RUPTURA UTERINA

RUPTURA UTERINA

Definitie

Reprezinta o solutie de continuitate nechirurgicala situata in portiunea de deasupra insertiei vaginului.

Din aceasta categorie sunt excluse rupturile de la nivelul colului uterin sau perforatiile accidentale(manevre abortive).

EtiologieFrecventa este variabila, cu diferente notabile intre tarile slab dezvoltate si celelalte, situandu-se intre 1 la 700 de nasteri si 1 la 5000 de nasteri.

Etiopatogenie

Clasificare

A. In cursul sarcinii(cazuri rare):

spontane - sunt cazuri exceptionale si survin consecutiv unor cicatrici la nivelul peretelui uterin restante unor interventii de tip cezariana(cezariana corporeala mult mai predispusa spre deosebire de incizia segmentara-transversala), miomectomie, miometrectomie, histeroplastie. provocate foarte rare, apar ca urmare a unor traumatisme violente inchise sau deschise. De obicei apar la varste de sarcina avansate. In marea majoritate a cazurilor sunt insotite si de leziuni ale altor organe luand aspectul unei urgente chirurgicale.

B. In timpul travaliului

provocate

consecinta unor manevre obstetricale:aplicatie de forceps, versiune interna, mare extragere,

utilizarea intempestiva a oxitocinei.

spontane pot fi consecinta mai multor factori:

a) materni:

bazin stramtat,

tumora praevia,

cicatrici ale colului uterin, rigiditate a acestuia,

insertii vicioase ale placentei la sarcinile anterioare cu modificarea structurii segmentului inferior,

cicatrici uterine,

multiparitatea si varsta(35-40 de ani) prin modificarea rezistentei uterului gravid,

interval mic intre nasteri,

chiuretaje uterine multiple in antecedente.

b) fetali:

prezentatii patologice,

hidrocefalia,

exces de volum total, astazi admitandu-se ca factorul determinant al rupturii uterine fiind distensia uterului si modificarile degenerative ale peretilor uterini sunt factori favorizanti.Anatomie patologicaDin punct de vedere macroscopic corpul uterin este gros, peritoneul de la acest nivel este nedecolabil aderand strans la uter. Segmentul inferior este subtire, musculatura fiind mai redusa la acest nivel, peritoneul se decoleaza cu usurinta.In cele mai multe cazuri rupturile intereseaza acest segment.Vascularizatia uterina are ca sursa principala arterele uterine situate in parametre. Acestea se ramifica in colaterale corporeale, helicine ramuri scurte si colaterale cervicale lungi si ramificate. Datorita acestei dispozitii a vascularizatiei rupturile laterale produc hemoragii mai importante.Vezica urinara este solidara uterului, septurile vezico-vaginal si vezico-cervical sunt dense, rupturile complicate putand interesa si acest element.

Rupturile uterine se pot clasifica:

dupa profunzime in:

rupturi complete intereseaza toate straturile uterului(mucoasa, musculatura, seroasa), rupturi incomplete, complicate(rare, 8%) intereseaza si organele adiacente, in special vaginul, vezica, mai rar ureterul sau rectul.

dupa sediu:

rupturi ale corpului uterin(6-12%), situate de regula la nivelul unei cicatrici, rupturi ale segmentului inferior, cu traiect transversal, longitudinal sau cel mai frecvent, oblic.

In cazul rupturilor complete traiectul este de obicei vertical si la nivelul marginii stangi(datorita dextropozitiei uterului).

Interesarea ramurilor arterei uterine duce la formarea de hematoame, iar interesarea arterei uterine poate avea ca efect hemoragii cataclismice.

Cele mai intalnite rupturi uterine in practica curenta sunt cele secundare, incomplete

datorate dezunirii cicatricii dupa operatia cezariana. Marginile rupturilor sunt mai nete, mai putin sangerande.Tablou clinicTabloul clasic al rupturii spontane se intalneste rar si evolueaza in trei etape:1. perioada prodromala:

travaliul treneaza,

hiperkinezie si hipertonie uterina,

col uterin gros, edematiat,

parturienta este anxioasa, agitata.

2. sindromul de preruptura uterina care se traduce clinic prin triada Bandl-Frommel: uter dur, hiperton, ascensionarea inelului de contractie(inel de contractura Bandl) prin ascensionarea limitei segment-corp. Uterul capata aspectul unei clepsidre si pare format din doua portiuni distincte.,

tensionarea ligamentelor rotunde care se percep la palpare ca doua cordoane dure, dureroase.

Pe langa aceasta triada in preruptura uterine mai apar:

dureri intense la nivelul segmentului inferior,

bose voluminoase la nivelul craniului fetal,

disurie,distensia vezicii urinare,

modificarea BCF.

3. ruptura uterina propriu-zisa:

simptomatologie generala:durere brutala, sincopala in lovitura de pumnal, paloare, tahicardie, sincopa, abdomen meteorizat dureros la palpare, palparea a doua formatiuni distincte:uterul si fatul care poate fi expulzat in abdomen total sau partial, BCF absente, EV-hemoragie la nivelul organelor genitale externe cu sange inchis la culoare, EVD-mai poate fi identificata prezentatia daca fatul nu a fost expulzat in abdomen si poate fi evidentiat traiectul rupturii segmentare daca s-a propagat la col sau de la col.In perioda terminala, daca moartea pacientei nu survine rapid datorita socului hemoragic, se instaleaza o stare de soc tertiar, infectios datorat peritonitei care se soldeaza cu decesul parturientei.

Rupturile incomplete aparute pe uterele cicatriciale au o simptomatologie particulara:

simptomatologia este saraca, evolutia insidioasa, dureri variabile ca intensitate, starea generala este de obicei nealterata, hemoragia este in cantitate minima, cicatricea desfacandu-se treptat, BCF sufera modificari nesemnificative.Etiologia rupturilor uterine pe un uter cicatricial se coreleaza cu:

sediul inciziei-incizia tranversala segmentara are prognostic net favorabil spre deosebire de cea corporeala. tehnica operatorie-sutura transei uterine cu fire separate, extramucos, afrontarea corecta cresc calitatea cicatricii.Cezariana corporeala lasa cicatricile cele mai susceptibile de o eventuala ruptura.

prezenta infectiei,

antecedente obstetricale,

insertia placentei,

conditii generale:diabet, anemie, subnutritie, timpul scurs de la cezariana,

In cazul rupturilor subperitoneale simptomatologia consta in stare de soc variabila in functie de formarea hematomului care se propaga de la nivelul parametrului catre fosa iliaca sau regiunea lombara.Atunci cand ruptura uterina se complica si cu interesarea vezicii urinare la simptomatologie se adauga si prezenta hematuriei.

In mod exceptional in rupturile complete prin bresa uterina pot prolaba epiplon sau anse intestinale.

Diagnostic diferentialSe face cu:

placenta praevia-absenta durerii, sangele este proaspat, rosu, de obicei in cantitate mare, fatul se afla in cavitatea uterina, BCF prezente. decolarea prematura de placenta normal inserata-semnele generale sunt asemanatoare dar circumstantele aparitei lor sunt diferite, uterul are contur regulat, este hiperton(uter de lemn) si in aproximativ 50% din cazuri sunt prezente semnele disgravidiei tardive.

fibromul uterin complicat, sarcina abdominala, apendicita, peritonita.

Prognostic

fetal - Prognosticul este foarte rezervat in rupturile spontane; de cele mai multe ori fatul moare. matern prognosticul vital este in functie de locul unde se petrece evenimentul si este influentat de: hemoragie, soc, embolie amniotica, CID, tromboflebite, peritonita, leziuni asociate. Prognosticul tardiv este influentat de compromiterea capacitatii reproductive, insuficienta hipofizara.

Tratament

A. Tratamentul profilactic Dispensarizarea corecta a sarcinilor cu risc obstetrical si o consultatie prenatala de calitate(evaluarea canalului dur si moale, sesizarea eventualelor prezentatii distocice, tumori praevia, uter cicatricial, exces de volum fetal, malformatii uterine, fixarea corecta a prognosticului de nastere). Urmarirea corecta a travaliului si efectuarea corecta a probei de nastere.

Respectarea indicatiilor, conditiilor si tehnicilor manevrelor obstetricale.

In cazul uterelor cicatriciale dupa operatie cezariana nasterea poate avea loc pe cale vaginala daca se respecta urmatoarele conditii:

incizia a fost segmentara-transversala fara complicatii, timpul scurs de la interventie este mai mare de 2 ani,

indicatia cezarienei nu se mentine,

controlul histerografic este pozitiv-fara saculatii sau beante la nivelul cicatricii, nu exista alte elemente obstetricale defavorabile nasterii naturale.Daca nasterea a avut loc pe cale naturala, controlul manual al cavitatii uterine si al cicatricii in special este obligatoriu.B. Tratamentul curativ

Se recomanda respectarea urmatoarelor principii:

toate rupturile diagnosticate impun interventia chirurgicala,

tipul interventiei chirurgicale variaza in functie de intinderea leziunilor:

interventii conservatoare cu sutura uterului in 2 planuri, cu peritonizare atenta in leziunile usoare,

histerectomia totala(de preferat) de hemostaza, in leziunile intinse,

ligatura arterelor hipogastrice in cazul in care sunt dificultati in realizarea hemostazei,

cura leziunilor organelor vecine, tratamentul socului si tratamentul antiinfectios,

sonda dmeure in cazul leziunilor vezicale,

drenaj,

profilaxia tromboflebitei.

Rezultatele depind de rapiditatea interventiei si calitatea echipei operatorii.