Universitatea ,, Babe-Bolyai Cluj-Napoca Facultatea de Sociologie i Asisten Social Secia : Asisten Social

Lector asociat psiholog Dr. MARTA EISIKOVITS

NOIUNI DE PSIHOPATOLOGIE I SNTATE MENTAL

Suport de curs pentru studenii anului III

2009 - 2010

Scopul si obiectivele generale ale cursului Scopul acestui curs este dezvoltarea abilitatilor si competentelor in asistenta sociala clinica, necesare evaluarii si interventiei in domeniul sanatatii mintale, domeniu delicat, aflat la granita cu stiintele medicale, mai ales cu psihiatrie, cu psihologie, cu sociologia si cu antropologia. Obiectivele acestui curs sint : 1. Insusirea principalelor notiuni teoretice cu privire la sanatatea mintala si psihopatologie si a principalelor teorii care le fundamenteaza: 2. Dezvoltarea abilitatilor de a recunoaste o tulburare psihica; 3. Dezvoltarea abilitatilor de a trata cu bolnavul psihic si cu familia acestuia; 4. Dezvoltarea abilitatilor de evaluare a principalelor nevoi ale acestui tip de client, precum si de interventie pentru indeplinirea lor , pe cele trei planuri: personal, familial si comunitar; 5. Cunoasterea principalelor institutii spitalicesti si mai ales, postspitalicesti pentru optimizarea starii de sanatate a bolnavului psihic, precum si cunoasterea principalelor interventii caracteristice asistentei sociale clinice in activitatea de reabilitate, resocializare si reintegrare a clientului in societate; 6. Cunoasterea legislatiei in materie, precum si a drepturilor bolnavului psihic. Teme principale 1. Obiectul sanatatii mintale si al psihopatologiei, cu accent pe aspectele sociale; 2. Cauzele psihosociale ale tulburarilor mintale; 3. Rolul retelei si al suportului social in psihopatologie; 4.Principalele tulburari psihice intilnite in spitalul de psihiatrie; 5. Stigmatizare, destigmatizare si legislatie in sanatatea mintala in Romania; 6. Servicii si modele de suport comunitar in procesul de reabilitare al bolnavului psihic. Sarcinile cursantului: a. Consultarea bibliografiei b. Rezolvarea exercitiilor c. Alcatuirea unui referat pe o tema specifica. Forme de evaluare : not pe referat, examen scris.

2

Bibliografie: l. Coulshed,Veronica, Practica asistentei sociale, Ed.Alternative, Buc., 1993 2. Lazarescu,M., Psihopatologie clinica, Ed.Helicon, Tim., 1994 3. Mirontov-Tuculescu,V., Predescu,V., Oancea,G., Sanatatea mintala in lumea contemporana, Ed. Med., Buc., 1986 4. Miclutia, Ioana, Psihiatrie, Ed. "I.Hatieganu". 2002 5. Predescu, V., Psihiatrie, Ed.Med.,Buc.1989 6. Randasu,St., Macrea,Rodica, Curs de psihiatrie, Ed.UMF,Cluj, 1992 7. Stefanescu,C., Chirita,V., Chirita,Roxana, Stigmatizarea si destigmatizarea in psihiatrie, in Rev.Romana de Sanatate Mintala, nr.2, 2002 8. Monitorul Oficial nr. 589 din 8.O8.2002

3

CUPRINS I. Obiectul sanatatii mintale si al psihopatologiei: 1. Definitia, domeniul de aplicare si clasificarea psihopatologiei; 2. Normalitate, anormalitate, sanatate mintala si boala psihica - definitii, criterii, delimitarea sferelor. II. Cauzalitate psihosociala in psihopatologie: 1. Clasificarea cauzelor bolii psihice; 2. Factori psihosociali ca si cauze in aparitia bolii psihice: evenimentele de viata, stressul, frustrarea, esecul, conflictul. III. Rolul retelei si al suportului social in psihopatologie: 1. Definitia, delimitarea conceptelor si functiile suportului social in general; 2. Importanta suportului social si a retelei sociale in psihopatologie IV. Servicii si modele de suport comunitar in reabilitarea bolnavului psihic: 1. Definitia si functiile sistemelor de suport comunitar: 2. Scopurile sistemelor de suport comunitar si rolul asistentului social; 3. Modelul american numit "Reabilitarea psihosociala (psihiatrica)" a. Definitia reabilitarii psihosociale b. Filosofia acestui model 3. Populatia-tinta 4. Etape si servicii oferite de acest model V. Cele mai importante tulburari psihice: 1. Tulburarile afective 2. Schizofrenia 3.Tulburarile de personalitate 4. Tulburarile anxioase VI. Stigmatizarea si destigmatizarea in psihiatrie; rolul legislatiei 1. Stigmatizarea ca proces social 2. Factorii cauzali ai stigmatizarii in psihiatrie 3. Destigmatizarea; rolul asistentului social 4. Legislatia din Romania cu privire la sanatatea mintala

4

OBIECTUL SNTII MINTALE I AL PSIHOPATOLOGIEI IMPORTANA ASPECTELOR SOCIALE

Definiia psihopatologiei: studiul strilor mintale anormale, domeniu aflat la jumtatea distanei dintre antropologie i psihiatrie, care ar trebui s reuneasc problemele eseniale ale individului uman dincolo de diversele suferine psihiatrice determinate. n acest sens, psihopatologia se ocupa : a. Circumscrierea conceptelor de "normalitate", "anormalitate" i "patologie" din perspectiva tulburrilor psihice; b. Comentarea tiinific a relaiilor dintre ereditar i dobndit si a relatiilor situaionale in strile psihopatologice; c. Comentarea tiinific a modalitilor de manifestare, evoluie i structurare a strilor patologice din acest domeniu, ca baz pentru conturarea unui sistem nosologic,adica pentru un sistem diagnostic. Termenul de "psihopatologie" poate fi privit din trei unghiuri sau perspective: I. Psihopatologia fenomenologic: se ocup cu descrierea obiectiv a strilor mintale anormale, fara a avea la baza vreo teorie preconceputa. Are ca scop elucidarea datelor fundamentale ale psihiatriei prin definirea nsuirilor eseniale ale experienelor mintale morbide i prin nelegerea a ceea ce triete subiectul. Fenomenologia se ocup numai de comportamentul observabil i experiena contient, adica de ceea ce poate fi tradus in limbaj. Cel mai important reprezentant este psihiatrul i filosoful german Karl Jaspers cu a sa "Allgemeine Psychopatologie" aprut n 1913 ( a aptea ediie n 1963). Ali reprezentani de seam sunt Hamilton (1985) i Scarfetter (1980). II. Psihopatologia psihodinamic: i are originea n psihanaliz. Ca i psihopatologia fenomenologic, pleac de la descrierea de ctre pacient a experienelor sale mintale i de la observarea de ctre medic a comportamentului acestuia. Deosebirea dintre psihopatologia fenomenologic i psihopatologia psihodinamic este ca cea din urma ncearc explicarea starilor morbide, de boala prin postularea unor procese mintale incontiente, de tipul refularii. III. Psihopatologia experimental: cercetarea relaiilor dintre fenomenele anormale prin inducerea de modificri la nivelul unui fenomen (prin administrare de droguri, de exemplu), urmat de observarea modificrilor ce apar la nivelul altora. Scopul general este acela de a explica fenomenele anormale prin aceleai procese psihologice ce stau la baza experienelor normale ale oamenilor sntoi / ex. depresia: att n strile normale de tristee ct i n depresie, s-a observat asocierea dintre dispoziia depresiv i accesul preponderent n contiin al amintirilor nefericite n comparaie cu cele fericite. Cum amintirile triste duc la dispoziie depresiv, rezult un cerc vicios prin care dispoziia se deterioreaz progresiv. Acelai lucru este i n anxietate. Psihopatologia experimental se mai ocup si de cercetri comparative pe oameni i animale mai ales studiul nvrii i al rspunsurior comportamentale la frustrare i pedeaps.

5

Studiul strii de boal implic stabilirea limitelor dintre normalitate (inclusiv mintal), sntate, boal i defect ca i precizarea coninutului acestor noiuni. Normalitatea i anormalitatea sunt concepte mai largi dect cele de sntate i boal. Astfel, pentru psihopatologie i psihiatrie exist trei tipuri de norme care stau la baza normalitii: 1. Norma mediei statistice ( a frecvenei maxime): cu ct un fenomen este mai normal, cu att el este mai frecvent. Totui ea este contrazis chiar n medicin /caria dentar, infeciile respiratorii sint extrem de frecvente, totusi ele nu sint"normale". Norma mediei statistice sufer influene socio-culturale clare.Astfel, daca in sec.XVI a lesina era semnul feminitatii, astazi semnificatia lesinului este strict medicala. 2. Norma ideal, valoric : inseamna idealul de normalitate individual i comunitar. Idealul de normalitate comunitara se traduce prin legi, modele educative, n eroi de poveti. Aceast norm ideal nu poate fi atins, ea variind mult n funcie de contextul socio-cultural istoric i geografic (etnic, comunitar, religios).Un asemenea exemplu ar fi cel de "self-made-man" din SUA, adica idealul comunitar este cel de autoconstructie personala intr-un context democratic,in care sansele sint egale pentru toti. Idealul de normalitate individual isi are radacinile in familie,uneori in frustrarile parintilor sau in mentalitatile lor. Astfel, daca unul dintre parinti ar fi dorit sa devina un mare sportiv si acest lucru nu a fost posibil, el propune acest ideal personal fiului sau fiicei,in ciuda lipsei de aptitudini ale acestuia. 3. Norma responsiv sau funcional (K. Kolbe) reflect msura n care o persoan ndeplinete rolul funcional pentru care exist n economia sistemului subiacent din care face parte.Noi toti facem parte din diferite sisteme si subsisteme, de exemplu sistemul familial, profesional,etc.,in care indeplinim anumite roluri. Cu cit sintem mai buni parinti,cu atit raspundem mai bine normei functionale de normalitate din cadrul subsistemului parental. Omul normal va fi cel care, n acelai timp, corespunde ct mai mult normei statistice i ideale dintr-o socio-cultur dat, reuind s-i ndeplineasc cu succes funciile ce-i revin, aa cum se cere n vederea funcionrii ansamblului. Aadar, sntatea mintal este nglobat n normalitate, ea putnd fi definit drept capacitatea individului de a menine echilibrul ntre funciile intelectuale i afective si de a se integra cu suplee n viaa social.Aadar, pot exista persoane normale, supra sau subnormale care au sau nu un echilibru interior, fiind n stare sau nu s fac fa exigenelor sociale, beneficiind sau nu de o stare subiectiv de confort psihic. Anormalitatea poate fi compatibil cu sntatea mintal datorit mecanismelor compensatorii intervenite pe parcursul maturizrii dac acesta mecanisme nu antreneaz suferin sau dezadaptare; din pcate, termenul de "anormal" se suprapune n limbajul comun peste cel de "suferin psihic". Anormalitatea se definete n sens pozitiv , de ex. geniile i n sens negativ , de ex. boala psihica, care conduce la dezorganizare si destructurare psihica. Un geniu este sanatos din punct de vedere psihic, dar este anormal prin calitatile rare pe care le are; adica nu corespunde normelor obisnuite in populatia generala, este 'diferit". Sa reamintim insa ca tocmai aceasta diferenta a dus si duce la progresul omenirii, avind deci consecinte pozitive. Bolnavul psihic, adica persoana care sufera de o tulburare psihica nu este sanatos mintal, deoarece boala inseamna destructurare si este anormal deoarece, datorita

6

manifestarilor bolii, nu corespunde normelor socialmente acceptate. Consecintele sint deci negative. Boala psihic - proces care realizeaz un deficit psihic important i prelungit al persoanei contiente. Ea semnific denivelare (simplificare), dezorganizare (destructurare), dezechilibrare ( dizarmonie) a vieii psihice contiente. Datorit acestor fenomene negative, psihismul subiectului se reorganizeaz, prezentnd manifestri neobinuite, aberante, cum sint ideile delirante sau halucinatiile. Boala psihic greveaz capacitatea subiectului de a se autoadministra raional, diminueaza libertatea interioar, comunicarea interpersonal, integrarea socio-cultural, pn la desprinderea de nsi existena uman , de ex in demena, numita de altfel si "moarte psihica". Boala psihica poate conduce la diferite forme i intensiti de defect psihic. O alta definitie denumeste boala psihica drept o stare psihica anormal, care are mai multe cauze, apare la un moment dat, prezint un anumit tablou clinic, un anumit substrat, o anumit tendin evolutiv i un rspuns terapeutic specific. Exista mai multe modele, conceptii despre ce inseamna boala psihica si care sint cauzele ei: l. Modelul medical: (Koch si Pasteur) ; denumit si modelul"infectios": dupa acesti autori si corespunzator cu epoca istorica in care au trait,un factor patologic specific (toxic, viral, bacteriologic, etc.) este suficient pentru a explica procesul patogen. In consecinta, boala psihica este rezultatul unei cauze somatice, uneori este semnul unei boli somatice ascunse si nu este influentata de factorii situationali sociali sau psihologici. In 1960 au aparut reactiile de opozitie, dintre care enumeram: antipsihiatria, stiintele sociale si terapia comportamentala, aparind al doilea model, modelul psihosocial.

2. Modelul psihosocial: sustine ca boala psihica este determinata doar de cauze psihologice si sociale. De ex. terapia comportamental - aplic cunotinele tiinifice din psihologie la soluionarea problemelor clinice (Yates, 1970). Conform terapiei comportamentale,tulburrile psihice sunt intotdeauna rezultatul nvrii nefavorabile. Teoria etichetrii critic abordarea unilateral a terapiei medicamentoase. Scheff (1966) nu neag influena factorilor somatici, dar le relativizeaz influena analiznd tulburrile psihice prin intermediul nvrii de roluri. "Eticheta" reprezint roluri att ale pacientului, ct i ale celor din jur pe care acestia le invata, cu care se identifica. Pacientul se identific cu un rol deviant ceea ce produce roluri si reactii corespunzatoare in reteaua si suportul sau social,inclusiv in familia nucleara. Antipsihiatria (Szasz, 1960) subliniaz rolul jucat de atribuirea de diagnostic i conduite le de socializare deteriorate. -3.Modelul biopsihosocial reprezint sinteza dialectic a celorlalte dou modele i ine cont de interaciune a factorilor i de geneza multifactorial a tulburrilor psihice. Astfel, factorii psihosociali pot provoca boli fizice , iar bolile psihice pot conduce la consecinte organice,somatice./ explicaia bolilor coronariene, digestive (ulcer). Factorii patogenetici , cauzali, sunt biologici, psihologici i sociali. Astfel,reactivitatea sistemelor organismului,cu care ne nastem este un factori biologic,

7

factorii de risc traditionali cum sint stilul de viata sint cauze sociale,iar modalitatile de coping sint cauze psihologice. Este necesar sa facem citeva distinctii, sa delimitam si sa definim anumiti termeni pentru a evita confuziile care se fac uneori. Boal - episod: episodul maladiv este delimitat n timp, tinde spre remisiune, are un tablou clinic clar, poate fi unic n viaa unui om; boala ia n considerae i caracteristicile terenului, tendina evolutiv, poate avea mai multe episoade, poate duce la defect sau cronicizare. Boal - defect: boal reprezint procesul dinamic cu nceput i sfrit, const din mai multe episoade, se poate croniciza, poate evolua spre moarte; defectul inseamna anormalitate n sens negativ, lipsit de dinamism, constan. Ea nseamn o deficien de funcionalitate psiho-corporal, una sau mai multe disabiliti ale persoanei ce au drept consecin pierderea capacitii de a ndeplini anumite aciuni specifice i instalarea unui "handicap social". Boal - reacie: instalarea rapid a unei stri psihopatologice n corelaie evident cu un eveniment ce afecteaz direct funcionarea organic cerebral sau direct i nemijlocit starea psihic. Impactul tulburarilor mintale asupra sanatatii publice poate fi judecat dupa anumite criterii: a. Frecventa; b. Severitatea bolii; c. Consecintele bolii; d. Disponibilitatea interventiilor; e.Accesibilitatea interventiilor; f.Preocuparea publica(Thornicroft, Tansella, 1999). a.In termenii frecventei, bolile psihice sint frecvente, costisitoare si dizabilitante. Exista insa diferente in ceea ce priveste durata bolii, tendintele socio-geografice si demografice. Astfel, de exemplu, tulburarile depresive si anxioase,care au o durata mai mica a bolii, dar apar mult mai des sint mai costisitoare decit bolile psihice cum sint schizofrenia sau tulburarile afective bipolare, care au o durata mai lunga,dar o incidenta mai mica de aparitie in populatia generala. Prelungirea vietii, ceea ce este o schimbare demografica, conduce la cresterea numarului de demente, iar legatura dintre saracie si boala psihica este considerata o certitudine,desi nu in mod linear. Ca severitate a bolii, aceasta influenteaza in special functionarea sociala a persoanei.Costurile directe sint considerabile pentru serviciile de sanatate mintala mai ales pentru psihoze. Tulburarile mintale au consecinte importante atit pentru pacienti cit si pentru familiile acestora. Pentru pacient ele includ suferintele datorate simptomelor specifice bolii, de pierderea independentei si a capacitatii de munca, precum si de integrarea sociala redusa. Pentru familie si pentru comunitate, exista o crestere a poverii datorate ingrijirilor, precum si o productivitate economica diminuata. In ceea ce priveste disponibilitatea interventiilor, serviciile de sanatate mintala trebuie sa devina disponibile in functie de nevoi, pentru a vindeca ( adica a inlatura simptomele) si pentru a diminua suferinta (prin minimizarea simptomelor si a dizabilitatii ), indiferent de starea sociala, materiala, etnica a pacientului. In fine, in legatura cu accesibilitatea si preocuparea publica fata de interventiile din sanatatea mintala, sint relevanti urmatorii factori: perceperea de catre public a bolii psihice ca problema de sanatate publica, perceperea bolii psihice ca problema ce are solutii, frecventa,durata, severitatea si persistenta efectelor secundare ale medicatiei, riscul de abuz al unor tratamente ( in sensul folosirii lor inadecvate).8

Pe de alta parte, impactul bolii psihice asupra publicului este demonstrat de atitudinea acestuia fata de tulburarea mintala. Comportamentul anormal observabil, care se asociaza cu tulburarile mintale, in comparatie cu bolile somatice are sanse mari sa provoace ingrijorare publica si sa fie perceput ca expunind publicul la risc, pentru ca este de multe ori impredictibil si dificil de inteles. De asemenea, publicul larg nu intelege gradul de suferinta personala care insoteste tulburarea mintala; astfel, in loc de simpatie si compasiune, bolnavul mintal este privit cu ingrijorare si frica. Sntatea mintal: Este definit prin criterii pozitive , la nivel individual i de grup. a. Criteriile individuale reprezint; - "capacitatea de a crete i nva" (Ackerman) - "capacitatea de autoactualizare" (Maslow) - "adaptare flexibil la conflictele sale "(Krapf) - "capacitatea de a cunoate i aciona autonom"(Pelicier). b. Criterii de grup: - predomin relaiile de cooperare i competiie ( nu relaiile conflictuale) - rezolvarea conflictelor prin mijloace panice - solicitarea de a ndeplini roluri concordante cu personalitatea sa - asigurarea securitii emoionale - acordare just de recompense i pedepse - distanarea dintre structura formal i informal. n funcie de ponderea acordat uneia sau alteia dintre aceste caliti s-au formulat urmtoarele criterii generale pentru sanatatea mintala: a. Criteriul mediei statistice: pierde din vedere cazul concret, individual i exprim mai degrab repere de normalitate; b. Criteriul adaptrii: e cuprinztor (n ultimii ani a nglobat nvarea, rezistena, renunarea), dar nu este suficient, cci o adaptabilitate prea pronuntata poate s nsemne conformism, labilitate, superficialitate; c. Criteriul dezvoltrii dinamice: sntatea mintal reprezint un proces, rezultat al valorificrii potenialului genetic ntr-o perspectiv tridimensional, biologic, psihologic, social. Sntatea se construiete, se promoveaz, este mereu alta, specific fiecrei etape de dezvoltare individual (Freedman i Kaplan); d.Criteriul integrrii sociale: relev diferena n aprecierea sntii mintale n funcie de psihologia de grup caracteristic diferitelor zone geografice i fraciuni etnoculturale rezultnd necesitatea de a studia ntotdeauna particularitile grupului social de apartenen; e. Criteriul axiologic, conform cruia omul este creatorul i beneficiarul propriei snti. Sntatea mintal se edific n raport cu anumite "precepte morale, condiionate de cerine sociale" (Ajuriaguerra, l975). n concluzie, sntatea mintal este o rezultant a interaciunii dinamice dintre factorii individuali i de grup. Ea este condiionat de caliti individuale i afective, nnscute ori/sau dobndite ce permit individului realizarea, integrarea social i autodepirea. Intrebari: 1. Care este relatia dintre normalitate, anormalitate, sanatate mintala si boala psihica? 2. De este modelul biopsihosocial al bolii psihice cel mai complet?9

3 Cum indepliniti dvs. norma responsaiva a sistemelor din care faceti parte (familie, scoala, serviciu,etc).

CAUZALITATE PSIHOSOCIALA IN PSIHOPATOLOGIE Complexitatea problemei cauzelor este data de doua aspecte: 1. Indepartarea in timp a cauzelor fata de efect/ de ex.,nevrozele sint uneori produse ale unor experiente tramatizante din copilarie; 2. O singura cauza poate conduce la mai multe efecte/ de ex. privarea de afectiune poate conduce atit la comportament antisocial cit si la depresie sau suicid. Clasificarea cauzelor: exista numeorase clasificari,dupa diferite criterii. Aici vom prefera sa facem clasificarea cauzelor bolilor psihice dupa criteriul cronologic. Astfel, dup[ acest criteriu, avem cauze predispozante, precipitante sau de intretinere a bolii psihice. a. Cauzele predispozante:actiunea lor incepe din primii ani de la nastere, determinind vulnerabilitatea persoanei fata de factorii etiologici care vor insoti mai tirziu aparitia bolii. Exemple de cauze predispozante ar fi zestrea genetica, viata intrauterina si factorii fizici, sociali, psihologici care actioneaza asupra copilului intre zero si trei ani. Aici intra si termenul de "constitutie" sau "teren"( dupa M.Lazarescu), termen care descrie un ansamblu structurat de trasaturi fizice si psihice ale persoanei in oricare moment al vietii ei. Unii autori includ aici doar trasaturile din copilarie, altii includ si trasaturile dobindite mai tirziu.Tot aici ar intra predispozitia persoanei spre anumite boli psihice, de ex. spre schizofrenie. O parte importanta a constitutiei este personalitatea,care poate fi cunoscuta prin evaluarea psihologica. b. Cauze precipitante: sint evenimentele petrecute cu putin inaintea debutului bolii. Astfel, sint factori fizici ca tumorile cerebrale, medicamente; factori psihici sau sociali cum ar fi pierderea slujbei, schimbarea locuintei,etc. c. Cauze de intretinere: cei care prelungesc cursul unei tulburari , dupa ce ea a aparut. Astfel, in multe tulburari psihice apare depresia reactiva, izolarea sociala,care, la rindul lor, intretin tulburarea initiala. Alti factori psihosociali ce constituie cauze ale bolii psihice sint: "Stressul": termenul se refera la doua aspecte distincte: la evenimente cu efect negativ asupra persoanei si la efectele adverse induse de asemenea evenimente, efecte psihologice si vegetative/de ex. minia,cresterea tensiunii arteriale si a secretiei de adrenalina). Legat de stress, una din preocuparile actuale este "Studiul evenimentelor de viata"(Life events) evenimente ce pot conduce la stress. Lista cea mai cunoscuta este cea a lui Holmes si Rahe,care prezinta a lista cu 41 evenimente de viata, cotate in functie de severitate de la 0 la 100 puncte, legate de munca,locuinta, situatia financiara, situatia familiala/de ex. moartea sotiei este cotata cu 100, permisia la un militar cu l3 puncte).10

Mentionam ca stressul poate avea efecte pozitive, numindu-se in acest caz "eustress", sau efecte negative, numindu-se "distress".Stressul moderat, adica eustressul este necesar pentru dinamizarea si energizarea subiectului in efectuarea oricarei activitati. Alti factori care contribuie la aparitia bolii psihice sint: psihotrauma(eveniment stressant acut si neprevazut de tipul unui viol, a unui cataclism,etc.), esecul (neimplinirea unui proiect de viata pragmatic sau afectiv), conflictul (situatie de tensiune , dezacord,confruntare intre subiect si alta persoana sau grup social), suprasolicitarea emotionala, fizica sau intelectuala, frustrarea (nesatisfacerea unor nevoi legitime) si conduita (atitudine sau traire) psihopatologica invatata (de ex. comportamentul agresiv din familie, drogurile in grupul de prieteni, anxietatea in cazul unei persoane anxioase cu care subiectul vine in contact prelungit). Evenimentele de viata influenteaza mai ales reteaua sociala primara si statutul social; acestea trebuie intelese din perspectiva ciclurilor de viata normale pentru fiecare om sau din perspectiva unor intimplari neobisnuite,cum ar fi detentia, deportarea sau razboiul. Pe de alta parte, pensionarea, nasterea unui copil, plecarea din casa a copilului adult pot constitui evenimente de viata stressante,desi sint lucruri obisnuite, firesti. Evenimentele de viata pot fi traite in doua feluri de catre subiect, in sens pozitiv sau in sens negativ, cu intensitate diferita si pe durate diferite de timp. In DSM IV (manualul de diagnostic american) se iau in considerare in punerea diagnosticului si evenimentele de viata din ultimele sase luni, a caror intensitate este mentionata pe axa IV (de la moderat pina la sever), ele fiind clasificate in : evenimente conjugale,parentale, probleme interpersonale, ocupatie, circumstante de viata(de ex. emigrarea), financiare, legale, de dezvoltare, boli si accidente fizice, factori familiali (pentru copii). Esecul, rezultanta a unui proiect de viata afectiv sau pragmatic este de fapt un rezultat al evaluarii cognitive,personale. Astfel, putem supraevalua sau subevalua un esec, in functie de nivelul de aspiratie si de posibilitatile reale de realizare ale acelui proiect. O nota proasta la scoala este supraevaluata, putind conduce la fuga de acasa, depresie sau chiar suicid, sau - mai adesea - este subevaluata, neluata in seama si deci, neconducind la corectarea propriilor greseli. Conflictul poate fi clasificat in secvential sau prelungit, in functie de durata acestuia, sau poate fi conflict cu alta persoana,grup social sau conflict cu sine insusi (confruntare negativa cu sine insusi, autojudecare negativa, autocondamnare). Aceasta autocondamnare poate rezulta din anumite fapte pe care si le reproseaza subiectul(din trecut), din trasaturi de personalitate (exista oameni care nu admit minciuna sau compromisul), sau din dezacordul cu propria identitate biografica, tipologica,corporala, ceea ce va conduce la complexe de inferioritate sau actiuni gresite,cum este provocarea vomei in Bulimia nervoasa, cind exista un dezacord cu identitatea corporala. Frustrarea,adica nesatisfacerea unor nevoi legitime, se refera mai ales la situatii prelungite de viata. Nevoile sint un capitol esential de evaluat in munca asistentului social, de aceea le vom enumera pe cele mai importante: nevoi fiziologice alimentare, sexuale, de aparare), nevoi temperamentale, nevoia de curatenie si igiena personala, de intimitate si pudoare, intimitatea spatiului locativ si a vietii personale, nevoia de a fi condus,dirijat, nevoia de a fi protejat si asigurat, nevoia de a fi evaluat pozitiv, de a fi crezut si ascultat, de a fi iubit si mingiat. Intrebari: 1.Ce inseamna "eustressul" si de este efectul sau pozitiv?

11

2. Care este diferenta dintre conflict si esec; cum contribuie ele la aparitia bolii psihice? 3. Care sint nevoile umane fundamentale si in ce fel trebuie sa actioneze asistentul social pentru a le evalua la nivelul bolnavului psihic?

RETEAUA SI SUPORT UL SOCIAL IN PSIHOPATOLOGIE Pentru prima data in 1986, O.M.S. a considerat sistemul de suport social o problema prioritara a politicii sanitare generale in Europa. In acest context, se discuta mult despre problema "coping-ului" si a "abilitatilor sociale de rezolvare de probleme",ca si problema co-participarii pacientilor la proiectele de preventie, terapie si reabilitare. O alta problema discutata aici este cea a retelei sociale , definita ca un set complex de interrelatii umane constante, directe ori indirecte, pe care le stabileste individul cu un grup social. Acesta variaza in functie de ciclurile vietii individului, de contextul social-istoric si cultural, de clasa sociala, de zona urbana sau rurala, de evenimente de viata,etc. Reteaua sociala se clasifica in primara (familia), secundara (colegii de munca) si tertiara(biserica,clubul etc.). Studiul retelei sociale se face din mai multe puncte de vedere: structura,intensitatea legaturilor, schimbarile ei (numarul persoanelor, caracteristicile demografice, frecventa comunicarilor,felul legaturilor- asimetrice, unilaterale sau reciproce, felul contactelor- de rudenie, profesionale,etc., persoana cu rolul principal in retea,etc. In psihopatologie, este importanta studierea ei deoarece , inca din anii 1980, cercetatorii au constatat diferente intre retelele sociale ale persoanelor sanatoase si bolnave, fapt ce intretine boala. Astfel, in general, la bolnavii psihici, retelele sint mai mici cantitativ decit la persoanele normale. La nevrotici scade marimea, densitatea si interconectarea, membrii familiei raminind principalele persoane din retea. In psihoze, mai ales la schizofreni, reteaua este redusa cantitativ dramatic, cu o densitate a legaturilor mult diminuata. Cu cit reteaua sociala este mai mica si mai putin densa, cu atit riscul recaderilor in boala este mai mare; tocmai de aceea exista institutii post-spitalicesti/ de ex. clubul terapeutic 'Estuar" in Cluj, care incearca mentinerea retelei sociale in limite normale. Suportul social se desprinde din reteaua sociala, fiind constituit din persoanele cu care clientul intretine relatii continue si intime, cu care realizeaza "tranzactii psihice"care raspund unor nevoi psihosociale proprii, care asigura sprijin continuu sau in situatii de criza. Suportul este subsumat retelei, el nu se refera la aspecte cantitative si indeplineste anumite functii. principalele functii sint: a. Functia instrumentala, adica sprijin pentru rezolvarea problemelor practice, concrete; b. Functia psihologica(afectiva): prezenta unui confident in care clientul sa aiba incredere, de care sa se simta sprijinit si incurajat , aceasta constituind o nevoie specific umana. Tranzactiile din suport cuprind schimbari ale unor parametri intrapsihici cum sint: dispozitia afectiva, atitudinea, cognitiile legate de diferite evenimente. Strategiile de coping obisnuite in aceste tranzactii sint relaxarea, negarea, obisnuirea cu evenimentul respectiv, adica o adaptare interioara cognitiva si/sau emotionala.Suportul social este un "tampon" intre client si situatia de criza, uneori el12

putind deveni o sursa de stress insa./ de ex. critica familiei apropo de un schizofren constituie un stress ce poate determina recaderea in boala, sau, in cazul unui depresiv, "incurajarea" de genul"trebuie sa ai vointa,de fapt totul e in capul tau" contribuie la adincirea starii de depresie. In asemenea cazuri, membrii suportului social ar trebui instruiti de profesionisti. Uneori, exista diferente intre reteaua sociala prezentata de subiect si realitatea obiectiva. De ex., depresivul sau schizofrenul pot da opinii deformate de chiar starea lor de boala, de aceea, pe linga intervievarea clientului, se recomanda intervievarea a cel putin unui membru al suportului social., O mentiune merita faptul ca exista persoane care din punct de vedere tipologic, temperamental au o nevoie crescuta de contacte sociale, de ex. extrovertul. De aceea, reteaua si suportul social trebuie apreciate tinind seama de tipologia persoanei concrete, a nevoilor , reprezentarilor si cerintelor sale de relationare sociala. In psihopatologie, suportul social este important deci in aparitia bolii psihice, in protectia fata de recaderile in boala psihica sau in evolutia cazului in general. In opinia mea, serviciile sociale ar trebui sa cunoasca bine suportul si reteaua sociala a fiecarui pacient psihic, printr-un studiu individual aprofundat al fiecarui caz in parte, gasind aici "parteneri" viabili de dialog, posibilitatea ca acestia sa monitorizeze cazul din "interior", serviciul social beneficiind vizibil de aceasta degrevare de sarcini.Bineinteles, pentru a face acest lucru, anumiti profesionisti(psihologi, asistenti sociali) ar trebui instruiti special. Intrebari: 1. Analizati diferenta dintre suportul si reteaua sociala a unei persoane concrete (prieten, ruda,etc.); 2. Ce intelegeti prin influenta socio-culturala si influenta evenimentelor de viata asupra suportului social; dati trei exemple personale; 3. Descrieti o situatie de viata concreta in care ati fost ajutat de functia afectiva a suportului dvs. social.

SERVICII LE DE SUPORT COMUNITARE Aceste servicii s-au nascut intre anii 195o-196o, concomitent cu aparitia medicatiei psihotrope, apta sa controleze simptomele pozitive ale bolii psihice, permitind astfel pacientilor sa traiasca inafara zidurilor spitalului de psihiatrie. A inceput ceea ce se numeste "dezinstitutionalizarea", adica 'eliberarea" pacientilor psihici din spitale, aparind in mod firesc nevoia unui sistem de suport comunitar,care sa vina in sprijinul nevoilor acestui segment populational (anii 1970). Acest sistem trebuie sa cuprinda un sir intreg de servicii, institutii si posibilitati oferite persoanelor cu probleme psihice, pentru a-i face sa functioneze la nivel optim in societate. Sistemul indepineste 10 functii in scopul indeplinirii nevoilor persoanelor cu boli psihice cronice: l. Identificarea clientilor cu nevoi speciale, informarea lor asupra serviciilor oferite. 2. Asistenta nevoilor umane de baza: hrana, imbracaminte, siguranta personala, asistenta medicala generala.13

3. Asistenta asistentei de sanatate mintala: accesul la tratamentele psihiatrice si psihologice, monitorizarea tratamentului medicamentos. 4. Asistenta in criza: linii"fierbinti", functionind 24 ore din 24 si care ofera inclusiv optiuni pentru spitalizari sau aranjamente de scurta durata pentru a locui altundeva decit acasa. 5. Servicii psihosociale si vocationale: grupuri pentru instruirea in deprinderi sociale, pentru dezvoltarea intereselor ;i activitatilor de timp liber ; gasirea unor posibilitati de angajare adecvata. 6. Servicii ce asigura locuinte. 7. Servicii pentru consultanta si educatie: suport educational, asistenta si consultanta pentru familie, prieteni, angajatori 8. Sisteme de suport naturale: grupul de intrajutorare, biserica, clubul, vecinii 9. Protectia drepturilor clientului: stabilirea unor proceduri de plingere in cazul unor prejudicii si/sau protectia clientilor in si inafara institutiilor. 10. Case-management: facilitarea contactului doar cu o persoana sau echipa care sa ajute clientul in luarea deciziilor. Oricare dintre verigile acestei retele sistemice trebuie sa accentueze dezvoltarea potentialelor de crestere, dezvoltare, independentizare ale clientilor, adica sa accentueze autodeterminarea clientului, individualizarea serviciilor, optimizarea ajutorului mutual si al autoajutorarii clientilor. Dupa Thornicroft si Tansella (1999), scopurile acestor servicii sint la trei nivele: national, local si la nivelul clientului. La nivel national se formuleaza legislatia, politicile de sanatate mintala si principalele structuri. La nivel local,scopurile serviciilor de sanatate mintala sint: furnizarea de servicii de sanatate mintala care sa acopere nevoile intregii populatii; colaborarea cu alte organizatii locale; coordonarea programelor de interventie preventiva. La nivelul clientului, scopul primar al serviciului este: reducerea suferintei acestuia si a suferintei familiei acestuia, precum si restabilirea competentei sociale (Goldberg, Huxley, 1992). Elementele cheie pentru furnizarea de interventii clinice eficace la nivelul pacientului sint: alegerea celei mai eficace metode, considerarea pacientului ca partener in tratament, folosirea familiei pacientului ca resursa, recunoasterea intregii game de nevoi a fiecarui pacient, adoptarea unei abordari logitudinale, promptitudinea in oferirea si retragerea interventiilor. Informarea pacientului si ulterior, negocierea tratamentului cu acesta consuma timp, dar creste complianta la tratament si deci, scade numarul recaderilor in boala. In ce priveste familia ca resursa in terapie, vom enumera mai intii cele mai frecvente preocupari ale familiei pacientului psihic: a. Ce se va intimpla cu pacientul cind persoana din familie care o ingrijeste direct va muri?; b. Griji in legatura cu comportamentul suicidar sau agresiv al pacientului:c. Preocupare in legatura cu hiperactivitatea pacientului; d. Nevoia de informatii in legatura cu implicatiile genetice (de transmitere genetica) ale bolilor mintale; e. Dorinta de a sti evenimentele din viata timpurie care ar fi putut constitui cauze ale bolii actuale; f. Consultatii in legatura cu drepturile la beneficii de protectie sociala. In legatura cu toate aceste lucruri, asistentul social poate si trebuie sa furnizeze informatii clientului bolnav mintal, familiei acestuia, membrilor echipei terapeutice(medic,psiholog,asistenta medicala) sau altor organizatii si agentii care se ocupa de acelasi pacient/ de ex. tribunalul, spitalul de medicina interna, scoala sau14

universitatea,etc.Bineinteles, acest fapt se petrece diferentiat, luindu-se in considerare deontologia profesionala(mai ales aspectele legate de confidentialitate), etica personala si grija de a nu rani prin informatia data. Recomandam (in masura posibilitatilor), formarea asistentilor sociali in terapia de familie. Vom expune ca exemplu un model larg raspindit in SUA(peste 2000 de agentii), numit "Modelul reabilitarii psihiatrice sau psihosociale" si care, ca alte asemenea sisteme, dispune de o definitie, un scop, o filosofie de lucru, un anumit tip de populatie-tinta, anumite etape ale interventiei si evaluarii, desfasurate in anumite tipuri de agentii. Ca definitie, reabilitarea psihosociala este o abordare terapeutica in tratamentul bolnavilor mintal ce incurajeaza fiecare pacient sa-si dezvolte pe deplin capacitatile restante prin procedee de invatare si import situational (Liebermann,1988). Filosofie acestui model consta in opt concepte interrelationale: 1. Incurajarea individului bolnav psihic de a-si dezvolta pe deplin capacitatile restante. In acest sens, fiecare interventie este individuala, specifica fiecarui pacient in parte; 2.Se reliefeaza importanta factorilor de mediu, in doua sensuri: fie capacitatea de adaptare a clientului la mediu, fie transformarea mediului in sensul nevoilor clientului.Ne referim aici la mediul fizic si social: 3. Exploatarea capacitatilor restante ale clientului; 4. Restabilirea sperantei la persoanele ce au suferit diminuari marcate ale respectului fata de sine din cauza bolii. De aici rezulta clar orientarea eminamente pozitiva a reabilitarii psihosociale. 5. Optimismul fata de potentialul vocational al clientilor. Ne referim aici la rolul benefic al muncii, care are cinci avantaje clare: asigura independenta financiara, structurarea spatiului si timpului, largirea contactelor sociale, asigurarea unui rol in societate si asigura implicarea si activismul clientului; 6. Preocupare pentru timpul liber al clientilor; 7. Implicarea activa a clientilor in programul personal de reabilitare, acesta fiind construit pe " valorile, experienta, sentimentele, ideile si scopurile pacientilor (Anthony si col., l993). 8. Continuitatea ingrijirii in diverse institutii / de ex. in spital daca este cazul. Scopul acestui model este" inarmarea" individului cu abilitati si cunostinte, pentru ca acesta sa elimine sau sa compenseze deficitele functionale, barierele interpersonale cauzate de incapacitate, sa-si refaca deprinderile de a trai independent, de a se resocializa si de a-si conduce efectiv independent viata. Populatia-tinta este caracterizata de trei criterii: diagnostic, durata bolii psihice si nivelul invaliditatii. Astfel, ca diagnostic acest program se ocupa de schizofrenie, tulburarea maniaco-depresiva si tulburarile severe de personalitate. Durata bolii trebuie sa fie de boala cronica, cu mai mult de cinci spitalizari, iar dizabilitatea sa conste in alterarea clara a functionalitatii sociale, cauzate de boala psihica respectiva. Etapele parcurse sint de evaluare (definirea ariilor specifice de functionare afectate de boala in viata cotidiana, in socializare sau in aria cognitiva) si interventie (activitati zilnice reale, pentru a reface sau a invata deprinderile necesare care sa compenseze deficitele functionale). Limbajul utilizat este destinat sa scoata pacientul din rolul sau pacient, astfel se foloseste tutuirea cu personalul agentiei, nu se foloseste termenul de 'bolnav" ci de "membru" , "asociat" sau "beneficiar"(la Estuar,in Cluj); in general ,tot limbajul folosit in aceste agentii este ne-medical. Serviciile oferite de acest model cuprind 4 arii: 1. Servicii social-recreationale ce utilizeaza resursele comunitatii, de ex. salile de sport, cinematografele,etc.

15

2. Servicii vocationale: evaluare vocationala, posibilitati pre-vocationale, slujbe de proba,etc. 3. Servicii rezidentiale: de la apartamentele supervizate pina la camine de zi sau de noapte. 4. Servicii educationale, oferind programe academice pentru acei clienti care doresc sa-si continue studiile. Astfel, se ofera posibilitatea ca cei care doresc sa-si continue studiile scolare sau universitare (deoarece mai ales schizofrenia apare in tinerete, implicind uneori intreruperea acestora), ori sa opteze pentru studii legate de roluri sociale (gatit,etc.), de medicatie, psihoigiena,etc. Mentionam ca reabilitarea psihosociala poate fi rrealizata atit prin activitati ce au loc in comunitatea reala (de ex. ore de sport in salile de sport ale unui liceu, inchiriate in acest scop de catre agentie), cit si in cadrul institutiilor psihiatrice si in familie. Mai specificam ca munca si educatia oferite nu sint un scop in sine, dupa cum a invata sa inoti nu este scopul hidroterapiei. O schizofrena nu invata sa gateasca neaparat deoarece vrea sa se angajeze ca bucatareasa, ci pentru ca aceasta activitate contracareaza deficitele functionale datorate bolii, cum sint lentoarea motorie si ideativa, apatia, izolarea sociala, intelegerea si comunicarea. Astfel, ea invata sa urmeze niste directive (retete), sa ceara clarificari daca nu intelege, sa execute si sa finalizeze sarcina, sa se raporteze la altii controlindu-si comportamentul bizar, adica invata sa-si stapineasca si sasi monitorizeze simptomele bolii intr-o situatie reala, normala. Mai important chiar, prin finalizarea activitatii, ii creste stima de sine, increderea in propriile forte, se combate neajutorarea si depresia care survin inevitabil prin constientizarea gravitatii bolii. Intrebari: 1. Argumentati necesitatea existentei institutiilor post-spitalicesti cu profil social in viata clientului bolnav psihic cronic. 2. Concepeti un model ideal de institutie post-spitaliceasca care sa indeplineasca toate rolurile enumerate in capitolul anterior. 3. Care sint - dupa parerea dvs. - avantajele si dezavantajele dezinstitutionalizarii?

CELE MAI IMPORTANTE TULBURARI PSIHICE Diagnosticele psihiatrice sint o suma de simptome (semne) ale unei boli psihice anume. In simptomatologia bolii nu putem cuprinde - chiar daca am dori - si cauzele bolii, intrucit aceste cauze sint foarte diverse, in functie de diferite teorii. Cert este doar faptul ca aceasta cauzalitate este integrata, atit genetica cit si de mediu. Din acest motiv, diagnosticele psihiatrice se bazeaza inca in mare masura pe descrierile din secolul XIX. Tulburarile psihotice (psihozele) Termenul de "psihoza" este un termen generic, care denumeste mai multe boli grave, cu simptome diverse, dar al caror punct comun este faptul ca persoana bolnava si-a pierdut simtul realitatii (total sau partial), nedindu-si seama ca este bolnava, adica

16

neavind constiinta bolii psihice de care sufera In mod traditional, in rindul psihozelor se numara tulburarile afective si schizofrenia. Alaturi de acestea, vom descrie pe scurt si tulburarile de personalitate si tulburarile anxioase nevrotice, din cauza frecventei lor foarte mari in populatia generala. 1.Tulburarile afective Tulburarile afective se mai numesc "tulburari de dispozitie", "tulburare afectiva bipolara" sau "psihoza maniaco-depresiva". Aceste tulburari apar sub doua forme: a. Forma unipolara, in care apare doar depresia: b. Forma bipolara, in care apar succesiv mania si depresia. Tipic pentru tulburarile afective este faptul ca, in general, pacientul isi revine complet din aceste faze de boala. Depresia: Simptomele in depresie sint: indispozitia acuta si fara speranta, uneori iritabila sau anxioasa, inapetenta si pierderea in greutate, modificarea ritmului circadian(insomnii,sau dimpotriva hipersomnie), lipsa de energie si de chef in orice activitate, agitatie sau inhibitie, libido scazut, sentimente de teama, vinovatie, tulburari de atentie si memorie, indispozitie matinala(se trezesc foarte prost dispusi si gata obositi), idei de inutilitate sau de suicid. Uneori apar fenomene mai grave,cum ar fi halucinatiile sau ideile delirante: in aceste cazuri,vorbim de depresie de intensitate psihotica, care reprezinta o urgenta psihiatrica, asistentul social trebuind sa intervina imediat pentru a interna clientul, deoarece exista riscul sinuciderii. Depresia cu simptome mai reduse se mai numeste "nevroza depresiva"; in aceste cazuri, pacientul constientizeaza simptomele si nu pierde contactul cu realitatea, asa cum se intimpla in cazul depresiei de intensitate psihotica. De multe ori, nevrozele depresive apar in urma unor situatii stressante de viata (de ex. deces, despartire, concediere), numele curent fiind "depresie reactiva". Prelevanta in populatia generala a acestei tulburari este intre 3 - 6%, cu un risc crescut la femei si batrini. Este important sa facem diferenta intre sentimentele negative cum ar fi frustrarea, nefericirea, tristetea (inevitabile in viata oricarui om sanatos) si adevarata boala depresiva. Tratamentul este medicamentos si psihoterapeutic.Cea mai buna combinatie, recunoscuta in prezent,este medicatie + psihoterapie de tip cogntiv sau interpersonal. In contactul cu bolnavul depresiv sint doua aspecte importante: a. Sa evitam acuzatiile de genul "Nu vrea sa faca nici un efort pentru a se insanatosi", deoarece ideea ca ceilalti nu ii inteleg suferinta poate conduce pacientul chiar la suicid. In acest sens, asistentul social trebuie sa instruiasca familia pacientului, pentru ca aceasta sa renunte la asteptarile nerealiste sau exagerate.; b. Deoarece gindirea clientului depresiv este marcata de deznadejde, persoanele din jurul lui trebuie instruite sa arate repetat credinta lor in insanatosire, adica sa-i ofere acestuia un suport afectiv continuu. Sinuciderea Ca definitie, sinuciderea sau suicidul reprezinta suprimarea brusca si deliberata a propriei vieti. Etimologia cuvintului vine de la "sui"=sine si "ucidere"= a omori.

17

O.M.S. sustine ca circa o jumatate de milion de oameni se sinucid anual, mai ales la populatiile nordice si la unguri. Femeile comit mai multe tentative de sinucidere, in timp ce la barbati este mai frecvent intilnit suicidul reusit. In sinucidere se descriu doua faze: 1.Suicidatia, adica ideile de sinucidere; 2. Suicidactia, adica trecerea la actul propriu-zis. Deoarece persoana care a avut tentative de suicid in trecut poate repeta acest act, asistentul social care va lua interviul clientului va fi atent sa puna intrebari relevante in acest sens. In literatura se mai mentioneaza si parasuicidul, adica gesturi de autovatamare care nu vizeaza decesul, fiind mai mult semnale de alarma pe care le trage cleintul in disperarea lui. Cauzele cele mai cunoscute ale suicidului sint: depresia, abuzul de toxice, schizofrenia, evenimentele majore, negative de viata cum ar fi:pierderile, decesele, sau trasaturi de personalitate precum rezistenta redusa la frustrare, impulsivitatea, agresivitatea. Pentru asistentul social, ideatia suicidara reprezinta nevoia interventiei in criza, pentru care asistentul social trebuie sa fie special pregatit. Daca nu este special pregatit, atunci se va recurge la profesionisti sau institutii care pot manageria acest gen de situatie.

Mania Mania consta intr-o perioada delimitata (de cel putin o saptamina) de exaltare a functiilor psihice afective, cognitive si volitive, cu o semnificativa deteriorare a functionalitatii sociale si profesionale. Simptomele maniei sint: dispozitia afectiva este expansiva, fara legatura cu evenimentele din realitatea clientului, uneori chiar irascibila; discursul verbal este greu de urmarit din cauza fugii de idei, a parantezelor multe facute de pacient; activitatea este intensa,dar superficiala, bolnavii nu mai au nevoie de odihna,ei dormind doar 2-3 ore pe noapte; bolnavul are senzatia ca dispune de forte foarte mari, ca poate face orice, nemaifiind in stare sa evalueze consecintele reale ale propriilor fapte/ ex. se cred foarte bogati si fac cumparaturi costisitoare pe datorie. In cazurile grave, pot apare idei delirante de gradoare sustinute sau nu de halucinatii. Din cauza ca acesti pacienti nu au constiinta bolii si pentru ca starea lor de bine se poate transforma usor in ceea ce se numeste "furie manicala"(extrem de periculoase), acesti pacienti sint considerati urgente psihiatrice si trebuie internati in spital imediat, chiar cu ajutorul Politiei. Mania in faza acuta se trateaza strict medicamentos, doar in perioadele de remisiune putind fi utila psihoterapia.

2.Schizofrenia Este o boala complexa, inca putin cunoscuta, care afecteaza 1% din populatia generala, indiferent de tara,deci de aria geografica, sau de perioada istorica.

18

Definitie: este un grup de psihoze cu debut in tinerete si adolescenta,care evolueaza episodic sau continuu, avind o simptomatologie centrata in jurul sindromului disociativ si creind diminuarea eficientei unor functii psihice principale cu deteriorarea globala a personalitatii. Din cauza debutului sub 35 ani, unul din clasicii psihiatriei, E.Kraepelin a numit-o "dementia praecox" (dementa precoce). Simptomatologie: a.Discordanta in sfera gindirii (idei delirante, incoerenta, disociatie, baraje psihice); b. Comunicare distorsionata: mutism, paralogie, alterari fonetice, neologisme, 'salata de cuvinte" la schizofrenul cronic; c. Tulburari de perceptie: halucinatii, mai ales de tip auditiv; d. Discordanta in sfera afectiva: ambivalenta si inversiunea afectiva/de ex. isi iubeste si uraste parintii in acelasi timp, detasare afectiva/ex. povesteste fara nici o rezonanta afectiva crima comisa, negativism, bizarerie/de ex. ride cind povesteste despre decesul cuiva; e. Discordanta in sfera comportamentului si a vointei: ambitendinta(vre si nu vrea sa faca ceva), catatonia (care este o stare de inertie cu fenomene automate, de ex."perna psihica";f.Depersonalizarea si derealizarea ca tulburari ale constiintei personalitatii si realitatii. Cea mai cunoscuta clasificare este: schizofrenia paranoida(cel mai frecvent intilnita), schizofrenia hebefrenica si schizofrenia simpla. Tratamentul este medicamentos, boala fiind cronica, cu deficit functiona(mai ales social) destul de insemnat. Consilierea si psihoterapia sint utile in perioadele de remisiune (perioadele dintre crizele acute), facind posibila transmiterea de informatii despre boala, despre nevoile specifice precum si despre handicapurile clientului schizofren. Este bine ca aceste lucruri sa fie discutate si cu familia, explicind ca pacientul este stinjenit in relatiile interumane tocmai de catre boala sa, fiindu-i greu sa-si coordoneze propriile sentimente si reactii; din aceasta cauza pot apare handicapurile sociale, de ex. clientul este inapt sa mearga cu autobuzul, sa ocupe un loc de munca,etc. Nu este vorba de rea-vointa, ci de boala. O alta sarcina importanta este faza cind asistentul social ajuta clientul sa reia legaturile cu ceilalti,cu societatea. Il incurajam sa se "avinte" in mediul social, sa reia legaturile cu personele din reteaua lui sociala, dar il sprijinim din "umbra" discutind cu el toate problemele intimpinate. Autonomia clientului schizofren se obtine greu dupa un puseu acut de boala, pasii trebuind sa fie marunti. Principalul scop al consilierii este sa invatam schizofrenul sa traiasca cu boala sa (lucru valabil pentru orice boala cronica, psihica sau organica). Acest lucru inseamna sa cladim un nou concept si stil de viata, in care sa fie inclusa si boala. Un alt scop al consilierii este recunoasterea situatiilor de viata ca declansatori posibili ai unor puseuri acute si prevenirea lor, fie prin evitare, fie printr-o medicatie adecvata. Pacientul trebuie prevenit sincer asupra capacitatii lui reduse de prelucrare a informatiei, de aceea locul lui de munca ar trebui sa fie ordonat, chiar uniform, fara galagie, pentru a preveni suprasolicitarea si recaderea in boala acuta. Asadar, schizofrenia este o boala cronica, fiecare puseu acut (cu halucinatii si delir) contribuind la scaderea substantiala a functiilor cognitive; de aceea, intre puseurile acute, consilierea si monitorizarea lui de catre asistentul social este foarte importanta. Tulburarile de personalitate Definitie (dupa G.Ionescu): tulburarile de personalitate sint un ansamblu caracteristic si persistent de trasaturi cognitive, afective si relationale ilustrate printr-un

19

comportament ce deviaza clar si invalidant de la expectatiile fata de persoana respectiva si de la normele grupului social. Tulburarile de personalitate pot fi greu incadrate ca boala deoarece ele nu se conformeaza modelului medical al bolii, ocupind o zona "gri", intre patologic si normal. Unii autori considera aceste tulburari ca reprezentante miniaturale ale bolii psihice. Ca frecventa, ele reprezinta intre 5 si l5% din populatia generala. Diagnosticul de "tulburare de personalitate" poate fi pus doar dupa virsta de l8 ani, aceleasi probleme numindu-se inainte de l8 ani, "tulburari de comportament". Termenul echivalent este cel de "psihopatie" (care nu trebuie confundat cu cel de "psihoza"!). Psihopatia sau tulburarea de personalitate este o structura dizarmonica de personalitate, adica inteligenta si functiile cognitive sint normal dezvoltate, in schimb afectivitatea si vointa au ramas la un nivel infantil ; acest fapt conduce la nevoi si dorinte infantile si deci, la o adaptare deficitara, problematica, la lumea adultilor. Simptomatologie: autocontrol deficitar, in sensul ca, desi ratiunea este normala pentru virsta adulta, persoana se supune dorintelor si impulsurilor primare ca un copil; egoist, orientare spre obtinerea cu orice pret a placerilor proprii, totala nereceptivitate la critica, imposibilitatea de a invata din greselile proprii sau din experienta altora (ceea ce il face greu adaptabil, viata lui fiind un lung sir de incercari si erori); incapacitatea de a iubi si de a se darui cu adevarat; impulsivitate si agresivitate; atractie spre droguri si alcool; viata sexuala neregulata, uneori perversiuni. Debutul este greu decelabil in timp. Cauzele pot fi ereditare (anomalii cromozomiale, disfunctia cerebrala minima,etc), psihologice (privarea de afectiune la o virsta mica, mai ales prin separarea de mama) si sociale , despre care vom discuta in continuare. Relatiile dizarmonice dintre parinti,mai ales cele marcate de violenta si abuz de droguri, boala psihica a unuia dintre parinti, dimensiunea mare a familiei fac ca modelele prezentate copilului in procesul de maturizare sa fie inadecvate unei functionari sociale normale. Tipul de educatie prea lax, prea restrictiv sau contradictoriu din familie, precum si banda de cartier formata din delincventi sint matrici ideale pentru strucrarea dizarmonica a personalitatii. Evolutia tulburarilor de personalitate este spre permanentizare, cu episoade paroxistice uneori, determinate de dificultatile de viata. Cele mai cunoscute tulburari de personalitate sint: tulburarea paranoida,(cea mai frecventa), tulburarea schizoida, antisociale, borderline, histrionica, narcisica si anxioasa de personalitate. Tratamentul poate fi medicamentos, mai ales in episoadele acute,dar consilierea si psihoterapia sint apanajul unei echipe. Acesti pacienti sint cei mai dificili in psihoterapie, prin lipsa de motivatie a schimbarii, prin sentimentele puternice dar inconstante, prin lipsa de empatie. Socioterapia s-a dovedit pina la urma a fi cea mai eficienta metoda de psihoterapie/ grupuri de intrajutorare.

Tulburarile anxioase (nevrotice) Tulburarile nevrotice sint caracterizate de posibilitatea identificarii unei cauze psihogene in antecedente, precum si prin intensitatea mai scazuta a simptomelor. De asemenea, spre deosebire de psihoze,unde nu exista constiinta bolii (in episoadele acute),in nevroze constiinta bolii exista,fiind uneori chiar dureroasa.20

Tulburarile nevrotice anxioase sint reprezentate de urmatoarele entitati nosologice (diagnostice): agorafobia, tulburarea de panica cu sau fara agorafobie, fobia sociala, fobiile specifice, tulburarea obsesiv-compulsionala, tulburarea de anxietate generalizata, tulburarea de stress posttraumatic si reactiile la stress si adaptare, precum si tulburarea mixta anxios-depresiva. Anxietatea este o emotie cu tonalitate neplacuta, definita ca "teama fara obiect" sau ca "o traire penibila a unui pericol iminent si nedefinit, o stare de asteptare incordata"(Delay). Toate definitiile graviteaza in jurul a trei conditii: sentimentul unui pericol care va veni, asteptarea acelui pericol si starea de alerta si neputinta in fata pericolului.Reactia emotionala este supradimensionata si neadecvata. Principalii factori de risc pentru anxietate sint: sexul feminin, persoanele divortate sau separate, virsta (in general, cu exceptia fobiilor simple si a fobiilor sociale cu debut in copilarie si adolescenta, celelate tulburari anxioase debuteaza intre 25 si 44 ani), nivelul socio-economic crescut, personalitatea dependenta si evenimentele de viata neplacute care preced cu saptamini sau luni instalarea bolii. Simptomatologia: 1. Atacul de panica: debuteaza aparent din senin, avind o durata de cca. zece minute, fiind alcatuit din urmatoarele simptome: palpitatii, transpiratii, frisoane, tremor, parestezii, dispnee, sufocare, greata, ameteli, teama de moarte, de pierderea controlului sau de nebunie. Impresionanta este teama de moarte, resimtita ca iminenta, motiv pentru care de multe ori se apeleaza la serviciile de urgenta. 2. Agorafobia: teama intensa de anumite situatii cum ar fi spatiile publice, multimea, calatoriile. Aceste situatii sint fie indurate cu groaza, fie se recurge la ajutorul unei persoane de acompaniament. Tipurile de tulburari anxioase: a. Tulburarea de panica fara agorafobie: se caracterizeaza prin atacuri de panica neasteptate, repetate, urmate de o stare de ingrijorare de minimum o luna referitoare la aparitia altui atac de panica, a posibilelor consecinte legate de sanatat si controlul propriilor actiuni ; b. Tulburarea de panica cu agorafobie: prevede prezenta simultana a atacurilor de panica si a elementelor situative agorafobice; c. Agorafobia fara atacuri de panica: teama de anumite spatii cu comportament evitant; d. Fobia specifica(simpla): se dezvolta ca o teama exagerata si nejustificata in prezenta unui obiect , a unei anumite situatii, sau doar de anticiparea acestora. Expunerea la asemenea stimuli este fie evitata, fie indurata cu multa greutate, ceea ce produce considerabile prejudicii in viata sociala si profesionala. Fobiile sint de patru tipuri: fobia de animale, de mediul natural(de inaltimi,apa,etc), fobia de singe, injectii, plagi si fobia de situatii (spatii inchise cum ar fi mijloace de transport in comun, ascensor, beciuri). e. Fobia sociala: debuteaza in adolescenta, dupa experiente umilitoare prin trairea unei frici paralizante in situatii sociale ce ar putea implica competita sau critica. Cu toate ca persoana isi da seama ca teama este nejustificata, ea declanseaza totusi un cerc vicios de cognitii(idei) catastrofice, reactii vegetative(inrosirea fetei, transpiratii, tremor) si reactii comportamentale (bilbiiala). Persoanele suferinde de fobie sociala sint prejudiciate in performantele academice, vorbit in public, in relatiile sociale si f. Tulburarea obsesiv-compulsiva: consta din obsesii si compulsiuni repetate, consumatoare de timp, care interfera cu activitatile cotidiene. Obsesiile sint21

ginduri sau imagini repetitive, care apar fara a putea fi oprite sau controlate de persoana si care produc iritare si anxietate. Persoana este constienta ca aceste ginduri sint produsul imaginatiei proprii si le recunoaste caracterul nepotrivit, dar nu poate scapa de ele. Compulsiunile sint comportamente repetitive pe care persoana se simte constrinsa sa le execute dupa un ritual rigid. Aceste sint fie comportamente ca spalatul miinilor, verificarea actiunilor proprii, fie sint acte mintale ca rugaciunile, numaratul obiectelor,retinerea numarului unor masini,etc. g. Tulburarea de stress posttraumatic: persoana a fost martora sau s-a confruntat cu un eveniment de o gravitate deosebita, care implica vatamare, pericol vital, cum sint violul, razboiul, inchisoarea. Raspunsul emotional implicat este de soc, frica intensa, neputinta si oroare. Cu toate ca victimele evita consecvent sa se confrunte cu stimuli legati de trauma, aceste amintiri revin fie in stare de veghe (flash-backuri din trecut), fie in stare de somn, sub forma cosmarurilor. h. Stressul acut: este o tulburare similara cu tulburarea de stress posttraumatica, dar cu durata limitata de la doua zile pina la o luna. i. Tulburarea de anxietate generalizata: inseamna anxietatea liberflotanta de mica intensitate dar tenace, ce dureaza minimum sase luni, sub forma ingrijorarii nejustificate privind propria sanatate, sau sanatatea si situatia profesionala a celor din familie. Persoana se simte tensionata, vesnic obosita, cu dureri musculare, dificultati de concentrare si de adormire si acuze vegetative. j. Tulburarea mixta anxios-depresiva : consta in prezenta simultana atit a simptomelor anxioase cit si depresive. Tratamentul acestor tulburari este combinat, prin medicamente si psihoterapie, ponderea unora sau altora fiind diferita in functie de maladie si de stadiul ei. Astfel, fobiile specifice pot fi tratate doar prin psihoterapie cognitiv-comportamentala, anxietatea generalizata prin psihanaliza, in timp ce tulburarea obsesiv-compulsiva se trateaza mai ales medicamentos. Intrebari: l. Care sint simptomele opuse ale depresiei si maniei? 2. De ce sint bolile psihice, mai ales psihozele extrem de "scumpe" din punct de vedere social? 3. De ce credeti ca majoritatea detinutilor din inchisori au diagnosticul de "tulburare de personalitate"? Care este legatura dintre infractionalitate si aceasta categorie diagnostica? Stigmatizare si destigmatizare in psihiatrie; legislatie Toate tulburarile psihice afecteaza gindirea,sentimentele si comportamentul, in grade diferite de intensitate si cu o evolutie diferita de la un caz la altul; astfel, orice pacient poate avea dificultati in atingerea unui potential normal de adaptare in societate, ca individ si ca membru al comunitatii. OMS considera ca cele trei categorii majore de afectiuni psihice ce provoaca cele mai grave disabilitati la grupa de virsta dintre 15 si 44 de ani sint: depresia majora unipolara, tulburarea afectiva bipolara si schizofrenia (Murray, 1996). O persoana ca disabilitate sufera de o boala ce produce semne si simptome ce ii afecteaza randamentul personal pe plan fizic, psihic si social. Consecintele sint: pierderea

22

capacitatii de a avea o viata normala, probleme la locul de munca, pierderi financiare, decadere sociala, imposibilitatea recreerii si petrecerii timpului liber in mod placut. Definitia cea mai concisa a stigmatizarii este : etichetarea sau semnul care indica o insusire sau o particularitate jemamta, reprobabila a unui individ in grupul populational din care face parte. Stigmatizarea este un proces social,care poate fi controlat sau macar estompat prin vointa societatii.Psihologic, o persoana stigmatizata este "altfel", diferita de ceilalti, fapt vazut ca negativa de restul membrilor societatii. Cu acest fapt se poate lupta doar prin toleranta, care este o achizitie conditionata social si atinsa cu dificultate. Pe parcursul istoriei, toate bolile grave s-au asociat cu un anumit grad de stigmatizare, in functie de mentalitatile existente la acea data. Pentru a fi stigmatizate, bolile respective trebuiau sa puna in pericol viata persoanei sau sa-i afecteze aspectul fizic si estetic sau sa nu ii mai permita sa munceasca. Ciuma, lepra, bolile cu transmitere sexuala, cancerul au fost si sint inca stigmatizate. Tulburarile psihice au o particularitate care contribuie la accentuarea si perpetuarea stigmatizarii. Spre deosebire de bolile somatice,tulburarile psihice afecteaza aspectele fundamentale ce caracterizeaza omul. Ele sint dificil de inteles, stirnind nedumerire, animozitate si frica. Este mai usor de inteles si de suportat cind un om slabeste si moare de un cancer, fata de faptul ca un om care isi pierde memoria, nu mai stie sa vorbeasca sau are halucinatii. Necunoasterea cauzalitatii este un alt factor ce contribuie la stigamtizarea bolii psihice.O tulburare psihica nu poate fi evitata printr-un anumit regim de viata, o anumita alimentatie, nu are legatura cu prosperitatea persoanei, in consecinta nimeni nu este imun,oricine poate sa se imbolnaveasca psihic oricind, ceea ce produce frica. Odata cu evolutia terapiei medicamentoase, frica de boala psihica pare sa inceapa sa scada. Un alt factor care contribuie la stigmatizare sint prejudecatile, transmise intergenerational. Cele mai frecvente in cazul bolii psihice sint: tulburarile psihice sint incurabile, sint determinate de lipsa afectiunii parintesti, ele sint contagioase, pot fi create de demoni sau spirite malefice; bolnavii psihici sint retardati mintal, trebuie sa fie tinuti inchisi si izolati, ei nu pot lua decizii in legatura cu tratamentul bolii lor, sint predispusi spre violenta si nu pot sa lucreze. Cel mai sever impact asupra stigmatizarii il are asocierea ( in viziunea populara) intre tulburarile psihice si violenta (sau macar comportamentul imprevizibil). Datele stiintifice nu sustin acest fapt, persoanele cu tulburari psihice necomitind mai multe fapte cu violenta decit restul populatiei. Factorii de risc pentru violenta sint - atit pentru populatia generala cit si pentru bolnavii psihici - sexul masculin, decaderea sociala, un istoric de comportament violent, consumul de alcool si droguri. Singurii factori de risc proprii bolnavului psihic sint delirul de persecutie si comportamentul halucinator, dar acestea, fiind rapid observate de anturaj, bolnavul ajunge repede la spital. In urma cercetarilor medico-sociale, Monahan (1996) ajunge la la concluzia ca perceptia publica ce asociaza boala psihica cu violenta se datoreaza reportajelor din mass-media si filemlor care urmaresc prezentarea aspectelor iesite din comun, precum si utilizarea frecventa si inadecvata a termenilor de "psihotic", " psihopat", "oligofren"etc. Consecintele stigamtizarii sint complexe, ele referindu-se la: finantarea scazuta a serviciilor de psihiatrie, pierderea locului de munca, izolarea sociala, impactul negativ asupra familiei. Atenuarea stigmatizarii poate fi obtinuta doar prin metode complexe, cu actiune simultana si efecte sinergice. Un real sprijin va veni in momentul in care se vor cunoaste cu exactitate cauzele bolii psihice, caci ipotezele sociale ce blameaza societatea nu fac23

decit sa mareasca ostilitatea si stigmatizarea. De asemenea, imbunatatirea metodelor terapeutice va scadea stigmatizarea, astfel, odata cu aparitia tratamentului antidepresiv modern, stigmatizarea depresiei recurente a scazut semnificativ. Modificarea atitudinii familiei este foarte importanta pentru reducerea stigatizarii. Asistarea tulburarii psihice in familie de catre asistentul social , prin discutarea deschisa a problemei, fara retinere si jena contribuie la scaderea stigmei. Familiile pot fi antrenate in actiuni directe(seminarii, campanii de informare,etc.), sau de formare a unor grupuri de intrajutorare, ca sa inteleaga natura problemelor psihice si sa inteleaga ca nu ele sint vinovate de aparitia lor. Campaniile educationale la nivel local sau regional, initiate de asistentii sociali au efecte benefice asupra stigmatizarii bolii psihice. Prin acestea, interesul membrilor comunitatii si cunostintele lor sint sporite, conducind la contacte sociale active cu pacientii. Informarea populatiei poate fi realizata prin materiale scrise, videocasete, discutii si intilniri directe organizate cu anumite ocazii,etc. S-au constat chiar relatii sociale robuste, prietenii solide gratie acestor programe. Implicarea mass-media duce la o audienta sporita si la focalizarea grupurilor-tinta. Mentionam ca o campanie educationala nu trebuie facuta fara o informare completa asupra prejudecatilor, convingerilor religioase, miturilor si folclorului populatiei-tinta. In general, aceasta campanie se realizeaza prin incurajarea atitudinilor pozitive si repudierea celor negative, producind identificarea treptata a membrilor comunitatii cu personajele si astfel, modelindu-se comportamentul printr-un proces de invatare sociala( Rogers,l995). Reducerea discriminarii si a stigmatizarii tulburarilor psihice implica sustinerea prin initiative legislative, canalizate pentru sustinerea intereselor pacientilor, a protectiei acestora. Din pacate, in Romania, aceste actiuni sint de abia la inceput. Pina in anul 2002, de soarta pacientilor psihici se ocupau doar doua articole din Codul Penal si anume: articoul 313, care prevedea tratamentul obligatoriu si articolul 314 care prevedea tratamentul si internarea obligatorie in spitale psihiatrice de mare securitate pentru acei bolnavi psihic care au comis infractiuni din cauza tulburarii mintale. Internarea obligatorie era realizata dupa o expertiza medico-legala psihiatrica care decidea daca pacientul avea sau nu discernamint in momentul comiterii infractiunii. Aceste spitale exista si azi (dupa cum exista in toata lumea), pacientii internati aici fiind supusi unei evaluari psihiatrice din sase in sase luni sau din an in an, in functie de spital si de fapta comisa. In anul 2002 apare legea nr. 487, numita "Legea sanatatii mintale si a protectiei persoanelor cu tulburari psihice", publicata in Monitorul Oficial nr. 589 din 8 august 2002, lege care nici azi nu dispune de normele metodologice dupa care poate fi pusa in practica. Aceasta lege are 64 articole, grupate in urmatoarele capitole: I. Dispozitii generale (prin care se definestc sanatatea mintala, organele care se ocupa de aceasta, definitiile persoanei cu tulburari psihice, a serviciilor si competentelor celor care se ocupa de ea,etc.); II. Promovarea si apararea sanatatii mintale si prevenirea tulburarilor psihice;III. Evaluarea sanatatii mintale si a procedurilor de diagnostic ale tulburarilor psihice ; IV. Serviciile medicale si de ingrijiri de sanatate mintala; V. Internarea intr-o unitate de psihiatrie; VI. Sanctiuni; VII. Finantarea serviciilor de sanatate mintala; VIII. Dispozitii tranzitorii si finale.

24

25