SCREENING DE EVALUARE PSIHOLOGICĂ

1.DATE DE IDENTIFICARE:

Nume __________________________________ Prenume _______________________________Data naşterii____/_____/________ Condamnare________________Fapta_____________________FAP AP R

2. ASISTENŢA PSIHOLOGICĂ GENERALĂ (I)Familia de origine: organizată monoparentala substitut institutionalizat pe stradă Alte situaţii/observaţii ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Calitatea mediului familial stabil marcat de violenţă - fizică - emoţională consum de alcool droguriStatut marital: ____________________________________________________________________Copii ____________________________________________________________________________Reţea de suport social: (persoane de referinţă)___________________________________________Cine îl vizitează/cu cine ţine legătura ___________________________________________________Nivel educaţional____________________________Calificare_______________________________Istoric ocupaţional__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Patologie psihiatrică în familie inclusiv tentative de suicid/suicid DA / NU ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Evenimente şi experienţe deosebite în dezvoltarea personală ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

Consideră/percepe/îşi justifică infracţiunea ca pe o modalitate de rezolvare a anumitor probleme ________________________________________________________________________________Consideră că poate face faţă situaţiei prezente (încarcerarea) ________________________________________________________________________________

3. ASISTENŢA PSIHOLOGICĂ SPECIFICĂ Subdomenii3.1 Risc de suicid1. Prima data în penitenciar da nu2. Condamnarea/arestarea este percepută ca o pedeapsă nejustificat de

mare în raport cu fapta comisă da nu

3. Dispoziţia subiectului observabilă sau exprimată este depresivă / tristă da nu4. Afirmă tentative suicidare în trecut da nu5. Afirmă că suferă de afecţiune somatica cronică (şi dureroasă) da nu6 Afirmă/exprimă gânduri de moarte/ideaţie suicidară da nu7. Afirmă/manifestă sentimente de inutilitate sau culpă excesiva da nu8. Ca urmare a condamnării, afirmă şi resimte pierderi catastrofale

în legătură cu familia, relaţiile afective, stima de sine da nu

9 Acest item se abordează doar dacă a răspuns afirmativ la cel puţin unul din itemii 3 -8

Consideră că are nevoie de sprijin pentru depăşirea situaţiei (perceputa ca insurmontabilă

da nu

Răspunsul DA, la 2 sau mai multi itemi dintre cei prevăzuţi la punctele 3 – 8, necesită aplicarea fisei A (A1 – A 15) – Episoade afective – Episod depresiv major curent din SCID I, ori aprofundarea sau extinderea interviului/evaluării pentru identificarea tulburărilor depresive conform criteriilor din DSM IV.

1

Rezultatul obţinut ca urmare a aplicării altor scale de evaluare a riscului de suicid sau aprofundării interviului conform DSM ________________________________________________________________________________10. Alte informaţii relevante privind riscul de suicid

3.2 Gestionarea agresivităţii (agresivitate/autoagresivitate)

1. Infracţiunea pentru care este condamnat presupune violenţă crescută (tâlhărie, omor, LCM, VC etc.).

da nu

2. Istoric de infracţiuni cu violenţă ( 2 sau mai multe). da nu3. Afirmă sau sunt informaţii verificate că:

Aparţine unui clan/grupări infracţionale da nu4. Afirmă/recunoaşte probleme legate de gestionarea agresivităţii da nu5. Afirmă iritabilitate crescută cu tendinţa de lovire sau distrugere de obiecte da nu6. Afirmă (sau există informaţii relevante) că a fost implicat in numeroase

conflicte (verbale sau fizice) cu alte persoane. da nu

7 Afirmă că în antecedente şi-a produs autorăniri (Dacă răspunsul este afirmativ se investighează suplimentar, datele fiind consemnate în Alte informaţii relevante privind gestionarea agresivităţii)

da nu

8. Itemul următor se abordează doar dacă a răspuns afirmativ la cel puţin una din intrebările 1 -7

Consideră că are nevoie de sprijin pentru rezolvarea/gestionarea problemei legate de agresivitate

da nu

Două sau mai multe răspunsuri afirmative la itemii 1- 6 indică posibile probleme legate de gestionarea agresivităţi şi impune aplicarea scalei privind agresivitatea/ostilitatea sau autocontrolul9. Alte informaţii relevante privind gestionarea agresivităţii:

3.3 Consum de substanţe

1. Afirmativ consum de droguri/ substitute (medicamente, solvenţi) în antecedente

da nu

2. Afirmativ consum (constant / zilnic) de alcool/drog/solvenţi în antecedente

da nu

Dacă se înregistrează un răspuns afirmativ la unul din itemii de mai sus se vor aborda şi itemii 3-5, dacă nu, se trece la secţiunea 3.4.3. Afirmă că are o problemă legată de consumul de alcool/substanţe da nu4. Afirmativ,în perioada executată în arestul politiei a beneficiat de

tratament de substituţie pentru consumul de droguri. da nu

5. Consideră că are nevoie de sprijin pentru rezolvarea/gestionarea problemei legate de consum

da nu

* dacă afirmă consum in antecedente se aplica fisa E (E 1- E 32) – Tulburările legate de uzul de alcool si alte substanţe din SCID I sau se aprofundează interviul/evaluarea pentru identificarea criteriilor DSM IV pentru tulburările în legătura cu o substanţă.Rezultat ca urmare a aplicării scalei sau aprofundării interviului conform DSM (abuz, dependenţă)________________________________________________________________________________

2

6.Alte informaţii relevante privind consumul de substanţe

3.4 Afecţiuni psihice

1. Diagnostic psihiatric (cunoscut de subiect la momentul evaluării iniţiale) da nu2. Afirmativ, tratament medicamentos pentru afecţiuni psihice (inclusiv pentru

tulburările de somn) în antecedente/în prezentda nu

3. Afirmativ, internări pentru tratamentul afecţiunilor psihice, dezintoxicări (Dacă răspunsul este afirmativ, la Alte informaţii relevante privind afecţiunile psihice - se consemnează numărul de internări, perioada, motivul)

da nu

Daca se înregistrează un răspuns afirmativ oricare din itemii 1- 3, se trece la itemii de mai jos

4. Consideră că are nevoie de sprijin pentru rezolvarea/gestionarea problemei psihice

da nu

5. Considera ca are nevoie de o evaluare din partea medicului psihiatru da nuRăspunsul afirmativ la oricare din itemii de mai sus recomanda contactarea medicului unitatii pentru informare, validarea răspunsurilor sau in vederea recomandării pentru medicul specialist psihiatru .

3.5 Alte elemente (se investighează doar dacă sunt evidente manifestări comportamentale atipice in timpul interviului – dacă nu, se trece la 3.6):3.5.1. Idei delirante (se exemplifică) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.5.2. Halucinaţii (afirmativ)se exemplifică _______________________________________________________________________________________________________________________________

3.5.3. Bizarerii comportamentale sau comportament flagrant dezorganizat sau catatonic (observabil) in timpul evaluării se descrie /exemplifica__________________________________________________________________________________________________________________________________3.5.4. Limbaj dezorganizat (deraieri frecvente, incoerenţă semnificativă) se exemplifică________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Alte informaţii relevante privind afecţiunile psihice

Oricare dintre comportamentele de mai sus necesită contactarea si informarea medicului unităţii şi (dacă este cazul) a personalului de supraveghere precum şi .monitorizarea subiectului în următoarea perioada (minim 2 săptămâni).

3

3.6 Impulsurile sexuale

1. Infracţiunea pentru care este încarcerat este de natură sexuală da nu2. Recunoaşte comiterea faptei (este vorba exclusiv de faptele cu implicaţii

sexuale)da nu

3. In perioada executării pedepsei (sau în pedepse anterioare) a fost implicat in agresarea sexuală a altor deţinuţi (se consemnează şi daca există date obiective sau rapoarte).

da nu

4. Afirmativ consideră că are dificultăţi legate de autocontrolul impulsurilor sexuale

da nu

5. Itemul următor se abordează doar dacă a răspuns afirmativ la cel puţin unul din itemii 1 - 4.

Consideră că ar avea nevoie de sprijin pentru ameliorarea problemelor legate de autocontrolul impulsurilor sexuale

da nu

Oricare dintre răspunsurile afirmative la itemii 1- 5 indică o problemă legată de autocontrolul impulsurilor sexuale.

6. Alte informaţii relevante privind gestionarea impulsurilor sexuale

3.7 Victimizare/marginalizare

1. Afirmativ, în antecedente, a fost victima unui abuz fizic sau sexual (alte persoane, în familie) - se consemnează cele afirmate de subiect, indiferent dacă există date obiective sau nu.

da nu

2. Afirmativ, este hărţuit de alţi deţinuţi (obligat să împartă bunuri, să facă curăţenie etc.)

da nu

3. Consideră necesar /Solicită să fie protejat de alţi deţinuţi da nu4. Psihologul va consemna şi dacă deţinutul manifestă dizabilităţi (deficit

cognitiv, dizabilităţi somatice, afecţiuni cronice invalidante, tulburări de vorbire, memorie (evidente) sau homosexualitate declarată şi afişată) care pot predispune la victimizare/marginalizare:___________________________________________________________

da nu

Răspunsul pozitiv la oricare din itemii de mai sus necesită informarea şefului secţiei .Atunci când psihologul consideră necesar, pentru identificarea unui eventual deficit/deteriorări cognitive, se aplică scala MMSE.

5. Alte informaţii relevante privind riscul de victimizare/marginalizare

4

INFORMAŢII SUPLIMENTARE

1.Există alte probleme/elemente semnificative, care nu au fost atinse pe parcursul interviului, dar au fost identificate de psiholog DA NU Dacă DA, detaliaţi:

2. Există alte informaţii pe care persoana privată de libertate le-a semnalat şi au relevanţă pentru evaluarea psihologică DA NU

Dacă DA, detaliaţi:

Atitudinea subiectului în timpul evaluării:

Psihologul apreciază că subiectul evaluat are aptitudinile necesare pentru a fi format ca deţinut de

sprijin DA NU

Evaluare pentru tulburarea de personalitate antisociala: Nu Poate Da Omis

1.Vulnerabilitate /Farmec Superficial2.Sentiment grandios al propriei valori3.Nevoia de stimulare/ Inclinatie spre plictiseala4.Minciuna patologica5.Inducere in eroare/ Manipulare6. Lipsa remuscarilor sau a vinovatiei7. Afecte superficiale8. Indiferenta/ Lipsa de empatie9.Stil de viata parazitic10. Control comportamental scazut11. Comportament sexual promiscuu12.Probleme comportamentele timpurii13. Lipsa unor scopuri realiste pe termen lung

5

14.Impulsivitate15.Iresponsabilitate16.Esec in acceptarea responsabilitatii pe termen lung17.Relatii maritale multiple de scurta durata18.Delicventa juvenila19. Revocarea liberarii conditionate20.Versatilitate criminala

1.Se intampla frecvent ca ceilalti sa nu aprecieze talentele sau realizarile iesite din comun?

Da Nu

2.Vi s-a spus ca aveti o parere prea buna despre dvs?3.Va ganditi mult la puterea, renumele sau recunoasterea de care va veti bucura intr-o zi?4.Va ganditi mult la povestea de dragoste perfecta pe care o veti trai intr-o zi?5.Atunci cand aveti o problema, insistati aproape intotdeauna sa vorbiti cu seful cel mare/ persoana aflata la conducere?6.Considerati ca e important sa petreceti timp cu persoane speciale sau influente?7.Considerati ca nu e important sa respectati anumite reguli sau conventiile sociale atuci cand acestea va stau in cale?8.Considerati ca sunteti genul de persoana care merita un tratament special?9.Se intampla des sa fie nevoie sa ii „calcati pe altii pe bataturi” pentru a obtine ceea ce doriti?10.Se intampla des sa trebuiasca sa puneti interesele dvs mai presus de ale celorlalti?11.Va asteptati adesea ca ceilalti sa faca ceea ce le cereti fara sa cracneasca pentru simplul fapt ca sunteti cine sunteti?12.Nu sunteti cu adevarat interesat de problemele sau sentimentele celorlalti?13.S-a intamplat ca ceilalti sa se planga ca nu ii ascultati sau ca nu va pasa de sentimentele lor?14.Sunteti adesea invidios pe ceilalti?15.Simtiti ca oamenii va invidiaza frecvent?16.Considerati ca sunt putine persoane care sa merite timpul sau atentia dvs?17.Inainte de varsta de 15 ani,aveati obiceiul sa ii agresati sau sa ii amenintati pe ceilalti copii?18. Inainte de varsta de 15 ani,aveati obiceiul sa sariti primul la bataie?19. Inainte de varsta de 15 ani,ati ranit sau amenintat pe cineva cu o arma, cum ar fi o bata, caramida, sticla sparta, cutit sau arma de foc?20. Inainte de varsta de 15 ani,ati torturat in mod intentionat pe cineva sau i-ati produs durere ori suferinta fizica?21. Inainte de varsta de 15 ani,ati chinuit sau omorat animale in mod intentionat?22. Inainte de varsta de 15 ani, ati jefuit, furat sau luat cu forta ceva de la cineva, amenintand persoana respectiva?23. Inainte de varsta de 15 ani, ati obligat pe cineva sa aiba relatii sexuale cu dvs,sa se dezbrace in fata dvs sau sa va atinga in maniera sexuala?24. Inainte de varsta de 15 ani, ati provocat incendii?25. Inainte de varsta de 15 ani,ati distrus in mod intentionat lucruri care nu va apartineau?26. Inainte de varsta de 15 ani, ati intrat prin efractie in case sau cladiri sau ati spart masini?27. Inainte de varsta de 15 ani, obisbuiati sa mintiti munt sau sa ii „duceti pe altii de nas”?28. Inainte de varsta de 15 ani, obisnuiati sa furati uneori din magazine sau sa falsificati semnatura altora?29. Inainte de varsta de 15 ani, ati fugit de acasa fara sa va intoarceti peste noapte?

6

30. Inainte de varsta de 15 ani,obisnuiati sa ramaneti afara pana foarte tarziu, mult peste ora la care ar fi trebuit sa fiti acasa?31. Inainte de varsta de 15 ani, obisnuiati sa chiuliti des de la scoala?1-16:TNA

17-31:TAS

Screening adult-ADHD:

Niciodata Rar Cateodata Des Foarte des

1.Cat de des aveti probleme in finalizarea unui proiect odata ce partile dificile au fost facute?2.Cat de des aveti probleme in a pune lucrurile in ordine cand aveti o sarcina care necesita organizare?3.Cat de des aveti probleme in a va aminti programari- obligatii?4.Cand aveti o sarcina care necesita mult efort cat de des evitati/ amanati inceperea ei?5.Cat de des va frecati mainele/miscati picioarele cand trebuie sa stati joc pentru o perioada lunga de timp?6.Cat de des va simtiti hiperactiv si fortat sa faceti lucruri?

7