103

6. SARCINA. ALPTAREA. CONTRACEPIA

6.1. Sarcina

Generaliti

Sarcina, fiind un proces fiziologic, se nsoete de o serie de modificri hormonale, neurologice,

cardio-vasculare, hematologice i respiratorii ce fac obiectul unei atenii particulare. Aceast atenie

vizeaz folosirea razelor ionizante, atitudinea fa de durere, alegerea medicamentelor. Mai mult,

unele medicamente pot traversa placenta, altele se regsesc n laptele matern.

Modificrile fiziologice la femeia gravid

Modificrile endocrine apar datorit activitii endocrine a placentei care secret 3 categorii de

hormoni: estrogeni, progesteron i gonadotropine corionice.

Modificrile neurologice apar n cursul primului trimestru. n principal este vorba de oboseal,

depresie, senzaie de grea i vom, hipotensiune postural i sincop (dat de compresiunea venei

cave inferioare).

Modificrile cardiovasculare constau n:

- creterea frecvenei cardiace, a volumului sangvin circulant ncepnd din sptmna 14 pn

n sptmna 30;

- tahicardie sinusal;

- creterea volumului de ejecie sistolic.

n timpul sarcinii, apare hipotensiunea postural (n poziie orizontal) din cauza compresiunii venei

cave inferioare de ctre uterul gravid care limiteaz ntoarcerea venoas.

Modificrile hematologice sunt reprezentate n principal de:

- creterea volumului plasmatic;

- creterea masei eritrocitare;

- anemie cea mai comun prin deficit de fier;

- diminuarea hematocritului;

- neutrofilie.

Modificrile respiratorii din timpul sarcinii constau n creterea:

- capacitii vitale (consecina reducerii motilitii diafragmului);

- consumului de oxigen (datorit creterii metabolismului bazal).

Modificrile digestive sunt datorate scderii motilitii tractului digestiv cu tendin la constipaie.

De asemenea, poate aprea refluxul gastro-esofagian.

La aceste modificri, se adaug tulburri n metabolismul carbohidrailor (cauza hipoglicemiei),

susceptibilitate crescut la bolile infecioase care pot avea repercursiuni asupra ftului (rubeol,

varicel, herpes, sifilis etc.).

Dezvoltarea fetal

n mod normal, durata gestaiei pentru specia uman este de aproximativ 270-280 zile, durat

mprit de ctre ginecologi n trei trimestre sau 9 luni calendaristice sau 39-40 sptmni. n

primul trimestru al sarcinii are loc organogeneza (perioada de formare a organelor i sistemelor).

Trebuie menionat c n acest prim trimestru 75% din avorturile spontane (dintr-un total de 10-15%)

se datoreaz anomaliilor cromozomiale ce determin numeroase malformaii. Ultimele ase luni de

104

sarcin se caracterizeaz prin creterea i maturarea organelor. n aceast perioad malformaiile

sunt mult mai slab reprezentate, n general fiind de origine genetic.

Exist numeroase medicamente care traverseaz bariera placentar. Medicamentele insuficient

metabolizate n organismul mamei pot dezvolta manifestri toxice la ft din cauza echipamentului

enzimatic hepatic imatur al acestuia.

Evaluare clinic i complicaii

Cele mai comune semne i simptome ale graviditii sunt: amenoree, cretere n greutate,

fatigabilitate, senzaie de grea i vom, edeme, anemie i anxietate. Dintre complicaiile cele mai

frecvente merit amintite: sindromul de hipotensiune ce se nsoete de grea, bradicardie,

diaforez, vom i oboseal.

Manifestri bucale

Cel mai frecvent simptom al graviditii este gingivita gravidic. Aceasta se caracterizeaz printr-o

inflamaie gingival asociat cu o hiperplazie n faz de secreie maxim de hormoni (estrogen i

progesteron). Severitatea acestei gingivite este n funcie de igiena bucodentar; este reversibil i

dispare dup natere. Granulomul piogen, tumor gingival, apare n proporie de 1%.

Evaluarea n practica cotidian

n chestionarul medical trebuie s existe o rubric separat pentru femeile nsrcinate. n cazul n

care la ntrebarea: Suntei gravid?, se va rspunde afirmativ, medicul dentist va avea n vedere

anumite precauii. n acest context prima etap a tratamentului de medicin dentar va consta n

contactarea obstetricianului sau a medicului curant care au sub urmrire pacienta, n vederea

confirmrii strii de sntate a acesteia.

Precauii n practica cotidian

n linii mari nu exist nici o contraindicaie n realizarea tratamentelor de medicin dentar la o

femeie gravid, ns anumite msuri sunt necesare: alegerea momentului optim de efectuare a

tratamentului de medicin dentar, precauii n folosirea radiaiilor ionizante i n prescrierea

anumitor medicamente, evitarea stresului, prezena afeciunilor concomitente i/sau asociate.

Precauii n funcie de stadiul sarcinii

Datorit susceptibilitii ftului la influenele teratogene i la avort (75% din avorturile spontane

au loc n primele trei luni), numai tratamentele de urgen ce vizeaz suprimarea durerii se vor

realiza n primul trimestru. Mai mult, viitoarea mam neaflndu-se ntr-o situaie favorabil

(grea, iritabilitate, oboseal) efectuarea unor manopere de medicin dentar pot agrava acest

status. Al doilea trimestru e mult mai favorabil realizrii actelor de medicin dentar i mai ales a

celor de rutin. Cu toate c n aceast perioad, procesul de organogenez s-a ncheiat, iar mama

se afl n condiiile cele mai favorabile, actele chirurgicale complexe se vor efectua dup natere.

Prima parte din al treilea trimestru rmne favorabil realizrii manoperelor de rutin. ncepnd

cu a doua jumtate a acestui ultim trimestru orice manoper de medicin dentar va fi amnat

pn dup natere cu excepia tratamentelor preventive i de urgen. Aceste tratamente se vor

desfura pe parcursul mai multor edine scurte i n poziie semieznd, cu schimbarea

frecvent a poziiei. Nu se recomand poziia de supinaie.

Precauii privind stresul. Se va acorda o deosebit atenie reducerii stresului i anxietii n

timpul tratamentului. Aceasta impune o bun colaborare medic-pacient, o ncredere n practician

i eventual folosirea tehnicilor de relaxare. Cea mai bun sedare este cea inhalatorie, folosind un

amestec de oxigen i protoxid de azot (mama rmne contient). Protoxidul de azot nu este

105

metabolizat n organism i deci nu are nici o influen asupra organelor i sistemelor. Mai mult, el

este eliminat din organism n 3-5 minute. Cu toate acestea, se va evita folosirea lui n primul

trimestru de sarcin. Sedarea farmacologic pe cale oral sau intravenoas (diazepam,

midazolam) este contraindicat mai ales n primul trimestru i n ultima lun de sarcin. Unii

autori consider c barbituricele i benzodiazepinele sunt teratogene; riscul teratogen al utilizrii

lor n timpul sarcinii ine de efectele depresoare asupra ventilaiei ftului.

Precauii privind anestezia. Se va evita anestezia general n primul trimestru i n ultima

lun de sarcin. Anestezicele locale pot traversa bariera placentar. Cu toate acestea nu s-a

observat nici un efect n cazul utilizrii mepivacainei i lidocainei folosite n doze minime i

administrate dup o prealabil aspiraie.

Precauii privind radiaiile ionizante . n general orice iradiere n timpul sarcinii este

potenial periculoas pentru ft, mai ales n primul trimestru. Exist situaii n care sunt necesare

radiografii fie n cadrul tratamentului, fie ca mijloc de diagnosticare. ntr-un astfel de context se

vor utiliza filme cu impresionare rapid, tehnica conului lung i o protecie cu folie de plumb a

abdomenului mamei. O expunere de 5-10 rad. va evita riscul apariiei anomaliilor congenitale i

nu interfer cu dezvoltarea intrauterin. Doza de radiaii la care este expus ftul n cazul unei

radiografii pulmonare e de 0,008 rad; 0,004 n cazul unei radiografii craniene i doar de 0,00001

rad. n cazul unei radiografii dentare. Astfel, se pot efectua 1-2 filme intrabucale fr ca ftul s

fie afectat. Radiografiile vor fi prescrise numai dac sunt indispensabile n diagnosticare sau

tratament. Aceleai msuri de protecie vor fi luate i n cazul n care medicul stomatolog sau

asistenta sunt nsrcinate.

Precauii privind riscul infecios. innd cont, pe de o parte de susceptibilitatea crescut

a femeii gravide la bolile infecioase i pe de alt parte de efectele unor boli ca rubeola, varicela,

sifilisul sau herpesul asupra ftului, este foarte important evitarea expunerii gravidei unui astfel

de context. Pe de alt parte, msurile elementare de igien i asepsie ce privesc orice pacient vor

fi riguros respectate de ctre gravide. Dac medicul stomatolog (sau unul din membrii

personalului) sufer de o boal contagioas, pacienta gravid va fi consultat numai dup remisia

bolii contagioase. n cazul focarelor infecioase i al necesitii antibioprofilaxiei, antibioticul de

elecie (cu excepia cazurilor de alergie) este Amoxicilina. Pot fi prescrise de asemenea i

cefalosporine i macrolide. Igiena buco-dentar este foarte important n aceast perioad att ca

msur de prevenire ct i de limitare a gingivitei gravidice sau a altor manifestri.

Precauiile privind prescripia stomatologic sunt legate de limitarea acesteia din

cauza efectelor teratogene ale unor medicamente. Antibioticele i antalgicele uzuale prescrise n

cadrul tratamentelor stomatologice nu sunt contraindicate la femeia gravid. ns, n unele cazuri

(noi medicamente aprute pe piaa farmacologic) este de dorit o colaborare cu obstetricianul sau

medicul curant al gravidei. Penicilinele i macrolidele (ca antibiotice) i Paracetamolul (ca

antalgic) reprezint medicamentele de elecie n tratamentul stomatologic. Exist numeroase

medicamente ce sunt contraindicate la femeia gravid datorit efectelor ce le produc: barbiturice,

sedative, narcotice (efect depresor asupra ventilaiei), Aspirina i alte AINS (efecte teratogene,

influeneaz procesul de hemostaz primar), tetraciclina (colorarea ireversibil a dinilor),

streptomicin i gentamicin (ototoxicitate si nefrotoxicitate). Toate aceste medicamente sunt

prezentate n Tabelul 6.1.1. n ceea ce privete utilizarea amalgamului ca material de obturaie nu

exist nici o contraindicaie.

106

Precauii privind urgenele stomatologice. Dac urgenele stomatologice apar n

primul trimestru sau la sfritul sarcinii nu se pot efectua dect tratamentele conservatoare. n caz

de necesitate indiscutabil, se pot prescrie antalgice i antiinfecioase, dar innd cont de

recomandrile expuse mai sus. n cazul unei extracii dentare, aceasta se va realiza ntr-un context

ct mai puin traumatic i stresant.

Tabelul 6.1.1. Medicamentele i sarcina

De evitat Preferabi le

Analgezice

Ibuprofen

Aspirin

Codein

Dextropopoxifen

Morfin

Acid mefenamic

Paracetamol

Antibiotice

Clindamicin

Tetracicline

Metronidazol

Aminoglicozide

Cotrimoxazol

Sulfonamide

Rifampicin

Penicilin

Macrolide

Cefalosporine

Anestezice

locale

Mepivacain

Bupivacain

Procain

Lidocain

Prilocain

Sedative Barbiturice

Benzodiazepne Protoxid de azot

Altele

Talidomida

Corticosteroizi

Danazol

Antidepresive

Carbamazepina

Colchicina

Alte precauii se refer la poziia n fotoliul stomatologic care, datorit sindromului de

hipotensiune, va fi eznd. Fluorizarea prenatal, mult timp controversat, poate s fie aplicat

ncepnd cu luna a 6-a (1 mg F pe zi).

6 .2. Alptarea

Unele medicamente administrate la o femeie ce alpteaz se regsesc n laptele matern i pot avea

efecte toxice: litiu, medicaie anticanceroas, cloramfenicol, izoniazid. Toate aceste medicamente

ce trebuie evitate sunt prezentate n Tabelul 6.2.1. Ca o regul general, dac se prescriu

medicamente la o femeie ce alpteaz, acestea se vor administra dup masa de alptare a sugarului

pentru a reduce concentraia acestora n lapte.

107

Tabelul 6.2.1. Medicamentele i alptarea

Sunt contraindicate Pot f i indicate

Antalgice Aspirina n doze mari

Dextropopoxifen

Aspirin n doz mic

Paracetamol

Codein

Acid mefenamic

Antibiotice Tetracicline

Cotrimoxazol

Metronidazol

Sulfonamide

Aminoglicozide

Peniciline

Macrolide

Rifampicin

Cefalosporine

Sedative Benzodiazepine

Barbiturice

Altele Antidepresive

Carbamazepin

Corticoizi n doze mari

Corticoizi n doze mici

6.3. Contracepia

Administrarea de contraceptive orale are efecte secundare i comport anumite riscuri ce trebuie

cunoscute att de practician ct i de pacient. Riscul major al acestor medicamente este creterea

incidenei manifestrilor tromboembolice (tromboz venoas profund, tromboz coronian sau

cerebral) mai ales la o persoan fumtoare. Hipertensiunea arterial, diabetul zaharat i unele

tumori hepatice benigne au de asemenea o inciden mai crescut la persoanele ce folosesc

contraceptive orale. Exist unele medicamente ce pot reduce aciunea contraceptivelor crescnd

riscul de a rmne nsrcinat. Aceste medicamente sunt prezentate n Tabelul 6.3.1.

Tabelul 6.3.1. Medicamente ce interfereaz cu eficiena contraceptivelor orale i cresc

riscul de a rmne nsrcinat

Risc semnif icativ

Barbiturice

Anticonvulsivante

Rifampicina

Risc existent

Antibiotice orale:

Ampicilina

Amoxicilina

Metronidazol

Tetracicline

6. SARCINA. ALPTAREA. CONTRACEPIA6.1. Sarcina6.2. Alptarea6.3. Contracepia