3-5

ani. Folosirea în adjuvant� a combina�iei GnRHA cu inhibitori de aromataz� (IA) la pacientele în

premenopauz� nu este indicat� în afara trialurilor clinice. LH-RH agoni�ti – doza recomandat�

este de:

Goserelin 3,6 mg sc 1 dat� la 28 de zile


SCHEME DE CHIMIOTERAPIE CARE NU INCLUD TRASTUZUMAB*

Denumirea

schemei

Medicamentul, doza, calea de administrare, ziua de

administrare

Intervalul de

administrare

CMF clasic

Ciclofosfamid� 100 mg/m2 po ziua

1-14

Metotrexat 30- 40 mg/m2 iv/im

ziua 1, 8

5-Fluorouracil 500-600 mg/m2 iv

ziua 1, 8

28 (6 cicluri)

CMF modificat

Ciclofosfamid� 500- 600 mg/m2 iv

ziua 1, 8

Metotrexat 30-40 mg/m2 iv/im ziua

1, 8

5-Fluorouracil 500-600 mg/m2 iv

ziua 1, 8

28 (6 cicluri)

AC

Adriamicin� 60 mg/m2 iv ziua

1

Ciclofosfamid� 600 mg/m2 iv ziua

1

21 (4-6

cicluri)

FAC

5-Fluorouracil 500 mg/m2 iv ziua

1 (± zi 8 sau zi 1-4)


1 (sau 72 ore)


1

21 (6 cicluri)

FEC


1

Epirubicin� 75-100 mg/m2 iv ziua 1


1

21 (6 cicluri)

FEC canadian


1, 8

Epirubicin� 60 mg/m2 iv ziua

1, 8

28 (6 cicluri)



1-14

CAF


1-14

Adriamicin� 30 mg/m2 iv/im ziua

1, 8

5-Fluorouracil 400-600 mg/m2 iv ziua

1, 8

28 (6 cicluri)

TA(E)C

Docetaxel 75 mg/m2 iv ziua

1

Adriamicin� 40 - 50 mg/m2 iv/im

ziua 1

( Epirubicina) (50 - 75 mg/m2)


1

Se recomand� administrare de G-CSF profilactic

21 (6 cicluri)


1

(Epirubicina) (75-100 mg/m2)


1 urmat de

21 (4 cicluri)

Paclitaxel 80 mg/m2 iv/s�pt

sau 7 (12 cicluri)

Paclitaxel 175-200 mg/m2 iv q 21 zile ziua

1 sau 21(4 cicluri)

(E)AC � T

Docetaxel 80- 100 mg/m2 iv ziua

1 21 (4 cicluri)

Dose dense

(E)AC � T

Adriamicin� 60 mg/m2 iv ziua 1


Ciclofosfamid� 600 mg/m2 iv ziua 1

+ G-CSF

urmat de

Paclitaxel 175 – 200 mg/m2 iv q 14 zile ziua 1

14 (4

cicluri)

14 (4


+ G-CSF cicluri)

TC Docetaxel 75 mg/m2 iv ziua 1


21 (4-6

cicluri)

EC

Farmorubicin� 75-100 mg/m2 iv ziua 1

Ciclofosfamid� 600 – 830 mg/m2 iv

ziua 1

21 (4-6 – 8

cicluri)



(FEC)

urmat de

21 (4

cicluri)

E(A) � CMF Ciclofosfamid� 500- 600 mg/m2 iv ziua 1,

8

Metotrexat 30-40 mg/m2 iv/im ziua 1,

8

5-Fluorouracil 500-600 mg/m2 iv ziua 1,

8

28 (4

cicluri)

Doxorubicina 60 mg/m2 iv ziua 1

+ G-CSF

urmat de

14 (4

cicluri)

Paclitaxel 175 mg/m2 iv 3 h ziua 1

+ G-CSF

urmat de

14 (4

cicluri)

Dose dense

A – T - C

Ciclofosfamida 600 mg/m2 iv ziua 1

+ G-CSF

14 (4

cicluri)

5-Fluorouracil 500 mg/m2 iv ziua 1

Epirubicin� 100 mg/m2 iv ziua 1


urmat de

21 (3

cicluri) FEC � T

Docetaxel 100 mg/m2 iv ziua 1 21 (3

cicluri)

*Schemele de tratament, dozele �i intervalele recomandate se vor particulariza func�ie de

statusul clinico-biologic specific fiec�rui pacient.


5.6. TRATAMENTUL ANTI-HER2

Pacientele cu HER2 pozitiv au un risc crescut de recuren�� i rezisten�� relativ� la regimuri tip

CMF. La aceste paciente este indicat Trastuzumabul. Acesta este considerat standard pentru

pacientele cu tumori care supraexprim� HER2 �i au diametru > 1 cm. Nu exist� un beneficiu clar

pentru pacientele f�r� invazie ganglionara �i cu tumori < 1cm HER2 pozitive. Pacientele f�r�

receptori hormonali ar putea totu�i beneficia de trastuzumab.

Se administreaz� 6 mg/kgc la 3 s�pt�mâni, dup� o doza ini�ial� de înc�rcare de 8 mg/kgc sau 2

mg/kgc s�pt�mânal dup� o doza ini�ial� de înc�rcare de 4 mg/kgc. În prezent se administreaz�

timp de 1 an.

Evaluarea func�iei cardiace este obligatorie (frac�ia de ejec�ie > 50%) din cauza toxicit��ii

cardiace. Trastuzumabul nu se administreaz� concomitent cu antraciclinele, se poate îns� asocia

cu taxanii. Regimul preferat este AC/EC urmat de trastuzumab în asociere cu paclitaxel. La

pacientele care nu pot primi tratament cu antracicline se poate administra docetaxel cu

carboplatin, concomitent cu trastuzumab. Durata tratamentului este de un an. Criteriile de

excludere: frac�ie de ejec�ie < 50%, insuficien�� cardiac� congestiv�, aritmii necontrolate cu risc

crescut, angin� pectoral� care necesit� tratament, boli valvulare semnificative clinic, infarct

miocardic, sau hipertensiune arterial� necontrolat�.

Cardiotoxicitatea trastuzumabului se monitorizeaz� prin evaluarea frac�iei de ejec�ie a

ventricolului stâng la fiecare 3 luni. O sc�dere cu peste 20% din valoarea ini�ial�, sau cu 10-15%

sub limita normal� impune întreruperea trastuzumabului; FEVS este reevaluat� dup� 4

s�pt�mâni, iar dac� valoarea nu se normalizeaz� tratamentul este întrerupt definitiv.

REGIMURI TERAPEUTICE CARE INCLUD TRASTUZUMAB

Denumirea

schemei


administrare

Intervalul de

administrare



urmat de

21 (4 cicluri) AC � T +

Trastuzumab

Paclitaxel 80 mg/m2 iv /s�pt

ziua 1

asociat cu

Trastuzumab înc�rcare 4 mg/kg iv ziua 1

apoi 2 mg/kg iv/s�pt

7 (12 cicluri)

1 an

Concomitent

cu T


ori

Trastuzumab înc�rcare 4 mg/kg iv

ziua 1

apoi 2 mg/kg iv/s�pt

ziua 1

apoi 6 mg/kg iv/ la 21 zile

ziua 1

sau

Singur pân� la

o durat� de 12

luni

Paclitaxel 175-200 mg/m2 iv ziua 1

asociat cu


apoi 2 mg/kg iv/ s�pt ziua 1

ori


apoi 2 mg/kg iv ziua 1

apoi 6 mg/kg iv / q 21 zile ziua 1

21 (4 cicluri)

1 an

Concomitent

cu T

Singur pân� la

o durat� de 12

luni

TCH

Docetaxel 75 mg/m2 iv ziua 1

Carboplatin AUC = 6 ziua 1

asociat cu


apoi 2 mg/kg iv/ s�pt ziua 1

apoi 6 mg/kg iv / q 21 zile ziua 1

21 (6 cicluri)

Concomitent

cu TC

Singur pân� la

1 an

CHT � T

Orice regim de chimioterapie, dup� care se administreaz�


apoi 2 mg/kg iv /s�pt ziua 1

sau


apoi 6 mg/kg iv/ q 21 zile ziua 1

6 cicluri

1 an

1 an

Dose dense AC Doxorubicina 60 mg/m2 iv ziua 1 14 (4 cicluri)


� T +

Trastuzumab


+ G-CSF

urmat de

Paclitaxel 175 mg/m2 iv 3 ore ziua 1

+ G-CSF

asociat cu


odata cu prima doza de Paclitaxel


sau

6 mg/kg iv /21 zile dup� terminarea

Paclitaxel

14 (4 cicluri)

1 an

Docetaxel +

Trastuzumab

� FEC


1

asociat cu

Trastuzumab înc�rcare 4 mg/kg iv ziua

1

odata cu prima doza de Docetaxel


pentru completarea a 9 s�pt�mâni de

trastuzumab

urmat de

Fluorouracil 600 mg/m2 iv ziua

1

Epirubicina 60 mg/m2 iv ziua 1

Ciclofosfamida 600 mg/m2 iv ziua

1

21 (3 cicluri)

21 (3 cicluri)

AC �

Docetaxel +

Trastuzumab

Doxorubicina 60 mg/m2 iv ziua 1

Ciclofosfamida 600 mg/m2 iv ziua

1

21 (4 cicluri)

21 (4 cicluri)


urmat de

Docetaxel 100 mg/m2 iv ziua 1

asociat cu



apoi 6 mg/kg iv/ q 21 zile ziua 1

1 s�pt�mân�

11 s�pt�mâni

pân� la 1 an



5.7. CHIMIOTERAPIA NEOADJUVANT� LA PACIENTE CU TUMORI MAMARE

OPERABILE

Pentru diagnostic este obligatorie biopsia cu ac gros �i localizarea patului tumoral înaintea

terapiei neoadjuvante. În cazurile f�r� adenopatii axilare decelabile clinic se indic� biopsia

ganglionului santinela. Pentru cazurile cu adenopatii clinic suspecte se indic� punc�ia aspirativ�

cu ac fin sau punc�ia cu ac gros; în caz c� aceasta este negativ� se indic� biopsia ganglionului

santinel�.

Chimioterapia neoadjuvant� este indicat� pacientelor cu tumori mari, care în afara dimensiunilor

tumorale întrunesc criteriile pentru excizie limitat� �i doresc acest tip de interven�ie.

Regimurile utilizate sunt acelea�i ca pentru tratamentul adjuvant. Se recomand� 4-6-8 cicluri de

chimioterapie.

Pacientele aflate la menopauz�, cu tumori cu receptori estrogenici intens pozitivi pot fi tratate

neoadjuvant cu inhibitori de aromataz� timp de 3-6 luni.

Radioterapia postoperatorie se face în func�ie de caracteristicile tumorii înainte de administrarea

tratamentului neo-adjuvant.

5.8. CHIMIOTERAPIA NEOADJUVANT� LA PACIENTE CU TUMORI MAMARE

INOPERABILE

În aceast� categorie se includ tumorile în stadiul IIIA (exceptie T3N1M0), stadiul IIIB �i IIIC.

Strategia terapeutic� se stabile�te de catre o echip� multidisciplinar� care hot�r��te modalit��ile

terapeutice (chimioterapie neoadjuvant�, interven�ie chirurgical�, radioterapie) �i secven�ialitatea

acestora. Regimurile terapeutice includ antracicline �i taxani, utilizandu-se schemele standard

acceptate ca tratament adjuvant. Trastuzumabul se recomand� în administrare neoadjuvant� la

pacientele cu boal� local� avansat�, la care tumora supraexprim� HER2.


Pentru pacientele cu r�spuns la tratamentul neoadjuvant se poate practica mastectomie radical�

sau excizie limitat� cu limfadenectomie axilar�, urmat� de radioterapie. Pacientele care nu

r�spund la tratament vor fi supuse tratamentului radioterapic radical cu doze de iradiere mai

mari, cu suplimentarea dozei pe eventualele relicvate, pentru îmbun�t��irea controlului local.

Doza total� este DT=60-70 Gy. Postoperator este indicat� chimioterapia (pân� la num�rul total

dorit de cicluri, în func�ie de factorii de prognostic) �i hormonoterapia pentru pacientele cu

tumori hormono-responsive. La pacientele cu tumori HER2 pozitive trebuie administrat

trastuzumab timp de 1 an. Hormonoterapia �i trastuzumabul pot fi administrate concomitent cu

radioterapia.

SCHEME DE CHIMIOTERAPIE NEOADJUVANT� CARE INCLUD

TRASTUZUMAB*

Denumirea

schemei


administrare

Intervalul de

administrare

T � FEC +

Trastuzumab


Înainte de prima doza de Paclitaxel


pentru completarea a 23 s�pt�mâni de

trastuzumab

Paclitaxel 225 mg/m2 iv 24 ore ziua 1

sau

80 mg/m2 /s�pt iv 1 ora ziua 1

urmat de

Fluorouracil 500 mg/m2 iv ziua 1-4

Epirubicina 75 mg/m2 iv ziua 1


21 (4 cicluri)

12 s�pt�mâni

21 (4 cicluri)



6. MONITORIZAREA PACIENTELOR CU CANCER MAMAR

În primii 3 ani evaluarea pacientelor se face la fiecare 3-6 luni, iar dup� 3 ani la 6 – 12 luni.

Monitorizarea const� în anamnez�, examen clinic �i probe biologice uzuale. Evaluarea

mamografic� se face la 1-2 ani, prima mamografie fiind indicat� la 6-12 luni de la încheierea


radioterapiei sau chimioterapiei. Nu se recomand� utilizarea de rutin� a markerilor tumorali,

evalu�ri imagistice (Rx, CT, RMN, scintigram� osoas�) la pacientele f�r� suspiciune de rec�dere

a bolii. [I, A] Pentru pacientele în curs de tratament cu TAM se recomand� examen ginecologic

anual.

7. TRATAMENTUL RECIDIVELOR �I BOLII METASTATICE

Scopurile tratamentului sistemic al neoplasmului mamar metastatic sunt prelungirea

supravie�uirii �i ameliorarea calit��ii vie�ii. Aceasta face ca tratamentul optim al acestor paciente

s� fie acela care aduce toxicit��ile cele mai mici. În vederea stabilirii conduitei terapeutice la

pacientele cu boal� recurent� sau metastatic� se evalueaz� factorii de risc. Se consider� cu

prognostic favorabil pacientele cu intervalul liber de boal� > 1-2 ani, boala metastatic� cu o

singur� localizare, absen�a metastazelor viscerale �i statusul de performan�� bun.

7.1. INTERVENIA CHIRURGICAL�

La pacientele cu prezen�a metastazelor de la debut nu se recomand� interven�ia chirurgical�

pentru tumora primar� decât în cazuri atent selec�ionate, cu scop paliativ sau pentru tratamentul

complica�iilor (durerea, sângerarea sau suprainfec�a). În general, excizia tumorii primare este

recomandat� numai dac� se poate realiza în �esut s�natos �i dac� nu exist� alte metastaze

amenin��toare de via��.

Interven�ia chirurgical� se recomand� în recidivele loco-regionale izolate cu inten�ie curativ�

asociat� sau nu cu chimioterapie adjuvant�. [II, B]

Mastectomia simpl� este tratamentul standard al recidivelor locale dup� tratament conservator.

Op�ional se poate face din nou o sectorectomie cu excizie local� larg� cu verificarea marginilor

pl�gii. Rata de noi recidive locale este mare �i pacienta trebuie s�-�i asume acest risc.

Recidivele locale dup� MRM se excizeaz� în �esut s�n�tos, atunci când acest lucru este posibil.

Opera�ia va fi urmat� de iradierea peretelui toracic în cazul în care aceasta nu s-a f�cut la

tratamentul ini�ial.

Recidivele ganglionare regionale operabile se extirp� �i apoi se iradiaz� ariile regionale

interesate, dac� acest tratament nu a fost efectuat ini�ial.

7.2. RADIOTERAPIA

Radioterapia este indicat� ca tratament paliativ singur� sau în asociere cu hipertermia pentru

boala recurent�/metastatic�, recuren�ele la nivelul peretelui toracic, în centrele cu expertiz�. [III]

7.3. TRATAMENTUL SISTEMIC

Chimio-hormonoterapia, asociat� sau nu cu trastuzumab este indicat� în tratamentul bolii

metastatice.


Bifosfona�ii se recomand� pentru pacientele care prezint� numai metastaze osoase, mai ales dac�

acestea sunt predominant litice sau dac� prezint� hipercalcemie (acid zoledronic 4 mg iv 15

minute, pamidronat 90 mg iv 2 ore, clodronat 1500 mg iv sau 1600 mg po/zi, sau ibandronat,

administra�i la 3-5 s�ptamâni). Bifosfona�ii reduc hipercalcemia, amelioreaz� simptomele �i scad

riscul de producere a fracturilor în os patologic. [I, A] Durata tratamentului este de 24 de luni. Pe

perioada tratamentului cu bisfosfona�i trebuie monitorizate func�ia renala �i nivelul calcemiei.

Bisfosfona�ii se pot administra concomitent cu hormonoterapia �i/sau chimioterapia.

Bisfosfona�ii se pot asocia cu Calciu 1200 – 1500 mg/zi �i vitamina D3 400 – 800 UI/zi.

7.4. HORMONOTERAPIA

HT joac� un rol cheie în managementul bolii metastatice datorit� ratelor bune de r�spuns �i

toxicit��ii reduse. Tipul terapiei se stabile�te în func�ie de statusul menopauzal al pacientei �i de

agresivitatea bolii; pacientele cu tumori cu receptori pozitivi trebuie s� primeasc�

hormonoterapie, cu excep�ia situa�iilor în care agresivitatea clinic� a metastazelor viscerale

impune ob�inerea rapid� a unui un r�spuns, când este indicat� chimioterapia.

În premenopauz�, se recomand� supresia ovarian� (analogi de LHRH, interven�ie chirurgical�,

sau RT), + Tamoxifen dac� nu s-a administrat anterior sau dac� terapia a fost oprit� în urm� cu

peste 12 luni. [I, B] În celelalte situa�ii se administreaz� un inhibitor de aromataz� de genera�ia a

treia dup� sau concomitent cu supresia ovarian� definitiv�.

Pentru pacientele în postmenopauz� se recomand�:

Tratament de linia întâi tamoxifen sau inhibitori de aromataz� de genera�ia a treia (letrozol,

anastrozol, exemestan). Inhibitorii de aromataz� sunt superiori în linia întâi. În ceea ce prive�te

intervalul liber de boala [II, A], în cazuri selec�ionate, Tamoxifenul este o alternativ�

acceptabil�.

Tratament de linia II-a, în func�ie de linia întâi: modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici

(tamoxifen, toremifen), AI, fulvestrant, progestative (megestrol acetat) sau androgeni. Dup�

prima linie cu tamoxifen în linia a doua se administreaz� AI, fulvestrant sau progestative. În

cazul în care prima linie a inclus un AI nesteroidian (letrozol, anastrozol) linia II-a poate include

exemestan sau fulvestrant (down-regulator de receptori estrogenici).

Se pot utiliza �i linii terapeutice ulterioare: progestative (medroxiprogesteron, megestrol acetat),

androgeni (Fluoximesterone) sau estrogeni în doze mari (Ethinyl estradiol).

În cazul în care tumora se dovede�te rezistent� la hormonoterapie se recomand� efectuarea

chimioterapiei. Nu se recomand� administrare concomitent� chimio-hormono-terapie.

7.5. CHIMIOTERAPIA

Pacientele cu tumori ce au receptori estrogenici negativi �i cele cu receptori pozitivi dar care au

progresat în timpul hormonoterapiei au indica�ie de chimioterapie.


Func�ie de situa�ia clinic� (simptomatologie �i status de performan��), extensia bolii metastatice,

terapia anterioar�, diversele comorbidit��i �i toxicit��i cumulative, preferin�ele pacientelor �i

medicului curant, schemele terapeutice în boala metastatic� cuprind în monoterapie sau

combina�ii: taxanii (docetaxel, paclitaxel), antraciclinele (epirubicina, doxorubicina,

doxorubicina lipozomal�), capecitabina, vinorelbina, gemcitabina, s�rurile de platin�,

ciclofosfamida, etoposid. În general agen�ii chimioterapici �i schemele utilizate sunt similare cu

cele prezentate în tratamentul adjuvant.

Singurul standard în prima linie este administrarea taxanilor la pacientele care au primit

tratament adjuvant cu antracicline [I, A] Nu exist� un punct de vedere unitar privind tratamentul

de prima linie dac� antracilinele �i/sau taxanii au fost utiliza�i în tratamentul adjuvant. În general

se consider� c� în cazul în care intervalul dintre sfar�itul CHT adjuvante �i rec�dere este mai

mare (> 18-24 luni) pacientele pot fi re-tratate cu combina�ii incluzând antracicline/taxani. În

cazul în care intervalul liber este < 1 an se prefer� utilizarea altor scheme terapeutice.

Chimioterapia combinat� cre�te rata de r�spuns �i intervalul liber, f�r� s� modifice

supravie�uirea global�. Combina�iile chimioterapice au o toxicitate sporit� comparativ cu

monoterapia. Chimioterapia prelungit� poate imbun�t��i calitatea vie�ii �i timpul pân� la

progresia bolii dar nu influen�eaz� supravie�uirea global�.

Nu exist� o abordare standard pentru linia a doua sau a treia de terapie. Se pot administra �i linii

de terapie dincolo de linia a treia la pacientele cu status de performan�� bun �i r�spuns la

terapiile anterioare. Nu exist� dovezi în favoarea chimioterapiei cu doze mari în ceea ce prive�te

supravie�uirea global� sau supravie�uirea pân� la rec�dere.

Regimuri preferate de monoterapie:

� Antracicline (Doxorubicina, Epirubicina, Doxorubicina liposomal�)

� Taxani (Paclitaxel, Docetaxel)

� Antimetaboli�i (Capecitabina, Gemcitabina)

� Al�i inhibitori de microtubuli (Vinorelbina)

Alte regimuri de monoterapie:

� Ciclofosfamida

� Mitoxantron

� Cisplatin

� Etoposid po

� Vinblastina

� Fluorouracil ci

� Ixabepilone


Agen�i prefera�i în asociere cu Bevacizumab:

� Paclitaxel

Regimuri preferate de polichimioterapie:

� CAF/FAC (Ciclofosfamida/Doxorubicina/Fluorouracil)

� FEC (Ciclofosfamida/Epirubicina/Fluorouracil)

� AC (Doxorubicina/Ciclofosfamida)

� EC (Epirubicina/Ciclofosfamida)

� AT (Doxorubicina/Docetaxel sau Paclitaxel)

� CMF (Ciclofosfamida/Methotrexat/Fluorouracil)

� Docetaxel/Capecitabina

� GT (Gemcitabina/Paclitaxel)

� Etoposid+Cisplatin

Alte combina�ii:

� Ixabepilone + Capecitabine

7.6. TERAPIA ANTI-HER2

Trastuzumabul se recomand� pentru tumori stadiul IV HER 2 pozitive ca monoterapie sau în

asociere cu chimioterapie f�r� antracicline (paclitaxel ± carboplatin; docetaxel; sau vinorelbine),

sau tratament hormonal. [II, B] Se impune monitorizarea func�iei cardiace ca �i la tratamentul

adjuvant. Înainte de începerea tratamentului �i la intervale de 3 luni pe toat� durata acestuia ar

trebuie evaluat� func�ia ventricular�. Dup� progresia bolii se recomand� fie oprirea

tratamentului, situa�ie în care se ia în considerare tratamentul cu lapatinib în asociere cu

capecitabina, fie se continu� trastuzumabul cu schimbarea chimioterapiei.

Regimuri preferate în prima linie pentru HER2 pozitive: Trastuzumab +

� Paclitaxel ± Carboplatin

� Docetaxel

� Vinorelbina

� Capecitabina

Regimuri preferate pentru pacientele HER2 pozitive pretratate cu Trastuzumab:

� Lapatinib + Capecitabina

� Trastuzumab + al�i agen�i de prima linie

� Trastuzumab + Capecitabina

� Trastuzumab + Lapatinib

7.7. TRATAMENTUL ANTIANGIOGENIC


Bevacizumabul se poate administra în prima linie de tratament, în asociere cu paclitaxelul sau

docetaxelul. Doza de bevacizumab este 10 mg/kg la 2 s�pt�mâni sau 15 mg/kg la 3 s�pt�mâni, în

asociere cu docetaxel 80-100 mg/m2 sau paclitaxel 175 mg/m2 la 3 s�pt�mâni sau 80 mg/m2

s�pt�mânal. Asocierea bevacizumabului la CHT cre�te rata de r�spuns �i intervalul liber dar nu

influen�eaz� supravie�uirea. Criteriile de excludere pentru tratamentul cu bevacizumab sunt

interven�ia chirurgical� major� în ultimele 28 de zile, sau prezen�a metastazelor cerebrale.

Efectele secundare de grad 3/4 induse de bevacizumab sunt: hipertensiunea arteriala, ischemia

cerebrala, proteinuria, infec�iile. Monitorizarea tratamentului presupune reevaluare imagistic�

dup� 3 luni, precum �i monitorizarea atent� a reac�iilor adverse (m�surarea periodic� a tensiunii

arteriale, evaluarea proteinuriei). Tratamentul se opre�te dup� progresia bolii sau dac� apar

complica�ii severe (perfora�ie gastrointestinal�, fistul� traheobron�ic�, evenimente

tromboembolice arteriale, sau embolism pulmonar).

REGIMURILE DE CHIMIOTERAPIE UTILIZATE PENTRU TRATAMENTUL

CANCERULUI MAMAR METASTATIC

Mono-CHT Poli-CHT În

asociere

cu BEV

În asociere

cu T

Rec�dere dup�

T

Paclitaxel

Docetaxel

Doxorubicin�

Epirubicin�

Doxorubicin�

lipozomal�

Capecitabin�

Gemcitabin�

Vinorelbine

Ciclofosfamid�

Cisplatin

CAF/FAC

FEC

AC/EC

AT /ET (T=taxan)

CMF

Docetaxel +

Capecitabin�

Gemcitabin� +

Paclitaxel

Etoposid + Cisplatin

Paclitaxel/Docetaxel+

Carboplatin

Combina�ii cu s�ruri de

platin�

Capecitabina+

Paclitaxel

Docetaxel

Paclitaxel ±

Carboplatin

Docetaxel

Vinorelbine

Capecitabin�

Lapatinib +

Capecitabin�

T +

Capecitabin�

T + Lapatinib

T + CHT (alt

agent)


Carboplatin

Etoposid po

Mitoxantrona

Vinblastina

Fluorouracil

Ixabepilone

Vinorelbina

Ixabepilone+

Capecitabina



Unele dintre acestea au fost descrise la terapia adjuvant�.

DESCRIERE SELECTIV� A REGIMURILOR TERAPEUTICE UTILIZATE PENTRU

TRATAMENTUL CANCERULUI MAMAR METASTATIC

Denumirea

schemei


administrare

Intervalul de

administrare

FEC

5Fluorouracil 500-600 mg/m2 iv

Epirubicina 75 mg/m2 iv

Ciclofosfamida 500-600 mg/m2 iv

21

Doxorubicin� Doxorubicin� 60-75 mg/m2 iv

Doxorubicin� 20 mg/m2 iv

21

7

Epirubicin� Farmorubicin� 60-90 mg/m2 iv 21

Doxorubicin�

lipozomal�

Doxorubicin� lipozomal� 50 mg/m2 iv 28

Paclitaxel Paclitaxel 80 mg/m2 iv / s�pt 21

7

Docetaxel

Docetaxel 60-100 mg/m2 iv

sau

Docetaxel 30- 40 mg/m2 iv/ s�pt

6 s�ptamâni cu 2 s�pt�mâni

pauz�

21

7

Capecitabin� Capecitabin� 1000 - 1250 mg/m2 po x 2/zi

ziua 1-14 21

Gemcitabin� Gemcitabin� 800-1200 mg/m2 iv ziua 1,

8,( 15 ) 28

Vinorelbine Vinorelbine 25 mg/m2 iv /s�pt sau 7 (21)


ziua 1 +8

Albumin-bound

paclitaxel

Albumin-bound paclitaxel 100 mg/m2 iv sau 150 mg/m2

iv ziua 1, 8 �i 15

sau

Albumin-bound paclitaxel 260 mg/m2 iv

ziua 1

28

21

FEC


1, 8

Epirubicin� 50 mg/m2 iv ziua

1, 8


1, 8

28

AT

Doxorubicin 60 mg/m2 iv ziua

1

Paclitaxel 125- 200 mg/m2 iv ziua

1

21

AT

Doxorubicin 50 mg/m2 iv ziua

1


1

21

Docetaxel +

Capecitabina

Capecitabina 950 mg/m2 po x 2/zi ziua

1-14


1

21

GT

Gemcitabina 1250 mg/m2 iv ziua

1, 8

Paclitaxel 175 mg/m2 iv

ziua 1

21

Ixabepilone +

Capecitabina

Capecitabina 2000 mg/m2 po ziua

1-14

Ixabepilone 40 mg/m2 iv ziua

1

21

Paclitaxel + BEV Paclitaxel 90 mg/m2 iv ziua 1,

8, 15 28


Bevacizumab 10 mg/kg iv ziua 1, 15 sau 15 mg/kg iv ziua

1, 21

Paclitaxel +

Carboplatin + T

Paclitaxel 175 mg/m2 iv ziua 1

Carboplatin AUC = 6 ziua 1

Trastuzumabul se administreaz� la fel ca în tratamentul

adjuvant

21

Paclitaxel +

Carboplatin + T

(s�pt�mânal)

Paclitaxel 80 mg/m2 iv ziua 1,

8, 15

Carboplatin AUC = 2 ziua 1,

8, 15


adjuvant

28

Capecitabina +

Lapatinib

Capecitabina 1000 mg/m2 po x 2/zi ziua

1-14

Lapatinib 1250 mg/m2 p ziua

1-21

21

Trastuzumab +

Lapatinib

Lapatinib 1000 mg/m2 p ziua

1-21


adjuvant



7.8. EVALUAREA R�SPUNSULUI ÎN CURSUL TRATAMENTULUI PENTRU BOALA

METASTATIC�

Evaluarea r�spunsului este recomandat� dup� 3 luni de terapie endocrin� �i respectiv dup� 2-3

cicluri de chimioterapie. Se face evaluare clinic�, simptomatic�, hematologic� �i biochimic�,

imagistic� (prin repetarea testelor radiologice modificate la evaluarea ini�ial� preterapeutic�) �i a

calit��ii vie�ii. Markerii tumorali (CA15-3) se pot utiliza pentru monitorizarea r�spunsului la

tratament în cazurile în care r�spunsul nu se poate monitoriza prin alte determin�ri dar nu se

folosesc ca unic� metod� pentru decizia terapeutic�.


8. TRATAMENTUL ALTOR TIPURI DE CANCER MAMAR

8.1. TUMORA PHYLLODES

Tratamentul local const� în excizie cu margini largi (�1 cm), f�r� limfadenectomie axilar�.

Mastectomia total� este indicat� în cazurile în care nu se pot ob�ine margini libere

corespunz�toare. Radioterapia postoperatorie pe sân sau peretele toracic este controversat�.

Chimioterapia �i hormonoterapia nu aduc beneficiu. În cazul apari�iei metastazelor (de obicei

pulmonare) se recomand� tratament similar celui din sarcoamele de par�i moi.

8.2. BOALA PAGET

Boal� Paget ± DCIS are indica�ie de mastectomie ± limfadenectomie axilar� sau excizia

forma�iunii tumorale mamare �i a complexului mamelono-areolar (CMA), urmat� de RT la

nivelul întregului sân �i op�ional doz� suplimentar� pe patul tumoral. Carcinomul mamar

invaziv �i boala Paget au indica�ie de mastectomie + limfadenectomie axilar� sau excizia

forma�iunii tumorale mamare �i a CMA + limfadenectomie axilar� + RT mamar� ± doz�

suplimentar� pe patul tumoral. Postoperator se face tratament adjuvant corespunz�tor

stadializ�rii tumorii. În cazurile f�r� carcinom invaziv sau DCIS asociat se recomand�

Tamoxifen pentru reducerea riscului de apari�ie a unui cancer invaziv.

8.3. CANCERUL MAMAR INFLAMATOR (T4d, N0-3, M0).

Preterapeutic sunt obligatorii anamneza �i examenul fizic, hemoleucograma �i analizele

biochimice, reevaluarea examenului histopatologic, determinarea statusului ER, PR, HER2,

mamografia bilateral� în scop diagnostic ± ecografie mamar�, scintigrafie osoas� [II, B], TC

toracic�, abdominal�, pelvian� [II, B] sau imagistic� toracic� (când pacienta prezint� manifest�ri

pulmonare) �i op�ional RMN mamar.

Tratamentul const� în CHT preoperatorie (antracicline ± taxani) 6-8 cicluri în total +

trastuzumab pentru pacientele cu tumor� HER2+, dar nu concomitent cu antraciclinele. În caz

de r�spuns la tratament se practic� mastectomie total� + limfadenectomie axilar� (sta�iile I �i II)

+ RT perete toracic, ganglioni supraclaviculari �i ganglioni mamari interni ± reconstruc�ia

sânului (la distan�� de momentul terapeutic). Nu este indicat� interven�ia conservatoare.

Postoperator se indic�:

� finalizarea tratamentului citostatic (dac� nu a fost finalizat preoperatoriu),

� HT (pentru pacientele cu tumori ER+; tratamentul hormonal se începe dup�

finalizarea tratamentului citostatic),

� trastuzumab (pentru pacientele cu tumori HER2+).

În cazurile f�r� r�spuns la tratament, se poate schimba tipul chimioterapiei �i/sau se poate face

RT preoperatorie; dac� se ob�ine r�spuns, se procedeaz� ca mai sus. Nu se practica mastectomie


în cazurile neresponsive. Când aceste abord�ri nu dau rezultate, se recomand� tratament

individualizat.

8.4. CANCERUL MAMAR AXILAR

Se manifest� ca metastaze axilare de carcinom mamar cu tumor� primar� ocult�. RMN mamar

este indicat pentru eviden�ierea tumorii primare. Se indic� limfadenectomia axilar� ±

mastectomie + radioterapie. Pentru cazurile T0 N1 M0 adjuvant se administreaz� chimioterapie,

hormonoterapie �i trastuzumab conform recomand�rilor pentru cancerul mamar stadiul II sau III.

Pentru cazurile T0 N2-3 M0 se poate administra tratament neoadjuvant.

8.5. CANCERUL MAMAR ÎN TIMPUL SARCINII

Alegerea tratamentului local �i a tipului de chimioterapie se face la fel ca pentru femeile care nu

sunt îns�rcinate, dar trebuie �inut cont de urm�toarele aspecte: nu se face CHT în trimestrul I, nu

se face RT în timpul sarcinii, iar în trimestrul I ar trebui discutat cu pacienta despre o eventual�

întrerupere de sarcin�.

Indica�iile terapeutice pentru cancerul mamar diagnosticat în timpul sarcinii sunt:

a. Trimestrul I: mastectomie + limfadenectomie axilar� + CHT (din trimestrul II) ± RT

(postpartum (pp)) ± HT (pp)

b. Trimestrul II �i începutul trimestrului III

� mastectomie / excizie limitat� + limfadenectomie axilar� + CHT ± RT (pp) ± HT (pp)

sau

� CHT + mastectomie / excizie limitat� + limfadenectomie axilar� (pp) ± RT (pp) ± HT

(pp)

c. Trimestrul III: mastectomie / excizie limitat� + limfadenectomie axilar� + CHT ± RT (pp) ±

HT (pp) Chimioterapia nu se administreaz� dup� s�pt�mâna 35 sau cu 3 s�pt�mâni înainte de

data planificat� pentru na�tere (pentru a evita posibilele complica�ii hematologice).

Schemele de chimioterapie utilizate au fost FEC/ FAC, cu Ondansetron, Lorazepam,

Dexametazon�. Nu sunt date despre administrarea taxanilor în sarcin�. Taxanii �i Trastuzumabul

se administreaz� postpartum.

8.6. SARCINA DUP� CANCERUL MAMAR

Dup� ce pacienta a fost informat�, hot�rârea de a avea o sarcina îi revine. În general se

recomand� o perioada de a�teptare de 2,5 -3 ani de la terminarea terapiei.

9. CONCLUZII

Cancerul mamar este cea mai frecvent� localizare tumoral� la femei în �ara noastr�, cu o

frecven�� în continu� cre�tere. Tratamentul corect este multidisciplinar, secven�ialitatea

metodelor terapeutice �i agresivitatea lor fiind condi�ionate de tipul histopatologic, dimensiunile


tumorii, prezen�a adenopatiilor, vârsta bolnavei, prezen�a receptorilor hormonali, HER2 �i

statusul menopauzal. Confirmarea histopatologic� a malignit��ii �i un bilan� preterapeutic

complet sunt prima etap� pentru stadializare �i precizarea conduitei terapeutice ini�iale, decisiv�

pentru prognosticul bolnavei. Diferitele alternative terapeutice trebuie explicate bolnavei. Ele

urm�resc vindecarea, în stadiile incipiente �i la o parte a stadiilor avansate loco-regional. La

restul stadiilor avansate loco-regional �i la cazurile cu metastaze sau recidive, obiectivul

principal este prelungirea supravie�uirii �i o bun� calitate a vie�ii asigurat� prin tratamente cât

mai pu�in toxice.


„Monitorul Oficial” R.A., Str. Parcului nr. 65, sectorul 1, București; C.I.F. RO427282,

IBAN: RO55RNCB0082006711100001 Banca Comercială Română — S.A. — Sucursala „Unirea” București

și IBAN: RO12TREZ7005069XXX000531 Direcția de Trezorerie și Contabilitate Publică a Municipiului București

(alocat numai persoanelor juridice bugetare)

Tel. 021.318.51.29/150, fax 021.318.51.15, e-mail: [email protected], internet: www.monitoruloficial.ro

Adresa pentru publicitate: Centrul pentru relații cu publicul, București, șos. Panduri nr. 1,

bloc P33, parter, sectorul 5, tel. 021.411.58.33 și 021.410.47.30, fax 021.410.77.36 și 021.410.47.23

Tiparul: „Monitorul Oficial” R.A.

Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 608 bis (vol. IX)/3.IX.2009 conține 40 de pagini. Prețul: 8 lei ISSN 1453—4495

EDITOR: PARLAMENTUL ROMÂNIEI — CAMERA DEPUTAȚILOR

&JUYDGY|439542]

Acest număr al Monitorului Oficial al României a fost tipărit în afara abonamentului.

Ghid Pentru Cancerul Mamar

Documents

Transcript of Ghid Pentru Cancerul Mamar