Rinologie(1)

7/18/2019 Rinologie(1)

http://slidepdf.com/reader/full/rinologie1 1/52

AFECTIUNI ALE PIRAMIDEI NAZALE

MALFORMATII CONGENITALE

Palatoschizisul si cheiloschizisul sunt urmarea perturbării dezvoltării din timpul vieţiiembrionare. Aceste anomalii sunt relativ frecvente. Tratamentul se face prin intermediulchirurgiei plastice şi reconstructive şi cu ajutorul procedurilor ortodontice şi protetice.

Hemangioamele – sunt tumori vasculare observate la copii şi reprezintă o problemăcosmetică. Aceste leziuni pot regresa înainte de adolescenţă.

Glioamele – constau in ţesut glial localizat la nivelul mijlocului plafonului nazal.Tratamentul este chirurgical.

Meningoencefalocelul – reprezintă o masă cerebrală herniată etranazal sau îninteriorul nasului datorită închiderii incomplete a neuroporului sau a unuitraumatism.Tratamentul este chirurgical şi constă în inlăturarea şi închiderea durei.

Chi!u"i #e"moi#e $ situate în regiunea osului frontal! localizate at"t superior c"t şiinferior de acesta. Taratamentul constă în ablaţia chirurgicală.

%!eno&a 'i a!"e&ia na"ina"( – poate fi congenitală sau dob"ndită. Tratamentul

constă în chirurgie plastică.

A!"e&ia congeni!al( choanal(

E!iologie – datorată persistenţei membranei primitive buco#nazale

Pa"!icula"i!()i clinice$ #atrezia unilaterală: atrezia bilaterală – devine de obicei manifestă la naştere sau imediat după naştere%

simptomele pot fi severe cauz"nd moartea prin asfiie.

&imptome tardive$ respiraţie orală ! dezvoltare deficitară a gustului şi mirosului 'în caz desupravieţuire(.

Diagno!ic $ *oate fi confirmat de$#absenţa totală a fluului nazal aerian 'testul oglinzii(# nu se observă nici o modificare pe

o suprafaţa rece de metal ! ţinută la nivelul nărilor%#absenţa posibilităţii de a trece un cateter din plastic prin nas spre rinofaringe%

1



#)T# în atrezia osoasă%# radiografia de contrast –o substanţă radioopacă instilată la nivelul nasului nu ajunge în

rinofaringe.T"a!amen! – chirurgical # atrezia bilaterală forma copleta poate fi o urgenţă medicală

datorită riscului crescut de asfiie la sugari.

EPI%TA+I%UL

*pistaisul defineşte s"ngerarea cu origine în fosele nazale.

E!iologia

#cauze locale$

•

+diopatică#s"ngerare arterială spontană de la nivelul septului nazal! în special dela nivelul ariei ,ittle%

• Traumatică

• +nflamatorie

• Tumorală# tumorile benigne sau maligne localizate la nivelul nasului! sinusurilor

sau rinofaringe pot cauza epistais%

• Ambientală# altitudinea crescută! presiunea atmosferică scazută.

# cauze generale

•

hipertensiunea nu cauzează epistais% totuşi! epistaisul la persoanele hipertensiveeste mult mai severă %

• uremia%

• cauze endocrine%

• cauze hematologice%

• boli acute infecţioase%

Locul ,nge"a"ii – septul nazal – in special aria ,ittle 'pleul -isselbach( – /0 din cazuri.

-aele #e ange im*lica!e.

# artera etmoidala anterioara si posterioara%# artera palatină%# artera sfenopalatină%# artera labială superioară.

Inci#en)a$ adolescenţii şi persoanele în v"rstă formează grupele de v"rstă predominante.

Diagno!icul #ife"en)ial.

2



#hemoptizia%#hematemeză%#s"ngerare de la nivelul laringelui sau rinofaringelui%#săngerare datorată lezării arterei carotide interne care se poate eterioriza pe calea sinusuluisfenoidal sau a trompei lui *ustachio.

T"a!amen!

$ime#ia!$#compresie digitala la nivelul narinei%#gheata sau pachete reci aplicate la nivelul radacinii nasului#tamponament compresiv anterior cu tifon sau vata impregnate cu parafina%#sedative%#tamponament compresiv posterior# rareori necesar dar poate salva vieti %# antibiotice administrate sistemic –pentru a preveni infectia secundara atunci candtamponamentul ramane mai mult de 12 ore.

#cu"a!i/ i *"e/en!i/$# aceste masuri sunt necesare cand tratamentul imediat a esuat sau reaparesangerarea%#cauterizare#cu perla de nitrat%#ligatura arteriala este indicata doar in cazurile in care epistaisul nu e controlat printamponament 'artera mailara in fosa pterigomailara% artera etmoidala ocluzata in clipsuri deargint(%#transfuzii de sange# esentiala atunci cand pierderea de sange a fost severa%#embolizarea# eista riscul de aparitie a deficitului neurologic la 10 dintre pacienti%

#vitamina ) si - –pot fi date in doze mari% poate fi adaugat si calciu%#injectii cu hemostatice.

F"ac!u"i ale naului

Trebuie cautate semnele unei afectari cerebrale.

E!iologie# atac violent%# accidente sportive%

# accidente de trafic.

A*ec!ul Clinic1. 3obilitatea anormala a oaselor nazale%2. 4eformarea eterna5. 4urerea – nu este severa dupa impactul initial! dar zona are o sensibilitate crescuta%2. *pistais – frecvent%5. 6bstructia nazala – datorata dislocarii sau hematomului septal

3



Com*lica!ii

Diagno!ic7adiografia – importanta din punct de vedere medico#legal ! dar are o mica importantaclinica. *ste grevata de un procent important de rezultate fals negative.

T"a!amen!

8. 7educerea imediata a fracturii! inainte ca inflamatia sa apara. +n fracturile deschise seva administra tratament antibiotic.

1. +ntermediar – cand inflamatia tesuturilor moi este marcata! iar reperele anatomice sunt pierdute! reducerea este amanata pana la resorbtia edemului.

5. Tardiv '9#82 zile(# probabil timpul cel mai bun de tratament este atunci candinflamatia este diminuata. *ste important ca reducerea sa se faca in primele 1saptamani !

2. :racturile nazale fara deplasare nu necesită tratament.

LEZIUNILE %EPTALE

De/ia!ia #e e*! i c"e!e e*!ale

E!iologie

8. traumatica – este cea mai frecventa cauza de deviatie de sept necesitand tratamentchirurgical%

1. erorile de creştere %

# 4eviaţia poate implica cartilajul şi ; sau osul%# )restele sunt izolate ! deseori ingroşări la joncţiunea dintre os şi cartilaj% acestea pot

predispune la sinuzite cronice 'din cauza drenajului deficitar( şi de asemenea laepistais la nivelul suprafeţei convee%

# <ngroşări frecvente au fost observate în cazuri datorate traumelor c"nd fragmentedislocate şi rămase pe loc cauzează duplicarea startului cartilaginos.

%im*!oma!ologie

#obstrucţie nazală – frecvent unilaterală ! poate fi intermitentă

#hiposmie sau anosmie

#cefalee# poate fi rezultalul contactului dintre deviaţia de sept şi structurile din peretele lateral alseptului nazal.

7inoscopia anterioară – pune diagnosticul

4



7inomanometria – oferă rezultate despre permeabilitatea nazala.

T"a!amen!

8. 7ezecţia submucoasă a septului '-illian(1. &eptoplastia

Hema!omul e*!al

Defini)ie – 6 colecţie sanguina între mucopericondrium sau mucoperiost şi cartilajul sau osulseptului nazal.

E!iologie $ cel mai frecvent este datorata traumatismelor ! mai rar datorită bolilor de s"nge.

%im*!oma!ologie – obstrucţia nzală este frecvent bilateral si deseori completă.

7inoscopia anterioară si palpare cu stiletul butonat – pun diagnosticul

Com*lica)ii.

# Abces septal%# =ecroza cartilajului%# <ngroşarea cartilajului datorită fibrozei%# =as în formă de şa.

T"a!amen!.

# +ncizie largă şi drenaj# Pansament nazal pentru a preveni reacumularea de s"nge şi de a determina readerarea

mucopericondrului şi mucoperiostului.# Antiboitic pe cale generală pentru a preveni infecţia secundară.

A0ceul e*!ului na&al

E!iologie – este frecvent secundara unui hematom% poate complica furunculul nazal.

%im*!oma!ologie.

# 6bstrucţia nazală este deseori competă%# 4urerea nazală poate fi severă şi pulsatilă%# )efaleea şi febra fac frecvent diferenţa dintre abces şi hematom.

7inoscopia anterioară – tumefactie neteda! sensibila la nivelul septului intr#una sau in ambelefose nazale! de culoare purpurie. 4urere la presiune. *ritemul radacinii nasului.

Com*lica)ii.

# =ecroza cartilajului urmată de deformare eterioară%# Perforaţia septului nazal%

5



# 3eningita şi tromboza sinusului cavernos.T"a!amen!.

# +ncizia trebuie menţinută dechisă cu ajutorul unui tub de dren%# Antibiotice administrate sistemic%# 7inoplastia poate fi necesară.

CORPI %R1INI INTRANAZALI

E*i#emiologie – corpii străini nazali sunt mult mai frecvenţi la copii.

Pa!ogene&( $ orice obiect destul de mic ca să treacă de vestibulul nazal poate fi impins şisă ajungă în fosele nazale.

%im*!oma!ologie – istoricul introducerii corpilor străini în nas poate să nu fie obţinut înspecial la copiii foarte mici% ei pot răm"ne în nas un anumit timp! p"nă se determine apariţiasimptomatologiei$

# secreţie nazală unilaterală! secreţia devine v"scoasă! purulentă şi fetidă%# obstrucţie nazală de diverse grade%# s"ngerare nazală%# introducerea corpilor străini intranazal este acompaniată de durere! care diminuă! de

obicei! rapid%# strănutul poate urma iritaţia nazală ! determin"nd eliminarea corpului străin.

7inoscopia anterioară sau endoscopia –evidentiaza prezenţa corpului străin.

7adiografia va confirma diagnosticul dacă corpul străin este radioopac.

T"a!amen!. # etractia sub control vizual.

INFLAMA2II ACUTE ALE NA%ULUI

Fu"uncolo&a /e!i0ulului na&al

DEFINI2IE$ infecţia acută cu &tafilococul auriu a unuia sau mai multor foliculi pilosebacei de la nivelul vestibulul nazal.

%im*!oma!ologie$ durerea de intensitate crescută ce devine severă. :ebra şi cefaleea potfi prezente.

E/olu)ie – furunculul poate abceda spontan în vestibul în aproimativ >#? zile.

Com*lica)ii$

# Tromboza sinusului cavernos%

6



# )elulita buzei superioare%# Abcesul septului.T"a!amen!. # manevrele nazale sunt interzise din cauza pericolului de diseminare a

infecţiei şi complicaţiilor cum ar fi tromboflebitele şi tromboza sinusului cavernos.

# ,ocal $pansamente umede cu alcool%# &istemic $ antibiotice antistafilococice 'acestea trebuie continuate c"teva zile dupădispariţia simptomelor(.

E"i&i*elul

Defini)ie – este o inflamaţie acută a pielii secundară invaziei traiectelor limfatice de oformă specifică a &treptococului grup A.

*rizipelul nasului tinde să disemineze şi să cuprindă întreaga faţă.

Diagno!ic – tegumentul este roş! edemaţiat şi dureros! cu marginea reliefata binedefinita. 4e regulă este însoţit de febră mare! cefalee .

Diagno!ic #ife"en)ial . hemangiom! infecţii nespecifice ale vestibulului nazal! edemangioneurotic! herpes zoster.

T"a!amen! .

# ,ocal – pansamente umede%# &istemic –penicilină 'tratamentul trebuie continuat @ zile după dispariţia

eantemului(.

Ec&ema na&al(

*ste datorată unei alergii de contact.

Aspect de vezicule şi pustule care se acopera de cruste melicerice.

T"a!amen! .

# Trebuie identificat alergenul%

# )rustele trebuie înmuiate cu ajutorul unui unguent şi după indepartarea lor se aplicaun corticosteroid.

Le&iuni he"*e!ice

# 4atorate erpes &imple sau erpes Boster care afectează nervul C cranian.

7



INLFAMA2IILE CRONICE ALE PIRAMIDEI NAZALE

Ec&ema na&al( –!a#iul c"onic

%im*!ome – constau în prurit! arsuri.

E3amenul local arata descuamarea fina a tegumentului.

T"a!amen! $

# +dentificarea cauzei şi tratarea ori eliminarea acesteia%# ,ocal – aplicarea aunui corticosteroid.

Rinofima

E*i#emiologie.

# 4e obicei apare la barbaţii în v"rstă%E!iologie. $ boala poate urma acneea rosaceea sau poate fi datorată hipertrofiei glandelor

sebacee ale pielii nazale. istologic se observă acantoză ! cicatrici şi telengiectazii.

E3amenul local în treimea inferioara prezintă o hipertrofie rosie! lobulara.

T"a!amen! – chirurgical – îndepărtarea ţesuturilor euberante .

INFLAMA2IA FO%ELOR NAZALERINITA ACUT1 4co"i&a5

Defini)ie – este o inflamaţie nespecifică acută a mucoasei cavităţilor nazale.

E*i#emiologia$

# *ste cea mai comună afecţiune a oamenilor%# Apare în toate ţările lumii.E!iologie .

# Agentul etiologic este de obicei de natură virală şi cel mai important grup este cel al7hinovirusurilor% afecţiunea poate fi cauzată de numeroşi alţi viruşi cum ar fi+nfluenza virus! )oaDie ! 7eovirus! *)6 virus! Parainfluenza virus! Adenoviruşi'care afectează în principal faringele(%

# Pot apare infecţii bacteriene secundare.

Pa!ogene&( – afecţiunea este răsp"ndită prin intermediul picăturilor nazale.8



<n 12 de ore după infecţie primele schimbări apar în epiteliul cavităţilor nazale şifaringelui.

4upă o scurtă perioadă de ischemie! mucoasa devine hiperemică ! edemaţiată şi prezintăinfiltraţii leucocitare.1 p"nă la > zile! mai t"rziu! epiteliul columnar ciliat este descuamat urm"nd

regenerarea unui nou epiteliu.

<n cazul infecţiilor bacteriene secundare secreţia devine galben verzuie. *demul mucoaseinazale poate închide ostiumul sinusurilor nazale şi trompei lui *ustachio cauz"nd complicaţiiotologice şi sinusale.

%im*!oma!ologie

&tadiul prodromal – este caracterizat de o stare generală de indispoziţie 'înfrigurare !cefalee! oboseală( şi febră cu valori medii asociate cu o senzaţie de arsură! m"ncărimi şi senzaţiede uscăciuni în rinofaringe. 7inoscopia evidenţiază în acest stadiu o mucoasă palidă şi uscată.

&tadiul cataral – în c"teva ore apare secreţie nazală apoasă! obstrucţie nazală! hiposmie!lăcrimare şi alterarea stării generale .7inoscopia evidenţiază o mucoasă inflamată! roşie acoperităcu secreţii apoase.

&tadiul mucos – după c"teva zile! simptomele locale încep să regreseze! secreţia v"scoasăşi simptomele generale diminuă.

&tadiul de rezoluţie – în >#8/ zile întregul proces este vindecat.

4acă infecţiile bacteriene secundare apar! secreţia este purulentă şi evoluţia bolii este

prelungită.

Diagno!ic #ife"en)ial.

8.faza iniţială a altor boli virale c"nd simptomele de mai sus sunt complicate de altemanifestări cum ar fi diareea ! eantemul acut ! etc.

1. difteria nazală.

5. rinitele alergice şi vasomotorii.

Com*lica)iile sunt rare$8. )omplicaţii otologice1. )omplicaţii sinusale3. +nfec ii ale tractul respirator inferiorț

T"a!amen!

9



Profilactic $# )reşterea imunităţii pacientului%# Adenoidectomia la copii%# )ontactul cu pacienţii diagnosticaţi trebuie evitat.

Terapeutic $# =u eistă un tratament specific pentru rinitele virale%# Tratamentul simptomatic constă în măsuri generale cum ar fi $

repaus şi căldură% decongestionante locale% analgezice 'aspirină(% vitamina ) şi antihistaminice – au o valoare îndoielnică.

# 3ăsuri locale cum ar fi $ Picături nazale decongestionante – vor fi prescrise numai pentru

limitarea bolii şi apoi numai pe o perioadă de maim 8/ zile 'datorită

efectului de rebound(% +nhalaţii.

Tratamentul antibacterian 'antibiotice($

# *ste necesar pacienţilor cu risc pentru infecţii bacteriene secundare 'culturi şi teste desensibilitate# ar trebui efectuate mai înt"i(%

RINITE CRONICE

8. 7inite infecţioase cronice nespecifice

8. 7inite cronice simple.1. 7inite hipertrofice5. 7initele atrofice

1. 7inite infecţioase cronice specifice8. &ifilis1. Tuberculoza5. &clerom

Rini!a c"onic( im*l(

Defini)ie – este o inflamaţie cronică reversibilă a mucoasei nazale caracterizată prinhiperemie şi edem.

Pa!ogene&( $ 7inite acute în succesiuni rapide cu afectare graduală a mucoasei.

:actori predispozanţi cum ar fi $# :actori interni $

#local$ rinite vasomotorii şi deviaţii de sept %

10



#regional $ infecţii de vecinătate 'sinuzite! amigdalite cronice! adenoidite(%#sistemic$

#sarcină! menstruaţie% #afecţiuni endocrine% #afecţiuni cardiovasculare.

# :actori eterni$#iritaţii cronice ale mucoasei nazale provocate de praf şi tutun%#schimbări bruşte şi etreme de temperatură%#umiditate anormală%#efecte secundare ale medicamentelor 'nafazolina(.

Pa!ogene&(.

# iperemie cronică şi edem al mucoasei nazale%

# =umărul celulelor caliciforme este crescut%# )elulele epiteliale tind sa#şi piardă cilii%

%im*!ome.

Afecţiunea este de lungă durată. Anamneza evidenţiază unul sau mai mulţi factori predispozanţi$

# 6bstrucţia nazală limitată! variabilă şi de obicei alternantă – mai t"rziu! obstrucţiadevine severă! continuă şi bilaterală # determin"nd rinolalia închisă! epiforă! faringite

secundare şi anosmie%# 7inoreea – secreţii clare! v"scoase şi rareori purulente coboară în rinofaringe.# +nsomnie şi cefalee în cazurile severe. 7inocopia pune în evidenţă modificările de la nivelul mucoasei nazale.

<ngroşarea mucoasei răspunde la picăturile decongestionante.

Diagno!ic #ife"en)ial7initele vasomotorii7initele alergice&inuzitele infecţioase cronice

iperplazia adenoidă .+nfecţii specifice ale mucoasei nazale.

T"a!amen!Tratamentul constă în combaterea factorilor predispozanţi $

11



Tratamentul simptomatic prin folosirea picăturilor nazale decongestionante '8#1 0efedrină preparată cu un antibiotic ( oferă beneficii numai pe termen scurt.

Rini!a hi*e"!"ofic(

Defini)ie – este o inflamaţie cronică ireversibilă a mucoasei nazale caracterizată detransformări hipertrofice permanente%

# Poate fi considerată un stadiu avensat al rinitei cronice simple.

Pa!ogene&( # cauzele sunt aceleaşi ca în rinita cronică simplă.

Ana!omie *a!ologic(.# *piteliul ciliat prezintă o tendinţa la metaplazie scuamoasă%# 3ucoasa devine treptat nodulară şi prezintă micropolipi%

# ipertrofia cornetului inferior.%im*!oma!ologie $ este asemănătoare cu cea din rinita cronică simplă dar îngroşarea

mucoasei nu răspunde la administrarea de picături nazale decongestionante.

7inoscopia arată$

# mucoasă granulară sau nodulară la nivelul cornetelor%

# micropolipi%

# polipi nazali%

# choanele sunt blocate de mase muriforme.

Diagno!icul #ife"en)ial $ este similar cu cel al rinitei cronice simple.

T"a!amen!ul este chirurgical$8. 3icşorarea cornetului inferior prin $# Agenţi sclerozanţi 'hidrocortizon(%# )riochirurgie%# *lectrocoagularea prin diatermie submucoasa sau cauterizarea lineara cu

galvanocauterul%

# ,aser )61 sau laser cu argon1. Turbinectomie sau mucotomie.

12



Rini!a a!"ofic( *"ima"( 4o&ena5

E*i#emiologie.# Afecţiunea este înt"lnită mai frecvent la femei%# *istă o concentrare geografică în *uropa de *st şi +ndia.

Pa!ogene&( .# *ste necunoscută dar este probabil de natură multifactorială%# *reditatea trebuie luată în consideraţie.# Afecţiunea începe cu un stadiu de hipertrofie şi devine atrofică după o perioadă .Anatomie patologică $# *piteliul suferă o metaplazie scuamoasă% celulele caliciforme! glandele

seromucinoase şi fibrele nervoase senzoriale degererează.%im*!oma!ologie.# Afecţiunea poate debuta la v"rstă t"nără%# *ste frecvent bilaterală%# Pacientul se pl"nge de obstrucţie nazală în ciuda unei căi aeriene dilatate%# *istă secreţie fetidă şi cruste%# 4atorită anosmiei ! pacientul nu sesizează mirosul pe care îl degajă.

Rinoco*ia arată$#în formele uşoare $ mucoasa nazala acoperita de cruste în special în partea anterioară anasului%#în formele severe 'ozena($ secreţii uscate galbene#verzui şi cruste cu miros! cavitatea

nazală apare foate largă. Escăciunea şi crustele sunt regăsite şi la nivelul tractului respirator inferior 'faringe!

laringe! trahee(.

7inita atrofică secundară este datorată lezării mucoasei nazale de către traumatisme!chirurga etensivă! praf! temperatură şi umiditate anormale! epunere profesională la lemn!sticlă şi azbest.

T"a!amen!

Tratamentul conservativ – constă în îndepărtarea crustelor prin spălătura de c"teva ori pe

zi cu soluţie caldă izotonică urmată de aplicarea locală de vitamină A sau soluţie de iodură de potasiu.

3ăsurile chirurgicale constau în $# <ngustarea căilor aeriene folosind implante submucoase din material plastic! os sau

cartilaj.# <nchiderea nărilor cu un lambou cutanat timp de c"teva luni 'şapte(.

13



RINITELE ALERGICE

Afecţiunea este frecvent ereditară şi constă intr#o reacţie anormală mucoasei nazale lainhalanţi.&ubstanţele cauzatoare sunt numite FalergeniG.

*istă două tipuri clinice de rinite alergice $

# &ezoniere%

# =on#sezoniere 'perene(.

Alergenii pereni sunt prezenţi tot timpul anului şi sunt dificil sau imposibil deevitat.Aceştia includ $ praful de casă! acarieni '4ermatophagoides(! emanaţii animale 'în specialantigeni salivari găsiţi la nivelul părului( şi mucegai. *istă! de asemenea! şi alergeni profesionali! de eemplu$ făina pentru brutari! părul şi fragmentele epiteliale pentru coafori etc.

Alergenii sezonieri sunt de obicei reprezentaţi de polenul plantelor 'copaci! iarbă etc(.

Alergia şi infecţia $ microorganismele 'bacterii şi virusi( pot juca rol de alergeni.

%im*!oma!ologia$ # prurit! obstrucţie nazală! mucoasă edemaţiată sau polipoidă ! secreţienazală apoasă şi strănut care în mod normal apar în crize paroistice.Pacienţii acuză hiposmie şianosmie intermitente.

*amenul local – se observă o mucoasă nazală palidă! lividă% cornetele sunt inflamate!eist"nd rinoree apoasă. Polipii pot fi prezenţi în cavitatea nazală. <n stadiul acut mucoasa poatefi intens roşie.

Diagno!icR olul cel mai important în diagnostic îl are anamneza.)itologia secreţiilor nazale! teste dermatologice! teste nazale provocate ! determinarea

valorilor +g * ! 7A&T sunt eplorări utile pentru diagnostic.

Diagno!icul #ife"en)ial .7initele vasomotorii! rinitele iritante! rinite non#alergice cu eozinofilie şi coriza trebuie

luate în consideraţie.

T"a!amen!ul # este cauzal şi simptomatic.Tratamentul cauzal$# *vitarea alergenilor% presupune schimbarea climatului sau chiar schimbarea ocupaţiei

dacă este necesar.# 4esensibilizarea specifică si nespecifica.Tratamentul simptomatic $

8. Tratament antihistaminic $

14



1. 3edicaţie steroidiană $# Topică 'beclomethasone dipropionate spraH# Admistrarea orala a steroizilor în doze de atac este utilă pentru ameliorarea rapida! pe

termen scurt a simptomelor intolerabile%5. )romoglicatul disodic '=asalchrom – 20 spraH( – profilactic

Com*lica!ii.Apariţia polipilor nazali şi sinusali%+mplicarea tractului respirator inferior si a sinusurilor nazale.

P"ogno!ic – boala regresează pe măsură ce pacientul înaintează în v"rstă.

RINITA -A%OMOTORIE

Defini)ie – rinitele vasomotorii reprezintă o tulburare a sistemului parasimpatic cuevoluţie paroistică ! avand etiologie necunoscuta. &imptomele sunt aceleaşi ca în rinitelealergice.

Fac!o"ii *"e#i*o&an)i sunt ereditatea! stress#ul! bolile endocrine! iritaţii macanice careinclud creste septale sau deviaţii septale ! medicaţia hipotensivă! agenţi de blocare adrenergici!methildopa! rezerpina şi folosirea ecesivă a medicaţiei locale vasoconstrictoare nazale care produce rinită medicamentoasă% schimbările de temperatură sau umiditate! acoolul! praful! fumul!etc.

%im*!oma!ologia constă în atacuri de obstrucţie nazală care poate alterna st"nga#dreapta!rinoree apoasă şi abundentă ! strănut.

*amenul local evidenţiază o mucoasă albăstruie! palidă! hipertrofia cornetelorinferioare! polipi.

Diagno!icul #ife"en)ial include rinitele alergice! rinitele acute în faza de debut! corpisrăini şi vegetaţii adenoide la copii.

T"a!amen! .

8. )onservator$• *vitarea factorilor iritanţi%

• Antihistaminice%

• 3edicamente decongestionante în administrare locală sau orală%

• &teroizi pentru o perioadă limitată de timp%

• &edative sau ;şi tranchilizante.

15



1. )hirurgical$

• cauterizarea sau criochirurgia cornetelor inferioare sau mijlocii%

• îndepărtarea polipilor nazali sau corectarea deviaţiei septale sau a crestelor

septale%• turbinectomia%

• neurectomia vidiană.

INFLAMA2IA %INU%URILOR PARANAZALE

A. infecţiile nespecifice – sunt cele mai frecvente şi sunt prezente sub două forme$

• forma supurativă

• forma nesupurativă

I. +nfecţiile specifice – apar frecvent prin etensie de la nivelul cavităţilor nazale'rare(.

A. forme acute

I. forme cronice

E*i#emiologia

&inuzita reprezintă o afecţiune comună – în jur de > 0 din populaţia *uropei suferă desinuzită cronică.

)el mai frecvent sinus afectat la adult este sinusul mailar! urmat de sinusurile etmoidal!frontal! sfenoidal. ,a copii ordinea este diferită datorită procesului de dezvoltare asinusurilor! sinusul etmoidal fiind cel mai frecvent afectat.

E!iologie

3icroorganismele care apar cel mai frecvent sunt următoarele în ordine descrescătoare $Pneumococcus! &treptococcus! &taphHlococcus! emophilus influenzae! -lebsiella pneumoniae! *scherichia coli şi rar anaerobi 'în sinuzitele de origine dentară(.poate apare deasemenea şi infecţia cu fungi.

16



Fac!o"ii *"e#i*o&an)i includ$

• factori locali $ obstrucţia ostiumului sinusal prin polipi nazali! tumori! inflamaţia

de natură alergică sau obstrucţia nazală de orice cauză• factori de vecinătate$ infecţia amigdalelor palatine sau a vegetaţiilor adenoide!

afecţiuni dentare

• factori generali$ factori imunologici cum ar fi alergia sau statusul imunodeprimat

'&+4A! deficienţa +g A( şi interacţiunea dintre organisme şi rezistenţa la infecţii!mucoviscidoză! sindrom -artagener! tratament cu corticosteroizi.

Pa!ogene&(

)ea mai frecventă cauză a sinuzitelor o constituie etensia infecţiilor de la nivelulcavităţii nazale prin intermediul ostiumului sinusal sau prin limfaticele submucoase îninteriorul sinusurilor.

Altă cauză o reprezintă infecţia dentară – c"nd sinusul este infectat de la o rădăcinădentară. &inusul poate fi afectat în timpul înnotului şi infectat.

6 fractură care implică sinusul poate cauza de asemenea sinuzită.

&inuzita barotraumatică este datorată schimbărilor în presiunea atmosferică cum ardecolarea şi aterizarea cu avionul.

Ana!omie *a!ologic(&inuzitele pot lua oricare din formele catarală sau purulentă.&inuzitele acute şi cronice pot fi deosebite prin durata afecţiunii .&inuzitele pot afecta unul sau mai multe sinusuri$

polisinuzite# reprezintă o infecţie localizată la mai multe sinusuri% pansinuzite – reprezintă o infecţie a tuturor sinusurilor ! unilaterală sau bilaterală.

%INUZITELE ACUTE NE%PECIFICE

%inu&i!a ma3ila"( acu!(

&inuzita mailară este forma cea mai frecventă de sinuzită. +nfecţia sinusală este urmareaunei infecţii nazale virale sau bacteriene sau rareori a unei infecţii dentare.

%im*!oma!ologie

17



• durere – severă! pulsatilă! de aceiaşi parte a feţei! în special în aria de distribuţie a

nervului infraorbitar%durerea iradiază la nivelul dinţilor şi în regiunea frontală%

• secreţia$ rinoreea unilaterală este întotdeauna suspectă pentru sinuzită%

• obstrucţia nazală$ poate fi intermitentă sau permanentă% obstrucţia nazală

unilaterală trebuie să conducă întotdeauna către suspiciunea de sinuzită%• hiposmia sau anosmia sunt comune.

# stare de subfebrilitate sau temperatura cu valori normale.

*aminarea pacientului evidenţiază$

# edemul obrajilor 'rar(%# sensibilitate la palparea şi presiunea sinusului afectat 'frecvent(%# rinoscopia evidenţiază un cornet nazal mijlociu inflamat de aceeşi parte şi puroi la

nivelul meatului mijlociu.

In/e!iga)ii$

# radiografia arată opacitate completă sau nivel de lichid în antrumul mailar%# diagnosticul este confirmat prin puncţie şi irigaţie%# în sinuzita mailară acută de origine dentară! secreţia este ur"t mirositoare

datorită organismelor anaerobe asociate afecţiunii dentare% cacosmia estefrecventă.

T"a!amen!

<n cazurile mai puţin severe tratamentul constă în administrarea de antibiotice cu spectrularg'ampicilină! amoicilină! amoicilină; clavulanat! cefaclor( şidecongestionantenazale.

,a pacienţii cu simtomatologie severă se recomandă punc ia spălătură sinusală.ț

,a pacienţii cu sinuzită mailară acută recurentă ! persistentă ! trebuie efectuatăantrostomie intranazală.

<n sinuzitele de origine dentară! tratamentul se face prin punc ia spălătură sinusală şiț

antibioterapie generală. Trebuie efectuat concomitent tratamentul stomatologic.

%inu&i!a f"on!al( acu!(

%im*!oma!ologie$# durere severă

18



# secreţie nazală!# obstrucţie nazală# miros anormal

*aminarea pacientului evidenţiază$

# edemul frunţii şi a pleoapei superioare%# sensibilitate etremă la presiunea eercitată pe plafonul orbital7inoscopia evidenţiază%# secreţie purulentă în meatul mijlociu%

4iagnosticul este confirmat prin radiografie.&inuzita frontală acută este frecvent asociată cu o infecţie a celulelor etmoidale si asinusului mailar homolateral.

T"a!amen!

<n cazurile mai puţin severe sinuzitele pot fi tratate prin administrare de vaso#constrictoare ale mucoasei şi antibiotice cu spectru larg.

,a pacienţii cu dureri severe sau edem marcat este indicat drenajul. Poate fi efectuatătrepanaţia IecD.

E!moi#i!a acu!(

,abirintul etmoidal este frecvent implicat in inflamarea sinusurilor dar rareori produce oentitate clinică separată la adult.

%im*!oma!ologie4urerea severă este frecventă.Pacienţii acuză $ obstrucţie nazală! secreţii nazale! afectarea mirosului.7inoscopia evidenţiază un cornet mijlociu inflamat şi secreţii purulente în meatulmijlociu.

T"a!amen!)onservator sau chirurgical – rar.

%fenoi#i!a acu!(

%im*!oma!ologie

Pacienţii prezintă durere la nivel occipital! în centrul craniului sau în interiorul ochilor.

&ecreţia este drenată de obicei în rinofaringe şi poate fi observată în rinoscopia posterioară. )T#ul este principala metodă de diagnostic.

19



T"a!men!ul constă în cateterizarea ostiumului în cazurile severe! spălătura şiintroducerea de antibiotic în sinus.

<n cazurile mai puţin severe se adoptă numai tratament conservator.

Diagno!icul #ife"en)ial al sinuzitelor acute poate include $# cefalee de origine nazală 'deviaţie de sept! hipertrofia cornetelor! ritite alergiceşi vasomotorii(%

# cefalee vasomotoire! nevralgia trigeminală%# arterita temporală 'orton(%# neoplasmul sinusului.

%INUZITELE CRONICE NE%PECIFICE

%inu&i!ele c"onice ma3ila"e

%im*!omele sunt similare cu cele acute dar sunt mai scăzute ca intensitate.

4urerea este frecvent descrisă ca o senzaţie de presiune sau ca o durere surdă la nivelulsinusului dar uneori pacienţii acuză nevralgii în aria de distribuţie a nervului infraorbitar.

6bstrucţie nazală

&ecreţie nazală

Anomalii ale mirosului care includ anosmia sau chiar cacosmia 'în special în infecţile deorigine ductală(.

&inuzitele cronice sunt c"teodată acompaniate de bronşite ca în sindromul 3ounier#-uhnşi sindromul -artagener.

&imptomele pot include rinite cronice! hipertrofia cornetelor şi polipi.

4iagnosticul de sinuzită se pune în special pe baza radiografiilor.

4iagnostic diferen ial # laringite sau faringite cronice.ț

T"a!amen!

# antibioterapie# puncţii repetate urmate de spălătura sinusului%# trebuie tratată cauza dentară%

20



# dacă sinuzita nu se vindecă după ?#9 puncţii! ar putea fi necesară oantrostomie intranazală.

# <n cazul în care metodele de mai sus au dat greş sau în cazul unei inflamaţii polipoide purulente! operaţia radicală ')aldJell#,uc; antrostomie radicală( poate fi utilizată.

6peraţia )aldJell# ,uc ar trebui evitată la copii pentru că poate leza rădăcina dinţilor.

E!moi#i!a c"onic(

*tmoidita cronică este aproape asimptomatică! poate fi prezentă o vagă senzaţie de presiune! obstrucţie nazală! secreţie nazală! polipi nazali şi afectarea mirosului.

)omputer tomografia şi endoscopia sunt necesare pentru diagnostic.

T"a!amen!

4acă etmoidita cronică nu reacţioneză satisfăcător la tratamentul conservator! tratamentulchirurgical trebuie luat în consideraţie.

)hirurgia etmoidală este dificilă şi complicaţiile nu sunt rare

%inu&i!ele f"on!ale c"onice

&imptomatologia este redusă la senzaţie de presiune la nivelul sinusului! sensibilitateanervului supraorbital la presiune si rinoree. 7inoscopia anterioara poate evidentia edemulmocoasei nazale si rinita cronica. 4iagnosticul este stabilit radiologic.

T"a!amen!

Enele cauze pot fi controlate prin tratament conservator sau prin eradicarea infectieiconcomitente la nivelul sinusului mailar. 4aca aceste masuri esueaza! este necesaratrepano#punc ia IecD sau interven ia chirurgicală.ț ț

%inu&i!ele fenoi#ale c"onice

%im*!oma!ologia este similara cu cea din forma acuta dar este mai putin severa.

T"a!amen! – daca tratamentul conservator nu are succes! tratamentul chirurgical serealizează pe cale endoscopica sau via sinusul mailar! via unei etmoidectomii eterne.

21



TIPURI DE %INUZITE

%inu&i!e ma3ila"e #e o"igine #en!a"a

&inuzitele mailare sunt cele mai des intalnite dintre toate infectiile sinusale ! originea putand fi nazala '/0( sau dantara '8/ 0(.

=umarul dintilor implicati depinde de marimea antrumului. Al doilea premolar! primul sial doilea molar sunt mai frecvent implicati in lezarea peretelui inferior al sinusuluimailar. 7adacinile lor pot trece prin! sau perfora peretele inferior al sinusului mailar.

Diagno!ic$# nu eista antecedente de rinita! dar in istoric este prezenta o etractie dentara# durere la nivelul obrazului – unilaterala%# secretii unilaterale la nivelul metusului mijlociu – caracteristica este prezenta

puroiului urat mirositor datorat anaerobilor si saprofitilor asociati cu afectiuneadentara.

# )acosmia%

7adiografiile sunt utile – evidentiaza prezenta unei opacitati sau a unui nivel de lichid siofera informatii suplimentare despre dintii implicati.

&inuzitele de origine dentara pot fi rezultatul unei etractii dentare! a unor abcese saugranuloame apicale.

T"a!amen! – consta in $# irigarea sinusului si terapie generala cu antibiotice ca in sinuzitele mailare de origine

nazala%# un dinte sau o radacina dentara retinuta in sinus ar trebui indepartate prin abord

sublabial combinat cu drenaj intranazal%# comunicarea oro#antrală observata in timpul etractiei se suturează imediat.

suficiente.

%inu&i!a la co*ii

)el mai frecvent este afectat labirintul etmoidal.*tmoiditele pot să apară la orice varstă.:recventa sinuzitelor mailare creste dupa varsta de 2 ani.)onditiile devin identice cu cele ale unui adult! dupa varsta de 8/ ani%

22



%im*!oma!ologia poate fi mai pronuntata decat la adult ! ca in formele acute sau mai putin pronuntata ! ca in sinuzitele oculte sau latente.

7adiografia este esentiala in diagnostic.

T"a!amen!ul in formele acute este in principal conservator dar ocazional punctia siirigarea sunt necesare.

+n sinuzitele cronice ! tratamentul special include adenoidectomie! infrarosii saumicrounde iar in general tratamentul antialergic este de obicei suficient.

COMPLICATII INFECTIILOR %INU%ALE

)omplicatiile infectiilor sinusale sunt de obicei cauzate de sinuzite acute sau de oeacerbare acuta a sinuzitelor cronice. &ituatia nu este obisnuita dar posibila datoritalocalizarii si structurii subtiri a peretilor sinusali si datorita circulatiei venoase bogat

reprezentate.

*tinderea poate fi $# directa – prin peretele osos!# venoasa – prin patul vascular bogat reprezentat asociat sinusurilor $ tromboza venoasa

septica%# limfangita – conducand la abcese subperiostale%# perineural olfactiv catre spatiul subarahnoidian.

Com*lica!ii o"0i!ale&unt cele mai comune complicatii ale infectiilor acute ale sinusurilor etmoidale la copii.)omplicatiile orbitale se transmit de la sinus la orbită pe cale osoasă% Tromboflebitareprezintă o cale alternativă.

Pe"io!i!a o"0i!ala7eprezinta primul stadiu al unei complicatii orbitale. Pleaoapele sunt edema iate siț

congestive. ,ocal! prezintă durere la presiune.Tratamentul consta in drenajul chirurgical al sinusului afectat.

A0cee u0*e"io!ic6 astfel de etindere are ca rezultat tumefierea! congestia pleoapelor! chemosis! durerea.Tratamentul este chirurgical si consta in drenajul sinusului implicat.

A0ceele o"0i!ale

23



Apare un edem marcat si decolorarea pleoapelor! chemosis! eoftalmie si miscari limitateale globilor oculari.:ebra! frisoane ocazional si durere severa.

*ste o urgenta serioasa.

:undul de ochi trebuie studiat frecvent deoarece orice evidenta a unei hemoragiiretiniene! cresterea palorii discului optic sau scaderea vederii impune efectuarea uneidecopresiuni chirurgicale imediate. *ste posibila etensia secundara a infec iei la nivelulț

sinusului cavernos.

Diagno!icul #ife"en!ial.# inflamatia sistemului de drenaj lacrimal – eista o tumefiere profunda a ligamentului

palpebral medial! puroiul se scurge prin canalicule. =u eista evidenta unei sinuzite%# tromboza sinusului cavernos – simptomele oculare tind sa fie bilaterale. &chimbarile

de la fundul de ochi sunt marcate%# neoplasmele orbitale%# mucoceluri! osteoame – eista antecedente de tumefiere dureroasa.4iagnosticul diferential se face cu ajutorul radiografiei! )T#ului si eplorariioftalmologice.

T"a!amen! – este chirurgical.

O!eomieli!a oului f"on!al

*ste cea mai comuna si cea mai serioasa osteomielita! fiind o afectiune care poate

ameninta viata. *ste secundara unei sinuzite frontale datorita inflamatiei sau secundarunei traume sinusale atunci cand este prezenta infectia. 7aspandirea se poate face si pecale hematogena.

E*i#emiologie$ apare la copii in orice moment dupa dezvoltarea unei sinuzite frontaledar adolescenta este varsta la care apare cu predilectie.

+nfectia poate penetra spre eterior cu formarea unui abces subperiostal local dincolo de peretele anterior! sau poate trece intern in cavitatea intracraniala cauzand meningita sauabces epidural! subdural! sau abces al lobului frontal! sau chiar tromboza sinusului

cavernos prin infectia sinusului sagital superior sau pe traiectul venei oftalmice.%im*!ome – evolutia poate fi fulminanta sau lenta. *ista durere si sensibilitate la nivelulsinusului! tumefierea regiunii sinusale ! cu edemul si inflamarea pleoapei superioare.&tarea generala este afectata! pacientul are febra! frisoane! cefalee! pierderea cunostiintei.

Diagno!icul se bazeaza pe radiografii.

24



T"a!amen!ul – este chirurgical# rezectia radicala a osului infectat si de asemeneadrenajul sinusului de origine%

&unt indicate atitibiotice cu spectru larg in doze mari.

O!eomieli!a ma3ila"a*ste mai putin comuna decat osteomieliata osului frontal.

Afectiunea are frecvent originea intr#o infectie dentara dar poate apare si prin traumaeterna in prezenta unei infectii sinusale sau prin raspandire hematogena! sau prinradionecroza post radioterapie.

Tratament – tratamentul este chirurgical dublat de doze mari de antibiotice.

T"om0o&a inuului ca/e"no

Tromboza sinusului cavernos apare de obicei secundar sinuzitelor sau de la un furunculnazal sau al buzei superioare. +n aceste cazuri infectia se raspandeste pe traiectul veneiangulare si venei oflamice.

TUMORILE NA%ULUI %I %INU%URILOR PARANAZALE

TUMORI 6ENIGNE

Tumorile benigne apar la nivelul tesutului epitelial sau conectiv al nasului si sinusurilor paranazale.

Pa*iloame

# apar ! de obicei! la barbati peste >/ ani%# ei au tendinta de a se transforma malign ! de asemenea avand tendinta de a reapare.

%im*!ome$# obstructie nazala% epistaisul poate fi de asemenea prezent%# diagnosticul se face prin rinoscopie .

25



Diagno!icul diferential$)arcinomul trebuie sa fie eclus prin eaminare histologica.

A#enomul este foarte rar. *ste o tumora incapsulata si simptomul comun esteobstructia nazala.

O!eomul

&unt doua tipuri de osteom$8. osteomul compact%1. osteomul spongioss.Primul tip apare cel mai frecvent in sinusurile frontale ! in timp ce al doilea tip apare insinusurile mailare si etmoidale.

%im*!ome$

# durere in regiunea sinusului afcetat%# obstructia drenajului ductului sinusurilor! sinuzite recurente sau mucocele%# eoftalmie datorata epansiunii tumorii in sinusul afectat.Diagno!ic – radiografiile evidentiaza o masa osoasa densa cu margini bine definite.

T"a!amen! – consta in indepartare chirurgicala numai daca simptomele evolueaza.

Poli*ii na&ali

&unt cele mai comune tumori ale cavitatii nazale% afectiunea prezinta incidenta egala laambele see.

E!iologie – poate avea cauze multiple$

Alergia '1> 0 dintre pacientii unui grup alergic au avut polipi iar >/0 dintre pacinetii cu polipi au avut alergie(! infectia! boala metabolica! astm! trauma! fibroza cistica%

%im*!oma!ologie – obstructie nazala! rinoree! anosmie.

7inoscopia evidentiaza polipi translucizi! sub forma de para! unilaterali sau bilaterali.

6 crestere a numarului de eozinofile este comuna in esudatul nazal.

Diagno!ic #ife"en!ial include$ encefalocelul! angiofibromul! carcinomulul! sarcomulul.

T"a!amen!# 3edical#include$ congestionante! antihistaminice! steroizi.# )hirurgical – include polipectomie cu sau fara etmoidectomie.

Hemangioame26



)ela mai multe sunt hemangioamele cutanate congenitale si se manifesta in primul an deviata. )el mai comun tip la adulti sunt asa numitii polipi sangerosi ai septului.

T"a!amen!ul este chirurgical. ,a copii tratamentul este amanat daca este posibil pana lavarsta de 5 ani datorita remisiunilor spontane ce pot să apară.

TUMORILE MALIGNE

Tumo"ile maligne ale *i"ami#ei na&ale

+n primul rand trebuiesc amintite leziunile precanceroase$ Deratomul senil! eroderma pigmentosum si Deratoacanthomul. Eltima este de obicei greu de diferentiat din punct devedere clinic de carcinomul scuamos.

Tumorile epiteliale includ$o )arcinomul bazocelular

o )arcinomul scuoamocelular

3elanomul malign

Tumo"ile e*i!eliale

a. Ca"cinomul 0a&ocelula" este forma cea mai frecventa de tumori maligne care se intalnesc la

nivelul piramidei nazale. )el mai frecvent apare in intervalul de varsta ?/#9/ de ani.

&imptomatologie – leziunea apare sub forma unui nodul dur la nivelul pielii cu centrul reretractat. Tumora are un ritm de crestere lent si ulcereaza tardiv.

3etastazarea in ganglionii limfatici regionali este rar intalnita.

4iagnosticul este confirmat prin eamenul anatomo#patologic.

4iagnosticul diferential include Deratoacanthomul! Deratomul senil! eroderma pigmentosum!melanomul amelanotic si carcinomul scuamos.

Tratamentul este chirurgical.

*aminarea histologica a marginilor este necesara! urmata de rezectie suplimentara atuncicand este cazul.

Prognosticul este bun.

b. Ca"cinomul cuamocelula" urmeaza ca frecventa dupa carcinomul bazocelular.27



&imptomatologie$ initial ! apare ca o leziune nodulara! ferma a pielii. Tumora are un ritm decrestere si ulcerare rapid. 3etastazarea in nodulii limfatici regionali apare in stadiile initiale.

4iagnosticul trebuie confirmat prin biopsie.

4iagnosticul diferential – carcinomul bazocelular! Deratoacantomul si leziunile precanceroasetrebuiesc luate in consideratie.

Tratamentul consta in ecizie larga cu margini de siguranta la nivelul pielii! osului sicartilajului si acoperirea defectului. 7adioterapia constituie o alta posibilitate de terapie.

Prognosticul este bun daca tumora este indepartata cu margini largi de siguranta.

Melanomul malign – este rar localizat la nivelul piramidei nazale! aceasta tumora

afecteaza adultii tineri in aceeasi proportie cu persoanele in varsta.Anatomie patologica$# sunt descrise 2 forme de melanom malign$

&imptomatologie$

• +ntunecarea sau cresterea in dimensiuni a unei alunite pigmentate%

• )ongestia locală invecinată unei alunite pigmentate%

• Tumefierea ganglionilor limfatici regionali.

Iiopsia este interzisa.

4iagnostic diferential$ melanomul juvenil! nevul albastru! papilomul! carcinomul bazal pigmentat! hemagiomul# trebuie luate in considerare.

T"a!amen!

• )hirurgia este indicata daca eista o suspiciune bine fondata de melanom malign%

• Tratamentul consta in ecizia cu o margine de siguranta de > cm%

• 3arginea trebuie verificata intotdeauna histologic# urmata de rezectie suplimentara daca

este necesar%

• 4efectul se va acoperi imediat%

•

*vidare ganglionară cervicală%• +munoterapia ! chemoterapia trebuie adaugate tratamentului chirurgical.

Prognosticul – prognosticul este grav in prezenta metastazelor si cu cat leziunea este maietinsa in profunzime.

28



TUMORILE MALIGNE ALE NA%ULUI %I ALE %INU%URILOR

NAZALE

E*i#emiologie – tumorile nasului si ale sinusurilor nazale sunt rare! reprezentand mai putin de80 din tumorile maligne.

Hi!ologie – cele mai frecvente tumori ale nasului si ale sinusurilor nazale sunt tumorileepiteliale'carcinomul scuamocelular! carcinomul adenocistic! cilindromul si adenocarcinomul(.Tumorile mezenchimale 'fibrosarcomul! osteosarcomul si melanomul( sunt rare 'in jur de 8> 0(.?/0 din tumorile nasului si ale sinusurilor nazale sunt carcinoame scuamocelulare! 8> 0adenocarcinoame! 8/ 0 carcinoame nediferentiate. *le apar cel mai frecvent in sinusul mailar'?/0(! in cavitatea nazala '1/0( si in sinusul etmoidal '8>0(.

%im*!ome# diagnosticul in stadiile incipiente este dificil de efectuat! deoarece tumorile suntasimptomatice pentru o lunga perioada de timp% simptomele difera in functie de localizare siorigine si pot fi orbitale! nazale! faciale si dentare.

&imptomatologia tumorii sinusului mailar include $ obstructie nazala unilaterala! sangerare sisecretie nazala cronica unilaterala! parestezii faciale date de afectarea unui ram trigeminal!tumefierea palatului si a fe ei! pierderea dentitiei! epifora si limfoadenopatie.ț

A*ec!e fi&ice$ defomare a fetei si a palatului! proptosis! prezenta polipilor in cavitatea nazala.Ttumora apare in cavitatea nazala sau bucala sub forma unor burjoni! la nivelul alveolelor sau lanivelul palatului.

%im*!oma!ologia tumorilor etmoidale include$ simptome nazale'secretii nazale sanguinolente siobstructia cu o masa tumorala sau polipoida rosie! de mari dimensiuni(! simptome orbitale'diplopie! proptosis! epifora(.

Diagno!ic $ *aminarea fizica completa si evaluarea endoscopica sunt importante in diagnostic.Pacientul trebuie eaminat de catre un oftalmolog si un neurolog.

)T i 73=#ul de sinusuri si de bază de craniu releva etensia tumorală 'musculatura oculara!ș

creier! nerv optic! sinus cavernos si musculatura pterigoida(.

Diagno!icul este confirmat prin biopsie.

3etastazele ganglionare sunt rare.

29



4iagnosticul diferential include $ polipii cavitatii nazale! sinuzitele si complicatiile lor! tumorile benigne.

T"a!amen! &unt cunoscute cateva metode de tratament a tumorilor maligne ale nasului si alecavitatilor nazale$ tratament chirurgical! radioterapie si chemoterapie in functie de rezultatul

histologic. +n unele circumstante o combinatie fleibila a acestor 5 metode poate sa produca celemai bune rezultate.

Tratament chirurgical in functie de originea si etinderea tumorii$8. 3ailectomia partiala cu sau fara rezectia osului frontal%1. 3ailectomia totala%5. 3ailectomia partiala sau totala combinata cu eenteratia orbitei.

4isectia cervicala radicala cand este cazul.

+radierea# radioterapia cu )obalt ?/ pana cand este atinsa doza tumorala de ?/ KH.

7adioterapia poate fi folosita singura pentru tumorile foarte sensibile 'cum ar fi si tumorilemezenchimale( si pentru tumorile inoperabile.7adioterapia poate fi folosita atat inainte cat si dupa tratamenul chirurgical.)a o regula! tratamentul chirurgical trebuie efectuat inaintea radioterapiei! dar in tumorile demari dimensiuni radioterapia se utilizeaza preoperator.

)himioterapia – este o metoda paleativa in tumorile epiteliale inoperabile ! in acelasi timp!combinarea medicamentelor citostatice poate fi utilizata pentru obtinerea unei supravietuiri pe termen lung la multi pacienti cu sarcom si limfom.

P"ogno!icul $ +n cele mai multe clinici supravietuirea la > ani se obtine la numai 1>#5>0 dincazuri .

RINOLOGIE

Ana!omia naului 'i a inuu"ilo" *a"ana&ale

Piramida nazală este formată dintr#un schelet fibroosteocartilaginos acoperit de tegument.

&cheletul osos este format din oasele proprii nazale! spina nazală a frontalului! apofizelemontante ale mailarului superior şi osul lacrimal şi din septul osos.

&cheletul cartilaginos este format din cartilajele alare! cartilajele triunghiulare şi dinseptul cartilaginos.

30



)avităţile nazale sau fosele nazale sunt separate de septul nazal. Porţiunea anterioară – căptuşită de piele ce conţine glande sebacee şi foliculi piloşi – poartă numele de vestibul nazal.

Porţiunea posterioară – căptuşită de mucoasă de tip respirator 'acoperită de epiteliucilindric ciliat pseudostratificat( reprezintă fosele nazale sau cavităţile nazale propriu#zise.

:iecare fosă nazală comunică # anterior cu vestibulul nazal

# posterior cu nazofaringele prin choane si cu sinusurile paranazale prin orificiile de drenaj.

:osele nazale propriu#zise au rapoarte la nivelul$

# plafonului cu sinusul frontal anterior şi cu lobii frontali

prin lama ciuruită a etmoidului si posterior cu corpul sfenoidului

# planşeului cu cavitatea orală de care sunt despărţite de

apofiza orizontală a oaselor palatine în portiunea posterioară şi de apofizele palatine alemailarului posterior in L anterioare.

# la nivelul plafonului foselor nazale în treimea

superioară a peretelui eterior şi a septului% pereţii sunt tapetaţi cu mucoasă de tip olfactiv deculoare galbenă.

# Peretele medial este reprezentat de septul nazal format

în principal din$ lama perpendiculară a etmoidului! vomer şi cartilajul septal.

# Pereţii eterni sunt formaţi din peretele intern al

mailarului superior! peretele intern al maselor laterale ale etmoidului! apofiza ascendentă amailarului superior aripa internă a apofizei pterigoide a sfenoidului.

Principalele elemente ale pereţilor eterni sunt$

a( cele trei cornete – cornetul inferior – format dintr#o lamă osoasă independent !acoperită cu mucoasă groasă ce conţine ţesut de tip cornos

# cornetul mijlociu – reprezintă o apofiză a etmoidului – estesituate superior paralel faţă de cornetul inferior şi este de dimensiuni maireduse.

# cornetul superior – ia naştere! de asemenea la nivelul

31



etmoidului! este situat deasupra cornetului superior este cel mai mic dintretoate cornetele.

b( cele trei meaturi – inferior! mijlociu şi superior% fiecare meat fiind localizat subcornetul cu acelaşi nume%

,a nivelul meatului inferior se deschide canalul nazolacrimal% la nivelul meatuluimijlociu se află ostiumurile de drenaj ale sinusurilor anterioare ale feţei 'etmoidul anterior frontalşi mailar(% iar la nivelul meatului posterior se deschid sinusurile posterioare$ etmoidul posterior şi sfenoidul.

&+=E&E7+,* PA7A=ABA,*

*istă patru perechi de sinusuri paranazale$ mailare! etmoidale! frontale şi sfenoidale.&inusurile sunt adăpostite în oasele ce le poartă numele şi sunt căptuşite de mucoasă ce ocontinuă pe cea de la nivelul foselor nazale.

&inususl mailar

6cupă corpul mailei! este cel mai mare dintre toate sinusurile cu o capacitate medie de8> ml la adult.

Are formă de piramidă cu baza situată intern! v"rful orientat la nivelul zigomei! planşeulcorespunde palatului dur şi proceselor alveolare. Eltimul premolar şi primii doi molari vin înraport cu planşeul sinusului mailar fiind locul de origine al sinuzitelor odontogene. Plafonulsinusului corespunde peretelui inferior al orbitei. Peretele posterior are rapoarte de vecinătate cufosa pterigopalatină care conţine$ artera mailară! ramul mailar al trigemenului şi ganglionulsfenopalatin. Peretele anterior separă sinusul de obraz.

Iaza sinusului corespunde peretelui etern al fosei nazale. ,a acest nivel se deschide în porţiunea! orificiul de drenaj al sinusului mailar.

:orma definitivă a sinusului se stabileşte după apariţia dentiţiei definitive.

,abirintul etmoidal este constituit dintr#un număr de ?#8/ celule aerice situate la nivelulmaselor laterale ale etmoidului. &unt complet dezvoltate la naştere.

+n funcţie de originea embriologică şi de modalitatea de drenaj se descriu două grupe decelule$ anterioare cu drenaj la nivelul meatului mijlociu şi posterioare cu drenaj la nivelulmeatului superior.

32



7aporturile etmoidului$

# Anterior – cu fosa cerebral anterioară# *tern – cu orbita şi cu sacul lacrimal

# Posterior şi intern cu nervul optic% posterior cu sinusulsfenoidal

# +ntern cu fosele nazale

# +nferior cu sinusul mailar

&inusul frontal – este etensia superioară a unei celule etmoidale anterioare. Are ocapacitate medie de 9 ml la adult. Poate fi absent în 1/0 din cazuri% 3ărimea şi forma lor este etrem de variabilă de la o persoană la alta – motiv pentru care! la un moment dat! aufost considerate ca fiind la fel de caracteristice pentru individ ca şi amprentele digitale.

)analul de drenaj al sinusului frontal se deschide la nivelul meatului mijlociu.&inusul frontal se considera complet dezvoltat în cea de a doua decadă de viaţă.

7aporturile sinusului frontal$

# Posterior cu fosa cerebral anterioară

# +nferior şi etern cu orbita% tot la nivelul pereteluiinferior se găseşte şi nervul supraorbitar

# 7egiunea frontal anterior

&inusul sfenoidal – este localizat posterior şi superior faţă de fosele nazale. 6cupăcorpul osului sfenoidal. Columul mediu la adult este de 5 ml. Poate lipsi la 20 dinsubiecţi. +ncepe să se dezvolte de la v"rsta de ? ani.

7aportul sinusului sfenoidal$

# ,a nivelul peretelui etern se găseşte sinusul cavernos!nervii cranieni +++! +C! C şi C+! artera carotid internă şinervul optic.

# &uperior se găseşte hipofiza! MMM optică! tractul olfactiv

şi lobul frontal.

# Posterior artera basilară

# +nferior rinofaringele

33



Cascularizaţia

Arterele ce vascularizează nasul şi sinusurile paranazale provin at"t din carotida internăcat şi din carotida eternă.

7amurile carotidei eterne vascularizează porţiunea postero#inferioară a foselor nazale.Anastomoza dintre terminaţiile celor două reţele formează pleul lui -iesselbach

localizat în porţiunea anteroinferioară a septului.

7amurile carotidei interne vascularizează regiunile anterosuperioare ale foselor nazale şisunt reprezentate de$ etmoidala anterioară şi posterioară precum şi de ramuri din artera oftalmică.

Cenele care asigură drenajul foselor nazale realizează iniţial un ple venos submucos carese varsă în vena sfenopalatină şi vena facial! în venele oftalmice şi în sinusul sagital superior.

,imfocitele nasului colectează în ganglionii submailari pentru piramida nazală şi pentru porţiunea anterioară a foselor nazale% drenajul limfei de la nivelul porţiunii posterioare acavităţilor nazale şi a rinofaringelui se realizează în ganglionii retrofaringieni şi jugulari.

+nervaţia senzitivă derivă din ramul oftalmic şi mailar a nervului trigemen.

+nervaţia vegetativă controlează reacţiile vasculare de la nivelul pleului vascular submucos. :ibrele simpatice îşi au originea în ganglionul cervical superior! au o acţiunevasoconstrictoare tonică constant.

:ibrele parasimpatice derivă din nervul intermediar. &timularea acestor fibre determină

vasodilataţie iar secţionarea lor determină vasoconstricţie şi diminuarea secreţiilor nazale.+nervaţia senzorială se referă la funcţia oftalmică şi este dependent de nervii olfactivi.

'prima pereche de nervi cranieni(.

FIZIOLOGIA NA%ULUI 7I A %INU%URILOR PARANAZALE

:uncţiile principale ale nasului sunt$ respiraţia şi olfacţia în plus mucoasa nazală are rolde protecţie a căilor respiratorii! este sediul unor reflee şi! de asemenea! cavităţile nazale prin

forma lor şi prin amplasare! au rol de cutie de rezonanţă! influenţand şi particularized timbrulvocii.

&inusurile nazale au! prin funcţia secretorie! rol în umidifierea aerului inspirat 'şi înasigurarea formei viscerocraniului(.

34



7espiraţia

*ste funcţia principală a nasului – respiraţia fiziologică desfăşur"ndu#se pe calea foselor nazale şi numai în caz de necessitate 'în cursul efortului fizic intens( pe cale orală.

Permeabilitatea foselor nazale este influenţată de temperatură şi umiditatea aeruluiatmosferic! de activitatea corpului! de temperature corpului s.a. 4e asemenea! eistă unelemedicamente precum şi unele boli care afectează permeabilitatea foselor$ efedrina! nofazolina!oimetazolina sau afecţiunile$ cardiace! tiroidiene! hepatice şi sarcina.

3ucoasa nazală purifică! încălzeşte şi umidifică aerul în timpul trecerii acestuia prin nas.

:uncţia de protecţie este eercitată printr#un sistem defensive eficient care include$

#Purificarea fizică prin aparatul mucociliar 'mucoasa nazală este acoperită de un film demucus coloidal care este transporat continuu de cilii epiteliului respirator! dinspre

anterior! spre choane. Iuna funcţionalitate a aparatului mucociliar depinde de$temperatură! umiditate! p! gradul de poluare a aerului etc% # :actorii protectivi nespecifici de la nivelul secreţiei nazale 'interferon! lizozin!sistemul complement! inhibitori de protează etc(% # :actori protectivi specifici$ imunoglobulinele. En alt sistem defensiv include ţesutulconjunctiv de la nivelul laminei propria a vaselor.

:uncţia refleă se referă la ciclul nazal care constă într#un sistem refle controlat de

sistemul nervos vegetative de la nivelul mucoasei nazale. )onstă în lărgirea şi îngustareaalternativă a diametrului foselor nazale cu creşterea şi scăderea alternativă a rezistenţei

respiratorii la nivelul fiecărei fose nazale.

4e asemenea! eistă interrelaţii între inervaţia foselor nazale şi activitatea cordului! plăm"nilor! organelor de reproducere etc.

6lfacţia

+n comparaţie cu alte mamifere! funcţia olfactivă la om este slab dezvoltată.

:uncţia olfactivă este important în$ detectarea substanţelor toice din mediu sau dinalimente! în stimularea apetitului! precum şi în profesii ca$ medicină! parfumieri! degustători de

vinuri! bucătari etc.

&ubstanţele volative solubile în apă sau în lipide sunt percepute de om. *istă omultitudine de astfel de substanţe 'apro. 5////(% dintre acestea omul omul poate percepeaproimativ 8//// şi recunoaşte 1//.

Aria olfactivă conţine celulele olfactive 'celule bipolar( – aceste celule sunt neuroni deordinal înt"i! aonii lor formează nervii olfactivi care ajung la bulbul olfactiv şi! de aici fibrele

35



călătoresc form"nd tractul olfactiv p"nă la central olfactiv secundar. )entrul cortical estelocalizat la nivelul girusului dinţat şi semilunar.

4eviaţia de sept nazal '4&(

En sept nazal perfect median este o raritate – eistă de obicei mici creste sau pinteni carenu jenează respiraţia şi nu necesită nici un tratament.

*tiopatogenia$ deviaţia de sept nazal poate fi secundară traumatismelor sau viciilor dedezvoltare% indiferent care ar fi cauza! ea poate interesa at"t cartilajul c"t şi osul% compensator se produce hipertrofia cornetului inferior din fosa mai largă.

)linic – deviaţia de sept se manifestă prin$

6bstrucţie nazală iniţial intermitentă şi în basculă mai t"rziu! permanentaiposmie

)efalee rar epistais7inoscopia anterioară sau cea posterioară permite precizarea diagnosticului.

7hinomanometria oferă date referitoare la permeabilitatea foselor nazale.

Tratamentul este numai chirurgical! şi constă în rezecţia submucopericondrală a septului

sau în septoplastie% se adresează de obicei pacienţilor cu v"rsta de peste 8? ani.

+nflamaţia vestibulului nazal

+nflamaţiile vestibulului nazal coincide cu patologia inflamatorie cutanată acută saucronică. Acestea pot fi$ vestibulite stafilococice! furunculul de vestibule! erizipelul! eczemanazală! leziunile herpetice! impetigo etc – iar dintre cele cornice$ eczema cronică! acneearozacee! rinofima! lupusul vulgar etc.

:urunculul vestibulului nazal este infecţia acută stafilococică a foliculului pilosebaceu dela nivelul vestibulului nazal. *ste cea mai frecventă infecţie de la nivelul vestibulului nazal.Pericolul potenţial este reprezentat de posibilitatea complicaţiei cu o tromboflebită a sinusuluicavernos! din acest motiv orice manevră la nivelul vestibulului nazal este contraindicată.

&imptomele constau în$ durere severă! febră şi cefalee.

&emnele clinice sunt$ prezenţa tumefacţiei la nivelul vestibulului nazal! congestia lobuluinasului! a aripilor nazale sau a buzei superioare.

*voluţie – furunculul se evacuează spontan în vestibule în >#? zile.

)omplicaţii # Tromboflebita sinusului cavernos

36



# )elulita buzei superioare

# Abcesul septal

Tratament – general$ antibiotic antistafilococice

Rinofima8

7inofima reprezintă hipertrofia glandelor sebacee de la nivelul pielii piramidei nazale.

Apare mai frecvent la bărbaţii de peste 9/ de ani! consumatori cronici de alcool.

Piramida nazală este hipertrofiată asiemtric în special în două treimi inferioare av"ndaspectul unor multiple protuberanţe lobulare! de culoare roşietică.

Tratamentul este chirurgical.

INFLAMATIILE NA%ULUI %I A %INU%URILOR PARANAZALE

7inita acută

+nflamaţia acută a mucoasei de la nivelul foselor nazale poartă denumirea de rinită acută.

7inita acută poate fi nespecifică sau specifica.7inita acută banală sau guturaiul dat de rhinovirusuri este forma cea mai frecventă de

rinită acută! apăr"nd pe tot globul în orice ţară.

*tiologia este reprezentată de rhinovirusuri! dar afecţiunea poate fi cauzată de numeroşialţi viruşi$ C. )osacDie! reovirusuri! echovirusuri! adenovirusuri. +nfecţia bacteriană secundarăse poate suprapune peste o infecţie virală.

Afecţiunea se răsp"ndeşte pe calea picăturilor PflNge.

)linic # simptomatologia constă în stare generala alterată ' transpiraţii! cefalee! astenie(!febră uşoară! senzaţie de arsură! prurit şi uscăciune la nivelul rinofaringelui. 7inoscopiaanterioară în acest stadiu 'stadiu prodromal( arată o mucoasă uscată! palidă.

+n stadiul cataral! care survine în c"teva ore de la debut! apare rinoreea apoasă! obstructţianazală! hiposmia! lăcrimarea şi înrăutăţirea stării generale. 7inoscopia arată$ tumefiereamucoasei! care are aspect congestive acoperită de secreţii apoase.

37



:aza mucoasă$ rinoreea devine mucoasă! starea general se îmbunănătăţeşte.

:aza de rezoluţie survine în >#8/ zile.

4acă se suprainfectează bacterian rinoreea devine purulentă şi evoluţia bolii este mai

îndelungată.4iagnosticul diferenţial se realizează cu$ rinitele din cursul bolilor infectocontagioase! cu

rinita vasomotorie! alergică etc.

)omplicaţiile sunt rare şi pot fi$ otologice! sinusale sau pot afecta tractul respirator inferior 'laringite! traheite! bronşite(.

Tratamentul este în primul r"nd profilactic şi constă în adenoidectomie la copil şi evitareaaglomeraţiilor.

Tratamentul simptomatic$ odihnă şi căldură! decongestionante nazale! analgezice!vitamina ).

Tratamentul local constă în decongestionante nazale sau aerosoloterapie.

,a pacienţii cu suprainfecţie bacteriană se administrează antibiotic în funcţie deantibiogramă.

,a nou născut rinita acută reprezintă o tulburare severă. &tarea general este foartedeteriorate! prezintă febră ridicată şi risc de convulsii. 3ai mult nou născutul este dependent derespireţia nazală. Tratamentul constă în aspirarea secreţiilor nazale şi antibioterapie în funcţie de

antibiogramă.

7inita cronică

7initele cornice pot fi clasificate ca rinite cornice specific şi nespecifice.

7initele cornice nespecifice la r"ndul lor sunt$

# 7inite cornice simple

# 7inite cornice hipertrofice# 7inite cornice atrofice

4intre rinitele cornice specific amintim$ rinita cronică sifilitică! tuberculoasă şi scleromul

7inita cronică simplă sau catarală reprezintă inflamţia cronică! nespecifică! catarală amucoasei nazale caracterizată prin hiperemie şi edem.

38



:actori predispozanţi – interni – locali – deviaţia de sept! rinita vasomotorie

# 7egionali – infecţii de vecinătate

# &istemici – sarcina! tulburări endocrine etc

#eterni – noe din atmosferă! schimbări bruşte de temperature!umiditate ecesivă! unele medicamente.

&imptomatologia$ constă în principal în$

# 6bstrucţia nazală iniţial alternantă apoi bilateral!

continuă şi severă% rinolalie închisă! epiforă! faringită secundară şi hiposmie% simptome cecedează la administrarea de vasoconstrictoare locale.

# 7inoree posterioară

# Tulburări de somn şi cefalee

7inoscopia anterioară arată o diminuare a lumenului foselor nazale şi mucoasăalbastruviolet sau palidă.

4iagnosticul diferenţial se realizează cu$ rinita vasomotorie! rinita allergică! hiperplaziaadenoidiană etc.

Tratamentul constă în îndepărtarea factorilor predispozanţi şi spălături cu soluţii saline.

7inita cronică hipertrofică

7inita cronică hipertrofică reprezintă inflamaţia cronică ireversibilă a mucoasei nazale% poate fi considerată ca fiind următorul stadiu evolutiv al rinitei cornice simple.

:actorii predispozanţi sunt cei ai rinitei cornice simple.

&imptomatologia este identică cu cea descriesă la rinita cronică simplă cu deosebirea cănu cedează la administrarea de vasoconstrictoare topice.

7inoscopia anterioară arată o mucoasă nodulară! muriformă în special la nivelul

cornetelor inferioare.4iagnosticul diferenţial – identic cu cel al rinitei cronice simple.

Tratamentul este chirurgical şi constă în mucotomie.

7inita cronică atrofică '6zena(39



7inita cronică atrophică constă în atrofia învelişului mucoperiostic şi a scheletului foselor nazale. *ste mai frecventă la femei! în *#*uropei şi în +ndia.

Ioala poate apărea la v"rste tinere şi este de obicei bilateral. 4e cele mai multe ori esteidiopatică dar poate fi şi secundară chirurgiei etensive la nivelul cornetelor! noelor din mediu

etc.

&imptomatologie$ deşi fosele nazale sunt latgi! pacientul prezintă obstructţie nazală! unalt simptom este anosmia.

7inoscopia anterioară$ fosele nazale sunt largi! cornet de dimensiuni reduse sau absente!secreţii verzi gălbui abundente ur"t mirositoare sau cruste. Aspect ce poate fi găsit şi la nivelullaringelui! traheei sau faringelui.

Tratamentul – conservativ îndepărtarea crustelor şi secreţiilor şi aplicare de antiseptic şitrofice locale.

# )hirurgical$ îngustarea foselor nazale cu implantesubmucoase sau obturarea provizorie a narinelor.

7inita alergică

7inita alergica constă într#o reacţie anormală a mucoasei nazale la alergenii respiratorii.*ste adesea ereditară şi apare de regulă în copilărie.

*istă două tipuri principale de rinită$ sezonieră 'sau periodic( şi perenă 'sau aperiodică(.

7inita allergică sezonieră este declanşată de polen – manifest"ndu#se în special primăvaraşi toamna.

7inita allergică perenă se manifestă pe tot parcursul anului alergenii care o declanşează'praful de casă! părul de la animale etc(! fiind dificil de evitat. *istă de asemenea! şi alergeniocupaţionali 'făină! scuame epiteliale etc( sau diverse microorganism ce acţionează ca alergeni.

&imptomele$ pruritul nazal! obstructţia nazală! rinoreea apoasă! strănutul ce apar în crize paroistice.

7inoscopia anterioară – arată o mucoasă palidă! lividă! cu cornetele edemaţiate! rinoreea

apoasă şi hiposmie intermittent.

4iagnosticul se bazează pe istoricul bolii! simptomatologia şi rinoscopia anterioară laacestea se adaugă citologia secreţiilor nazale! testele cutanate! testele de provocare! determinarea+g* din ser.

4iagnosticul diferenţial se realizează cu rinita vasomotorie! rinita eginofilică non#alergică! rinita acută etc.

40



Tratamentul$ cel mai important este evitarea epunerii la alergen – aceasta incluz"ndschimbarea profesiei dacă este necesar şi desensibilizarea specific.

Tratamentul simptomatic include$ antihistaminicele! steroizii! cromoglicatul disodic!vasoconstrictoare. Polipii şi hipertrofia persistent a cornetelor inferioare necesită tratament

chirurgical.

)omplicaţii$ polipoza rinosinusală sau interesarea tractului respirator inferior.

*voluţia bolii este treptat regresivă odată cu înaintarea în v"rstă.

7inita vasomotorie

7inita vasomotorie este secundară afectării sistemului nervos parasimpatic! av"nd oevoluţie în crize şi etiologie necunoscută.

:actorii predispozanţi sunt$ ereditatea! stresul! tulburările endocrine! iritaţiile determinatede crestele septale sau pintenii septali! unele medicamente! modificările de temperature! alcoolul!fumul etc.

&imptomatologia este aceeaşi cu cea din rinita allergică.

7inoscopia anterioară arată prezenţa mucoasei nazale de culoare palidă#albăstruie şihipertrofia cornetelor inferioare.

4iagnosticul diferenţial se face cu$ rinita allergic! rinita acută la debut! corpii străini!vegetaţiile adenoide etc.

Tratamentul # conservative$ evitarea factorilor predispozanţi! antihistaminice!decongestionante! steroizi etc.

# )hirurgical – reducerea în dimensiuni a cornetelor inferioare.

+nflamaţia sinusurilor paranazale

+nflamaţiile sinusurilor paranazale se clasifică în$

+nflamaţii specifice şi nespecifice

:orme acute şi forme cornice

&inuzita este o afecţiune frecventă. )el mai frecvent afectat este sinusul mailar la adultşi etmoidal la copil.

41



*tiologia este reprezentată de$ pneumococi! stafilococi! hsemophilus influentae!-lebsiella pneumonia şi rar anaerobi în sinuzita odontogenă% fungi pot fi de asemeneaincriminaţi în patogenia sinuzitei.

:actori predispozanţi # locali$ edemul! tumorile

# 4e vecinătate$ amigdalite cornice! adenoidite! infecţiidentare

# Kenerale$ alergia! mucoviscidoză! corticoterapia etc.

Patogeneza – sinuzita este o etensie a infecţiei de la nivelul cavităţilor nazale prinostiumul sinusal sau de la o infecţie dentară 'premolar! primul şi al doilea molar(. 4e asemenea!sinuzita poate să apară secundar înotului! unei fracturi de mailar superior! barotraumei!tamponamentului nazal sau sondei nasogastrice.

&inuzita acută non#specifică

&inuzita mailară acută

&inusul mailar este cea mai frecventă inflamaţie sinusală la adult de origine virală sau bacteriană în /0 din cazuri rinogenă iar în 8/0 odontogenă.

&imptomatologia include$ prezenţa durerii la nivelul sinusului afectat% rinoreemucopurulentă şi obstrucţie nazală ipsilaterală! hiposmia sau cacosmia în sinuzita odontogenă.

7inoscopia anterioară arată tumefierea cornetului mijlociu şi secreţii purulente la nivelul

meatului mijlociu.

4urere la palparea punctelor sinusale mailare.

+nvestigaţiile paraclinice şi în special imagistice 'radiografia plană sau )T( aratăopacifierea sau nivel de lichid la nivelul antrumului mailar.

Tratamentul constă în antibioterapie şi vasoconstrictoare topice. +n cazurile cu ostium blocat sau cu durere intensă se poate realiza uncinectomie cu infundibulotomie.

+n sinuzita de origine dentară pe lingă tratamentul prezentat mai sus! este necesar

tratamentul stomatologic.&inuzita frontal acută

:actorii favorizanţi sunt factorii favorizanţi ai sinuzitelor în general la care se adaugăfactorii favorizanţi specifici sinusului frontal! şi anume prezenţa unui canal de drenaj! îngust şisinuos.

42



&imptomatologia constă în durere severă la nivelul sinusului afectat! cefalee% durereasinusală se declanşează dimineaţa la trezire şi scade în intensitate spre după amiază% se însoţeştede rinoree purulentă şi obstructţie nazală ipsilaterală! hiposmie.

4urere la palparea punctelor sinusale frontale.

7inoscopia anterioară poate arăta sau nu prezenţa secreţiilor purulente la nivelul meatuluimijlociu.

4iagnosticul pozitiv se bazează pe eplorările imagistice 'radiografia plană şi computer tomografia(.

&e însoţeşte de regulă cu inflamaţia etmoidului anterior şi mailarului ipsilateral.

Tratamentul constă în$ antibioterapie şi vasoconstrictoare topice.

,a pacienţii cu durere pronunţată sau cu edem la nivelul ţesuturilor moi corespunzătoare peretelui etern al sinusului frontal se recomandă drenajul chirurgical al sinusului pe cale eternăsau internă.

*tmoidita acută

&inusul etmoidal este rar afectat izolat la adult dar! reprezintă cea mai frecventă formă desinuzită la copil.

&imptomatologia constă într#o senzaţie de presiune sau de greutate la nivelul rădăciniinasului accentuată la palpare şi la nivelul ariei temporal% obstructţie nazală! rinoree purulentă!

hiposmie.7inoscopia anterioară arată tumefacţia cornetului mijlociu şi prezenţa secreţiilor

mucopurulente la nivelul meatului mijlociu.

Tratamentul constă în antibioterapie şi vasoconstrictoare administrate topic.

&fenoidita acută

&fenoidita este rar izolată mai frecvent însoţind inflamaţia celorlalte sinusuri paranazale.

&imptomatologia constă în$ durere la nivelul occiputului! la nivelul centrului craniului sau

retrooculară. &ecreţiile drenează de regulă în rinofaringe şi sunt evidenţiate la rinoscopia posterioară.

4iagnosticul se bazează pe )T.

Tratamentul constă în antibioterapie şi vasoconstrictoare topice. +n cazurile severe estenecesar drenajul chirurgical al sinusului.

43



&inuzita cronică reprezintă inflamaţia cronică a mucoasei sinusale.

&inuzita mailară cronică

&imptomatologia este similar cu cea din forma acută! doar că este mult diminuată$

senzaţie de greutate la nivelul sinusului afectat! obstructţie nazală! rinoree mucopurulentă!hiposmie.

&inuzita cronică se poate asocial cu bronşita în cadrul sindromului 3ounier – -uhn şi-artagener.

4iagnosticul de sinuzită cronică se bazează pe eplorările imagistice.

Tratamentul constă în uncinectomie cu infundibulotomie după eşecul tratamentuluiconservator 'cortizon topic şi lavaj nazal cu soluţie izotone(.

*tmoidita cronică

&imptomatologia este etreme de vagă sau chiar absenta. Poate eista o vagă senzaţie de presiune la rădăcina nasului! uşoară obstrucţie nazală! rinoree şi tulburări de miros.

*plorările imagistice şi endoscopia sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului.

Tratamentul constă în etmoidectomie pe cale nazală după eşecul tratamentuluiconservator 'cortizon topic şi spălături cu soluţii saline(.

&inuzita frontal cronică

&imptomele sunt vagi şi constau în senzaţie de presiune la nivelul sinusului frontal!

TUMORILE NA%ULUI %I %INU%URILOR PARANAZALE

TUMORI 6ENIGNE

Tumorile benigne apar la nivelul tesutului epitelial sau conectiv al nasului si sinusurilor paranazale.

Pa*iloame

44



# apar ! de obicei! la barbati peste >/ ani%

# ei au tendinta de a se transforma malign ! de asemenea avand tendinta de a reapare.

%im*!ome$

# obstructie nazala% epistaisul poate fi de asemenea prezent%

# diagnosticul se face prin rinoscopie .

Diagno!icul diferential$

)arcinomul trebuie sa fie eclus prin eaminare histologica.

A#enomul este foarte rar. *ste o tumora incapsulata si simptomul comun esteobstructia nazala.

O!eomul&unt doua tipuri de osteom$

5. osteomul compact%

2. osteomul cancellous.

Primul tip apare cel mai frecvent in sinusurile frontale ! in timp ce al doilea tip apare insinusurile mailare si etmoidale.

%im*!ome$# durere in regiunea sinusului afcetat%

# obstructia drenajului ductului sinusurilor! sinuzite recurente sau mucocele%

# eoftalmie datorata epansiunii tumorii in sinusul afectat.

# Diagno!ic – radiografiile evidentiaza o masa osoasa densa cu margini bine definite.

# T"a!amen! – consta in indepartare chirurgicala numai daca simptomele evolueaza.

Di*la&ia fi0"oaaApare de obicei la copii si adolescenti.

)ele mai afectate oase sunt mandibula si maila.

*ista 1 forme $ difuza si localizata.

45



Prima forma – implica cateva dintre oasele faciale si trebuie sa fie diferentiata de boalaPaget.

A doua forma – implica in principal maila si etmoidul. Aceasta forma trebuie sa fiediferentiata de un chist nasopalatin! un epulis sau de un adamantion.

%im*!oma!ologie%

# principalul simptom este deformarea scheletului facial! acest lucru fiind de obiceiunilateral%

# migrene%

# leziunii ale nervilor craniei in special ale celui de#al doilea.

Diagno!ic $

# radiografiile arata o tumora radioopaca localizata pe structura schletica%

# biopsia – permite diferentiarea tipului de leziune.

T"a!amen! – este realizat din motive cosmetice si consta in indepartarea partiala .

Poli*ii na&ali

&unt cele mai comune tumori ale cavitatii nazale% afectiunea prezinta incidenta egala laambele see.

E!iologie – poate avea cauze multiple$

# alergia '1> 0 dintre pacientii unui grup alergic au avut polipi iar >/0 dintre pacinetiicu polipi au avut alergie(%

# infectia! boala metabolica! astm! trauma! fibroza cistica%

%im*!oma!ologie – obstructie nazala! rinoree! anosmie.

7inoscopia evidentiaza polipi translucizi! sub forma de para! unilaterali sau bilaterali.

6 crestere a numarului de eozinofile este comuna in esudatul nazal.

Diagno!ic #ife"en!ial – include encefalocele! angiofibrom! carcinomul! sarcomul.

T"a!amen!

46



# medical#include dieta! decongestionante! desensibilizante! antihistaminice! steroizi.

# )hirurgical – include polipectomie cu sau fara etmoidectomie.

Hemangioame

)ela mai multe sunt congenitale si se manifesta in primul an de viata. &unt cavernoase defel si multe dintre ele cuprind intreg varful nasului.

)el mai comun tip la adulti sunt asa numitii polipi sangerosi ai septului.

T"a!amen! $ se realizeaza prin operatie. ,a copii tratamentul este amanat daca este posibil pana la varsta de 5 ani datorita remisiunilor spontane care pot apare.

Gliomul

Kliomul se dezvolta la nivelul tesutului glial ! de la radacina nasului.

7eprezinta o herniere a tesutului cerebral prin peretele inferior al fosei cranieneanterioare. 4aca comunica cu sistemul ventricular! reprezinta un encefalocel.

7inoscopia evidentiaza o masa fina ce poate fi de natura polipoida.

T"a!amen! – atentie la indepartarea fara o evaluare neurochirurgicala si terapie.

TUMORILE MALIGNE

Tumo"ile maligne ale naului e3!e"n

+n primul rand trebuiesc amintite leziunile precanceroase$ Deratomul senil! eroderma pigmentosum si Deratoacanthomul. Eltima este de obicei greu de diferentiat din punct devedere clinic de carcinomul scuamos.

Tumorile epiteliale includ$

# )arcinomul bazocelular

# )arcinomul scuoamocelular

3elanomul malign

Tumo"ile e*i!eliale

47



c. )arcinomul bazocelular este forma cea mai frecventa de tumori maligne care seintalnesc la nivelul nasului etern. )el mai frecvent apare in intervalul de varsta ?/#9/ de ani.

&imptomatologie – leziunea apare sub forma unei inflamatii nodulere! ferme a pielii.

)onsistenta este ferma iar centrul leziunii este retractat.tumora are un ritm de cresterelent si ulcereaza tardiv.

3etastazarea in nodulii limfatici regionali este rar intalnita.

4iagnosticul este confirmat prin biopsie.

4iagnosticul diferential include Deratoacanthomul! Deratomul senil! eroderma pigmentosum! melanomul amelanotic si carcinomul scuamos.

Tratamentul poate fi $ chirurgical! chirurgical 3ohs! chirurgia laser! criochirurgia sau

radioterapia.

)el mai bun tratament consta in indepartarea generoasa a tumurii cu o margine desiguranta de /!> cm. 4efectul trebuie sa fie imediat acoperit.

Prognosticul este bun. *aminarea histologica a marginilor este necesara! urmata derezectie suplimentara atunci cand este cazul.

d. )arcinomul scuamocelular urmeaza ca frecventa dupa carcinomul bazocelular.

&imptomatologie$ initial ! apare ca o leziune nodulara! ferma a pielii. Tumora are un

ritm de crestere rapid si ulcereaza rapid.metastazarea in nodulii limfatici regionaliapare in stadiile initiale.

4iagnosticul trebuie confirmat prin biopsie.

4iagnosticul diferential – carcinomul bazocelular! Deratoacantomul si leziunile precanceroase trebuiesc luate in consideratie.

Tratamentul consta in ecizie larga cu margini de siguranta la nivelul pielii! osului sicartilajului. 4efectul va fi acoperit dupa un an daca tumora nu va reccidiva.

7adioterapia constituie o alta posibilitate de terapie.Prognosticul este bun daca tumora este indepartata si se realizeaza cu margini largide siguranta.

48



Melanomul malign – este rar localizat la nivelul nasului etern! aceasta tumoraafecteaza adultii tineri in aceeasi proportie cu persoanele in varsta.

Anatomie patologica$# sunt descrise 2 forme de melanom malign$

# 3elanom difuz superficial# este forma cea mai des intalnita%# 3elanom malign nodular primarMMMM%

# ,entigo malign%

# 3elanom malign acro#lentiginos.

&tadializarea clinicopatologica a melanomului$

&tadializarea )larD$ =ivel + epiderm%

=ivelul ++ etindere la nivelul dermului papilar%

=ivelul +++ cuprinde dermul papilar

=ivelul +C spre dermul reticular%

=ivelul C spre tesutul adipos subcutanat.

&tadializarea IresloJ modificata 'pentru supravietuirea la > ani($

/!@>mm 0

/!@>#8!9/ mmm$ non –IA=& 0

IA=& 9>0

8!9/#5!?/ mm$ non#IA=& 9>0

5!?/mm$ non# IA=& 9/0

IA=& /0

IA=&O spate 'bacD(! membru superior 'upper arm(! regiunea cervicala posterolaterala'posterolataral necD(! scalp posterior 'posterior scalp(.

&imptomatologie$

# +ntunecarea sau cresterea in dimensiuni a unei alunite pigmentate%

# &imptome localein zonele invecinate unei alunite pigmentate%

# Tumefierea nodulilor limfatici regionali.

49



Aceasta tumora poate de asemenea aparea in partea anterioara a septului nazal.

4iagnostic$ biopsia este interzisa pentru ca activeaza tumora.

4iagnostic diferential$ melanomul juvenil! nevul albastru! papilomul! carcinomul bazal

pigmentat! hemagiomul# trebuie luate in considerare.T"a!amen!

# )hirurgia este indicata daca eista o suspiciune bine fondata de melanom malign%

# Tratamentul consta in ecizia cu o margine de siguranta de > cm%

# 3arginea trebuie verificata intotdeauna histologic# prin sectionare la gheata# urmatade rezectie suplimentara daca este necesar%

# 4efectul se va acoperi imediat%

# 4isectia radicala a regiunii cervicale este indicata%

# +munoterapia ! chemoterapia sau terapia cu radioizotopi endolimfatici trebuieadaugate tratamentului chirurgical.

Prognosticul – prognosticul se agraveaza in prezenta metastazelor si cu cat leziunea estemai etinsa in profunzime.

Tumo"ile maligne ale naului i ale inuu"ilo" na&ale

E*i#emiologie – tumorile nasului si ale sinusurilor nazale sunt rare! reprezentand mai putin de 80 din tumorile maligne.

Hi!ologie – cele mai frecvente tumori ale nasului si ale sinusurilor nazale sunt tumorileepiteliale'carcinomul scuamocelular! carcinomul adenocistic! cilindromul siadenocarcinomul(. Tumorile mezenchimale 'fibrosarcomul! osteosarcomul si melanomul(sunt rare 'in jur de 8> 0(. ?/0 din tumorile nasului si ale sinusurilor nazale sunt

50



carcinoame scuamocelulare! 8> 0 adenocarcinoame! 8/ 0 carcinoame nediferentiate. *leapar cel mai frecvent in sinusul mailar '?/0(! in cavitatea nazala '1/0( si in sinusuletmoidal '8>0(.

%im*!ome# diagnosticul in stadiile incipiente este dificil de efectuat! deoarece tumorile

sunt asimptomatice pentru o lunga perioada de timp% simptomele difera in functie delocalizare si origine si pot fi orbitale! nazale! faciale si dentare.

&imptomatologia tumorii sinusului mailar include $ obstructie nazala unilaterala!sangerare si secretie nazala cronica unilaterala! parestezii faciale date de afectarea unuiram trigeminal! tumefierea palatului si a fetei pierderea dentitiei! epifora silimfoadenopatie 'a nodulilor cervicali profunzi(.

A*ec!e fi&ice$ defomare a fetei si a palatului! proptosis! prezenta polipilor in cavitateanazala.tumora apare in cavitatea nazala sau bucala! la nivelul alveolelor sau la nivelul

palatului.%im*!oma!ologia tumorii sinusului etmoidal include$ simptome nazale'secretii nazalesanguinolente si obstructia cu o masa tumorala sau polipoida rosie! de mari dimensiuni(!simptome orbitale 'diplopie! proptosis! epifora(.

Diagno!ic

*aminarea fizica completa si evaluarea endoscopica a nasului si a sinusurilor suntimportante in diagnostic. Pacientul trebuie eaminat de catre un oftalmolog si unneurolog.

7adiografiile sinusurilor si a bazei de craniu trebuiesc efectuate.Acestea relevaopacifierea sinusala si distructie osoasa.

Angiografia poate de asemenea oferi informatii despre vascularizatia tumorii.

)T#scan#ul si 73=#ul permit o buna evaluare a sinusurilor! oaselor si a tesuturilor moiinvecinate implicate 'musculatura oculara! creier! nerv optic! sinus cavernos simusculatura pterigoida(.

Diagno!icul este confirmat prin biopsie.

&unt urmarite metastazele din nodulii limfatici regionali.

4iagnosticul diferential include $ polipi ai nasului si ai cavitatii nazale! sinuzite sicomplicatiile lor! tumorile benigne.

T"a!amen! &unt cunoscute cateva metode de tratament a tumorilor maligne ale nasului siale cavitatilor nazale$ tratament chirurgical! radioterapie si chemoterapie in functie de

51



rezultatul histologic. +n unele circumstante o combinatie fleibila a acestor 5 metode poate sa produca cele mai bune rezultate.

Tratament chirurgical$ eista 5 metode standard de indepartare in functie de originea sietinderea tumorii$

# 3ailectomia partiala cu sau fara rezectia osului frontal%

# 3ailectomia totala%

# 3ailectomia partiala sau totala combinata cu eenteratia orbitei.

4isectia cervicala radicala este efectuata numai in cazul metastazelor palpabile lanivelul nodulilor limfatici sau din consideratii oncologice certe.

+radierea# radioterapia cu )obalt ?/ pana cand este atinsa doza tumorala de ?/ KH.

7adioterapia poate fi folosita singura pentru tumorile foarte sensibile 'cum ar fi situmorile mezenchimale( si pentru tumorile inoperabile.

7adioterapia poate fi folosita atat inainte cat si dupa tratamenul chirurgical.

)a o regula! tratamentul chirurgical trebuie efectuat inaintea radioterapiei! dar intumorile de mari dimensiuni radioterapia se utilizeaza preoperator.

)hemoterapia – este o metoda paleativa in tumorile epiteliale inoperabile ! in acelasitimp!combinarea medicamentelor citostatice poate fi utilizata pentru obtinerea uneisupravietuiri pe termen lung la multi pacienti cu sarcom si limfom.

P"ogno!icul $ +n cele mai multe clinici supravietuirea la > ani se obtine la numai 1>#5>0 din cazuri .

#

Rinologie(1)

Documents

Transcript of Rinologie(1)