REABILITARE ORAL. Curs 7: Examenul clinic

Prof.dr. M.V. Constantinescu

05.12.2012

*Cuprins

Examenul clinic n RO

*3.8.2.1.3. EX IN RELATIE CENTRIC

In RC, mandib poate face o misc de rotatie n jurul ABT de max 20 mm deschidere n zona frontala. traiectoria e reproductibila pt fiecare pacient, cel putin intr-un moment dat al existentei lui, fiind reproductibila si ocluzia care se realizeaza n aceasta pozitie. PIM la copii se realizeaza pe acest arc (point centric), iar mai trziu, dd prezentand o miscare spre anterior PIM ajunge de obicei inaintea acestui arc (long centric). dpv clinic, prez semnificatie directia urmata de mandibula n RC si din RC spre PIM. daca ocluzia e bilat (contacte dento-dentare multiple, bilaterale), iar rezultanta miscarii spre PIM e spre ant fie n acelasi plan orizontal (dupa Dawson singura posibilitate corecta), fie urcand usor spre PIM (cu o modificare minima a DV admise, Ramfjord i Ash), se apreciaza ca situatia e N, functionala.

*3.8.2.1.3. EX IN RELATIE CENTRIC(cont)Daca n RC apare un contact prematur, miscarea din RC spre PIM va prezenta deviatii antero-Iaterale. n prez unui contact prematur cand mand se deplaseaza in PIM, mm nu prezinta o contractie simetrica, stabila; nici condilii nu se afla in pozitie optima n fosa mandibulata. n prez unui contact prematur apare oboseala si spasme musculare, iar la nivelul ATM zgomote, subluxatii etc. In unele situatii e dificil de realizat ex miscarii mand n RC, datele obtinute fiind interpretate si explicate cu destula relativitate. Medicul trebuie sa conduca cu calm si claritate miscarea mand n RC (Ieremia si col., 2000).

*3.8.3. EX MICRII DE LATERALITATEPt a ex clinic misc de lateralitate, operatorul ghid mand pac din PIM spre pozitia "cap la cap" a caninului sau a cuspizilor vestibuiari ai dd laterali. Pe traiectorie trebuie sa se observe daca exista o conducere canina (protectie canina) sau daca are loc o conducere de grup (protectie de grup). In cazul unei protectii canine, e necesar sa se remarce masura n care se produce dezangrenarea dd atat de plucratoare cat si de pnelucratoare. Cand se produce o conducere de grup, e imp sa se obs dezangrenarea dd lat de pnelucratoare, prin participarea cu aceeasi intensitate a tuturor dd de la nivelul pIucratoare.

*EX MICRII DE LATERALITATE (cont)Pot exista mai multe variante functionale: in cazul protectiei canine, in afara caninului poate sa participe si un alt dinte frontal; in cazul protectiei de grup participa toti dintii laterali i totodata si caninul. Situatiile aN se reflecta in urmatoarele aspecte: un singur dinte lateral conduce miscarea de laterotruzie; indiferent de tipul de ghidaj, nu se produce dezocluzia dd partii mediotruzive. Se considera ca interferentele ocluzale, mai ales cele ale partii de mediotruzie sunt deosebit de nocive, ele fiind incriminate in sindromul algo-disfunctional al ATM, afectarea parodontiului dintelui sau dd implicati, disfunctii neuro-musculare etc. Pt ca glisarea lat sa se efectueze corect, e necesar ca intre canini sa existe contacte stabile in IM. In cazul in care acestea Iipsesc, dezocluzia va fi impiedicata, cu aparitia interferentelor laterale lucratoare si nelucratoare.

*EX MICRII DE LATERALITATE (cont)Relatia dintre canini se poate realiz n 3 situatii cand arcadele sunt in IM: caninul sup are o poz distalizata cu jumatate de dinte fa de caninul inf. Aceasta rel e f imp deoarece ea permite o glisare armonioasa a caninului inferior pe cel superior in miscarile de lateralitate; caninul sup se afla in mezioocluzie, ceea ce suprima functia canina i perturba adesea functia lateral; caninul sup se afla in distoocluzie, functia laterala e asigurata de contactele care se realizeaza pe partea opusa miscarii.

*EX MICRII DE LATERALITATE (cont)Ex in later are ca scop descoperirea interfer si masur amplit miscarilor. Se marcheaza linia interincisiva sup si se traseaza traiectoria urmata de punctul interincisiv in plan frontal. Pac efectueaza miscari in LD, apoi in LS. Normal este o misc lat de alunecare total pastrand contactul dd.Se masoara cu sublerul dist dintre PIM si punctul later cel mai departat (10-12 mm). Daca mand nu aluneca armonios pana la poz LD sau LS, trebuie notat obstacolul si precizat daca intervine din partea laterotruziva sau din partea mediotruziva. Interferentele din partea laterotruziv sunt deseori situate pe panta meziala a versantului intern al cuspizilor V superiori. Interferentele din partea mediotruziva apar pe panta distala a versantului intern al cuspizilor P. In general, pac printr-un reflex muscular dobandit evita interf din partea mediotruziv i atunci e dificil de analizat miscarile mandibulare.

*3.8.4. EX MICRII DE PROPULSIE

Examenul miscarii de propulsie serveste la determinarea interferentelor care impiedica sa se ajunga la pozitia "cap la cap" a incisivilor. Se inregistreaza aceasta miscare in plan orizontal. Punctul interincisiv se deplaseaza pe 0 distanta de la 10 la 12 mm in general. Interferentele propulsive lucratoare se gasesc pe fetele palatinale sau pe marginile incizale ale incisivilor superiori. Interferentele propulsive nelucratoare sunt localizate pe panta distala a versantelor interne ale cuspizilor vestibulari ai molarilor superiori. Urma grafica a miscarilor mandibulare permite masurarea rezultatelor echilibrarii ocluzale. De asemenea, permite precizarea ameliorarilor obtinute, deoarece pacientul imediat dupa diminuarea durerilor uita adesea intensitatea unei dureri ~i se obisnuieste cu 0 usoara jena

*3.8.4. EX MICRII DE PROPULSIE

in examenul miscarii de propulsie se poate aprecia ghidajul anterior normal sau anormal. Ieremia ~i col.(2000) aprecieaza un ghidaj anterior normal cu contact dento-dentar dupa urmatoarele criterii: Particularitatea ghidajului anterior maxilar: -participa cei 2 incisivi centrali; -participa 3 incisivi (se alatura lateralul); -participa toti cei 4 incisivi. Traiectoria de propulsie: rectilinie. -Caracterul dezocluziei dintilor posteriori (imediata/tardiva) conditionat de gradul "overbite"-ului sau a "overjet"-ului.

4. Aprecierea propulsiei maxime dupatestullui Agerberg: -se traseaza cu un creion bine ascutit 0 linie verticala pe fata vestibulara a primului premolar superior prelungind-o si pe antagonistul mandibular; -se indica pacientului sa faca miscarea de propulsie maxima cu contact dentodentar pana la sesizarea atingerii unor dinti posteriori; -In momentul cand s-a ajuns la aceasta limita, se transpune reperul inferior pe hemiarcada maxilara; -cu ajutorul unei rigle flexibile sau cu hartie milimetrica se apreciaza distanta existenta intre cele doua repere de pe hemiarcada maxilara, obtinandu-se valoarea propulsiei maxime. Valoarea normald este de 7 mm. 5. Estimarea contactarii "cap la cap" In finalul propulsiei tntre dintii frontali: -toti cei 4 incisivi superiori ~i inferiori; -3 incisivi superiori si inferiori; -2 incisivi superiori ~i inferiori.

*3.8.4. EX MICRII DE PROPULSIE

Ieremia si col. (2000) aprecieaza un ghidaj anterior aN cu contactat dentodentar dupa urmatoarele criterii: 1. Conducerea este asigurata numai de catre un incisiv central superior, din cauza palatinizarii sau rotarii In ax, reprezinta 0 interferenta lucratoare. 2. Devierea spre stanga sau dreapta a directiei miscarii de propulsie de la planul medio-sagital cauzata de 0 interferenta lucratoare, dupa care se ajunge In pozitia finala de "cap la cap" a dintilor frontali realizandu-se contacte suficiente intre ei. 3. Devierea spre stanga sau dreapta a directiei miscarii de propulsie de la planul medio-sagital, intrerupand contactul frontalilor In timpul excursiei de glisare a arcadei inferioare fata de cea superioara cauzata de 0 interferentd nelucrdtoare existenta inrre dintii cuspidati, 4. Propulsia maxima sub 7 mm estimata cu ajutorul testului lui Agerberg denota existenta unui spasm al muschilor pterigoidieni laterali. 5. Propulsia maxima Intre 8-10 mm cauzata de laxitatea constitutionala a capsulei A.T.M. Propulsia maxima peste 10 mm corelata cu o subluxatie sau luxatie a condilului mandibular. In finalul miscarii de propulsie intra In contact numai un singur incisiv superior cu un incisiv inferior. 8. Dezocluzia incompleta a dintilor posteriori in finalul miscarii de propulsiei ("cap la cap"), datorita unuia sau a mai multor contacte premature existente intre dintii cuspidati pe partea nelucratoare.

*

3.8.5. Teste clinice

n stabilirea diagn TCM testele clinice constituie o component esenial a examenului clinic al pacientului.Cu ajutorul acestor teste clinice se poate stabili un diagn diferenial ntre formele musculare i formele articulare de patologii funcionale ale ATM.

*3.8.5. Teste clinice (cont)1. Testul de comparare a micrilor active i pasive testul lui HanssonDac mobilizarea mandibular pasiv (manipulare efectuat de ctre operator) este lipsit de durere i micarea activ este dureroas se poate suspecta o tulburare muscular. Dac att micarea activ ct i micarea pasiv sunt dureroase se poate suspecta o tulburare articular.

*3.8.5. Teste clinice (cont)2.Testul de tensiune capsular pasiv - testul lui HanssonDeclanarea unei dureri ca rezultat al unei presiuni verticale exercitat prin sprijinul unilateral al degetului operatorului la nivel molar (contracie articular) semnific o tulburare articular de tip capsulit sau sinovit.

*3.8.5. Teste clinice (cont)3. Testul de rezisten elastic articularIn timp ce pacientul efectueaz o micare de deschidere maxim a c.b, operatorul exercit o presiune digital pe incisivii inferiori. Dac ATM este sntoas se poate mri deschiderea fr durere cu civa milimetri. O rezisten elastic semnific o problem muscular.O rezisten rigid semnific o problem articular cu un eventual obstacol discal.

*3.8.5. Teste clinice (cont)4. Testul de mucare sau testul de distensie capsular activ testul lui Krogh-PoulsenO presiune puternic exercitat de ctre pacient pe un apstor de limb plasat la nivel molar pe partea dureroroas amplific durerea n caz de participare muscular i diminu durerea n caz de participare articular. Apariia unei dureri controlaterale poate semnifica unul dintre semnele premergtoare unei disfuncii la nivelul acestei articulaii.

*3.8.5. Teste clinice (cont)5. Testul de rezerv elastic fiziologic articular testul lui GerberSe plaseaz de partea care urmeaz a fi evaluat la nivelul molarului al 2-lea o band din staniu de 0,03 mm. De partea opus, la nivelul primului premolar se interpune o (sau mai multe) band test de 0.3 - 0,4 mm. Dac banda din staniu este blocat de pacient cnd este invitat s strng cu putere n PIM, articulaia este considerat sntoas; n caz contrar, se poate suspecta o compresie articular cu pierderea potenialului de rezerv elastic.

*3.8.5. Teste clinice (cont)6. Testul static contra rezistenDurerile provocate prin micrile efectuate contra rezisten sunt cutate n micarea de deschidere, de propulsie i de lateralitate dreapt i stng. Mm lucreaz n mod izometric producnd o traciune mai important asupra inseriilor lor. Testul permite s identificm muchiul sau muchii dureroi i s solicitm muchii cu acces dificil la palpare. Absena durerii reprezint un test de excludere a unei origini miogene a patologiei.

*3.8.5. Teste clinice (cont)7. Testul de provocare testul lui Krogh-PoulsenSe plaseaz mandibula n poziia suspectat pe faetele de bruxism antagoniste.Se cere pacientului s strng dinii cu putere timp de 15 30 sec. Apariia durerii confirm etiologia ocluzal parafuncional a patologiei.

*3.8.5. Teste clinice (cont)8. Testul de compresie n lateralitate testul lui Farrar i McCartyO presiune mentonier lateral poate induce o durere la nivelul ATM de partea pivotant. Localizarea postero-condilian semnific o afectare articular de tip retro-discit sau conflict lateral.Localizarea ante-condilian semnific un spasm al m. pterigoidian lateral.

*Sinteza testelor clinice pentru diferenierea patologiei articulare / musculare Orthlieb J.-D., et all, 1998 TESTE PATOLOGIE

ARTICULARMUSCULAR

Palparea ATM >0 +++Palparea muscular >0++Zgomot articular++Hipermobilitate ++0Deschidere i translaie limitat+++Deschidere limitat, translaie normal0++Deschidere limitat elastic fr durere++Deschidere limitat elastic cu durere++Deschidere limitat neelastic +++Absena rezervei elastice a ATM++

*

Sinteza testelor clinice pentru diferenierea patologiei articulare / musculare Orthlieb J.-D., et all, 1998

ARTICULARMUSCULARStrngerea omolateral atenueaz durerea++0Tensiune capsular pasiv dureroas++Durere articular n mobilizare pasiv++++Mobilizare pasiv 0++Prezena durerii n contracia izometric+++Absena durerii n contracia izometric0Diminuarea durerii n contracia izometric++0Test de provocare >0+++Anestezie IM > 0++Imagistic >0++