Genul Rickettsia

Cuprinde bacterii cu habitat obligatoriu intracelular, fiind cultivabile pe animale de laborator, sacul vitelin al ouălor embrionate şi culturi celulare. Cu excepţia speciilor R. prowazeki şi R. quintana, toate rickettsiile au un ciclu natural, în care rezervorul este reprezentat de diverse vertebrate, altele decât omul, iar vectorii, de artropode (acarieni şi căpuşe).Rickettsiile sunt bacili pleomorfi, care îmbracă forme de coci, cocobacili sau bacili ce se dispun şi în perechi, pe frotiurile efectuate din celulele infectate.

IstoricO serie de rickettsioze sunt recunoscute clinic din cele mai vechi timpuri: Febra tsutsugamushi (în China , sec.III î.e.n.), tifosul exantematic epidemic (descris pentru prima dată în 1546, când a produs în Toscana 100.000 de morţi). La sfârşitul sec. XIX şi începutul sec. XX se descriu clinic diverse forme clinice de rickettsioze şi se izolează agenţii lor etiologici:-tifosul exantematic-(Ricketts 1910, Prowazek 1914, Da Rocha Lima 1916),-tifosul de recădere (Brill 1910, Zinser 1934),-tifosul murin (Mooser 1928)-febra Q (1935-1937)-febra de tranşee (cu peste 1.000.000 înbolnăviri în Primul Război Mondial, agentul etiologic a fost izolat în 1918).

EpidemiologieCu excepţia tifosului exantematic epidemic şi al febrei de tranşee toate rickettsiozele prezintă un ciclu de infecţie natural, având ca şi gazde diferite vertebrate (altele decât omul), iar ca vectori, artropodele (căpuşe, acarieni).Focarul natural este întreţinut prin trecerea de la artropodele infectate la cele sănătoase, prin intermediul vertebratului gazdă, în general rozătoare mici pe care acestea se hrănesc. Transmiterea transovariană la căpuşe reprezintă un alt mecanism important cu rol în întreţinerea focarului natural. În cazul febrei Q, când transmiterea se face prin aerosoli, infecţia se perpetuează mai ales la animalele domestice, în absenţa artropodului. Omul se infectează de la animale tot pe cale aerogenă, dar există şi posibilitatea transmiterii prin înţepătura de căpuşe, în cadrul focarului natural.În tifosul exantematic şi febra de tranşee, rezervorul de infecţie este omul, iar agentul transmiţător, păduchele uman. Tifosul exantematic

este în prezent larg răspândit în ţări subdezvolatate din Africa, America latină, iar febra Q atât în ţări dezvoltate cât şi în cele subdezvoltate de pe toate continentele. Se pune însă şi problema rezervorului animal: R.prowazeki a fost izolat de la veveriţele zburătoare din estul SUA, iar R. typhi de la căpuşele de iepure.

Caractere morfologice, culturaleSe aseamănă cu bacteriile gram negative, având aspectul unor bacili cu dimensiuni de 1,5-2 m/0,3-0,7m, înconjurate de un perete celular de 70-100m. Pot fi foarte pleomorfi, prezentând forme de coci, cocobacili, bacili, filamente. Sunt imobili, se colorează prin tehnicile Giemsa, Machiavello, Giemenez. La microscopul electronic prezintă următoarele structuri: perete celular, membrana citoplasmatică, citoplasmă care prezintă ribozomi şi filamente de acid dezoxiribonucleic. Se multiplică prin diviziune directă. Datorită parazitismului lor obligatoriu intracelular, mediul lor de cultură este celula vie. Deci cultivarea se face prin: inocularea la animale de experienţă, pe ouă embrionate, sau culturi de celule.

Structura antigenicăRickettsiile din grupul tiphos şi al febrelor pătate prezintă:-antigene solubile cu specificitate de grup-antigene corpusculare cu specificitate de specie-antigene lipopolizaharidice comune cu ale bacilului Proteus OX19, OX2, Oxk (utilizate în reacţia Weil-Felix).

Patogenitate, imunitatePatogenitatea infecţiilor rickettsiene este dominată de două caractere ale interacţiunii rickettsiilor cu celula gazdă:a. capacitatea rickettsiilor de a se adapta şi multiplica într-o mare

varietate de celule şi ţesuturi, de la diverse specii de animale,b. deteriorarea moderată a celulelor gazdă, ceea ce permite

menţinerea unui grad de echilibru între parazit şi acestea, cu posibilitatea infecţiei cronice latente.

Această persistenţă a rickettsiilor în organism, conferă indivizilor o stare de imunitate de tip special, numită "imunitate de premuniţie", sau imunitate infecţioasă, caracterizată prin următoarele trăsături:1. Organismul cu infecţie cronică latentă nu prezintă nici un semn

clinic de boală, agentul respectiv fiind perfect tolerat,2. Suprainfecţia cu rickettsii aparţinând aceleiaşi specii nu poate avea

loc atâta timp cât acestea sunt prezente în organismul respectiv,3. Starea de rezistenţă astfel dobândită dispare odată cu dispariţia

stării de infecţie latentă în organismul ce devine susceptibil faţă de o infecţie din afară,

4. În anumite condiţii încă nelămurite, rickettsiile existente în stare latentă pot redeveni patogene, dând recăderi ale bolii. Exemplul tipic este cel al tifosului de recădre (boala Brill-Zinser), care apare în absenţa păduchelui vector, la foştii bolnavi de tifos exantematic, la intervale diverse de timp faţă de prima înbolnăvire (10-15, chiar 35 de ani).

Semnificaţia clinicăInfecţiile umane produse de rickettsii se împart în 4 grupe: tifosul, febrele pătate, febra de tranşee şi febra Q. Rickettsiozele sunt infecţii acute cu debut brusc. Se caracterizează prin febră, cefalee puternică, mialgii, frisoane şi pneumonie. Cu excepţia febrei Q dată de Coxiella burnetti, care evoluează ca o pneumonie, rickettsiozele se însoţesc de erupţii cutanate şi perivascularite periferice. Infecţiile cu C.burnetii pot determina şi hepatita, iar dacă se cronicizează, endocardită subacută motală. De asemenea, poate infecta grav placenta, chiar şi după luni de zile de la infectarea mamei. Aceste aspecte particulare trebuie reţinute atât de medicul de laborator cât mai ales de către clinician. În orice endocardită subacută sau hepatită granulomatoasă în care hemoculturile sunt negative este obligatoriu diagnosticul serologic pentru rickettsii.

Tabel: Infecţii umane produse de genul RickettsiaSpecia Boala Rezervor

naturalVector Zona geografică

Grupul tifosR. prowazeki tifos

exantematicşobolan păduche în toată lumea

R. typhi tifos exantematic

purice purice în toată lumea

R. prowazeki boala Brill Zinser

este o recrudescenţă a tifosului epidemic după mulţi ani de la primul atac

în toată lumea

Grupul febrelor pătateR.rickettsii febra pătată

a munţilor stâncoşi

rozătoare sălbatice

căpuşe emisfera vestică

R.connori febra butonoasă

câinele căpuşe în jurul Mării Mediterane, Negre, Caspice, Orientul Mijlociu, India

R.acari Rickettsioză variceliformă

Şoarece de casă

acarian Afganistan, America de Nord, Rusia

R.sibirica Tifosul de Siberia

rozătoare căpuşe Africa de Sud, Coreea, Armenia, Asia centrală, Siberia, Mongolia, Europa centrală

Grupul febrei de tranşeeRochalimaea quintana

febra de tranşee

omul păduche Europa, Africa, America de Nord

R.tsutsugamushi

tifosul de lăstăriş

rozătoare acarian Asia, subcontinentul indian, Australia, Insulele pacifice

Coxiella burnetti

febra Q rozătoare, bovine, caprine

aerosoli în toată lumea având caracter profesional la îngrijitorii de animale

Diagnosticul de laborator Se bazează în general pe diagnosticul serologic deoarece datorită pericolul mare de contagiozitate la care se expune personalul, izolarea rickettsiilor se efectuează numai în laboratoare de referinţă.

Tifosul exantematic epidemic

Este o boală infecţioasă acută epidemică, cauzată de R. prowazeki. Vectorul este păduchele de corp şi cap, iar rezervorul de infecţie omul bolnav cu boală aparentă sau inaparentă. Rickettsiile se găsesc în sângele bolnavului. Păduchele suge sângele, după care un interval de 6-8 zile nu este contagios. În acest răstimp rickettsiile se înmulţesc în celulele endoteliale ale intestinului păduchelui, acesta face o enterită cu descuamare de celule şi eliminarea unor cantităţi mari de dejecte infectante. Apoi, păduchele înţeapă persoanele sănătoase, depun dejectele şi prin leziunile de grataj pătrund în organismul gazdă, se localizează la nivelul endoteliilor vasculare, iar de aici ajung în sânge.Perioada de incubaţie a bolii este de 10-14 zile, debutul brusc, cu febră (39-40C) şi frison, cefalee, mialgii. După 4-6 zile apare exantemul (macule, apoi peteşii) respectând palmele şi plantele, tulburările circulatorii (hipotensiune arterială, tahicardie), neuropsihice (stare confuzională, agitaţie, delir, comă).

Diagnosticul de laborator Este bacteriologic şi serologic, în cadrul celui de-al doilea amintim :

-reacţii de aglutinare în tuburi (reacţia Weil Felix) sau pe lamă (reacţia Kudicke Stauer)-RFC-reacţii de hemaglutinare pasivă

Tratament, profilaxieTratamentul se efectuează cu: tetraciclină, vibramicină, cloramfenicol.Profilactic, se recomandă: depistarea bolnavilor, deparazitarea, educaţie sanitară şi vaccinarea.

Boala Brill Zinser (tifosul de recădere)În prezent tifosul exantematic se întâlneşte sub forma "de recădere", sau boala Brill, care apare prin exacerbarea infecţiei cu R.prowazeki, care a persistat timp îndelungat în organismul foştilor bolnavi de tifos exantematic, în absenţa vectorului specific, păduchele. Diferenţierea între tifosul exantematic şi boala Brill se face pe baza testelor serologice:

Tabel. Teste de diferenţiere seroogică dintre tifosul exantematic şi tifosul de recădere

R.Weil Felix RFC Clasa de IgTifos exantematic

pozitiv din prima săptămână de boală

se + după r. Weil Felix

creşterea titrului IgM

Boala Brill negativ + din primele zile de boală

creşterea titrului de IgG din primele zile de boală

Febra Q( Q fever, query=întrebare, nelămurire)Este o formă clinică întâlnită mai frecvent decât celelalte rickettsioze. Agent etiologic este Coxiella burnetti. Sursa de infecţie este reprezentată de animale (bovidee, ovine, caprine). Calea de transmitere poate fi aeriană (aerosoli contaminaţi), digestivă (prin alimente contaminate: lapte, carne), sau prin contactul direct cu animalele. Infecţia se poate transmite şi prin vectori: căpuşele pot transmite boala de la un animal la altul.Infecţia la om se manifestă sub forma unei pneumonii interstiţiale, care ia deseori aspect de boală profesională (la cei care lucrează în fermele de animale). Din punct de vedere clinic se manifestă cu febră, dureri musculare, cefalee, semne clinice respiratorii.În ceea ce priveşte diagnosticul, cel radiologic este deosebit de important, radiografia pulmonară relevând aspectul caracteristic de "geam mat" sau "pânză de păianjen".

În cadrul diagnosticului serologic, RFC este cea mai utilă (titrul anticorpilor creşte de cca 4 ori), iar Reacţia Weil Felix este negativă.Tratamentul se efectuează cu: cloramfenicol şi tetraciclină.

Febra butonoasă Este cauzată de R.conorii şi este răspândită în bazinul mediteranean, Africa, India. În ţara noastră au fost descrise cazuri mai ales în zona Dobrogei. Transmiterea se face prin căpuşa de câine. La locul înţepăturii apar leziuni maculo-papuloase.

Micoplasme

Generalităţi Micoplasmele constituie un grup particular de bacterii, încadrate în clasa Mollicutes, familia Mycoplasmataceae. Această familie cuprinde 69 de specii de Mycoplasma şi 2 specii de Ureaplasma. Sunt bacterii ubiquitare, izolate la om, animale, păsări, insecte, plante, sol, ape de canal, etc. ele se deosebesc de celelalte bacterii prin următoarele caractere:-majoritatea micoplasmelor sunt facultativ anaerobe cu excepţia M.pneumoniae, care este strict aerobă,-sunt cele mai mici bacterii (0,2-0,8m) capabile să crească şi să se înmulţească pe medii inerte acelulare,-sunt unice în lumea bacteriilor datorită lipsei peretelui celular, ceea ce le conferă o morfologie variată şi rezistenţă naturală la antibioticele beta-lactamice,-membrana celulară conţine steroli, care trebuie să fie prezenţi în mediul de cultură în care se urmăreşte dezvoltarea micoplasmelor,-sunt răspândite în natură, dezvoltându-se în condiţii neobişnuite, cum sunt izvoarele de apă termală, scurgerile acide din sterilul extracţiilor miniere-prezintă o afinitate deosebită pentru mucoase.Doar unele specii aparţinând genului Mycoplasma sau Ureaplasma sunt patogene pentru om:-M.pneumoniae-cu tropism pentru mucoasa respiratorie-Ureaplasma urealyticum şi M.hominis - tropism pentru mucoasele genitale- M. genitalium şi M. penetrans, specii recent descrise, au o patogenitate discutabilă.

Caractere bacteriologice şi imunologiceSe caracterizează printr-un polimorfism accentuat, graţie absenţei peretelui lor celular. M.pneumoniae şi M.genitalium au extremităţile efilate, ceea ce le conferă proprietatea de a adera la nivelul celulelor,

jucând astfel rol în patogenia infecţiilor. Nu se pot vizualiza cu ajutorul microscopului optic, datorită dimensiunilor reduse şi nu se pot colora prin tehnica Gram. Posedă diferite antigene membranare, (glicolipidice sau proteice), utilizate în reacţia de fixare a complementului, care joacă deseori rol de adezine.A fost descris un singur tip serologic pentru M.pneumoniae şi numeroase tipuri pentru Ureaplasma urealyticum. Au fost descrise variaţii antigenice care permit eludarea mecanismelor imunologice ale organismului gazdă.

M. pneumoniae

Este o bacterie polimorfă, având extremităţile efilate, necesitând medii complexe pentru creştere şi multiplicare, cu creştere lentă (5-21 zile). Pe mediile de cultură formează colonii cu aspect caracteristic de "ochi de ou"

Patogenie, semnificaţie clinicăM.pneumoniae pătrunde în organism pe cale respiratorie, se fixează la nivelul celulelor epiteliale ale tractului respirator prin intermediul unor adezine. La acest nivel secretă peroxizi care vor stopa mişcările ciliare. Pot pătrunde în interiorul celulelor, dar la gazda imunocompetentă nu invadează ţesuturile subiacente. Prin mecanisme imunopatologice duc la apariţia unor infiltrate limfoplasmocitare peribronhice şi perivasculare (responsabile de modificările radiologice survenite în timpul infecţiilor respiratorii). Este agent etiologic al unor infecţii respiratorii de cele mai multe ori benigne, de tip traheobronşite, forma clinică cea mai caracteristică (dar rar întâlnită) este o pneumonie atipică primară caracteristică tinerilor. Manifestările respiratorii se pot asocia cu manifestări în sfera ORL, cutanate, hematologice, neurologice, cardiace, pancreatice, sau articulare.

EpidemiologieSunt frecvente în sezonul toamnă-iarnă, prezentând mici pusee epidemice la vârsta de 4-5 ani. Prezintă un maximum de frecvenţă la copilul de 10 ani şi nu sunt foarte contagioase.

Diagnostic Este bacteriologic (rareori practicat datorită necesităţilor nutritive deosebite) şi serologic (anticorpii se pot evidenţia prin RFC, reacţii de aglutinare, Elisa, etc.).

TratamentToate tulpinile sunt sensibile la tetracicline şi fluoroquinolone. Rezistenţa la eritromicină este excepţională.

Micoplasmele genitale Două specii sunt responsabile de infecţiile din sfera genitală: M.hominis şi Ureaplasma urealyticum, dar rolul lor este mai puţin cunoscut decât cel al M.pneumoniae. În tractul genital a 60% din femeile sănătoase s-a evidenţiat Ureaplasma urealyticum şi 20% din femei sunt purtătoare sănătoase de M.hominis. Aceste micoplasme sunt considerate mocroorganisme oportuniste, deoarece produc infecţii în condiţii de scădere a rezistenţei antinfecţioase organismului. Ambele micoplasme au fost izolate din sângele lehuzelor febrile şi pot da infecţii în cursul sarcinii, sau avorturi. La nou-născut, pot da pneumonii, septicemii şi meningite. Ureaplasma pare să joace un rol în etiologia bolii inflamatorii pelvine şi se discută implicarea ei etiologică în sterilitatea feminină. La bărbat Ureaplasme urealyticum produce rar uretrite (15% din uretritele negonococice) şi prostatite şi la ambele sexe infecţii urinare.M.hominis este responsabilă de infecţii ginecologice de tipul: vaginite nespecifice, salpingite, abcese ale glandei Bartholin.Alte micoplasme prezente în mod obişnuit în tractul genital sunt M.fermentans şi M.genitalium.

Tratament Antibioticele de elecţie sunt ciclinele şi macrolidele. S-au depistat 5% tulpini rezistente la tetraciclină. Rezistenţa la eritromicină este excepţională. În cazul tulpinilor rezistente, o alternativă terapeutică ar putea fi reprezentată de fluoroquinolone.

Alte micoplasme În cavitatea bucală se găsesc în mod normal 4 specii de micoplasme: M.salivarium, în număr mare la cei cu parodontopatii, fără însă să se fi dovedit rolul ei în producerea acestora, M.faucium, M.orale şi M.bucale.